Patientsäkerhetsberättelse för Västra Götalandsregionen

Transkript

1 Västra Götalandsregionen Avseende Karin Möller Regionchefläkare Koncernkontoret Fastställd av Regionstyrelsen

2 2 Förord Denna berättelse speglar huvudsakligen det regionövergripande patientsäkerhetsarbetet som vårdgivaren Västra Götalandsregionen bedrivit under året inom de olika områden som Patientsäkerhetsplan 2016 definierar (se Appendix C), samt en sammanfattning av förvaltningarnas arbete och resultat. För detaljer rörande förvaltningarnas arbete hänvisas till deras egna berättelser (se Appendix C). Berättelsen har en struktur som liknar den i patientsäkerhetsplanen men innehåller också rubriker för de områden som är författningsmässigt reglerade. Under respektive område beskrivs hur arbetet varit organiserat, hur det har bedrivits och vilka resultat som uppnåtts. I Appendix B finns en översikt av hur de mål som fastställs i Patientsäkerhetsplan 2016 har uppnåtts enligt respektive förvaltnings egen rapportering. Patientsäkerhetsberättelsen har sammanställts vid Avdelning Patientsäkerhet, Koncernkontoret, Västra Götalandsregionen. Följande medarbetare har bidragit till innehållet: Thomas Brezicka, regionläkare patientsäkerhet Karin Möller, regionchefläkare Ingemar Qvarfordt, regionläkare, vårdrelaterade infektioner/infektionsverktyget Agneta Resare, regionutvecklare patientsäkerhet Eva Wallström, strålskyddsexpert Christina Åhrén, regionläkare, ordförande Regionala Strama

3 3 Innehållsförteckning Västra Götalandsregionen...1 Förord...2 Sammanfattning...4 Övergripande mål och strategier...6 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...7 Uppföljning genom egenkontroll...8 Samverkan för att förebygga vårdskador...9 Samverkan med patienter och närstående...10 Avvikelsehantering...11 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet...13 Klagomål och synpunkter...16 Markörbaserad journalgranskning...21 Riskanalys...22 Händelseanalys...23 Metoder och metodstöd...24 Lex Maria-anmälningar...28 Sammanställning och analys...30 Patientsäkerhetskultur...31 Insatsområden...32 Vårdrelaterade infektioner och smittspridning i vården...32 Antibiotikaresistens...38 Trycksår...51 Fallskador...53 Överbeläggningar...54 Strålsäkerhet...56 Övergripande mål och strategier för kommande år...57 Appendix A: Utdrag ur regionstyrelsens beslut ( 130) om fördelning av det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet...58 Appendix B: Sammanfattning måluppfyllelse Patientsäkerhetsplan Appendix C: Bilagor...63

4 4 Sammanfattning Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. En vårdskada är när en patient drabbas av en skada som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits. Inga vårdskador kan därför anses acceptabla och arbetet för en gemensam och stark patientsäkerhetskultur samt för att minska vårdskador måste prioriteras på alla nivåer. Det politiskt övergripande målet är att minska förekomsten av vårdskador och vårdrelaterade infektioner. Som grund för arbetet 2016 ligger Patientsäkerhetsplan 2016 (Appendix C) med mål och aktiviteter. Uppföljningen görs i denna patientsäkerhetsberättelse (Appendix B). I dec 2016 kom SKL-rapporten Skador i vården på nationell- samt region- och landstingsnivå. Den redovisade skador och vårdskador baserat på drygt vårdtillfällen på akutsjukhus under januari 2013-juni 2016 med metoden markörbaserad journalgranskning (MJG). Av rapporten framkommer att det totala antalet vårdskador nationellt har minskat mellan första halvåret 2013 och motsvarande period Andel vårdtillfällen där patienter utlokaliseras ökar och frekvensen vårdskador är dubbelt så hög för utlokaliserade patienter, varför utlokaliseringar bör undvikas alternativt att ske på ett sätt som minimerar riskerna för patienterna. Kostnaden för den extra vårdtid på sjukhus som beror på vårdskador beräknas till ungefär 7 miljarder årligen. Data presenteras även på landsting/regionnivå och i Västra Götalandsregionen har andelen vårdtillfällen med vårdskador dessvärre ökat mellan första halvåret 2013 (4,8 %) och samma period 2016 (8,5 %). En djupare analys av utvecklingen i VGR under perioden inom somatiska slutenvården av vuxna återfinns i rapporten Vårskadeutvecklingen och vårdresursanvändningen vid vårdskador i Västra Götalandsregionen som tagits fram under året. Kostnaderna enbart för de extra vårddygn som vårdskadorna medför beräknas uppgå till drygt 600 miljoner kronor årligen. Utöver en ökande trend vad gäller vårdskador inom somatisk slutenvård ses även en ökande trend sedan 2013 gällande vårdplatsreduktion, medelbeläggningsgrad samt överbeläggningar sommartid. Medelbeläggningsgraden inom somatisk slutenvård för vuxna var rekordhög sommaren 2016 på 99 % vilket ökar risken för vårdskador påtagligt. En djupare analys återfinns i rapporten Vårdplatssituationen och patientsäkerheten i Västra Götalandsregionen sommaren En veckorapport gällande vårdplatssituation och beläggningsgrad, samt överbeläggningar och utskrivningsklara har tagits fram inför sommaren. Rapporten har fortsatt distribuerats till förvaltningarna även under hösten, då en fortsatt vårdplats- och beläggningsproblematik förelegat. Svårigheter att rekrytera och behålla kompetenser är en starkt bidragande faktor och det finns ett nära samband mellan arbetsmiljö och patientsäkerhet. Den höga beläggningsgraden är sannolikt bidragande till ökningen av vårdskador och åtgärder mot detta bör ses som ett prioriterat område för att stärka skyddet mot vårdskada. Patientens och närståendes synpunkter på vården tas tillvara i verksamheterna. Klagomålen bemöts i större omfattning direkt i de berörda verksamheterna och registreras även i större omfattning i avvikelsehanteringssystemet. Antalet klagomål till Patientnämnderna har minskat något medan ansökningarna till Löf har fortsatt öka. Antalet klagomål till IVO gällande Västra Götalandsregionen är väsentligen oförändrat och andelen beslut där IVO riktar kritik ligger oförändrat kring %. Patienter och/eller närstående erbjuds rutinmässigt att delta i händelseanalyser vid vårdskador.

5 5 Patientsäkerhetsarbetet och dess resultat följs upp genom flera system för egenkontroll, där markörbaserad journalgranskning och Infektionsverktyget nu är väl etablerade. Den systematiska användningen av avvikelsehanteringssystemet och utredning med händelseanalyser, där metodstödet Nitha används i de flesta förvaltningarna, gör att brister i sjukvårdens processer kan identifieras och åtgärdas. Våra förvaltningar lämnar också ett betydande bidrag av händelseanalyser till den nationella Kunskapsbanken (Nitha) för lärande över förvaltnings- och vårdgivargränserna. En fortsatt ökad rapportering av skador ses, vilket kan tala för en ökad medvetenhet om patientsäkerhet hos personalen. Ytterligare insatser gällande återföring och kommunikation kring avvikelser behövs, där innehållet i Nitha Kunskapsbank kan utgöra en värdefull resurs. Patientsäkerhetskulturen är avgörande för en hög patientsäkerhet och patientsäkerhetsronder används frekvent, ersatt i vissa förvaltningar med gå och förstå (executive walk rounds). Gröna Korset med daglig styrning har nu blivit standard vid en av sjukhusförvaltningarna (SÄS) och allt fler förvaltningar följer efter. Att dagligen sätta fokus på säkerhet och lyfta risker och händelser, särskilt i kombination med förbättringsåtgärder, tycks stärka patientsäkerhetskulturen. En ökad medvetenhet om riskerna för vårdskador bidrar också till ökad inrapportering i avvikelserapporteringssystemet, till gagn för det gemensamma lärandet. Samverkan mellan olika aktörer som sjukhus, primärvård och kommuner har fortsatt stärkts, dock osäkert om andelen utskrivningsklara patienter på sjukhusen har påverkats, vilket skulle bidra till en viss förbättring gällande vårdplatssituationen. Infektionsverktyget i kombination med rekvisitionsdata används nu för att följa antibiotikaordinationer inom slutenvården. Stora insatser har gjorts i implementering av behandlingsriktlinjer, med bl.a. utbildningsinsatser för såväl läkare som sjuksköterskor särskilt om urinvägsinfektioner och lunginflammation, samt de vanligaste infektionerna i öppenvård. Mobilappen Strama VGR uppdateras kontinuerligt. Inom primärvården sker reflekterande möten med falldiskussioner samt reflektion över antibiotikaförskrivning på invid- och enhetsnivå. Varje enhet sammanfattar sina slutsatser om enhetens följsamhet till behandlingsriktlinjerna i en årlig självdeklaration. Stramas sammanställning av dessa blir ett viktigt underlag för det fortsatta arbetet att förbättra följsamheten inom primärvården. Antibiotika på recept fortsätter att minska, om än marginellt under Inom sjukhusvården ökar såväl totalanvändningen som valet av bredspektrumantibiotika. Smalspektrumanvändningen var för låg jämfört målet undantaget de förvaltningar som lyckats minska användningen av cefalosporiner påtagligt. Regionens övergripande mål 2016 att incidensen vårdrelaterade infektioner på sjukhusförvaltningarna ska understiga 6 % uppnåddes, med en incidens i somatisk vård på 5,5 %. Data behöver dock tolkas med försiktighet då viss osäkerhet kring data föreligger. En interaktiv webbutbildning för att höja registreringskvaliteten i Infektionsverktyget har tagits fram och publiceras under våren Rapporter har distribuerats kvartalsvis som stöd i den lokala användningen av Infektionsverktyget i förbättringsarbetet. Under året har verksamhetsutvecklare utbildats i framtagning av data från Infektionsverktyget, vilket förväntas stimulera användningen ytterligare. Följsamhetsmätningar till basala hygienrutiner och klädregler är integrerade i det fortlöpande patientsäkerhetsarbetet i verksamheterna på alla sjukhus. Regionövergripande resultat har förbättrats jämfört med 2015 och ligger strax över riksgenomsnittet. Ledningssystemen i flera förvaltningar har förstärkts för att säkerställa en god vårdhygienisk standard och för att förebygga infektioner. Någon

6 6 regional bild av omfattningen av vårdrelaterad smittspridning och sjukdomsutbrott på sjukhusförvaltningarna har inte kunnat sammanställas. Regionens övergripande mål att prevalensen trycksår kategori 2-4 inte ska överstiga 5 % uppnåddes inte. Punktprevalensmätning vecka 10 visade en prevalens kategori 1-4 på 13,8 % (i nivå med 2015). Förekomst av trycksår kategori 2-4 6,9 % (även detta i nivå med 2015). Under 2016 har en kartläggning av arbetet med fall och fallprevention inom VGR slutförts. Resultatet av arbetet finns presenterat i dokumentet: Fallprevention inom Västra Götalands sjukhus. Här är framgångsfaktorer, kunskapsunderlag och praktiska tillämpningar samlade för att ge en översiktlig bild av de olika delarna i det fallförbyggande arbetet som stöd till förvaltningarna i det preventiva arbetet. Sammanfattningsvis görs många goda insatser för att minska vårdskador, men arbetet behöver fortsätta och intensifieras för en hållbart minskande trend. Sambandet mellan hög beläggningsgrad gällande vårdplatser, arbetsmiljö och risken för vårdskador behöver beaktas för att skapa förutsättningar för ett framgångsrikt förbättringsarbete. Övergripande mål och strategier Det är ett politiskt beslutat fokusområde att minska förekomsten av vårdskador och vårdrelaterade infektioner inom den hälso- och sjukvård som Västra Götalandsregionen bedriver. Övergripande strategier handlar om att stärka patientsäkerhetskulturen, att göra patienter och närstående mer delaktiga samt att främja regional samordning och erfarenhetsutbyte inom patientsäkerhetsarbetet. Särskilda regionövergripande insatser har under 2016 huvudsakligen gjorts inom områdena vårdrelaterade infektioner (VRI), vilket också inbegriper arbetet med att motverka antibiotikaresistensutvecklingen (Strama), läkemedelsrelaterade skador, trycksår, fallskador, överbeläggningar och strålsäkerhet. Utöver dessa områden bedrivs ett övergripande patientsäkerhetsarbete som syftar till att förhindra uppkomsten av risksituationer och oönskade händelser som kan leda till vårdskador, samt för att begränsa omfattningen och effekterna av de skador som trots en överlag hög kvalitet i sjukvården kan drabba patienten. I arbetet används också ett antal verktyg för att identifiera händelser och följa patientsäkerhetsläget, samt för att analysera de processer och förlopp där risker finns och skador kan uppkomma. Dessa verktyg inbegriper bl.a. systematisk journalgranskning, händelse- och riskanalyser samt fångande, sammanställning och analys av de vårdskador och riskhändelser som inträffat. Gröna korset som metod har införts på SÄS och i flera andra förvaltningar, vilket sätter säkerhet på agendan dagligen i verksamheten.

7 7 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Regionstyrelsen är vårdgivare för vården i egen regi och beslutade vid sitt sammanträde ( 310) om fördelningen av uppgifter inom patientsäkerhetsarbetet enligt patientsäkerhetslagen (för utdrag ur beslutet se Appendix A). Fördelning av ansvar mellan regionstyrelse och utförarstyrelse Styrningen av regionens hälso- och sjukvård baseras på en beställar-utförarmodell där Hälso- och sjukvårdsstyrelsen är systemägare för den samlade offentligt finansierade Hälso-och sjukvården och tandvården. De fem hälso- och sjukvårdsnämnderna är beställare och har ett befolkningsansvar inom egna geografiska området. Utförare är såväl utförarstyrelser i egen regi som externa vårdgivare. Regionstyrelsen ansvarar för styrmodellen och har en uppsiktsplikt gentemot utförarna men är inte formellt överordnad utförarstyrelserna som utses av regionfullmäktige. Respektive styrelse ansvarar inom ramen för sin beslutsräckvidd. Regionstyrelsen ansvarar för att utveckla och upprätthålla ledningssystem för Västra Götalandsregionens samlade hälso- och sjukvård och företräder Västra Götalandsregionen i egenskap av vårdgivare för hälso- och sjukvårdsverksamheter i egen regi. Utförarstyrelserna ansvarar för att vården bedrivs med professionell kompetens och att säkra en hög kvalitet. Utförarstyrelserna ansvarar även för att dess ledningssystem och organisation är tydlig och ändamålsenlig med hänsyn till fullmäktiges mål och styrmodell samt lagar och andra författningar för verksamheten. I praktiken innebär att respektive utförarstyrelse har det operativa ansvaret för verksamheten och att händelser utreds, rapporteras och åtgärder vidtas i den verksamhet där händelsen sker. Hälso- och sjukvården leds på tjänstemannasidan av regiondirektören som leder koncernledning hälsooch sjukvård. Regiondirektören är överordnad respektive förvaltningschef. Avdelning patientsäkerhet på koncernkontoret bereder underlag för regionstyrelse, hälso- och sjukvårdsstyrelse och hälso- och sjukvårdsnämnder samt för regiondirektör och hälso- och sjukvårdsdirektör. Avdelningen utgör även ett stöd och samordning för förvaltningarna i arbetet att uppnå målen i patientsäkerhetsplanen. Under 2016 har regiondirektören beslutat om koncernövergripande grupper, där funktionsgrupp chefläkare (med regionchefläkare som ordförande) har ett formellt uppdrag som beredande grupp och rapporterar till regiondirektör samt koncernledning hälso- och sjukvård. Nätverksgrupper inom specifika frågor t.ex. frågor om antibiotikaanvändning, trycksår och händelseanalyser finns också. Respektive förvaltning redovisar patientsäkerhetsarbetet genom sin patientsäkerhetsberättelse. Förvaltningarnas berättelser utgör basen för patientsäkerhetsberättelsen för vårdgivaren Västra Götalandsregionen, som sammanställs regionalt.

8 8 I utförarförvaltningarna är arbetet och fördelningen av ansvar i patientsäkerhetsfrågorna väl organiserat och utvecklat. För en detaljerad beskrivning hänvisas till förvaltningarnas patientsäkerhetsberättelser som bifogas denna berättelse. Uppföljning/utvärdering Uppföljning på förvaltningsnivå redovisas under rubriken Uppföljning för egenkontroll. Uppföljning av övergripande mål och strategier uttryckta i Regionfullmäktiges budgetbeslut görs av regionstyrelsen och redovisas i regionens årsredovisning. En bred uppföljning av verksamhetens kvalitet, inklusive patientsäkerhetsmått, görs i regionens verksamhetsanalys. I denna berättelse redovisas de mål och åtgärder som berör patientsäkerhet och som beskrivs i Patientsäkerhetsplan Uppföljning genom egenkontroll System för egenkontroll Egenkontroll genom användning av register, såväl lokala som nationella, är omfattande och utbrett inom samtliga verksamheter. Systemen används för att fånga avvikelser och för att följa upp effekterna av vidtagna åtgärder i syfte att stärka patientsäkerheten och höja kvaliteten i vården. Bland annat följande system för egenkontroll används: Avvikelsehanteringssystemet MedControl PRO Nationella Kvalitetsregister av relevans för verksamheten Kvartalen där ett stort antal beslutade kvalitetsindikatorer kan följas Näranalys, Munin och Qreg PV, verktyg för uppföljning inom Närhälsan samt primärvården Rapporter från patientnämnderna Punktprevalensmätningar av trycksår och vårdrelaterade infektioner Infektionsverktyget för incidens av vårdrelaterade infektioner Revisionsrapporter Patientenkäter: nationell, lokala förenklade Läkemedelsberättelse via utsökning ur patientjournaler med Cognos Telefonuppföljning av alla operationer Riskbedömningar av fallrisk, trycksår och undernäring Följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler Strukturerade journalgranskningar (bl.a. markörbaserad journalgranskning, MJG) Lokala register över följsamhet till rutiner

9 9 Uppföljning av resultat och återföring till intressenter såsom patienter/närstående, personal och ledning sker via webbsidor, dialogmöten och patientsäkerhetsronder, vid arbetsplatsträffar och vid ledningsgruppsmöten. Vid SU har Kvalitetsbarometern införts där flera variabler (ska revideras vartannat år) följs som belyser hur patientsäkerhetsarbetet bedrivs (avvikelserapportering, händelse- och riskanalyser) och följsamheten till arbetssätt som minskar risk för vårdskada (basala hygienrutiner och klädregler, WHO:s checklista vid operationer, SBAR, läkemedelsberättelse). Samverkan för att förebygga vårdskador Överföring av patient mellan enheter/verksamheter (t ex mellan sjukhus och primärvård) eller olika vårdgivare (t ex mellan sjukhus och särskilda boenden) innebär risker om inte korrekt och väsentlig information överförs. Ett av de alltjämt vanligaste riskområdena är brister i kommunikation och samverkan vid vårdens övergångar. Det finns en regional rutin för hur samverkan mellan slutenvården, primärvård och kommunal hälso- och sjukvård/omsorg ska genomföras för patienter som vårdas på och skrivs ut från sjukhus, vilket bl.a. medför att en samordnad vårdplanering (SVPL) görs där it-stödet KLARA har använts under Från januari 2017 har ett nytt system, SAMSA, införts som ersätter det tidigare systemet. Breddinförande av Mobil närvård omfattande patienter som är 65 år och äldre med omfattande vårdoch omsorgsbehov, pågår i VGR. Mobil närvård omfattar mobilt närsjukvårdsteam samt mobil hemsjukvårdsläkare. Vården ges i hemmet och utgår från individens behov i syfte att öka trygghet, bättre utnyttjande av gemensamma resurser samt ett minskat behov av sluten vård. Samtliga förvaltningar har väl utvecklade strukturer för vårdsamverkan med kommunerna för att åstadkomma en sömlös vård där patienten får sina behov tillgodosedda utifrån hälso- och sjukvård och omsorg. Samverkan mellan primärvården och specialistpsykiatrin på ledningsnivå sker för att förbättra förutsättningarna för ett bättre samarbete kring gemensamma patienter (NH). Samverkan är ofta processorienterad, t ex handläggning av höftfraktur, stroke, knäledsplastik, lunginflammation och behov av tandvård. Målet är också att minska risk för trycksår och läkemedelsrelaterade skador, samt att minska antalet utskrivningsklara patienter som bidrar till överbeläggningarna på sjukhusen. Gemensamma händelseanalyser görs vid allvarliga vårdskador där flera förvaltningar berörs (SkaS). Nätverk för säker vård Funktionsgrupp chefläkare har under året formaliserats och fått i uppdrag från regiondirektören att driva, utveckla och bidra till en gemensam styrning inom patientsäkerhetsområdet. I detta och andra nätverk (exempelvis inom trycksår, MJG, Strama) äger regelbundna möten rum med representanter från regionens förvaltningar. Inom nätverket sker erfarenhets- och informationsutbyte med målsättningen att skapa ett gemensamt förhållningssätt och aktiviteter inom ramen för i första hand den patientsäkerhetsplan för regionen som fastställts 1. 1 Planerna för 2016 och 2017 har fastställts av Hälso- och sjukvårdsstyrelsen (se Appendix C).

10 10 Samverkan med patienter och närstående Klagomål och synpunkter på verksamheten från patienter och närstående tas emot på flera sätt i förvaltningarna och deras verksamheter. Samtliga verksamheter möjliggör direkt kontakt med verksamhetschefen eller medarbetare. Flera verksamheter har särskilda patientvägledare som tar emot och för klagomålet vidare till berörd chef för åtgärd, samt utför också utredningar och återför resultatet till patienten och närstående. Klagomål tas emot via särskilda brevlådor som finns i anslutning till vårdavdelningar, mottagningar och i gemensamma ytor på sjukhuset (s.k. kafé-dialoger), samt via formulär på sjukhusets och verksamheternas hemsidor. För att informera patienter och närstående om deras möjligheter att klaga används också egna utformade och anpassade broschyrer med upplysning om bland annat till vilka instanser man kan vända sig (vårdgivaren/verksamheten, IVO, Patientnämnden och LÖF) och hur kontakt med dessa kan tas. Klagomål kan också komma till verksamheterna via IVO och Patientnämnden. Flera förvaltningar använder broschyrmaterial för att öka patientens delaktighet i vården och uppmärksamhet på risker som kan uppkomma (t.ex. "Min guide för säker vård", Förstå mig rätt och SKLs "Vad du kan göra själv, för att minska risker i vården"). Efter genomförd vård görs avstämning med patienten och närstående om vårdförloppet. Patienter och närstående inbjuds i ökande omfattning till olika ledningsgruppsmöten Dialoger förs regelbundet mellan de enskilda förvaltningarna och patientnämnderna i VGR, där patientnämnderna informerar om sina iakttagelser. Patienter och närstående erbjuds systematiskt att delta i utredningen av oönskade händelser och vårdskador, och får också återkoppling av utredningsresultatet, i de ärenden där patienten berörs. Patienter och närstående tillfrågas också om att delta i riskanalyser. Patienternas upplevelser av vården efterfrågas rutinmässigt vid de flesta förvaltningarna. Detta kan ske genom enkäter och dialoger efter genomförda vårdtillfällen. Verksamhets- och förvaltningsledningarna har återkommande möten med brukar- och patientföreningar. Invånarrepresentanter deltar i kvalitetsråd. Patienternas och närståendes delaktighet i utvecklingen av en vård med hög patientsäkerhet och kvalitet är ett område där utveckling oupphörligen pågår. Att ge information till patienten på patientens villkor och återkoppla till patienten vid vårdskador och upplevda brister kan vara framgångsrikt. Detta syns bland annat i att antalet klagomålsärenden till bland annat patientnämnden minskat för vissa förvaltningar (SÄS). Alla synpunkter på hälso- och sjukvården införs i avvikelsehanteringssystemet MedControl PRO och handläggs där för att identifiera och åtgärda eventuella brister som medfört att vårdgivaren inte uppfyllt sina skyldigheter enligt patientsäkerhetslagen och patientlagen. Patienten och närstående ges återkoppling om handläggningens resultat.

11 11 Avvikelsehantering I avvikelsehanteringssystemet ska alla avvikelser som rör oönskade händelser där en patient är direkt eller indirekt berörd registreras. MedControl PRO (MCP) är vårdgivaren VGRs processtöd för avvikelsehantering som sedan 2010 är fullt implementerat i alla förvaltningar som bedriver hälso- och sjukvård. MCP genomgår en ständig utveckling för att bli mer ändamålsenligt och användbart för alla målgrupper hos vårdgivaren. Det finns en gemensam uppfattning att systemet har den funktionalitet som behövs och att det är lätt att registrera. Svårigheter upplevs i att ta ställning till varje delmoment som följer i hanteringsprocessen, vilket är ett organisatoriskt problem snarare än ett tekniskt även om gränssnittet gentemot användaren alltid kan utvecklas. MCP förvaltas och utvecklas av VGR-IT i samverkan med representanter från alla förvaltningarna och avdelning patientsäkerhet vid Koncernkontoret. Det vanligaste är att en rapport görs efter att personal upptäckt att en oönskad händelse ägt rum. En registrering ska också göras av klagomål/synpunkter på vården oavsett hur dessa kommit till verksamhetens kännedom (direkt till verksamheten eller indirekt via t.ex. patientnämnden, IVO eller Löf). Vidare ska registrering göras om skador upptäcks vid strukturerade granskningar av vården som t.ex. vid markörbaserad journalgranskning och prevalens-/incidensmätningar av skador (t.ex. vårdrelaterade infektioner och trycksår). Ändamålet med registreringen är att de utredningar som behövs ska göras. Utredningarna genererar sådan kunskap som är nödvändig för att kunna fastställa strategier som har som mål att minska förekomsten av vårdskador. Varje förvaltning har en egen organisation som säkerställer att varje avvikelserapport bedöms och utreds där händelsen uppkommit. Cheferna får återkommande utbildning i avvikelsehanteringssystemet och dess delprocesser. Bedömning görs om en skada på patient inträffat eller kunde inträffat, skadans allvarlighet och om en utredning behövs för att klarlägga händelseförlopp och bakomliggande orsaker. En bedömning görs om det inträffade var undvikbart och vilka åtgärder som behöver vidtas för att minska risken för upprepning. Beslut om åtgärder tas av ansvarig verksamhetschef som också fastställer en handlingsplan som också innefattar ansvarsfördelning och tidpunkter för genomförande och uppföljning (mikronivå). MCP ger stöd för hela processen från rapportering av händelse till dess att vidtagna åtgärder är uppföljda. Systemet stödjer också frågor som rör anmälan enligt lex Maria, information till patient/närstående och återföring av resultat. MCP innehåller all dokumentation rörande processen för varje individuellt ärende. En genomlysning av MCP har gjorts som visar att systemet i väsentliga delar uppfyller de krav på processinnehåll och dokumentation som förväntas ställas på vårdgivaren i Socialstyrelsens föreskrifter om patientsäkerhetsarbete och i de eventuella lagändringar som rör hantering av klagomål.

12 12 Det finns flera olika sätt på vilka rapporter kan tas fram ur MCP: dels direkt ur MCP via ett utesökningsformulär där listor på enskilda ärenden kan erhållas, dels genom export till excelfiler (hela databasen eller utsökningar ur databasen), dels via Cognosverktyget. Det senare medger en stor mängd standardrapporter men även skräddarsydda rapporter alltefter de behov som verksamheterna har. Rapporternas utseende och innehåll utvecklas kontinuerligt för att svara mot användarnas behov. Rapporterna utgör underlag för sammanställningar och analyser av patientsäkerhetsläget på i första hand enhets- och verksamhetsnivå. Sammanställningarna och analyserna används bl.a. för uppföljning och återföring i verksamheten och för rapporter till förvaltningsledningen. De utgör viktiga och nödvändiga underlag för ständig utveckling av patientsäkerheten och bemötandet av patienten i verksamheten. Modell av systemet för fångst, hantering och användning av avvikelser i patientsäkerhetsarbetet i Västra Götalandsregionen. Avvikelser kan upptäckas på flera sätt: klagomål, personalrapporter, markörbaserad journalgranskning. MedControl PRO (MCP) är processtödet för hantering och dokumentation av avvikelser. Nitha är ett metodstöd för utredning med händelseanalys. Hela systemet syftar till ett lärande och en utveckling av verksamheten (PDSA) med syftet att stärka skyddet mot vårdskador.

13 13 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Varje medarbetare som vill göra en avvikelserapport loggar in i systemet med sin VGR-identitet vilket möjliggör personlig återkoppling av ärendet under handläggningsprocessen, något som är av betydelse för att befrämja rapporteringsbenägenheten. Vid varje nyanställning utbildas medarbetaren i systemet och informeras om sin skyldighet att rapportera avvikelser. Medarbetarna uppmuntras också till att göra avvikelserapporter i samband med de återkommande återföringar som sker vid arbetsplatsträffar och i samband med patientsäkerhetsronder/-dialoger (ex Gröna Korset). Genom att rapporterade avvikelser med åtföljande utredningar står på agendan vid möten på samtliga nivåer inom förvaltningarna (från arbetsplatsträffar till sjukhusledningens sammanträden) får rapporterna en allt större betydelse i patientsäkerhetsarbetet där de kan bidra till en ökad återföring/återkoppling i verksamheterna. Detta befrämjar benägenheten hos personalen att fortsätta rapportera oönskade händelser och till att öka riskmedvetenheten vilket stärker patientsäkerheten där den skapas, nämligen i mötet mellan personalen och patienten/närstående. Gröna korset Arbetssättet med den dagliga patientsäkerhetsrond och -dialog mellan ledning och personal som Gröna korset utgör ökar benägenheten att upptäcka och rapportera oönskade händelser. Gröna korset introducerades vid Södra Älvsborgs sjukhus och gäller som så kallad SÄS standard (se deras patientsäkerhetsberättelse för ytterligare detaljer). Metoden används nu även vid Norra Älvsborgs och Uddevalla sjukhus (NU-sjukvården), Kungälvs sjukhus och Frölunda specialistsjukhus. Gröna Korset gör att 10 gånger fler oönskade händelser upptäcks och registreras än som annars sker spontant av personalen i MCP. En rutin finns att allvarliga händelser och situationer som upprepas och som upptäcks genom Gröna Korset ska registreras i MCP. Gröna Korset är ett sätt bland andra som bidrar till att upprätthålla en hög uppmärksamhetsnivå hos personalen. Andra insatser Vid SU har en handlingsplan Aktiv avvikelsehantering för en lärande organisation fastställts. Syftet är att stimulera användning av MCP samt förbättra återkoppling och kunskapsspridning från systemet. Detta har bland annat resulterat i att fler sammanställningar görs på regelbunden bas där grupper av vårdskador kan följas. Liknande arbete har också startat vid AL.

14 14 Resultat Registreringen visar en nedåtgående trend under som tycks ha vänt uppåt under Om detta är ett trendbrott eller är uttryck för en stabilisering är för tidigt att säga. Det tycks vara så att benägenheten att rapportera inte är på nedåtgående. Antalet avvikelser som rapportören bedömt medförde skada på patienten har fortsatt att öka sedan 2014, med en mer kraftfull ökning under Detta bör i första hand tolkas så att benägenheten ökat att upptäcka och rapportera allvarliga händelser. Det bör inte tas som uttryck för att skadeförekomsten ökar, även om detta inte kan uteslutas. Källa: MedControl PRO (excelutdrag ur hela databasen för ). Urval: Vårdskada=inträffat/kunnat inträffa; patientklagomål exkluderade.

15 15 Källa: MedControl PRO (excelutdrag ur hela databasen för ). Urval: Vårdskada=inträffat/kunnat inträffa; patientklagomål exkluderade. Förvaltningarna benämns med förkortningar 2. Källa: MedControl PRO (excelutdrag ur hela databasen för ). Urval: Vårdskada=inträffat/kunnat inträffa; patientklagomål exkluderade. 2 Förvaltningar som bedriver hälso- och sjukvård och tandvård i VGRs regi: NH, Närhälsan; SU, Sahlgrenska Universitetssjukhuset; NU, sjukvården i Norra Älvsborg och Uddevalla; SkaS, Skaraborgs sjukhus; SÄS, Södra Älvsborgs sjukhus; KS, Kungälvs sjukhus; AL, Alingsås lasarett; FSS, Frölunda specialistsjukhus; ANS, Angereds närsjukhus; HH, Hälsa och habilitering; HS, Hälsan och stressmedicin; FTV, Folktandvården.

16 16 Klagomål och synpunkter Klagomål, oavsett hur de kommer vårdgivaren tillkänna, bedöms och utreds på samma sätt som personalrapporterade avvikelser genom att de hanteras i avvikelsehanteringssystemet MedControl PRO. Några klagomål kan på det viset rikta uppmärksamheten mot allvarliga händelser som utreds och som leder till Lex Maria-anmälan i fall av vårdskada. Förvaltningarna har rutiner för detta. Verksamhetschefen medverkar i stor omfattning vid bedömning och bemötande av klagomål. Resultat Patientklagomål införda i avvikelsehanteringssystemet (MedControl PRO) MCP används i ökande omfattning för registrering av klagomål från patienter och närstående vilket visas i figuren nedan. Detta är en önskad utveckling eftersom händelser som framkommer i klagomålen ska bedömas utifrån samma kriterier som händelser som upptäcks av personalen/vårdgivaren själv. Klagomål rör främst brister enligt patientlagen (bl.a. bemötande) men även enligt patientsäkerhetslagen (uppkomst av vårdskada/risk för vårdskada). Antalet klagomål som registreras i MCP är i stadigt ökande och beror sannolikt på att alltfler förvaltningar och verksamheter registrerar sina klagomål i systemet. Ökningen bör därför inte tolkas som att missnöjet med vården ökar, även om det kan vara bidragande. Det är vårdgivarens uppfattning att klagomålen oavsett innehåll ska bemötas och utredas. Patienten ska alltid få en ursäkt för det som inträffat. Verksamheten ska utvecklas så att patienten är delaktig i vården. Av de 586 klagomål som rör patientsäkerhet registrerade 2015 har 49 (8,4 %) fram till utgången av 2016 medfört Lex Maria-anmälan. Motsvarande siffra för de 862 klagomål som registrerades under 2016 är 37 (4,3 %). Eftersom det tar tid att utreda händelser och avgöra om en anmälan ska göras kan den senare siffran komma att öka betydligt. Notabelt är att 36 av klagomålen som inkom från IVO till SU medförde Lex Maria-anmälan under Detta betyder att klagomålen ges stor betydelse som underlag i patientsäkerhetsarbetet.

17 17 Källa: MedControl PRO (excelutdrag ur hela databasen för ). Urval: Ärenden som avser patientklagomål/patientklagomål=ja. Källa: MedControl PRO (excelutdrag ur hela databasen för ). Urval: Ärenden som avser patientklagomål/patientklagomål=ja; vårdskada har inträffat/kunnat inträffa.

18 18 IVO Under 2016 inkom i genomsnitt 70 underrättelser från IVO om klagomål per månad till vårdgivaren Västra Götalandsregionen. Antalet underrättelser har varit väsentligen stabilt under Andelen klagomålsbeslut där vårdgivaren eller IVO funnit brister i patientsäkerheten, enligt patientsäkerhetslagen (PSL), har under legat stabilt mellan %. En sammanställning och analys av besluten där brister i patientsäkerheten identifierats kommer planeras under Källa: VGRs databas över anmälningar till IVO. Källa: VGRs databas över anmälningar till IVO.

19 19 Patientnämnden Samtliga förvaltningar har samverkansmöten med patientnämnderna minst en gång per halvår där patientnämndernas sammantagna iakttagelser diskuteras. Patientnämnden överför också individuella klagomål till berörd verksamhet för åtgärd så att patienten får sitt behov av information, bemötande och vård tillgodosett. Antalet klagomål till patientnämnderna som rör den vård som VGR bedriver har under varit i ökande, medan ett möjligt trendbrott ses under En orsak kan vara att vårdgivaren i större omfattning bemöter synpunkterna på ett sådant sätt att patienten blir nöjd. Den ökade registreringen av patientklagomål i avvikelsehanteringssystemet kan bidra till att klagomålen får en mer systematisk och korrekt hantering utifrån patientens perspektiv. Målet är att ingen patient ska behöva vända sig till patientnämnden för att få sina synpunkter bemötta. Siffra ovanför stapel anger antal synpunkter under året. Källa: Patientnämndernas årsredovisningar för respektive år och personlig kommunikation med patientnämnden i VGR. Siffra ovanför stapel anger antal synpunkter under Källa: Patientnämndernas årsredovisningar för respektive år och personlig kommunikation med patientnämnden i VGR.

20 20 Löf Patienterna kan ansöka om ersättning hos Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag (Löf) för skador som de anser att vården orsakat. Antalet ansökningar till Löf har ökat varje år sedan Andelen av anmälningarna som medfört ersättning har inte analyserats. Att ersättning beviljas betyder inte att en den skada som Löf bedömt har uppkommit var undvikbar utifrån patientsäkerhetslagens definition, d v s utgjorde en vårdskada. Det är ändå ett observandum att patienten lämnat in en ansökan till Löf och när kännedom om denna kommer till vårdgivaren bör den betraktas som ett klagomål på vården och därmed leda till en registrering i avvikelsehanteringssystemet. Allt fler förvaltningar hanterar ansökningar till Löf på detta sätt. Siffra ovanför stapel anger antal inkomna ansökningar under året. Källa: Löf Siffra ovanför stapel anger antal synpunkter under Källa: Löf

21 21 Markörbaserad journalgranskning Markörbaserad journalgranskning (MJG) på slumpvis utvalda journaler är ett verktyg för att kartlägga vårdskadepanoramat och förekomsten (frekvensen) av olika typer av vårdskador. Genom att göra mätningar månatligen kan utvecklingen följas över tid. Verktyget är ett sätt att följa upp effekterna av patientsäkerhetsarbetet. MJG är också ett sätt att upptäcka vårdskador som därmed ska rapporteras in i avvikelsehanteringssystemet, i synnerhet om de är allvarliga, vilket leder till utredning och ställningstagande till Lex Maria-anmälan (AL). Om slumpvis journalgranskning görs erhålls ett representativt urval av vårdskador som därmed utgör ett relevant underlag för att fokusera patientsäkerhetsarbetet. MJG kan också göras tematiskt och därigenom vara ett verktyg för att upptäcka vårdskador i specifika processer eller för särskilda patientgrupper. Detta ger underlag för ytterligare process- och riskanalyser som en del i verksamhetsutveckling. I de verksamheter där MJG-metoden än så länge inte är utarbetad, t ex inom somatisk sjukhusanknuten öppenvård och tandvård används i vissa förvaltningar egna instrument för strukturerad journalgranskning (FTV, ANS). Regionläkare på patientsäkerhetenheten är regionens kontaktperson för frågor rörande markörbaserad journalgranskning i kontakterna med Sveriges Kommuner och Landsting och ansvarar för informationsspridning i organisationen. Resultaten analyseras på förvaltningsövergripande nivå och redovisas för chefläkarna och utsedda patientsäkerhetssamordnare. Resultaten sammanställs och analyseras också regionövergripande av Koncernkontoret. Den senaste rapporten Vårdskadeutvecklingen och vårdresursanvändning vid vårdskador i Västra Götalandsregionen ( ) 3 har publicerats på regionens hemsida. Under 2016 ha arbetet fortsatt med att implementera metoden även inom psykiatrisk specialistvård. Ansatser har även gjorts inom området barnsjukvård som kommer att fortsätta under Resultat En sammanställning och analys över vårdskadeutvecklingen i VGR under har genomförts som beskrivs utförligt i den ovan citerade rapporten. I denna framgår att vårdskadeförekomsten ökat med 30 % under , vilket är en utveckling som vårdgivaren ser med stort allvar på. De vanligaste vårdskadorna var urinvägsinfektioner, postoperativa sårinfektioner, trycksår, läkemedelsrelaterade skador, blåsöverfyllnad och fallskador. De flesta vårdskadorna uppkom inom internmedicin, kirurgi och ortopedi och medförde en förlängning av vårdtiden med i genomsnitt drygt 5 dagar. En uppskattning har gjorts av vilken extra resursanvändning som vårdskadorna medför och strategier föreslås som kan bidra till att minska uppkomsten av vårdskador. SkaS var det enda sjukhuset som kunde uppvisa en nedåtgående trend i utvecklingen av andelen vårdtillfällen med skada på patient under Preliminära analyser av första halvåret 2016 visar att denna trend tyvärr kan ha brutits. En analys av vårdskadeutvecklingen under 2016 kommer att göras under våren I flera verksamheter görs i ökande omfattning också tematiska journalgranskningar som belyser bland annat vårdrelaterade infektioner (SÄS), användning av urinkateter (SÄS), kriterier vid förlossningsvård 3 VGR gör under 2017 en omorganisation av sina hemsidor varför rapporten inte kan komma att vara nåbar via den inlagda länken. I sådana fall kan rapporten sökas fram med en lämplig sökmotor på webben.

22 22 (SÄS) och genomgången bukkirurgi (NU). Granskningarna upplevs vara en god hjälp i förbättringsarbetet. Riskanalys Inom varje förvaltning finns system för att identifiera och utreda patientsäkerhetsrisker i verksamheterna. Gemensamt är att regelbundna analyser av sammanställningar i avvikelsehanteringssystemet utgör en viktig grund för att identifiera risker när liknande typ av händelser upprepas. Risker identifieras också i samband med återkommande patientsäkerhetsronder på avdelnings- och verksamhetsnivå. Systemen har i detta avseende utvecklats olika långt i förvaltningarna och deras verksamheter. Patientsäkerhetsronder/-dialoger såsom Gröna Korset (SÄS m.fl.) har inneburit att fler risker har kunnat identifieras och åtgärdas snabbt, och har ökat medvetenheten hos personalen om risker och betydelsen av ett proaktivt arbete. Samtliga förvaltningar gör riskanalyser vid större förändringar i verksamheterna samt vid införande av nya metoder och ny teknik. Fortlöpande riskanalyser i befintliga processer görs vid några förvaltningar. Metoden som används för riskanalys följer huvudsakligen SKLs handbok Riskanalys och händelseanalys. Teamen som utför riskanalyserna finns såväl på förvaltningsövergripande som på verksamhetsnivå. Resultaten av genomförda analyser leder till att en handlingsplan upprättas som fastställs av berörd verksamhetschef. Olika system finns för att på ett systematiskt sätt följa upp att åtgärderna vidtagits. Uppföljning är fortfarande ett utvecklingsområde i många verksamheter. Det finns idag inget regionövergripande nätverk för att samordna organisationen och metoderna för riskanalyser trots att försök gjordes till detta under I de fall risker som berör flera förvaltningar identifieras, vilket främst framkommer efter genomförda interna utredningar i samband med anmälan enligt lex Maria, finns en process för genomförande av vårdgivarövergripande riskanalyser. För ändamålet speciella grupper bildas där de medicinska sektorsråden har en central roll. Processen med att göra övergripande riskanalyser kommer att fastställas i det regionövergripande ledningssystemet. Det bör eftersträvas att som underlag vid riskanalyser inkludera erfarenheterna från tidigare kända och utredda avvikelser i de processer som berörs. Erfarenheterna finns sökbara i VGRs beslutsdatabas (se nedan) samt i Nitha Kunskapsbank 4 (se Händelseanalyser nedan). Fortfarande utnyttjas sådan information i mycket liten omfattning i riskanalysarbetet. Incitamentet kan bli starkare i och med att innehållet i Nitha Kunskapsbank ständigt ökar och är tillgängligt för alla medarbetare och chefer inom vårdgivaren VGR. Resultat Under 2016 gjordes färre riskanalyser totalt i VGRs utförarförvaltningar jämfört med tidigare år och låg i nivå med den Detta är inte en önskvärd utveckling men kan till del vara orsakad av de problem med bemanning som accentuerats under Förhoppningen är att aktiviteten med riskanalyser återigen ska öka så att de under 2017 återställs till 2015 års nivå. Målet enligt Patientsäkerhetsplanen 2016 var att antalet gjorda riskanalyser skulle öka på förvaltningsnivå jämfört med Detta mål uppnåddes endast av en förvaltning (SÄS) medan 4 Nitha Kb är sökbar för alla som är anslutna till Sjunet och kan nås via denna länk.

23 23 nivåerna hos 6 av förvaltningarna istället minskade. Arbetet med att identifiera områden för och genomförande av riskanalyser bör vara ett prioriterat område. Siffra ovanför stapel anger antal riskanalyser under aktuellt år. Källa: Förvaltningarnas patientsäkerhetsberättelser. Siffra ovanför stapeln anger antalet riskanalyser under Källa: Förvaltningarnas patientsäkerhetsberättelser. Händelseanalys Händelseanalys görs för att klarlägga händelseförloppet och för att identifiera oönskade händelser och om skada på patient uppkommit. Vidare leder händelseanalysen till att bakomliggande orsaker identifieras och åtgärder tas fram som ska minska risken för upprepning. Händelseanalys görs också för att utreda undvikbarhet. Vid oönskade händelser där en allvarlig vårdskada inträffade eller kunde inträffa föregås alltid den Lex Maria-anmälan som ska göras av en händelseanalys, eller en intern utredning som mer eller mindre påminner om en händelseanalys.

24 24 Alla förvaltningar har rutiner för när och hur händelseanalyser ska göras. Händelseanalys bör göras strukturerat enligt SKLs handbok Riskanalys och händelseanalys. Nitha (Nationellt it-stöd för händelseanalys, Inera) ger stöd för händelseanalyser enligt den rekommenderade metoden och ska enligt Patientsäkerhetsplanen för 2015 vara implementerad i alla förvaltningar, med en ökning av användningen av Nitha under 2016 som mål. Resultaten utgör underlag för de återföringar främst på arbetsplatsträffar och för information till patient/närstående, samt för verksamhetsutveckling, enligt en handlingsplan som fastställs av verksamhetschefen. De flesta verksamheter har rutiner för händelseanalyser, som görs av team med särskilt tränade analysledare. Verksamheterna har också rutiner för hur återföringen till personalen och information till patient/närstående ska genomföras. Återföring är en stående punkt på alla arbetsplatsträffar. Flera förvaltningar har beslutat om riktlinjer för uppföljning av beslutade åtgärder efter 6 månader. Avvikelsehanteringssystemet ger stöd för alla dessa moment i processen och utgör också systemet där all dokumentation med anledning av en avvikelse samlas. Under hösten 2016 har en regionövergripande utbildning i händelseanalys (i Nitha-miljö, se nedan) genomförts i samverkan mellan Koncernkontoret och Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Liknande utbildningar planeras återkommande varje halvår. Metoder och metodstöd Nitha Samtliga sjukhusförvaltningar är anslutna till det nationella webbaserade it-stödet för händelseanalys, Nitha. Syftet med Nitha är att effektivisera händelseanalyserna, att öka deras kvalitet och att bidra till den nationella kunskapsbanken för händelseanalyser, vilket ökar möjligheterna att lära av sina misstag och berätta för andra. Målet är att alla händelseanalyser som görs som ett led i den interna utredningen vid anmälan enligt lex Maria skall göras i Nitha och att alla gjorda analyser ska överföras till Nitha Kunskapsbank. Arbetet med implementering av Nitha sker lokalt i varje förvaltning och där samordning och visst stöd sker från regionens Patientsäkerhetsenhet. Under 2017 har en särskild resurs (20 % av heltid) avsatts för att ytterligare stärka det regionala metodstödet i användning av Nitha. Varje förvaltning har representanter i det regionövergripande nätverket för Nitha som har möten 1-2 gånger per år för kunskaps- och erfarenhetsutbyte. Representanterna deltar också i de nationella användarmötena. VGR har representation i den nationella förvaltningsgruppen för Nitha där samma representant också är ordförande. Två stora förvaltningar, Folktandvården och Närhälsan, har även under 2016 avvaktat med införande av Nitha. Anledningen uppges vara bl.a. att verktyget inte upplevs som ändamålsenligt för de händelser som inträffar där. Utöver att ge stöd för händelseanalys (Nitha Analys) innehåller Nitha också en databas över gjorda händelseanalyser (Nitha Kunskapsbank). Innehållet i Kunskapsbanken är användbart som underlag vid riskanalyser, för kunskapssammanställningar och för inspiration och lärdom hos alla som arbetar inom hälso- och sjukvården. Det är ett mål att varje anställd regelbundet ska tillgodogöra sig innehållet i några händelseanalyser eftersom det ökar medvetenheten och insikterna om riskerna i sjukvården och därigenom befrämjar ett proaktivt arbetssätt.

25 25 FRAM Under 2014 introducerades i VGR av en ny metod för att analysera funktionerna i sjukvårdens processer och deras variation, s.k. funktionell resonansanalysmetod (FRAM). Metoden identifierar såväl styrkor som svagheter i samspelet mellan funktionerna och resultaten används för att stärka goda samspel och minska sådana som kan leda till att vårdskador uppstår. Metoden är användbar för såväl analys av avvikelser som för riskanalys och design av sjukvård. Under 2015 gjordes en analys av en förlossningsavdelning med fokus på fosterövervakning. Här bekräftades bland annat betydelsen av kompetens vid bedömning och tolkning av den övervakning som sker (CTG) och under 2016 har utbildningar och fortbildningar genomförts för barnmorskor och läkare (NU). Under hösten 2015 påbörjades en FRAM-analys av en psykiatrisk öppenvårdsmottagning vid Sahlgrenska universitetssjukhuset med syftet att öka förståelsen om hur funktioner samverkar i vården av patienter med affektiv sjukdom som begår suicid. Arbetet och resultatet beskrivs i en presentation som är tillgänglig via vår hemsida om FRAM. 5 Västra Götalandsregionens avdelning för patientsäkerhet arrangerar i samverkan med Region Jönköping och Stockholms läns landsting kurser i FRAM där kursdeltagare kommer från hela landet. Under hösten 2016 deltog representanter från NU-sjukvården i kursen. Tidigare år har representanter från SÄS, SU och NU deltagit i kursen. Under 2016 har FRAM använts i följande arbeten: Analys av en psykiatrisk öppenvårdsmottagning med fokus på suicid Analys av remisshantering med fokus på revision av de regionala medicinska riktlinjerna för hantering av remisser Beskrivning av resultatet av en regional workshop om framtidens vårdinformationsmiljö och patientsäkerhetsarbete (resultaten presenterades vid en nationell workshop om patientsäkerhet inom ramen för 3R-samarbetet) Några av rapporterna kan läsas via vår hemsida om FRAM. 6 Resultat Antalet gjorda eller påbörjade händelseanalyser i regionen var betydligt fler 2016 än Utvecklingen är positiv eftersom den betyder att patientsäkerhetsarbetet i detta avseende är livligt. Fler händelseanalyser gjordes även 2016 än vad som motiveras av antalet Lex Maria-anmälningar. En förklaring är att händelseanalys görs för att bland annat klarlägga om de oönskade händelserna och/eller skada på patient som uppkom var sannolikt undvikbar. Av flera analyser framkommer att händelseförloppet inte bedömdes som undvikbart ur ett systemperspektiv. Analyser görs också av händelseförlopp där skadan som uppkom eller kunde uppkommit inte var allvarlig men där flera liknande händelser inträffat som motiverar en mer noggrann analys av bidragande faktorer. 5 Västra Götalandsregionen genomgår just nu en förändring i webbstrukturen och efter 31 mars är länken inte längre tillgänglig men dokumentet kan sökas fram via sökmotor

26 26 Resultaten av händelseanalyserna är viktiga dels för att identifiera bidragande väsentliga bakomliggande orsaker till händelseförloppet vilka utgör underlag för åtgärder och genomförande av handlingsplaner i verksamheterna, dels för att ge underlag för aggregerade analyser där systemmodeller kan skapas vilka ger förståelse för variationerna i systemets olika funktioner och därmed ge underlag för mer hållbara strategiska beslut om patientsäkerhetsarbetets inriktning på verksamhets- och processnivå. För att nå målet att minska antalet vårdskador kan betydelsen av väl genomförda utredningar av händelseförlopp inte nog understrykas. För att säkerställa att de handlingsplaner som fastställts också genomförs har chefläkarfunktionen i flera förvaltningar infört kontroller av berörda verksamheter 6 månader från beslut. Siffra ovanför stapel anger antal riskanalyser under aktuellt år. Källa: Förvaltningarnas patientsäkerhetsberättelser. Siffra ovanför stapel anger antal riskanalyser under aktuellt år. Källa: Förvaltningarnas patientsäkerhetsberättelser.

27 27 Nitha Antalet händelseanalyser där Nitha används som stöd var 216 under 2016, vilket är en liten ökning jämfört med under 2015 då 208 analyser påbörjades. De flesta förvaltningarna (utom Närhälsan och Folktandvården) använder Nitha som stöd vid sina händelseanalyser. Källa: Nitha Analys (Inera)

28 28 Västra Götalandsregionen är den enskilda landstingsdrivna vårdgivare som bidrar mest till innehållet i Nitha Kunskapsbanken (31 % av totalt 1265 analyser per ). Källa: Nitha Kunskapsbanken (Inera) Patienters och närståendes delaktighet i händelseanalyser Utöver den sammanställning som gjordes 2015 av patienters och närståendes delaktighet i händelseanalyser 7 har ingen ytterligare sammanställning gjorts under Analysen visade att patient och/eller närstående var delaktiga i ca 60 % av händelseanalyserna. Lex Maria-anmälningar Anmälan till IVO, enligt lex Maria, ska göras vid händelser som medförde eller kunde medföra allvarlig skada som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits. Uppgiften att göra Lex Mariaanmälningar ligger i VGR på den förvaltning som huvudsakligen berördes av händelsen, där en chefläkare är anmälningsansvarig. I varje förvaltning finns det rutiner att händelseanalyser ska göras som en del i internutredningen som ska bifogas anmälan och att dessa ska göras enligt den rekommenderade metoden. Avvikelsehanteringssystemet MCP ger stöd för att allvarliga händelser som inrapporterats uppmärksammas och bedöms för eventuell anmälan till IVO. Processen gör ingen skillnad på hur händelsen har inrapporterats (personalrapport, klagomål eller verksamhetsgranskning/egenkontroll), utan det är händelsens konsekvenser eller möjliga konsekvenser och sannolika undvikbarhet som är avgörande. Arbetet med allvarliga händelser präglas av utvecklad systematik i samtliga förvaltningar. 7 Rapport Patientdelaktighet i händelseanalyser

29 29 Resultat Det sammanlagda antalet Lex Maria-anmälningar i VGR ökat något från 259 under 2015 till 275 under Andelen och antalet anmälningar som görs till följd av suicid var som lägst 2016 för perioden och utgjorde cirka en fjärdedel av samtliga anmälningar För 61 av anmälningarna fanns också ett patientklagomål registrerat i MCP (4 av dessa rörde suicid/suicidförsök). Detta är ett betydande antal vilket återspeglar klagomålens betydelse för att upptäcka allvarliga vårdskador (även om det inte med säkerhet går att avgöra om klagomålet var den initiala anledningen till att händelsen registrerades i avvikelsehanteringssystemet). Siffran ovanför stapel anger det totala antalet anmälningar under året; siffror inom blå stapel anger antalet suicidanmälningar och andelen som de utgjorde av det totala antalet anmälningar. Källa: VGRs databas över anmälningar till IVO ( ) och MedControl PRO (2016). Siffran ovanför stapel anger antal anmälningar under Källa: VGRs databas över anmälningar till IVO ( ) och MedControl PRO/förvaltningarnas patientsäkerhetsberättelser (2016). Reservation för att enstaka anmälningar inte har registrerats i MedControl PRO.

30 30 Att antalet anmälningar ökat talar för att de resurser som avsätts för utredningarna inte har minskat. Det finns underlag för en ökning, inte minst när de allvarliga vårdskador som uppmärksammas genom strukturerade verksamhetsgranskningar (bl.a. med markörbaserad journalgranskning och infektionsverktyget) i ökande omfattning kommer att registreras i avvikelsehanteringssystemet. Det är därför av vikt att de resurser som avsätts för varje utredning är väl anpassade efter händelsens art så att effektiviteten i utredningarna blir så hög som möjligt. Sammanställning och analys Inom samtliga förvaltningar görs regelbundet systematiska sammanställningar på basen av systemen för egenkontroll och resultaten av händelseanalyser. Analyser avseende mönster, trender och riskområden görs på verksamhetsnivå och förvaltningsnivå och ligger till grund för riskanalyser och förbättringsprojekt. Resultaten används vid patientsäkerhetsronder, möten med patienter, personal och ledning, vid utvecklings- och temadagar, och framställs i en mångfald olika former, bl.a. på webbsidor samt på styr- och förbättringstavlor. Inom Närhälsan finns sedan några år ett system för sammanställning av resultaten av utredningar av händelser och skador som ligger till grund för regionövergripande medicinska riktlinjer för all primärvårdsverksamhet i förvaltningen. Sedan januari 2012 samlas alla beslut i lex Maria-ärenden och klagomål från Socialstyrelsen/IVO som rör VGR i en databas som förvaltas av avdelningen för patientsäkerhet vid Koncernkontoret. Databasen som vid utgången av 2016 innehöll mer än 6000 individuella poster möjliggör sammanställningar och analyser avseende typer av allvarliga händelser, risksituationer, bidragande orsaker och åtgärder för att förhindra upprepning. Det växande innehållet i Nitha Kunskapsbank, där VGR som enskilt vårdgivarlandsting bidrar med en tredjedel av analyserna, utgör också en källa till sammanställningar. Sammanställningar kan göras både regionövergripande och avseende verksamhetstyp/specialitet. Under 2016 har en sammanställning gjorts av händelser som inträffat inom specialistpsykiatrin och presenterats för sektorsrådet och för regionens psykiatriberedning. Sammanställningarna har haft fokus på främst suicidärenden eftersom de utgör den vanligaste anledningen till Lex Maria-anmälan inom psykiatrin (en presentation av sammanställningen finns på regionens hemsida). Avsikten med sammanställningarna är att skapa en ökad medvetenhet om innehållet i de Lex Maria- och klagomålsutredningar som genomförs och att detta ska leda till en ökad fokusering på de risker som dokumenterats. Ett annat syfte är att identifiera regionövergripande fokusområden som är gemensamma för flera förvaltningar. Patientsäkerhetsarbetet i sådana fokusområden kan då bedrivas med utgångspunkt från de goda erfarenheter som redan finns i vissa förvaltningar och verksamheter, vilket bidrar till ett gemensamt lärande. Ledningen ansvarar för att omsätta iakttagelserna och slutsatserna i verksamheterna så att patientsäkerheten stärks. Under 2015 gjordes en genomgång av innehållet i VGRs databas över Lex Maria- och klagomålsanmälningar i syfte att identifiera processer där oönskade händelser och skador upprepas. De områden som kunde identifieras var bl.a. Huvudvärk som orsakades av intrakraniell blödning Läkemedelsorsakade blödningar Läkemedelsöverdosering Handläggning av patienter som visade sig ha aortadissektion eller hotande ruptur av aortaaneurysm

31 31 Sepsis Hjärtsvikt Missad akut hjärtinfarkt Handläggning av sarkom Handläggning av testikelsmärta Brister i prioritering av remisser Kompartmentsyndrom Handläggning av patient som ska överföras till annan enhet Handläggning av patienter med diabetes Handläggning av patienter med mjältruptur En del av dessa processer som tillhörde medicinområdet utlystes för sektorsrådet för anmälan om intresse för fördjupningsarbete med syftet att framställa kunskapsunderlag, göra en översyn av berörda processer och revidering/utarbetande av regionala medicinska riktlinjer. Intresse har inkommit från en förvaltning där ett utvecklingsarbete inom en av processerna förhoppningsvis kommer att genomföras under Under 2016 har en särskild satsning gjorts som syftar till att implementera Vårdhandboken där de vanligaste rutinerna som bland annat används inom omvårdnad finns lätt tillgängliga för hälso- och sjukvårdspersonalen. Förhoppningen är att detta på sikt ska bidra till att flera av de vanligaste vårdskadorna minskar. Sammanställningar görs också på förvaltningsnivå. Dessa har bland annat resulterat i införande av arbetssätt som ska stärka patientsäkerheten: SBAR (Situation-Bakgrund-Aktuellt-Rekommendation) strukturerad överföring av information (t ex vid SÄS) NEWS (National Early Warning Score) för identifiering och handläggning av patienter med försämring av allmäntillståndet (SkaS, AL) Vårdplatskoordinator som säkerställer vård på avdelning med rätt kompetens (NU) Förkortad tid till triagering på akutmottagning (AL) Rutiner för att identifiera svårt sjuka patienter i primärvårdsflödet (under arbete; NH) Förbättrade rutiner för bevakning av remissvar (NH) Förbättra dokumentationen i patientjournalen (NH) Hemsidor med fallbeskrivningar för lärande inom organisationen (FTV). Patientsäkerhetskultur Regionutvecklare på avdelning patientsäkerhet är regionens kontaktperson för frågor rörande patientsäkerhetskultur och ansvarar för informationsspridning inom organisationen. Regionutvecklaren ingår i det nationella nätverket avseende patientsäkerhetskultur som Sveriges Kommuner och Landsting ansvarar för. Av den regionala patientsäkerhetsplanen för 2016 framgår att avdelning patientsäkerhet på Koncernkontoret ska stödja arbetet med att stärka patientsäkerhetskulturen. Som ett led i detta

32 32 genomfördes under våren en inspirationsdag för bl.a. vårdenhetschefer, medicinskt ansvariga läkare, chefläkare och utvecklingschefer. Presentationer kring medarbetarskap och säkerhet, patientenkät, medarbetarundersökningar, ökad patientsäkerhet genom förbättrad kommunikation är exempel på inspirationsdagens innehåll. Det finns ett starkt samband mellan arbetsmiljö och patientsäkerhetskultur, personalsäkerhet och patientsäkerhet går hand i hand. Mot denna bakgrund har kontakter tagits med Koncernstab HR för att undersöka möjligheten att samordna kommande medarbetarenkät och patientsäkerhetskulturmätning. Under hösten tog regiondirektören beslut om att de båda enkäterna kommer att genomföras vid ett och samma tillfälle under 2017, som två separata enkäten, med en gemensam del. Resultat Handlingsplaner för stärkt patientsäkerhetskultur finns i förvaltningarna. Handlingsplanerna har bl.a. fokuserat på åtgärder avseende de dimensioner som i 2015-års patientsäkerhetskulturmätning bedömdes låga. Exempelvis benägenhet att rapportera händelser, lärande organisation samt återföring och kommunikation kring avvikelser. Flera förvaltningar har utvecklat arbetet med att sprida kunskap om och dra lärdom av oönskade händelser genom regelbundna uppföljningar och återföringar av rapporterade händelser. Gröna Korset med dagliga ronder har införts på ytterligare enheter vilket innebär möjligheter till dagligt förbättringsarbete. Gröna korset är en viktig bidragande faktor till stärkt patientsäkerhetskultur. Genomförande av och utveckling av patientsäkerhetsronder är ytterligare ett exempel som stärker patientsäkerhetskulturen inom förvaltningarna. Insatsområden Vårdrelaterade infektioner och smittspridning i vården Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits och vilka åtgärder som har genomförts för ökad patientsäkerhet Undvikbara vårdrelaterade infektioner, som kan uppskattas till cirka en tredjedel av alla, utgör en betydande del av vårdskadorna, framför allt inom somatisk slutenvård. Ett framgångsrikt arbete med att förebygga vårdrelaterade infektioner förutsätter tillförlitliga data om deras förekomst i olika verksamheter. Dessa data behövs för att kunna fokusera förbättringsarbetet där det kan skapa störst patientnytta och för att kunna följa upp de förebyggande åtgärder som vidtas. De punktprevalensmätningar av vårdrelaterade infektioner i Sveriges kommuner och landstings, SKLs, regi som hittills varit datakälla under många år utnyttjas inte längre på regionövergripande nivå och det är frivilligt för sjukhusförvaltningarna att delta i dessa numera årliga mätningar. Sedan halvårsskiftet 2014 registreras alla antibiotikabehandlade infektioner (vårdrelaterade eller samhällsförvärvade) på regionens sjukhus i det nationella IT-stödet Infektionsverktyget.

33 33 För första gången föreligger i år incidensdata avseende vårdrelaterade infektioner från två hela konsekutiva år för jämförelse. Mål i patientsäkerhetsplanen för 2016 var att incidensen i somatisk slutenvård skulle understiga 6 %, medan varje förvaltning med denna utgångspunkt skulle ta fram egna mål. Alingsås lasaretts mål sattes till <4,5 %, NU-sjukvårdens till minskning jämfört med 2015, SÄS till 10 % minskning jämfört med 2015, d.v.s. 5,1 %. Övriga sjukhusförvaltningar hade inga egna mål utan använde det regionsövergripande målet. PPM-VRI Under mars 2016 genomfördes i SKLs regi en punktprevalensmätning av vårdrelaterade infektioner i somatisk slutenvård på vissa av regionens offentligt drivna sjukhus; Alingsås lasarett (som i egen regi genomfört månatliga mätningar), NU-sjukvården och Skaraborgs sjukhus. Resultatet sammanställdes av SKL och återfördes till koncernkontoret och de deltagande sjukhusförvaltningarna. Inom sjukhusförvaltningarna har i olika utsträckning egna resultatsammanställningar gjorts vilka har kommunicerats till verksamheterna. Infektionsverktyget En standardiserad regionövergripande och sjukhusspecifik resultatredovisning av incidens vårdrelaterade respektive samhällsförvärvade infektioner har tagits fram av avdelning patientsäkerhet vid Koncernkontoret. De kvartalsvisa rapporterna har distribuerats till koncernkontorets analysenhet, sjukhuschefläkargruppen, respektive sjukhusstrama och till de vårdhygieniska enheterna. Incidensen vårdrelaterade infektioner i somatisk sjukhusvård är en kvalitetsindikator och redovisas sedan hösten 2016 i Kvartalen. För förvaltningarna utgör kvartalsrapporterna ett stöd och en stimulans i den lokala användningen av Infektionsverktyget. I det syftet har tidigare även mallar för standardrapporter tagits fram av Regionala Strama och presenterats för och distribuerats till sjukhusstramagrupper och de vårdhygieniska enheterna. Standardiserade rapportmallar möjliggör jämförelse mellan sjukhus och verksamheter. För att ytterligare stimulera och stödja användning av Infektionsverktyget i patientsäkerhetsarbetet har avdelning patientsäkerhet under året erbjudit utbildning av alla verksamhetsutvecklare och utvecklingschefer i sjukhusförvaltningarna. Avdelning patientsäkerhet har under året utformat ett utbildningsmaterial som beskriver när en infektion ska betraktas som vårdrelaterad, med tillhörande övningsuppgifter/kunskapstest. Utbildningen har alla förskrivare av antibiotika på sjukhusförvaltningarna som målgrupp. Den kommer att publiceras på lärplattformen under våren Om den av respektive förvaltning görs obligatorisk för alla förskrivare bör den leda till ett generellt kunskapslyft och högre kvalitet på registrerade data i Infektionsverktyget. Detta projekt är ett led i utökad och förbättrad användning av Infektionsverktyget. Utbildning av kontakt-/verktygsläkare i förvaltningarnas verksamheter har fortsatt i samarbete mellan avdelningen för patientsäkerhet, Regionala strama och respektive sjukhusstrama. Även de vårdhygieniska enheterna har deltagit. På sjukhusen har både respektive sjukhusstrama och de vårdhygieniska enheterna använt data från Infektionsverktyget i sitt kontinuerliga arbete att återkoppla uppgifter om antibiotikaanvändning och vårdrelaterade infektioner till verksamheterna.

34 34 Validering av verktyget Regelbunden återkommande teknisk validering av grad av datafångst ur journalsystemet är nödvändig för aktuell kunskap om systemets tekniska funktionalitet och utförs av den regionala IT-förvaltningen. Metodologiska problem har förhindrat sådan validering Arbete för att åtgärda dessa pågår i Infektionsverktygets regionala förvaltning i samarbete med Inera och journalsystemleverantören Cerner. Den systematiska genomgång av föreskrivna dokumentationsrutiner i Melior och anpassning av applikationen för Infektionsverktyget på de olika förvaltningarna som påbörjades 2015 har slutförts och dokumenterats hos den regionala förvaltningen. Någon regionövergripande kvalitativ validering av registrerade data i Infektionsverktyget planerades inte för Kvalitativ validering i egen regi på sjukhusförvaltningarna var dock en nödvändig förutsättning för att bedöma grad av träffsäkerhet i identifikation av vårdrelaterade infektioner där målet var satt till >80%. Basala hygienrutiner och klädregler God följsamhet har framför allt betydelse för att förhindra smittspridning inom vården, mindre betydelse för att minska vårdrelaterade infektioner. Inte desto mindre är det av yttersta vikt att vården har, känner till och följer arbetssätt som förhindrar smittspridning, eftersom smittspridning kan innebära risk för infektion med mer svårbehandlade bakterier. Men smittspridning i vården är också ofta direkt orsak till sjukdom, det kan t.ex. gälla influensa och vinterkräksjuka. All smittspridning kan i princip förhindras. Om detta ska lyckas beror inte bara av god följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler utan också på vilka strukturella förutsättningar som finns; tillgång till enkelrum, isoleringsrum, tillräcklig bemanning, vårdplatstillgång mm. Samtliga sjukhusförvaltningar deltar sedan flera år tillbaka i SKLs punktprevalensmätningar av basala hygienrutiner och klädregler. Resultaten återförs kontinuerligt till enheterna. Arbetet med följsamhetsmätningar utgör en integrerad del av patientsäkerhetsarbetet och egenkontrollen på alla verksamheter och följs inte längre överallt upp sjukhusövergripande eller på regional nivå. Ett axplock av förvaltningsspecifika aktiviteter På Skaraborgs sjukhus har man 2016 genomfört ett utvecklingsprojekt för att minska vårdrelaterade urinvägsinfektioner. Arbetsgruppen har spridit information om styrdokument, åtgärdskort, kateter-kit, patientbroschyr. Ett bildspel med manus har tagits fram för användning på arbetsplatserna. På Södra Älvsborgs sjukhus har den 2015 påbörjade särskilda satsningen för att analysera förekomst av och förebygga vårdrelaterade urinvägsinfektioner fortsatts. Dessutom genomförs standardiserade vårdhygieniska konsultronder för att följa upp att verksamheterna håller en god vårdhygienisk standard. Capio Lundby tagit fram och använder en sjukhusgemensam metod för 30-dagarsuppföljning av postoperativa infektioner. Här ingår brev till opererade patienter och uppföljande telefonsamtal vid svar som indikerar misstanke.

35 35 Alingsås lasarett genomför som tidigare månatliga punktprevalensmätningar av vårdrelaterade infektioner enligt SKLs modell. Man bedriver också ett fokuserat arbete med att minska urinkateteranvändningen. Resultat Infektionsverktyget Regionfullmäktiges mål för vårdrelaterade infektioner under 2016 inom somatisk slutenvård var 6 % mätt med Infektionsverktyget för regionen som helhet. Liksom 2015 har avdelning patientsäkerhet vid Koncernkontoret tagit fram och distribuerat kvartalsvisa rapporter över incidensen vårdrelaterade infektioner regionövergripande och för varje sjukhus. Med detta underlag och med egna framtagna data nedbrutna per verksamhetsområde kan sjukhusen fokusera sina förbättringsinsatser till de infektionstyper som utgör det största problemet och med nya rapporter följa upp resultaten av gjorda insatser. Detta är Infektionsverktygets syfte. Nedan visas helårsdata för incidensen i hela VGR och på de olika sjukhusen. Incidens vårdrelaterade infektioner under 2015 och 2016 i VGR. Målet för 2016 var att incidensen skulle understiga 6 % för regionen som helhet mätt med infektionsverktyget. Detta mål uppnåddes liksom en förbättring jämfört med Bland sjukhusen ses en sänkning av incidensen framför allt på tre förvaltningar; Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Nusjukvården och Kungälvs sjukhus. Utveckling sett över hela regionen är positiv men då ingen validering av registreringskvalitet genomfördes under 2016 är datakvaliteten osäker.

36 36 Den kvalitativa validering som genomfördes under 2015 visade att träffsäkerheten när det gäller att identifiera de vårdrelaterade infektionerna behövde förbättras på alla regionens sjukhus. Motsvarande felkategorisering 2016 skulle innebära en verklig incidens på ca 9 %. Ökad träffsäkerhet i att identifiera vårdrelaterade infektioner har varit ett mål i patientsäkerhetsplanen för Att uppnå detta mål förutsatte utbildningsinsatser i förvaltningarna. Utvärdering av resultatet av dessa förutsätter validering som i stort sett inte genomförts. Måluppfyllelse för 2016 i denna del kan alltså inte bedömas. Verksamhetsinnehåll har stor betydelse för incidensen vårdrelaterade infektioner. Man kan förvänta sig högre incidens på universitetssjukhus än på länssjukhus, vilka i sin tur brukar ha högre incidens än små länsdelssjukhus. Undantag finns, beroende på bl.a. speciella verksamheter på små sjukhus. Smittspridning i vården Någon regionövergripande sammanställning av utbrott av vårdrelaterade sjukdomar och smittspridning kan inte redovisas då mycket lite data från förvaltningarna levererats till koncernkontoret. Från Capio Lundby rapporterar man att man inte haft några utbrott av smittspridning och inte heller utbrott av vårdrelaterad vinterkräksjuka eller influensa. Skaraborgs sjukhus rapporterar tio smittspårningar runt indexfall med resistenta bakterier men ingen smittspridning. Under första tertialen 2016 har man haft tio stycken utbrott av vinterkräksjuka som involverat totalt ca personal och patienter. Man har även haft ett vårdrelaterat utbrott av influensa som omfattat 14 patienter och ungefär lika många personal. Från övriga förvaltningar saknas uppgifter. Basala hygienrutiner och klädregler Hela regionen uppvisade 2016 ett något bättre resultat än 2015, med 75,8 % total följsamhet jämfört med 73,9 % för 2015 (källa SKL). För Riket var motsvarande siffror 75,6 % respektive 75,8 %. Flera sjukhus uppvisar förbättrad följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler 2016 jämfört med Det gäller framför allt Kungälvs sjukhus som 2016 nått 97 %. För övriga sjukhus är förändringarna små. Även Närhälsan deltar i de nationella punktprevalens-mätningarna. Man nådde 62 % Någon jämförelse med 2015 har inte kunnat göras p.g.a. byte av databas. Mål och strategier för kommande år Vårdrelaterade infektioner Liksom under 2016 kommer fokus i arbetet med att förebygga/minska vårdrelaterade infektioner riktas mot ökad användning av data från Infektionsverktyget i verksamheterna och mot ökad datakvalitet. Koncernstaben kommer att stödja de utbildningsaktiviteter som krävs och planeras på sjukhusförvaltningarna. Avdelning patientsäkerhets pågående arbete med att utbilda verksamhetsutvecklare och utvecklingschefer på sjukhusförvaltningarna i användning av Infektionsverktyget kommer att slutföras. Avsikten är att stimulera till verksamhetsnära förbättringsarbete mot vårdrelaterade infektioner med stöd av data från Infektionsverktyget.

37 37 Andel korrekt identifierade infektioner (vårdrelaterad eller samhällsförvärvad) vid registrering i Infektionsverktyget är en uppföljningsindikator i regionens riktlinjer för patientsäkerhet för Arbetet med att öka denna andel förväntas bli mer framgångsrikt genom generell användning av den regiongemensamma webbutbildning som tagits fram av koncernkontoret och som kommer att publiceras under våren. Utvärdering av utbildningsaktiviteterna förutsätter nya valideringar. Med förbättrad datakvalitet kan Infektionsverktyget fungera som ett tillförlitligt redskap för kartläggning och uppföljning av vårdrelaterade infektioner där aktiviteterna på varje verksamhetsområde ska fokusera på de infektionstyper som dominerar. Smittspridning i vården Någon samlad bild av omfattningen och konsekvenserna av vårdrelaterad smittspridning på regionens sjukhus finns för närvarande inte. Ett nytt insatsområde i 2016 års patientsäkerhetsplan var att samla in underlag för en sådan sammanställning. Endast ett par förvaltningar har för 2016 redovisat data om vårdrelaterad smittspridning och sjukdomsutbrott. En angelägen aktivitet 2017 är därför ökad rapportering från sjukhusförvaltningarna av antal och omfattning av utbrott med smittspridning av resistenta bakterier och av smittsamma sjukdomar. Det är viktigt eftersom båda företeelserna medför resurskrävande åtgärder från vårdgivaren i form av utbrottsutredningar och stängning av vårdplatser. Sådana sammanställningar kan utgöra ett viktigt underlag för analys och åtgärd av strukturella problem som försvårar arbetet mot smittspridning i vården.

38 38 Antibiotikaresistens Tilltagande antibiotikaresistens utgör ett hot mot vår hälsa och påverkar alla invånare. Antibiotika används inom alla verksamheter och är en fundamental byggsten i dagens högteknologiska vård. Åtgärder krävs för att minska smittspridning, minska infektionsbördan, optimera den mikrobiologiska diagnostiken samt öka kunskapen om hur antibiotika används rationellt. För detta krävs information om aktuellt resistensläge och förskrivningsmönster, uppdaterade behandlingsriktlinjer och utvärdering av följsamheten till dessa avseende såväl under- som överförskrivning av antibiotika. Detta är byggstenarna i Stramas 10-punkts program och i det uppdrag som gavs till Stramagrupperna i nationella patientsäkerhetssatsningen. Det är också basen för det arbete som bedrivs inom Nationella Programråd (NPR) Strama inom ramen för nationell samverkan för kunskapsstyrning (NSK) i SKLs regi. Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits och vilka åtgärder har genomförts för ökad patientsäkerhet inom antibiotikaresistensområdet Regionala Stramas övergripande ansvar och genomförda aktiviteter Regionala Strama har, förutom en övergripande och samordnade funktion i regionen, huvudansvaret för arbetet mot primärvården enligt nedan. Stramaverksamma i Västra Götaland medverkar även i nationella samverkansgrupper vid Folkhälsomyndigheten och i Programråd Strama, SKL. Huvudansvaret för stramaarbetet inom sluten vård vilar på sjukhusens egna sjukhusstrama-grupper. På de mindre sjukhusen, inklusive närsjukhusvården, stöttar Regionala Strama lokala kontaktpersoner. Regionala Strama bidrar med en samordnande, stödjande och faciliterande funktion för dessa grupper, med återkommande benchmarking -möten. Kontinuerligt erfarenhetsutbyte sker med Smittskydd, läkemedelskommitténs terapigrupp Infektion samt nätverk för farmaceuter och mikrobiologer inom Västra Götaland. En länsveterinär samt en tandläkare är knutna till regionens stramaarbete. Övervakning av antibiotikaresistens Stramas laboratorienätverk möts regelbundet för kunskaps- och metodutbyte samt för att generera och övervaka resistensdata kopplat till de empiriska, d.v.s. de initiala behandlingsvalen vid våra vanligaste infektioner. Databasen ger möjlighet till närmare jämförelser mellan sjukhusen och hur resistensdata påverkas utifrån lokalt antibiotikabruk och eventuella interventioner. Regionala Strama sammanställer och vidarebefordrar data till nätverket och till de lokala grupperna för vidare distribution till vårdgivare. Övervakning av antibiotikaförskrivning Regionala Strama ansvarar för att övervaka och sammanställa förskrivning av antibiotika för regionen som helhet samt den samlade förskrivningen för respektive större förvaltning. Förskrivning på recept samt rekvisition särredovisas.

39 39 Sjukhusvård Infektionsverktyget blir ett allt starkare verktyg. Regionala Strama tar fram diagnoskopplade förskrivardata ur infektionsverktyget kvartalsvis som möjliggör jämförelse på förvaltningsnivå utifrån överenskomna måltal. Därtill sammanställer Regionala Strama aggregerade förbrukningsdata kvartalsvis för varje större sjukhusförvaltning så att dessa kan jämföras sinsemellan. Förskrivningen återkopplas till sjukhusstramagrupperna och funktionsgrupp chefläkare för vidare spridning. Primärvård När det gäller förskrivning inom primärvården tar Regionala Strama fram kvartalsrapporter med jämförande data, dels för respektive kommun, dels för varje vårdcentral. Data distribueras till samtliga vårdcentraler så att man kan jämföra sig med varandra. Tillgång till diagnoskopplade data saknas undantaget enstaka diagnosgrupper. Implementering av uppdaterade behandlingsriktlinjer Utbildningsinsatser En rationell antibiotikaanvändning kräver att nya behandlingsriktlinjer implementeras och att följsamheten till dessa granskas. Det är basen för allt stramaarbete i regionen. Strama bistår även vid framtagande av regionala medicinska riktlinjer och bevakar och sprider nya rön. Regionala Strama genomför flera återkommande regionala utbildningar och medverkar också i allt ökande omfattning vid lokala utbildningsinsatser inom ämnesområdet för sjuksköterskor och läkare inom primärvården, sjukhusvården samt kommunal vård. Medverkan i ordinarie utbildningsaktiviteter för sjuksköterskor, ST- och AT-läkare samt specialister och läkare med utländsk utbildning sker kontinuerligt. Utbildningsinsatser till personal på jourcentraler och för de knutna till bemanningsföretag har även genomförts. Primärvård Stramas allmänläkare besöker regelbundet vårdcentraler och informerar personal om uppdaterade behandlingsriktlinjer med fokus på vårdcentraler med låg följsamhet till behandlingsriktlinjerna. För att underlätta det lokala strama-arbetet i primärvården tar Regionala Strama regelbundet fram patientfall respektive powerpointpresentationer med handledarmanualer för olika diagnosgrupper samt olika quiz baserat på fall att användas vid de reflekterande mötena i primärvården enligt nedan. Strama bistår även med informationsmaterial till patienter och personal. Mobil-app Uppdaterade behandlingsriktlinjer tillhandahålls i samarbete med läkemedelskommitténs terapigrupp Infektion via en mobilapp; Strama VGR som nu även finns i en webbversion vid bruk av dator. Under året har dessa kompletterats med riktlinjer för antibiotikaprofylax och för acne i samarbete med läkemedelskommitténs terapigrupp Infektion respektive Hud.

40 40 Sjukhusvårdens ansvar och genomförda aktiviteter Huvudansvaret för strama-arbetet inom sluten vård vilar på sjukhusens egna Sjukhusstramagrupper. Dessa leds av infektionsläkare med avsatt tid i större eller mindre omfattning. Farmaceut-, vårdhygienoch laboratoriekompetens knutna till dessa grupper tillförs i stor utsträckning inom ramen för ordinarie uppdrag. Grupperna har kommit olika långt i sitt arbete. Kontaktläkare till Strama ska vara utsedda på flertalet enheter men deras aktivitetsgrad, undantaget på Södra Älvsborgs sjukhus, har hittills varit låg. Användningen av infektionsverktyget i verksamheterna har uppmuntrats och understötts genom bl.a. utbildningsaktiviteter på sjukhusen. Vissa grupper, särskilt de på Södra Älvsborgs sjukhus och Sahlgrenska Universitetssjukhuset, tar fram kvartalsrapporter över sjukhusets övergripande förskrivning och antibiotikaresistens som kommuniceras lokalt. Därtill har Sjukhusstramagrupperna fokuserat på klinikvisa utbildningsinsatser med presentation av lokala resistens- och förskrivardata inklusive klinikens data från Infektionsverktyget. Under året har SÄS- och NU-sjukvården fokuserat på att minska överbehandling av afebrila urinvägsinfektioner, särskilt vårdrelaterad urinvägsinfektion. Infektionsklinikerna vid SU och SÄS har påbörjat införande av så kallade antibiotikaronder på högförskrivande enheter, främst på medicinkliniker. Metoden medför att vårdenhetens läkare får återkoppling och kan diskutera samtliga antibiotikabehandlade patienter på enheten 1-2 gånger/vecka med en specialist i infektionssjukdomar. Primärvårdens ansvar och genomförda aktiviteter Varje vårdcentral med avtal med Västra Götalandsregionen ska utse en kontaktläkare till Strama med uppdrag att befrämja strama-arbetet på enheten. Under ledning av kontaktläkaren och verksamhetschefen ska läkarna vid minst ett reflekterande möte granska och diskutera sina individuella och enhetens samlade förskrivning i relation till aktuella behandlingsriktlinjer utgående från fiktiva samt verkliga patientfall identifierade via granskning av journalanteckningar förda på respektive enhet. Till hjälp inför det reflekterande mötet distribuerar Regionala Strama förskrivarstatistik med jämförelser ner på vårdcentralsnivå samt utbildningsmaterial med utförliga handledarmanualer enligt ovan. Efter det reflekterande mötet ansvarar vårdcentralchefen med stöd av kontaktläkaren för att en självdeklaration inkommer till Strama. Den ska innehålla en analys av enhetens antibiotikaförskrivning, följsamhet till behandlingsriktlinjerna och beskriva genomförda samt fortsatta förbättringsåtgärder för att öka följsamheten på den enskilda enheten. Regionala Strama sammanställer och distribuerar slutsatserna som inkommit i självdeklarationerna. De utgör en mycket bra grund för det fortsatta arbetet. De vårdcentraler som rapporterat samtliga åtaganden i självdeklarationen erhåller en särskild ersättning enligt Krav- och kvalitetsboken för VG Primärvård. Resultat inom antibiotikaresistensområdet Övervakning av antibiotikaresistens Jämförande resistensdata från och med 2012 har tagits fram för regionen som helhet och uppdelat på primärvård och sjukhusvård för de fyra största sjukhusen. Sammanställning av 2015 års data är

41 41 inkompletta p.g.a. bristande personella resurser på de lokala laboratorierna samt nya laboratoriesystem som inte medger uttag av statistik. Data från laboratorierna på SKAS och SÄS saknas helt varför data för primärvården som helhet saknas. Dialog förs med laboratoriecheferna för att mer kompletta data ska kunna genereras fortsättningsvis. Nätverkandet mellan laboratorierepresentanterna har dock fortsatt och bidrar till förbättrad diagnostik lokalt och att mer tillförlitliga data genereras lokalt. Resistensläget i Västra Götaland skiljer sig inte nämnvärt från Sverige som helhet. Inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset ses en högre resistens än i primärvården och på övriga sjukhus. Störst andel resistens ses för bakterier som orsakar urinvägsinfektion, främst E. coli. För 2015 var andelen multiresistenta E. coli med ESBL ca 6.9 % i blododlingar och ca 5,8 % i urinodlingar för Sahlgrenska Universitetssjukhuset. För NU-sjukvården var motsvarande andelar 5,0 % respektive 4,3 %. Ökningstakten för multiresistenta tarmbakterier överstiger vida den för MRSA som varit väsentligen oförändrad på 1-2 % i odlingsprov tagna på misstanke om infektion. Antibiotikaförskrivning på recept Majoriteten av recepten skrivs inom primärvården. Västra Götaland fortsätter att minska förskrivningen av antibiotika på recept, om än i långsammare takt än tidigare, se diagram nedan. Kumulativt antal antibiotikarecept/1000 invånare och år totalt och uppdelat på primärvård, samt övriga förskrivare inom respektive utanför Västra Götaland, Motsvarande trend ses i hela landet. Den totala minskningen om 2 % (från 311 till 306 recept/1000 invånare och år) under 2016 omfattar flera olika antibiotikagrupper och inte som tidigare, främst luftvägsantibiotika. Västra Götaland tillhör de 11 regioner/landsting med lägst förskrivning i landet och den tredjedel som minskat mest under Överlag ses en minskning över tid utan påtagliga skillnader mellan kön och åldersgrupper, även om förskrivningen till de allra yngsta har ökat något under Förskrivningen till äldre är fortsatt jämförelsevis hög, se diagram nedan.

42 42 Antal antibiotikarecept per 1000 invånare och år, för förskrivet till olika åldersgrupper av patienter i Västra Götaland Spridningen i antal recept per kommuninvånare har minskat men är fortfarande stor mellan kommunerna, se bild nedan. Grästorp och Lidköping kommun ligger strax under målet på 250 recept/1000 invånare och år. Högst förskrivning sker fortsatt till invånarna i Åmåls kommun (361 recept/1000 inv. och år). Se bild nedan. Antal antibiotikarecept/1000 invånare och år september 2012 jämfört december 2016 förskrivet till personer bosatta i respektive kommun i Västra Götaland

43 43 Noterbart är att genomförd minskning inte står i relation till hur hög förskrivningen var året innan samt att förskrivning från jourcentraler är jämförelsevis hög, särskilt i Göteborg med kranskommuner. Varje förvaltnings del av receptförskrivningen/1000 invånare och år t.o.m. december 2016 är väsentligen oförändrad jämfört med december 2015, se tabell nedan. Arbetsplats Närhälsans Vårdcentraler 88,1 85,9 Privata Vårdcentraler 64,1 65,8 Övrigt VG Primärvård (Jourcentraler) 39,0 37,9 VG Primärvård (Vårdcentraler och Jourcentraler) 190,1 189,7 Sahlgrenska Universitetssjukhuset 28,4 27,7 Skaraborgs Sjukhus 10,9 10,7 NU-sjukvården 11,4 9,9 Södra Älvsborgs Sjukhus 9,3 9,2 Kungälvs Sjukhus 2,5 2,6 Alingsås Lasarett 1,7 1,8 Frölunda Specialistsjukhus, Lundby sjukhus och Angereds Närsjukhus 2,3 2,1 Sjukhus, Västra Götaland 66,4 63,9 FTV 9,9 9,4 Privat Tandvård 8,9 8,9 Tandvård, Västra Götaland 18,8 18,3 Övriga förskrivare i Västra Götaland 23,0 21,9 Förskrivare i övriga riket 11,4 12,3 Totalsumma Västra Götaland 310,8 306,0 Varje förvaltnings förskrivning av antibiotika på recept per 1000 invånare och år, 2016 jämfört Ett måltal om 250 recept/1000 invånare och år i hela Västra Götaland eftersträvas.

44 44 Förskrivning av antibiotika på rekvisition inom sjukhusvården Förskrivningen inom sjukhusvården på rekvisition fortsätter att öka i regionen och har ökat jämfört med föregående år på regionens samtliga sjukhus, se bild nedan. För detaljerade data se tabellen nedan. Kumulativ rekvisition av antibiotika (DDD/100 vårdygn och år) senaste året t.o.m. kvartal tre 2016 för de sex största sjukhusen Sjukhus 2015-KV1 t.o.m KV KV4 t.o.m KV3 Alingsås lasarett 66,9 67,3 Kungälvs Sjukhus 61,3 66,5 NU-sjukvården 60,2 62,2 Skaraborgs Sjukhus 59,9 61,7 Södra Älvsborgs Sjukhus 74,1 75,5 Sahlgrenska Universitetssjukhuset 61,7 64,4 VGR Sjukhus 62,9 65,2 Rekvisition av antibiotika (J01 exkl. metenamin) på sjukhus i Västra Götaland (DDD/100 vårddygn och år). En minskning om 10 % jämfört med december 2015 eftersträvas.

45 45 Olikheter föreligger dock mellan regionens sjukhusförvaltningar för såväl totalanvändning som val av antibiotika. En värdering av förbrukningen utifrån faktisk svensk dosering (PDD) jämfört med traditionell beskrivning med internationellt definierade standarddoser (DDD) har utförts. Utifrån svenska behandlingstraditioner ger PDD-data mer tillförlitliga data för cefalosporiner (högre användning än DDD) och penicilliner (lägre användning än DDD). Skillnaderna blir tydliga vid beräkning av nyckeltal för parenterala bredspektrumantibiotika för de olika förvaltningarna, se figur nedan. En tydlig skillnad mellan sjukhusen är den jämförelsevis låga användningen av cefalosporiner på Södra Älvsborgs sjukhus och Alingsås sjukhus till förmån för penicillin som ett resultat av ett långvarigt och aktivt strama-arbete. Däremot rekvirerar dessa sjukhus totalt mest antibiotika per vårddygn (DDD/100 vårddygn) vilket delvis förklaras av det höga bruket av bensylpenicilliner framför de mer resistensdrivande cefalosporinerna. Den differentierade antibiotikaanvändningen avspeglar sig t.ex. i lägre förekomst av vårdrelaterade infektioner med Clostridium difficile-orsakad diarré i förvaltningar med lägre användning av cefalosporiner. Andel parenterala smalspektrumantibiotika (penicilliner/penicilliner+cefalosporiner+ piperacillin-tazobactam) beräknat på DDD (defined daily doses) respektive PDD (prescribed daily doses, faktisk svensk dosering) rekvirerat vid de större sjukhusen under Måltalet i Västra Götaland beräknat på DDD är >70%.

46 46 Följsamhet till behandlingsriktlinjer inom sjukhusvården Diagnoskopplade förskrivardata från Infektionsverktyget blir allt mer tillförlitliga för att värdera vilka antibiotika som primärt väljs för behandling vid en misstänkt diagnos. Under året har måltal för 2017 utarbetats för de vanligaste infektionsdiagnoserna. Antalet patienter som antibiotikabehandlas för afebril urinvägsinfektion är högt inom sjukhusvården och bör minska. Det beror sannolikt till viss del på att asymtomatisk bakterieuri felaktigt tolkas som urinvägsinfektion. Under 2016 har flertalet sjukhus minskat antal behandlade patienter, även med hänsyn tagen till förändringar i antal vårdtillfällen som helhet, vilka minskat under året på flera sjukhus. Minskningen av behandlade patienter är särskilt tydlig inom NU-sjukvården, där antalet minskat med nästan en tredjedel, som resultat av ett aktivt lokalt arbete från Sjukhusstrama och vårdhygien. Andelen patienter som under 2016 behandlats initialt med en kinolon för afebril urinvägsinfektion är hög på alla sjukhusen, %, med de lägsta andelarna på SÄS och Alingsås sjukhus. Alingsås sjukhus har aktivt arbetat för att få ner en tidigare hög användning. Ett måltal som understiger 10 % bör eftersträvas, se bild nedan. Andel patienter som initialt behandlats med en kinolon (ciprofloxacin) på grund av misstänkt afebril urinvägsinfektion på respektive sjukhus i Västra Götaland (VGR) 2015 och Data från Infektionsverktyget. Ett måltal på < 10 % eftersträvas.

47 47 Andelen patienter som erhåller smalspektrumpenicilliner för initial behandling av samhällsförvärvad lunginflammation är låg, %, med de lägsta andelarna på Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Skaraborgs Sjukhus och de högsta på Södra Älvsborgs sjukhus och Alingsås sjukhus. Ett måltal som överstiger 55 % bör eftersträvas, se bild nedan. Införande av antibiotikaronder har skett på pilotbasis på 2-3 enheter på Sahlgrenska Universitetssjukhuset och på Södra Älvsborgs sjukhus med mycket gott mottagande. Utvärdering av insatserna på Östra sjukhuset i Göteborg pågår. Andel patienter som initialt behandlats med penicilliner på grund av misstänkt samhällsförvärvad lunginflammation på respektive sjukhus i Västra Götaland (VGR) 2015 och Data från Infektionsverktyget. Ett måltal på >55 % eftersträvas. Utbildningsaktiviteter För första gången genomfördes en regional utbildningsdag för läkare inom sjukhusvården. Fokus lades på behandling av de vanligaste infektionerna på sjukhus samt så kallade antibiotikaronder. Närmare 100 personer deltog och dagen fick gott omdöme. Den genomfördes med ekonomiskt stöd av Nationellt Programråd Strama och i samarbete med sektorsråd Infektion.

48 48 Följsamhet till behandlingsriktlinjer inom primärvården Självdeklaration och reflekterande möte Sammanlagt inkom 163/199 (82 %) av primärvårdens vårdcentraler med en godkänd självdeklaration över genomfört Stramaarbete på vårdcentralen. Över 1100 läkare har granskat förskrivningen ihop med kollegorna vid minst ett reflekterande möte. Samtliga vårdcentraler har granskat journalanteckningar i grupp och diskuterat dessa i anslutning till mötet. Det innebär att över 3700 infektionsbesök har granskats, i medel 18 (spridning: 6-180) besök/vårdcentral. Metoden har genomgående bemötts positivt. Flera aspekter i handläggandet av patienter med akuta infektioner som kräver åtgärder, inte minst provtagningsrutiner, vid sidan av aktuell antibiotikabehandling har därmed synliggjorts. Av fem valbara moment valde majoriteten att göra en quiz med patientfall. Nya patientfall distribueras regelbundet från Regionala Strama och fungerar ihop med kvartalsstatistiken som en återkommande väckarklocka att ta tag i stramaarbetet lokalt. För en mer utförlig beskrivning av de mer framträdande resultaten av genomfört arbete och vårdcentralernas egna förslag på förbättringsåtgärder hänvisas till Regionala Stramas rapport: Strama-insatser inom primärvården Bilagan Citat från vårdcentralernas slutsatser från Stramas självdeklaration 2016 är en bra idébank att hämta inspiration ifrån. Rapporten finns tillgänglig på Strama i Västra Götalands webbsida ( Utbildningsaktiviteter samt arbetsplatsbesök Regionala Strama har genomfört en rad utbildningar för primärvården under året. Närmare 200 personer har deltagit i halvdagsutbildningar för sjuksköterskor i primärvården respektive personal på särskilda boenden och långt över 100 primärvårdsläkare har deltagit i Stramas återkommande basutbildning. Över 100 läkare deltog i vårens heldagsutbildning för kontaktläkare till Strama inom primärvården. Stramas allmänläkare har besökt 40 vårdcentraler under året, företrädesvis på APT för all personal. Följsamhet till behandlingsriktlinjer inom tandvården En omfattande journalgranskning av antibiotikaförskrivning inom Folktandvårdens allmäntandvård (ATV) genomfördes 2013 utifrån följsamhet till gällande riktlinjer avseende dos och indikation. Granskningen visade tydligt på behovet av utbildningsinsatser, vilka genomfördes under 2014 ihop med Regionala Strama. Under 2015 har en liknande kartläggning av samtliga antibiotikarecept för behandling förskrivna av ATV under september 2015 genomförts inom Folktandvården. Resultaten sammanställs och har redovisades under våren 2016 för de inom folktandvården.

49 49 Mål och strategier för kommande år inom antibiotikaresistensområdet Övervakning av antibiotikaresistens Det arbete som bedrivs inom regionens laboratorienätverk är en förutsättning för jämförande resistensdata som kan ligga till grund för behovet av eventuell förändring av den empiriska behandlingen samt utvärdering av icke resistensdrivande interventioner. Det är viktigt att säkerställa att laboratorierna även fortsatt kan bistå med epidemiologiska resistensdata. Nationellt överenskomna minimikriterier utarbetas förnärvarande via Programråd Strama. Västra Götalands representant i programrådet är drivande i detta arbete. Minskad förskrivning av antibiotika Trots ett framgångsrikt arbete i Västra Götaland, främst inom primärvården, är den sammanlagda förskrivningen i Västra Götaland fortsatt hög och stora skillnader kvarstår. Således kvarstår målet från patientsäkerhetssatsningen om att antibiotikaförskrivningen på recept minskar till en nivå motsvararande cirka 250 recept/1000 invånare och år i regionen som helhet. Användningen av antibiotika inom sjukhusvården behöver minska och andelen smalspektrumantibiotika öka. Andelen parenteralt penicilliner/penicillin+cefalosporiner+ piperacillin-tazobactam (beräknat på DDD) bör överstiga 70 % och totala användningen (DDD/ vårddygn och år) bör minska med 10 % under kommande år. Ökad följsamhet till behandlingsriktlinjerna för infektioner inom sjukhusvård Stramaarbete på kliniknivå Regionala måltal för behandling av afebril urinvägsinfektion och samhällsförvärvad pneumoni har tagits fram utifrån årets resultat enligt ovan. Infektionsverktyget skapar goda förutsättningar för kontinuerligt förbättringsarbete ner på kliniknivå men behovet av stöttning och vägledning av sjukhusstramagrupperna är påtagligt. Det förutsätter att stramagrupperna får ett tydligt och långsiktigt uppdrag. Likaså behöver kontakt-/verktygsläkarfunktionen tydliggöras och utvecklas likt den på Södra Älvsborgs sjukhus. Där har man långvarig tradition av denna typ av arbete. Det fungerar väl, vilket också syns vid analys av förskrivarmönster jämfört med övriga sjukhus. Antibiotic stewardship program Infektionsklinikerna, i samverkan med Sjukhusstrama, bör uppmuntras till och initiera så kallade antibiotikaronder på enheter med hög förbrukning och hög andel vanliga infektioner, exempelvis medicinklinikerna inom respektive förvaltning. Denna typ av program har dokumenterat god effekt och sparar resurser på sikt. De införs nu på bred front i landet. Programmen innebär regelbunden och frekvent genomgång av all insatt antibiotikabehandling på enheten med betoning på feedback ( audit ) och samtidigt lärande. Genomförande av denna typ av feedback-aktivitet kan inte likställas med ordinarie infektionskonsultsarbete och ryms inte heller inom ramen för nuvarande sjuhusstramagruppers begränsade resurser utan ett uppdrag behöver ges till respektive Infektionsklinik. Där antibiotikaronder genomförts under 2016 har erfarenheterna varit goda och ronderna har varit uppskattade av mottagande enhet.

50 50 Utbildningar Vid sidan av lokala utbildningar planeras en regional utbildningsdag för kontaktläkare inom sjukhusvården i Regionala Stramas regi. Ökad följsamhet till behandlingsriktlinjerna inom primärvård Stramaarbete på vårdcentralerna Det framgångsrika arbete som genomförts inom primärvården på lokal nivå behöver pågå kontinuerligt. Det blir mycket tydligt när primärvårdens självdeklarationer granskas. Reflekterande möten och självdeklarationsarbetet bemöts genomgående positivt. Vår målsättning är att minst 75 % av Västra Götalands vårdcentraler genomför detta strama-arbete årligen. Vikten av att alla medarbetare på enheten är uppdaterade om behandlingsriktlinjerna och talar samma språk kan inte nog betonas. Det förutsätter att tid avsätts för kontaktläkararbetet och reflekterande möten på vårdcentralerna samt att Regionala Strama kontinuerligt stödjer och underlättar det lokala förbättringsarbetet. Bristen på diagnoskopplade förskrivardata för primärvården är en begränsande faktor. Särskilda insatser med uppsökande verksamhet från Regionala Strama krävs fortsatt på högförskrivande enheter och på enheter där bara ett fåtal personer deltagit i utbildningsaktiviteter. Utbildningar Målsättningen är att Stramas kontaktläkare ska kunna delta i minst ett utbildningstillfälle/år, antigen bas- eller vidareutbildning. Behovet av utbildning för sjuksköterskor och personal på särskilda boenden förefaller outtömligt, delvis beroende på hög personalomsättning. Riktad basutbildning även till tillfälligt inhyrda läkare och till personal på jourcentraler och i öppen vård som inte är knutna till vårdcentraler kommer även att fortgå. Underförskrivning av antibiotika Med en allt lägre förskrivning, främst i primärvården, ökar oron hos förskrivarna för att komplikationer till obehandlade infektioner ska öka. Tillgängliga data i andra regioner talar för att så inte är fallet. För att följa utvecklingen i Västra Götaland har ett samarbete inletts med regionens analysenhet för att skapa en databas för att följa om komplikationer till infektioner ökar med minskad förskrivning. Analys av data för behandling av afebril urinvägsinfektion hos män pågår. Ökad följsamhet till behandlingsriktlinjerna inom specialiserad närsjukhusvård och tandvård För att öka det lokala arbetet och engagemanget bör en kontaktläkarfunktion likt den i primärvården utvecklas på de olika enheterna inom dessa verksamheter. Kontaktläkaren/tandläkaren ska uppmärksamma kollegor och chefer inom den egna verksamheten på nya behandlingsriktlinjer, det lokala förskrivarmönstret och följsamheten till riktlinjerna med stöd av Regionala Strama respektive strama-aktiva tandläkare i regionen. Utfallet av tandvårdens granskning av följsamheten till behandlingsriktlinjerna under september 2015 blir en viktig kugge i det fortsatta arbetet inom tandvården. Tandvårdens behandlingsriktlinjer kommer att inkluderas i Stramas mobil-app.

51 51 Trycksår Regionutvecklare på patientsäkerhetsenheten är regionens kontaktperson för frågor rörande trycksår. Regionens trycksårsnätverk har träffats fysiskt tre gånger under året för erfarenhetsutbyte och kunskapsspridning inom området. Regionala samordnare för fallskadenätverket har från och med hösten haft gemensamma möten med trycksårsnätverket. Under våren arrangerade patientsäkerhetsenheten en trycksårs- och fallpreventionsdag för omvårdnadspersonal, fysioterapeuter, dietister och chefer. Programmet innehöll både föreläsningar och diskussioner och berörde även nutrition. Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits och vilka åtgärder som har genomförts för ökad säkerhet Förvaltningar med inneliggande patienter arbetar intensivt med flera olika insatser för att minska uppkomst av trycksår, förebygga trycksår och behandla trycksår. Fokus är bl.a. på att tidigt identifiera de patienter som är i riskzonen för att tidigt kunna vidta adekvata förebyggande eller behandlande åtgärder för de patienter som har ökad risk för trycksår eller har ett befintligt trycksår. Journaldokumentation av trycksår är viktig och avvikelserapportering vid uppkomst av trycksår är väsentlig för ökat lärande kring riskpatienter och för intensifierade insatser. Alla sjukhusförvaltningar utom en använder MedControlPro för att rapportera trycksår. Rapporteringen av trycksår har ökat med 70 % mellan åren 2015 och 2016 vilket är positivt. Fortfarande kan man dock misstänka att mörkertal finns. Struktur för uppföljning/utvärdering Trycksår följs årligen upp via en punktprevalensmätning (PPM), NU-sjukvården och SÄS gör två PPM om året. Utöver den årliga punktprevalensmätningen följer flertalet förvaltningar på olika sätt, förekomsten av trycksår under året. SÄS har bl.a. möjlighet att mäta trycksår som uppkommit på inneliggande patienter under vårdförloppet (s.k. sjukhusförvärvade trycksår) vilket ger en uppfattning om förvaltningens förebyggande arbete. För vecka 10 var SÄS resultat 1,4 % och för vecka 41 1,2 % med utgångspunkt i PPM. SÄS mål nåddes med god marginal.

52 52 Resultat Punktprevalensmätningar avseende trycksår genomförs årligen. Mätningen är i första hand till för att utgöra ett underlag till det lokala förbättringsarbetet. Vecka ingick 2795 patienter inom Västra Götalandsregionens slutenvård i mätningen. Andelen patienter med trycksår kategori 1-4 var 13,8 % att jämföra med 14 % för Nedanstående resultat från PPM trycksår vecka redovisas med utgångspunkt i de mål som återfinns i patientsäkerhetsplanen för Diagrammet nedan visar andelen patienter som ingick i PPM trycksår vecka med trycksår kategori ,0% 12,0% 10,0% 11,1% 11,8% 8,0% 6,0% 4,0% 6,9% 7,4% 6,3% 6,6% 5,5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 2,0% 0,0% Andel trycksår kat 2-4 Mål kat 2-4 Målet för VGR var 5 % vilket inte uppnåddes. Det framgår att resultatet för VGR vid PPM våren 2016 var 6,9 % att jämföra med 7 % våren 2015 d.v.s. ingen skillnad.

53 53 Tabellen nedan visar andelen riskpatienter med olika typer av riskförebyggande alternativt behandlande åtgärder. PPM trycksår vecka VGR NU SU SÄS SkaS AL KS Tryckreducerande madrass Regiongemensamt mål: 100 % 95 % 97 % 93 % 100 % 93 % 100 % 88 % Lägesändring i säng Regiongemensamt mål: >60 % 53 % 50 % 52 % 52 % 63 % 54 % 54 % Hälavlastning Regiongemensamt mål: >50 % 35 % 38 % 26 % 62 % 39 % 31 % 19 % Lägesändring i stol Regiongemensamt mål: >40 % 25 % 16 % 29 % 26 % 24 % 38 % 27 % Tryckreducerande dyna i stol Regiongemensamt mål: >20 % 9 % 4 % 15 % 9 % 6 % 4 % 12 % En ökad användning av tryckreducerande madrass för riskpatienter har skett mellan åren 2015 och 2016, från 85 % till 95 %. En ökning har även skett avseende riskpatienter med lägesändring i säng från 45 % till 53 %. För övriga åtgärder ses inga större skillnader mellan åren på regional nivå. Resultaten i tabellen för 2016 visar att VGR behöver intensifiera det goda arbetet som redan görs, för att uppnå måluppfyllelse. Förvaltningar som utgör goda förebilder finns och dessa kan bidra till lärande för andra förvaltningar som behöver stöd i förbättringsarbetet kring att förebygga trycksår. Fallskador Regionala samordnare för nätverket avseende att förebygga fallskador har från och med hösten ingått i trycksårsnätverket och två gemensamma fysiska möten har skett. En regional utvecklingsledare har under året ansvarat för att kartlägga arbetet med fall och fallprevention inom VGR. Resultatet av detta arbete finns dokumenterat i Fallprevention inom Västra Götalands sjukhus. Här är framgångsfaktorer, kunskapsunderlag och praktiska tillämpningar samlade för att ge en översiktlig bild av de olika delarna i det fallförbyggande arbetet. Under våren arrangerade avdelning patientsäkerhet en trycksårs- och fallpreventionsdag för omvårdnadspersonal, fysioterapeuter, dietister och chefer. Programmet innehöll både föreläsningar och diskussioner och berörde även nutrition. Inom förvaltningarna pågår olika insatser för att förebygga fall. Slutenvårdsenheter gör en riskskattning beträffande fall initialt under patientens vårdtid och rapporterar fallhändelser i MedControlPro (MCP). En marginell ökning av rapporterade händelser har skett mellan åren 2015 och 2016 och fortfarande finns förmodligen ett stort mörkertal. Fallolyckor och tillbud följs upp via avvikelsehanteringssystemet och med hjälp av markörbaserad journalgranskning. I samband med Socialstyrelsens fallvecka som inföll under hösten genomfördes särskilda informationsaktiviteter på sjukhusen kring fallprevention.

54 54 Överbeläggningar Överbeläggningar utgör en risk för patientsäkerheten vilket bland annat belagts i en tidigare publicerad rapport baserad på data ur avvikelserapporteringssystemet (MCP) och den regionala beläggningsdatabasen 8. Vid VGR har beslut tidigare fattats om målet att medelbeläggning inte ska överstiga 90 %. Detta mål uppnåddes i endast en förvaltning (SkaS) under I genomsnitt var beläggningen sammantaget i regionen 93 %. Vid två sjukhus (KS och AL) var beläggningen i snitt 100 % vilket är en allvarlig nivå som utöver att den medför ökade vårdskador och sannolikt har starkt negativa effekter på arbetsmiljön. Antal överbeläggningar uppgick VGR-övergripande i snitt till 4,2/100 disponibla vårdplatser. Stora variationer ses mellan sjukhusen, där SkaS hade den lägsta på i genomsnitt 2,0, medan KS uppvisade den högsta på 7,0. För att nå nivån medelbeläggning på 90 % (motsvarar 2-3 överbeläggningar/100 disponibla vårdplatser) VGR-övergripande behöver uppskattningsvis ytterligare 190 vårdplatser tillskapas utöver de i genomsnitt 3662 disponibla vårdplatserna, baserat på 2016 års beläggningsdata (preliminär siffra). Varje förvaltning sörjer själv för att de resurser som är tillgängliga används på ett så effektivt sätt som möjligt, vilket inbegriper planering av slutenvårdskapaciteten så att den motsvarar behoven. Flera förvaltningar kan inte klara av sitt vårduppdrag på grund av främst personalbrist medan andra har en beställning som är mindre än vårdbehovet hos befolkningen, d v s förefaller vara underfinansierade. Mycket arbete pågår bland annat med att påverka patientflödena såväl till som ut från sjukhusen. Trots detta går utvecklingen åt fel håll. Sannolikt krävs åtgärder som har omgående effekter men också åtgärder som är mer långsiktiga (t ex omstrukturering till mer närsjukvård). Exempel på åtgärder beskrivs nedan. Genomsnittlig beläggningsgrad (%) och antal överbeläggningar/100 disponibla vårdplatser per dag under Källa: VVUdatabasen. 8 Överbeläggningar och rapporterade skador i vården

55 55 Förhållandet mellan beläggningsgrad och överbeläggningar/100 disponibla vårdplatser. Varje punkt motsvarar det dagliga medelvärdet under 2016 års 366 dagar. De färgade fälten åskådliggör risknivåerna för uppkomst av vårdskada och minskad vårdskaderapportering som olika beläggningsgrad medför. En rapport ( Vårdplatssituationen och patientsäkerheten i Västra Götalandsregionen sommaren 2016 ) har publicerats på regionens hemsida där sommarsituationen 2016 utifrån vårdplatstillgång och överbeläggningar har sammanställts och analyserats. Den visar att sommaren 2016 var den mest ansträngda under de senaste åren och att den höga beläggningsgraden som rådde under somrarna medförde fler vårdskador. Under sommaren och hösten 2016 infördes veckorapporter som ger en regional överblick över disponibla vårdplatser, beläggningsgrad, överbeläggningar och förekomsten av oanvända vårdplatser på sjukhusnivå. Sjukhusförvaltningarna kan på detta sätt få en uppfattning om situationen vid samtliga förvaltningar, vilket bl.a. kan stimulera till diskussioner om hur befintliga vårdplatser används och hur man kan dra lärdom av varandra rörande strategier och metoder för att dämpa det vid vissa förvaltningar mycket ansträngda läget. Den dominerande bidragande orsaken till vårdplatsbristen är bristen på personal, främst sjuksköterskor. Eftersom vårdskadorna blir fler vid ökande beläggningsgrad och vårdskador medför upp till en fördubbling av vårdtiderna kan negativa spiraler uppkomma. Det är därför viktigt att sörja för både en god personalbemanning och goda arbetssätt som minskar dessa risker.

56 56 Arbetet med att förbättra patientflödet och minska antalet överbeläggningar pågår intensivt. Exempel: Veckovisa möten för uppföljning av vårdplatsbehov och omfördelning av vårdplatser (SkaS) Tydliga styrdokument för överbeläggningar och utlokaliseringar (SkaS), Vårdplatstrappa (NU, SÄS) Vård- och behandlingsplan för alla inskrivna patienter, samt planerat utskrivningsdatum för alla inskrivna patienter (SÄS) Workshifting (SU, SkaS) Öka anställningen av personal och öka benägenheten hos personalen att stanna kvar (SkaS) Minska vårdrelaterade infektioner (NU) Strålsäkerhet Strålsäkerhetsmål är fastställda av regiondirektören för 2016 och 2017 (RS ). En fortsatt utveckling av det regionövergripande ledningssystemet för strålsäkerhet har skett under En strålsäkerhetsrapport upprättas årligen och strålsäkerhetsarbetet redovisas mer i detalj i strålsäkerhetsrapport 2016.

57 57 Övergripande mål och strategier för kommande år Riktlinjer för Patientsäkerhet och Patientsäkerhetsplan 2017 Hälso- och sjukvårdsstyrelsen i Västra Götalandsregionen fastställde i september 2016 Riktlinjer för patientsäkerhet 2017 och Patientsäkerhetsplan 2017 (HS ). En förändring mot tidigare år är att strategiområden, verktyg och metoder samt viktiga insatsområden för arbetet anges i riktlinjerna, medan själva patientsäkerhetsplanen 2017 fokuserar på få områden med högt satta mål för förbättring. Patientsäkerhetsplan 2017 fokuserar på regiongemensamma mål inom: Vårdrelaterade infektioner Trycksår Fall Läkemedelsrelaterade skador Antibiotikaresistens Nolltolerans Patientsäkerhet behöver prioriteras på alla nivåer för att skapa en god och säker vård där ingen patient drabbas av vårdskada. Det förutsätter ledningens engagemang, en god arbetsmiljö och goda förutsättningar. En stark och gemensam patientsäkerhetskultur utgör grunden för ett framgångsrikt patientsäkerhetsarbete. Det kräver ett öppet klimat och en kultur där medarbetare och chefer kan göra sina röster hörda och där felaktigheter i verksamheten identifieras och åtgärdas. En regional handlingsplan för utveckling av såväl meddelar- som patientsäkerhetskultur kommer att arbetas fram under 2017 på uppdrag av Regiondirektören med målsättningen att VGR skall ha en nolltolerans för såväl tystnadskultur som vårdskador på såväl lednings- som verksamhetsnivå.

58 58 Appendix A: Utdrag ur regionstyrelsens beslut ( 130) om fördelning av det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet Regionstyrelse och utförarstyrelser ansvarar (inom respektive beslutsräckvidd) för vårdgivarens skyldigheter avseende följande: 1 Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) respektive tandvårdslagen (1985:125) upprätthålls. 2 Vårdgivaren ska vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. För åtgärder som inte kan vidtas omedelbart ska en tidsplan upprättas. 4 Vårdgivaren ska ge patienterna och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet 9 Vårdgivaren ska dokumentera hur det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet är fördelat inom verksamheten. 10 Vårdgivaren ska senast den 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse av vilken det ska framgå 1. hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår, 2. vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten, och 3. vilka resultat som har uppnåtts. Patientsäkerhetsberättelsen ska hållas tillgänglig för den som önskar ta del av den. Respektive utförarstyrelse ansvarar för vårdgivarens skyldigheter avseende följande: 3 Vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Syftet med utredningen ska vara att 1. så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som har påverkat det, samt 2. ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

59 59 Motsvarande utredningsskyldighet har den som bedriver verksamhet som avses i 7 kap. 7 för händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en sådan allvarlig skada som avses i 6. 5 Vårdgivaren ska till Inspektionen för vård och omsorg 9 anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Motsvarande anmälningsskyldighet har den som bedriver verksamhet som avses i 7 kap. 2. Anmälan ska göras snarast efter det att händelsen har inträffat. Vårdgivaren ska samtidigt med anmälan eller snarast därefter till Inspektionen för vård och omsorg ge in den utredning av händelsen som föreskrivs i 3 första stycket. 6 Om någon har drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av annan allvarlig skada än vårdskada till följd av säkerhetsbrister i verksamheten vid en sjukvårdsinrättning eller enhet som avses i 7 kap. 7, ska vårdgivaren eller enheten snarast efter det att händelsen har inträffat anmäla detta till Inspektionen för vård och omsorg. Vårdgivaren eller enheten ska samtidigt med anmälan eller snarast därefter till Inspektionen för vård och omsorg ge in den utredning av händelsen som föreskrivs i 3 andra stycket. 7 En vårdgivare ska snarast anmäla till Inspektionen för vård och omsorg om det finns skälig anledning att befara att en person, som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården och som är verksam eller har varit verksam hos vårdgivaren, kan utgöra en fara för patientsäkerheten. 8 Vårdgivaren ska snarast informera en patient som har drabbats av en vårdskada om 1. att det inträffat en händelse som har medfört en vårdskada, 2. vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen, 3. möjligheten att anmäla klagomål till Inspektionen för vård och omsorg enligt 7 kap. 10, 4. möjligheten att begära ersättning enligt patientskadelagen (1996:799) eller från läkemedelsförsäkringen, samt 5. patientnämndernas verksamhet. Informationen ska lämnas till en närstående till patienten, om patienten begär det eller inte själv kan ta del av informationen. Uppgift om den information som har lämnats ska antecknas i patientjournalen 9 Före Socialstyrelsen

60 60 Appendix B: Sammanfattning måluppfyllelse Patientsäkerhetsplan 2016

61 61

62 62

63 63