Patientsäkerhetsberättelse för Västra Götalandsregionen

Transkript

1 Västra Götalandsregionen Avseende Karin Möller Regionchefläkare Koncernkontoret Fastställd av Regionstyrelsen 2018-XX-XX

2 2 Förord Denna berättelse speglar huvudsakligen det regionövergripande patientsäkerhetsarbetet som vårdgivaren Västra Götalandsregionen bedrivit under året inom de olika områden som Patientsäkerhetsplan 2017 definierar (se Appendix C), samt en sammanfattning av förvaltningarnas arbete och resultat. För detaljer rörande förvaltningarnas arbete hänvisas till deras egna berättelser (se Appendix C). Berättelsen har en struktur som liknar den i patientsäkerhetsplanen men innehåller också rubriker för de områden som är författningsmässigt reglerade. Under respektive område beskrivs hur arbetet varit organiserat, hur det har bedrivits och vilka resultat som uppnåtts. I Appendix B finns en översikt av hur de mål som fastställs i Patientsäkerhetsplan 2017 har uppnåtts enligt respektive förvaltnings egen rapportering. Patientsäkerhetsberättelsen har sammanställts vid Avdelning Patientsäkerhet, Koncernkontoret, Västra Götalandsregionen. Följande medarbetare har bidragit till innehållet: Thomas Brezicka, regionläkare patientsäkerhet Karin Möller, regionchefläkare Ingemar Qvarfordt, regionläkare vårdrelaterade infektioner/infektionsverktyget Agneta Resare, regionutvecklare patientsäkerhet Jan Svensson, säkerhetsstrateg informationssäkerhet Christina Åhrén, regionläkare, ordförande Strama Västra Götaland

3 3 Innehållsförteckning Västra Götalandsregionen... 1 Förord... 2 Sammanfattning... 4 Övergripande mål och strategier... 7 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 7 Uppföljning genom egenkontroll... 8 Samverkan för att förebygga vårdskador... 9 Samverkan med patienter och närstående Avvikelsehantering Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Klagomål och synpunkter Markörbaserad journalgranskning Riskanalys Händelseanalys Metoder och metodstöd Lex Maria-anmälningar Sammanställning och analys Informationssäkerhet Patientsäkerhetskultur Insatsområden Vårdrelaterade infektioner och smittspridning i vården Antibiotikaresistens Trycksår Fallskador Undernäring Överbeläggningar Strålsäkerhet Patientsäkerhetsutbildning Övergripande mål och strategier för kommande år Appendix A: Utdrag ur regionstyrelsens beslut ( 130) om fördelning av det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet Appendix B: Sammanfattning måluppfyllelse Patientsäkerhetsplan Appendix C: Bilagor... 60

4 4 Sammanfattning Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. En vårdskada är när en patient drabbas av en skada som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits. Inga vårdskador kan därför anses acceptabla och arbetet för en gemensam och stark patientsäkerhetskultur samt för att minska vårdskador måste prioriteras på alla nivåer. Det politiskt övergripande målet är att minska förekomsten av vårdskador och vårdrelaterade infektioner. Som grund för arbetet 2017 ligger Patientsäkerhetsplan 2017 (Appendix C) med mål och aktiviteter. Uppföljningen görs i denna patientsäkerhetsberättelse (Appendix B). I september 2017 kom SKL-rapporten Skador i vården, , på nationell, regional och landstingsnivå baserad på närmare granskade vårdtillfällen med metoden markörbaserad journalgranskning (MJG) under åren I januari 2018 kom SKL-rapporten Skador i vården 2013 första halvåret 2017 på nationell nivå, vilken omfattade även första halvåret 2017 på nationell nivå, baserat på drygt vårdtillfällen på akutsjukhus under perioden. Av rapporterna framkommer att andelen vårdtillfällen med skador har ökat mellan 2015 och första halvåret Även andelen vårdskador ökade något under samma period men den skillnaden var inte statistiskt signifikant. Andel vårdtillfällen där patienter var utlokaliserade ökade mellan 2015 och 2016, men har under första halvåret 2017 inte ökat ytterligare. Frekvensen vårdskador var enligt senaste rapporten 75 procent högre hos utlokaliserade patienter, varför utlokaliseringar bör undvikas alternativt ske på ett sätt som minimerar riskerna för patienterna. Kostnaden för den extra vårdtid på sjukhus som beror på vårdskador beräknas till ungefär 9 miljarder årligen. En sammanställning och analys av vårdskadeutvecklingen i Västra Götalandsregionen (MJG) visar att andelen vårdtillfällen med vårdskador tyvärr fortsatt öka från 2013 (6,2%) till 2016 (9,0%). Mer än hälften av skadorna har relation till omvårdnad, som exempelvis vårdrelaterade infektioner, trycksår och blåsöverfyllnad. Andelen allvarliga vårdskador har under perioden varit relativt oförändrad. Utöver en ökande trend vad gäller vårdskador inom somatisk slutenvård ses en fortsatt utmaning vad gäller vårdplatser, beläggningsgrad samt överbeläggningar. Medelbeläggningsgraden inom somatisk slutenvård för vuxna var fortsatt hög sommaren 2017 (98%) jämförbar med sommaren 2016 (99%) vilket ökar risken för vårdskador påtagligt. En djupare analys återfinns i rapporten Vårdplatssituationen och patientsäkerheten i Västra Götalandsregionen sommaren En veckorapport gällande vårdplatssituation och beläggningsgrad, samt överbeläggningar och utskrivningsklara distribueras till förvaltningarna sedan hösten 2016, då vårdplats- och beläggningsproblematiken finns i olika grad året om. Svårigheter att rekrytera och behålla kompetenser är en starkt bidragande faktor och det finns ett nära samband mellan arbetsmiljö och patientsäkerhet. Den höga beläggningsgraden är sannolikt bidragande till ökningen av vårdskador och åtgärder mot detta bör ses som ett prioriterat område för att stärka skyddet mot vårdskada. Samverkan mellan olika aktörer som sjukhus, primärvård och kommuner har fortsatt stärkts. Även samverkan med patienter och närstående är under ständigt utveckling vilket bland annat införandet av

5 5 personcentrerad vård i flera förvaltningar speglar. Patienter och närstående är i högre omfattning delaktiga i utveckling av vårdprocesserna och i utredningen av oönskade händelser. Patientsäkerhetsarbetet och dess resultat följs upp genom flera system för egenkontroll, där markörbaserad journalgranskning och Infektionsverktyget är väl etablerade. Den systematiska användningen av avvikelsehanteringssystemet MedControlPRO och utredning med händelseanalyser, där metodstödet Nitha används i de flesta förvaltningarna, gör att brister i sjukvårdens processer kan identifieras och åtgärdas. MedControlPRO som system möter upp till de krav som ställs i de nya författningar kring patientsäkerhetsarbete och klagomål som trätt i kraft under 2017 och 1 januari Genom att lägga in händelseanalyserna i Nitha kunskapsbank bidrar men till att sprida erfarenheterna som tillgängliggörs för alla som arbetar i vården. Glädjande är att antalet klagomål som kommer via andra instanser inte ökat utan ser ut att minska, vilket talar för att verksamheterna har blivit bättre på att själva direkt bemöta patienterna när de har synpunkter. Arbetet med ta vara på de misstag som sker har intensifierats, vilket återspeglas i den påtagliga ökningen av antalet Lex Maria-anmälningar, där bland annat klagomålen bidrar påtagligt. Den ökade tydligheten i organisationen på alla nivåer kring patientsäkerhetsarbetet stärker det lokala, regionala och nationella lärandet. Det finns ett starkt samband mellan arbetsmiljö och patientsäkerhetskultur liksom personalsäkerhet och patientsäkerhet går hand i hand. Under 2017 har för första gången medarbetarenkäten och patientsäkerhetskulturmätningen samordnats för att underlätta ett mera integrerat förbättringsarbete. Gröna Korset med dagliga styrning har fått fortsatt spridning och patientsäkerhetsronder och patientsäkerhetsdialoger är exempel på andra insatser för att stärka patientsäkerhetskulturen. En ökad medvetenhet om riskerna för vårdskador bidrar också till ökad inrapportering i avvikelserapporteringssystemet, till gagn för det gemensamma lärandet. Infektionsverktyget i kombination med rekvisitionsdata används nu för att följa antibiotikaordinationer inom slutenvården. Inom sjukhusvården ökar totalanvändningen av antibiotika i relation till vårddygn men den minskar något i relation till invånarantalet. Användning av resistensdrivande antibiotika minskar vid såväl urinvägsinfektion som lunginflammation och är påtagligt låg jämfört med övriga landet. Antibiotikaronder genomförs nu på de fyra större sjukhusen med mycket gott mottagande. Fortsatta insatser har gjorts i implementering av behandlingsriktlinjer, med bl.a. utbildningsinsatser för såväl läkare som sjuksköterskor särskilt om urinvägsinfektioner, samt de vanligaste infektionerna i öppenvård. Inom primärvården sker reflekterande möten med falldiskussioner samt reflektion över antibiotikaförskrivning på invid- och enhetsnivå. Varje enhet sammanfattar sina slutsatser om enhetens följsamhet till behandlingsriktlinjerna i en årlig självdeklaration. Dessa utgör ett viktigt underlag för det fortsatta arbetet att förbättra följsamheten inom primärvården. Riktade insatser har gjorts på enheter med påtagligt dålig följsamhet. Antibiotika på recept fortsätter att minska, om än marginellt under Regionens övergripande mål 2017 att incidensen vårdrelaterade infektioner på sjukhusförvaltningarna mätt med Infektionsverktyget ska understiga 6% uppnåddes, med en incidens i somatisk vård på 5,6%. Sannolikt är detta en underskattning, då viss osäkerhet råder om kvaliteten i data då ingen validering av registreringskvalitet genomförts sedan En regional interaktiv webbutbildning för att höja

6 6 registreringskvaliteten publicerades på Lärplattformen i juli 2017, obligatorisk för alla läkare på sjukhusförvaltningarna. I början av 2018 har 181/5624 läkare genomgått utbildningen. Effekten på registreringskvalitet kan utvärderas genom validering när majoriteten läkare gått utbildningen. Rapporter med data från Infektionsverktyget har distribuerats kvartalsvis till sjukhusen som stöd i den lokala användningen i förbättringsarbetet. Följsamhetsmätningar till basala hygienrutiner och klädregler är integrerade i det fortlöpande patientsäkerhetsarbetet i verksamheterna på alla sjukhus. För första gången kan i år en regionövergripande sammanställning av spridning av multiresistenta bakterier (MRSA, VRE, ESBL-carba) och smittspårningsåtgärder på sjukhusen redovisas. Totalt 84 smittspårningar av varierande omfattning men utan sekundärfall har gjorts runt patienter med multiresistenta bakterier. På SU har 6 smittspårningar identifierat totalt 11 sekundärfall, dvs smittspridning i vården. Flera sjukhus rapporterar liksom tidigare år vårdrelaterade utbrott av influensa och vinterkräksjuka. Omfattande smittspårningsåtgärder med anledning av ett mässlingsutbrott i Göteborgsområdet i december har identifierat flera fall av smittspridning i vården från patienter med mässling till personal och till andra patienter men ingen smittspridning från personal till patient. Andelen patienter med förekomst av trycksår kategori 2-4 ökar inom regionen enligt de senaste årens punktprevalensmätningar (PPM). De flesta sjukhusförvaltningarna har ökat antalet rapporterade fallhändelser i MedControlPRO mellan 2015 och SU har under året producerat en regiongemensam webbutbildning på Lärplattformen som har fått stor spridning inom förvaltningarna, i syfte att öka den generella och specifika kunskapen om fall och fallprevention. Undernäring är ett nytt regiongemensamt insatsområde för Det finns ett stort engagemang och en utvecklingspotential för området undernäring. Screening och riskbedömningar avseende undernäring har ökat i antal under året. Sammanfattningsvis görs många insatser för att minska vårdskador och öka patientsäkerheten. Ett ökat fokus på att skapa förutsättningar för ett lärande system krävs dock för att bryta trenden med ökad andel vårdskador. Sambanden till kompetensförsörjning, beläggningsgrad och vårdplatssituation samt arbetsmiljö behöver beaktas för att skapa förutsättningar för ett framgångsrikt förbättringsarbete.

7 7 Övergripande mål och strategier Patientsäkerhetsarbetet i Västra Götalandsregionen har i grunden en nollvision vad gäller vårdskador och ett långsiktigt regiongemensamt mål om en hälso- och sjukvård som ges med högsta kvalitet och patientsäkerhet. Övergripande strategier handlar om att stärka patientsäkerhetskulturen, att göra patienter och närstående mer delaktiga samt att främja regional samordning och erfarenhetsutbyte inom patientsäkerhetsarbetet. Under 2017 har medarbetar- och patientsäkerhetsenkät för första gången samordnats, då patientsäkerhet och arbetsmiljö är nära förknippade. Särskilda regionövergripande insatser har under 2017 huvudsakligen gjorts inom områdena vårdrelaterade infektioner (VRI), vilket också inbegriper arbetet med att motverka antibiotikaresistensutvecklingen (Strama), läkemedelsrelaterade skador, trycksår, fallskador, överbeläggningar och strålsäkerhet. Utöver dessa områden bedrivs ett övergripande patientsäkerhetsarbete som syftar till att förhindra uppkomsten av risksituationer och oönskade händelser som kan leda till vårdskador, samt för att begränsa omfattningen och effekterna av de skador som trots en överlag hög kvalitet i sjukvården kan drabba patienten. I arbetet används också ett antal verktyg för att identifiera händelser och följa patientsäkerhetsläget, samt för att analysera de processer och förlopp där risker finns och skador kan uppkomma. Dessa verktyg inbegriper bl.a. systematisk journalgranskning, händelse- och riskanalyser samt fångande, sammanställning och analys av de vårdskador och riskhändelser som inträffat. Gröna korset som metod införts på allt fler förvaltningar, vilket sätter säkerhet på agendan varje dag i verksamheten. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Regionstyrelsen är vårdgivare för vården i egen regi och beslutade vid sitt sammanträde ( 310) om fördelningen av uppgifter inom patientsäkerhetsarbetet enligt patientsäkerhetslagen (för utdrag ur beslutet se Appendix A). Fördelning av ansvar mellan regionstyrelse och utförarstyrelse Styrningen av regionens hälso- och sjukvård baseras på en beställar-utförarmodell där Hälso- och sjukvårdsstyrelsen är systemägare för den samlade offentligt finansierade Hälso-och sjukvården och tandvården. De fem hälso- och sjukvårdsnämnderna är beställare och har ett befolkningsansvar inom egna geografiska området. Utförare är såväl utförarstyrelser i egen regi som externa vårdgivare. Regionstyrelsen ansvarar för styrmodellen och har en uppsiktsplikt gentemot utförarna men är inte formellt överordnad utförarstyrelserna som utses av regionfullmäktige. Respektive styrelse ansvarar inom ramen för sin beslutsräckvidd. Regionstyrelsen ansvarar för att utveckla och upprätthålla ledningssystem för Västra Götalandsregionens samlade hälso- och sjukvård och företräder Västra Götalandsregionen i egenskap av vårdgivare för hälso- och sjukvårdsverksamheter i egen regi.

8 8 Utförarstyrelserna ansvarar för att vården bedrivs med professionell kompetens och att säkra en hög kvalitet. Utförarstyrelserna ansvarar även för att dess ledningssystem och organisation är tydlig och ändamålsenlig med hänsyn till fullmäktiges mål och styrmodell samt lagar och andra författningar för verksamheten. I praktiken innebär att respektive utförarstyrelse har det operativa ansvaret för verksamheten och att händelser utreds, rapporteras och åtgärder vidtas i den verksamhet där händelsen sker. Hälso- och sjukvården leds på tjänstemannasidan av regiondirektören som leder koncernledning hälsooch sjukvård. Regiondirektören är överordnad respektive förvaltningschef. Enhet patientsäkerhet på koncernkontoret bereder underlag för regionstyrelse, hälso- och sjukvårdsstyrelse och hälso- och sjukvårdsnämnder samt för regiondirektör och hälso- och sjukvårdsdirektör. Enheten utgör även ett stöd och samordning för förvaltningarna i arbetet att uppnå målen i patientsäkerhetsplanen. Under 2016 har regiondirektören beslutat om koncernövergripande grupper, där funktionsgrupp chefläkare (med regionchefläkare som ordförande) har ett formellt uppdrag som beredande grupp och rapporterar till regiondirektör samt koncernledning hälso- och sjukvård. Nätverksgrupper inom specifika frågor t.ex. frågor om antibiotikaanvändning, trycksår och händelseanalyser finns också. Respektive förvaltning redovisar patientsäkerhetsarbetet genom sin patientsäkerhetsberättelse. Förvaltningarnas berättelser utgör basen för patientsäkerhetsberättelsen för vårdgivaren Västra Götalandsregionen, som sammanställs regionalt. I utförarförvaltningarna är arbetet och fördelningen av ansvar i patientsäkerhetsfrågorna väl organiserat och utvecklat. För en detaljerad beskrivning hänvisas till förvaltningarnas patientsäkerhetsberättelser som bifogas denna berättelse. Uppföljning/utvärdering Uppföljning på förvaltningsnivå redovisas under rubriken Uppföljning för egenkontroll. Uppföljning av övergripande mål och strategier uttryckta i Regionfullmäktiges budgetbeslut görs av regionstyrelsen och redovisas i regionens årsredovisning. En bred uppföljning av verksamhetens kvalitet, inklusive patientsäkerhetsmått, görs i regionens verksamhetsanalys. I denna berättelse redovisas de mål och åtgärder som berör patientsäkerhet och som beskrivs i Patientsäkerhetsplan Uppföljning genom egenkontroll System för egenkontroll Egenkontroll genom användning av register, såväl lokala som nationella, är omfattande och utbrett inom samtliga verksamheter. Systemen används för att fånga avvikelser och för att följa upp effekterna av vidtagna åtgärder i syfte att stärka patientsäkerheten och höja kvaliteten i vården. Alltfler förvaltningar och verksamheter följer och återför kontinuerligt resultaten av egenkontrollen på

9 9 förbättringstavlor som finns tillgängliga för medarbetare och chefer på alla nivåer, samt via webbsidor, dialogmöten och patientsäkerhetsronder, vid arbetsplatsträffar och vid ledningsgruppsmöten. Bland annat används följande system för egenkontroll: Avvikelsehanteringssystemet MedControlPRO Nationella Kvalitetsregister av relevans för verksamheten Kvartalen där ett stort antal beslutade kvalitetsindikatorer kan följas Näranalys, Munin och Qreg PV Rapporter från patientnämnderna Punktprevalensmätningar av trycksår och vårdrelaterade infektioner Infektionsverktyget för incidens av vårdrelaterade infektioner Patientenkäter: nationella och lokala Läkemedelsberättelse via utsökning ur patientjournaler med Cognos Enkel läkemedelsgenomgång Riskbedömningar av fallrisk, trycksår och undernäring Följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler Strukturerade journalgranskningar (bl.a. markörbaserad journalgranskning, MJG och egenutvecklade instrument) Lokala register över följsamhet till rutiner Fallprevention Gröna Korset Antibiotikaförskrivning/-användning Samverkan för att förebygga vårdskador Överföring av patient mellan enheter/verksamheter (t ex mellan sjukhus och primärvård) eller olika vårdgivare (t ex mellan sjukhus och särskilda boenden) innebär risker om inte korrekt och väsentlig information överförs. Ett av de alltjämt vanligaste riskområdena är brister i kommunikation och samverkan vid vårdens övergångar. En regional rutin har utvecklats för hur samverkan mellan slutenvården, primärvård och kommunal hälso- och sjukvård/omsorg ska genomföras för patienter som vårdas på och skrivs ut från sjukhus, för att säkerställa att en samordnad individuell vårdplan (SIP) upprättas inför hemgång eller kort därefter då sådan behövs. Från januari 2017 har ett nytt system, SAMSA, införts som ett processtöd och för att identifiera avvikelser i samverkansprocessen. Identifierade avvikelser införs i det regionala avvikelsehanteringssystemet (MedControlPRO; MCP) som säkerställer att de utreds och utgör underlag för utveckling av utskrivningsprocessen. Inom några förvaltningar (SkaS, SÄS, KS, AL 1 ) har system med närsjukvård införts som innebär att läkare från sjukhusen ingår i team (mobila team) tillsammans med kommunen/primärvård som gör hembesök hos patienter för att fastställa vårdbehov och meddela vård i hemmet och därmed ge vård 1 Följande förkortningar för förvaltningarna används: NH, Närhälsan; SU, Sahlgrenska universitetssjukhuset; NU, Norra Älvsborgs och Uddevalla sjukhus; SkaS, Skaraborgs sjukhus; SÄS, Södra Älvsborgs sjukhus; KS, Kungälvs sjukhus; AL, Alingsås lasarett; FSS, Frölunda specialistsjukhus; ANS, Angereds närsjukhus; FTV, Folktandvården; HH, Hälsa och habilitering; HSM, Hälsan och stressmedicin.

10 10 på ändamålsenlig nivå och minska behov av sjukhusinläggning (den s k Skaraborgsmodellen). Dessa system är under kontinuerlig utveckling och utgör en viktig grund i den pågående omställningen av sjukvården i länet. Under hösten togs ett gemensamt initiativ av landstinget och VästKom om ett gemensamt system för hantering av avvikelser som identifieras i samband med samverkan kring patienten och som syftar till gemensamma rutiner och it-stöd som underlättar utredning, förbättringar och lärande. Arbetet kommer att fortsätta under 2018 då implementering också planeras starta. Samtliga förvaltningar har väl utvecklade strukturer för vårdsamverkan med kommunerna för att åstadkomma en sömlös vård. Samverkan sker bland annat i teman såsom Barn, Psykiatri, Mitt i livet och Äldre (SU). Målet är att minska risk för trycksår, fallrisk och läkemedelsrelaterade skador, samt att minska antalet utskrivningsklara patienter som bidrar till överbeläggningarna på sjukhusen. Processorienterad samverkan finns mellan prehospital verksamhet och sjukhusen, t ex handläggning av höftfraktur, hjärtsjukdom och stroke (SU). På flera akutmottagningar finns omsorgskoordinatorer som ska hjälpa individer som främst har behov som kan tillgodoses av kommunen och som inte behöver slutenvård (SkaS, SÄS). Gemensamma händelseanalyser görs i ökad omfattning vid allvarliga vårdskador där flera förvaltningar berörs. Möten hålls återkommande 2-3 gånger per halvår mellan patientnämnderna och förvaltningarna/verksamheterna, samt återkommande mellan på regionnivå för att ta tillvara patientnämndernas iakttagelser och utveckla processerna för samverkan mellan verksamheterna och patientnämnderna så att hantering av klagomål blir ändamålsenlig för patienten. Regional samordning och erfarenhetsutbyte Funktionsgrupp chefläkare har i uppdrag att driva, utveckla och bidra till en gemensam styrning inom patientsäkerhetsområdet. I detta och andra nätverk (exempelvis inom trycksår, MJG, Strama) äger regelbundna möten rum med representanter från regionens förvaltningar. Inom nätverket sker erfarenhets- och informationsutbyte med målsättningen att skapa ett gemensamt förhållningssätt och aktiviteter inom ramen för i första hand den patientsäkerhetsplan för regionen som fastställts. Samverkan med patienter och närstående Personcentrerad vård har införts i flera förvaltningar där arbetssättet utvecklas och sprids i verksamheterna. Arbetssättet inger stort hopp om att förstå patienten som människa och i sitt sammanhang samtidigt som patiens behov i vården tillgodoses, inte minst patientens och närståendes delaktighet. Klagomål och synpunkter på verksamheten från patienter och närstående tas emot på flera sätt i förvaltningarna och deras verksamheter. Samtliga verksamheter möjliggör direkt kontakt med verksamhetschefen eller medarbetare. Flera verksamheter har särskilda patientvägledare som tar emot och för synpunkterna vidare till berörd chef för åtgärd, samt utför också utredningar och återför resultatet till patienten och närstående. Synpunkter tas emot via särskilda brevlådor som finns i anslutning till vårdavdelningar, mottagningar och i gemensamma ytor på sjukhuset, kafé-dialoger (SU, SkaS), genom patientenkäter samt via formulär på sjukhusets och verksamheternas hemsidor (SÄS, HH). Flera förvaltningar använder broschyrmaterial för att öka patientens delaktighet i vården och

11 11 uppmärksamhet på risker som kan uppkomma (t.ex. "Min guide för säker vård", Förstå mig rätt och SKLs "Vad du kan göra själv, för att minska risker i vården"). Patientens delaktighet i vården fokuserar bland annat på att minska uppkomst av trycksår (KS). Efter genomförd vård görs avstämning med patienten och närstående om vårdförloppet. Patienter, närstående och invånarföreträdare inbjuds i ökande omfattning till olika ledningsgruppsmöten, kvalitetsråd och i utveckling av vårdprocesserna (AL, SÄS, NU). Patienter och närstående erbjuds systematiskt att delta i utredningen av oönskade händelser och vårdskador, och får också återkoppling av utredningsresultatet, i de ärenden där patienten berörs. Patienter och närstående tillfrågas också om att delta i riskanalyser. Patienternas upplevelser av vården efterfrågas rutinmässigt vid de flesta förvaltningarna. Detta kan ske genom enkäter och dialoger efter genomförda vårdtillfällen. Verksamhets- och förvaltningsledningarna har återkommande möten med brukar- och patientföreningar. Invånarrepresentanter deltar i kvalitetsråd. Avvikelsehantering I avvikelsehanteringssystemet ska alla avvikelser som rör oönskade händelser där en patient är direkt eller indirekt berörd registreras. MedControlPRO (MCP) är vårdgivaren VGRs processtöd för avvikelsehantering som sedan 2010 är fullt implementerat i alla förvaltningar som bedriver hälso- och sjukvård. MCP genomgår en ständig utveckling för att bli mer ändamålsenligt och användbart för alla målgrupper hos vårdgivaren. Ett viktigt tillägg är att klagomål vid registreringen kategoriseras med hänsyn till hur de inkommit (direkt till vårdgivaren eller via IVO, patientnämnderna eller andra aktörer) och vad klagomålet handlar om. För det senare ändamålet används den kategorisering som utarbetades av IVO i samverkan med bland Västra Götalandsregionen och som, utöver den klagandes uppfattning om att en vårdskada har eller kunde ha inträffat, baseras på kraven på respektfullt bemötande enligt hälso- och sjukvårdslagen och att tillgodose patientens behov enligt patientlagen. Detta underlättar dels för den som tar emot ett klagomål att reda ut vad klagomålet gäller så att det senare kan besvaras i relevanta delar, dels vid sammanställning och analys för verksamhetsförbättring utifrån patientens perspektiv. En utveckling är att avvikelser så småningom ska kunna tas emot från andra aktörer, t ex från kommunerna, och utan mellanhand registreras i MCP och att dessa sedan ska kunna följa ärendets status och få en automatisk återkoppling när ärendet avslutas. En koppling har etablerats mellan diariet som tar emot ärenden från patientnämnderna och MCP (SÄS), vilket säkerställer en trygg och korrekt hantering av ärendet. Varje förvaltning har en egen organisation som säkerställer att varje avvikelserapport bedöms och utreds där händelsen uppkommit. Cheferna får återkommande utbildning i avvikelsehanteringssystemet och dess delprocesser. Bedömning görs om en skada på patient inträffat eller kunde inträffat, skadans allvarlighet och om en utredning behövs för att klarlägga händelseförlopp och bakomliggande orsaker. En bedömning görs om det inträffade var undvikbart och vilka åtgärder som behöver vidtas för att minska risken för upprepning. Beslut om åtgärder tas av ansvarig verksamhetschef som också fastställer en handlingsplan som innefattar ansvarsfördelning och tidpunkter för genomförande och uppföljning (mikronivå). MCP ger stöd för hela processen från rapportering av händelse till dess att vidtagna åtgärder är uppföljda. Systemet stödjer också frågor som rör anmälan enligt lex Maria, information till patient/närstående och återföring av resultat. MCP

12 12 innehåller all dokumentation rörande processen för varje individuellt ärende. Det process- och dokumentationsstöd som MCP ger innebär att kraven uppfylls enligt Socialstyrelsens föreskrifter om patientsäkerhetsarbetet (HSLF-FS 2017:40) och de lagar som från årsskiftet 2017/2018 reglerar vårdgivarens hantering av klagomål. Det finns flera olika sätt på vilka rapporter kan tas fram ur MCP: dels direkt ur MCP via ett utsökningsformulär där listor på enskilda ärenden kan erhållas, dels genom export till excelfiler (hela databasen eller utsökningar ur databasen) och via Cognosverktyget. Det senare medger en stor mängd standardrapporter men även skräddarsydda rapporter alltefter de behov som verksamheterna har. Rapporternas utseende och innehåll utvecklas kontinuerligt för att svara mot användarnas behov. Rapporterna utgör underlag för sammanställningar och analyser av patientsäkerhetsläget på allt från enhets- och verksamhetsnivå, där sådant arbete flitigt görs, till förvaltnings- och vårdgivarnivå (regional nivå). Sammanställningarna och analyserna används för uppföljning och återföring, samt för lärande och utveckling på regional nivå (mesonivå). Modell av systemet för fångst, hantering och användning av avvikelser i patientsäkerhetsarbetet i Västra Götalandsregionen. Avvikelser kan upptäckas på flera sätt: klagomål, personalrapporter, markörbaserad journalgranskning. MedControlPRO (MCP) är processtödet för hantering och dokumentation av avvikelser. Nitha är ett metodstöd för utredning med händelseanalys. Hela systemet syftar till ett lärande och en utveckling av verksamheten (PDSA) med syftet att stärka skyddet mot vårdskador. I en förvaltning har man systematiskt infört veckomöten där registrerade avvikelserapporter gås igenom och där allvarliga händelser identifieras för fördjupad utredning och eventuell Lex Mariaanmälan (FSS). I alltfler förvaltningar används Gröna Korset (se nedan) för att vid dagliga patientsäkerhetsronder som görs av personalen upptäcka och hantera avvikelser som kan åtgärdas direkt och infogas i den dagliga verksamhetsförbättringen (SÄS, KS, FSS). En del avvikelser som upptäcks på detta sätt registreras också i MCP så att de kan utgöra en del av det regiongemensamma underlaget för lärande.

13 13 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Varje medarbetare informeras om sin skyldighet att rapportera händelser som medförde eller kunnat medföra vårdskada i avvikelsehanteringssystemet MCP (se ovan). Varje medarbetare får via systemet en personlig återkoppling av ärendet under handläggningsprocessen, vilket befrämjar rapporteringsbenägenheten. Vid varje nyanställning utbildas medarbetaren i systemet och informeras om sin skyldighet att rapportera avvikelser. Medarbetarna uppmuntras också till att göra avvikelserapporter i samband med de återkommande återföringar som sker vid arbetsplatsträffar och i samband med patientsäkerhetsronder/-dialoger (t ex Gröna Korset). Genom att rapporterade avvikelser med åtföljande utredningar står på agendan vid möten på samtliga nivåer inom förvaltningarna (från arbetsplatsträffar till sjukhusledningens sammanträden) får rapporterna en allt större betydelse i patientsäkerhetsarbetet där de kan bidra till en ökad återföring/återkoppling i verksamheterna. Detta befrämjar benägenheten hos personalen att fortsätta rapportera oönskade händelser och till att öka riskmedvetenheten vilket stärker patientsäkerheten där den skapas, nämligen i mötet mellan personalen och patienten/närstående. Gröna korset Arbetssättet med den dagliga patientsäkerhetsrond och -dialog mellan ledning och personal som Gröna korset utgör ökar benägenheten att upptäcka och rapportera oönskade händelser (SÄS, NU, KS, FSS). Gröna Korset gör att 10 gånger fler oönskade händelser upptäcks och hanteras än som annars sker spontant av personalen i MCP. Allvarliga händelser och situationer som upprepas och som upptäcks genom Gröna Korset ska också registreras i MCP. Gröna Korset är ett sätt bland andra som bidrar till att upprätthålla en hög uppmärksamhetsnivå hos personalen och säkerställa allas delaktighet i att utveckla och stärka patientsäkerheten. Resultat Registreringen visar en nedåtgående trend för avvikelserapporter som rör patientsäkerhet (inträffad eller risk för vårdskada) under som tycks ha vänt uppåt under Om detta är ett trendbrott eller är uttryck för en stabilisering är för tidigt att säga. Benägenheten att rapportera tycks inte vara på nedåtgående. Antalet avvikelser som rapportören bedömt medförde skada på patienten har stadigt ökat sedan Detta bör i första hand tolkas så att benägenheten ökat att upptäcka och rapportera allvarliga händelser. Eftersom registrering av avvikelser görs för att få ett underlag för lärande kan ökningen av antalet registrerade avvikelser inte med säkerhet tas som uttryck för att patientsäkerheten har försvagats.

14 14 Siffra ovan stapel anger det totala antalet registrerade avvikelser (patientsäkerhet). Andelen (%) avvikelser som rör skada på patient visas inom den blå stapeln. Källa: MedControlPRO (excelutdrag ur hela databasen för ). Urval: Vårdskada=inträffat/kunnat inträffa; patientklagomål exkluderade Registrerade personalrapporter i MCP per förvaltning SU SkaS SÄS NU NH KS Al FTV HH FSS ANS Utveckling av personalens avvikelserapportering för den förvaltning som har ansvaret att utreda händelsen. Antalet registrerade avvikelser under 2017 visas med siffra ovan mörkblå stapel. Källa: MedControlPRO (excelutdrag ur hela databasen för ). Urval: Vårdskada=inträffat/kunnat inträffa; patientklagomål exkluderade. Förvaltningarna benämns med förkortningar 2. 2 Förvaltningar som bedriver hälso- och sjukvård och tandvård i VGRs regi: NH, Närhälsan; SU, Sahlgrenska Universitetssjukhuset; NU, sjukvården i Norra Älvsborg och Uddevalla; SkaS, Skaraborgs sjukhus; SÄS, Södra

15 15 Klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter på vården ska tas emot på alla nivåer i organisationen (se ovan om Samverkan med patienter och närstående). Den som tar emot ett klagomål har ansvaret för att det också blir registrerat i avvikelsehanteringssystemet (MCP) vilket säkerställer en korrekt hantering, såväl utifrån kraven på hur klagomål ska besvaras, som kraven på att utreda och åtgärda händelser som medfört eller kunnat medföra vårdskada. Det senare innebär bland annat att ett klagomål kan leda till Lex Maria-anmälan. Rapporteringen i MCP utgör en del av personalens rapporteringsskyldighet. I vissa verksamheter tas klagomål emot av personal som särskilt har denna uppgift. För att informera patienter och närstående om deras möjligheter att klaga används i förvaltningarna egna utformade och anpassade broschyrer med upplysning om bland annat till vilka instanser man kan vända sig (vårdgivaren/verksamheten, IVO, Patientnämnden och LÖF) och hur kontakt med dessa kan tas. Klagomål kan också komma till verksamheterna via IVO och Patientnämnden. Alla förvaltningar har rutiner som ständigt utvecklas för hur klagomål ska tas emot och besvaras. Genom att hantera klagomål i avvikelsehanteringssystemet kommer de också att utgöra underlag för utveckling av verksamheterna. Samtliga klagomål utreds och de flesta besvaras av den verksamhet som klagomålet berör. Resultat Patientklagomål införda i avvikelsehanteringssystemet (MedControlPRO) MCP används i ökande omfattning för registrering av klagomål från patienter och närstående. Detta är en önskad utveckling eftersom händelser som framkommer i klagomålen ska bedömas utifrån samma kriterier som händelser som upptäcks av personalen/vårdgivaren själv. Klagomål rör främst brister enligt patientlagen (bl.a. bemötande) men även enligt patientsäkerhetslagen (uppkomst av vårdskada/risk för vårdskada). Antalet klagomål som registreras i MCP är i stadigt ökande och beror sannolikt på att alltfler förvaltningar och verksamheter registrerar sina klagomål i systemet. Ökningen bör därför inte tolkas som att missnöjet med vården ökar. Antalet klagomål som rör frågor om patientsäkerhet (uppkomst av eller risk för vårdskada) har minskat något sedan Det är vårdgivarens uppfattning att klagomålen oavsett innehåll alltid ska besvaras. Patienten ska alltid få en ursäkt om vården varit bristfällig, vilket ofta bottnar i att patienten inte har upplevt sig blivit respektfullt bemött och fått tillräcklig information om vården. Av de klagomål som rör patientsäkerhet registrerade 2017 har 46 hittills lett till Lex Maria-anmälan (5,6 %). Sammantaget har 6,4 % av händelser med klagomål per år som avser patientsäkerhet som registrerats sedan 2015 i MCP lett till Lex Maria-anmälan. Detta är en hög andel om man ser till att motsvarande siffra för personalrapporter Älvsborgs sjukhus; KS, Kungälvs sjukhus; AL, Alingsås lasarett; FSS, Frölunda specialistsjukhus; ANS, Angereds närsjukhus; HH, Hälsa och habilitering; HS, Hälsan och stressmedicin; FTV, Folktandvården.

16 16 ligger på 1,2 % (se nedan). Detta betyder att klagomålen tas på allvar och har betydelse som underlag i patientsäkerhetsarbetet. Patientklagomål registrerade i MCP (hela VGR) Antal klagomål År för registrering av klagomål i MCP Alla typer (antal) Patientsäkerhet (antal) Patientsäkerhet avser klagomål som rör uppkomst av eller risk för vårdskada. Källa: MedControlPRO (excelutdrag ur hela databasen för ). Urval: Ärenden som gäller patientklagomål/patientklagomål=ja. Registrerade klagomål i MCP per förvaltning SU NH NU SkaS SÄS KS FTV HH Al FSS ANS Registrerande förvaltning visas och antal ärenden under 2017 anges. Källa: MedControlPRO (excelutdrag ur hela databasen för ). Urval: Ärenden som avser patientklagomål/patientklagomål=ja; vårdskada har inträffat/kunnat inträffa.

17 17 IVO Inspektionen för vård och omsorg Samtliga skrivelser från IVO som rör klagomål skickas till Västra Götalandsregionens diarium där de diarieförs och skickas vidare till den eller de förvaltningar som berörs. Skrivelserna utgörs dels av underrättelser där IVO begär in journalhandlingar och redogörelser från vårdgivaren och i förekommande fall berörd personal, dels av beslut där IVO inte genomför någon utredning eftersom klagomålet inte bedömts ha direkt betydelse för patientsäkerheten. Med dessa skrivelser bifogas också det skriftliga klagomålet som därmed blir ett klagomål som inkommit till vårdgivaren och hanteras som sådant (se ovan). Under 2017 inkom på detta sätt 876 (cirka 70 per månad) klagomål via IVO. Antalet klagomål via IVO har varit väsentligen stabilt under med i snitt cirka 850 klagomål per år (cirka 70 per månad).

18 18 När IVO är klar med sin utredning av klagomålet skickas ett beslut till vårdgivaren. Under 2017 inkom 887 beslut, varav brister i patientsäkerheten (såväl systembrister som brister i berörd personals yrkesutövning) framkom i 33 % (290) av besluten. Andelen beslut med brister har ökat sedan då den låg på %. Underlaget baserat på klagomål för att förbättra verksamheterna så att patientsäkerheten stärks har därmed blivit mer omfattande. Detta kan bottna i att IVO blivit mer kritisk, att klagomålen oftare handlar om patientsäkerhetsbrister och/eller att patientsäkerheten i vården försvagats. Patientnämnden Samtliga förvaltningar har samverkansmöten med patientnämnderna minst en gång per halvår där patientnämndernas sammantagna iakttagelser diskuteras. En del verksamheter har tätare möten. Patientnämnderna överför också individuella klagomål till berörd verksamhet för åtgärd så att patienten får klagomålet besvarat och sitt behov av information, bemötande och vård tillgodosett. Antalet klagomål till patientnämnderna som rör den vård som VGR bedriver har sedan 2015 varit i minskande. En orsak kan vara att vårdgivaren i större omfattning bemöter synpunkterna som förs fram till vårdgivaren direkt på ett sådant sätt att patienten blir nöjd. Den ökade registreringen av patientklagomål i avvikelsehanteringssystemet kan bidra till att klagomålen får en mer systematisk och korrekt hantering utifrån patientens perspektiv. Målet är att ingen patient ska behöva vända sig till patientnämnden, eller IVO, för att få sina synpunkter bemötta.

19 19 Siffra ovanför stapel anger antal synpunkter under året. Källa: Patientnämndernas årsredovisning för respektive år. Siffra ovanför stapel anger antal synpunkter under Källa: Patientnämndernas årsredovisning för respektive år och personlig kommunikation med patientnämndernas kansli i VGR.

20 20 Löf Patienterna kan ansöka om ersättning hos Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag (Löf) för skador som de anser att vården orsakat. Antalet ansökningar till Löf som rör vård i VGR har ökat varje år sedan 2011 men uppvisar en avplaning De siffror som redovisas omfattar endast vård som Västra Götalandsregionen själv bedriver (vårdgivaren). Eftersom det ur Löfs statistik inte går att utläsa vilka primärvårdsenheter som drivs offentligt respektive privat har ansökningar som rör skador som uppkommit i samband med vård inom Närhälsan inte kunnat identifieras och siffror för Närhälsan redovisas således inte i denna berättelse. (Det bör också noteras att den statistik som Löf själva redovisar omfattar all vård som ges till vårdgivare som är verksam inom Västra Götalands län, d v s även privata vårdgivare.) För ansökningar som inkom 2015 beviljades 868 ersättning (samtliga ansökningar är beslutade). Motsvarande siffra för 2016 är 897 (99 % av ansökningarna beslutade mitten av februari 2018), vilket för båda åren betyder att 43 % av ansökningarna beviljades ersättning för skada. Om denna andel håller i sig för 2018 innebär det att cirka 899 ansökningar kommer beviljas ersättning, vilket är i nivå med Sammantaget kan man för se att trenden planar av, vilket är positivt mot bakgrund av den ökning som setts under perioden Att ersättning beviljats betyder inte att en den skada som Löf bedömt har uppkommit var undvikbar utifrån patientsäkerhetslagens definition, d v s utgjorde en vårdskada. Det är ändå ett observandum att patienten lämnat in en ansökan där Löf beviljat ersättning och när ett sådant beslut kommer vårdgivaren till kännedom bör det registreras i avvikelsehanteringssystemet, utredas och utgöra en del av underlaget för lärande. Siffra ovanför stapel anger antal inkomna ansökningar under året. Källa: Löf

21 21 Siffra ovanför stapel anger antal synpunkter under Källa: Löf Markörbaserad journalgranskning Markörbaserad journalgranskning (MJG) på slumpvis utvalda journaler är ett verktyg för att kartlägga vårdskadepanoramat och förekomsten (frekvensen) av olika typer av vårdskador. Genom att göra mätningar månatligen kan sammanställningar göras årligen och utvecklingen regionövergripande och nationellt följas över tid. Verktyget är ett sätt att följa upp effekterna av patientsäkerhetsarbetet. MJG är också ett att upptäcka vårdskador som därmed ska rapporteras in i avvikelsehanteringssystemet, i synnerhet om de är allvarliga, vilket leder till utredning och ställningstagande till Lex Maria-anmälan (AL, KS). Om slumpvis journalgranskning görs erhålls ett representativt urval av vårdskador som därmed utgör ett relevant underlag för att fokusera patientsäkerhetsarbetet (se rapport Vårdskadeutvecklingen och vårdresursanvändning vid vårdskador i Västra Götalandsregionen ( ). MJG kan också göras tematiskt (NU) och därigenom vara ett verktyg för att upptäcka vårdskador i specifika processer eller för särskilda patientgrupper. Detta ger underlag för ytterligare process- och riskanalyser som en del i verksamhetsutveckling. I de verksamheter där MJG-metoden än så länge inte är utarbetad, t ex inom somatisk sjukhusanknuten öppenvård och tandvård används i vissa förvaltningar egna instrument för strukturerad journalgranskning (FTV, FSS). Regionläkare på patientsäkerhetenheten är regionens kontaktperson för frågor rörande markörbaserad journalgranskning i kontakterna med Sveriges Kommuner och Landsting och ansvarar för informationsspridning i organisationen. Resultaten analyseras på förvaltningsövergripande nivå och redovisas för chefläkarna och förvaltningarnas kontaktpersoner. Resultaten sammanställs och analyseras också regionövergripande av Koncernkontoret. Den senaste rapporten Vårdskador i Västra Götalandsregionen MJG har publicerats på regionens hemsida. MJG har också utvecklats för användning inom specialistpsykiatrin och där granskningar gjorts vid vissa enheter redan under 2016 (NU). Under 2017 har en nationell mätning som omfattar vården under ett halvår genomförts och där alla psykiatriska slutenvårdsverksamheter i VGR deltagit.

22 22 Datasammanställning pågår och väntas publiceras under första halvåret 2018 av SKL. Även inom området barnsjukvård har implementering av ett för dessa verksamheter anpassat instrument av MJG startat under 2017 (NU). Resultat En sammanställning och analys över vårdskadeutvecklingen inom den somatiska vuxenslutenvården i VGR under har genomförts som beskrivs i den ovan citerade rapporten. I denna framgår att andelen vårdtillfällen med vårdskada fortsatt att öka med 34 % under och låg 2017 på 9,0 %. De vanligaste vårdskadorna var urinvägsinfektioner, postoperativa sårinfektioner, trycksår, läkemedelsrelaterade skador, blåsöverfyllnad och fallskador. Vårdskadorna medförde en förlängning av vårdtiden med i genomsnitt drygt 5 dagar. En uppskattning har gjorts av vilken extra resursanvändning som vårdskadorna medför och strategier har föreslagits som kan bidra till att minska uppkomsten av vårdskador i tidigare rapport. I flera verksamheter görs i ökande omfattning också tematiska journalgranskningar som belyser bland annat vårdrelaterade infektioner (SÄS), användning av urinkateter (SÄS). Genom att problemet uppmärksammats har förbättringsarbete genomförts med ökad följsamhet till rutiner varvid de kateterrelaterade urinvägsinfektionerna har minskat (SÄS). Riskanalys Inom varje förvaltning finns rutiner och system för att identifiera och utreda patientsäkerhetsrisker i verksamheterna. Gemensamt är att regelbundna analyser av sammanställningar i avvikelsehanteringssystemet utgör en viktig grund för att identifiera risker när liknande typ av händelser upprepas. Risker identifieras också i samband med återkommande patientsäkerhetsronder på avdelnings- och verksamhetsnivå. Patientsäkerhetsronder/-dialoger såsom Gröna Korset (SÄS m fl) har inneburit att fler risker har kunnat identifieras och åtgärdas snabbt, och har ökat medvetenheten hos personalen om risker och betydelsen av ett proaktivt arbete. Samtliga förvaltningar gör riskanalyser vid större förändringar i verksamheterna samt vid införande av nya metoder och ny teknik. Fortlöpande riskanalyser görs också i befintliga processer. Metoden som används för riskanalys följer huvudsakligen SKLs handbok Riskanalys och händelseanalys. Teamen som utför riskanalyserna finns såväl på förvaltningsövergripande som på verksamhetsnivå. Resultaten av genomförda analyser leder till att en handlingsplan upprättas som fastställs av berörd verksamhetschef. Olika system finns för att på ett systematiskt sätt följa upp att åtgärderna vidtagits. Uppföljning är ett ständigt utvecklingsområde i de flesta verksamheter. Processen med att göra övergripande riskanalyser har tidigare fastställts i det regionövergripande ledningssystemet (RS ). Det bör eftersträvas att som underlag vid riskanalyser inkludera erfarenheterna från tidigare kända och utredda avvikelser i de processer som berörs. Erfarenheterna finns sökbara i VGRs beslutsdatabas (se nedan) samt i Nitha Kunskapsbank (se Händelseanalyser nedan). Sådan information används alltmer i riskanalysarbetet. Incitamentet kan bli starkare i och med att innehållet i Nitha Kunskapsbank ständigt ökar och är tillgängligt för alla medarbetare och chefer inom vårdgivaren VGR.

23 23 Resultat Under 2017 gjordes ungefär lika många riskanalyser totalt i VGRs utförarförvaltningar jämfört med 2016 och är väsentligt färre än under tidigare år. Detta är inte en önskvärd utveckling men kan till del vara orsakad av de problem med bemanning som accentuerats under 2016 och som kvarstått under Siffra ovanför stapel anger antal riskanalyser under aktuellt år. Källa: Förvaltningarnas patientsäkerhetsberättelser. Siffra ovanför stapeln anger antalet riskanalyser under Källa: Förvaltningarnas patientsäkerhetsberättelser. Händelseanalys Händelseanalys görs för att klarlägga händelseförloppet och identifiera faktorer som bidragit till det (s k bakomliggande bidragande orsaker), om händelseförloppet hade kunnat undvikas och om skada på

24 24 patient uppkom. I det fall en skada uppkom till följd av ett händelseförlopp som bedöms hade kunnat undvikas genom att adekvata åtgärder hade vidtagits utgör skadan (eller den skada som hade kunnat uppkomma) en vårdskada. Vid oönskade händelseförlopp där en allvarlig vårdskada inträffat eller kunde inträffat föregås alltid den Lex Maria-anmälan som ska göras av en utredning, företrädesvis med händelseanalys. Alla förvaltningar har rutiner för när och hur händelseanalyser ska göras. Händelseanalys görs strukturerat enligt SKLs handbok Riskanalys och händelseanalys. Nitha (Nationellt it-stöd för händelseanalys, Inera) ger stöd för händelseanalyser enligt den rekommenderade metoden och ska enligt Patientsäkerhetsplanen implementeras i alla förvaltningar. Resultaten av händelseanalyser utgör underlag för de återföringar främst på arbetsplatsträffar och för information till patient/närstående, samt för verksamhetsutveckling, enligt en handlingsplan som fastställs av verksamhetschefen. De flesta verksamheter har rutiner för händelseanalyser, som görs av team med särskilt tränade analysledare. Verksamheterna har också rutiner för hur återföringen till personalen och information till patient/närstående ska genomföras. Flera förvaltningar har beslutat om riktlinjer för uppföljning av beslutade åtgärder efter 6 månader. Avvikelsehanteringssystemet ger stöd för alla dessa moment i processen och utgör också systemet där all dokumentation med anledning av en avvikelse samlas. Under hösten 2017 har en regionövergripande utbildning i händelseanalys (i Nitha-miljö, se nedan) genomförts i samverkan mellan Koncernkontoret, Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Skaraborgs sjukhus. Liknande utbildningar planeras återkomma varje halvår. Metoder och metodstöd Nitha Nationellt it-stöd för händelseanalys Samtliga sjukhusförvaltningar är anslutna till det nationella webbaserade it-stödet för händelseanalys, Nitha. Syftet med Nitha är att effektivisera händelseanalyserna, att öka deras kvalitet och att bidra till det nationella lärandet genom Nita kunskapsbank. Denna bank innehöll vid 2017 års utgång 1599 händelseanalyser varav VGR bidragit med 34 %. Bankens syfte är att utgöra ett underlag för lärande på alla nivåer (verksamhetsnivå, vårdgivar-/regional nivå och nationell nivå). Genom det ökande antalet analyser kan sammanställningar göras där många händelseanalyser som belyser samma processer eller liknande vårdsituationer, eller som belyser särskilda orsaksområden, aggregeras. Detta är en unik möjlighet som nu finns i Sverige tack vare Nitha och landstingens bidrag. I VGR gjordes 2017 en sammanställning ur Nitha Kunskapsbank av händelser som hade sin grund i brister i kommunikation och vad som kan göras för att minska dessa brister. Sammanställningen finns publicerad på VGRs hemsida för patientsäkerhet och utgör ett relevant underlag för möjliga strategiska regionala beslut om inriktning i arbetssätten i vården. Under 2017 har en särskild resurs (20 % av heltid) avsatts för att ytterligare stärka det regionala metodstödet i användning av Nitha. VGR har representation i den nationella expertgruppen för Nitha där samma representant också varit ordförande fram till utgången av FRAM Under 2014 introducerades i VGR av en ny metod för att analysera funktionerna i sjukvårdens processer och deras variation, s.k. funktionell resonansanalysmetod (FRAM). Metoden identifierar såväl styrkor som svagheter i samspelet mellan funktionerna och resultaten används för att stärka goda samspel och minska sådana som kan leda till att vårdskador uppstår. Metoden är användbar för

25 25 såväl analys av avvikelser som för riskanalys och design av sjukvård. Under 2015 gjordes en analys en förlossningsavdelning med fokus på fosterövervakning. Här bekräftades bland annat betydelsen av kompetens vid bedömning och tolkning av den övervakning som sker (CTG). Under hösten 2015 påbörjades en FRAM-analys av en psykiatrisk öppenvårdsmottagning vid Sahlgrenska universitetssjukhuset med syftet att öka förståelsen om hur funktioner samverkar i vården av patienter med affektiv sjukdom som begår suicid. Under 2017 görs med den modell som tagits fram inom psykiatrin strukturerade genomgångar av vården av patienter som suiciderat för att öka förståelsen om systemets och arbetssättens potentiella betydelse att förhindra suicidala handlingar. Detta arbete kommer att fortsätta under 2018 och metoden används nu också i ett forskningsprojekt om suicid vid SU. Beskrivningar om FRAM och rapporter är tillgänglig via vår hemsida om FRAM. Västra Götalandsregionens patientsäkerhetsenhet arrangerar i samverkan med Region Jönköping och Stockholms läns landsting kurser i FRAM där kursdeltagare kommer från hela landet. Under hösten 2017 kom cirka 20 av deltagarna från VGR (50 % av deltagarna). Detta talar för ett ökande intresse kring FRAM och dess möjligheter att förstå hur kvalitet och patientsäkerhet kan stärkas i sjukvårdens komplexa system. Under 2017 har FRAM använts i följande arbeten: Genomlysning av handläggning av patienter som suiciderat Sammanställning av Lex Maria-anmälningar och klagomål som berör brister i läkemedelshanteringen som ett bidragande underlag för en regional risk- och möjlighetsanalys Resultat Nitha Antalet händelseanalyser som påbörjades med Nitha i VGR var 209 under 2017, vilket är i samma storleksordning som 2016 (216). Källa: Nitha Analys (Inera)

26 26 De flesta förvaltningarna (utom Närhälsan och Folktandvården) använder Nitha som stöd vid sina händelseanalyser. Källa: Nitha Analys (Inera) Västra Götalandsregionen är den enskilda landstingsdrivna vårdgivare som bidrar mest till innehållet i Nitha Kunskapsbanken (34 % av totalt 1599 analyser per ). Källa: Nitha Kunskapsbank (Inera)

27 27 Patienters och närståendes delaktighet i händelseanalyser Utöver den sammanställning som gjordes 2015 av patienters och närståendes delaktighet i utredningar har ingen ytterligare sammanställning gjorts. Analysen visade att patient och/eller närstående var delaktiga i ca 60 % av utredningarna. Förvaltningarna har en uttalad strävan att alltid ha med patientens eller närståendes beskrivning vid utredningar. Detta sker genom att patienten och/eller närstående kontaktas och erbjuds att bli intervjuade eller lämna in sin skriftliga berättelse. Lex Maria-anmälningar Anmälan till IVO, enligt lex Maria, ska göras vid händelser som medförde eller kunnat medföra allvarlig skada som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits. Uppgiften att göra Lex Mariaanmälningar ligger i VGR på den förvaltning som huvudsakligen berördes av händelsen, där en chefläkare är anmälningsansvarig. I varje förvaltning finns det rutiner för när händelseanalyser enligt den av SKL/Socialstyrelsen rekommenderade metoden ska göras som en del i utredningen av händelseförloppet. Avvikelsehanteringssystemet MCP ger stöd för att allvarliga händelser som inrapporterats uppmärksammas och bedöms av chefläkare för ställningstagande till anmälan till IVO. Processen gör ingen skillnad på hur händelsen har inrapporterats (personalrapport, klagomål eller verksamhetsgranskning/egenkontroll), utan det är händelsens konsekvenser eller möjliga konsekvenser och sannolika undvikbarhet som är avgörande. Arbetet med allvarliga händelser präglas av en väl utvecklad systematik i samtliga förvaltningar. Resultat Det sammanlagda antalet Lex Maria-anmälningar i VGR har ökat påtagligt sedan 2016 från 275 till 361. Detta är ett uttryck för att patientsäkerhetsarbetet är konsoliderat och att alltfler allvarliga händelser uppmärksammas och utreds. De kommer därmed att bidra till det regionala och nationella underlaget för lärande med syftet att stärka patientsäkerheten och målet att inte skada patienten. Antalet anmälningar som görs till följd av suicid har ökat något sedan 2016 även om antalet varierat mellan under åren Antalet LM-anmälningar av suicid indikerar inte att antalet suicid i länet skulle ha ökat under samma period. För 59 av anmälningarna fanns också ett patientklagomål registrerat i MCP motsvarande 16 % av anmälningarna. Detta är ett betydande antal vilket återspeglar klagomålens betydelse för att upptäcka allvarliga vårdskador (även om det inte med säkerhet går att avgöra om klagomålet var den initiala anledningen till att händelsen registrerades i avvikelsehanteringssystemet). För klagomål som registrerats i MCP under åren har i snitt 6,4 % per år lett till Lex Maria-anmälan medan motsvarande siffra för personalrapporerade händelser är 1,2 %. Detta styrker att klagomål utgör ett betydelsefullt underlag i patientsäkerhetsarbetet. Tyvärr registreras ett mycket litet antal av de allvarliga vårdskador som upptäcks vid markörbaserad journalgranskning i avvikelsehanteringssystemet. De kommer därför inte att utgöra en del av det systematiska underlaget för lärandet om varför vårdskador uppkommer och hur de kan åtgärdas. Särskilt beklagligt är det för skadetyperna vårdrelaterade infektioner (främst urinvägsinfektioner och postoperativa sårinfektioner), trycksår och blåsöverfyllnad som därmed inte kommer att utredas med avseende på varför de arbetssätt som rekommenderas inte följs, (t ex rutinerna i Vårdhandboken som sedan 2017 utgör rättesnöret för rutiner i den vård som landstinget VGR finansierar). Det är en förhoppning att dessa skadetyper ska registreras i högre omfattning under kommande år.

28 28 Siffran ovanför stapel anger det totala antalet anmälningar under året; siffror inom blå stapel anger antalet suicidanmälningar och andelen som de utgjorde av det totala antalet anmälningar. Källa: VGRs databas över anmälningar till IVO ( ) och MedControlPRO ( ). Siffran ovanför stapel anger antal anmälningar under Källa: VGRs databas över anmälningar till IVO ( ) och MedControlPRO/förvaltningarnas patientsäkerhetsberättelser (2017). Reservation för att enstaka anmälningar inte har registrerats i MedControlPRO.

29 29 Sammanställning och analys Källa: MedControlPRO Inom samtliga förvaltningar görs regelbundet systematiska sammanställningar på basen av systemen för egenkontroll och resultaten av utredningar vid oönskade händelser. I de verksamheter som använder Gröna Korset görs månatliga sammanställningar och analyser, vilket ingår i metoden. Analyser avseende mönster, trender och riskområden görs på verksamhetsnivå och förvaltningsnivå och ligger till grund för riskanalyser och förbättringsprojekt. Resultaten används vid patientsäkerhetsronder, möten med patienter, personal och ledning, vid utvecklings- och temadagar, och framställs i en mångfald olika former, bl.a. på webbsidor samt på styr- och förbättringstavlor. Inom Närhälsan finns sedan några år ett system för sammanställning av resultaten av utredningar av händelser och skador som ligger till grund för regionövergripande medicinska riktlinjer för all primärvårdsverksamhet i förvaltningen. Sedan januari 2012 samlas alla beslut i lex Maria-ärenden och klagomål från Socialstyrelsen/IVO som rör VGR i en databas som förvaltas av patientsäkerhetsenheten vid Koncernkontoret. Databasen som vid utgången av 2017 innehöll 7400 individuella poster möjliggör sammanställningar och analyser avseende typer av allvarliga händelser, risksituationer, bidragande orsaker och åtgärder för att förhindra upprepning. Det växande innehållet i Nitha Kunskapsbank, där VGR som enskilt vårdgivarlandsting bidrar med en tredjedel av analyserna, utgör också en källa till sammanställningar. Sammanställningar kan göras både regionövergripande och avseende verksamhetstyp/specialitet. Under 2017 gjordes sammanställningar av oönskade händelser där läkemedel var involverade. Materialet användes också i en regional översyn av ögonsjukvården med fokus på kroniska ögonsjukdomar där fördröjningar leder till permanenta synförluster. Utredningar som rör läkemedelsanvändningen inom barnsjukvården användes som underlag för att öka användbarheten av e-ped (ett stöd som ska göra hanteringen av läkemedelsordinationer till barn säkrare). Under 2016 påbörjades en särskild satsning som syftar till att implementera Vårdhandboken i alla verksamheter i VGR. Detta arbete har fortsatt med framgång, inte minst genom att några förvaltningar beslutat om att det är Vårdhandbokens rutiner som ska gälla och inte de lokala (med undantag för särskilt väl motiverade situationer där lokala rutiner kan behövas). Avsikten är att öka säkerheten att göra rätt och därmed minska uppkomsten av vårdskador, särskilt de som är starkt kopplade till omvårdnad. Informationssäkerhet Under 2017 har arbetet med informationssäkerhet fått nya förutsättningar bland annat genom en omorganisation för det koncerngemensamma arbetet. En handlingsplan för arbetet med

30 30 informationssäkerhet har tagits fram och i planen beskrivs hur arbetet med informations-säkerhet kan utvecklas. Planen tar utgångspunkt i ökad kompetens och utbildningsinsatser till medarbetare i allmänhet och till ansvariga medarbetare i området informationssäkerhet i synnerhet. När det gäller vad som ska göras finns riktlinjer och rutiner med beskrivningar av vad som ska göras. Utmaningen handlar om att kommunicera det som redan finns och öka följsamheten till gällande regler. På lång sikt handlar det om att höja kompetensen inom området informationssäkerhet. Uppföljningar av informationssäkerheten Verksamheter i Västra Götalandsregionen har redovisat sitt säkerhetsarbete under rubriken Verksamhetens säkerhets- och beredskapsarbete. Dessa redovisningar har sammanställts i en särskild säkerhetsredovisning och har informationssäkerhet som en särskild rubrik och som är en del i Västra Götalandsregionens årliga redovisning. Riskanalyser Riskanalyser genomförs löpande i Västra Götalandsregionens verksamheter. Det har gjorts riskanalyser i ett antal koncerngemensamma projekt. Exempelvis har en riskanalys genomförts i samband med regional upphandling av nytt kärnsystem för hälso- och sjukvård. Inventering har gjorts beträffande reservkraftsresurser. Verksamhetsbaserade riskanalyser har genomförts som bland annat handlat om driftstörningar rörande IT, telefoni och i befintliga IT-system. En särskild riskanalys har genomförts som delvis belyser problematiken kring skydd mot olovlig åtkomst till datornätverk och informationssystem. I analysen föreslås åtgärder som kan reducera olovlig åtkomst till datornätverk och informationssystem. Åtgärder för att förbättra av informationssäkerheten Betydelsen av informationssäkerhet har kommit i fokus bland annat på grund av andra myndigheters dokumenterade brister vad gäller hantering av skyddsvärd information. Arbetet med anpassning till Dataskyddsförordningen (GDPR) som ersätter Personuppgiftslagen (PUL) har påbörjats i ett regionalt projekt som pågår till den 30 juni Förbättring av informationssäkerheten handlar om genomförda åtgärder på olika nivåer i Västra Götalandsregionens organisation. I ett regionperspektiv perspektiv har samarbete med några kommuner i Västra Götaland genomfört projektet Sluta faxa. Målsättningen i detta projekt har varit att medarbetare kommuner läser patientjournalen i NPÖ (Nationell Patientöversikt) i stället för att en vårdavdelning faxar journalen till kommunen. Implementering av nytt system för behörighetsadministration förbättrar också informationssäkerheten. Införande av regiongemensamt reservnummerformat har genomförts på nästan alla förvaltningar i hälso- och sjukvården vilket förbättrar möjligheten att hålla ihop vårdkedjan för patienter som saknar personnummer. I övrigt vad gäller åtgärder för att stärka skyddet mot olovlig åtkomst till datornätverk och informationssystem bedrivs detta arbete löpande. Förmågan för våra IT-system utvecklas ständigt samtidigt har ökade hot och risker identifierats. Det handlar om olika typer av cyberattacker som exempelvis överbelastningsattacker, externa och interna intrång i våra IT-system, falsk e-post, datastölder, ID-kapningar, användning av utrustning till olagliga ändamål, olika typer av skadlig kod och annan kriminell verksamhet. Man kan också se ökning vad gäller interna och externa bedrägeriförsök, bristande följsamhet till lagar och förordningar, låg säkerhetsmedvetenhet samt

31 31 bristande följsamhet till interna policy och rutiner. Att åtgärda identifierade risker är ett arbete på både lång och kort sikt som tar sin utgångspunkt i nämnda handlingsplan för informationssäkerhet. Hälso- och sjukvårdspersonalens journalföring. När det gäller granskning kring hälso- och sjukvårdspersonalens journalföring så ligger det i verksamheternas ansvar att se till att det som ska dokumenteras också dokumenteras. Totalt har 13 verksamheter i Västra Götalandsregionen på olika sätt granskat journalföringen. Loggranskning genomförs enligt rutin men det finns ett behov av förbättrat verktyg för granskning av logg. Patientsäkerhetskultur Regionutvecklare på patientsäkerhetsenheten är regionens kontaktperson för frågor rörande patientsäkerhetskultur och ansvarar för regional informationsspridning. Regionutvecklaren deltar i det nationella nätverket avseende patientsäkerhetskultur som Sveriges Kommuner och Landsting ansvarar för. Det finns ett starkt samband mellan arbetsmiljö och patientsäkerhetskultur och personalsäkerhet och patientsäkerhet går hand i hand. Det finns många aspekter av medarbetarnas attityder, åsikter och upplevelser som spelar roll för säkerhetskulturen. Mot denna bakgrund har det under året pågått ett intensivt samarbete mellan HR, Kommunikation och externa relationer och avdelning patientsäkerhet för att samordna medarbetarenkäten och patientsäkerhetskulturmätningen (patientsäkerhetsenkäten). Samverkan har också skett med ISM, Hälsan & Arbetslivet och VGRIT. I början av året startade förberedelsearbetet med enkäterna och då påbörjades också samarbetet mellan förvaltningarnas samordnare för de båda enkäterna. Många förvaltningar har uttryckt att det varit en stor vinst med samordnade enkäter som bland annat möjliggjort minskat administrativt arbete för verksamheterna. Uppmaningen till förvaltningarna har varit att efter att enkätresultatet presenterats försöka integrera det systematiska förbättringsarbetet avseende arbetsmiljö och patientsäkerhet där så är möjligt. Utbildningar kring patientsäkerhetskultur har hållits för förvaltningarnas enkätsamordnare och till organisationskonsulterna hos Hälsan & Arbetslivet. Under året har det skett en fortsatt spridning av Gröna korset. Patientsäkerhetsronder och patientsäkerhetsdialoger är ytterligare exempel på genomförda insatser för att stärka säkerhetskulturen. Resultat I årets patientsäkerhetskulturmätning deltog samtliga VGR:s offentliga hälso- och sjukvårdsförvaltningar förutom Folktandvården. Svarsfrekvensen var 70 % att jämföra med 2015 då den var 45 %.

32 32 Patientsäkerhetskulturmätningen - sammanfattande regionövergripande resultat Jämförelser 2015 och 2017 Återföring och kommunikation kring avvikelser Information och stöd till patienter vid vårdskada 53% 62% Öppenhet i kommunikation 67% Överlämningar och överföringar av patienter och information 43% 32% Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbetet Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet 64% 55% 57% 60% Icke straff- och skuldbeläggande kultur Sammantagen säkerhetsmedvetenhet Lärandeorganisation Sedan 2015 har resultatet förbättrats avseende medarbetarnas uppfattningar om återföring och kommunikation kring avvikelser, öppenhet i kommunikationen och lärandeorganisation. Svagheterna enligt mätningen är som tidigare dimensionerna högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbetet samt överlämningar och överföringar av patienter och information. Fyra faktorer som enligt forskning (Säkerhetskultur i vård och omsorg- stöd och hinder, 2013, Marianne Törner med flera, GU) är särskilt viktiga för säkerhetskultur är hållbar arbetsbelastning, förtroende för närmsta chef, förtroende för kollegor samt tillgång till de resurser som krävs för arbetet. Frågor som handlar om dessa fyra faktorer finns med både i medarbetarenkäten och patientsäkerhetsenkäten. I en del av resultatredovisningen av årets enkäter redovisades svar från båda enkäterna kring frågor som har samband med dessa faktorer. I redovisningen benämns områdena arbetsbelastning, stöd från närmsta chef, stöd från arbetsgruppen samt organisatorisk stöd. Av resultatet framgår att flertalet av de svarande upplever att arbetsbelastningen är hög, stödet från närmaste chef och arbetsgruppen uppfattas som mycket positivt. Det organisatoriska stödet uppfattas mera neutralt. Förvaltningarna planerar, genomför och följer upp åtgärder utifrån sina respektive resultat. På vissa håll kommer gemensamma handlingsplaner för arbetsmiljö och patientsäkerhet utarbetas, vilket skapar möjligheter för integrerat förbättringsarbete.

33 33 Insatsområden Vårdrelaterade infektioner och smittspridning i vården Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits och vilka åtgärder som har genomförts för ökad patientsäkerhet Slutenvård Undvikbara vårdrelaterade infektioner, som kan uppskattas till cirka en tredjedel av alla, utgör en betydande del av vårdskadorna, framför allt inom somatisk slutenvård. Ett framgångsrikt arbete med att förebygga vårdrelaterade infektioner förutsätter tillförlitliga data om deras förekomst i olika verksamheter. Dessa data behövs för att kunna fokusera förbättringsarbetet där det kan skapa störst patientnytta och för att kunna följa upp de förebyggande åtgärder som vidtas. Data om incidens (andel vårdtillfällen med vårdrelaterad infektion av samtliga vårdtillfällen på regionens sjukhus) hämtas sedan halvårsskiftet 2014 från det nationella IT-stödet Infektionsverktyget. I år kan resultat från tre hela konsekutiva år redovisas. Mål i patientsäkerhetsplanen för 2017 var att incidensen i somatisk slutenvård skulle understiga 6%, medan varje förvaltning med denna utgångspunkt skulle ta fram egna verksamhetsberoende mål. De flesta förvaltningar satte samma mål som regionen som helhet utom Södra Älvsborgs sjukhus som satte målet till minskning jämfört med 2016 med 20%. I SKL:s årliga punktprevalensmätning av vårdrelaterade infektioner i somatisk slutenvård deltog 2017 Alingsås lasarett, NU-sjukvården och Skaraborgs sjukhus. Resultatet sammanställdes av SKL och återfördes till koncernkontoret och de deltagande sjukhusförvaltningarna. Infektionsverktyget En standardiserad regionövergripande och sjukhusspecifik resultatredovisning av incidens vårdrelaterade respektive samhällsförvärvade infektioner kvartalsvis har tagits fram av Avd patientsäkerhet vid Koncernkontoret. Rapporterna har distribuerats till koncernkontorets analysenhet, sjukhuschefläkargruppen, respektive sjukhusstrama och till de vårdhygieniska enheterna. Incidensen vårdrelaterade infektioner i somatisk sjukhusvård är en kvalitetsindikator och redovisas sedan hösten 2016 i Kvartalen. För förvaltningarna utgör kvartalsrapporterna ett stöd och en stimulans i den lokala användningen av Infektionsverktyget. Standardiserade rapportmallar som möjliggör jämförelse mellan sjukhus och verksamheter har tidigare tagits fram och distribuerats till sjukhusstramagrupper och de vårdhygieniska enheterna. De utgör ett stöd i arbetet med att öka användningen av Infektionsverktyget i verksamheterna. En regional interaktiv webbutbildning som beskriver när en infektion ska betraktas som vårdrelaterad med ett tillhörande kunskapstest publicerades på Lärplattformen i juli månad. Utbildningen har alla förskrivare av antibiotika på sjukhusförvaltningarna som målgrupp. Utbildningen har gjorts obligatorisk för alla läkare på sjukhusförvaltningarna och har även gjorts tillgänglig för sjuksköterskekollektivet. Syftet är att åstadkomma ett generellt kunskapslyft och högre kvalitet på registrerade data i Infektionsverktyget. Detta projekt är ett led i utökad och förbättrad användning av Infektionsverktyget för att förebygga vårdrelaterade infektioner.

34 34 På sjukhusen har både respektive sjukhusstrama och de vårdhygieniska enheterna använt data från Infektionsverktyget i sitt kontinuerliga arbete att återkoppla uppgifter om antibiotikaanvändning och vårdrelaterade infektioner till verksamheterna. Validering av verktyget Regelbunden återkommande teknisk validering av grad av datafångst ur journalsystemet är nödvändig för aktuell kunskap om systemets tekniska funktionalitet och utförs av den regionala IT-förvaltningen. Metodologiska problem har förhindrat sådan validering sedan den senast genomfördes Arbete för att åtgärda dessa pågår i Infektionsverktygets regionala förvaltning i samarbete med Inera och journalsystemleverantören Cerner. Någon regionövergripande kvalitativ validering av registrerade data i Infektionsverktyget planerades inte för Basala hygienrutiner och klädregler God följsamhet har framför allt betydelse för att förhindra smittspridning inom vården, mindre betydelse för att minska vårdrelaterade infektioner. Inte desto mindre är det av yttersta vikt att vården har, känner till och följer arbetssätt som förhindrar smittspridning, eftersom smittspridning kan innebära risk för infektion med mer svårbehandlade bakterier. Men smittspridning i vården är också ofta direkt orsak till sjukdom, det kan t.ex. gälla influensa och vinterkräksjuka. All smittspridning kan i princip förhindras. Om detta ska lyckas beror inte bara av god följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler utan också på vilka strukturella förutsättningar som finns; tillgång till enkelrum, isoleringsrum, tillräcklig bemanning, vårdplatstillgång mm. Alingsås lasarett, Frölunda specialistsjukhus, Skaraborgs sjukhus och (i mindre omfattning) Södra Älvsborgs sjukhus deltog i SKL:s punktprevalensmätning av basala hygienrutiner och klädregler. Arbetet med följsamhetsmätningar utgör en integrerad del av patientsäkerhetsarbetet och egenkontrollen på alla verksamheter och följs inte längre överallt upp sjukhusövergripande eller på regional nivå. Ett axplock av förvaltningsspecifika aktiviteter NU-sjukvården: En validering av registreringen av VRI i infektionsverktyget med tillhörande utbildningsinsats har genomförts. Valideringen visar att VRI identifieras korrekt i ungefär 55 procent av fallen, det vill säga hälften av VRI missas. Sahlgrenska universitetssjukhuset: En översyn av rutiner kring urinkatetersättning har gjorts av vårdhygien som också genomför riktade utbildningar i verksamheter med hög användning. Syftet är att minska kateteranvändningen och antalet vårdrelaterade urinvägsinfektioner. En kommunikationsplan för webbutbildningen Vårdrelaterade infektioner har tagits fram. Skaraborgs sjukhus: Ett organiserat arbete för att öka användning av Infektionsverktyget i förbättringsarbete har genomförts med utbildning i registrering, rapportframtagning samt validering. Södra Älvsborgs sjukhus: Arbetet med att minska vårdrelaterade urinvägsinfektioner (VUVI) har fortsatt. Bl.a. har en mall för egenkontroll av VUVI tagits fram liksom en webbutbildning i diagnostik och behandling av UVI. Resultat Slutenvård

35 35 Infektionsverktyget Avdelning patientsäkerhet vid Koncernkontoret har tagit fram och distribuerat kvartalsvisa rapporter över incidensen vårdrelaterade infektioner regionövergripande och för varje sjukhus. Med detta underlag och med egna framtagna data nedbrutna per verksamhetsområde kan sjukhusen fokusera sina förbättringsinsatser till de infektionstyper som utgör det största problemet och med nya rapporter följa upp resultaten av gjorda insatser. Detta är Infektionsverktygets syfte. Nedan visas helårsdata för incidensen i hela VGR och på de olika sjukhusen. Incidens vårdrelaterade infektioner under i VGR. Regionens mål 2017 var att incidensen skulle understiga 6 % för regionen som helhet. Detta mål uppnåddes (5,6%) liksom en förbättring jämfört med 2016 (5,8%). Bland sjukhusen ses en sänkning av incidensen framför allt på två förvaltningar; Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Kungälvs sjukhus. Utvecklingen sedd över hela regionen är positiv men då mycket begränsad validering av registreringskvalitet genomfördes under 2017 är datakvaliteten osäker. Den kvalitativa validering som genomfördes under 2015 visade att träffsäkerheten när det gäller att identifiera de vårdrelaterade infektionerna behövde förbättras på alla regionens sjukhus. Motsvarande felkategorisering 2017 som 2015 skulle innebära en verklig incidens på ca 8,5%. Ökad träffsäkerhet i att identifiera vårdrelaterade infektioner har varit ett ansvar för förvaltningarna i 2017 års riktlinjer för patientsäkerhet. Att uppnå detta mål förutsatte utbildningsinsatser. Som ett stöd togs webbutbildningen som beskrivits ovan fram. Ett stycke in på 2018 har endast 181/5624 förskrivare genomgått den obligatoriska utbildningen i vad som är en vårdrelaterad infektion. Knappt hälften av dessa finns på Södra Älvsborgs sjukhus som alltså ligger i täten. Den validering som är en förutsättning för utvärdering av utbildningsinsatsernas resultat har endast genomförts i begränsad omfattning (NU-sjukvården). Resultat för 2017 i denna del för VGR kan alltså inte bedömas.

36 36 Smittspridning i vården För första gången kan i år en regionövergripande sammanställning av spridning av multiresistenta bakterier (MRSA, VRE, ESBL-carba) och smittspårningsåtgärder på sjukhusen redovisas. Totalt 84 smittspårningar av varierande omfattning har gjorts runt patienter med multiresistenta bakterier där man inte kunnat påvisa sekundärfall. På SU har genomförts 6 smittspårningar vid vilka man identifierat totalt 11 sekundärfall. Kungälvs sjukhus har haft flera vårdrelaterade utbrott av influensa och vinterkräksjuka som man kunnat sätta i samband med perioder med stor överbeläggning. Skaraborgs sjukhus rapporterar ett vårdrelaterat utbrott av influensa som involverat 6 patienter och ett flertal personal. Man har även haft vårdrelaterad spridning av vinterkräksjuka som inneburit intagningsstopp på vårdavdelningar. Ett mässlingsutbrott i Göteborgsområdet i slutet av året ledde till omfattande kontaktspårningar på SU och i primärvården i Göteborg. Flera fall av smittspridning från patienter med mässling till personal och till andra patienter identifierades men ingen smittspridning från personal till patient. Basala hygienrutiner och klädregler I SKL:s punktprevalensmätning uppvisade deltagande sjukhus 2017 ett något sämre resultat än 2016, med 72,2% total följsamhet jämfört med 75,6% för 2016 (källa SKL). För riket var motsvarande siffror i det närmaste identiska. Även Närhälsan deltar i de nationella punktprevalensmätningarna, uppgift om resultat föreligger inte. Mål och strategier för kommande år Slutenvård Vårdrelaterade infektioner Liksom under 2017 kommer fokus i arbetet med att förebygga/minska vårdrelaterade infektioner riktas mot ökad användning av data från Infektionsverktyget i verksamheterna och mot ökad datakvalitet. Koncernstaben kommer att stödja de utbildningsaktiviteter som krävs och planeras på sjukhusförvaltningarna. Patientsäkerhetsenheten vid Koncernkontoret kommer att följa upp i vilken utsträckning förskrivarna genomgår den obligatoriska utbildningen Vårdrelaterade infektioner regional utbildning. Om detta leder till förbättrad registreringskvalitet kan endast utvärderas genom en systematisk validering. Det är en ambition att få en sådan genomförd under Med förbättrad datakvalitet kan Infektionsverktyget fungera som ett tillförlitligt redskap för kartläggning och uppföljning av vårdrelaterade infektioner där aktiviteterna på varje verksamhetsområde ska fokusera på de infektionstyper som dominerar. Smittspridning i vården Ambitionen för 2018 är ökad precision i rapporteringen av smittspridning och smittspårning kring fall med resistenta bakterier så att belastningen på vården och konsekvenserna för patienten låter sig bedömas bättre. Tillförlitliga data i sådana sammanställningar kan utgöra ett viktigt underlag för analys och åtgärd av strukturella problem som försvårar arbetet mot smittspridning i vården.

37 37 Antibiotikaresistens Tilltagande antibiotikaresistens utgör ett hot mot vår hälsa och påverkar alla invånare. Antibiotika används inom alla verksamheter och är en fundamental byggsten i modern sjukvård. I en färsk rapport från Folkhälsomyndigheten (2017) beräknas det att 2050 så kommer antalet patienter som drabbas av multiresistenta bakterier i Sverige att ha fyrdubblats till personer årligen och att multiresistens kommer att ha kostat samhället 16 miljarder. Därtill kommer kostnader för all annan resistens. Således krävs åtgärder för att minska smittspridning, minska infektionsbördan, optimera den mikrobiologiska diagnostiken samt öka kunskapen om hur antibiotika används rationellt. För detta krävs information om aktuellt resistensläge och förskrivningsmönster, uppdaterade behandlingsriktlinjer och utvärdering av följsamheten till dessa. Detta är byggstenarna i Stramas 10-punkts program och i det uppdrag som gavs till Stramagrupperna i nationella patientsäkerhetssatsningen. Det är också basen för det arbete som bedrivs inom Programråd Strama inom ramen för nationell samverkan för kunskapsstyrning i SKLs regi. Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits och vilka åtgärder som har genomförts för ökad patientsäkerhet inom antibiotikaresistensområdet Strama Västra Götalands övergripande ansvar och genomförda aktiviteter på regional nivå Strama Västra Götaland på regional nivå har, förutom en övergripande och samordnade funktion i regionen, huvudansvaret för arbetet mot primärvården. Strama medverkar även i nationella samverkansgrupper vid Folkhälsomyndigheten och i Programråd Strama, SKL. Huvudansvaret för stramaarbetet inom sluten vård vilar på sjukhusens egna sjukhusstramagrupper. På de mindre sjukhusen, inklusive närsjukhusvården, stöttar Strama lokala kontaktpersoner. Strama bidrar med en samordnande, stödjande och faciliterande funktion för dessa grupper, med återkommande benchmarking -möten. Kontinuerligt erfarenhetsutbyte sker med Smittskydd, läkemedelskommitténs terapigrupp Infektion, farmaceuter, de mikrobiologiska laboratorierna samt stramaaktiva inom tandvård och veterinärmedicin i regionen. Övervakning av antibiotikaresistens Stramas laboratorienätverk möts regelbundet för kunskaps- och metodutbyte samt för att generera och övervaka resistensdata kopplat till de empiriska, d.v.s. de initiala behandlingsvalen vid våra vanligaste infektioner. Strama sammanställer och vidarebefordrar data till nätverket och till de lokala grupperna för vidare distribution till vårdgivare. Medarbetare i Strama har under året haft en mycket aktiv roll för att öka likformighet och tillgänglighet av resistensdata ur såväl ett lokalt som nationellt perspektiv.

38 38 Övervakning av antibiotikaförskrivning Strama ansvarar för att övervaka och sammanställa förskrivning av antibiotika för regionen som helhet samt den samlade förskrivningen för respektive större förvaltning. Strama tar fram diagnoskopplade förskrivardata ur infektionsverktyget kvartalsvis vilket möjliggör jämförelse på förvaltningsnivå utifrån överenskomna måltal. Därtill sammanställer Strama aggregerade förbrukningsdata kvartalsvis för varje större sjukhusförvaltning så att dessa kan jämföras sinsemellan samt för närsjukhusen och tandvården. Förskrivningen återkopplas till sjukhusstramagrupperna och funktionsgrupp chefläkare för vidare spridning. Till primärvården tar Strama fram kvartalsrapporter över antal förskrivna antibiotikarecept, dels för varje kommun, dels för varje vårdcentral. Data distribueras till samtliga vårdcentraler så att man kan jämföra sig med varandra. Medarbetare i Strama har aktivt medverkat i framtagande av kvalitetsindikatorer vid infektionsbehandling i det nya nationella kvalitetsregistret Primärvårdskvalitet samt för digitala vårdgivare. Implementering av uppdaterade behandlingsriktlinjer En rationell antibiotikaanvändning kräver att nya behandlingsriktlinjer implementeras och att följsamheten till dessa granskas. Det är basen för allt stramaarbete i regionen. Strama bistår även vid framtagande av regionala medicinska riktlinjer och bevakar och sprider nya rön. Behovet av utbildning ter sig outtömligt på grund av en hög personalomsättning och efterfrågan. Strama genomföra egna utbildningar för sjuksköterskor och läkare inom primärvården och kommunal vård inklusive skolsköterskor. Medverkan i ordinarie utbildningsaktiviteter för sjuksköterskor, ST- och AT-läkare samt specialister och läkare med utländsk utbildning sker kontinuerligt. Utbildningsinsatser för anställda på jourcentraler och personal knutna till bemanningsföretag har även genomförts och erbjuds nu även digitala vårdgivare. Stramas allmänläkare besöker regelbundet vårdcentraler och informerar personal om uppdaterade behandlingsriktlinjer med fokus på vårdcentraler med låg följsamhet till behandlingsriktlinjerna. Under året har 42 vårdcentraler besökts företrädesvis på APT för all personal. För vårdcentraler med en omotiverat hög förskrivning under längre tid har mer omfattande insatser börjat genomföras utifrån en ny modell. För att underlätta det lokala stramaarbetet i primärvården tar Strama regelbundet fram utbildningsmaterial att användas på vårdcentralerna i det lokala arbetet för att öka följsamheten till riktlinjerna. Uppdaterade behandlingsriktlinjer tillhandahålls i samarbete med läkemedelskommitténs terapigrupp Infektion via en App; Strama VGR och en kopplad webbversion åtkomlig via Melior. Arbete pågår med att inkludera tandvårdens riktlinjer. På nationell nivå har Strama Västra Götaland haft en påtagligt aktiv del i framtagande av Läkemedelsverkets nya behandlingsriktlinjer vid urinvägsinfektion och i framtagande av behandlingsriktlinjer för såväl sluten som öppen vård som publicerats under året i en nationell App; "Strama nationell" via Programråd Strama. Sjukhusvårdens ansvar och genomförda aktiviteter Huvudansvaret för stramaarbetet inom sluten vård vilar på sjukhusens egna sjukhusstramagrupper. Dessa leds av infektionsläkare med avsatt tid i större eller mindre omfattning. Farmaceut-, vårdhygien-

39 39 och laboratoriekompetens knutna till dessa grupper tillförs i stor utsträckning inom ramen för ordinarie uppdrag. En uppdragsbeskrivning för sjukhusstrama och deras kontakt-/verktygsläkare har utarbetats under året. Den har förankrats i förvaltningarna via funktionsgrupp chefläkare. Kontakt- /verktygsläkare till Strama ska finnas på varje verksamhet. På uppdrag av och med stöd av verksamhetsledningen ska de medverka till en ökad följsamhet till riktlinjerna inom den egna verksamheten. Deras aktivitetsgrad varierar stort och brist på avsatt tid bidrar till låg aktivitet. Stramaarbete på sjukhusen, inte minst på verksamhetsnivå, behöver intensifieras och likt det som utförs på Södra Älvsborgs sjukhus. Vid Skaraborgs sjukhus och Kungälvs sjukhus har insatserna ökat under året vilket har gett positivt utfall i ett förbättrat val av antibiotika. Ett årligt dialogmöte mellan Strama och verksamhetsansvariga har utförts på alla verksamheter, utom en på Södra Älvsborgs sjukhus, på åtta verksamheter på Skaraborgs sjukhus samt på fyra stycken på Kungälvs sjukhus men inte alls på Sahlgrenska Universitetssjukhuset och NU-sjukvården. Möten med kontaktläkare har genomförts på flertalet sjukhus. Sjukhusstramagrupperna, särskilt de på Södra Älvsborgs sjukhus och Sahlgrenska Universitetssjukhuset, tar fram kvartalsrapporter över sjukhusets övergripande förskrivning och antibiotikaresistens som kommuniceras lokalt. Under året har flera förvaltningar fokuserat på att minska överbehandling av afebrila urinvägsinfektioner, särskilt vårdrelaterad urinvägsinfektion. Strama vid Södra Älvsborgs sjukhus har utarbetat en mall för att underlätta journalgranskning kopplat till infektionsverktyget. Arbetssättet sprids nu till övriga förvaltningar via Stramas nätverk. Infektionsklinikerna genomför antibiotikaronder på minst en och som mest nio högförskrivande enheter, främst medicinavdelningar på de fyra större sjukhusen. Ronderna har mottagits mycket positivt. Metoden som införts i hela landet innebär att vårdenhetens läkare får återkoppling och kan diskutera samtliga antibiotikabehandlade patienter på enheten 1-2 gånger/vecka med en specialist i infektionssjukdomar. Utvärdering av insatserna pågår för de enheter där antibiotikaronder startade redan 2016, t ex på Östra sjukhuset i Göteborg. Erfarenhetsutbyte om utfall och genomförande sker mellan sjukhusens stramagrupper via Strama Västra Götaland. En aktiv uppföljning av infektionskonsult inom 24 timmar av alla patienter med blodförgiftning orsakad av S. aureus finns nu på Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Södra Älvsborgs sjukhus och Skaraborgs sjukhus med tydliga patientsäkerhetsvinster. Primärvårdens ansvar och genomförda aktiviteter Varje vårdcentral med avtal med Västra Götalandsregionen ska utse en kontaktläkare till Strama med uppdrag att befrämja stramaarbetet på enheten. Vid minst ett reflekterande möte ska vårdcentralens läkare granska och diskutera sina individuella och enhetens samlade förskrivning i relation till aktuella behandlingsriktlinjer. Riktlinjerna ska diskuteras utgående från fiktiva samt verkliga patientfall identifierade via granskning av journalanteckningar förda på respektive enhet. Strama bidrar med förskrivarstatistik med jämförelser ner på vårdcentralsnivå samt utbildningsmaterial med utförliga handledarmanualer. Efter det reflekterande mötet ansvarar vårdcentralchefen med stöd av kontaktläkaren för att en självdeklaration inkommer till Strama. Den ska innehålla en analys av enhetens antibiotikaförskrivning, följsamhet till behandlingsriktlinjerna och beskriva genomförda samt fortsatta förbättringsåtgärder för att öka följsamheten på den enskilda enheten. Strama sammanställer och återkopplar slutsatserna som inkommit i självdeklarationerna. De utgör en mycket bra grund för det fortsatta arbetet. Under året har Strama påbörjat en vetenskaplig utvärdering av det införda arbetssättet. De vårdcentraler

40 40 som rapporterat samtliga åtaganden i självdeklarationen erhåller en särskild ersättning enligt Krav- och kvalitetsboken för VG Primärvård. Resultat inom antibiotikaresistensområdet Övervakning av antibiotikaresistens Jämförande resistensdata från och med 2012 har tagits fram för regionen som helhet och uppdelat på primärvård och sjukhusvård för de fyra största sjukhusen. Sammanställning av data sedan 2015 är inkompletta p.g.a. bristande personella resurser på de lokala laboratorierna, varför data för primärvården som helhet saknas. Nätverkandet mellan laboratorierepresentanterna har dock fortsatt. Resistensläget i Västra Götaland skiljer sig inte nämnvärt från Sverige som helhet. Inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset ses en högre resistens än i primärvården och på övriga sjukhus. Störst andel resistens ses för bakterier som orsakar urinvägsinfektion, främst E. coli. För 2017 var andelen multiresistenta E. coli med ESBL ca 5,3 % i blododlingar och ca 7,3 % i urinodlingar för Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Ökningstakten för multiresistenta tarmbakterier överstiger vida den för MRSA vars andel varit väsentligen oförändrad på 1-2 % i odlingsprov tagna på misstanke om infektion. Antibiotikaförskrivning på recept Majoriteten av recepten skrivs inom primärvården. Västra Götaland fortsätter att minska förskrivningen av antibiotika på recept, om än i långsammare takt än tidigare, se diagram nedan. Kumulativt antal antibiotikarecept/1000 invånare och år totalt och uppdelat på primärvård, samt övriga förskrivare inom respektive utanför Västra Götaland, Motsvarande trend ses i hela landet. Den totala minskningen om 2 % (från 306 till 299 recept/1000 invånare och år) under 2017 omfattar flera olika antibiotikagrupper. Västra Götaland tillhör fortsatt de 11 regioner/landsting med lägst förskrivning i landet och den hälft som minskat mest under Ser man enbart till förskrivning av antibiotika som vanligtvis används vid luftvägsinfektioner, är förskrivningen i Västra Götaland fortfarande hög, den femte högsta i landet. Det talar för att det fortfarande finns en viss överförskrivning av antibiotika i regionen.

41 41 Samtliga vårdgivarkategorier i Västra Götaland har minskat eller har en oförändrad receptförskrivning under året, se tabell nedan. En viss ökning har däremot skett till personer bosatta i Västra Götaland från vårdgivare utanför Västra Götaland (övriga riket). De större privata digitala vårdgivarna står i nuläget för ca 4 recept/1000 invånare och år. Antal antibiotikarecept/1000 invånare och år till personer bosatta I Västra Götaland, totalt och uppdelat på förskrivare utifrån arbetsplats inom respektive utanför Västra Götaland, Ett måltal om 250 recept/1000 invånare och år i Västra Götaland eftersträvas. Överlag ses en minskning över tid utan påtagliga skillnader mellan kön och åldersgrupper, även om förskrivningen till de allra yngsta har ökat något senaste två åren. Motsvarande trend ses inte i riket för övrigt. Kvinnor får generellt mer antibiotika än män. Förskrivningen till äldre är fortsatt jämförelsevis hög, se diagram nedan. Antal antibiotikarecept per 1000 invånare och år, för förskrivet till olika åldersgrupper av patienter i Västra Götaland

42 42 Spridningen ( ) i antal recept per 1000 invånare och år har minskat men är fortfarande stor mellan kommunerna, se bild nedan. Dals-Ed, Essunga, Lidköping och Grästorp kommun ligger strax under målet på 250 recept/1000 invånare och år. Högst förskrivning sker till invånarna i Öckerö kommun (348 recept/1000 inv. och år). Antal antibiotikarecept/1000 invånare och år september 2012 jämfört december 2017 förskrivet till personer bosatta i respektive kommun i Västra Götaland Noterbart är att genomförd minskning under året inte står i relation till hur hög förskrivningen var året före, varken på kommun eller vårdcentralsnivå, samt att förskrivning från jourcentraler är jämförelsevis hög, särskilt i Göteborg med kranskommuner. Förskrivning av antibiotika på rekvisition inom sjukhusvården Förskrivning av antibiotika inom sjukhusvården på rekvisition fortsätter att öka i regionen och har ökat jämfört med föregående år på regionens samtliga sjukhus, se diagram nedan.

43 43 Rekvisition av antibiotika på sjukhus i Västra Götaland (DDD/100 vårddygn och år). En minskning om 10 % jämfört med december 2015 har eftersträvats. Antal vårddygn har minskat under året vilket innebär att vårdtider kortats och sjukligheten ökat för de patienter som vårdats inneliggande. Det bidrar till den ökning som ses av totala mängden antibiotika mätt som DDD per vårddygn och år. En hög användning av icke resistensdrivande smalspektrumpenicilliner framför cefalosporiner, vilket eftersträvas, bidrar dessutom till att DDD blir jämförelsevis högre. Den totala mängden antibiotika på rekvisition inom sjukhusvården i Västra Götaland har minskat något, d.v.s. 1,61 jämfört 1,64 (år 2015) mätt som DDD per 1000 invånare och dygn. Västra Götaland utmärker sig påtagligt jämfört övriga landet i val av icke resistensdrivande behandling på våra sjukhus, användning av cefalosporiner och kinoloner är lägst i landet och i bara två regioner/landsting är andelen penicilliner av ordinerat antibiotika högre. Olikheter föreligger mellan regionens sjukhusförvaltningar för såväl totalanvändning som val av antibiotika, se diagram nedan. En tydlig skillnad mellan sjukhusen är den jämförelsevis låga användningen av cefalosporiner på Södra Älvsborgs sjukhus och Alingsås Lasarett till förmån för penicillin, vilket är ett resultat av ett långvarigt och aktivt stramaarbete. Noterbart är även en ökad användning av icke resistensdrivande smalspektrumpenicilliner vid Kungälvs och Skaraborgs sjukhus i och med att stramaarbetet intensifierats på dessa sjukhus senaste halvåret. Den differentierade

44 44 antibiotikaanvändningen avspeglar sig även i lägre förekomst av vårdrelaterade infektioner med Clostridium difficile-orsakad diarré i förvaltningar med lägre användning av cefalosporiner. Andel parenterala smalspektrumantibiotika (penicilliner/penicilliner+cefalosporiner+ piperacillin-tazobactam) beräknat på DDD (defined daily doses) respektive PDD (prescribed daily doses, faktisk svensk dosering) rekvirerat vid de större sjukhusen under Måltalet i Västra Götaland beräknat på DDD är >70%. Följsamhet till behandlingsriktlinjer inom sjukhusvården Diagnoskopplade förskrivardata från Infektionsverktyget blir allt mer tillförlitliga för att värdera vilka antibiotika som primärt väljs för behandling vid en misstänkt diagnos. Andelen patienter som under 2017 behandlats initialt med en kinolon för afebril urinvägsinfektion minskar på alla sjukhusen, med den lägsta andelen på Södra Älvsborgs Sjukhus. Där ges alla verksamheter feedback varje vecka på följsamheten till detta måltal. Ett måltal som understiger 10 % bör eftersträvas, se bild nedan.

45 45 Andel patienter som initialt behandlats med en kinolon (ciprofloxacin) på grund av misstänkt afebril urinvägsinfektion på respektive sjukhus i Västra Götaland (VGR) Data från Infektionsverktyget. Ett måltal på < 10 % eftersträvas. Andelen patienter som erhåller smalspektrumpenicilliner för initial behandling av samhällsförvärvad lunginflammation är fortfarande för låg, med de lägsta andelarna på Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Skaraborgs Sjukhus och de högsta på Södra Älvsborgs sjukhus och Alingsås sjukhus. På såväl Kungälvs sjukhus som Skaraborgs sjukhus går utvecklingen dock i rätt riktning. Inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset planeras riktade insatser för att komma närmare målet under Ett måltal som överstiger 55 % bör eftersträvas, se bild nedan. Andel patienter som initialt behandlats med penicilliner på grund av misstänkt samhällsförvärvad lunginflammation på respektive sjukhus i Västra Götaland (VGR) 2015 och Data från Infektionsverktyget. Ett måltal på >55 % eftersträvas.

46 46 Följsamhet till behandlingsriktlinjer inom närsjukhusvården Antibiotika på rekvisition används i liten omfattning och främst som profylax inför och vid operationer, på Närsjukhusen. Strama Västra Götaland gör återkommande uppföljningar på närsjukhusen i samverkan med Stramas kontaktläkare. Vid Frölunda sjukhus har man genomfört markörbaserad journalgranskning av antibiotikaprofylax vid 100 fall av elektiv gallblåsekirurgi. Totalt erhöll 16 % av fallen antibiotika, enbart 3 % bedömdes omotiverad. Följsamhet till behandlingsriktlinjer inom primärvården Godkänd självdeklaration över genomfört Stramaarbete på vårdcentralen inkom från 172/200 (86 %) av primärvårdens vårdcentraler. Över 1200 läkare har granskat förskrivningen ihop med kollegorna vid minst ett reflekterande möte. Samtliga vårdcentraler har granskat journalanteckningar i grupp och diskuterat dessa i anslutning till mötet. Det innebär att över 3700 infektionsbesök har granskats, i medel 22 (spridning: 3-75) besök/vårdcentral. Flera aspekter i handläggandet av patienter med akuta infektioner som kräver åtgärder, inte minst provtagningsrutiner och bristande dokumentation, vid sidan av aktuell antibiotikabehandling har därmed synliggjorts. För en mer utförlig beskrivning av resultaten av genomfört arbete och vårdcentralernas egna förslag på förbättringsåtgärder hänvisas till Stramas rapport: Strama-insatser inom primärvården 2017 på Strama Västra Götalands webbsida ( Data över förskrivning kopplad till den diagnos som satts vid besöket, så kallade diagnoskopplade data, saknas för recept skrivna inom primärvården varför en närmare analys av följsamheten till behandlingsriktlinjerna inte låter sig göras på aggregerad nivå. Följsamhet till behandlingsriktlinjer inom tandvården En omfattande journalgranskning av antibiotikaförskrivning inom Folktandvårdens allmäntandvård genomfördes 2013 och upprepades En överförskrivning noterades i samband med smärtbehandling. Av detta skäl gjordes en utbildningsinsats gällande adekvat smärtbehandling riktad till målgruppen allmäntandläkare under Under 2018 planeras en ny uppföljande granskning av antibiotikaförskrivningen. Mål och strategier för kommande år inom antibiotikaresistensområdet Övervakning av antibiotikaresistens Strama Västra Götaland kommer att uppmärksamma verksamhetsansvariga på vikten att bistå med epidemiologiska resistensdata utifrån de nya nationella riktlinjerna. Ett samarbete mellan Strama och laboratorierna planeras under året för att optimera svarsrutiner för utförda bakterieodlingar så att dessa bidrar till en rationell antibiotikabehandling, så kallat diagnostic stewardship. Minskad förskrivning av antibiotika Den sammanlagda förskrivningen i Västra Götaland är fortsatt hög och stora skillnader kvarstår. Således kvarstår målet om att antibiotikaförskrivningen på recept minskar till cirka 250 recept/1000 invånare och år i regionen som helhet samt att förskrivning av antibiotika mot luftvägsinfektioner minskar. Användningen av antibiotika inom sjukhusvården behöver minska. För 2018 eftersträvas 5 %

47 47 minskning av DDD/100 vårddygn och år jämfört med senaste året. Ytterligare sätt att mäta antibiotika inom sjukhusvården kommer att utföras för att få en mer komplett bild av utvecklingen. Andelen icke resistensdrivande smalspektrumantibiotika bör fortsatt öka varför tidigare måltal ligger kvar. Ökad följsamhet till behandlingsriktlinjerna för infektioner inom sjukhusvård Behovet av vägledning av sjukhusstramagrupperna är påtagligt för att få till en förändring. Det förutsätter att stramagrupperna har ett tydligt och långsiktigt uppdrag. Årliga avstämningar mellan sjukhusstrama och de olika verksamheterna bör utföras i ökad omfattning. Likaså behöver kontakt- /verktygsläkarfunktionen tydliggöras och tid regelbundet avsättas för arbetet enligt den uppdragsbeskrivning som tagits fram. Flera förvaltningar planerar att utvärdera effekten av de antibiotikaronder som nu genomförs samt att öka antalet enheter som nås av antibiotikaronder, dvs minst 1-3 högförskrivande enheter/ förvaltning under 2018 beroende på förvaltningens storlek. Tillgång på infektionsspecialister är en betydande begränsande faktor. Kungälvs sjukhus och Alingsås lasarett hoppas komma igång under 2018, förutsatt att de ekonomiska avtalen kan slutas. Antibiotikaronder kan inte likställas med ordinarie infektionskonsultsarbete och ryms inte heller inom ramen för nuvarande sjuhusstramagruppers begränsade resurser utan uppdrag behöver ges till respektive Infektionsklinik. I ett regionalt samverkansprojekt kommer förskrivning av ett bredspektrumpenicillin, piperacillin/tazobactam, granskas på samtliga sjukhus utifrån följsamhet till riktlinjerna. Dess användning ökar på alla sjukhus. I nästa steg kommer användning av antibiotika vid hud- och mjukdelsinfektioner att granskas eftersom dessa står för den största andelen av antibiotikabehandlade infektioner på samtliga regionens sjukhus. Programråd Strama planerar en kampanj under året riktad till sjuksköterskor på sjukhus för att tydliggöra hur de kan medverka till ett rationellt antibiotikabruk. Vi kommer att aktivt delta för att sprida detta budskap. Ökad följsamhet till behandlingsriktlinjerna inom primärvård Det framgångsrika arbete som genomförts inom primärvården på lokal nivå behöver fortgå kontinuerligt. Vår målsättning är att minst 75 % av Västra Götalands vårdcentraler genomför detta stramaarbete årligen. Det förutsätter att tid avsätts på vårdcentralerna. Från självdeklarationerna framkommer att flera kontaktläkare har alltför begränsad tid avsatt för uppdraget. Bristen på diagnoskopplade förskrivardata är en betydande begränsande faktor. Strama har som målsättning att med stöd av enhet Regional vårdanalys kunna distribuera sådana data kopplat till luftvägsinfektioner fr.o.m så att vårdcentralerna respektive jourcentralerna kan jämföra sig sinns emellan. För att öka följsamheten till behandlingsriktlinjerna vid halsfluss har ett 50-tal vårdcentraler valts ut för att utvärdera en ny utbildningsmodell. Modellen kommer utvärderas vetenskapligt i samarbete med FoU-centrum Södra Älvsborg. Vid gott utfall kommer den införas brett vid regionens vårdcentraler. Följsamheten till riktlinjerna behöver öka på våra Jourcentraler. De kommer att erhålla jämförande kvartalsstatistik from 2018 likt den vårdcentralerna får idag och Strama kommer att besöka jourcentralerna, i första hand de som förskriver mest antibiotika.

48 48 Under våren kommer Strama, tillsammans med vårdhygien, att pröva ett nytt utbildningskoncept för personal på särskilda boenden. Det kommer att innefatta framtagande av nytt utbildningsmaterial som kan användas även inom andra verksamheter. Vid gott utfall kommer modellen spridas i regionen. Ökad följsamhet till behandlingsriktlinjerna inom specialiserad närsjukhusvård och tandvård Kontakt (tand) läkarens funktion likt den i primärvården behöver utvecklas på de olika enheterna inom dessa verksamheter. En inventering pågår inom Folktandvården. Utfallet av tandvårdens återkommande granskning av följsamheten till behandlingsriktlinjerna är en mycket viktig kugge i det fortsatta arbetet inom tandvården. Tandvårdens behandlingsriktlinjer kommer att inkluderas i Stramas mobil-app. Underförskrivning av antibiotika Med en allt lägre förskrivning, är det av vikt att bevaka att komplikationer till obehandlade infektioner inte ökar. För att följa utvecklingen i Västra Götaland har ett samarbete inletts med enhet Regional vårdanalys. Analys av data för behandling av urinvägsinfektion hos män i primärvården pågår. Trycksår Regionutvecklare på patientsäkerhetsenheten är regionens kontaktperson för frågor rörande trycksår. I regionen finns ett trycksårsnätverk som även omfattar fallskador och undernäring. Nätverket leds av regionutvecklare och har träffats fysiskt två gånger under året för erfarenhetsutbyte och kunskapsspridning inom området. Deltagare i nätverket är representanter från sjukhusförvaltningarna. Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits och vilka åtgärder som har genomförts för ökad säkerhet Förvaltningar med inneliggande patienter arbetar intensivt med flera olika insatser för att minska uppkomst av trycksår, förebygga trycksår och behandla trycksår. Fokus är att tidigt identifiera de patienter som är i riskzonen, för att kunna vidta adekvata förebyggande för de patienter som har ökad risk för trycksår alternativt behandlande åtgärder för patienter som har trycksår. Vårdhandboken, kunskapsunderlag från SKL och förvaltningsspecifika rutiner är stöd för detta arbete. Journaldokumentation av trycksår är viktig och avvikelserapportering vid uppkomst av trycksår är väsentlig för ökat lärande kring riskpatienter och för intensifierade insatser. Under 2017 har en kvalitetsindikator för trycksår beslutats och arbetet med att bygga termer för dokumentation i Melior har påbörjats. Indikatorn ska möjliggöra att mäta och jämföra uppkomsten av trycksår i somatisk slutenvård genom enhetlig dokumentation av trycksår vid inskrivning respektive utskrivning. Struktur för uppföljning/utvärdering Trycksår har under året följts upp via en punktprevalensmätning (PPM) under vecka 10. NU-sjukvården och SÄS gör två PPM trycksår varje år. Mätningen är i första hand till för att utgöra ett underlag till det lokala förbättringsarbetet.

49 49 SÄS har möjlighet att kontinuerligt mäta trycksår som uppkommit på inneliggande patienter under vårdförloppet d.v.s. sjukhusförvärvade trycksår, vilket ger en uppfattning om förvaltningens förebyggande arbete. Förberedelser pågår regionalt för att inom samtliga förvaltningar med inneliggande patienter skapa samma möjlighet som SÄS har för att mäta uppkomsten av trycksår. Detta sker genom att i Melior införa obligatoriska termer för dessa uppgifter. MedControlPRO (MCP) används för att rapportera uppkomna trycksår. Antal rapporterade trycksår i MCP är dock en osäker metod att följa det verkliga utfallet då mörkertalet förmodligen är stort. Resultat Andel patienter % PPM Trycksår kategori 2-4 VGR NU SU SÄS SkaS AL KS endast somatik Vecka ingick totalt 3127 patienter inom VGR i PPM trycksår. För förekomst av trycksår kategori 2-4 inom vuxen somatisk sluten vård är regionens målvärde < 5% av andel patienter. Resultatet för VGR är 7,6 %. Förvaltningarnas resultat visar en spridning på 6 % till 12,5 %. Jämförande resultat från tidigare år saknas. Ovanstående diagram visar även jämförelser mellan förvaltningarna och resultat från åren avseende trycksårsförekomst kategori 2-4 hos samtliga patienter som deltog i studien. För regionens del ses en ökning mellan åren från 6,6 % till 7,3 %. Inom regionen finns förvaltningar som utgör goda förebilder avseende aktivt trycksårsarbete. Dessa har under året bidragit till lärande för andra förvaltningar som behöver stöd i förbättringsarbetet kring att förebygga trycksår. Fallskador Regionutvecklare på patientsäkerhetsenheten är regionens kontaktperson för frågor rörande fallskador och stödjer genomförande av fallpreventivt arbete utifrån kunskapsunderlag. I regionen

50 50 finns ett fallskadenätverk som även omfattar trycksår och undernäring. Nätverket leds av regionutvecklare och har träffats fysiskt två gånger under året för erfarenhetsutbyte och kunskapsspridning inom området. Deltagare i nätverket är representanter från sjukhusförvaltningarna. Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits och vilka åtgärder som har genomförts för ökad säkerhet Inom förvaltningarna pågår flera olika insatser för att förebygga fall, bland annat ett intensifierat arbete med att öka antalet riskbedömningar med syfte att sätta in förebyggande åtgärder för de patienter som har ökad fallrisk. Under året har SU lanserat en regional webbutbildning som tillgängliggjorts på Lärplattformen. Utbildningen har fått stor spridning och rekommenderas till samtliga personalkategorier som arbetar i patientnära vård. Syftet är att öka den generella och specifika kunskapen om fall och fallprevention med målet minskat antal fallskador. I samband med Socialstyrelsens årliga Balansera mera-kampanj vecka 40 genomförde sjukhusförvaltningarna särskilda informationsaktiviteter kring fallprevention till patienter, patienternas närstående och personal. Struktur för uppföljning/utvärdering Antal genomförda riskbedömningar följs upp inom sjukhusförvaltningarna utifrån dokumentation i Melior. Dock är denna dokumentation inte obligatorisk inom alla förvaltningar och därmed är antalet riskbedömningar inte helt rättvisande. Fallhändelser rapporteras i MedControlPRO (MCP) och fallskador uppmärksammas genom markörbaserad journalgranskning (MJG). Rapporteringen i MCP är en osäker metod att följa det verkliga utfallet då det förmodligen finns ett stort mörkertal. Resultat De flesta sjukhusförvaltningarna har ökat antalet rapporterade fallhändelser i MCP mellan 2015 och Enligt resultaten i MJG ligger fallskadorna kvar på samma nivå mellan åren 2015 och Resultat för 2017 kommer att finnas under försommaren En viss osäkerhet råder kring VGR:s resultat avseende fallskador hämtade från MJG eftersom endast ett mindre antal journaler granskas. Slumpen kan ha viss påverkan på resultatet. Undernäring Regionutvecklare på patientsäkerhetsenheten är regionens kontaktperson för frågor rörande undernäring och stödjer arbetet med att förebygga undernäring utifrån kunskapsunderlag. Inom regionen finns ett nätverk inom undernäring med representanter från regionen. Nätverket omfattar även trycksår och fallskador. Nätverket leds av regionutvecklare och har träffats fysiskt två gånger under året för erfarenhetsutbyte och kunskapsspridning inom området. Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits och vilka åtgärder som har genomförts för ökad säkerhet Vårdhandboken och SKL:s kunskapsunderlag fungerar som vägledning i att förebygga undernäring och åtgärda uppkommen undernäring. Under andra halvåret har Närhälsan liksom övriga vårdcentraler i VGR fått tillgång till dietister med prioriterat uppdrag att förebygga undernäring.

51 51 Nutritionsproblematik är komplext område där tillgång till expertkunskap behövs. Tillgången på dietister inom sjukhusen varierar och detta leder till olika intensitet i aktiviteter som screening och riskbedömningar. Tillgänglig dietistkompetens används för utbildningsinsatser för övrig personal och stöttning kring förbättringsarbete. Journaldokumentation av genomförda åtgärder är viktig och åtgärder för att underlätta och få en mera ändamålsenlig dokumentation pågår inom flera förvaltningar. Översyn av måltidssituation, hur måltiderna är förlagda över dygnet samt ökad möjlighet till mellanmål är exempel på åtgärder som har genomförts för ökad patientsäkerhet. Struktur för uppföljning/utvärdering Journaldokumentation av förebyggande och genomförda åtgärder är en förutsättning för att uppföljning och utvärdering av insatser. Dock kan vissa brister finnas i dokumentationen men uppföljning sker utifrån de möjligheter som finns. Inför 2018 finns planer på att inom några förvaltningar prova metodstödet Rutinkollen för uppföljning av följsamhet till rutiner gällande att upptäcka och åtgärda undernäring, utifrån genomförd journaldokumentation. Resultat Screening och riskbedömningar avseende undernäring har ökat i antal inom regionen. Under året har ökade aktiviteter inom området undernäring genomförts. Att fortsätta att sprida kunskap, underlätta dokumentationen och använda Vårdhandboken som stöd i arbetet är viktigt. Det finns ett stort engagemang och en utvecklingspotential för området undernäring. Överbeläggningar Överbeläggningar utgör en risk för patientsäkerheten vilket bland annat belagts i en tidigare publicerad rapport baserad på data ur avvikelserapporteringssystemet (MCP) och den regionala beläggningsdatabasen (Överbeläggningar och rapporterade skador i Västra Götalandsregionen ). Vid VGR har beslut tidigare fattats om målet att medelbeläggning inte ska överstiga 90 %. Detta mål uppnåddes under 2017 av SkaS och SU. I genomsnitt var beläggningen sammantaget i regionen 92 %. Tre sjukhus (KS, NU och SÄS) har beläggningsgrader på % vilket med för ökad förekomst av vårdskador. Antal överbeläggningar uppgick VGR-övergripande i snitt till 4,0/100 disponibla vårdplatser, vilket är i nivå med 2016 (3,9). Stora variationer ses mellan sjukhusen, där SkaS hade den lägsta på i genomsnitt 2,8, medan KS uppvisade den högsta på 5,9. Målet om högst 90 % beläggningsgrad i kombination med en acceptans för en högsta nivå av överbeläggningar på 3,0/100 disponibla vårdplatser är en rimlig strävan. Om man betraktar utvecklingen sågs en påtaglig nedgång av antalet disponibla vårdplatser mellan 2015 och 2016, vilket också omsattes i en ökning av överbeläggningar. Under 2017 har det skett ytterligare ett tapp av vårdplatser. Man kan skönja en viss förtätning av vården, d v s att fler avdelningar har överbeläggningar än tidigare. Man kan befara att detta medför en negativ inverkan på arbetsmiljön på de avdelningar som fått fler patienter att vårda. Varje förvaltning sörjer själv för att de resurser som är tillgängliga används på ett så effektivt sätt som möjligt, vilket inbegriper planering av slutenvårdskapaciteten så att den motsvarar behoven. Flera förvaltningar kan inte klara av sitt vårduppdrag på grund av svårigheter med bemanning. Insatser har gjorts för att förbättra arbetsmiljön så att den personal som finns ska stanna kvar och med att

52 52 optimera användningen av kompetensen (Rätt Använd Kompetens, RAK). Detta har sannolikt gett positivt resultat under sommaren 2017 som rapporterades mindre ansträngd än föregående somrar (Vårdplatssituationen och patientsäkerhet i Västra Götalandsregionen sommaren 2017). Mycket arbete pågår bland annat med att påverka patientflödena såväl till som ut från sjukhusen. Insatser förs också för att kompetenssäkra personalen, särskilt sjuksköterskor och undersköterskor, genom bland annat regionala anslag. Ett betydande antal vårdplatser används för vård av patienter som fått vårdskada och av patienter som är utskrivningsklara vilket bidrar till de överbeläggningar som ses. Om kända goda arbetssätt implementeras fullt ut (t ex genom följsamhet till rutinerna i Vårdokhandboken), arbetsmiljön och patientsäkerhetskulturen stärks (t ex genom att chefer tillsammans med medarbetare aktivt arbetar med arbetsmiljöförbättrande åtgärder och för ett gott klimat) och de patienter som inte längre behöver vårdas på sjukhuset kan få ytterligare insatser via öppenvården och kommunerna (t ex genom att ha väl fungerande kommunikation med dessa när patienten skrivs in och genomföra vårdplanering tidigt under sjukhusvistelsen) kan överbeläggningarna och beläggningsnivåerna minska och därmed resultera i en vård som i än högre utsträckning tillgodoser patientens individuella behov och minimera förekomsten av skador. Genomsnittlig beläggningsgrad (%) och antal överbeläggningar/100 disponibla vårdplatser per dag under Källa: VS-databasen (Cognosuttag ).

53 53 Genomsnittligt antal disponibla vårdplatser, beläggning och överbeläggningar/100 disponibla vårdplatser per år under Källa: VS-databasen (Cognosuttag ).

54 54 Förhållandet mellan beläggningsgrad (%) och överbeläggningar/100 disponibla vårdplatser. Varje punkt motsvarar det dagliga medelvärdet under 2016 (blå) respektive 2017 (röd) års alla dagar. De färgade fälten åskådliggör risknivåerna för uppkomst av vårdskada och minskad vårdskaderapportering som olika beläggningsgrad medför. Den streckade blå linjen anger det uppsatta målet om max 90 % genomsnittlig beläggning. Källa: VS-databasen (Cognosuttag ). Arbetet med att förbättra patientflödet och minska antalet överbeläggningar pågår. Exempel: Styrdokument för vårdplatskoordinering med bl a Vårdplatstrappa (SkaS, NU, SÄS) Vårdsplatsgrupper som kontinuerligt analyserar situationen och vidtar åtgärder (SU, NU, SÄS, KS) Införa mer differentierade vårdnivåer (SU, SÄS) Optimera användningen av personalen kompetens (SU) Förbättra samarbetet med kommunerna kring hemtagning av utskrivningsklara patienter (alla sjukhusen) Mobila närsjukvårdsteam i samverkan med kommunen (SÄS)

55 55 Strålsäkerhet Strålsäkerhetsmål är fastställda av regiondirektören för 2016 och 2017 (RS ). En fortsatt utveckling av det regionövergripande ledningssystemet för strålsäkerhet har skett under En strålsäkerhetsrapport upprättas årligen och strålsäkerhetsarbetet redovisas mer i detalj i strålsäkerhetsrapport Patientsäkerhetsutbildning Socialstyrelsens har under året lanserat en nationell webbaserad utbildningsplattform. Den plattform som de tillhandahåller (Samlat stöd för patientsäkerhetsarbetet) utgör en god utgångspunkt för utbildningsprogram och information om detta har spridits i olika sammanhang. Regionläkare patientsäkerhet har varit delansvarig för utbildningar i s.k. funktionell resonansanalysmetod (FRAM) och händelseanalysutbildningar. I förvaltningarna finns olika lokala program för utbildning i patientsäkerhet som främst riktar sig till nyanställda. Någon regional utbildning i patientsäkerhet för befattningshavare på hög strategisk nivå har inte genomförts, men bör tas fram under 2018.

56 56 Övergripande mål och strategier för kommande år Riktlinjer för Patientsäkerhet och Patientsäkerhetsplan 2018 Hälso- och sjukvårdsstyrelsen i Västra Götalandsregionen fastställde i september 2017 Riktlinjer för patientsäkerhet 2018 och Patientsäkerhetsplan 2018 (HS ). Strategiområden, verktyg och metoder samt viktiga insatsområden för arbetet anges i riktlinjerna, medan själva patientsäkerhetsplanen 2018 fokuserar på få områden med högt satta mål för förbättring. Patientsäkerhetsplan 2018 fokuserar på regiongemensamma mål inom: Vårdrelaterade infektioner Trycksår Fall Läkemedelsrelaterade skador Antibiotikaresistens Nollvision Patientsäkerhetsarbetet i Västra Götalandsregionen har en nollvision för såväl tystnadskultur som vårdskador. Patientsäkerhet behöver prioriteras på alla nivåer för att skapa en god och säker vård där ingen patient drabbas av vårdskada. Det förutsätter ledningens engagemang, en god arbetsmiljö och att resultat aktivt efterfrågas. En stark och gemensam patientsäkerhetskultur utgör grunden för ett framgångsrikt patientsäkerhetsarbete. Det kräver ett öppet klimat och en kultur där medarbetare och chefer kan göra sina röster hörda och där felaktigheter i verksamheten identifieras och åtgärdas.

57 57 Appendix A: Utdrag ur regionstyrelsens beslut ( 130) om fördelning av det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet Regionstyrelse och utförarstyrelser ansvarar (inom respektive beslutsräckvidd) för vårdgivarens skyldigheter avseende följande: 1 Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) respektive tandvårdslagen (1985:125) upprätthålls. 2 Vårdgivaren ska vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. För åtgärder som inte kan vidtas omedelbart ska en tidsplan upprättas. 4 Vårdgivaren ska ge patienterna och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet 9 Vårdgivaren ska dokumentera hur det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet är fördelat inom verksamheten. 10 Vårdgivaren ska senast den 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse av vilken det ska framgå 1. hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår, 2. vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten, och 3. vilka resultat som har uppnåtts. Patientsäkerhetsberättelsen ska hållas tillgänglig för den som önskar ta del av den. Respektive utförarstyrelse ansvarar för vårdgivarens skyldigheter avseende följande: 3 Vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Syftet med utredningen ska vara att 1. så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som har påverkat det, samt 2. ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

58 58 Motsvarande utredningsskyldighet har den som bedriver verksamhet som avses i 7 kap. 7 för händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en sådan allvarlig skada som avses i 6. 5 Vårdgivaren ska till Inspektionen för vård och omsorg 3 anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Motsvarande anmälningsskyldighet har den som bedriver verksamhet som avses i 7 kap. 2. Anmälan ska göras snarast efter det att händelsen har inträffat. Vårdgivaren ska samtidigt med anmälan eller snarast därefter till Inspektionen för vård och omsorg ge in den utredning av händelsen som föreskrivs i 3 första stycket. 6 Om någon har drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av annan allvarlig skada än vårdskada till följd av säkerhetsbrister i verksamheten vid en sjukvårdsinrättning eller enhet som avses i 7 kap. 7, ska vårdgivaren eller enheten snarast efter det att händelsen har inträffat anmäla detta till Inspektionen för vård och omsorg. Vårdgivaren eller enheten ska samtidigt med anmälan eller snarast därefter till Inspektionen för vård och omsorg ge in den utredning av händelsen som föreskrivs i 3 andra stycket. 7 En vårdgivare ska snarast anmäla till Inspektionen för vård och omsorg om det finns skälig anledning att befara att en person, som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården och som är verksam eller har varit verksam hos vårdgivaren, kan utgöra en fara för patientsäkerheten. 8 Vårdgivaren ska snarast informera en patient som har drabbats av en vårdskada om 1. att det inträffat en händelse som har medfört en vårdskada, 2. vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen, 3. möjligheten att anmäla klagomål till Inspektionen för vård och omsorg enligt 7 kap. 10, 4. möjligheten att begära ersättning enligt patientskadelagen (1996:799) eller från läkemedelsförsäkringen, samt 5. patientnämndernas verksamhet. Informationen ska lämnas till en närstående till patienten, om patienten begär det eller inte själv kan ta del av informationen. Uppgift om den information som har lämnats ska antecknas i patientjournalen 3 Före Socialstyrelsen

59 59 Appendix B: Sammanfattning måluppfyllelse Patientsäkerhetsplan 2017