Stockholm Peter Fors Alingsås Lasare<

Transkript

1 Stockholm Peter Fors Alingsås Lasare<

2

3 fall 1 Ingvor

4 När är högt blodsocker farligt? ACIDOS (buksmärtor, illamående, kräkningar. CHOCK intorkning (hög puls, lågt blodtryck) HYPERKALEMI (arytmi) HYPEROSMOLARITET (Konfusion)

5 Föreställningar Farhågor Förväntningar Ingvor Det är ingen brådska. Hon har hela livet på sig. Fråga efter symtom Krisreaktion!!! Sjukskrivning Behandling / kostråd

6 Kolhydratmetabolismen Hormonell kontroll

7 E< blodsocker på 5 mmol/l motsvarar en totalmängd av ca 25 mmol (0,025mol) glukos i blodbanan. Molvikten för glukos är 180 mol/g. Dvs vi har ca 180 x 0,025 = 4,5 g socker i blodbanan. En sockerbit väger 3 g. Dvs ca 1,5 sockerbit. Den mängden förbränner vi på minuter vid en rask promenad. Glykogen depå LEVER ca 100 g (400 kcal) Glykogen depå MUSKLER ca 500 g (2000 kcal) Förråden räcker från 1 Zmme (hård fysisk ansträngning) Zll 3 dygn beroende på vad man gör. De stora energidepåerna i kroppen består av fe< (och protein)

8 Protein, Kolhydrat, Fett Alkohol

9 Insulinerna 1 E = 1 E

10 Typ 1 Yngre än 35 år Normalvikt Viktnedgång Snabb debut??? Ärftlighet Celiaki, thyr, vitiligo, perniciös anemi, alopecia, adisson

11 Typ 2 Äldre än 35 år Övervikt Ingen viktnedgång Långsam debut Typ 2 i släkten Hypertoni, lipidstörning, aterosklerotisk sjd

12 Andra former Hyperthyreos Kortison Pankreatit (alkohol?), Cancer (Cushing mm) Graviditet

13 KlassifikaZon WHO Typ 1 (10-15%) Defini?on: DestrukZon av de insulinproducerande betacellerna och samzdigt bevarad god insulinkänslighet. 2. Typ 2 (70-80%) Defini?on: Nedsa< känslighet för insulin, med eller utan defekt insulinprodukzon och/eller frisä<ning. 3. Andra specificerade typer (5-10%) Monogene&ska rubbningar av insulinsekre&onen och insulinfunk&on (MODY 1-5) Sjukdomar i pankreas PankreaZter, CysZsk fibros, Hemokromatos m.fl. Läkemedels inducerad KorZson, NeurolepZka Endokrina sjukdomar Cushing, Akromegali, Tyreotoxikos, Feokromocytom Gene&ska syndrom Down s syndrom, Turner, Klinefelter mfl. PCOS (?) Infek&oner: Coxsackie, CMV, kongenitall rubella. 4. Graviditetsdiabetes (1-2% av alla graviditeter) Defini?on: Debut (eller upptäckt) av diabetes eller nedsa< glukostolerans under graviditet

14 Labprover HbA1c Na / K / Krea Thyr-prover Urinsticka (odling?) GAD, IA-2A, C-peptid??? Gravtest? Leverstatus (alkohol?)

15 Uppföljning!!!

16 INGVOR 44 (1) Fick en blodsocker mätare igår. Har uppmätt P-Glu värden på 30 efter maten och 25 till natten. Faste blodsocker idag var 20 mmol. Har redan fått recept av läkaren på Metformin 500 mg 1x1. Skall dosöka med en tablett varje vecka och informerats om ev magbiverkningar och att dessa är övergående. Sjukskriven 2 veckor Insulin? Regim i såfall?

17 Insulin vid debut Typ 1-diabetes, (LADA?). Hyperglykemiska symtom och generellt höga värden (över 15-20). Typ 2-diabetes med ofrivillig viktnedgång. Pankreasinsufficiens. (Långvarig kortisonbehandling i högdos)

18

19

20 3 saker man måste kunna innan man skickar hem någon med insulin Injektionsteknik Blodsockermätnng Vad göra vid en känning

21 INGVOR 44 (2) Går igenom hur pennorna fungerar och får börja med Apidra 3E x 3 till måltiderna och Insuman Basal 6E till natten. Berättar lite om skillnaderna mellan måltidsinsulin och basinsulin. Att måltidsinsulinet skall ta hand om maten man äter och att basinsulinet styr grundnivån. Målet är att komma ner i värden runt 10 till att börja med (inom några veckor). Går igenom vad en insulin känning är och uppmanas att höra av sig vid problem. Har en del frågor om kost. Återbesök om 4 dagar.

22 INGVOR 44 (3) Återbesök Planerat återbesök. Har uppmätt fastevärden kring 15 mmol. Stiger också fortfarande efter måltiderna med mellan 5-8 mmol. Hade lite kurr imagen första två dagarna med metformin. Bättre nu. HbA1c 87 %, Thyreoideaprover ua. Dosökar idag till 4E x 3 Apidra och 10 E Insuman Basal tn. Fortsätter också att prata om bra mat och motion. Planerar telefon kontakt om 4 dagar.

23 Telefonkontakt INGVOR 44 (4) Tycker att hon mår bättre. Inte lika törstig och trött. Har slutat med alla söta drycker och försöker tänka på att ta en promenad på dagen. Hennes dimsyn har dock försämrats vilket oroar henne MYCKET. Man kan ju bli blind av diabetes. Har ett faste värde kring 12 mmol och håller sig sedan kring detta värde över dagen. Höjer basdosen Insuman Basal till 14E tn. Ökar Metformin till 1x2. Telefonkontakt vb. Återbesök planeras om 14 dagar.

24 INGVOR 44 (5) Återbesök Mår mycket bättre. Har kommit igång ordentligt med promenader tillsammans med en väninna. Har också funderingar kring viktväktarna. Uppmuntras till detta. Kan vara ett bra sett att komma igång med att ändra mathållningen. Har nu bra fastevärden som ligger kring 6-7 mmol. Tycker att det är lite jobbigt att hon ofta känner sig hungrig innan måltiderna. Tycker att hon ligger lågt ibland med värden kring 3 mmol. Höjer dosen Metformin till 2 x 2 per dag och sänker måltidsdoserna idag till 2Ex3.

25 INGVOR 44 (6) Bltr 160/95 Uppmuntras till att fortsätta göra förenklad dygns kurva var tredje dag och övriga dagar mäta fastevärde och eftermiddags värde plus vb då hon mår dåligt. Bokar ett läkarbesök om 1 månad med provtagning innan (HbA1c, lipider, U-Alb/Krea-kvot)

26 Telefonkontakt INGVOR 44 (7) Ringer då hon haft känningar. Fastevärden ibland på 4 mmol. Plockar bort måltids doserna och sänker Insuman Basal till 10E. Kan minska med 2 E eller mer om fastevärden under 4. Skall på planerat läkarbesök om 2 veckor med kontroll av lipider U-alb/krea-kvot och ställningstagande till blodtrycksbehandling. Kan ev trappa ut Insuman Basal då.

27 Fall 2 Leif 54 år Diabetes 3 år. Metformin 850 mg x 3, Atorvastatin 20 mg, Losartan/hydroklortiazid 100/25. Gått ner lite i vikt, måttligt med motion. Slutat röka BMI 31,0 Bltr 140/85 Krea 69 egfr CG: 154 HbA1c 62 mmol/mol (snitt: ca 10) S-Kol 5,5 HDL 0,9 LDL 2,4 S-TG 1,8 Vad är hans problem Är han sjuk? HbA1c-mål? Probleminventering innan vi agerar? Vad vill vi veta mer? Behandling?

28 Vad är hans problem? Är han sjuk?

29 KomplikaZoner MIKROVASKULÄRA Retinopati MAKROVASKULÄRA CVL Nefropati Koronär hjärtsjukdom Neuropati Perifer Kärlsjd HJÄRTSVIKT

30 KomplikaZoner MIKROVASKULÄRA Retinopati MAKROVASKULÄRA CVL Nefropati Koronär hjärtsjukdom Neuropati Perifer Kärlsjd HJÄRTSVIKT

31 DCCT mikrovaskulära komplikazoner

32 DiagnosZk

33 KomplikaZoner MIKROVASKULÄRA Retinopati MAKROVASKULÄRA CVL Nefropati Koronär hjärtsjukdom Neuropati Perifer Kärlsjd HJÄRTSVIKT

34

35 DiagnosZk

36 Riskfaktor MulZfaktoriell RiskfaktorintervenZon Rökning 0 Fysiska akzvitet Midjemå< Mål? BMI < 25 (27)??? Minska szllasi<tande > 7000 steg per dag Fysisk träning min/v Styrketräning Kvinnor: 80 cm Män 94 cm ( halva längden ) Lipider Behandla riskgrupper 1,8 mmol/l vid etablerad kärlsjuka 2,5 mmol/l Blodtryck <140/85 <135/80 vid njursjukdom HbA1c < 52 mmol/mol (48?) Individualisera

37 Steno-2 mulzfaktoriell behandling lönar sig Intensiv behandling KonvenZonell behandling Antal hjärt-kärlhändelser Hjärtkärl-död Stroke Hjärtinfarkt CABG PCI RevaskularisaZon AmputaZon Ref: Gaede el al. N Engl J Med 2008;358:

38 Evidensläget P-Glukos Hjärta Kärl UKPDS Meqormin subgruppsanalys på 342 nyupptäckta i England % minskad CVD och mortalitet!!!??? UKPDS EDIC 18 år eter debut. RR 15% Proac?ve Pioglitazone. Primär endpoint (superiority) uppfylldes inte men sekundär endpoint på 3-point mace visade 16% riskredukzon. EMPA-REG Empagliflozin (SGLT-2). Primärt noninferiroty. Minskad risk för kardovaskulär död med 35% och total mortalitet med men inte minskad risk för hjärznfarkt eller stroke IRIS 2015 SekundärprevenZon eter stroke och TIA. Minskad risk för Stroke och hjärznfarkt. LEADER LiragluZde. Accord. Ökad mortalitet??? Övriga säkerhetsstudier visat a< det inte är sämre än placebo (gängse behandling).

39 InkreZnbehandling I Primärvården; SE/DIA/0914/0179 Tidig intervenzon skapar bestående effekt Holman et al. N Engl J Med. 359: 1577, 2008; UKPDS 33. Lancet. 352: 837, 1998

40 UKPDS - 80

41 HbA1c-mål?

42

43 Probleminventering Vad vill vi veta mer?

44 Probleminventering Liten checklista Tar han sina mediciner? Alkohol? Mycket socker och snabba kolhydrater Hög insulinresistens pga stillasittande (perifer) och övervikt (central)? Stress/Sömnapné Andra läkemedel? Fel diabetesdiagnos (typ 1, pankreasinsuff, graviditet, thyreotoxikos) Betacellssvikt? Betacellsdysfunktion?

45 Leif 54 år C-pepZd 1,1, TSH ua Promenader ibland på helgerna med hustrun FRUKOST Fika LUNCH Fika MIDDAG Kväll NATT Kaffe juice 2 smörgåsar Lagad mat Wichyvatten Kaffebröd ibland Lagad mat Lättöl Macka Alkohol: Ibland en whiskey på kvällarna Vin eller öl på fredag och lördag. Inte godis men gillar chips och nö<er (kan man äta mycket!) Kan mo?on och kost och viktnedgång vara framgångsrikt?

46 Utvecklingen av typ 2-diabetes

47 1. Na<lig insulinresistens (relazv insulinbrist) leder Zll höga fastevärden 2. Dålig insulinkänslighet i lever och muskelceller leder Zll höga postprandiella värden etersom det finns en gräns för hur mycket extra insulin som kan frisä<as från pankreas 3. Betacellerna har en nedsa< funkzon a< frisä<a insulin vid stegrat blodsocker vilket leder Zll höga värden eter kolhydratrik målzd. 4. InsulinprodukZonen avtar med åren vilket leder Zll absolut insulinbrist med både höga fastevärden och postprandiella värden.

48 Effekter av 8% viktnedgång på överviktiga 20-åringar! Minskad fetthalt i levern 60% Leverns insulinkänslighet ökar 60% Musklernas insulinkänslighet ökar 97% Vitola et al. Obesity (Silver Spring) September; 17(9):

49 KOST Snabba kolhydrater Kolhydrater i relazon Zll fysisk akzvitet Energimängd/Energitäthet Alkohol Dryck snacks mellanmål mm

50 Snabba kolhydrater 50 cl Coca Cola innehåller 50 g socker (17 sockerbitar). Kan höja blodsockret Zll 30 mmol/l hos en typ 1-diabeZker som inte tar insulin Zll! Ingen näring = Hög energitäthet. Snabb hungerkänsla. Viktuppgång. Bra under och eter träning.

51 Viktnedgång Energimängd (kcal) 1g Kolhydrat 1g Protein 1g Fe< 1g Alkohol 4 kcal 4 kcal 9 kcal 7 kcal Fibrer 0 kcal

52 Energimängd (kcal) Exempel 1 1 fullkornssmörgås innehåller ca 20 g kolhydrat + 5 g fe< = kcal = 125 kcal Ökar eller minskar vi födointaget med 1 smörgås per dag ger det kcal på 3 månader vilket motsvarar 1,33 kg fe<. Dvs en viktuppgång eller minskning med ca ½ kg fe</månad. Problemet är a< kroppens ämnesomsä<ning också ändras. Kroppen sparar energi under svältbezngelser. E< sä< a< bibehålla eller öka energiomsä<ningen är a< öka muskelmassan

53 Energimängd (kcal) Exempel 2 Lunchbague_en innehåller mellan kcal bestående av vi< bröd (snabba kolhydrater) och ony gt fe<. Big Mac innehåller 27 gram protein, 26 gram fe< och 47 gram kolhydrater (plus halva dygnsbehovet av salt 2,4 g) = 530 kcal. 0,5 l Läsk innehåller 53 g socker = 141 kcal (extremt snabba kolhydrater). 1 porzon pommes frites innehåller 59 g kolhydrat och 23 g fe< = 443 kcal. TOTALT: 1113 kcal (2/3 av basalbehovet för en szllasi<ande individ)

54 Energimängd (kcal) ALKOHOL Höjer inte blodsockret (förbränns direkt eller omvandlas Zll fe<). Sänker snarare blodsockret pga hämning av glykogennedbrytningen I små mängder (1-2 E/dag) påverkar det lipiderna gynnsamt. I större mängder leder Zll leversteatos och sämre insulinkänslighet, szgande blodsocker och rubbningar i lipidmönstret (höga LDL och TG) Fe<lösande och leder Zll muskelatrofi, neuropaz och demens. Saknas långzdsstudier rörande alkoholens gynnsamma effekter 1 starköl (33 cl) 150 kcal 1 flaska vin (75 cl) ca 700 kcal 1 flaska starksprit (75 cl) 2200 kcal

55 Energimängd (kcal) Exempel 3 2 starköl per dag eller ½ flaska vin = kcal * 30/9 = Dvs leder Zll en viktökning med 1 kg ökad fe<massa/månad

56 Fysisk ak?vitet? Kan man gå ner i vikt av det? Har det andra gynnsamma effekter?

57 Energibehov (kcal) Basalmetabolismen + Termogenes kcal/kg/dygn ( kcal/dygn) 75% i CNS, GI-kanal och inre organ Minskar ca 3% per årzonde eter 35 års ålder Minskar 15% om man slutar röka Ökar med ökad muskelmassa och bä<re kondizon (syreupptagningsförmåga) Fysisk ak?vitet 100 kcal/h 8000 kcal/dygn

58 Energiåtgång (kcal) Man kan gå ner i vikt om man håller på Zllräckligt länge och regelbundet. Kräver en viss grundkondizon!!! Om muskelmassan ökar så ökar dessutom basalmetabolismen och insulinkänsligheten i muskulatur.

59 Energiåtgång (kcal) Exempel 4 1 Zmmes snabb promenad 4 gånger per vecka bränner ca 5600 kcal/månad. Det motsvarar fakzskt drygt ½ kg fe<massa per månad. Om man dessutom räknar med a< basalmetabolismen ökar 5 % så ökar förbränningen för en 70 kg man med 0,05 * 30 * 70 * 30 = 3000 kcal/månad = knappt ½ kg fe< per månad. Totalt ½ - 1 kg fe< per månad om man inte äter annorlunda.

60 Trender sedan 70-talet SZllasi<ande arbeten Grädde har ökat från 6-7 l/pers och år Zll liter Ost har mer än fördubblats från 7 Zll 18 kilo/pers och år Kakao, konfektyr, choklad har ökat från 7 Zll 17 kilo/ pers och år Läsk har ökat från 22 liter Zll 90 liter per person och år Andelen energi från kolhydrater är oförändrad men totala energimängden ökat med 7,5%.

61 Leif 54 år Hur få med honom på tåget? Behöver han några farmaka? SU Repaglinide Pioglitazone InkreZnläkemedel (DPP4-hämmare / GLP-1- analog) Glucosoxidashämmare SGLT2-hämmare Insulin (regim?)

62 Behandling Glitazoner Insulin Inkretiner SU, Repaglinide Metformin Insulin Xenical SGLT2- Glitazoner

63 1. Metformin (prio 1) 2. Insulinfrisättare (prio 4) 3. PPAR-gamma (prio 10) 4. Glukosoxidas- (prio 9) 5. GLP-1 analog (prio 6) 6. DPP4-hämmare (prio 7) 7. SGLT-2 antagonister (prio 10) 8. Insulin (prio 3) Metformin / Glucophage Glimepiride (SU) Repaglinide (Novonorm) Pioglitazone (Actos) Acarbos (Glucobay) Byetta, Bydureon, Lyxumia, Trulicity, Victoza. Januvia Galvus Onglyza Trajenta Forxiga, Invokana, Jardiance Basinsulin Måltidsinsulin Mixinsulin Ökar insulinkänslighet i lever, muskel och fettcell Ökar insulinfrisättning vid högt P-Glukos. Mot postprandiella stegringar Ökar insulinkänslighet i fettoch muskelceller Fördröjer glukosupptaget Stimulerar insulinfrisättning Hämmar glukagon Bromsar magsäcken Mättnadscentrum Ökar utsöndringen av glukos i urinen Minskar glykogenolys, ökar perifert glukosupptag

64 VGR 2016 Tredje Linjen GLP-1 DPP-4 Akarbos Glitazon SGLT-2

65 Halland 2015

66 Jönköping 2016

67 Kalmar 2015

68

69 Diareg Uppsala/Västmanland/Sörmland/Örebro/Värmland/Dalarna/Gävleborg

70 Diareg Uppsala/Västmanland/Sörmland/Örebro/Värmland/Dalarna/Gävleborg

71 Diareg Uppsala/Västmanland/Sörmland/Örebro/Värmland/Dalarna/Gävleborg

72 Diareg Uppsala/Västmanland/Sörmland/Örebro/Värmland/Dalarna/Gävleborg

73

74 diabeteshandboken.se bil kap 7 version 11 diabeteshandboken.se kap 7 (bilaga) version 10

75 Meeormin Minskad CV risk (UKPDS 342 övervikzga 1998) Inga känningar Viktneutralt Gaser, lös avföring Risk vid akut njursvikt laktatacidos Metformin 2 g/dag = 1,88 kr

76 Repaglinide - SU? Ökar insulinfrisättningen Risk för hypoglykemier? Inga jämförande studier finns Viktuppgång. Ca 2 kg Glimepiride evidence based avseende hard endpoints, välbeprövade Repaglinide 12 mg/dag = 3,60 kr Repaglinide 6 mg/dag = 1,80 kr Glimepiride 4 mg/dag = 1,72 kr

77 Viktuppgång av SU/insulin HbA1c-sänkning på 10 mmol/mol leder Zll en viktuppgång på 2 kg

78 SU eller repaglinide till Leif?

79 Actos / Avandia Vad visste vi år 2000 Potent läkemedel mot central insulinresistens via reglering av genen PPAR-gamma i fettcellerna. Inga hållpunkter för cancer eller levernekros. Inga känningar. Vätskeretention (hjärtsvikt) Försiktighet ihop med insulin. Positiva effekter på surrogatmarkörer

80 Glitazonerna

81 PROactiv (3 år 5238 pat) Actos (pioglitazon) mot Meqormin, insulin och SU) Ingen superiority för primär sammansa< endpoint (5 variabler) 16% RR för cardiovaskulär död, hjärznfarkt och stroke!

82 2016 (NEJM) IRIS: Pioglitazone aier Ischemic Stroke or Transient Ischemic A_ack Dubbelblind randomiserad pazenter med insulinresistens som hat en ischemisk stroke eller TIA Pioglitazon (45 mg) vs Placebo StudieZd: 5 år Endpoint: Ischemisk stroke eller hjärznfarkt. 9% i placebogruppen vs 11,8 i placebogruppen h<p://

83 Vad vet vi idag? Potent mot central insulinresistens 16 RR för mortalitet och hjärt-kärlsjukdom? Ökad frakturrisk Viktuppgång Vätskeretention! Blåscancer (0.03% per år).

84 Indikationer Pioglitazone (Actos) Inga känningar (lastbil, pilot mm). Alternativ eller tillägg till metformin. Kan användas vid njursvikt/terminal uremi Enstaka fall ihop med insulin Försiktighet vid njursvikt och maculaödem (diuretika) 1,60 kr/dag

85 Pioglitazone till Leif?

86 Glucobay/Akarbos Magbesvär? Sänker HbA1c ca 5 mmol/mol Inga känningar!!! 300 mg/dag = 6,65 kr

87 Glucobay/Akarbos till Leif?

88 GLP 1 och GIP (m fl inkretiner ) Inkretiner är kroppsegna hormon (peptider) Stimulerar insulinfrisättning vid matintag Hämmar glukagonfrisättning Viktregulation Förlångsammar magsäckstömning Påverkar CNS (mättnadskänsla) Mycket kort halveringstid (1-2 min) Bryts ner av enzymet DPP4

89 Syntetiska GLP1-analoger med längre halveringstid HbA1c 8-19 mmol/mol Viktminskning 2-4 kg Illamående Indikation typ 2 i tillägg till tabletter eller insulin Inga känningar. LEADER 2016

90 GLP1-analoger

91 GLP-1 receptor agonists: a review of headtohead clinical studies Jennifer M. Trujillo, Wesley Nuffer and Samuel L. Ellis Ther Adv Endocrino Metab 2015, Vol. 6(1) Lyxumia Bye<a Bye<a Bye<a Bydureon Trulicity Bye<a Victoza 1,8 Bydureon Victoza 1,8 Trulicity Victoza 1,8

92 GLP1-analog Saknas en del studier: Bydureon Trulicity? Victoza 1,2 mg?

93 GLP-1-analog Osäkerhet GLP-1 receptorer i andra organ? Pulsstegring? Långverkande/kortverkande/ veckoberedning? Med eller utan insulin? Effekt/pris?

94 GLP-1-analog till Leif? Vilken?

95 DPP4-hämmare (Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta) DPP4 är enzymet som bryter ned GLP1 och GIP (m fl peptider) HbA1c-sänkning ca 7-8 mmol/mol Viktneutralt Tabletter Inga känningar Ca 12,00 kr/dag Säkerhetsstudier finns idag

96 Andra substrat för DPP4 Substans P IGF-1 Endomorfin-2 GLP-2 Enterostatin Beta-kasomorfin Neuropeptid Y Peptid YY Rantes SDF-1-alfa SDF-1-beta MDC MCP-2 Eotaxin PHM GHRH Cirkulerande hormoner, neuropeptider och kemokiner Funktioner som celltillväxt, inflammation De biologiska konsekvenserna av att hämma nedbrytningen av dessa signalsubstanser är oklara

97 DPP4-hämmare till Leif?

98 SGLT2-hämmare Forxiga, Invokana, Jardiance 70 g kolhydrat per dag Viktnedgång 2 kg HbA1c 7-8 mmol/mol Viss diuretisk effekt Svampinfektioner i underlivet Urinvägsinfektioner 16.- kr/dag EMPA-REG (3 år) Ketoacidos?

99 Viktminskning av SGLT2 HbA1c-sänkning på 10 mmol/mol leder Zll en viktuppgång på 2 kg

100 SGLT-2 till Leif?

101 Insulin till Leif? Regim?

102 Leif 54 år C-pepZd 1,1, TSH ua Promenader ibland på helgerna med hustrun FRUKOST Fika LUNCH Fika MIDDAG Kväll NATT Kaffe juice 2 smörgåsar Lagad mat Wichyvatten Kaffebröd ibland Lagad mat Lättöl Macka Alkohol: Ibland en whiskey på kvällarna Vin eller öl på fredag och lördag. Inte godis men gillar chips och nö<er (kan man äta mycket!) Insulinregim???

103 Insulinerna 1 E = 1 E

104 A. NPH?ll na_en Preparat NPH 4-8 E Zll na<en Mål (indivudellt) Fastevärde under 8 (5) Dosändring Öka 2-4 E var tredje dag Till mål är uppnå< Mät blodsocker fastande på morgonen och öka dosen Zlls målvärde är uppnå<. Vid na<liga känningar byt Zll Abasaglar

105 NPH tn E Liten risk för känningar hos insulinresistenta. Körkortsfrågor Viss viktuppgång Titrera upp till bra fastevärden

106 Viktuppgång Vid intensiv insulinbehandlad diabetes (och SU) ökar vikten med 2 kg för varje procent som HbA1c sänks!

107 Leif 54 år Dosökat si< na<sinsulin Zll 24 E och vaknar nu med värden under 6. Inga känningar. HbA1c 51 (P-Glukos sni< 8,3) Har minskat ner Zll en smörgås på morgonen, lagt Zll e< ägg och skippat juicen. SZger nu inte eter frukost Ökat 2 kg i vikt Är vi nöjda??? SU, Repaglinide, GLP1, DPP-4, Glitazon, SGLT-2? MålZdsinsulin?

108 Basinsuliner (40E) Insuman Basal Solostar 6.50 kr Humulin NPH Kwikpen 6.90 kr Insulatard Flexpen 6.90 kr Insuman Basal Clikstar 6.10 kr Humulin NPH ampull 6.10 kr Insulatard penfil 6.90 kr Abasaglar Kwikpen kr Lantus Solostar kr Toujeo kr (+10-18%) Levemir Flexpen kr (+40-50%) Tresiba Flextouch kr

109 Direktverkande (40E) Kostnader Apidra Solostar Humalog Kwikpen Humalog 200 Kwikpen Novorapid Flexpen 8.45 kr 8.45 kr 7.85 kr (min 20E/dag) 8.80 kr Apidra Clikstar Humalog ampull Novorapid Penfil 7.52 kr 7.52 kr 9.40 kr

110 Mixinsuliner (40E) Kostnader Humalog Mix 25 Kwikpen Humalog Mix 50 Kwikpen Novomix 30 Flexpen 9.40 kr 9.85 kr 9.40 kr Humalog Mix 25 ampull Humalog Mix 50 ampull Novomix 30 Penfill 8.40 kr 8.80 kr 9.40 kr

111 diabeteshandboken.se bil kap 7 version 11 diabeteshandboken.se kap 7 (bilaga) version 10

112 Gör din egen ALGORITM! Vilka läkemedelsgrupper vill du behärska i verktygslådan? Välj e< preparat från varje grupp och läs in dig på det. Kriterier för val av de olika läkemedlen? När SU? När GLP-1 etc... Hur går Ni prakzskt Zllväga vid insä<ning? InformaZon Zll pazenten. (sprutor? Insulin dosztrering mm) Uppföljning av behandlingseffekt. När var hur vem?

113 Fall 3 Erling 68 år Diabetes 12 år. Hyperlipidemi, hypertoni, Meqormin 2 g. BMI 29. Gillar god mat och vin. Kör hårt på sin träningscykel periodvis med god effekt på sockret när han tränar. Ligger fastande runt 10. Eter frukost Sedan kvar på den nivån under dagen. HbA1c 71. BehandlingsalternaZv?

114 Fall 3 Erling 68 år Börjar med Victoza 0,6 mg i en vecka däreter 1,2 mg. TEL 2 månader Gå< bra utan illamående. Fastevärden runt 7-9. Vikt oförändrad. Undrar om han ska öka Zll 1,8 mg.

115 Fall 3 Erling 68 år 6 månader Hba1c minskat Zll 50 mmol/mol. Vikt 99 kg (-4 kg). Han berä<ar a< han på egen hand har ökat Zll 1,8 mg. Mycket nöjd och senaste månaden också kommit igång mer med sin träningscykel.

116 Fall 3 Erling 69 år ÅB 1,5 år HbA1c 42 (-19 mmol/mol), Vikt 95 kg (- 9).

117 Fall 3 Erling 71 år ÅB 3 år Hba1c 48, Vikt 97 kg Utredd högt och lågt för slemhosta och nasofaryngit i e< år utan förklaring. Glömde sin Victoza när han var på semester på Island i en vecka och mådde då utmärkt. Nu inte använt det på 3 dagar och mår fint.

118 Victoza utsa_ 4 månader Fall 3 Erling 71 år Hba1c 62, Vikt 97 kg (oförändrat) Testar DPP4 med dålig effekt Insä<er Glimepiride 2 mg HbA1c 54 När insulin? HbA1c-mål???

119 Fall 4 Jörgen 53 år Diabetes 18 år. Höga blodsocker men ingen acidos vid debut. Insa<es på insulin i flerdos som inte kunnat sä<as ut. BMI 40 (men också mycket kratigt byggd ). Neg GAD, C-pepZd 0,75. Anger må<ligt med alkohol. Lämnar en rimlig kostanamnes. NSTEMI för 4 år. Humalog och Insuman basal E (320 E/ dygn). HbA1c genom åren mmol/mol. Ej tålt Meqormin. Upplevde ingen effekt av Avandia (roziglitazone). Illamående av Victoza. Ingen effekt av Januvia. PreproliferaZv reznopaz, bilaterala maculaödem. HbA1c 78 (p-glukos: ca 13 mmol/mol i sni<). Har inte mä< inför besöket. Vad göra?

120 Fall 4 Jörgen 53 år Forxiga 10 mg 1x1 6 månader Ingen viktnedgång HbA1c 62

121 Fall 5 Ove 60 år Egen företagare i byggbranschen. BMI 29. HbA1c 130 (sni<socker: ca 20 mmol/l) vid debut men påtagligt lite symtom. Tål meqormin i fulldos Insulin som trappas upp Zll 18 E Zl na<en och 8 E Zll målzd. C-pepZd 0,90, GAD neg Eter 3 månader HbA1c 63. Fastevärden runt 8 och dagzd runt 10 Vill bara jobba inte ändra på mat eller börja mozonera

122 Fall 5 Ove 6o år Lägger Zll Pioglitazone 30 mg och Januvia 100 mg. Insulin trappas ut och eter 6 månader HbA1c 46.

123 Fall 6 Ann 43 år 1998 Diabetes i 3 år. Glibenklamid 3,5 mg 1 1. Nu szgande HbA1c. Går varken upp eller ner i vikt. Tycker a< hon äter bra mat och regelbundet. Promenerar med sin hund minst en Zmme per dag. Har hela si< liv kämpat med a< försöka gå ner i vikt. BMI=30,5. Röker HbA1c: 90 P-Glukos: Fastevärden mellan DagZd C-pepZd: 0,77 nmol/l Tolkas som insulinresistenssyndrom med övervikt. Sä<er ut Glibenklamid, Insä<er Meqormin 500 mg långsamt (öka 1 tab/vav). Om fortsa< höga fastevärden insä<ande av na nsulin. MoZonen uppmuntras hon fortsä<a med. Huvudmålsä<ningen är viktnedgång 10 kg Målvikt 65 kg inom e< år.

124 Annan diagnos??? Inga andra läkemedel TSH 3,8 C-pepZd 0,87, GAD neg tu-korzsol (svårbehandlad hypertoni) (Gravtest?)

125 Kost-anamnes Energimängd Kolhydratinnehåll Måltidsordning Mellanmål/extramål Dryck Alkohol

126 Fysisk ak?vitet? SZllasi<ande arbete. Har hund Promenad 15 min före jobbet 30 min varje kväll.

127 1. Na<lig insulinresistens (relazv insulinbrist) leder Zll höga fastevärden 2. Dålig insulinkänslighet i lever och muskelceller leder Zll höga postprandiella värden etersom det finns en gräns för hur mycket extra insulin som kan frisä<as från pankreas 3. Betacellerna har en nedsa< funkzon a< frisä<a insulin vid stegrat blodsocker vilket leder Zll höga värden eter kolhydratrik målzd. 4. InsulinprodukZonen avtar med åren vilket leder Zll absolut insulinbrist med både höga fastevärden och postprandiella värden.

128 Typ 2 är inte bara insulinresistens!!! Polonsky K.S. et al. N Eng J Med1988;19:

129 Diabetes < 10 år Mål HbA1c < 50 och Eter målzd < 8 Läkemedel mot stegrat blodsocker eier mål?d 1. Apidra, Humalog, Novorapid 2. (Glimepiride) eller Repaglinide 3. (GLP-1-analog?)

130 Insulinerna

131 B. Mål?dsinsulin i?llägg?ll basinsulin Preparat och dos Mål (individuellt) Dosändring (max) Apidra, Humalog eller Novorapid 2-4 E Zll målzderna Stegring eter målzd med högst 0-3 mmol Öka 1-4 E varannan dag vid stegring eter målzd Mät blodsocker före och eter varje målzd samt Zll na<en. MålZdsdosen styrs av kolhydraznnehållet i målzden. Utvärderas med värdet eter målzden

132 Fall 6 Ann 43 år Börjar med målzdsinsulin och Ztrerar långsamt upp doserna Zll ungefär 6-8 E Zll målzderna. NPH fortsa< 22 E Zll na<en. Otast nu under 6 före en målzd och under 10 eter en målzd Lite hög på sena kvällar runt 12 och vill helst ligga där för a< inte få känningar på na<en. Om hon somnar under 10 får hon na<lig känning.

133 Insulinerna

134 Tänkbara lösningar Sänka NPH-dosen och öka målzdsdoserna. Behöver eventuellt äta otare. Dela NPH-dosen ( ) Gå över Zll Abasaglar Lägga injekzonen på morgon eller middag.

135 Fall 7 Ella 84 år Nyinfly<ad på särskilt boende. Diabetes typ 2 oklart hur länge. Hjärtsvikt, hat hjärznfarkt och stroke. Vikt 78 kg. Hat sår på fö<erna som är läkta nu. Meqormin 1,5 g, Glimepiride 4 mg (+ 12 andra läkemedel för svikt, blodtunnande, depression mm). Vikt 78kg HbA1 82 Krea 154 egcf (CG) 30 P-Glukos på morgonen 8-12, em Vad motsvarar HbA1c? Vad vill du veta mer Behandling? HbA1c och blodsockermål

136 Fall 7 Ella 84 år FRUKOST: Äter otast halv porzon men inte allzd LUNCH:?? MIDDAG:?? Är förtjust i kaffebröd men do<ern vill gärna a< hon äter frukt och morö<er istället? Meqormin och Glimepiride är utsa<a Frukost MM Lunch MM Middag Kväll Na_ Kaffe Gröt (halv) Halv smörgås? Lagad mat Wichyvatten Ibland inte hungrig Kaffebröd ibland Lagad mat (halv port) Lättöl Hur fortsä<a? Mål med behandling? HbA1c mål? Blodsockermål?

137 Nya läkemedel som inte ger känningar??? Byetta, Victoza Bydureon, Lyxumia, Trulicity Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta Forxiga, Jardiance, Invokana Pioglitazon

138 1. Na<lig insulinresistens (relazv insulinbrist) leder Zll höga fastevärden 2. Dålig insulinkänslighet i lever och muskelceller leder Zll höga postprandiella värden etersom det finns en gräns för hur mycket extra insulin som kan frisä<as från pankreas 3. Betacellerna har en nedsa< funkzon a< frisä<a insulin vid stegrat blodsocker vilket leder Zll höga värden eter kolhydratrik målzd. 4. InsulinprodukZonen avtar med åren vilket leder Zll absolut insulinbrist med både höga fastevärden och postprandiella värden.

139 Utvecklingen av typ 2-diabetes

140 C. NPH/Mix i 1-2dos Abasaglar, Lantus, Toujeo, Tresiba i endos? Preparat och dos Mål (individuellt) Dosändring (max) Humalog mix 25 Novomix 30 eller NPH 6-12 E före frukost Om höga värden på morgnar eller sena kvällar Lägg Zll en dos Zll middagen Em (före middag) under 10 Kvällsvärden under 10 Morgonvärden under 8 Öka 2-4 E var tredje dag Öka 2 E varannan dag

141 Ella 84 år ORDINATION 1. Blodsockermål Inga värden under 5. Flest värden mellan Grunddosering 20 E Insuman basal på morgonen oavse< om hon äter eller ej 3. När mäta P-Glu före frukost, före middag och Zll na<en i 3 dagar nästa vecka 4. Åtgärd Om P-glukos under 5 Zll na<en ska hon ha a< äta Om över 20 ingen åtgärd om hon mår bra. 5. Extra kontroller Endast vid förvirring, agitazon etc.

142 Nattliga hypoglykemier Carl Johan Östberg et al pazenter i särskilt boende med insulin och HbA1c < 6% Blodsockerkurvor under 3 dygn 69% någon hypoglykemier 50% av dessa na<ezd Peroral behandling sa<es ut och insulindoserna halverades Fungerade för 75 % eter 3 månader

143 Fall 8 SZg Larsson 67 Vad har han för genomsni<ligt P-Glukos? När ligger han högt i blodsocker? Bör han ändra i sin kost? Borde insulindoseringen ändras? Hur skulle den i så fall se ut?

144 Fall 9 Jan 58 år OrdinaZon från Psyk: Humalog: Insulatard: P-Glukos skall mätas 5 ggr per dag och målzdsdosen skall ökas med 50% om P-Glukos ligger över 15 och med 25 % om P-Glukos ligger över 12. Om P-Glukos ligger under 6 före läggdags skall han få en extra smörgås och na<dosen minskas Zll 8 E. Både DS och Jan är förtvivlade!!! Man kan tänka sig två besök per dag

145 Fall 10 Solbri_ 68 år Tänkbara diagnoser? Vilka råd ger du?

146 Fall 11 Selma 72 år T Meqormin 500 mg 2x2.Enalapril 20 mg 1x1 PaZenten har få< svår muskelvärk och stelhet i axlar och höter. PaZenten kontrollerar blodsockret varje dag och har noterat högre fastevärden runt 10. Brukar normalt ligga runt 6-7. CRP 34 SR 85, Hb 120 UrinsZcka ua Är trö< och tagen. Du misstänker PMR och planerar a< på försök sä<a in Prednisolon 20 mg. Vad kommer a< ske? Plan???

147 Fall 11 Selma 72 år Telefonsamtal efter 2 dagar Mycket bättre med hennes värk men har fått väldigt högt P-Glukos. Morgon 12 mmol/l, före middag 25 mmol/l och till natten 18 mmol/l Insulin???

148

149 Insulinerna

150 Fall 12 Rudolf 75 år Tel. Diabetes 1,5 år. P-Glukos runt 30 vid debut. Inlagd på ÖS och insa< på Meqormin och NPH Zll na<en som inte kunnat trappas ut. Gick ner 5 kg vi debut som han nu återhämtat. Meqormin 2,5 g och Insuman basal 22 E Zll na<en. Har sovit dåligt senaste månaden då han måste upp och äta pga känningar 2-3 ggr i veckan. P-Glukos på em runt 16. Hur gör ni med insulinet? Hypoteser om hans problem Mer prover?

151 Fall 12 Rudolf 75 år HbA1c 85 (sni<: ca 13,5 mmol/mol) TSH 8 GAD > 1000 C-pepZd 0,2 Fly<at NPH Zll morgonen och blivit av med sina na<liga känningar. Har mä< ordentligt i tre dagar. Har på hustruns inizazv googlat gå< över Zll kolhydratsnål kost. Se lista Vad gör du nu?

152 GAD SensiZviZet och specificitet Diagnos Antal Andel pos GAD Antal pos GAD Typ % Typ % Ej diabetes % Spelar Ztern roll?

153