Lipidbehandling (LMV) (Blodtryck) HbA1c- mål Läkemedel CGM? Nääs

Transkript

1 Lipidbehandling (LMV) (Blodtryck) HbA1c- mål Läkemedel CGM? Nääs

2 Fall 3 Leif 54 år (1) Diabetes 3 år. MeJormin 850 mg x 3, AtorvastaOn 20 mg, Losartan/ hydrokloroazid 100/25. GåR ner lite i vikt, mårligt med mooon. Slutat röka Vikt 101 kg BMI 31,0 MidjemåR 103 cm Bltr 140/85 Krea 69 egfr CG: 154 egfr CKD- EPI 119 egfr MDRD 125 HbA1c 62 mmol/mol (snir: ca 10) S- Kol 5,5 HDL 0,9 LDL 2,4 S- TG 1,8 Vad är hans problem???är han sjuk?

3 KomplikaOoner MIKROVASKULÄRA Retinopati MAKROVASKULÄRA CVL Nefropati Koronär hjärtsjukdom Neuropati Perifer Kärlsjd HJÄRTSVIKT

4 DiagnosOk

5 DCCT mikrovaskulära komplikaooner

6 KomplikaOoner MIKROVASKULÄRA Retinopati MAKROVASKULÄRA CVL Nefropati Koronär hjärtsjukdom Neuropati Perifer Kärlsjd HJÄRTSVIKT

7 MulOfaktoriell RiskfaktorintervenOon Halverar risken för hjärt kärlsjukdom Riskfaktor Rökning Fysiska akovitet MidjemåR BMI Lipider Blodtryck HbA1c Mål? 0 Minska sollasirande Kvinnor: 80 cm Män 94 cm ( halva längden ) < 25 (27)??? Behandla riskgrupper 1,8 mmol/l vid etablerad kärlsjuka 2,5 mmol/l 140/85 135/80 vid njursjukdom < 52 mmol/mol Individualisera

8 LIPIDBEHANDLING Nya riktlinjer från LMV 2014 utgår från ar högriskpaoenter ska behandlas med staon. Kolesterolhypotesen?

9 Lipidbehandling LMV 2014 StaOner minskar risken för hjärt- och kärlsjukdom med ca 20%

10 Riskgruppering SCORE: 10- årsrisk för kardiovaskulär död NDR: 5- årsrisk avseende kardiovaskulär händelse. hrps://

11

12

13

14

15 Mycket Hög Risk SekundärprevenOon Njursvikt med egfr < 30 ml/min LDL > 5 SCORE: > 10% NDR: > 20% LivssOlsfaktorer AtorvastaOn mg. Prio 1 (NR) (LDL- mål 1,8)

16 Hög Risk En markant ökad riskfaktor (Kolesterol över 8, Storrökare, Hypertoni 180/100 mm) Njursvikt med egfr SCORE: 5-10% NDR: 8-20% LivssOlsfaktorer AtorvastaOn 20 mg Prio 2 (NR) (LDL- mål 2,5 mmol?)

17 MåRlig Risk SCORE: 1-5% NDR: 2-8% LivssOlsfaktorer AtorvastaOn mg Prio 5 (NR) (LDL- mål 2,5)

18 Man Kvinna

19

20

21

22 Är vi bra på blodtrycksbehandling? hrp://

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35 Lönar det sig ar BEHANDLA blodsockret för ar förebygga hjäronfarkt, stroke och gangrän? Isåfall Oll vilken nivå?

36

37 DiagnosOk

38

39

40 Fall 3 Leif 54 år (2) Diabetes 3 år. MeJormin 850 mg x 3, AtorvastaOn 20 mg, Losartan/ hydrokloroazid 100/25. GåR ner lite i vikt, mårligt med mooon. Slutat röka Vikt 101 kg BMI 31,0 MidjemåR 103 cm Bltr 140/85 Krea 69 egfr CG: 154 egfr CKD- EPI 119 egfr MDRD 125 HbA1c 62 mmol/mol (snir: ca 10) S- Kol 5,5 HDL 0,9 LDL 2,4 S- TG 1,8 HbA1c- mål? Hypoteser om hans dåliga blodsockerkontroll? Hur behandla?

41 Hypoteser om hans dåliga blodsockerkontroll. Tar han sina mediciner? Alkohol? Thyreoidea? Hög insulinresistens (stillasittande och övervikt)? Andra läkemedel? Diabetesdiagnos? Betacellssvikt? Betacellsdysfunktion Kom ni på nåt mer?

42 Alkohol Höjer inte blodsockret (förbränns direkt eller omvandlas till fett). Sänker snarare blodsockret pga hämning av glykogennedbrytningen. Leder till leversteatos med sämre insulinkänslighet och stigande P-Glu och TG. 1 flaska starköl innehåller ca 150 kcl 1 flaska vin innehåller ca 600 kcal (en måltid) En 75.a innehåller ca 2200 kcal (dygnsbehov?) Fettlösande och leder till demens och neuropati

43 Thyreoidea Hyperthyreos höjer P-Glukos och kan förorsaka neuropati och kan leda till viktnedgång. Hypothyreos sänker blodsockret men kan leda till viktuppgång.

44 Fall 3 Leif 54 år (3) Diabetes 3 år. MeJormin 850 mg x 3, AtorvastaOn 20 mg, Losartan/ hydrokloroazid 100/25. GåR ner lite i vikt, mårligt med mooon. Slutat röka Vikt 101 kg BMI 31,0 MidjemåR 103 cm Bltr 140/85 Krea 69 egfr CG: 154 egfr CKD- EPI 119 egfr MDRD 125 HbA1c 62 mmol/mol (snir: ca 10) S- Kol 5,5 HDL 0,9 LDL 2,4 S- TG 1,8 Vad vill vi veta mer?

45 Fall 3 Leif 54 år (4) C- pepod 1,1, TSH ua Promenader ibland på helgerna med hustrun FRUKOST Fika LUNCH Fika MIDDAG Kväll NATT Kaffe juice 2 smörgåsar Lagad mat Wichyvatten Kaffebröd ibland Lagad mat Lättöl Macka Alkohol: Ibland en whiskey på kvällarna Vin eller öl på fredag och lördag. Inte godis men gillar chips och nörer (kan man äta mycket!) Kan monon och kost och viktnedgång vara framgångsrikt?

46 Utvecklingen av typ 2-diabetes

47 Snabba kolhydrater Svårt med blodsockerregleringen Ingen näring = Hög energitäthet Ökar insulinpåslaget eller insulinbehovet. Snabb hungerkänsla. Bra under och ener träning.

48 Procentuellt kolhydrannnehåll

49 Effekter av 8% viktnedgång på överviktiga 20-åringar! Minskad fetthalt i levern 60% Leverns insulinkänslighet ökar 60% Musklernas insulinkänslighet ökar 97% Vitola et al. Obesity (Silver Spring) September; 17(9):

50 Viktnedgång Energimängd (kcal) 1g Kolhydrat 1g Protein 1g FeR 1g Alkohol 4 kcal 4 kcal 9 kcal 7 kcal

51 Energimängd (kcal) Exempel 1 1 fullkornssmörgås innehåller ca 20 g kolhydrat + 5 g fer = kcal = 125 kcal Ökar eller minskar vi födointaget med 1 smörgås per dag ger det kcal på 3 månader vilket motsvarar 1,33 kg fer. Dvs en viktuppgång eller minskning med ca ½ kg fer/månad. Problemet är ar kroppens ämnesomsärning också ändras. Kroppen sparar energi under svältbeongelser. ER sär ar bibehålla eller öka energiomsärningen är ar öka muskelmassan

52 Energimängd (kcal) Exempel 2 LunchbagueRen innehåller mellan kcal bestående av vir bröd (snabba kolhydrater) och onyqgt fer. Big Mac innehåller 27 gram protein, 26 gram fer och 47 gram kolhydrater (plus halva dygnsbehovet av salt 2,4 g) = 530 kcal. 0,5 l Läsk innehåller 53 g socker = 141 kcal (extremt snabba kolhydrater). 1 poroon pommes frites innehåller 59 g kolhydrat och 23 g fer = 443 kcal. TOTALT: 1113 kcal (2/3 av basalbehovet för en sollasirande individ)

53 Energimängd (kcal) ALKOHOL Höjer inte blodsockret (förbränns direkt eller omvandlas Oll fer). Sänker snarare blodsockret pga hämning av glykogennedbrytningen I små mängder (1-2 E/dag) påverkar det lipiderna gynnsamt. I större mängder leder Oll leversteatos och sämre insulinkänslighet, sogande blodsocker och rubbningar i lipidmönstret (höga LDL och TG) FeRlösande och leder Oll muskelatrofi, neuropao och demens. Saknas långodsstudier rörande alkoholens gynnsamma effekter 1 starköl (33 cl) 150 kcal 1 flaska vin (75 cl) ca 700 kcal 1 flaska starksprit (75 cl) 2200 kcal

54 Energimängd (kcal) Exempel 3 2 starköl per dag eller ½ flaska vin = kcal * 30/9 = Dvs leder Oll en viktökning med 1 kg ökad fermassa/månad

55 Energibehov (kcal) Basalmetabolismen + Termogenes kcal/kg/dygn ( kcal/dygn) 75% i CNS, GI- kanal och inre organ Minskar ca 3% per åroonde ener 35 års ålder Minskar 15% om man slutar röka Ökar med ökad muskelmassa och bärre kondioon (syreupptagningsförmåga) Fysisk aknvitet 100 kcal/h 8000 kcal/dygn

56 Energiåtgång (kcal) Man kan gå ner i vikt om man håller på Ollräckligt länge och regelbundet. Kräver en viss grundkondioon!!! Om muskelmassan ökar så ökar dessutom basalmetabolismen och insulinkänsligheten i muskulatur.

57 Energiåtgång (kcal) Exempel 4 1 Ommes snabb promenad 4 gånger per vecka bränner ca 5600 kcal/månad. Det motsvarar fakoskt drygt ½ kg fermassa per månad. Om man dessutom räknar med ar basalmetabolismen ökar 5 % så ökar förbränningen för en 70 kg man med 0,05 * 30 * 70 * 30 = 3000 kcal/månad = knappt ½ kg fer per månad. Totalt ½ - 1 kg fer per månad om man inte äter annorlunda.

58 Trender sedan 70- talet SOllasiRande arbeten Grädde har ökat från 6-7 l/pers och år Oll liter Ost har mer än fördubblats från 7 Oll 18 kilo/pers och år Kakao, konfektyr, choklad har ökat från 7 Oll 17 kilo/ pers och år Läsk har ökat från 22 liter Oll 90 liter per person och år Andelen energi från kolhydrater är oförändrad men totala energimängden ökat med 7,5%.

59 Fall 3 Leif 54 år (5) Hur få med honom på tåget. Behöver han några farmaka? Tänkbar behandling som Ollägg Oll MeJormin: SU Repaglinide Pioglitazone DPP4- hämmare Glucosoxidashämmare LM mot övervikt Överviktskirurgi GLP- 1- analog SGLT2- hämmare Insulin (regim?)

60 1. Metformin (prio 1) 2. Insulinfrisättare (prio 4) 3. PPAR-gamma (prio 10) 4. Glukosoxidas- (prio 9) 5. GLP-1 analog (prio 6) 6- DPP4-hämmare (prio 7) 7. Preparat för Viktreduktion 8. SGLT-2 antagonister (prio 10) 9. Insulin (prio 3) Metformin / Glucophage Glimepiride (SU) Repaglinide (Novonorm) Pioglitazone (Actos) Acarbos (Glucobay) Byetta, Bydureon, Lyxumia, Trulicity, Victoza. Januvia Galvus Onglyza Trajenta Xenical Ally Forxiga, Invokana, Jardiance Basinsulin Måltidsinsulin Mixinsulin Ökar insulinkänslighet i lever, muskel och fettcell Ökar insulinfrisättning vid högt P-Glukos. Mot postprandiella stegringar Ökar insulinkänslighet i fettoch muskelceller Fördröjer glukosupptaget Stimulerar insulinfrisättning Hämmar glukagon Bromsar magsäcken Mättnadscentrum Hämmar fettupptag Ökar utsöndringen av glukos i urinen Minskar glykogenolys, ökar perifert glukosupptag

61 Tredje Linjen GLP-1 DPP-4 Akarbos Glitazon SGLT-2

62

63

64 Behandlingstrappa ADA/EASD

65

66 Behandling Glitazoner Insulin Inkretiner SU, Repaglinide Metformin Insulin Xenical SGLT2- Glitazoner

67 Repaglinide - SU? Ökar insulinfrisättningen Risk för hypoglykemier? Inga jämförande studier finns Viktuppgång. Ca 2 kg Glimepiride evidence based avseende hard endpoints, välbeprövade Repaglinide 12 mg/dag = 3,60 kr Repaglinide 6 mg/dag = 1,80 kr Glimepiride 4 mg/dag = 1,72 kr Metformin 2 g/dag = 1,88 kr

68 Viktuppgång av SU/insulin HbA1c- sänkning på 10 mmol/mol leder Oll en viktuppgång på 2 kg

69 Actos / Avandia Vad visste vi år 2000 Potent läkemedel mot central insulinresistens via reglering av genen PPAR-gamma i fettellerna. Inga hållpunkter för cancer eller levernekros. Inga känningar. Vätskeretention (hjärtsvikt) Försiktighet ihop med insulin. Positiva effekter på surrogatmarkörer

70 Adopt-studien, Avandia 2006 Ökat antal hjärtinfarkter (ej signifikant)?

71 Glitazonerna

72 Recordstudien ,5 år pat Avandia (rosiglitazon) mot Metformin och SU Ingen signifikant skillnad avseende mortalitet eller hjärtsjukdom.

73 PROactiv 3 år 5238 pat Actos (pioglitazon) mot Metformin, insulin och SU) 16% RR för Cardiovaskulär död, hjärtinfarkt och Stroke!

74 Vad vet vi idag? Potent mot central insulinresistens 16 RR för mortalitet och hjärt-kärlsjukdom Ökad frakturrisk Vätskeretention! Ingen blåscancer.

75 Indikationer Piogliazone (Actos) Inga känningar (lastbil, pilot mm). Alternativ eller tillägg till metformin. Kan användas vid njursvikt/terminal uremi Enstaka fall ihop med insulin 0,88 kr/dag

76 Glucobay Magbesvär? Sänker HbA1c ca 5 mmol/mol Inga känningar!!! 300 mg/dag = 6,65 kr

77 Livsstilsläkemedel finns det någon plats???

78 Läkemedel för viktnedgång Xenical (Fettupptaget) Reductil (SSRI) Indraget Acomplia Indraget Liraglutid 3 mg (7-8 kg) Fungerar dom utan patientmedverkan?

79 Xenical metaanalys 7 studier Viktnedgång 2-4 kg HbA1c 3-4 mmol/mol utöver vikten. Mekanism: TG och FFA, leversteatos? Tillägg till Metformin och eller insulin vid övervikt och dålig blodsockerkontroll. Kräver STRIKT patientmedverkan. 360 mg/dag = 20,50 kr

80 Överviktskirurgi BMI > 35 (diabetes) Halverad mortalitet???

81 GLP 1 och GIP (m fl inkretiner ) Inkretiner är kroppsegna hormon (peptider) Stimulerar insulinfrisättning vid matintag Hämmar glukagonfrisättning Viktregulation Förlångsammar magsäckstömning Påverkar CNS (mättnadskänsla) Mm? Mycket kort halveringstid Bryts ner av enzymet DPP4

82 GLP1-analog Byetta ursprungligen (Exenid) från Gilaödlan, Byetta x 2, Victoza x 1, Lyxumia x 1, Bydureon och Trulicity 1g/v Halveringstid Byetta 2,4 timmar, Victoza 13 timmar, Lyxumia 3 timmar. HbA1c mmol/ Viktminskning 2 kg Illamående Indikation typ 2 i tillägg till tabletter eller insulin Inga känningar

83 05/23/13 Footer Text

84 GLP1-analog Byetta 20 ug 31,80 kr/dag Bydureon 2 mg kr/dag Victoza 1,2 mg 33,35 kr/dag Victoza 1,8 mg 50,03 kr/dag Lyxumia 20 ug 22,20 kr/dag Trulicity 1,5 g kr/dag

85 GLP-1-analog Osäkerhet Pankreascancer hos råttor. Nu avskrivet GLP-1 receptorer i andra organ? Pulsstegring 8-15 slag/min Långverkande/kortverkande? Med eller utan insulin? Pris?

86 DPP4-hämmare (Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta) DPP4 är enzymet som bryter ned GLP1 och GIP (m fl peptider) HbA1c-sänkning ca 7-8 mmol/mol Viktneutralt Tabletter Inga känningar Ca 12,00 kr/dag SAVOR-studien (2 år)

87 Andra substrat för DPP4 Substans P IGF-1 Endomorfin-2 GLP-2 Enterostatin Beta-kasomorfin Neuropeptid Y Peptid YY Rantes SDF-1-alfa SDF-1-beta MDC MCP-2 Eotaxin PHM GHRH Cirkulerande hormoner, neuropeptider och kemokiner Funktioner som celltillväxt, inflammation De biologiska konsekvenserna av att hämma nedbrytningen av dessa signalsubstanser är oklara

88 SGLT2-hämmare Forxiga, Invokana, Jardiance 70 g kolhydrat per dag Viktnedgång 2 kg HbA1c 7-8 mmol/mol Viss diuretisk effekt Svampinfektioner i underlivet Urinvägsinfektioner 16.- kr/dag EMPA-REG (3 år) Ketoacidos?

89 Viktuppgång av SU/insulin HbA1c- sänkning på 10 mmol/mol leder Oll en viktuppgång på 2 kg

90

91 Baseline characterisocs Placebo (n=2333) Empagliflozin 10 mg (n=2345) Empagliflozin 25 mg (n=2342) Age, years 63.2 (8.8) 63.0 (8.6) 63.2 (8.6) Male 1680 (72.0) 1653 (70.5) 1683 (71.9) Region Europe 959 (41.1) 966 (41.2) 960 (41.0) North America* 462 (19.8) 466 (19.9) 466 (19.9) Asia 450 (19.3) 447 (19.1) 450 (19.2) LaOn America 360 (15.4) 359 (15.3) 362 (15.5) Africa 102 (4.4) 107 (4.6) 104 (4.4) Data are n (%) or mean (SD) in paoents treated with 1 dose of study drug *Includes Australia and New Zealand 91

92 Baseline characterisocs: type 2 diabetes Glucose- lowering medicaoon* Placebo (n=2333) Empagliflozin 10 mg (n=2345) Empagliflozin 25 mg (n=2342) HbA1c, % 8.08 (0.84) 8.07 (0.86) 8.06 (0.84) Time since diagnosis of type 2 diabetes, years (18.1) 406 (17.3) 434 (18.6) >5 to (24.5) 585 (24.9) 590 (25.2) > (57.4) 1354 (57.7) 1318 (56.3) MeJormin 1734 (74.3) 1729 (73.7) 1730 (73.9) Sulphonylurea 992 (42.5) 985 (42.0) 1029 (43.9) Thiazolidinedione 101 (4.3) 96 (4.1) 102 (4.4) Insulin 1135 (48.6) 1132 (48.3) 1120 (47.8) Mean daily dose, U** 65 (50.6) 65 (47.9) 66 (48.9) Data are n (%) or mean (SD) in paoents treated with 1 dose of study drug *MedicaOon taken alone or in combinaoon **Placebo, n=1135; empagliflozin 10 mg, n=1132; empagliflozin 25 mg, n=

93 Baseline characterisocs: CV complicaoons Placebo (n=2333) Empagliflozin 10 mg (n=2345) Empagliflozin 25 mg (n=2342) Any CV risk factor 2307 (98.9%) 2333 (99.5%) 2324 (99.2%) Coronary artery disease 1763 (75.6%) 1782 (76.0%) 1763 (75.3%) MulO- vessel coronary artery disease 1100 (47.1%) 1078 (46.0%) 1101 (47.0%) History of MI 1083 (46.4%) 1107 (47.2%) 1083 (46.2%) Coronary artery bypass gran 563 (24.1%) 594 (25.3%) 581 (24.8%) History of stroke 553 (23.7%) 535 (22.8%) 549 (23.4%) Peripheral artery disease 479 (20.5%) 465 (19.8%) 517 (22.1%) Single vessel coronary artery 238 (10.2%) 258 (11.0%) 240 (10.2%) disease Cardiac failure* 244 (10.5%) 240 (10.2%) 222 (9.5%) Data are n (%) in paoents treated with 1 dose of study drug *Based on narrow standardised MedDRA query cardiac failure 93

94 HbA1c Adjusted mean (SE) HbA1c (%) 9,0 8,5 8,0 7,5 7,0 6,5 Placebo Empagliflozin 10 mg Empagliflozin 25 mg 6, Week Placebo Empagliflozin 10 mg Empagliflozin 25 mg All paoents (including those who discononued study drug or inioated new therapies) were included in this mixed model repeated measures analysis (intent- to- treat) X- axis: Omepoints with reasonable amount of data available for pre- scheduled measurements 94

95 3- point MACE Empagliflozin 10 mg HR 0.85 (95% CI 0.72, 1.01) p= Empagliflozin 25 mg HR 0.86 (95% CI 0.73, 1.02) p= CumulaOve incidence funcoon. MACE, Major Adverse Cardiovascular Event; HR, hazard raoo 95

96 CV death Empagliflozin 10 mg HR 0.65 (95% CI 0.50, 0.85) p= Empagliflozin 25 mg HR 0.59 (95% CI 0.45, 0.77) p= CumulaOve incidence funcoon. HR, hazard raoo 96

97 CV death, MI and stroke PaNents with event/analysed Empagliflozin Placebo HR (95% CI) p- value 3- point MACE 490/ / (0.74, 0.99)* CV death 172/ / (0.49, 0.77) < Non- fatal MI 213/ / (0.70, 1.09) Non- fatal stroke 150/ / (0.92, 1.67) ,25 0,50 1,00 2,00 Cox regression analysis. MACE, Major Adverse Cardiovascular Event; HR, hazard raoo; CV, cardiovascular; MI, myocardial infarcoon *95.02% CI Favours empagliflozin Favours placebo 97

98 All- cause mortality, CV death and non- CV death PaNents with event/analysed Empagliflozin Placebo HR 95% CI p- value All- cause mortality 269/ / (0.57, 0.82) < CV death 172/ / (0.49, 0.77) < Non- CV death 97/ / (0.60, 1.16) ,25 0,50 1,00 2,00 Favours empagliflozin Favours placebo Cox regression analysis. CV, cardiovascular; HR, hazard raoo 98

99 EMPA- Reg

100 HospitalisaOon for heart failure Empagliflozin 10 mg HR 0.62 (95% CI 0.45, 0.86) p= Empagliflozin 25 mg HR 0.68 (95% CI 0.50, 0.93) p= CumulaOve incidence funcoon. HR, hazard raoo 100

101 NPH tn E Liten risk för känningar hos insulinresistenta. Körkortsfrågor Viss viktuppgång Titrera upp till bra fastevärden

102 NPH till natten Hur högt i dos??? E (Finfat, Lanmet). Avgörs av Start-HbA1c Vikt (visceral fetma) Graden av leversteatos (ALAT)

103 Viktuppgång Vid intensiv insulinbehandlad diabetes (och SU) ökar vikten med 2 kg för varje procent som HbA1c sänks!

104 Basinsuliner (40E) Insuman Basal Solostar Humulin NPH Kwikpen Insulatard Flexpen 6.50 kr 6.90 kr 6.90 kr Insuman Basal Clikstar Humulin NPH ampull Insulatard penfil 6.10 kr 6.10 kr 6.90 kr Lantus Solostar kr Abasaglar Kwikpen kr Levemir Flexpen kr Tresiba kr

105 Direktverkande (40E) Kostnader Apidra Solostar Humalog Kwikpen Novorapid Flexpen 8.45 kr 8.45 kr 8.80 kr Apidra Clikstar Humalog ampull Novorapid Penfil 7.52 kr 7.52 kr 9.40 kr

106 Direktverkande (40E) Kostnader Apidra Pump Humalog Pump Novorapid Pump 8.00 kr 8.00 kr 9.50 kr

107 Mixinsuliner (40E) Kostnader Humalog Mix 25 Kwikpen Novomix 30 Flexpen 9.40 kr 9.40 kr Humalog Mix 25 ampull Novomix 30 Penfill 8.40 kr 9.40 kr

108 Hjälpmedel Ungefärliga kostnader 1 Kanyl 1 Blodsockersticka 1 penna/2 år 1.00 kr 1, kr 0.80 kr/dag

109 Fal 3 Leif vad väljer vi

110 1. Metformin (prio 1) 2. Insulinfrisättare (prio 4) 3. PPAR-gamma (prio 10) 4. Glukosoxidas- (prio 9) 5. GLP-1 analog (prio 6) 6- DPP4-hämmare (prio 7) 7. Preparat för Viktreduktion 8. SGLT-2 antagonister (prio 10) 9. Insulin (prio 3) Metformin / Glucophage Glimepiride (SU) Repaglinide (Novonorm) Pioglitazone (Actos) Acarbos (Glucobay) Byetta, Bydureon, Lyxumia, Trulicity, Victoz. Januvia Galvus Onglyza Trajenta Xenical Ally Forxiga, Invokana, Jardiance Basinsulin Måltidsinsulin Mixinsulin Ökar insulinkänslighet i lever, muskel och fettcell Ökar insulinfrisättning vid högt P-Glukos. Mot postprandiella stegringar Ökar insulinkänslighet i fettoch muskelceller Fördröjer glukosupptaget Stimulerar insulinfrisättning Hämmar glukagon Bromsar magsäcken Mättnadscentrum Hämmar fettupptag Ökar utsöndringen av glukos i urinen Minskar glykogenolys, ökar perifert glukosupptag

111

112 Fall 5 Ella 84 år (1) NyinflyRad på särskilt boende. Diabetes typ 2 oklart hur länge. Hjärtsvikt, han hjäronfarkt och stroke. Vikt 78 kg. Han sår på förerna som är läkta nu. MeJormin 1,5 g, Glimepiride 4 mg (+ 12 andra läkemedel för svikt, blodtunnande, depression mm). Vikt HbA1c Krea egfr (CG) 78kg P- Glukos på morgonen 8-12, em Vad motsvarar HbA1c? MeJormin och SU? HbA1c och blodsockermål (varför?) Behandlingsregim? Vil du veta nåt mer?

113 Fall 5 Ella 84 år (2) FRUKOST: Äter onast halv poroon men inte allod LUNCH: Mycket varierande MIDDAG: Mycket varierande Är förtjust i kaffebröd men dorern vill gärna ar hon äter frukt och morörer istället? Behandling?

114 Nya läkemedel som inte ger känningar??? Byetta, Victoza Bydureon, Lyxumia, Trulicity Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta Forxiga, Invokana Pioglitazon

115 Insulinerna det här måste ju alla kunna?

116 NPH/Mix i 1-2dos Lantus i endos?

117 Fall 5 Ella 84 år (3) MeJormin och Glimepiride utsar InsaR på NPH- insulin 12 E på morgonen 1 vecka senare: Frukost MM Lunch MM Middag Kväll NaR Kaffe Gröt (halv) Halv smörgås? Lagad mat Wichyvatten Kaffebröd ibland Lagad mat (halv port) Lättöl Hur fortsära? Mål med behandling? HbA1c mål? Blodsockermål?

118 Margareta 83 år ORDINATION 1. Blodsockermål Inga värden under 5. Flest värden mellan Grunddosering 12 E Insuman basal på morgonen oavser om hon äter eller ej 3. När mäta P- Glu före frukost, före middag och Oll naren i 3 dagar nästa vecka 4. Åtgärd Om P- glukos under 5 Oll naren ska hon ha ar äta Om över 20 ingen åtgärd om hon mår bra. 5. Extra kontroller Endast vid förvirring, agitaoon etc.

119 Nattliga hypoglykemier Carl Johan Östberg et al paoenter i särskilt boende med insulin och HbA1c < 6% Blodsockerkurvor under 3 dygn 69% någon hypoglykemier 50% av dessa nareod Peroral behandling sares ut och insulindoserna halverades Fungerade för 75 % ener 3 månader

120 CGM Continues Glucose Measurement Kontinuerlig blodsockermätning

121 CGM Mäter sockerhalten i underhudsferet Fördröjning på 5-10 min Inte exakt Ger en TREND LARM!!! Kalibrering 2 ggr per dag

122

123

124

125 Lågt glukosstopp

126 Closed Loop? Artificiell pankreas För långsam mätning För långsamt insulin - Glukagon? Precision vid mätning Finns snart på marknaden Kostnad / Juridik / Säkerhet?

127

128 Freestyle LIBRE Mäter sockerhalten i underhudsfettet Fördröjning på 5-10 min Inte exakt Ger en TREND Inga larm Behöver ej kalibreras

129 CGM typ 2??? Insulinbehandlade med känningar och höga värden Synliggöra effekter av livsstilsintervention Hur mycket påverkar det patientens val av kost och livsstil?