Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL

Transkript

1 Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL Fullständigt kunskapsunderlag Diagnostik och utredning Bilaga 1

2 Denna publikation skyddas av upphovsrättslagen. Vid citat ska källan uppges. För att återge bilder, fotografier och illustrationer krävs upphovsmannens tillstånd. 2

3 Fullständigt kunskapsunderlag Diagnostik och utredning vid astma och KOL Det fullständiga kunskapsunderlaget innehåller dokumentation av sökstrategier, resultat av litteratursökningar och referenslistor för samtliga tillståndsoch åtgärdspar. Resultaten av sökningarna redovisas i tabeller med inkluderade studier, effektsummering och evidensstyrka samt i löpande text med formulerade slutsatser. Detta material har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdspar. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genomgång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt med experter inom området. Tabellerna i kunskapsunderlaget har inte blivit korrekturlästa varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel. 3

4 Innehåll Diagnostik och utredning vid astma och KOL... 7 Därför belyser vi området... 7 Detta ingår i området... 7 Rad: D Tillstånd: Luftvägssymtom, nytillkomna, utan tidigare behandling, vuxna... 9 Åtgärd: FEV1/FEV6-mätning som screeningverktyg (inledande obstruktivitetsutredning)... 9 Rad: D Tillstånd: Misstänkt astma Åtgärd: FEV1- eller PEF-mätning av dygnsvariation i diagnostiskt syfte Rad: D Tillstånd: Misstänkt astma, vuxna och barn 6 år Åtgärd: Dynamisk spirometri med reversibilitetstest i diagnostiskt syfte Rad: D Tillstånd: Misstänkt astma, vuxna Åtgärd: NO-mätning i diagnostiskt syfte Rad: D Tillstånd: Misstänkt astma, barn 6 år Åtgärd: NO-mätning i diagnostiskt syfte Rad: D00.07a Tillstånd: Misstänkt astma, vuxna Åtgärd: Riktad allergiutredning med blodprov eller pricktest vid misstänkt utlösande allergen Rad: D00.07b Tillstånd: Misstänkt astma, barn Åtgärd: Riktad allergiutredning med blodprov eller pricktest vid misstänkt utlösande allergen Rad: D Tillstånd: Astma, misstanke om påverkande omgivningsfaktorer Åtgärd: Exponeringsanamnes avseende inomhusmiljö, mögel och fukt Rad: D Tillstånd: Misstänkt astma Åtgärd: Standardiserat ansträngningstest Rad: D

5 Tillstånd: Misstänkt astma, barn och ungdomar Åtgärd: Ostandardiserat ansträngningstest (Free running test, FRAST) Rad: D Tillstånd: Misstänkt astma Åtgärd: Indirekt provokationstest, torrluft Rad: D Tillstånd: Misstänkt astma Åtgärd: Indirekt provokationstest, mannitol Rad: D Tillstånd: Misstänkt astma Åtgärd: Direkt provokationstest, metakolin Rad: D Tillstånd: Misstänkt astma, ansträngningsutlöst utan effekt av standardbehandling, ungdomar och unga vuxna Åtgärd: Bedömning av misstänkt laryngeal obstruktion som differentialdiagnos Rad: D Tillstånd: Astmasymtom, otillräcklig behandlingseffekt, vuxna Åtgärd: Utredning för sensorisk hyperreaktivitet med capsaicintest 154 Rad: D Tillstånd: Obstruktiva andningsbesvär som krävt sluten vård, barn 6 månader Åtgärd: Astmautredning som inkluderar anamnes, status och ställningstagande till riskfaktorer för astma Rad: D Tillstånd: Obstruktiva andningsbesvär, barn 6 månader 3 år som sökt akut mer än två gånger Åtgärd: Uppföljning med ställningstagande till astmautredning Rad: D Tillstånd: Obstruktiva andningsbesvär, barn 3 6 år som sökt akut Åtgärd: Uppföljning med ställningstagande till astmautredning Rad: D Tillstånd: Rökare och före detta rökare, misstänkt KOL Åtgärd: FEV1/FEV6-mätning som screeningverktyg (inledande obstruktivitetsutredning) Rad: D Tillstånd: Rökare och före detta rökare, misstänkt KOL Åtgärd: Mätning av FEV1/VCmax (bäst av forcerad och långsam vitalkapacitet) efter bronkdilatation för diagnos av KOL Rad: D Tillstånd: Rökare och före detta rökare, misstänkt KOL

6 Åtgärd: Mätning av FEV1/FVC efter bronkdilatation för diagnos av KOL Rad: D Tillstånd: Kronisk luftvägsobstruktion, FEV1 < 60 procent av förväntat värde Åtgärd: Diffusionskapacitet (DLCO) för differentialdiagnostik mellan astma och KOL

7 Diagnostik och utredning vid astma och KOL Därför belyser vi området Socialstyrelsen har valt att belysa diagnostik och utredning vid astma och KOL. Astma och KOL är vanliga sjukdomar som liknar varandra när det gäller symtom men skillnaderna i behandlingsprinciper och prognos är stora, och det är därför viktigt att skilja mellan dem. Det är också viktigt att särskilja dessa patienter från personer som har andningsproblem och hosta av andra skäl än astma och KOL. Tidig upptäckt och korrekt insatta åtgärder medför ett minskat lidande för patienterna och stora kostnadsbesparingar för samhället. Ett annat problem inom astma- och KOL-vården är underutnyttjandet av objektiva mätmetoder vid diagnostik. I studier på patienter från primärvården identifierades att endast en tredjedel av KOL-patienterna hade fått sin diagnos konfirmerad med spirometri [1], och mer än hälften av astmapatienterna hade fått en astmadiagnos utan ett genomfört allergitest [2]. Detta ingår i området När det gäller astmadiagnostik ligger tyngdpunkten i riktlinjerna på objektiva mätmetoder såsom spirometri, riktad allergiutredning, mätning av kväveoxid (NO) i utandningsluft och capsaicintest. Nyttan av ansträngnings- och provokationstester belyses även vid misstänkt astma. Riktlinjerna visar vikten av att följa upp och utreda astma hos barn med obstruktiva andningsbesvär som krävt sjukhusvård. Eftersom det saknas vetenskapligt underlag för hur rutiner vid uppföljning och astmautredning av dessa barn ska se ut, bygger rekommendationerna på en systematisk sammanställning av beprövad erfarenhet (konsensusförfarande). När det gäller KOL-diagnostik tar riktlinjerna upp rutinmässig mätning av forcerad exspiratorisk volym under en respektive sex sekunder (FEV 1 /FEV 6 ) som en enkel metod för att påvisa obstruktivitet. Metoden ersätter inte spirometri utan är vägledande för vidare utredning med spirometri. Riktlinjernas tyngdpunkt inom KOL-diagnostik ligger på att utföra spirometri med enbart forcerade utandningar och endast efter inhalation av luftrörsvidgande läkemedel (bronkdilatation), för att vinna tid vid handläggningen. Detta förenklade förfarande gäller enbart vid diagnostik och uppföljning av personer med KOL. I andra sammanhang måste man göra fullständiga spirometrier och reversibilitetstest, med mätningar av lungfunktionen både före och efter inhalation av bronkdilaterande läkemedel. Vid differentialdiagnostik mellan astma och KOL beskrivs diffusionskapacitetsmätning (DLCO) som metod. 7

8 Referenser 1. Arne, M, Lisspers, K, Stallberg, B, Boman, G, Hedenstrom, H, Janson, C, et al. How often is diagnosis of COPD confirmed with spirometry? Respir Med. 2010; 104(4): Lisspers, K, Stallberg, B, Janson, C, Johansson, G, Svardsudd, K. Sexdifferences in quality of life and asthma control in Swedish asthma patients. J Asthma. 2013; 50(10):

9 Rad: D00.01 Tillstånd: Luftvägssymtom, nytillkomna, utan tidigare behandling, vuxna Åtgärd: FEV1/FEV6-mätning som screeningverktyg (inledande obstruktivitetsutredning) Rekommendation Motivering till rekommendation Åtgärden identifierar de individer som behöver vidare utredning med dynamisk spirometri. Kommentar: Åtgärden kan inte användas för att fastställa diagnos. 9

10 Tabellering av inkluderade studier # Författare, år Studiedesign Patientpopulation Index- och referenstest Testprestanda (sensitivitet/ specificitet, 95 % KI) ROC-AUC, PPV/NPV Kommentar [1] Jing Ji-yong et al. Chest 2009 Meta-analys, diagnostic accuracy. 11 studier enligt inklusionskriterier: FEV1/FVC samt FEV1/FEV6 Varierande storlek från <100 personer till > personer Spirometri enligt ATS/ERS rekommendationer Index test: FEV1/FEV6 Ref test FEV1/FVC<70% (5 av 11 studier), LLN (lower limit of normal) (6 av 11 studier) FEV1/FEV6, (95 % CI) Sensitivitet 0,89 (0,83-0,93) Specificitet 0,98 (0,95-0,99) ROC-AUC: FEV1/FEV6: 0,97 (0,95-0,98) Påverkades ej av definition FEV1/FVC <LLN eller <0.7 1 studie inkluderade rökare, resten kohortstudier Sensitivitet, specificitet angivna Total patienter [2] Kishi et al. Internal Med 2011 Diagnostic accuracy 2917 patienter ålder >40 (medel 63 år), 957 rökare och fd rökare. Studien utförd i Japan. Index test: FEV1/FEV6 Ref test FEV1/FVC<70% Sens 96,1% Spec 96,1% för cut-off 72,4% ROC-AUC: 0,94 NPV: 0,99 Liknande cut-off (72 %) även om man definierar obstruktivitet som <LLN 10

11 Summering av effekt och evidensstyrka Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt referens # enligt tabell 1 Sensitivitet Specificitet Övrigt (t.ex. PPV, NPV, AUC ROC) Evidensstyrka (sammanställning av evidensstyrka hämtas från tabell 3) Kommentar Testprestanda FEV1/FVC <70% (5 av 11 studier) eller LLN (6 av 11 studier), FEV1/FVC<70% (kohortstudien) (11), #1, (metaanalys) 2917 (1), #2 (kohortstudie) AUC 0,94-0,98 Starkt (++++) 11

12 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Testprestanda (sensitivitet och specificitet) Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar Studiedesign Diagnostic Accuracy Study (++++) ++++ Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) x Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) x Viss osäkerhet (ev. avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) Viss heterogenitet. Viss heterogenitet (ev. avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) x Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Vissa problem (ev. avdrag) Oprecisa data (-1) x Inga problem (inget avdrag) x Undersökning i #1 visar Vissa problem (ev. avdrag) ingen publikationsbias. Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) x Övriga kommentarer Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) x ++++ Kommentar 12

13 Beskrivning av tillstånd och åtgärd FEV 1 /FEV 6 -mätning eller minispirometri har utvecklats som ett snabbt och enkelt screeningverktyg. Fördelen med metoden är att den går betydligt snabbare att utföra än en vanlig dynamisk spirometri. Patienter som uppvisar en lungfunktionsnedsättning vid FEV 1 /FEV 6 -mätning bör sedan undersökas med vanlig dynamisk spirometri. Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet har en liten till måttlig svårighetsgrad. Vilken effekt har åtgärden? Vid nytillkomna luftvägssymtom hos vuxna utan tidigare behandling har FEV 1 /FEV 6 -mätning som ett screeningverktyg för fortsatt obstruktivitetsutredning procents sensitivitet, procents specificitet och ROC-AUC mellan 0,94 0,98 för att påvisa obstruktivitet (starkt vetenskapligt underlag). Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter. Vilka studier ingår i granskningen? I granskningen ingår 1 meta-analys från 2009 [1] som baseras huvudsakligen på kohortstudier på vuxna. Där rapporteras ett mycket bra diagnostiskt värde för obstruktivitet, uppmätt som AUC på 0,97, av FEV 1 /FEV 6. Sensitivitet har rapporterats på 89 procent och specificitet på 98 procent. Olika definitioner för obstruktivitet har angetts i olika studier (FEV 1 /FVC < 0,7 eller FEV 1 /FVC < LLN (lower limit of normal)), men inga skillnader i det diagnostiska värdet har rapporterats. Generellt sett verkar det vara något högre cut-off-nivåer som ska användas för FEV 1 /FEV 6 inom området 0,70 0,75. Detta noteras även i studie [2], som har tillkommit efter metaanalysen. I studie [2], där ett negativt prediktivt värde för FEV 1 /FEV 6 på 0,99 vid en cut-off på 0,724 rapporteras, noteras också överdiagnostik av obstruktivitet. Det är 294 individer som är obstruktiva (FEV 1 /FVC < 0,7) i populationen och 277 identifieras med FEV 1 /FEV 6. Det är 75 individer som inte är obstruktiva som får abnorm FEV 1 /FEV 6. Saknas någon information i studierna? Ingen relevant information saknas i studierna. Hälsoekonomisk bedömning Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar. Referenser 1. Jing, JY, Huang, TC, Cui, W, Xu, F, Shen, HH. Should FEV1/FEV6 replace FEV1/FVC ratio to detect airway obstruction? A metaanalysis. Chest. 2009; 135(4):

14 2. Kishi, H, Shibata, Y, Osaka, D, Abe, S, Inoue, S, Tokairin, Y, et al. FEV6 and FEV1/FEV6 in Japanese participants of the community-based annual health check: the Takahata study. Intern Med. 2011; 50(2): Litteratursökning Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: , Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. PiKo-1 OR electronic peak flow meter[tiab] OR AirWatch OR VMX Wright Mini-Log[tiab] OR mini spirometer[tiab] OR minispiro*[tiab] OR pocket spirometer[tiab] OR portable spirometer[tiab] OR pocket peak flow[tiab] OR portable peak flow[tiab] OR home spirometer[tiab] OR micro spirometer[tiab] OR FEV(6)[tiab] OR FEV6[tiab] 47 14

15 Rad: D00.03 Tillstånd: Misstänkt astma Åtgärd: FEV1- eller PEF-mätning av dygnsvariation i diagnostiskt syfte Rekommendation Motivering till rekommendation Åtgärden har en begränsad nytta som enskilt diagnostiskt instrument. Åtgärden kan bekräfta diagnos om variabilitet påvisas. Negativt testresultat utesluter inte astma. Kommentar: Kan användas som komplement till andra åtgärder.

16 Tabellering av inkluderade studier # Författare, år Studiedesign Patientpopulation Index- och referenstest Sensitivitet specificitet, (95 % CI) PPV NPV Likelihood ratio PEF variation ROC-AUC Följsamhet till hemspirometri Kommentar 1 Brouwer 2010 [1] Kohort studie Syfte att undersöka det diagnostiska värdet av spirometrimätningar hemma. 61 barn i åldern 6-16 år (medel 10,4 år) som remiteratts till barnspecialistmottagning på sjukhus för utredning av misstänkt astma Urvalet skedde konsekutivt I: PEF och FEV1 på en minispirometer i 2 veckor K. Astmadiagnos enligt bedömning specialistläkare (blindad från PEF och FEV1 resultaten) Resultaten baseras på 95:epercentilen av referensvärdena för PEF- och FEV(1) variation (12.3% respektive 11.8%) PEF Sensitivitet 0,50 (0,30-0,70) Specificitet 0,72 (0,56-0,84) FEV1 Sensitivitet 0,45 (0,25-0,67) Specificitet 0,92 (0,80-0,97) PEF PPV=0,48 (0,28-0,68) NPV=0,74 (0,58-0,85) Likelihood ratio=1,77 (0,91-3,45) FEV1 PPV=0,75 (0,47-0,91) NPV=0,77 (0,63-0,86) Likelihood ratio =5,85 (1,78 19,24) Mean differens: PEF 4,4% (95% CI 0,9-7,9) FEV1 4,5% (95% CI 1,6-7,4) PEF: 0,69 FEV: 0,77 Index: 93% (SD 8,8%) Ingen skillnad mellan barn som diagnostiserats med astma eller ej, Begränsad effekt av minspirometri hemma för att diagnostisera astma OK följsamhet till att blåsa minispirometer hemma 2 Timonen [2] Kohort Ingår I PEACE studien 1258 barn 6-12 år m misstänkta astmasymtom Urval genom I, PEF morgon kväll x3 i 2-3 månader Mini wright K, Frågeformulär Absolut difference PEF: Daglig variation 0,83 Barn med misstänkta astmasymtom hade större PEF-variabilitet än barn med enbart natt-

17 3 Goldstein Chest 2001 [3] 14 studiecentras i 10 länder Kohort studie screening frågeformulär Barn boende i stad och land 57 personer (17 barn och 40 vuxna) med astma symtom som följdes över åtminstone 6 månader PEF mätningar 4 ggr/dagen för 2-3 veckor Ingen behandling för nedre luftvägar (vare sig luftrörsvidgande eller inhalationssteroider) Index test: PEF variabilitet (olika index) eller bronkdilatationstest (BD test) ( 12 % förbättring i FEV1) eller bronkiell reaktivitet till metakolin (PC20 8 mg/ml) Referenstest: läkardiagnostiserad astma vid uppföljningen som görs ca 6 månader efter inklusion Sens. 85,7 % Spec. 100 % för metakolintest Sens. 6,1% Spec. 100% för BD test (Enbart 3 individer har påvisat rev) PEF var (best mean daily = index 11*) Sens. 9,5 % Spec. 100 % PEF var (best period = index 12*) Sens. 53,7 % Spec. 75 % PPV 100 %, NPV 56,3 % för metakolintest PPV 100 %, NPV 16 % för BD test PPV 100 %, NPV 28,3 % för PEF var (best mean daily) PPV 74,6 %, NPV 38,7 % (best period sens) p<0,001 hosta. Detta gäller även för barn som fått astmadiagnos jämfört med barn utan astmadiagnos 28 olika index ang PEFvariabilitet har studerats i förhållande till metakolinprovokation och ingen av dem har varit relaterat till bronkiell hyperreaktivitet (BHR) 4 Thiadens et al ERJ 1998 [4] Kohort studie 182 vuxna år med kronisk hosta PEF mätningar två gånger om dagen för två veckor Indextest PEF variabilitet (antal dagar med PEF variabilitet över 15 % DPV15 eller över 20 % - DPV20) Referenstest läkardiagnosti- Resultaten är ej redovisade på detta sätt. Dock 40 % av individerna som klassificerades som astma inte hade en enda dag där PEF varierade med mer än 15 Högre sannolikhet för astma och/eller KOL om man hade högre antal dagar med daglig PEFvariabilitet över 15 eller över 20 %

18 serad astma (baserat också på objektiva test som metakolin provokationstest samt reversibilitetstest) eller astma (n=69) eller KOL (n=12) %. Logistisk regression där man har utvärderat värdet av DPV 15 % 5 Yurdakul al. J asthma 2005 [5] Kohort studie 100 vuxna personer med astmasymtom därav 60 med astmadiagnos samt 40 med psuedoastma och 23 friska kontroller 29 individer använde regelbundet inhalationssteroider (ICS) bland de personer som hade astmadiagnos Indextest: PEF variabilitet (>20 % daglig variabilitet för åtminstone 3 dagar under två veckors registrering) Reversibilitetstest (15 % FEV1) PC20<8 mg/ml Referenstest: läkardiagnostiserad astma 95 % Spec. och 31 % Sens. för BD 96,5 % Sens. och 78,4 % Spec. för BHR 64,7% Sens. och 81,8% Spec. för PEF variabilitet PPV 90,5 % (NPV 48,1 %) för BD NPV 93,5 % (PPV 87,3 %) för BHR PPV 84,6 % (NPV 60 %) för PEF variabilitet Bästa specificitet för BD-test, dock låg sensitivitet Bästa accuracy för metakolintest 89 % Får dock noteras att nästan 50 % av astmatikerna hade behandling med ICS 6 Lewis ERJ 2001 [6] Epidemiologisk studie 1513 individer från en kohort, ålder år, tvärsnittsdata samt longitudinal data PEFmätningar för en vecka Indextest PEF variabilitet (olika index) eller metakolin provokationstest (PD20<12,25 mol) Referenstest självrapporterad läkardiagnostiserad astma Sensitivitet vid 95 % specificitet för tre olika PEFvariabilitetsparametrar är sämre än för metakolinreaktivitet (PD20) - mellan % (PEF-variabilitet) jämfört med 57 % (metakolin). Varierar med PEFvariabiliteten fungerade något bättre för individer mellan 35 och 50 år (Spec. på ca 40 % vid cutoff utvald för 95 % Sens.)

19 åldern se kommentar 7 Ulrik CS j Asthma 2005 [7] Epidemiologisk studie 609 barn och unga vuxna år som tillhörde ett slumpmässigt populationsurval på 983 individer Indextest PEF variabilitet (PEF amplitude percentage mean>20 %) Reversibilitetstest (>10 % förbättring i FEV 1) Sensitivitet för PC20<16 mg/ml histamin var 93 % och PPV 69 % för QC astma För PEF var>20 % var Sens. 45 % och PPV 41 % för QC astma Sambanden mellan AHR, BR och PEF variabilitet var som mest måttliga (som högst r=0.46). Referenstest frågeformulärsbaserad nuvarande astma (baserad på åtminstone tre rapporterade nuvarande astmasymtom) (QC asthma) eller självrapporterad läkardiagnostiserad astma (MD asthma) Medan för BD>10 % dessa siffror var sens. 10 % och PPV 16 % för QC astma 8 Den Otter JJ Brit J Gen Practice 1997 [8] Epidemiologisk studie 323 vuxna (25-70 år) med astmasymptom har studerats från ett slumpmässigt populationsurval på 1155 individer Indextest PEF variabilitet (medel daglig PEF variabilitet över en 3 veckorsperiod) Reversibilitetstest (ökning med åtminstone 9 % av förväntad FEV1) Tre olika cut-offs för PEFvariabilitet har testats: 5 % cut-off Sens. 56 %, Spec. 69 % 10 % cut-off Sens. 14 %, Spec. 96 % Författarna drar slutsatsen att PEFvariabilitet inte kan ersätta BHR: Histamin provo- 15 % cut-off Sens. 6 %,

20 kationstest (PC20<8 mg/ml) Spec. 97 % Referenstest läkardiagnos enligt Scheffer et al. Med Care 1993

21 Summering av effekt och evidensstyrka Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt referens # enligt tabell 1 PEF minispirometer 61 barn (1), #1 0,50 (95% KI 0,30-0,70) för diagnosticerad astma FEV 1 minispirometer 61 barn (1), #1 0,45 (95% KI 0,25-0,67) för diagnosticerad astma PEF Mini Wright dygnsvariation PEF-mätning (PEFvariabilitet) Sensitivitet Specificitet AUC Daglig variation Evidensstyrka (sammanställning av evidensstyrka hämtas från tabell 3) 0,72 (95% KI 0,56-0,84) för diagnosticerad astma 0,92 (95% KI 0,80-0,97) för diagnosticerad astma 1258 (1), #2 0,83 p< 0, (6) #3, #4, #5, #6, #7, #8 barn och vuxna 20-25% (för en arbiträr cutoff den som hade 95 % specificitet) % för PEF variabilitet > 20 % 82 % för PEF variabilitet >20 % 0,69 Begränsat vetenskapligt underlag (++) 0,77 Begränsat vetenskapligt underlag (++) PPV % och NPV 60 % för PEF variabilitet >20% Begränsat vetenskapligt underlag (++) Begränsat vetenskapligt underlag (++) Kommentar Det diagnostiska värdet är begränsat för mätning med minispirometer se ovan Det diagnostiska värdet är begränsat för mätning av dygnsvariation med PEFmätare Olika sätt att definiera PEFvariabilitet. Inkomplett data om specificitet, NPV i flera studier. En studie inkluderar även diagnostiserade patienter (därav 50 % under pågående behandling) Vissa studier är

22 epidemiologiska

23 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: PEF/FEV1 minispirometer hemma för diagnos av astma hos barn Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar Studiedesign Diagnostic Accuracy Study (++++) ++++ Kriterier Alternativ Ange ev, avdrag Kommentar Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Viss oklarhet kring urval Vissa begränsningar (ev, avdrag) och uppfyllelse av inklusionskriterier. Allvarliga begränsningar (-1) -1 Mycket allvarliga begränsningar (-2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Liten studiepopulation, kort Viss osäkerhet (ev, avdrag) uppföljning, Studie utförd på barn. Osäkerhet (-1) -1 Överensstämmelse Oprecisa data Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Påtaglig osäkerhet (-2) Inga problem (inget avdrag) Viss heterogenitet (ev, avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev, avdrag) Oprecisa data (-1) Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev, avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) Övriga kommentarer Kriterier Alternativ Ange ev, uppgradering Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) Nej ++ Kommentar

24 Effektmåttet: PEF (mini Wright) dygnsvariation hos barn Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar Studiedesign Diagnostic Accuracy Study (++++) ++++ Kriterier Alternativ Ange ev, avdrag Kommentar Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Kort uppföljning (2-3 månader). Vissa begränsningar (ev, avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) -1 Mycket allvarliga begränsningar (-2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Studie utförd på barn. Överensstämmelse Viss osäkerhet (ev, avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Inga problem (inget avdrag) Viss heterogenitet (ev, avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Mätningar registrerades i Vissa problem (ev, avdrag) x dagbok. Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Oprecisa data (-1) Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev, avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) -1 x Övriga kommentarer Kriterier Alternativ Ange ev, uppgradering Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) Nej ++ Begränsat Kommentar

25 Effektmåttet: PEF-variabilitet hos vuxna och barn Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar Studiedesign Diagnostic Accuracy Study (++++) Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Saknas konfidensintervall, Vissa begränsningar (ev. avdrag) x sensitivitet/specificitet Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Extern validitet för data Viss osäkerhet (ev. avdrag) x från epidemiologiska studier kan ifrågasättas Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) Heterogenitet i form av Viss heterogenitet (ev. avdrag) olika trösklar för PEFvariabilitet Bekymmersam heterogenitet (-1) -1 Oprecisa data Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Oprecisa data (-1) Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) -1 Övriga kommentarer Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) ++ Kommentar

26 Beskrivning av tillstånd och åtgärd I diagnostiken vid misstänkt astma är det relativt vanligt att patienter ordineras att utföra minispirometri alternativt blåsa med en så kallad FEV 1 - eller PEF-mätare hemma för att fånga dygnsvariabilitet. I kliniken görs detta utan jämförelsetest men i studier används både läkarbedömning och olika frågeformulär. Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet har en liten till måttlig svårighetsgrad. Vilken effekt har åtgärden? Vid misstänkt astma har FEV 1 - eller PEF-mätning i hemmet för bestämning av dygnsvariation en låg sensitivitet på 45 procent och en specificitet på 92 procent för FEV 1 i diagnostiskt syfte (begränsat vetenskapligt underlag) en låg sensitivitet på procent och en specificitet på procent för PEF i diagnostiskt syfte (begränsat vetenskapligt underlag). Vid misstänkt astma uppvisar PEF-mätning en större dygnsvariabilitet hos barn och vuxna med astmasymtom eller astmadiagnos än hos barn och vuxna utan dessa symtom (begränsat vetenskapligt underlag). Resultatet är kliniskt relevant eftersom detta är en undersökning som ofta ordineras för att diagnostisera misstänkt astma. Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter. Vilka studier ingår i granskningen? I granskningen av dygnsvariation ingår 2 studier med barn, varav 1 diagnostic accuracy-studie och 1 tvärsnittstudie [1, 2]. Slutsatserna baseras på 61 personer för PEF/FEV1 mätt med minispirometer hemma, och personer för PEF-mätning med så kallad MiniWright avseende dygnsvariabilitet. Samtliga studier som ingår i denna granskning är utförda på barn i åldern 6 12 år. Interventionen bestod av endera minispirometer hemma alternativt PEFmätare (MiniWright). Följsamheten till bägge interventionerna var god, två av tre kunde blåsa reproducerbara värden med minispirometern. De yngre barnen hade dock svårare med detta. Värden för minispirometern registrerades automatiskt medan värden för MiniWrigt antecknades i en dagbok. Den diagnostiska nyttan av PEF-variabilitet för astmadiagnos bland individer med astmasymtom har utvärderats i flera studier [3-8]. I en av dessa studier redovisas att en stor andel individer (40 procent) som får diagnosen astma inte har en enda dag under två veckors registeringstid där PEF varierar med mer än 15 procent [4]. Dessutom ingick 6 studier som huvudsakligen involverade vuxna men även en del barn. Värdet av PEF-variabilitet för att ställa astmadiagnos i en subpopulation med astmasymtom har här studerats i 3 populationsbaserade studier [6-8]. PEF-variabilitet har sämre sensitivitet än metakolinprovokation

27 vid 95 procents specificitet [6]. En studie har även studerat sambanden mellan reversibilitetstest, metakolinprovokation och PEF-variabilitet, och de har som mest varit måttliga med r-värden på cirka 0,4 [7]. Olika nivåer för PEFvariabilitet har testats och alla har ett sämre diagnostiskt värde än bronkialprovokation, vilket resulterade i studiens slutsats att PEF-variabilitet inte kan ersätta bronkialprovokation [8]. För att undersöka om dessa test fungerar bättre vid en viss åldersgrupp jämförs diagnostiska värden vid tre olika åldersgrupper: år, år, och över 50 år [6]. PEF-variabilitet hade det bästa diagnostiska värdet vid år, men även där var detta under värdet för metakolinreaktivitet. Olika index för PEF-variabilitet har använts vilket gör jämförelser mellan studier svåra, men PEF-variabilitetsmetoden är sämre än metakolinprovokation för att upptäcka astma. Saknas någon information i studierna? Inga konfidensintervall angivna för sensitivitet och specificitet. Hälsoekonomisk bedömning Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar. Referenser 1. Brouwer, AF, Visser, CA, Duiverman, EJ, Roorda, RJ, Brand, PL. Is home spirometry useful in diagnosing asthma in children with nonspecific respiratory symptoms? Pediatr Pulmonol. 2010; 45(4): Timonen, KL, Nielsen, J, Schwartz, J, Gotti, A, Vondra, V, Gratziou, C, et al. Chronic respiratory symptoms, skin test results, and lung function as predictors of peak flow variability. Am J Respir Crit Care Med. 1997; 156(3 Pt 1): Goldstein, MF, Veza, BA, Dunsky, EH, Dvorin, DJ, Belecanech, GA, Haralabatos, IC. Comparisons of peak diurnal expiratory flow variation, postbronchodilator FEV(1) responses, and methacholine inhalation challenges in the evaluation of suspected asthma. Chest. 2001; 119(4): Thiadens, HA, De Bock, GH, Dekker, FW, Huysman, JA, Van Houwelingen, JC, Springer, MP, et al. Value of measuring diurnal peak flow variability in the recognition of asthma: a study in general practice. Eur Respir J. 1998; 12(4): Yurdakul, AS, Dursun, B, Canbakan, S, Cakaloglu, A, Capan, N. The assessment of validity of different asthma diagnostic tools in adults. J Asthma. 2005; 42(10): Lewis, SA, Weiss, ST, Britton, JR. Airway responsiveness and peak flow variability in the diagnosis of asthma for epidemiological studies. Eur Respir J. 2001; 18(6): Ulrik, CS, Postma, DS, Backer, V. Recognition of asthma in adolescents and young adults: which objective measure is best? J Asthma. 2005; 42(7): den Otter, JJ, Reijnen, GM, van den Bosch, WJ, van Schayck, CP, Molema, J, van Weel, C. Testing bronchial hyper-responsiveness: provocation or peak expiratory flow variability? Br J Gen Pract. 1997; 47(421):

28 Litteratursökning Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genomgång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt med experter inom området. Databas: Cochrane Library Databasleverantör: Wiley Datum: (slutsökning ) Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref, **) 1. MeSH descriptor: [Asthma] explode all trees and with qualifiers: [Diagnosis - DI] OR MeSH descriptor: [Airway Obstruction] explode all trees and with qualifiers: [Diagnosis - DI] OR "airway obstruction" or asthma or wheeze or wheezing or "obstructive bronchitis":ti and diagnos*:ti 2. MeSH descriptor: [Spirometry] explode all trees OR spirometr* or "lung function test" or "home spirometry" or "home spirometric":ti,ab,kw 3. MeSH descriptor: [Predictive Value of Tests] explode all trees OR MeSH descriptor: [Sensitivity and Specificity] explode all trees OR variation or sensitivity or specificity or accuracy or predictive or prediction or precision or variability:ti,ab,kw 4. "PiKo-1" or "electronic peak flow meter" or Air- Watch or "VMX Wright Mini-Log" or "mini spirometer" or minispiro* or "pocket spirometer" or "portable spirometer" or "pocket peak flow" or "portable peak flow meter" or "pocket peak flow spirometer" or "home spirometer" or "micro spirometer" or FEV (6) or FEV6:ti,ab,kw CDSR: 2 DARE:24 Central:790 HTA:12 CDSR: 24 DARE: 13 Central: 3470 HTA: 7 CDSR: 781 DARE: 1774 Central: HTA: 273 CDSR:19 DARE:1 Central:801 HTA: 0 5. (1 AND 2 AND 3) OR 4 CDSR:0 (3) DARE:1 (0) Central: 78 (10) HTA: 0 (0) *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library) Explode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade This term only = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts Qualifier = aspekt av ämnet FT/TI, AB, KW = Fritextterm/er sökning i fälten för titel, abstract, keywords **) CDSR = The Cochrane Database of Systematic Reviews DARE = Database of Abstracts of Reviews of Effects

29 HTA = Health Technology Assessment Database Central = Cochrane Central Register of Controlled Trials Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: (slutsökning ) Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. (("Asthma/diagnosis"[MeSH] OR Airway obstruction/diagnosis[mesh]) OR ((airway obstruction[ti] OR asthma[ti] OR wheeze[ti] OR wheezing[ti] OR obstructive bronchitis[ti]) AND (diagnos*[ti]))) 2. (Spirometry[Majr] OR spirometr*[ti] OR lung function test[ti] OR home spirometr*[tiab]))) 3. Predictive Value of Tests[MeSH] OR Sensitivity and Specificity[MeSH] OR variation[tiab] OR sensitivity[tiab] OR specificity[tiab] OR accuracy[tiab] OR predictive[tiab] OR prediction[tiab] OR precision[tiab] OR variability[tiab] 4. (PiKo-1 OR electronic peak flow meter[tiab] OR AirWatch OR VMX Wright Mini-Log[tiab] OR mini spirometer[tiab] OR minispiro*[tiab] OR pocket spirometer[tiab] OR portable spirometer[tiab] OR pocket peak flow[tiab] OR portable peak flow meter[tiab] OR pocket peak flow spirometer[tiab] OR home spirometer[tiab] OR micro spirometer[tiab] OR FEV(6)[tiab] OR FEV6[tiab]) 5. (1 AND 2 AND 3) OR Filters: English (12) *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) FT = Fritextterm/er tiab= sökning i title- och abstractfälten Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: , Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 2. (("Asthma/diagnosis"[Majr]) OR ((asthma[ti] OR wheeze[ti] OR wheezing[ti]) AND (diagnos*[ti]))) 3. "Peak Expiratory Flow Rate"[Mesh] OR PEFR[ti] OR peak expiratory flow[ti] 4. (Predictive Value of Tests[MeSH] OR Sensitivity and Specificity[MeSH] OR sensitivity[tiab] OR specificity[tiab] OR accuracy[tiab] OR predictive[tiab] OR prediction[tiab] OR precision[tiab] OR variability[tiab]) 5. (2 AND 3 AND 4) NOT (Occupational Diseases[Majr])

30 Rad: D00.04 Tillstånd: Misstänkt astma, vuxna och barn 6 år Åtgärd: Dynamisk spirometri med reversibilitetstest i diagnostiskt syfte Rekommendation Motivering till rekommendation Åtgärden bekräftar diagnos om reversibilitet påvisas. Negativt testresultat utesluter inte astma. Åtgärden är viktig för att utvärdera lungfunktion och differentialdiagnoser.

31 Tabellering av inkluderade studier # Författare, år 1 Goldstein Chest 2001 [1] 2 Yurdakul al. J asthma 2005 [2] Kohort studie Kohort studie Patientpopulation Index- och referenstest Testprestanda (sensitivitet/ specificitet, 95 % KI) 57 personer (17 barn och 40 vuxna) med astma symtom som följdes över åtminstone 6 månader PEF mätningar 4 ggr/dagen för 2-3 veckor Ingen behandling för nedre luftvägar (vare sig luftrörsvidgande eller inhalationssteroider) 100vuxna personer med astmasymtom därav 60 med astmadiagnos samt 40 med psuedoastma och 23 friska kontroller 29 individer använde regelbundet inhalationssteroider (ICS) bland de Index test: PEF-variabilitet (olika index) eller bronkdilatationstest (BD test) (>=12% förbättring i FEV1)eller bronkiell reaktivitet till metakolin (PC20<=8 mg/ml) Referenstest: läkardiagnostiserad astma vid uppföljningen som görs ca 6 månader efter inklusion Indextest: PEF variabilitet (>20% daglig variabilitet för åtminstone 3 dagar under två veckors registrering) Reversibilitetstest (15% FEV1) PC20<8mg/mL Referenstest: läkardiagnostiserad astma Sens 85,7 %, Spec 100 % för metakolintest Sens för BD test 6,1 %, spec 100 % (Enbart 3 individer har påvisat rev) PEF-var (best mean daily = index 11*) sens 9,5 % soec 100 % PEF-var (best period = index 12*) sens 53,7, spec 75 % 95 % spec och 31 % sens för BD 96,5 % sens och 78,4 % spec för BHR 64,7 % sens och 81,8 % spec för PEF variabilitet ROC kurva Studiedesign Effektmått Ex. PPV/NPV Mean differens PEF variation PPV 100 %, NPV 56,3 % för metakolintest PPV 100 %, NPV 16% för BD test PPV 100 %, NPV 28,3 % för PEF-var (best meandaily) PPV 74,6 %, NPV 38,7 % (best period sens) PPV 90,5 % (NPV 48,1 %) för BD NPV 93,5 % (PPV 87,3 %) för BHR PPV 84,6 % (NPV 60 %) för PEFvariabilitet Effektmått Adherence Kommentar 28 olika index ang PEFvariabilitet har studerats i förhållande till metakolinprovokation och ingen av dem har varit relaterat till BHR Bästa specificitet för BD-test, dock låg sensitivitet Bästa accuracy för metakolintest 89 % Får dock

32 3 Ulrik CS j Asthma 2005 [3] 4 Tse SM et al. JACI 2013 [4] Epidemiologisk studie Olika studiepopulationer personer som hade astmadiagnos 609 barn och unga vuxna år som tillhörde en slumpmässigt populationsurval på 983 individer 1041 barn med lindrig-måttlig astma från CAMPstudien (som har avstått behandling med inhalationssteroider i fyra veckor) samt 250 kontroller från två populations-baserade studier Indextest PEF-variabilitet (PEF amplitude percentage mean>20%) Reversibilitetstest (>10% förbättring i FEV 1) Referenstest frågeformulärsbaserad nuvarande astma (baserad på åtminstone tre rapporterade nuvarande astmasymtom) (QC asthma) eller självrapporterad läkardiagnostiserad astma (MD asthma) Indextest Reversibilitetstest (olika trösklar för procentuell förbättring i FEV1) Referenstest Kända patienter med astma med påvisad metakolinreaktivitet Sensitivitet för PC20<16mg/ml histamin var 93 % och PPV 69 % för QC asthma För PEFvariabilitet>20 % var sens 45 % och PPV 41 % för QC asthma Medan för BD>10 % dessa siffror var sens 10 % och PPV 16 % för QC asthma Sensitivitet 35,6 % och specificitet 89,5 % för 12 % förbättring i FEV1 Sensitivitet 54,4 % och specificitet 76,6 % för 8 % förbättring i FEV1 noteras att nästan 50 % av astmatikerna hade behandling med ICS Sambanden mellan AHR, BR och PEFvariabilitet var som mest måttliga (som högst r=0,46). Subanalys jämfört på barn med FEV1<80 % och FEV1>80 % där man visar en tydlig bättre AUC för ROC om FEV1<80 %

33 Summering av effekt och evidensstyrka Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt referens # enligt tabell 1 Sensitivitet Specificitet Övrigt (t.ex. PPV, NPV, AUC ROC) Evidensstyrka (sammanställning av evidensstyrka hämtas från tabell 3) Kommentar Dynamisk spirometri med reversibilitetstest 2057 (4) #1, #2, #3, # % % PPV % NPV % ++ Olika trösklar för vad definitionen av ett positivt reversibilitetstest i olika studier En studie inkluderar även diagnostiserade patienter (därav 50 % under pågående behandling) Inkomplett data om specificitet, NPV i flera studier. Vissa studier är epidemiologiska En studie tittar på vilket tröskelvärde man ska använda

34 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Reversibilitetstest Design Alternativ Utgångsvärde Studiedesign Diagnostic AccuracyStudy (++++) Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) X Kommentar Kommentar Inkomplett data om specificitet, NPV i flera studier. Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Extern validitet för Viss osäkerhet (ev. avdrag) X data från epidemiologiska studier kan Osäkerhet (-1) ifrågasättas Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) Heterogenitet i form Viss heterogenitet (ev. avdrag) av olika trösklar för definitionen av ett Bekymmersam heterogenitet (- -1 positivt reversibilitetstest i olika stu- 1) dier Oprecisa data Publikationsoch/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Oprecisa data (-1) Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (- 1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) -1 Övriga kommentarer Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) ++ Kommentar

35 Beskrivning av tillstånd och åtgärd Vid ett reversibilitetstest undersöker man om sammandragningen av den glatta muskulaturen i luftvägarna går att reversera med luftrörsvidgande läkemedel. Reversibilitetstestet är, liksom PEF-variabilitetsmätning och bronkialprovokationer, ett sätt att upptäcka astma. Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet har en liten till måttlig svårighetsgrad. Vilken effekt har åtgärden? Vid misstänkt astma uppvisar positivt reversibilitetstest (FEV 1 -ökning med procent) i diagnostiskt syfte hög specificitet på procent, men låg sensitivitet på 6 35 procent i förhållande till kliniskt ställd astmadiagnos (begränsat vetenskapligt underlag) ett positivt prediktivt värde på procent och ett negativt prediktivt värde på procent (begränsat vetenskapligt underlag). Kommentar: I flera av de inkluderade studierna har slutsatsen dragits att reversibilitetstest har sämre diagnostiska egenskaper än bronkialprovokationer. En subgruppsanalys visar att metoden fungerar bättre hos barn med FEV 1 < 80 procent (specificitet på 87 procent och sensitivitet på 88 procent vid ett tröskelvärde på 11 procents förbättring i FEV 1 ). Även om ett tröskelvärde på 12 procent för signifikant reversibilitet ifrågasätts i studien så rekommenderas inte ett sänkt tröskelvärde eftersom man då närmar sig metodens variation vid upprepade mätningar [4]. Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter. Vilka studier ingår i granskningen? Den diagnostiska nyttan av reversibilitetstest för astmadiagnos bland individer med astmasymtom har här utvärderats i 4 studier. I en studie uppvisar reversibilitetstest en hög specificitet [1], men frånvaron av ett positivt svar på bronkdilaterande kan inte utesluta astma. Eftersom andelen personer som påvisar positivt reversibilitetstest bland dem som fick en astmadiagnos kunde vara så lågt som 3 av 50 individer finns ett behov av att även använda bronkialprovokation (till exempel metakolinprovokation där 41 av 50 astmatiker påvisade bronkiell hyperreaktivitet). Aspekten angående reversibilitetstestets begränsning betonas också i en annan studie där reversibilitetstest hade en sensitivitet på cirka 30 procent [2], men denna studie inkluderade även individer som hade astmabehandling. Ett antal populationsbaserade studier har studerat värdet av reversibilitetstest för att ställa astmadiagnos i en subpopulation med astmasymtom, och i en studie där värdet av reversibilitetstest undersökts rapporterades att sensitiviteten för metoden är väldigt låg [3]. I en studie på barn med astma med påvisad bronkiell reaktivitet mot metakolin, ifrågasattes tröskelvärdet på 12 procent för reversibilitet på grund av den låga sensitiviteten. Ändå rekommenderades inte användning av lägre tröskelvärden eftersom man då närmar sig metodens variabilitet. Det noterades även att

36 det diagnostiska värdet ökar kraftigt då enbart barn med ett utgångsvärde på FEV 1 < 80 procent av förväntat värde inkluderades. Då var 11 procents förbättring i FEV 1 det optimala tröskelvärdet [4]. Sammanfattningsvis, reversibilitetstest är ett specifikt test för att upptäcka astma, men har en mycket låg sensitivitet i de granskade studierna. Saknas någon information i studierna? Inga konfidensinterval angivna för sensitivitet och specificitet. Hälsoekonomisk bedömning Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar. Referenser 1. Goldstein, MF, Veza, BA, Dunsky, EH, Dvorin, DJ, Belecanech, GA, Haralabatos, IC. Comparisons of peak diurnal expiratory flow variation, postbronchodilator FEV(1) responses, and methacholine inhalation challenges in the evaluation of suspected asthma. Chest. 2001; 119(4): Yurdakul, AS, Dursun, B, Canbakan, S, Cakaloglu, A, Capan, N. The assessment of validity of different asthma diagnostic tools in adults. J Asthma. 2005; 42(10): Ulrik, CS, Postma, DS, Backer, V. Recognition of asthma in adolescents and young adults: which objective measure is best? J Asthma. 2005; 42(7): Tse, SM, Gold, DR, Sordillo, JE, Hoffman, EB, Gillman, MW, Rifas- Shiman, SL, et al. Diagnostic accuracy of the bronchodilator response in children. J Allergy Clin Immunol. 2013; 132(3):554-9.e5. Litteratursökning Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: , (slutsökning ) Ämne: Luftvägssymtom, nytillkomna, utan tidigare behandling- Dynamisk spirometri med reversibilitetstest med beta2-stimulerare Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) Dynamisk spirometri med reversibilitetstest med beta2-stimulerare (rad 5) Dynamisk spirometri med reversibilitetstest med kombination av beta2-stimulerare och antikolinergikum(rad 6), sökningen gjordes ("Asthma/diagnosis"[MeSH] OR ((asthma[ti] OR wheeze[ti] OR wheezing[ti]) AND (diagnos*[ti])))) 2. bronchodilator response[tiab] OR bronchodilator responsiveness[tiab] OR reversibility[tiab] OR Forced Expiratory Volume[Mesh] OR FEV1[tiab] OR FEV 1[tiab] 3. ("Cholinergic Antagonists/diagnostic use"[mesh] OR anticholinergic*[tiab] OR tiotropium[tiab] OR Bronchodilator Agents/diagnostic use[mesh] OR "Albuterol/diagnostic use"[mesh] OR "Adrenergic beta-2 Receptor Agonists/diagnostic use"[mesh] OR ipratropium[tiab] OR salbutamol[tiab] OR terbutaline[tiab] OR beta 2 agonist*[tiab] OR beta ll agonist*[tiab])

37 4. Predictive Value of Tests[MeSH] OR Sensitivity and Specificity[MeSH] OR sensitivity[tiab] OR specificity[tiab] OR accuracy[tiab] OR predictive[tiab] OR prediction[tiab] OR precision[tiab] AND 2 AND (15) 6. 4 AND 5 72 (6) Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley Datum: Ämne: Luftvägssymtom, nytillkomna, utan tidigare behandling- Dynamisk spirometri med reversibilitetstest med beta2-stimulerare D00.04 Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) D00.04 Dynamisk spirometri med reversibilitetstest med beta2-stimulerare (fd rad 5) 1. MeSH descriptor: [Asthma] explode all trees and with qualifier(s): [Diagnosis - DI] OR asthma or wheeze or wheezing:ti and diagnos*:ti (Word variations have been searched) 2. MeSH descriptor: [Forced Expiratory Volume] explode all trees OR "bronchodilator response" or "bronchodilator responsiveness" or reversibility or "FEV 1":ti,ab,kw (Word variations have been searched) 3. MeSH descriptor: [Cholinergic Antagonists] explode all trees and with qualifier(s): [Diagnostic use - DU] OR MeSH descriptor: [Bronchodilator Agents] explode all trees and with qualifier(s): [Diagnostic use - DU] OR MeSH descriptor: [Albuterol] explode all trees and with qualifier(s): [Diagnostic use - DU] OR MeSH descriptor: [Adrenergic beta-2 Receptor Agonists] explode all trees and with qualifier(s): [Diagnostic use - DU] OR anticholinergic* or tiotropium or ipratropium or salbutamol or terbutaline or "beta 2 agonist*" or "beta ll agonist*":ti,ab,kw (Word variations have been searched) AND 2 AND 3 CDSR (0) DARE (0) HTA (0) CENTRAL (61)

38 Rad: D00.05 Tillstånd: Misstänkt astma, vuxna Åtgärd: NO-mätning i diagnostiskt syfte Rekommendation Motivering till rekommendation Som enskilt diagnostiskt instrument har åtgärden inte förmåga att vare sig påvisa eller utesluta astma. Kommentar: Kan tillsammans med andra åtgärder vara av värde som en del i astmautredningen.

39 Tabellering av inkluderade studier # Författare, år Studiedesign Patientpopulation Behandling i kontroll- och interventionsgrupp Effektmått Högsta sammanlagda värdet på specificitet och sensitivitet Effektmått FENO för att utesluta diagnos: Sensitivitet Specificitet PPV, NPV Effektmått FENO för att understödja diagnos: Sensitivitet Specificitet PPV, NPV Kommentar 1 Harnan S et al [1] SÖ; studier astmadiagnos vuxna, unga vuxna (#1-7 nedan) Urval av patientgrupper (#8-14) 2 Schneider 2013 Prospektiv kohort studie av konsekutiva patienter 393 vuxna (40.2% män) 10% rökare Astma diagnos Sens 0,49 Spec 0,75 PPV 0,56 NPV 0,69 Sens 0,96 Spec 0,13 PPV 0,42 NPV 0,84 Sens 0,18 Spec 0,97 PPV 0,80 NPV 0,65 Konfidensintervall för effektmåtten anges ej 3 Schneider 2009 Prospektiv kohort studie av konsekutiva patienter 160 vuxna 45% män, 54% ex- och aktuella rökare Sens 0,32 Spec 0,93 PPV 0,77 NPV 0,60 Sens 0,85 Spec 0,24 PPV 0,50 NPV 0,64 Sens 0,13 Spec 1,0 PPV 1,0 NPV 0,57 Konfidensintervall för effektmåtten anges ej 4 Smith 2005 Prospektiv kohort studie av konsekutiva patienter 52 vuxna 38% män 77% atopiker 6% rökare Sens 0,56 Spec 0,92 PPV 0,88 NPV 0,66 Sens 0,82 Spec 0,48 PPV 0,29 NPV 0,37 Sens 0,56 Spec 0,92 PPV 0,88 NPV 0,66 Konfidensintervall för effektmåtten anges ej