Lisa Welander ( ) var Sveriges första kvinnliga

Transkript

1 Nummer Årgång 16 EPILEPSI Refraktärt status Polyterapi? Idiopatiska epilepsier Mortalitet och status epileptikus Myoklonastisk epilepsi PARKINSON Pespektiv på Parkinson Bra utan evidens Tyngdavlastning Specialiserade sjuksköterskor ALKOHOL Depression och beroende Spelberoende och alkohol NEUROLOGI Opium i Kina Kongresstips Lisa Welander ( ) var Sveriges första kvinnliga professor i neurologi, utnämnd vid Umeå universitet 1964 och blev den andra kvinnliga professorn vid det då nya universitetet. Efter medicinska studier vid Karolinska institutet fick Lisa Welander sin specialistutbildning i neurologi vid Serafimerlasarettet i Stockholm. Under fyrtiotalet undersökte hon en grupp patienter som här - stammade från ett område i Gästrikland. Patienternas symtom var bristande muskelfunktion i händer och fötter. Lisa Welander beskrev sjukdomen och ärftlighetsgången i sin doktorsavhandling Sjukdomens officiella namn är myopathia distalis hereditaria tarda men kom oftast att kallas Lisa Welanders sjukdom. Hennes namn återfinns också i sjukdomen Kugelberg-Welanders sjukdom, en variant av motorneuronsjukdom. Lisa Welander utnämndes till docent i neurologi vid Karolinska institutet 1952 och vid Medicinska högskolan i Göteborg 1953 där hon var verksam fram till tillträdandet av professuren i Umeå.

2 Bästa läsare Orion Pharma NEUROLOGI är nu inne på sin 16:e årgång. Med åren har vi innehållsmässigt utvecklat tidningen, men inte gjort den mycket större till omfång. Förutom rekommendation (i form av summering och kommentarer) av intressanta vetenskapliga artiklar, innehåller varje nummer av OPN en eller flera originalartiklar. Under senare år ägnar vi ett av numren åt ett specialområde, som belyses lite extra. En del viktiga konferenser bevakar vi också. Det är inte bara tidskriftens innehåll som genom åren förändrats utan även utformningen. En större grafisk förändring gjordes för tio år sedan. Därför tyckte vi att det var dags att förnya oss. Du håller nu i din hand det första numret med den nya touchen. Även om det mesta är förändrat, hoppas vi på redaktionen, att du trots allt känner dig hemma i innehåll och utformning. I årets första nummer tar Helena Sunvisson upp parkinsonsjukdomen ur ett litet annorlunda perspektiv: den levda kroppens. Läs och begrunda! Missbruket av narkotiska medel ökar i landet. Ett till synes oskyldigt ungdomsmissbruk leder många in i tungt narkotikaberoende. Tobaksrökning, lättöl, hasch... det går fort! Vi ger ett litet historiskt perspektiv på missbruket: Det kinesiska opiumrökandet. En revidering och nyutgivning av klassikern En engelsk opieätares bekännelser (Thomas DeQuincey) har dykt upp i bokhandeln Mycket läsvärd! Redaktionen INNEHÅLL EPILEPSI Jämförelse av olika läkemedel vid behandling av refraktärt status epileptikus Är polyterapi vid epilepsi i regel av ondo? Refraktärt status epileptikus behandling med thiopental Mutationer bakom idiopatiska epilepsier Mortalitet vid status epileptikus Fruktad anfallsform med oväntat god prognos Individualiserad behandling hos barn med epilepsi PARKINSON Perspektiv på Parkinsons sjukdom Bristande evidens utesluter inte positiva behandlings - resultat Tyngdavlastning vid gångträning Intra-rater-reliabiliteten fungerar men Betydelsen av specialiserade sjuksköterskor ALKOHOL Depression och alkoholberoende Spelberoende starkt kopplat till alkohol NEUROLOGI Det kinesiska opiumrökandet Kongresstips Omslagsbild: Lisa Welander Tidningen finns även på Internet: Orion Pharma NEUROLOGI ges ut av: Orion Pharma AB Box 334, Sollentuna Telefon Telefax E-post info@orionpharma.se Den elektroniska versionen av tidningen finner du på Redaktör Bengt Sternebring, Beroendecentrum, Universitetssjukhuset MAS, Malmö Ansvarig utgivare Kristoffer Meyner, Orion Pharma AB Redaktion Lars Forsgen, Neurologkliniken, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå Mårten Kyllerman, Barnmedicinska kliniken, Drottning Silvias Barnsjukhus, Göteborg Jan-Eric Wedlund, Neurologkliniken, Huddinge sjukhus, St Sköndals sjukhus, Stockholm Upplaga 6500 exemplar/utgivning Tryck AM-Tryck, Hässleholm, 2003 ISSN X Artiklar med fullständigt författarnamn får ej kopieras utan tillstånd ( Orion Pharma), medan artiklar med signatur får kopieras fritt med angivande av källa. Tidskriften ges ut i Sverige, Norge och Danmark Valet av artiklar är fritt och personligt och utgår från redaktionens egna intressen och inriktningar. En gemensam målsättning är dock att innehållet skall vara av såväl kliniskt som vetenskapligt intresse. Originalartiklar kan beställas från närmaste universitetsbibliotek. 2 Orion Pharma NEUROLOGI nr

3 P A R K I N S O N Perspektiv på Parkinsons sjukdom Av Helena Sunvisson»Hur Parkinsons sjukdom beskrivs beror på vilket perspektiv som den utgår från. En kvinna har beskrivit sin sjukdom på detta målande sätt: Jag en Parkinsonist. Fångad i min egen hud. Stumt. Stelt. Splitterkaos. Borta är min inre puls, min rytm. Borta är min inre musik. Vad har hänt? Vad händer med min kropp? Var är kontrollen? Var är balansen? Min vilja är tidvis förlamad. Impulserna måste komma utifrån. Tanke och handling går inte att förena. Maktlösheten plågar, allt inom mig stannar upp. Impulserna uteblir. Hjälp! L-dopa är inte nog. Denna beskrivning är väsensskild från en neurovetenskaplig beskrivning. Gemensamma värdenormer och ett gemensamt språk är förutsättningen för att bygga och utveckla teorier. Vetenskapligt perspektiv styr vad som ses och hur det varseblivs, och vetenskapliga teorier påverkar också vilka frågor som ställs och hur de ställs, vilket i sin tur avgör de svar frågorna får och uttolkningen av dessa svar. I detta arbete skapas begreppsramar utifrån vilka olika fenomen förstås. I ett renodlat medicinskt perspektiv är den biofysiologiska kroppen i fokus, med målsättning att med konkreta åtgärder få patienten att uppnå högsta möjliga funktionella förmåga. Medicinsk terapi justeras till den enskildes symtombild, paramedicinsk behandling inriktas på att stödja sviktande fysiologiska funktioner. Sjukdomen med de symtom patienten uppvisar beskrivs med, och diskuteras i, medicinska termer. I samma anda förklaras för patienten den medicinska behandlingen (jmf. Lusis, 1997). Detta blir därmed den förståelsegrund patienten ges till sina problem, vilket står i skarp kontrast till hur de själva upplever sin sjukdom. De två parallella bilderna av sjukdomen, den medicinskt biofysiologiska och den upplevda, är svår för patienten att förena i en förståelig helhet (Abudi et al., 1997, Habermann, 1996). Det bör vara en utmaning för oss inom vård, omsorg och rehabilitering att tillsammans med patienten slå en brygga mellan dessa två världar; den medicinskt objektiva och den upplevda. Den levda kroppens perspektiv För att undersöka hur Parkinsons sjukdom ter sig för den drabbade Helena Sunvisson är sjuksköterska och doktorand vid Neurotec-institutionen, Centrum för Äldrevårdsforskning (CECAR) vid Karolinska institutet. Hon har varit engagerad i Parkinsonförbundet sedan dess start. Mellan 1993 och 1999 har hon anordnat fjällveckor för personer med Parkinsons sjukdom och deras anhöriga, varit projektledare för Kvinnor med Parkinson och därtill varit en flitig föreläsare och utbildare inom parkinsonområdet såväl nationellt som internationellt. Orion Pharma NEUROLOGI nr

4 P A R K I N S O N är Merleau-Ponty s begrepp den levda kroppen av speciellt intresse (Merleau-Ponty, 1962). Begreppet är centralt i den fi losofi Merleau- Ponty utvecklade inom existentiell fenomenologisk filosofi. Om kroppen jämförs med ett objekt (jag kan t.ex. betrakta min egen kropp som ett objekt) skiljer den sig ändå från andra objekt, eftersom kroppen är det enda ting jag aldrig Kroppen är det enda ting jag aldrig kan undslippa kan undslippa. Likaså är kroppen det enda objekt jag aldrig kan beröra utan att samtidigt känna mig berörd. Jag både är och har min kropp, jag är både subjekt och objekt. Som levd kropp är jag en kroppslig, rumslig, tidsbunden och relaterande existens riktad mot andra och mot världen. Den levda kroppen är således det medium genom vilken jag engageras i, och tar världen i anspråk. Att vetenskapligt och systematiskt undersöka upplevelser kräver en forskning där djup istället för bredd eftersträvas i materialet. Det är de unika upplevelserna som efterfrågas kring det fenomen som ska undersökas. Tolkning av materialet är i fenomenologisk forskning inte styrd av någon form av medicinsk, psykologisk eller sociologisk förförståelse. Istället eftersträvas att belysa hur ett fenomen, t.ex. miljöns inverkan på parkinsonsjuka personers upplevelser av sin sjukdom, visar sig i levd erfarenhet (Sunvisson, 2001). I denna forskning är materialet aldrig fristående från kontext. Därmed är resultatet aldrig generaliserbart, men väl användbart i liknande kontext. Hur Parkinson visar sig Det har gjorts ett fåtal fenomenologiska undersökningar om den levda erfarenheten av Parkinsons sjukdom (Habermann, 1996 och 1999, Sunvisson & Ekman, 2001, Caap-Ahlgren et al., 2002, Sunvisson, manuskript). I dessa studier visade sig upplevelsen av den förändrade rörelseförmågan vara att behöva guida rörelserna med mental koncentration och, vid svårare stadium, även tvingas dela upp dessa i motoriska delfragment för att kunna utföra en handling. Den intentionala skickligheten (förmågan att i rörelsen vara riktad mot målet för sin intention) hade försämrats, vilket gav ett långsamt och fumligt rörelsemönster. Så här beskrev en kvinna denna upplevelse: Det är väldigt jobbigt att laga mat, därför att jag måste fatta så många små, udda beslut. Det är ingenting som rinner på av sig själv. Varje beslut ska föregås av ett tankebeslut. Med sjukdomens utveckling kunde kroppen alltmer sällan tas för given, utan krävde i görandet odelad uppmärksamhet. Enskilda småsaker förvandlades i utförandet till stora projekt. Den fordrade koncentrationen var tröttande, ibland rent av utmattande, och sjukdomen var en påtaglig maktfaktor i det dagliga livet. Samvaron med andra; med familjen, släkt och vänner, skedde utifrån förändrade villkor. Sjukdomen utgjorde ett hot mot den egna identiteten och en del ändrade sin medicinering - ibland med, ibland Enskilda småsaker förvandlades till stora projekt utan samråd med sin läkare - för att återfi nna sina uttrycksmöjligheter och kunna vidmakthålla värdefulla intressen. Kroppsrytm och kroppsspråk förändrades, vilket gav ett förändrat bemötande från andra, resulterande i osäkerhet i sociala sammanhang. Till detta bidrog även en starkt stegrad känslighet för att bli involverad i, eller utsatt för, plötsliga händelser, vilket återverkade på både rörelseförmåga och tankeförmåga. Sjukdomens förändring av det egna framträdandet, att svårigheter inte alltid var påtagligt synliga eller att dessa oväntat förändrades, möttes ofta av misstänksamhet och oförstående från andra, resulterande i känslor av utanförskap. Att känna sig ifrågasatt, eller att känna sig stressad av annan orsak, förvärrade sjukdomsupplevelsen; de kroppsliga sensationerna ockuperade tankarna och försvårade möjligheten att intressera sig för omgivningen eller planerade projekt. Så här berättade en kvinna: Till exempel härom dan när jag träffade den där damen när jag varit och klippt mej. Och så tyckte jag att jag kände mej så frisk och pigg då jag gick uppför backen från hårfrissan upp mot centrum. Och jag gick så bra, tyckte jag, alldeles rakt. Och så möter jag en elegant dam som säger ojojoj, hur ska det här gå? Tror du att du hittar hem, lilla vän? Hon tyckte synd om mej då, tydligen, och jag vinglade ju på och då vart det ju verkligen, då syntes det ju verkligen att jag hade problem med att gå rakt, men det märkte inte jag innan hon kom. Och då kunde jag inte gå och uträtta dom ärenden jag skulle. Ett annat citat belyser miljöns betydelse: Det är fantastiskt när jag går i skogen. Jag får en helt annan ställning. Helt avslappnad. Du ska se mej när jag går och handlar. Då kan folk tro att jag är stupfull. Jag har ingen styrsel på stegen. Det fanns således en påtagligt ökad känslighet för hur miljö och sammanhang upplevdes, vilket inverkade på möjligheten att kunna verkställa sina intentioner. I de sammanhang, där varken stress eller hot upplevdes, ökade förmågan till delaktighet, medan ogynnsamma förhållanden tvingade fram ett ökat fokus mot den egna kroppen. 4 Orion Pharma NEUROLOGI nr

5 P A R K I N S O N Implikationer för rehabilitering och omvårdnad Ovanstående studier visade att parkinsonsjuka personer förstod och hanterade sina sjukdomsrelaterade svårigheter så, som de förstod dess inverkan på dem som levda kroppar. There is no inner man menar Merleau-Ponty (1962, s. xi) med vilket menas att en individ endast kan återfinnas i ett sammanhang, i en livsvärld av signifikant betydelse. Om den vårdsökande individen endast blir undersökt och förstådd angående sina psykiska och/eller fysiska symtom missas de, för individen, väsentliga dimensioner som utgår från begreppet illness. Att få illness förklarad med disease - termer kan upplevas befriande (det finns en reell bakgrund till upplevelserna) men är totalt förödande om det stannar därhän. Det kan orsaka en lång och plågsam tid innan livsmodet återvänder. De fem goda åren kan förödas i ångestfyllda tankar på en ofattbar och skrämmande framtid. Sjukdomsupplevelser är alltid kontextbundna; de berör livssammanhang och framtid, den egna livsvärlden. Det är önskan att återfinna den levda kroppens tillgång till världen som är drivkraften bakom konsultation för vård och behandling, när förmågan att realisera denna önskan på egen hand inte ses möjlig. Med denna förståelse blir det begripligt att även en, utifrån andras skattning, minimal funktionsförändring, p.g.a. tremor eller hypokinesi, för personen i fråga kan vara djupt ångestladdad och ha meningsbärande betydelse för möjlighet att genomföra sina livsprojekt och i tankar på den egna framtiden. Om Parkinsons sjukdom ses utifrån ett fenomenologiskt perspektiv En önskan att återfinna den levda kroppens tillgång till världen är drivkraften bakom konsultation för vård och behandling blir det begripligt att L-dopa är inte nog. I vårdmötet handlar det inte enbart om att vara empatisk och inkännande (även om det är nog så viktigt), utan om hur man ska få tillgång till en adekvat grund för förståelse av patientens problematik och egna resurser för att kunna hjälpa denna person att återfinna hälsa och välbefinnande i livet med en kronisk och progredierande sjukdom. Medicine as an achievement of wellbeing is about maximizing our embodiment as a rich matrix for meaning with the world. (Maziz, 2001) REFERENSER Abudi S, Bar-Tal Y, Fish M. Parkinson s disease symptoms patients perception. Journal of Advanced Nursing 1997; 25:54-59 Benner B, Wrubel J. The Primacy of Caring. Stress and Coping in Health and Illness. California: Addison-Wesley Publishing Company, 1989 Caap-Ahlgren M, Lennerheim L, Dehlin O. Older Swedish women s experiences of living with symptoms related to Parkinson s disease. Journal of Advanced Nursing 2002;39(1):87-95 Habermann B. Day-to-day demands of Parkinson s disease. Western Journal of Nursing Research 1996;19(4): Habermann B. Continuity challenges of Parkinson s disease in middle life. Journal of Neuroscience Nursing 1999; 31(4): Lusis S. Phatophysiology and management of idiopathic Parkinson s disease. Journal of Neuroscience Nursing 1997;1:24-31 Mazis G. Emotion and embodiment, in Toombs K (ed.) Handbook of Phenomenology and Medicine. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 2001, p 207 Merleau-Ponty M. The Phenomenon of Perception. London: Routledge, 1962 Sunvisson H, Ekman S-L. Parkinson s disease and environment: patient experiences from environmental influences. Nursing Inquiry 2001; 8:41-50 Orion Pharma NEUROLOGI nr

6 P A R K I N S O N Bristande evidens utesluter inte positiva behandlingsresultat Deane KHO, Ellis-Hill C, Jones CD, Whur R, Ben Shlomo RY, Playford ED, Clarke CE. Systematic Review of Paramedical Therapies for Parkinson s Disease. Movement Disorders 2002; 17: En utvärdering gjordes av effekten av sjukgymnastik, arbetsterapi och logopedisk behandling vid Parkinsons sjukdom genom att kombinera sex systematiska Cochrane-översikter. Alla randomiserade, kontrollerade studier som jämförde effekten av någon paramedicinsk behandling med kontroller och alla de som jämförde två olika aktiva behandlingar vid Parkinsons sjukdom inkluderades. Studierna identifierades via sökningar i biomedicinska databaser, referenslistor, personlig kännedom och via kontakter. De huvudsakliga resultatmåtten var utfallet för livskvalitet, talförmåga, ADL och individuella mått på motoriska och talmässiga funktionsnedsättningar. Man fann 16 kontrollerade, randomiserade studier för sjukgymnastik (399 patienter), två för arbetsterapi (84 patienter), och fem för logopedbehandling (speech therapy, 154 patienter). Ingen av dessa studier undersökte icke-farmakologisk behandling för dysfagi. Det gick inte att göra en metaanalys av resultaten på grund av att studierna använde för heterogena behandlingsmetoder likaväl som utvärderingsmetoder. Studierna hade också påtagliga metodologiska svagheter som inte kunde utesluta bias. Sammanfattningsvis gick det inte att finna konklusiva bevis för effekt av någon av de paramedicinska behandlingarna som var tillräckligt starka för att rekommendera dem i klinisk praxis. Dock måste betonas att denna brist på bevis inte utesluter att behandlingen har haft effekt. Man föreslår fortsatta studier med större patientmaterial i randomiserade, kontrollerade undersökningar för att bestämma effekten av paramedicinsk behandling vid Parkinsons sjukdom. Återigen en cochranebetonad översikt över behandling vid Parkinsons sjukdom som inte finner godtagbara bevis för att paramedicinsk behandling har effekt. Författarna påpekar dock i sin summary och i sin diskussion att denna brist på evidens inte utesluter att behandlingen har haft gynnsam inverkan. I själva verket tycks flera behandlingar ha haft detta. Vid t.ex. LSVT (Lee Silverman Voice Therapy), en intensiv behandling som använts vid dysartriska svårigheter vid Parkinsons sjukdom kunde man påvisa en god effekt på röststyrkan som kvarstod 6 mån. Problemen ligger i att undersökningarna gjordes innan de strikta kraven kom på konsekvens med randomisering, kontroller, tydlig beskrivning av behandlingsmetoder och mätmetoder och korrekt statistisk bearbetning. Med konsekvent tillämpning av dessa krav faller de allra flesta tidigare undersökningar utanför det bedömbara, och de som klarar de första kraven har ofta brister på annat håll. Vad som framgår är att det finns försök gjorda med randomisering och kontroller vid paramedicinsk behandling, det saknas således inte sådana ansatser. Men om det är svårt att hitta klara bevis på effekt för en enskild behandlingsmetod, kanske svårigheterna är ännu större om man vill värdera effekten av team-behandling, där arbetsterapi, sjukgymnastik och logopedbehandling ingår. Det betyder att både metodbeskrivningar och resultatmål måste formuleras på nya sätt. Författarna föreslår själva följande tillvägagångssätt för att råda bot på bristerna: Tydliga kriterier Använd klara diagnostiska kriterier, ex. UK Brain Banks kriterier; använd tydliga inklusions- respektive exklusionskriterier; beskriv tydligt sjukdomens svårighetsgrad; använd stort antal patienter; defi niera be - handlingsmetoden i detalj; använd adekvat placebo; utvärdera resultaten minst 6 månader efter behandlingsslut; beskriv om patienten var on eller off; använd för patienten meningsfulla behandlingsmål, t.ex. livskvalitet; använd instrument som är valida, reliabla och sensitiva vid Parkinsons sjukdom; använd intention-to-treat; använd relevant statistik mellan utfallen i behandlingsgrupp och kontrollgrupp. Dessa råd gäller förstås i allmänhet och de flesta kliniska undersökningar, men om de strikt tillämpas på parkinsonpatienter kommer undersökningarna med nödvändighet att bli av multicentertyp med de problem detta medför. Är det realistiskt? JEW 6 Orion Pharma NEUROLOGI nr

7 P A R K I N S O N Tyngdavlastning vid gångträning Miyai I, Fuijimoto Y, Yamamoto H, Ueda Y, Saito T, Nozaki S, Kang J. Long-Term Effect of BodyWeight-Supported Treadmill Training in Parkinson s Disease: A Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil 2002;83: Avsikt: att undersöka om träning på rullmatta med avlastning av kroppstyngden (BWSST= Body- Weight Supported Treadmill Training) har långtidseffekt hos parkinsonpatienter. Studien var kontrollerad och randomiserad, och genomfördes med patienter inneliggande på neurologisk rehabiliteringsavdelning. Tjugofyra patienter i Hoehn o Yahr-stadium 2,5 och 3 och som inte var dementa, deltog. Patienterna randomiserades att få antingen BWSST ( max 20% kroppsviktsavlastning) eller konventionell sjukgymnastik KS (vad är det, min anm.) i 45 minuters sessioner 3 gånger i veckan i en månad. Resultaten mättes vid baseline, och efter 1, 2, 3 och 6 månader. UPDRS, gånghastighet (antal sekunder vid 10 meter gångsträcka, och antal steg på 10 meter). Fyra patienter föll bort på grund av medicinändring under behandlingsperioden. Tjugo patienter (BWSST= 11, KS =9) ingick i resultatanalysen. Ålder, kön, sjukdomsduration och medicindoser var jämförbara mellan grupperna. Vid baseline fanns inga skillnader. UPDRS ( BWSST=33,3; KS32,6), gånghastighet (BWSST=10,8; KS=11,5) antal steg (BWSST=23,4; KS=22,8). BWSST-gruppen hade signifikant större förbättring jämfört med KS-gruppen för gånghastighet efter 1 månad (BWSST=8,5, KS=10,8), likaså antalet steg (BWSST=20,9, KS=22,7) p mindre än 0,005. Resultaten försämrades men fanns kvar efter 6 månader. Man finner här att tyngdavlastning vid gångträning ger bättre effekter på gånghastighet och antal steg vid gång än konventionell sjukgymnastik. Metoden torde inte vara vanlig men kanske intressant. Åtminstone kan man tänka att träningsintensiteten kan öka med denna teknik, när risken för fall under träningen minimeras. Författarna anser dock att man kan dra fler slutsatser eftersom effekten kvarstår upp till 6 månader, medan annan fysisk träning avtar snabbare och viss träning har knappast någon överföringsbar effekt, t.ex. vid träning med yttre cues. För att cues ska fungera måste de användas hela tiden, och någon generaliserad inlärning tycks inte ske. Resultaten i denna undersökning anges vara signifikant åtskilda statistiskt, men vilken nytta har patienten av de uppnådda resultaten? Det framgår inte av diskussionen. Om nu den här typen av träning ger annorlunda effekt och varar längre än konventionell Har patienten någon vinst? sjukgymnastik och förändrar den motoriska inlärningen kan den ju vara av värde. Men det viktigaste är ju att patienten har märkbar nytta, och det behöver också visas. JEW Konferenstips? Välkommen med förslag på bra konferenser till vår tips-sida Orion Pharma NEUROLOGI nr

8 P A R K I N S O N Intra-rater-reliabiliteten fungerar men Siderofw A, McDermott M, Kieburtz K, Blindauer K, Plumb S, Shoulson I, Parkinson Study Group. Test-Retest Reliability of the Unified Parkinson s Disease Scale in Patients with Early Parkinson s Disease: Results from a Multicenter Tria. Movement Disorders 2002;17: Avsikten var att värdera test-retestningens reliabilitet för UPDRS (Unified Parkinson s Disease Rating Scale). Denna skala är den mest använda inom forskning och kliniskt arbete för att mäta graden av parkinsonsymtom. Validiteten och inter-rater reliabiliteten har beskrivits tidigare. Nu undersöktes reliabiliteten för test-restest för samma skattare vid olika tidpunkter (intra-rater reliabiliteten) för UPDRS och dess subskalor. Fyrahundra patienter med tidig Parkinsons sjukdom som deltog i en multicenterstudie bedömdes med UPDRS vid två olika tillfällen (screening och baseline) innan de fick behandling. Samma neurolog vid varje centrum bedömde sina patienter med cirka två veckors mellanrum. Test-retest reliabiliteten graderades med hjälp av intra-klass korrelationskoefficienten (ICC) för totala UPDRS-poäng, mentala, ADL-mässiga och motoriska subskalor. Vägd kappa-statistik beräknades för varje individuellt UPDRS-mått. ICC för UPDRS-poäng blev följande: totalpoäng 0,92, mentala poäng 0,74, ADL 0,85, motorskala 0,90. ICC för symtombaserade skalor varierade mellan 0,69 och 0,88. Reliabiliteten för enskilda items var lägre än för helheten. Likaså var reliabiliteten något högre om retestning skett inom 14 dagar. Mätt med standardmått fann man att UPDRS-poängen hade en mycket god test-retest reliabilitet i denna grupp patienter som bedömdes av akademiska movement disorder-specialister. Resultaten ligger i linje med vad som tidigare rapporterats för inter-rater reliabiliteten. Att fånga upp och beskriva den mångfald av problem som Parkinsons sjukdom ger har visat sig svårt att göra med ett enda instrument. UPDRS har blivit det mest använda, även om det i sig innehåller både historiska data och aktuella fynd i status. Hur kan man egentligen räkna ihop poäng på detta till en helhet? Och vad betyder ett aktuellt status senare i sjukdomsförloppet när symtomen inte är stabila etcetera. Bortsett från detta är det ju naturligtvis viktigt att instrumenten är valida och reliabla, och att både inter-rater och intrarater reliabiliteten är hög. Här visar man för första(?) gången att intra-rater reliabiliteten fungerar. Men borde man inte i stället försöka ägna kraften åt att hitta sätt att bättre beskriva relevanta delar i sjukdomsbilden som tar hänsyn till dels funktion och dels aktivitet som förutsättning för patientens delaktighet i samhälls och familjeliv? Eftersom historiska data, även om de kommer från patienter eller anhöriga, inte är helt pålitliga, behöver man se till att få in data i realtid, d.v.s. patienten beskriver sitt tillstånd när det pågår i form av dagbok eller svar på givna frågor. Detta i sin tur kan sedan kopplas till aktuellt funktionsstatus och eventuellt andra markörer eller medicinska mått, t.ex. läkemedelskoncentration. Sådana undersökningar pågår, och kan kanske ge mer kvalitativ information med mindre stora patientmaterial än stora multicenterundersökningar som med nödvändighet ger varierande kvalitet på primära data. JEW 8 Orion Pharma NEUROLOGI nr

9 P A R K I N S O N Betydelsen av specialiserade sjuksköterskor Jarman B, Hurwitz B, Cook A, Bajekal M, Lee A. Effects of community based nurses specialising in Parkinson s Disease on health outcome and costs: randomised controlled trial. BMJ2002;324: Avsikten var att bestämma effekten av kommunalt (primärvårdsbaserade) placerade parkinsonsjuksköterskor på hälsa och kostnader. Designen var en tvåårig randomiserad kontrollerad studie. Deltagare var 438 allmänpraktiker (general practitioners) i nio slumpmässigt utvalda hälsodistrikt i England. Man identifierade 1859 patienter med Parkinsons sjukdom som kunde deltaga. End-points var överlevnad, stå-upp-test, pegboardtest, frakturer, global hälsoskattning, PDQ-39, Euroqol och kostnader för hälso och sjukvården. Efter två år hade 315 patienter (17,3 %) avlidit, lika i varje grupp. Ingen signifikant skillnad visades för stå-upp-testet och pegboardtestet. Skattningen av den globala hälsan var signifikant bättre i sköterskegruppen, men ingen skillnad påvisades i PDQ-39 eller Euroqol. De direkta kostnaderna för patientvården ökade med i genomsnitt 2658 pund under studien, men var 266 pund lägre i gruppen som fick stöd av parkinsonsjuksköterskor. Slutsatsen blev att man inte kunde påvisa någon skillnad i det kliniska tillståndet mellan grupperna, men att sköterskegruppens patienter hade en känsla av ökat välbefinnande jämfört med den konventionella gruppen, och utan ökad kostnad. Införandet av specialiserade parkinsonsjuksköterskor har av somliga, bland andra Andrew Lees, betraktats som ett avgörande framsteg i behandlingen av Parkinsons sjukdom. I Sverige pågår en uppbyggnad av sådan kompetens med stöd av parkinsonförbundet och under ledning och medverkan av flera mycket entusiastiska sjuksköterskor. Men på vilket sätt märks insatserna? Och på vilken nivå ska man mäta resultaten? I denna artikel har man fått resultat på välbefinnande och trygg het, men inte på den fysiska funktionsnivån. Är detta förväntat? Ja, sannolikt. Sköterskans roll har varit rådgivande och stödjande, inte minst till läkaren och familjen, och inte direkt behandlande. Studien har gällt patienter hos allmänläkaren, som i genomsnitt har hand om 3-4 patienter var, och alltså inte kan utveckla egen specialistkunskap om just Parkinsons sjukdom. I Sverige kan kanske sköterskan få en mer central och behandlande roll med egna program och påverka situationen mer. Det kan dock vara svårt att på ett övertygande sätt visa på hälsoeffekter, om man inte tydligt tar hänsyn till delaktighets och livskvalitetsnivåer. Intuitivt känns det självklart att behandlingen av så komplicerad sjukdom som Parkinsons sjukdom kan förbättras om specialkunniga sköterskor direkt kan ge patienter konkreta råd och kunskap och på så sätt hjälpa både patienten och doktorn att fortlöpande optimera behandlingen. JEW Orion Pharma NEUROLOGI nr

10 E P I L E P S I Jämförelse av olika läkemedel vid behandling av refraktärt status epileptikus Claassen J, Hirsch LJ, Emerson RG, Mayer SA. Treatment of refractory status epilepticus with pentobarbital, propofol, or midazolam. Epilepsia 2002;43: En litteraturgenomgång gjordes av effekter/biverkningar av kontinuerlig infusionsbehandling med midazolam (MDL), propofol (PRO) eller pentobarbital (PTB) vid refraktärt status epileptikus (RSE) hos vuxna personer. RSE definierades som status epileptikus som inte svarat på behandling med minst två konventionella antiepileptika, vanligen benzodiazepiner, fenytoin eller fenobarbital. Status epileptikus klassificerades antingen som generaliserade tonisk kloniska (GCSE) eller som nonkonvulsiva (NCSE) och fall med enkelt partiellt- eller absens-status exkluderades. Under en 30-årsperiod identifierades sammanlagt 193 fall i 28 studier, 106 med pentobarbital, 54 med midazolam och 33 med propofol. Fyrtioåtta procent av patienterna dog men mortaliteten var inte associerad med något speciellt läkemedel. Patienterna som dog var äldre, sjukare (högre APACHE-2 score), hade längre anfallsduration (24 vs 12 timmar) och hade oftare en akut symtomatisk orsak till SE än patienter som överlevde. I flertalet fall eftersträvades ett specifikt EEG-mönster, antingen anfallssuppression eller suppression av bakgrundsaktiviteten (antingen burst-suppressionmönster eller isoelektriskt). PTB titrerades vanligen till suppression av bakgrundsaktiviteten medan MDL och PRO oftare titrerades till anfallssuppression på EEG. Behandling med PTB gav en lägre frekvens av: 1) kortvarig behandlingssvikt (kliniska eller EEG-mässiga anfall under första 1-6 timmarna efter inledd infusionsbehandling) jämfört med MDL och PRO (8% vs 23%; p<0,01); 2) genombrottsanfall (kliniska eller EEG-mässiga anfall efter 6 timmar) 12% vs 42%; p<0,01; 3) byte till annat antiepileptikum administrerat som kontinuerlig infusion 3% vs 21%; p<0,001. Däremot var hypotension (systoliskt blodtryck < 100 mm Hg) vanligare vid behandling med PTB än med MDL eller PRO 77% vs 34%; p<0,001. Behandling som gav suppression av bakgrundsaktiviteten på EEG ledde till lägre frekvens genombrottsanfall än behandling som gav anfallsfrihet på EEG (4% vs 53%; p<0,001), men en högre frekvens hypotension (76% vs 29%; p<0,001). Denna litteraturgenomgång baserar sig på ett flertal studier där många är äldre än år och flera baseras på enstaka eller några få patienter och är snarast att betrakta som fallbeskrivningar än egentliga studier. Författarna påpekar också att endast begränsade slutsatser kan dras av deras genomgång av litteraturen och att behovet är stort av prospektiva randomiserade studier som jämför olika behandlingsstrategier. Svårigheterna att jämföra läkemedlen är påtaglig när det, som var fallet, finns skillnader mellan grupperna för viktiga variabler som är associerade med utfallet. Förutom skillnader i hur hårt man pressade behandlingen EEG-mässigt med olika preparat fanns bl.a. skillnad i förekomst av olika anfallstyper i behandlingsgrupperna. I MDLgruppen var det en större andel med NCSE initialt än i PTB-gruppen (32% vs 11%). Detta kan kanske förklara en del av resultaten (även om subgruppsanalys inte ger ett direkt stöd för en sådan orsak) eftersom det är känt att behandling av NCSE är svårt och ger sämre resultat än GCSE. Denna översikt ger en indikation på att vid RSE är aggressiv behandling med pentobarbital till suppression av bakgrundsaktiviteten på EEG effektivare än behandling med midazolam eller propofol titrerat till bortfall av anfallsaktiviteten på EEG. LF 10 Orion Pharma NEUROLOGI nr

11 E P I L E P S I Är polyterapi vid epilepsi i regel av ondo? Deckers CLP, Hekster YA, Keyser A, van Lier HJJ, Meinardi H, Renier WO. Monotherapy versus polytherapy for epilepsy: a multicenter double-blind randomised study. Epilepsia 2001;42: En gyllene regel i behandling av epilepsi under de senaste 20 åren har varit att eftersträva monoterapi, framför allt för att reducera risken för biverkningar. Denna dogm har man nu försökt testa i en randomiserad dubbel-blind studie i Nederländerna. Etthundratrettio vuxna patienter med obehandlad generaliserade tonisk kloniska anfall, och/eller partiella anfall randomiserades till en jämförbar farmakologisk mängd karbamazepin i monoterapi, eller polyterapi med karbamazepin kombinerat valproat. Patienterna utgjordes av personer med nydiagnostiserad epilepsi och av personer som hade epilepsi och som åter fått anfall efter en längre tids anfallsfrihet med minst två år utan läkemedelsbehandling. Den jämförbara farmakologiska mängden som patienten successivt insattes på under loppet av 3 veckor var 0,4 PDD/ DDD. PDD (prescribed daily dose) är den dagliga dos som patienten får, och DDD (defined daily dose) är den definierade dygnsdosen, vilken utgör den förmodade genomsnittliga dygnsdosen då läkemedlet används av en vuxen vid medlets huvudindikation (DDD fastställs av WHO). I praktiken innebar ovanstående att patienterna fick antingen karbamazepin 200 mg x 2, eller karbamazepin 100 mg x 2 + valproat 150 mg x 2. Huvuddelen kom att stå på ovanstående dos under hela undersökningsperioden. Några fick 0,6 PPD/DDD och ett fåtal högre doser. Fördelningen mellan mono/polyterapigrupperna var tämligen likartad i alla dosgrupper. Mono och polyterapigrupperna jämfördes med avseende på följande faktorer: anfallsfrekvens- och svårighetsgrad, neurotoxicitet, systemtoxicitet, neuropsykologi (FePsy) och livskvalitet (QOLIE-10). Jämförelse (dubbel-blint) gjordes vid studiestarten, efter två månader och efter 12 månader. Inga statistiska skillnader sågs mellan grupperna i förmågan att förhindra anfall, i neurotoxicitet, i systemtoxicitet eller i i neuropsykologiskt test. Inte heller i övriga avseenden sågs någon statistiskt signifikant skillnad men man noterade att fler patienter på monoterapi upplevde sig sederade och fler på polyterapi gick upp i vikt. Färre patienter på polyterapi avbröt behandling p.g.a. biverkningar jämfört med monoterapigruppen (14 vs 22%, p=0,15). Detta är en ambitiös studie som försöker belysa en kliniskt höggradigt intressant fråga nämligen hur vi använder våra läkemedel för att få bästa möjliga situation för våra patienter med hänsyn till både effekt och biverkningar. Inom många andra områden utnyttjas läkemedelskomplementära egenskaper för att optimera behandlingen inom neurologin är behandlingen av Parkinsons sjukdom ett sådant område. Studier som visat att man vid polyterapi vinner väldigt lite i anfallsprofylaktisk effekt men får fler biverkningar baseras på läkemedelskombinationer där betydligt högre doser använts än i den aktuella studien. I klinisk praxis är också polyterapi främst ett alternativ som provas vid otillräcklig anfallsprofylaktisk effekt där man använt enskilda läkemedel i hög dos. Även om den aktuella studiens resultat är intressant torde den inte leda till förändrade behandlingstraditioner dels uppfattas det sannolikt som besvärligare både av läkare och patient med polyterapi jämfört med monoterapi och dessutom finns nya antiepileptiska läkemedel som i monoterapi sannolikt har en mer gynnsam kombinerad profil avseende anfallsprofylax och biverkningsmönster än äldre antiepileptika. LF Orion Pharma NEUROLOGI nr

12 E P I L E P S I Refraktärt status epileptikus behandling med thiopental Parviainen I, Uusare A, Kälviäinen R, Kaukanen E, Mervaala E, Ruokonen E. High-dose thiopental in the treatment of refractory status epilepticus in intensive care unit. Neurology 2002;59: Detta är en prospektiv studie av effekten och komplikationer av thiopental (Pentothal) vid behandling av refraktärt status epileptikus. Status epileptikus klassificeras som refraktärt när anfallet inte kan brytas med benzodiazepiner kombinerat med fenytoin (givet som fosfenytoin) i full dos. Tio konsekutiva vuxna patienter med refraktärt status epileptikus (RSE) studerades på en intensivvårdsavdelning vid ett finskt universitetssjukhus. Innan överföring till IVA hade patienterna fått diazepam i upprepade doser om 0,2-0,5 mg/kg samt fosfenytoin mg/kg. På IVA intuberades patienterna och lades i respirator med kontinuerlig övervakning med EEG. Under tiden från ankomsten till IVA tills EEG var uppkopplat ( minuter) gavs thiopental i bolusdoser för att bryta anfallen. När EEG var uppkopplat gavs först en bolusdos thiopental på 5 mg/kg följt av 1-2 mg/kg var 3-5:e minut tills man nådde ett burst-suppression mönster på EEG med suppressionsperioder på 5-10 sekunder. Därefter gavs thiopental som infusion i dosen 5 mg/kg och timme. EEG avlästes var 30:e minut. Om burst-suppressionsmönster förelåg minskades thiopental med 1 mg/kg och timme. Om burst-suppressionsmönster inte sågs gavs en bolusdos av thiopental på 1 mg/kg och infusionstakten höjdes med 2 mg/kg och timme. Infusionen stoppades när patienten hade haft ett burst-suppression mönster i 12 timmar. När patienterna sövts med penthotal gavs en underhållningsdos av fosfenytoin och av valproat. Barbituratkoncentrationer mättes efter 4, 8 12 och 24 timmar. Om medelartärtrycket sjönk under 65 mm Hg gavs - beroende på lungkapillärtryck och hjärtindex vätska eller dopamin/ dobutamin eller noradrenalin. Lungorna röntgades dagligen under respiratorbehandlingen. Durationen från anfallsstart till erhållande av burst-suppressionsmönster var 6-12 timmar, (medel 11,5), och från första doserna av thiopental i högdos till burst-suppressionsmönster minuter (medel 29). Alla patienter blev anfallsfria (anfall ej kliniskt observerat under intensivvårdstiden efter inledning av anestesin) och alla hade ett burst-suppressionsmönster på EEG på minst 12 timmar (med ett undantag). Medianbolusdoserna för att nå burst-suppression med thiopental var 19 mg/kg (13-21) och medianinfusionshastigheten för upprätthållande av burst-suppression mönster var 7 mg/kg och timme (5-8). För att nå burst-suppressionsmönster gavs totalt (medel 131) mg thiopental/kg vilket resulterade i plasmakoncentrationer på mg (medel 19) thiopental/ L. Under första dygnet gavs parenteral vätskesubstitution i form av kristalliska (2600 ml [ ]) eller kolloidala (880 ml [ ml]) lösningar. Tre patienter behövde dobutamin (1,6-3,2 µg/kg och min) och en patient noradrenalin (0,0142 µg/kg och min). Åtta patienter fick lungatelektaser och sex patienter hade växt av staf. aureus i bronkialsekret. Nio patienter fick antibiotikabehandling p.g.a. kliniska infektionstecken. Fyra patienter kunde skrivas ut i sitt habituella tillstånd, fyra fick kognitiva störningar eller en måttlig till uttalad encefalopati. De återstående två var fortsatt medvetandesänkta och avled senare på sjukhuset. 12 Orion Pharma NEUROLOGI nr

13 E P I L E P S I Denna artikel har redovisats ganska detaljerat eftersom det finns relativt få artiklar som ger preciserade uppgifter om behandlingsstrategier och resultat vid refraktärt status epileptikus. Alla tio patienter förefaller ha haft sitt anfall i många timmar innan högdosbehandlingen med thiopental inleddes. Höga doser thiopental krävdes för att nå burst-suppression-mönster vilket medförde ett fördröjt uppvaknande och långvarig respiratorbehandling (4-16 dygn). Trots de höga thiopentaldoserna behövdes infusionstakten av läkemedlet inte reduceras p.g.a. hypotension utan denna komplikation kunde behandlas med vätska parenteralt eller dobutamin eller noradrenalin. Alla patienter hade inte generaliserat konvulsivt RSE. Tre patienter hade partiellt komplext RSE. En av dessa dog och en fick en grav encefalopati i bägge fallen bedömdes resultatet vara en följd av den bakomliggande orsaken till SE (subduralhematom samt subaraknoidalblödning + infarkt). Det tredje fallet återgick till sitt habituella tillstånd. En patient hade absensepilepsi och utvecklade kognitiva störningar som tolkades som en följd av SE. Detta är en mycket ovanlig följd av absensstatus. Förvånande var att en större andel med generaliserat konvulsivt RSE återgick till sitt habituella tillstånd (50%) än i gruppen med RSE av partiellt komplex typ eller absens typ (25%). LF Mutationer bakom idiopatiska epilepsier Kananura C, Haug K, Sandert T et al. A spice-site mutation in GABRG2 associated with childhood absence epilepsy and febrile convulsions. Arch Neurol 2002; 59: Hos två familjer med idiopatisk epilepsi och feberkramper har man funnit en missense mutation i GABRG2-genen som kodar för en gamma2-subenhet på GABA-A-receptorn. Nu letade man efter förekomsten av denna mutation bland 135 patienter med idiopatisk absensepilepsi jämfört med 154 obesläktade och etiskt matchade kontroller. Man fann en patient med en punktmutation av intron 6, som antas leda till ett icke funktionellt protein. Man anser att denna typ av mutation kan vara en ovanlig orsak till absensepilepsi och feberkramper. Undan för undan kryper det fram evidens för att mutationer i receptorer för neurotransmission ligger bakom hittills idiopatiska epilepsier. Så småningom blir nog alla epilepsier att beteckna som symtomatiska till olika subtila förändringar och diagnostiserbara mutationer. MK Nästa nummer av ORION PHARMA NEUROLOGI utkommer i maj 2003 Orion Pharma NEUROLOGI nr

14 E P I L E P S I Mortalitet vid status epileptikus Logroscino G, Hesdorffer DC, Cascino GD, Annegers JF, Bagiella E, Hauser WA. Long-term mortality after a first episode of status epilepticus. Neurology 2002; 58: Hur är det med överlevnaden på längre sikt för patienter som insjuknat i ett första status epileptikus (SE). För att svara på denna fråga genomfördes en studie i Rochester, Minnesota, där man retrospektivt identifierade 145 fall med ett första SE mellan 1965 till 1984, och som fortfarande levde 30 dagar efter insjuknandet. Barn under 5 år med feberutlösta SE exkluderades. SE definierades som anfall som pågick i minst 30 minuter, eller upprepade anfall under en period på minst 30 minuter där patienten inte återfick medvetandet mellan anfallen. Det var ungefär lika många män som kvinnor bland fallen, 13% var yngre än ett år och 39% var 65 år eller äldre. Fallen följdes fram till de avlidit eller som längst till februari Tio år efter sitt första SE hade 62 patienter, eller 43%, avlidit. Detta innebär en signifikant ökad mortalitet jämfört med normalbefolkningen, nästan en trefaldig ökning (standardized mortality ratio [SMR] 2,8; 95% konfidensintervall 2,1-3,5). Mortaliteten var inte förhöjd i gruppen med SE av okänd orsak (idiopatisk/kryptogen) där SMR var 1,1 (95% ki 0,5-2,3). Den högsta mortaliteten sågs (föga förvånande) i gruppen med SE till följd av progressiv sjukdom (t. ex. hjärntumörer och degenerativa neurologiska sjukdomar) med 76% avlidna efter 10 år. Följande karakteristika vid SE ökade långtidsmortaliteten: 1) SE >24 timmar vs SE <2 timmar (relativ risk [RR] 2,3; 95% ki 1,1-5,1); 2) akut symtomatisk etiologi vs idiopatisk/kryptogen etiologi (RR 2,2; 95% ki 1,0-5,1); 3) myoklont SE vs generaliserade konvulsiva SE (RR 4,0; 95% ki 1,3-13). De flesta dödsfallen, 76%, inträffade i gruppen 65 år och äldre. Trots detta var överdödligheten i denna åldersgrupp lägre (SMR 2,2; 95% ki 1,6-2,9) än i gruppen som var yngre än 65 år vid sitt första SE (SMR 5,1; 95% ki 2,8-8,0). Detta förklaras av att den mortalitet som man jämför med var betydligt lägre i den yngre åldersgruppen än i den äldre gruppen. Detta är den första studie som visar mortaliteten på längre sikt för patienter som insjuknat i ett första SE. Tidigare studier har mest varit inriktad på mortaliteten under de första 30 dagarna efter insjuknandet. Studien visar på påtagliga skillnader i risk för mortalitet efter SE. Den sämsta prognosen har patienter med myoklont SE. Myoklont SE (som i denna studie beskrivs som subtila ryckningar i olika muskelgrupper, främst i ansikte och ögonlock) var en följd av en anoxisk hjärnskada, i regel till följd av övergående hjärtstillestånd. En kraftigt ökad mortalitet i denna hjärt-kärlsjuka grupp var förväntat. Denna studie visar att mortaliteten över längre tid, på samma sätt som tidigare studier visat för korttidsmortaliteten, till mindre del beror på själva SE utan snarast på orsaken till SE. Patienter (och anhöriga) som insjuknat i SE av okänd genes kan på basen av denna studie upplysas om den goda långsiktiga prognosen. LF 14 Orion Pharma NEUROLOGI nr

15 E P I L E P S I Fruktad anfallsform med oväntat god prognos Individualiserad behandling hos barn med epilepsi Oguni H, Tanaka T, Hayashi H et al. Treatment and longterm prognosis of myoclonic-astatic epilepsy of early childhood. Neuropediatrics 2002; 33: Studien presenterar 81 barn med myoklon-astatisk epilepsi (MAE). Deltagarna togs fram från sammanlagt 3600 barn med epilepsi. Inom ett till tre år blev 89% av med denna typ av anfall, trots påtagligt resistens i starten. Anfallen övergick senare till att bli av tonisk-klonisk eller klonisk typ. Den mest effektiva behandlingen var ketogen kost, ACTH och ethosuximid. Vid senaste follow-up var 55 (68%) anfallsfria, 11 (14%) hade fått ett sent återfall efter lång anfallsfrihet med generaliserade toniskt-kloniska anfall och 15 (18%) var behandlingsresistenta och utvecklingsförsenade. Riskfaktorer för dålig prognos var epilepsi i familjen och myoklona aller atoniska anfall som de dominerande anfallstyperna. Middeltorp CM, Geerts AT, Brouwer OF et al. Non-symptomatic generalized epilepsy in children younger than six years: excellent prognosis, but classification should be reconsidered after follow-up: the Dutch Study of Epilepsy in Childhood. Epilepsia 2002; 43:734 9 Från den stora holländska studiekohorten omfattande 466 barn med epilepsi tog man här fram alla barn som var under 6 år och hade idiopatisk eller kryptogen epilepsi vid debuten (n=108) eller efter 2 år (n=102). Alla barn följdes i minst 5 år för att få fram siffror för terminal remission, anfallsfrihet (TR). I 17 fall fick man klassa om epilepsin beroende på anfallsutvecklingen. 75% hade en TR på > 6 mån efter 2 årskontrollen och 85% på > 6 mån vid 5 års-kontrollen. Även om myoklonastatisk epilepsi är en fruktad anfallsform var prognosen oväntat god sedd till numerär. Det återstod dock en svår grupp, som vi alla sett och lyckas lika uselt med. Inte ens japanerna tycks ha en god lösning på detta problem. Ketogen diet lyfts här fram som en väsentlig behandling. Man skall naturligtvis se det mot en bakgrund där vi säkert har helt olika kosthåll. Trots detta är det svårt att värja sig från att det har effekt. Då måste man veta att insatsen från föräldrarnas och barnens sida blir stor, tung och mångårig, att vi som regel inte har tillgång till den dietistresurs som krävs och att långtidseffekterna på t.ex. hjärta-kärl av den extrema fettkosten fortfarande är okänd. ACTH i akut skede har fortfarande en definitiv plats i behandlingen och man skall inte glömma bort ethosuximid bland alla bensodiazepiner. MK Prognosen för barn med idiopatisk eller kryptogen generaliserad epilepsi under 6 års ålder är i denna studie utmärkt i de allra flesta fall. Detta är en glädjande kunskap för oss och ett observandum att inte behandla barnen okritiskt länge och tungt utan att individualisera behandlingen av epilepsi hos barn. MK Orion Pharma NEUROLOGI nr

16 N E U R O L O G I Det kinesiska opiumrökandet Av Bengt Sternebring Det var under arabiskt inflytande som opium fick sin stora spridning i världen några århundraden in i vår tideräkning även om kunskap om vallmoblomstrets effekter funnits sedan årtusenden före Kristi födelse. Opium beskrevs exempelvis i egyptiska annaler som ett medel för såväl hälsa som rekreation: ett preparat att användas för god sömn, att stilla smärta med, liksom ett afrodiasakium. Hippocrates rekommenderade opium som ett hart när universalmedel, som med tiden blev allt vanligare och ledde till missbruk under romartidens sista skälvande fas. Dock togs inte lärdomen med in i den moderna tiden eftersom det var först i början av 1600-talet som opiums beroendeframkallande effekt noterades (Samuel Purchas, 1613). Till Kina kom opium via handel med arabländerna under Tang-dynastin ( ) men det var långt senare som det förfinade bruket av opium började och det var som en följd av tobaksrökningens introduktion under 1500-talet. Mingdynastins siste kejsare Chung Cheng förbjöd den farliga tobaksrökningen Den som trotsade detta förbud dömdes till döden. De mest inbitna tobaksrökarna samlades därför på Taiwan där man lärt sig blanda tobak och opium, närmast för att få den förbjudna tobaken att räcka så länge som möjligt. Det var nu som den kinesiska opiumpipan utvecklades efter tobakspipan som modell. Den kinesiska opiumpipan, som härstammar från 1700-talet, är inte bara ett konsthantverk utan även ett väl utvecklat rökredskap, som vanligen är gjort av bambu med silverbeslag. Enligt historiebeskrivningen var det de holländska affärsmännen som inte bara sålde indiskt opium till kineserna utan även införde bruket att röka opium i pipa. Till Kina förde först portugiserna opium från sin koloni Goa i Indien, men den store leverantören av opium blev Storbritannien genom sitt Östindiska kompani. När opiumrökandet var som mest utbrett i Kina under mitten av 1800-talet beräknas det ha funnits cirka 2 miljoner opiumberoende i landet. Opiumkrigen Grunden för engelsmännens leverans av opium från sina indiska kolonier var utbyteshandel mot det i Storbritannien hett eftertraktade teet, som Kina hade monopol på vid denna tid. Det var en kinesisk statshemlighet hur teet förädlades. Det kinesiska behovet av opium översteg dock vad som engelsmännen behövde i teväg, varför det blev rejält med överskott i bytesbalansen. Även siden och andra manufakturvaror stod för intresset för byteshandel. Detta utflöde av kinesisk valuta blev för mycket för staten, varför man 1799 allmänt förbjöd opiumimport. Dock hände ingenting, behovet av te i England och opium i Kina var för stort för att handelsmännen skulle fästa någon större notis till 16 Orion Pharma NEUROLOGI nr

17 N E U R O L O G I påbudet. Åren gick och de ekonomiska bekymren för Kina fortsatte. Opiumhandeln blev av kinesiska staten lagligen förbjuden 1836 varefter det blev kriminellt. Mot denna bakgrund är det intressant att konstatera, att engelsmännen, som fortsatte opiumhandeln, svarade för den genom tiderna sannolikt största kriminellt organiserade knarkhandel samtidigt som samma tid är en av de svåraste perioderna i kinesisk historia beträffande mänsklig misär och eländighet. År 1838 stacks den brittiska flottan som låg utanför Canton i brand innan man hann sätta i land opiumlasten. Kinesiska båtar försökte mota bort de engelska fartyg som i november 1939 försökte landsätta sin opiumlast. Detta blev upptakten till det första opiumkriget ( ). Engelsmännen svarade med att sända krigsfartyg till kinesiska kusten och anlände under Det blev en i Ännu en gång besegrades Kina högsta grad ojämn kamp mellan ett för tiden toppmodern krigsmaskineri och en medeltida kinesisk flotta och landstyrka. Det hela slutade med fördraget i Nanking 1842 och blev ett svidande nederlag för kineserna som förlorade pengar, land (Hong Kong) och blev tvungna att öppna flera hamnar för engelsmännen. Femton år senare kulminerade den kinesisk-engelska konfl ikten i en serie krigshandlingar, som brukar kallas för det andra opiumkriget som varade mellan 1856 och Ännu en gång besegrades Kina. Opium legaliserades härefter i Kina, vilket resulterade i att landet självt började producera opium och blev i slutet av 1800-talet inte bara Opiummuseet i Mae Sai vid den Gyllene triangeln med utsikt över Mekongfloden och skärningspunkten mellan de tre länderna Thailand, Burma och Laos (Foto: Bengt Sternebring). världens största konsument av opium utan även världens största producent. Samtidigt lärde sig engelsmännen att producera te i Indien nu uppstod de stora teerna från Darjeeling och Assam. Opium förbjuds Under 1900-talet blev Kina alltmer isolerat i opiumfrågan allteftersom opiumintag blev illegalt runt om i världen. I Kina försökte man också begränsa och/eller förbjuda missbruket, men lyckades inte särskilt väl. Det var först när det kinesiska inbördeskriget var slut 1949 och Mao Tse Tung och kommunismen segrade över Chiang Kai Shek (nationalisterna) som opiumförsäljning och opiumkonsumtion förbjöds och det var ett förbud som efterlevdes. Ett tveksamt resultat av opiumförbudet blev att heroinmissbruket ökade kraftigt i Asien, vilket naturligtvis än en gång ökade produktionen av vallmo. Opiumodlingarna blev nu koncentrerade till den gyllene triangeln, d.v.s. djungelområdena i gränslandet mellan Laos, Burma och Thailand. I dessa svårgenomträngliga områden produceras mest opium i världen. Opiumrökningen är inte utdöd. Den förekommer i slutna sällskap i framförallt länderna Laos, Vietnam, Kambodja och delar av Indien. Orion Pharma NEUROLOGI nr

18 A L K O H O L Depression och alkoholberoende Hasin DS, Grand BF. Major Depression in 6050 Former Drinkers. Arch General Psychiatry 2002;59: I en omfattande och välgjord amerikansk nationell epidemiologisk undersökning konstateras att ett tidigare alkoholberoende ökar risken för utveckling av allvarlig depression (depression är i denna artikel liktydigt med diagnosen egentlig depression enligt det amerikanska diagnossystemet DSM IV) mer än fyrfaldigt. Med utgångspunkt från forskningsrapporten kan denna starka koppling mellan alkoholberoende och depression inte tillskrivas en möjlig artefakt eller feldiagnostisering av intoxikation eller abstinens, något som framförts av och till genom åren. Undersökningen gjordes på 6050 före detta högkonsumenter av alkohol (en grupp beroende och en grupp ej beroende) som under senaste året inte använt droger eller tobak. 13,8% fick diagnosen alkoholberoende. Bland de alkoholberoende hittades 7,6% med depressionsdiagnos, bland de som inte fick beroendediagnos fann man 2% med egentlig depression. Författarna har lagt ner stort arbete på att definiera hur man ställt diagnoserna. Denna studie talar sitt tydliga språk: för att undvika att alla symtom i akuta skedet går under det allmänna begreppet abstinens behövs en bättre diagnostik för att undersöka huruvida en depression också föreligger. Det är möjligt att en depression i abstinensen ska behandlas på gängse vis, men det vet vi inte idag; forskning efterlyses. Det finns diagnostiska problem i och med att den akuta avgiftningen grumlar möjligheten till adekvat bedömning av en eventuell depression. Ett sätt att komma förbi detta problem är att försöka bedöma om depressionskriterierna uppfylldes före abstinensperiodens början och/eller om depressionssyndromet kvarstår fyra veckor efter avslutad alkoholperiod (sista alkoholintaget). Författarna till denna artikel menar att det är främst den sistnämnda bedömningen som är säkrast ur differentialdiagnostisk synvinkel. Denna undersöknings främsta meriter är patienturvalet eftersom inget aktuellt missbruk fick förekomma, d.v.s. felbedömningar av intoxikation och/eller abstinens uteslöts och att tidpunkten för diagnoserna (alkoholberoende och depression) inte sammanföll utan snarast tvärtom, var väldefinierade och tidsmässigt rejält åtskilda. Naturligtvis Depression och alkoholberoende är de vanligaste mentala sjukdomarna är det stora antalet patienter mycket värdefullt. Marc Schuckits stora undersökning (1997) motsäges av denna studie och författarna kommenterar de skilda resultaten med att den nya studien är mer precis och har eliminerat många av de felkällor som den förra behäftas med. Denna undersökning ger värdefull information om alkoholberoende och depression, två av de mest förekommande mentala sjukdomstillstånd i västvärlden idag. Denna intressanta studie utmynnar även i förslag till fortsatt forskning. Det är fortfarande oklart om etiologin för och sambandet mellan de två sjukdomsbilderna har ett orsakssammanhang eller om det är gemensamma etiologiska faktorer som ligger bakom. Vad som för närvarande också saknas för dessa patientgrupper är hur en optimal behandling ska se ut. BS Tidningen finns även på 18 Orion Pharma NEUROLOGI nr

19 A L K O H O L Amerikansk undersökning: Spelberoende starkt kopplat till alkoholberoende Welte J, Barnes G, Wieczorek W, Tidwell MC, Parker J. Alcohol and Gambling Pathology among US Adults: Prevalence, Demographic Patterns and Comorbidity. J Stud Alcohol 2001;62: Detta är en studie för att se prevalens och demografisk distribution av spelberoende och alkoholberoende i hela USA. Resultatet redovisas efter en omfattande randomiserad telefonintervju i vilken telefonnummer ingick. När nummer utan personligt innehav försvann återstod nummer och totalt svarade personer (65,4%). Internationella diagnostiska formulär användes för såväl spelberoende som alkoholberoende. Beroende på vilka skattningsskalor som man räknar efter, har i denna studie mellan 1,3 och 1,9% av befolkningen ett spelberoende. Prevalensen är högre i minoritetsgrupper (svarta mer spelberoende än vita, spansktalande mer än vita e.t.c.) och hos de invånare som har en lägre socioekonomisk situation. Dock var korrelationen mellan spelberoende och alkoholberoende starkare vid högre socialgruppstillhörighet. Denna studie visar på två anmärkningsvärda resultat: var tjugonde amerikan har allvarliga problem med gambling och korrelationen mellan spelberoende och alkoholberoende var så stor som 23,1 (Cross tabulation odds ratio). Det finns få studier om spelberoende som visar utbredningen i ett land. Den här refererade undersökningen är den tredje amerikanska som är publicerad. Den föregående gjordes 1974 (Kallick 1979). Dock är det inga studier som motsäger att spelberoendet är mer utbrett bland lägre samhällsklasser än bland högre: ju högre inkomst och utbildning desto färre fall av spelberoende. Beträffande spelberoende och alkoholberoende fastslår många studier att de två sjukdomsbilderna i hög grad hör ihop. Ett arbete från 1998 visar att vid spelberoende ökar risken sjufalt för ett samtidigt alkoholberoende. Sammanfattningsvis måste konstateras att det finns inga studier som på ett kliniskt bra sätt ger informa- tion om hur man hittar patientgruppen med både alkohol- och spelberoende. Diagnostiska karakteristika för denna dubbeldiagnosgrupp saknas, såvida man inte nöjer sig med en undersöknings resultat: det är yngre och mindre religiösa män (Feigelman 1998). Det finns inga enkla förklaringar till den tunga korrelationen mellan spelberoende och alkoholberoende även om författarna tillåter sig spekulationer kring personlighetsstörningar, då främst av antisocial karaktär. Komorbiditeten alkohol- och spelberoende är starkt kopplad till högre socioekonomiskt status och då ser man delvis processen i klättringen från lägre till högre socialklass som länkad till fenomenet alkohol och alkoholberoende. Casino Malmö Spelberoende hör således i hög grad till de lägre socialgrupperna och författarna kommenterar lite lakoniskt samhällets möjliga syn på det hela om man ser spelinkomster som ett regressivt skattesystem till vilket de fattigaste bidrar på ett föga proportionerligt sätt. BS Spelberoende har en person som inte kan kontrollera sitt spelande och vars liv allvarligt skadats av spelandet (DSM IV) Orion Pharma NEUROLOGI nr

20 POSTTIDNING B Kongresstips th Prague International Symposium of Child Neurology Prag, Tjeckien, mars 2003 E-post: info@conference.cz 55th Annual Meeting American Academy of Neurology Honolulu, USA, 29mar 5apr 2003 E-post: aan@aan.com Hemsida: 44 th Annual and 3 rd Mediterranean Meeting SCNP Juan-les-Pins, Frankrike, 9 12 apr 2003 E-post: kh@symposion-int.dk Hemsida: ASAM Annual Meeting American Society of Addiction Medicine Toronto, Kanada, 1 4 maj 2003 E-post: @asam.org Hemsida: 6 th International Conference on Alzheimer s Disease-Parkinson s Disease Sevilla, Spanien, 8 12 maj 2003 E-post: adpd@kenes.com Hemsida: 13 th Meeting of European Neurological Society ENS Istanbul, Turkiet, 14 18jun 2003 E-post: info@akm.ch Hemsida: 38th Meeting Canadian Congress Neurological Sciences Quebec, Kanada, jun 2003 E-post: brains@ccns.org Hemsida: 79 th Annual Meeting American Association Neuropathologists AAN Orlando, USA, jun 2003 E-post: aanp@mayo.edu Hemsida: aanpframes.html RSA American Research Society Fort Lauderdale, USA, jun 2003 E-post: debbyrsa@bga.com Hemsida: XXIst International Symposium on Cerebral Blood Flow & Metabolism Calgary, Canada, 29 juni 4 juli 2003 E-post: rmaltby@teleplusplanet.net Hemsida: 6 th IBRO World Congress of Neuroscience Prag, Tjeckien, juli 2003 Hemsida: uemweb.biomed.cas.cz/ ibro2003.htm Catecholamies Oxford, UK, 3 8 aug 2003 E-post: grc@grc.org Hemsida: Nordisk psykiatrikongress Reykjavik, Island, aug 2003 E-post: npc2003@iii.is Hemsida: 7th European Federation of Neurological Societies (EFNS) Helsingfors, Finland, 30 aug 3 sep 2003 E-post:headoffice@efns.org Hemsida: 8th World Congress of Biological Psychiatry Buenos Aires, Argentina, 31 aug 5 sep 2003 E-p:conginte@box.servicenet.com.ar Hemsida: 9th Congress of the European Society for Biomedical Research on Alcoholism ESBRA Prag, Tjeckien, sep 2003 E-post: zimatom@mbox.cesnet.cz Hemsida: 15th International Congress of Neuropathology Turin, Italien, sep 2003 E-post: newtours@newtours.it Hemsida: turin.shtml 16th ECNP European College of Neuropsychopharmacology Prag, Tjeckien, sep 2003 E-post: ecnp@congrex.nl 25 th International Epilepsy Congress Tunis, Tunisien, okt 2003 Hemsida: th Annual Meeting American Neurological Association ANA San Francisco, USA, okt 2003 E-post: lwilkerson@compuserve.com Hemsida: 5 th Conference of the European Child Neurology Society (EPNS) Taormina, Italien, okt 2003 Hemsida: 8 th World Congress Biological Psychiatry WCBP Buenos Aires, Arg., okt 2003 E-post: conginte@mbox.servicenet.co m.ar Hemsida: ASAM Annual Meeting American Society of Addiction Medicine Washington DC, USA, apr 2004 E-post: @asam.org Hemsida: 56th Annual Meeting & Exhibit of American Academy of Neurology (AAN) San Francisco, USA, 24 apr 1 maj 2004 E-post: aan@aan.com Hemsida: World Parkinson Disease Day Wien, Österrike, april 2004 E-post: debbie@martlet.co.uk Hemsida: 38th Meeting Canadian Congress Neurological Sciences Calgary, Kanada, 8 12 jun 2004 E-post: brains@ccns.org Hemsida: 16th Triennial International Congress of the International Commission on Alcohol, Drugs and Traffic Safety Glasgow, Skottland, 9 13 aug 2004 First World Congress of Developmental Medicine Ljuljana, Slovenien, aug 2004 E-post: milivoj.velickovic@mf.uni-lj.si 8th European Federation of Neurological Societies (EFNS) Paris, Frankrike, 4 9 sep 2004 E-post: headoffice@efns.org Hemsida: 12th World Congress on Biomedical Alcohol Research ISBRA Heidelberg, Tyskland, sep 2004 Hemsida: 222.isbra2004.de 129 th Annual Meeting American Neurological Association ANA Toronto, Kanada, 3 6 okt 2004 E-post: lwilkerson@compuserve.com Hemsida: th Annual Meeting American Academy of Neurology AAN Miami Beach, USA, 9 16 apr 2005 E-post: aan@aan.com Hemsida: 16 th International Congress on Parkinson s Disease Berlin, Tyskland, 5 9 jun 2005 Tel: (0931) th World Congress of International Association of Gerontology Rio de Janeiro, Brasilien, jun 2005 E-post: reboucas2ams.com.br 9 th Congress of the European Federation of Neurological Societies EFNS Aten, Grekland sep 2005 E-post: headoffice@efns.org Hemsida: th Annual Meeting American Neurological Association ANA San Diego, USA, sep 2005 E-post: lwilkerson@compuserve.com Hemsida: th Annual Meeting & Exhibit of American Academy of Neurology (AAN) San Diego, USA, 1 8 apr 2006 E-post: aan@aan.com Hemsida: th Annual Meeting American Neurological Association ANA Chicago, USA, sep-okt 2006 E-post: lwilkerson@compuserve.com Hemsida: 10 th Congress of the European Federation of Neurological Societies EFNS Glasgow, UK, 1 6 sep 2006 E-post: headoffice@efns.org Hemsida: nd Annual Meeting American Neurological Association ANA Philadelphia, USA, sep-okt 2007 E-post: lwilkerson@compuserve.com Hemsida: Fler tips på hemsidan MEDICINSK SERVICE Orion Pharma AB Box Sollentuna Telefon / Telefax Hemsida E-post info@orionpharma.se