Enheten för Intervention- och implementeringsforskning, IMM, Karolinska Institutet

Transkript

1 Vilken patient behöver vilken behandling? En ekonomisk utvärdering 10 år efter rehabilitering vid kronisk ryggvärk

2 2

3 År 2011 erhölls medel från AFA Försäkring för att utvärdera om olika patientgrupper med ryggvärk drar olika nytta av rehabiliteringsinsatser. Fokus skulle i detta fall vara en ekonomisk utvärdering av rehabiliteringen. Bättre kunskap om vilka patienter som blir hjälpta av vilken behandling kan bidra till att åtgärder anpassas bättre till den enskilda individens behov. I denna studie ingår behandlingar som getts inom ramen för en av AFA Försäkring tidigare finansierad studie, den så kallade HUR-studien. Studien har genomförts vid enheten för Interventions- och implementeringsforskning, Institutet för miljömedicin, Karolinska institutet. Uppdragsgruppen består av: Docent Gunnar Bergström, projektledare Med dr Cecilia Bergström Professor Irene Jensen Fil dr Jan Hagberg, statistiker Fil dr Hillevi Busch Rapporten har författats av Gunnar Bergström, Cecilia Bergström, Hillevi Busch, Jan Hagberg, och Irene Jensen Ett stort tack till Pia Johansson, PhD, forskare vid Institutionen för Folkhälsa och Malin Lohela Karlsson, PhD, forskare vid IMM, för värdefulla kommentarer på rapporten. Stockholm 21 juni

4 Innehållsförteckning Sammanfattning... 5 Inledning... 7 Syfte... 8 Metod... 9 Deltagare och indelning i patientgrupper... 9 Beskrivning av interventionerna Träningsinriktad sjukgymnastik (TSG) Kognitiv beteendeterapi (KBT) Multimodal rehabilitering (MMR) Kontrollgruppen (KG) Flödesschema för studiegruppen Sjukfrånvaro Rehabiliteringsekonomi Statistiska analyser Etiska aspekter Resultat Sjukfrånvaro Ekonomisk utvärdering Kostnad per intervention Sjukpension Sjukskrivning Totalkostnad för produktionsbortfall Sammanfattande diskussion Konklusioner Referenser

5 Sammanfattning Syftet med projektet är att bland individer med ryggsmärta undersöka om patientgrupper med olika grad av psykosociala besvär drar olika stor nytta av olika behandlingar. Analyserna görs ur ett rehabiliteringsekonomiskt perspektiv. Frågeställningarna är: (1) Räcker en mindre omfattande fysioterapeutisk eller kognitiv beteendeterapeutisk inriktad behandling för att uppnå behandlingseffekt och bästa ekonomiska utfall bland patienter med mindre omfattande psykosociala besvär? (2) Behöver patienter med mer omfattande psykosociala besvär en mer omfattande multidisciplinär behandling för att förbättras och för att behandlingen skall vara kostnadseffektiv? Patienter med ryggsmärta är en heterogen grupp och i tidigare forskning har försök gjorts för att klassificera patienter in i mer enhetliga grupper. Detta kan leda till att insatser blir bättre anpassade till patienters behov och i förlängningen bättre behandlingsresultat. Kunskapen idag är dock begränsad om vilken patient som behöver vilken behandling. Ur ett ekonomiskt perspektiv kan rehabilitering ses som en investering då organisationen återskapar en kompetens som gått förlorad. Bättre behandlingsresultat kan också innebära bättre kostnadseffektivitet. I denna studie har individer utifrån ett antal välkända psykosociala faktorer delats in i tre grupper baserat på en vetenskapligt utprövad metod. En dysfunktionell grupp beskriver oftare hög smärta, funktionsnedsättning och psykisk ohälsa, en andra grupp upplever ett bristfälligt socialt stöd för sina smärtbesvär och en tredje grupp beskriver mindre smärta och bättre funktionsförmåga. Metod: Ekonomiska analyser har gjorts baserat på en 10-års uppföljning av en randomiserad kontrollerad studie. Fyra betingelser utvärderas, träningsinriktad sjukgymnastik (TSG), kognitiv beteendeterapi (KBT), multimodal rehabilitering (MMR) (kombination av TSG och KBT) och kontrollgrupp (KG). Data om sjukfrånvaro insamlas från försäkringskassan vilket innebär kompletta data för de 194 individer som utgör studiegruppen. De ekonomiska beräkningarna baseras på sjukfrånvaro och sjukpensionering efter rehabilitering. 5

6 Resultaten visar att patienter med mindre omfattande psykosociala påfrestningar drar mest nytta av den mest omfattande rehabiliteringen (MMR) och att MMR är kostnadseffektiv för dessa patienter. Ingen av insatserna är kostnadseffektiv för individer med lågt socialt stöd medan alla insatserna är kostnadseffektiva för de dysfunktionella patienterna. Resultaten innefattar en osäkerhet i och med att de skillnader som visar sig mellan grupperna inte är statistiskt säkerställda. Konklusioner: För gruppen med mest omfattande psykosociala besvär finns en kostnadseffektivitet för alla de olika beteende och aktivitetsinriktade insatserna. MMR insatsen är mest kostnadseffektiv för gruppen med minst omfattande psykosociala besvär. Insatserna är inte kostnadseffektiva för patienter med lågt socialt stöd varför dessa individer kan behöva kompletterande, eller andra typer av, insatser. Yrkesinriktad rehabilitering skulle kunna göras mer kostnadseffektiv, och kunna hjälpa fler människor tillbaks i arbete, om åtgärderna anpassades bättre till individernas behov. 6

7 Inledning Icke-specifik nack- och ryggsmärta är vanligt förekommande hos en stor del av befolkningen (1) och en vanlig orsak till aktivitets- och funktionsnedsättning i västvärlden (2, 3). Därtill har också visats att patienter med ländryggsmärta är en heterogen grupp och ansträngningar har gjorts för att klassificera patienter in i mer enhetliga grupper (4). Förhoppningen har varit att om insatser anpassas till olika patientgrupper så kan detta leda till bättre behandlingsresultat (5, 6). Kunskapen idag är dock begränsad om vilken patient som behöver vilken behandling. I systematiska litteraturöversikter har konstaterats att belägg saknas, eller är begränsade, för effektiviteten av flera behandlingsmetoder för kroniska nack- och ryggbesvär (7). Några behandlingsmetoder som dock uppvisat positiva resultat är s.k. multimodal rehabilitering, manuell terapi, träningsinriktad sjukgymnastik och kognitiv beteendeterapi (7). Vidare så har forskning påvisat att bedömningar gjorda av enskilda läkare, sjukgymnaster eller andra aktörer avseende rehabiliteringspotential och behov av rehabilitering tycks sakna samstämmighet. Följaktligen finns ett stort behov av standardiserade kliniska användbara metoder som kan underlätta en individuell behandlingsplanering och samtidigt komplettera den kliniska bedömningen. I denna studie kommer vi att analysera resultaten för tre patientgrupper som beskrivits i den vetenskapliga litteraturen och som skiljer sig åt beroende av vilka psykosociala påfrestningar ryggbesvären innebär för dem (8-10). En grupp har kallats adaptiv och är den grupp som har minst smärta och funktionsnedsättning, en andra grupp har benämnts dysfunktionell och dessa personer har mer smärta, svårare att utföra vardagsaktiviteter och mer psykisk ohälsa. Den tredje gruppen skiljer framförallt ut sig på att dessa personer beskriver ett lågt socialt stöd i samband med sina smärtproblem. Det finns stöd för att de ovan beskrivna patientgrupperna tillgodogör sig behandling i olika hög grad (8-10). Två svenska studier har också visat på att dessa grupper skiljer sig åt i omfattning av sjukfrånvaro vid både 18 månader och 7 år efter arbetslivsinriktad rehabilitering (6, 11). Ur ett ekonomiskt perspektiv kan rehabilitering ses som en investering då organisationen återskapar en kompetens som har gått, eller riskerar att gå, förlorad (12). För att en rehabilitering ska anses som ekonomiskt lönsam krävs att personen återgår i arbete och att 7

8 kostnaden för rehabiliteringen understiger den kostnad som hade uppstått om personen varit sjukskriven eller sjukpensionerad. En individanpassad rehabilitering skulle därmed kunna öka sannolikheten för återgång i förvärvsarbete och vara kostnadseffektiv förutom att den också kan öka livskvaliteten för den enskilde individen. I en tidigare studie visade de ekonomiska analyserna att patienter med mer uttalade psykosociala problem hade ett ökat produktionsbortfall i jämförelse med patienter med mindre uttalade problem men i den studien undersöktes endast en typ av behandling (6). Det kan vara så att en intervention är kostnadseffektiv för en typ av patienter men mindre effektiv för andra grupper. Denna rapport är baserad på den av AFA finansierade HUR-studien (Hälsoekonomisk Utvärdering av Rehabilitering) (13, 14). HUR-studien är en randomiserad kontrollerad studie av tre yrkesinriktade interventioner: (1) Träningsinriktad sjukgymnastik (TSG); (2) Kognitiv beteendeterapi (KBT); (3) Multimodal rehabilitering, MMR, (träningsinriktad sjukgymnastik och kognitiv beteendeterapi) som jämförts med en kontrollgrupp (som ej erbjöds rehabilitering inom projektet utan istället fick de åtgärder som vanligtvis erbjuds av samhället för liknande besvär). I HUR-studien har interventionerna i sin helhet utvärderats medan denna rapport kommer att handla om resultatet av interventionerna för olika patientgrupper. Syfte Att undersöka om de beskrivna patientgrupperna drar olika nytta av olika behandlingar. Huvudfokus är att göra en ekonomisk utvärdering baserat på sjukfrånvaro och sjukpensionering. Frågeställningar: 1. Räcker en mindre omfattande fysioterapeutisk eller kognitiv beteendeterapeutisk inriktad behandling för att uppnå behandlingseffekt och bästa ekonomiska utfall bland patienter med mindre omfattande psykosociala besvär? 2. Behöver patienter med mer omfattande psykosociala besvär en mer omfattande multidisciplinär behandling för att förbättras och för att behandlingen skall vara kostnadseffektiv? 8

9 Metod Deltagare och indelning i patientgrupper Deltagarna som inkluderades i HUR-projektet skulle ha ett ospecifikt smärttillstånd i nacke och/eller rygg och vara sjukskrivna minst 50 % till följd därav. Sjukskrivningen skulle ha pågått under minst en månads tid men inte längre än sex månader före inklusion. Därutöver skulle personerna vara mellan år, samt behärska det svenska språket i tal och skrift. Kriterierna som uteslöt medverkan var bland annat deltagande i annan omfattande behandling, graviditet eller förekomst av allvarlig sjukdom. I HUR-studien ingick 214 individer med långvariga nack-/ryggbesvär. I den föreliggande studien exkluderades 20 av dessa pga ofullständigt ifyllda frågeformulär som gjorde en indelning i olika patientgrupper omöjlig. Studiegruppen utgjordes därför av 194 personer. Sju individer avled under uppföljningsperioden och inkluderades inte i analyserna. Som framgår av tabell 1 är något fler kvinnor än män inkluderade, en majoritet har enbart grundskoleutbildning, medelåldern är 43 år, 43% av deltagarna beskriver att smärtan primärt kommer från nacke-/bröstrygg, 45% har primärt ont i ländryggen och resterande deltagare har lika stora besvär både från nacke och ländrygg. Indelning i patientgrupper Indelningen i patientgrupper gjordes med hjälp av den svenska versionen av the Multidimensional Pain Inventory (MPI-S) (15). Detta frågeformulär består av 34 frågor som täcker in smärtnivå och vilka konsekvenser smärtan fått för personen. Formuläret innefattar också vilket socialt stöd individen upplever sig ha. Sextiotvå patienter klassificerades som adaptiva, 52 som personer med ett lågt socialt stöd och 80 patienter som dysfunktionella. I figur 1 ges en översikt hur deltagarna fördelat sig (16). Dysfunktionella patienter beskriver oftare hög smärta, funktionsnedsättning och psykisk ohälsa. Patienter med lågt socialt stöd beskriver ett bristfälligt socialt stöd för sina smärtbesvär men också funktionsnedsättning och sämre psykisk hälsa. 9

10 Adaptiva patienter har i jämförelse med övriga patienter en mer framgångsrik anpassning till kronisk smärta och upplever generellt mindre smärta, bättre funktionsförmåga och psykisk hälsa Tabell 1. Beskrivning av deltagarna i de olika MPI S grupperna. MPI S studiegrupp AC LS DYS Totalt n=62 n=52 n=80 n= 194 Kön Kvinnor 31 (50.0) 31 (59.6) 44 (55.0) 106 (54.6) Ålder, medel (SD) 43.8 (10.2) 41.8 (9.9) 43.1 (10.9) 43.0 (10.4) Civilstånd Gift/samboförhållande 45 (73.8) 35 (67.3) 61 (77.2) 141 (73.4) Född i Sverige 52 (83.9) 43 (82.7) 63 (78.8) 158 (81.4) Utbildning Grundskola 31 (50.8) 28 (53.8) 50 (64.1) 109 (57.1) Gymnasie/likvärdigt 22 (36.1) 20 (38.5) 22 (28.2) 64 (33.5) Högskola/universitet 8 (13.1) 4 (7.7) 6 (7.7) 18 (9.4) Anställning Anställd 54 (87.1) 45 (86.5) 63 (79.7) 162 (83.9) Arbetslös 8 (12.9) 7 (13.5) 16 (20.3) 31 (16.1) Smärtduration i månader, medel (SD) 30.2 (57.3) 30.6 (44.9) 34.2 (67.1) 31.9 (58.2) Median Primärt besvärsområde Nack /bröstrygg 23 (37.1) 23 (44.2) 37 (46.3) 83 (42.8) Ländrygg 33 (53.2) 18 (34.6) 36 (45.0) 87 (44.8) Blandat 6 (9.7) 11 (21.2) 7 (8.8) 24 (12.4) Rökare Ja 22 (36.1) 27 (51.9) 34 (43.6) 83 (43.5) Nej 39 (63.9) 25 (48.1) 44 (56.4) 108 (56.5) Sjukskrivning 6 månader före inklusion i dagar, medel (SD) (40.9) (40.7) (41.5) (41.0) Ryggrörlighet a, medel (SD) 89.9 (24.7) 91.4 (24.4) 85.3 (22.6) 88.3 (23.7) Nackrörlighet b, medel (SD) (59.5) (55.3) (74.6) (64.9) Försämrade reflexer Övre extremiteter 1 (2.1) 3 (4.5) 4 (2.5) Nedre extremiteter 2 (4.2) 1 (2.4) 8 (11.6) 11 (7.0) Sifforna i parentes är procent om inget annat är specificerat. a Ryggrörlighet: rörlighet i bröst och ländrygg har mätts med kyphometer. b Den totala nackrörligheten är mätt med en Myrin goniometer. 10

11 Beskrivning av interventionerna Genom randomisering fördelades deltagarna till något av rehabiliteringsalternativen eller kontrollgruppen. Rehabiliteringen pågick under fyra veckor. Insatserna genomfördes vid fyra kliniker där verksamheten under flera år utgjorts av yrkesinriktad multimodal rehabilitering. Behandlingspersonalen bestod huvudsakligen av legitimerade sjukgymnaster, psykologer/psykoterapeuter och läkare. Klinikerna var belägna i Stockholm, Göteborg, Malmö och Helsingborg. Interventionerna var gruppbaserade med rekommenderad gruppstorlek från fyra till åtta deltagare. Träningsinriktad sjukgymnastik (TSG) Detta program avser att förbättra individens funktionsförmåga och har en praktisk pedagogisk inriktning. Via aktiv, allsidig träning och kunskapsöverföring lär sig individen att hantera sina funktionshinder och träna målinriktat, vilket avser att ge en beteende- och livsstilsförändring. Progressiv avslappning enligt Jacobsen och 4-punkts paus enligt Westin ingår i programmet. Personal Antal timmar/deltagare Sjukgymnast 66.5 Läkare 10 Beteendevetare (psykolog) 3 Friskvårdare 10 Sekreterare 2 Kognitiv beteendeterapi (KBT) Detta program avser att lära individen konkreta strategier för att hantera sin smärta både i privat- och arbetslivet. Interventionen syftar till en varaktig förändring av vardagsbeteende och livsstil, d.v.s. att patienten skall kunna öka antalet positiva, stimulerande aktiviteter i sitt vardagsliv och minska smärtrelaterade vanor och beteenden. Behandlingen inriktar sig även mot kognitiva och emotionella dimensioner av smärtan. Till varje gruppträff förväntas att deltagarna utför hemuppgifter relaterade till berörda problemområden, såsom t.ex. samtal med arbetsledaren om förändringar på arbetsplatsen. Tillämpad avslappning ingår i behandlingen. Personal Antal timmar/deltagare Beteendevetare (psykolog) 50 Läkare 10 Sjukgymnast 2 Sekreterare 2 11

12 Multimodal rehabilitering (MMR) MMR är en kombination av TSG och KBT. Smärtskolor innebär att individen teoretisk orienteras runt olika medicinska, psykologiska och sociala faktorer som kan orsaka, vidmakthålla eller förbättra tillståndet vid kronisk värk. Detta avsnitt ingår i samtliga program. Personal Antal timmar/deltagare Sjukgymnast 66.5 Läkare 10 Beteendevetare (psykolog) 50 Friskvårdare 10 Sekreterare 2 Kontrollgruppen (KG) Denna grupp erhåller ingen behandling i projektet utan enbart det som traditionellt erbjuds ute i samhället. Vi vet från tidigare registerundersökningar (17) att det är mycket få individer som erhåller några rehabiliteringsinsatser. Vi har dessutom under de första 18 månaderna efter intervention (eller motsvarande tidpunkter för kontrollgruppen) följt upp alla deltagare med ett frågeformulär var tredje månad där man uppger huruvida någon/några vård- eller rehabiliteringsinsatser genomgått. Detta för att kunna kontrollera för eventuella effekter av rehabilitering i kontrollgruppen. Resultaten från 18 månaders uppföljning visade att kontrollgruppen fick minimalt med insatser under uppföljningstiden.. 12

13 Figur 1. Flödesschema för studiegruppen Inital studiegrupp (n=214) Ofullständig MPI S (n=20) Randomiserade individer med fullständig MPI S (n=194) Träningsinriktad sjukgymnastik (TSG) (n=50) Kognitiv beteendeterapi (KBT) (n=44) Multimodal rehabilitering (MMR) (n=54) Kontrollgrupp (KG) (n=46) Adaptiv (n=13) Lågt socialt stöd (n=15) Dysfunktionell (n=22) Adaptiv (n=18) Lågt socialt stöd (n=8) Dysfunktionell (n=18) Adaptiv (n=13) Lågt socialt stöd (n=18) Dysfunktionell (n=23) Adaptiv (n=18) Lågt socialt stöd (n=11) Dysfunktionell (n=17) Avliden Avliden Avliden Avliden Dysfunktionell (n=1) Dysfunktionell (n=1) Lågt socialt stöd (n= =2) Adaptiv (n=2) Adaptiv (n=1) Analyserade individer Analyserade individer Analyserade individer Analyserade individer (n= =49) ( n=42) (n=52) (n=44) 13

14 Figur 1. Flödesschema för studiegruppen Sjukfrånvaro Information om registerad sjukfrånvaro från ett år innan studiestart och fram t.o.m. mars 2008 (10 års uppföljning) beställdes genom ett registerutdrag från Försäkringskassan. Detta register innehåller all sjukfrånvaro över 14 dagar. Därmed ingår inte korttidsfrånvaro i de kommande analyserna. Sjukfrånvaro innefattar alla former av ersättning för inkomstbortfall vid sjukdom. Det som tidigare kallades för förtidspension, sjukpension eller sjukersättning heter numera sjuk- och aktivitetsersättning. För person som på medicinsk grund har en långvarigt nedsatt arbetsförmåga kan det bli aktuellt med aktivitetsersättning eller sjukersättning. Aktivitetsersättningen är en tidsbegränsad förmån som kan ges från juli det år en person fyller 19 t.o.m. månaden innan han/hon fyller 30 år. Sjukersättningen ges till personer mellan år som troligen aldrig kommer att kunna arbeta heltid på grund av en funktionsnedsättning, skada eller sjukdom. Sjukersättningen är den form som mest liknar den tidigare ersättningen för s.k. sjukpension. Sjuk- och aktivitetsersättning infördes dock efter denna uppföljningens datainsamling och i resultatdelen kommer därför begreppet sjukpension att användas. Rehabiliteringsekonomi Från ett ekonomiskt perspektiv kan rehabilitering ses som en investering, bl.a. när en organisation återskapar en kompetens som annars skulle gå förlorad (12). För att en arbetslivsinriktad rehabilitering skall vara ekonomiskt lönsam krävs att personen återgår i arbete och att kostnaden för rehabiliteringen understiger den kostnad som uppstått om personen varit sjukskriven eller sjukpensionerad. De analyser som utförs i denna studie utgår från kostnader för sjukskrivning och sjukpension beräknat som produktionsbortfall. Analyserna har gjorts genom att kalkylera de totala kostnaderna för behandlingsalternativen jämfört med kontrollgruppen för de olika MPI-S grupperna. Totalkostnaderna inkluderar indirekta kostnader (produktionsbortfall) relaterat till sjukfrånvaron efter rehabiliteringen tillsammans med den faktiska kostnaden för rehabiliteringsinsatsen. Den faktiska kostnaden för insatsen är baserad på klinikens bokförda kostnader för de moment som ingår och ej den debiterade kostnaden. För kontrollgruppen 14

15 genomfördes analysen på samma sätt men där kostnaden för rehabiliteringen sattes till 0 kronor. I praktiken har troligen den kostnaden underskattats och detta skulle i så fall innebära att kostnaderna underskattats. De ursprungliga ekonomiska kostnadsberäkningarna bygger på prisnivåer från 1996 då datainsamlingen påbörjades. Dessa kostnader har justerats enligt konsumentprisindex (KPI) till 2010 års nivå. Den ekonomiska analysen utgår från följande antaganden: 1. Kostnaden för ett års sjukfrånvaro räknat i produktionsbortfall har beräknats att uppgå till kronor (motsvarar :- år 1996). 2. Alla deltagarna innehar heltidsarbeten och arbetar därmed 220 dagar per år. 3. Alla personer som erhållit sjukpension skulle annars ha arbetat tills de fyllt 65 år. 4. Alla deltagare har en beräknad livslängd på minst 65 år. 5. Alla deltagare som erhållit sjukpension kommer att kvarstå i denna tills ålderpension. Det sista antagandet är baserat på statistik från Försäkringskassan (tidigare RFV) som visar att mindre än 1 % kommer att återgå i arbete efter en sjukpension (18). Samtliga kostnader har diskonterats med 3 % per år för att kunna vara jämförbara över tid. Statistiska analyser MPI-S klassificering. En klassificeringsstrategi byggd på klusteranalys har använts för att klassificera deltagarna till en av de tre MPI-S grupperna (19). I alla analyser har sjukfrånvarons olika omfattning räknats om och normerats till hela dagar och sjukpension på deltid har i analyserna behandlats som sjukfrånvaro. Sjukpension på heltid har i de ekonomiska analyserna analyserats separat. Total sjukskrivning över 10 år har analyserats med linjär regression och det har kontrollerats för ålder och antal sjukskrivningsdagar innan rehabilitering. Kontrollgruppen användes som referens i alla analyser. På grund av tänkbar snedfördelning av sjukskrivningsdata har även metoden bootstrapping genomförts för att erhålla ytterligare parameterestimat och konfidensintervall. Dessa parameterestimat och konfidensintervaller har dock visat sig vara näst intill identiska med de från den linjära regressionen (16). 15

16 HUR-studien var dimensionerad vad gäller deltagarantal för att kunna utvärdera behandlingarna i sin helhet men inte för att kunna göra den typ av subgruppsanalyser som presenteras här. Detta innebär att det krävs mycket stora skillnader mellan patientgrupper för att resultaten ska uppvisa statistisk signifikans. Etiska aspekter Samtliga personuppgifter har behandlats enligt de regler som gäller i hälso- och sjukvården. All information innehållande känsliga personuppgifter förvaras i ett låst bländskyddat skåp dit enbart en person från forskargruppen har tillgång till. I detta skåp förvaras även den kodnyckel som kopplar samman löpnummer med personnummer, något som behövs inför nästkommande datainsamling från Försäkringskassan. Efter datainsamlingen bearbetas allt material med enbart löpnummer, vilket innebär att inga enskilda individer kan identifieras. Etisk godkännande har erhållits för studien. 16

17 Resultat Sjukfrånvaro I begreppet sjukfrånvaro inkluderas som tidigare nämnts flera former av ersättning för inkomstbortfall p.g.a. sjukdom (sjukpenning, rehabiliteringspenning, sjukpension, sjukersättning, förebyggande sjukpenning). Figur 2a till 2c beskriver för var och en av de tre patientgrupperna (adaptiva, dysfunktionella och de med lågt socialt stöd) hur dessa grupper svarat på de olika behandlingsbetingelserna. En visuell granskning av figur 2a visar att deltagare som tillhör den adaptiva-patientgruppen responderar positivt på både MMR programmet och KBT, i jämförelse med de deltagare som ingår i den adaptiva gruppen och som inte fick någon insats (KG). De adaptiva patienterna som fått TSG har en sämre utveckling (mer sjukskrivning) än kontrollgruppen. Inga skillnader var dock statistiskt säkerställda. För gruppen med lågt socialt stöd och den dysfunktionella gruppen grupper var utvecklingen av sjukfrånvaro jämförbar hos alla de olika rehabiliteringsalternativen så väl som för kontrollgruppen (figur 2b och c). F Figur 2 a, b och c. Total sjukfrånvaro per år för de olika MPI S grupperna i relation till olika rehabiliteringsalternativ året före och under 10 år jämfört med kontrollgruppen Figur 2a. Sjukfrånvaro för den adaptiva gruppen per rehabiliteringsalternativ Dagar TSG KBT MMR KG År 17

18 Figur 2b. Sjukfrånvaro för gruppen med lågt socialt stöd per rehabiliteringsalternativ Dagar TSG KBT MMR KG År Figur 2c. Sjukfrånvaro för den dysfunktionella gruppen per rehabiliteringsalternativ Dagar TSG KBT MMR KG År 18

19 Figur 3 bygger på samma data som figurerna 2a-c och ger en bild av den totala sjukfrånvaron för de tre patientgrupperna för varje rehabiliteringsalternativ, inklusive kontrollgruppen, över 10 år. Staplarna indikerar att alla tre patientgrupperna drar nytta av MMR om jämförelse görs med motsvarande patientgrupp i kontrollgruppen. Ingen av dessa jämförelser var statistiskt säkerställd. MMR rehabiliteringsprogrammet var dock sammantaget (om patientgrupperna slogs ihop) relaterat till en statistiskt säkerställd minskning med 12,9 dagar per kvartal i jämförelse ned kontrollgruppen (95% konfidensintervall, -23,9; -2,9; p = 0,021). Figur 3. Total sjukfrånvaro vid 10 års uppföljning Total sjukfrånvaro vid 10 års uppföljningen Dagar 1000 Adaptiva Lågt social stöd Dysfunktionella Träningsinriktad sjukgymnastik (TSG) Kognitiv beteendeterapi (KBT) Multimodal rehabilitering (MMR) Kontrollgrupp (KG) 19

20 Ekonomisk utvärdering Kostnad per intervention Kostnaderna per intervention kalkylerades utifrån respektive behandlingsinnehåll och baserades på ett genomsnittligt deltagarantal av sex personer per behandlingsgrupp. Kostnaderna för varje profession som utförde interventionen beräknades på de lönetariffer som var aktuella vid tiden för behandlingen (tabell 3) och har sedan justerats enligt konsumentprisindex för För kontrollgruppen sattes som tidigare nämnts interventionskostnaden till 0 då ingen intervention genomförts inom projektet. Tabell 3. Resursanvändning och kostnader Multimodal rehabilitering (MMR) Timme per grupp Arbetstidsvärde Totalkostnad Sjukgymnast kr kr Läkare kr kr Psykolog kr kr Friskvårdare kr kr Sekreterare kr 890 kr Totalt kr Kostnad per patient: ( /6) Träningsinriktad sjukgymnastik (TSG) Timme per grupp Arbetstidsvärde Totalkostnad Sjukgymnast kr kr Läkare kr kr Psykolog kr kr Friskvårdare kr kr Sekreterare kr 890 kr Totalt kr Kostnad per patient: (64 630/6) Kognitiv beteendeterapi (KBT) Timme per grupp Arbetstidsvärde Totalkostnad Sjukgymnast kr 1186 kr Läkare kr kr Psykolog kr kr Sekreterare kr 890 kr Totalt kr Kostnad per patient: (76 146/6) 20

21 Sjukpension Tabell 4 visar antalet deltagare som erhöll sjukpension under den 10-åriga uppföljningsperioden. Andelen som fick sjukpension i den adaptiva gruppen var sammantaget 34%, motsvarande siffra för gruppen med lågt socialt stöd var 36%, och för den dysfunktionella gruppen 53%. Som framgår av tabellen så varierar också resultatet inom varje patientgrupp och mellan olika interventioner. MMR 1/13 7/16 12/23 TSG 7/13 5/15 10/21 KBT 6/17 2/8 8/17 KG 6/16 4/11 11/17 Totalt 20/59 18/50 41/78 För de individer som erhållit sjukpension beräknas kostnaderna för förlorade år i förvärvslivet genom att subtrahera personens ålder vid det datum sjukpensionen trädde i kraft från den lagstadgade pensionsåldern 65 år. Eftersom olika medelålder i olika patientgrupper och behandlingsalternativ skulle kunna påverka resultaten justerades för ålder vid beräkningarna. I tabell 5 presenteras kostnaderna per patientgrupp. Tabell 5. Kostnader p.g.a. förlorade år i förvärvslivet beroende av sjukpension per deltagare. Tabell 4. Sjukpension fördelat mellan MPI S grupperna och rehabiliteringsalternativ. Lågt Adaptiva stöd Dysfunktionella Rehabiliteringsalternativ Antal sjukpension/antal totalt Rehabiliteringsalternativ Produktionsbortfall Adaptiva Lågt stöd Dysfunktionella Förlorade år Kostnad Förlorade år Kostnad i kronor Förlorade år Kostnad MMR 1, , , TSG 11, , , KBT 7, , , KG 8, , ,

22 Sjukskrivning Kostnaderna för sjukskrivning under den 10-åriga uppföljningsperioden beräknades genom att multiplicera det genomsnittliga antalet förlorade arbetsdagar med kostnaden för sjukskrivning per dag. Med 220 arbetsdagar per år beräknades marginalkostnaden per dag till 1292 kronor (motsvarade 1090:- år 1996). I tabellerna 6-8 presenteras resultaten från denna analys. Tabell 6. Kostnader SEK pga förlorade arbetsdagar vid sjukskrivning. Per deltagare och år. Adaptiva gruppen. Minustecknet står för minskade kostnader efter rehabilitering Antal förlorade arbetsdagar/kostnad året innan rehab Antal förlorade arbetsdagar/kostnad per år efter rehab Årlig skillnad i kostnader per år efter rehab Total kostnad* Kostnadsdifferens jmf KG MMR 135,9/ ,4/ TSG 115,7/ ,0/ KBT 83,8/ ,4/ KG 78,2/ ,5/ *= Inbegriper sjukskrivning, sjukpension och interventionskostnad Tabell 7. Kostnader SEK pga förlorade arbetsdagar vid sjukskrivning. Per deltagare och år. Gruppen med lågt socialt stöd. Minustecknet står för minskade kostnader efter rehabilitering Antal förlorade arbetsdagar/kostnad året innan rehab Antal förlorade arbetsdagar/kostnad per år efter rehab Årlig skillnad i kostnader per år efter rehab Total kostnad* Kostnadsdifferens jmf KG MMR 111,8/ ,2/ TSG 85,3/ ,4/ KBT 86,4/ ,1/ KG 130,4/ ,0/ *= Inbegriper sjukskrivning, sjukpension och interventionskostnad 22

23 Tabell 8. Kostnader SEK pga förlorade arbetsdagar vid sjukskrivning. Per deltagare och år. Dysfunktionella gruppen. Minustecknet står för minskade kostnader efter rehabilitering Antal förlorade arbetsdagar/kostnad året innan rehab Antal förlorade arbetsdagar/kostnad per år efter rehab Årlig skillnad i kostnader per år efter rehab Total kostnad* Kostnadsdifferens jmf KG MMR 131,6/ ,0/ TSG 120,1/ ,9/ KBT 127,0/ ,9/ KG 87,7/ ,8/ *= Inbegriper sjukskrivning, sjukpension och interventionskostnad Totalkostnad för produktionsbortfall En totalkostnad för produktionsbortfall för de olika behandlingsalternativen beräknades genom att summera kostnader för behandlingsinsatsen med kostnader för sjukpension och sjukskrivning totalt för de 10 åren (tabell 6-8). För den adaptiva gruppen är MMR insatsen mest kostnadseffektiv med en total minskning av kostnaderna med närmare 2,2 miljoner kronor för hela uppföljningsperioden. För patientgruppen med lågt socialt stöd är ingen av insatserna kostnadseffektiv medan alla insatserna visar kostnadseffektivitet för de dysfunktionella patienterna. 23

24 Sammanfattande diskussion Syftet med denna rapport har varit att undersöka om en mindre omfattande rehabilitering räcker för att uppnå en god behandlingseffekt och bästa kostnadseffektivitet bland patienter med mindre omfattande psykosociala besvär (adaptiva patienter) och om patienter med mer uttalade psykosociala besvär är i behov av en mer omfattande multidisciplinär behandling. Resultaten visar att de adaptiva patienterna drar mest nytta av den mest omfattande rehabiliteringen (MMR) och att MMR är kostnadseffektiv för dessa patienter. Mindre omfattande insatser var inte tillräckliga för dessa patienter. Ingen av insatserna är kostnadseffektiv för individer med lågt socialt stöd medan alla insatserna är kostnadseffektiva för personerna med mest omfattande psykosociala besvär. Alla resultaten innefattar en osäkerhet i och med att de skillnader som visar sig mellan grupperna inte är statistiskt säkerställda. Resultatet avseende kostnadseffektivitet kan ses som ett uttryck för att den adaptiva gruppen pga sitt bättre psykosociala utgångsläge har bäst förmåga att dra nytta av den omfattande och intensiva MMR insatsen. Det är viktigt att ha i åtanke att även den adaptiva gruppen hade långvarig sjukskrivning vid studiestart. Resultaten för gruppen med lågt socialt stöd tyder på att denna patientgrupp är i behov av ytterligare, eller andra, rehabiliteringsinsatser än vad som erbjudits här. En näraliggande tanke är att denna grupp kunde dra nytta av om behandlingen tydligare fokuserade på deras sociala situation eller sociala färdigheter. Utfallet för den dysfunktionella gruppen kan tolkas som att dessa individer var i behov av en konkret och aktivitetsinriktad insats, vilket utmärker alla dessa rehabiliteringsalternativ, och att det spelade mindre roll att insatserna också skiljde sig åt. Ser vi till resultatet för sjukpension, som får en stor betydelse i de ekonomiska analyserna så är andelen sjukpensionerade högt överlag men särskilt då i den dysfunktionella gruppen (53%). Bland de deltagare som inte fick någon rehabilitering och som tillhörde den dysfunktionella gruppen vid studiestart får närmare 2 av 3 sjukpension inom 10 år. Det är dock svårt att säga om detta resultat skulle upprepas idag med tanke på de förändringar som skett i sjukförsäkringssystemet. 24

25 Resultaten tyder på att rehabilitering skulle kunna göras mer kostnadseffektiv, och vara till större hjälp för personer mer långvariga ryggbesvär, om insatser matchades i högre grad mot individens behov. En av studiens styrkor ligger i att kunna visa på att resultaten varierar mellan patientgrupper och insatser. En praktisk implikation för behandlingsforskningen är att det behövs studier som ställer teoretiskt välgrundade frågeställningar kring hur resultat av interventioner kan skilja sig mellan olika patientgrupper och att studierna dimensioneras för att kunna besvara dessa frågor. En metodologisk begränsning med studien är att vi här analyserat små grupper vilket innebär att resultaten skulle kunna se mycket annorlunda ut om studien gjordes om i en större studiegrupp. De ekonomiska beräkningarna innefattar därför en betydande osäkerhet då de inte bygger på statistiskt säkerställda skillnader i sjukfrånvaro. Att vi här tittat på olika rehabiliteringsinsatser i kombination med olika patientgrupper är dock ovanligt och gör att resultaten är av stort värde. Studien kan tjäna som utgångspunkt för en vidare utveckling av hur rehabilitering ska individanpassas. Konklusioner För gruppen med mest omfattande psykosociala besvär finns en kostnadseffektivitet för alla de olika beteende och aktivitetsinriktade insatserna. MMR insatsen är mest kostnadseffektiv för gruppen med minst omfattande psykosociala besvär. Insatserna är inte kostnadseffektiva för patienter med lågt socialt stöd varför dessa individer kan behöva kompletterande, eller andra typer av, insatser. Yrkesinriktad rehabilitering skulle kunna göras mer kostnadseffektiv, och kunna hjälpa fler människor tillbaks i arbete, om åtgärderna anpassades bättre till individernas behov. 25

26 Referenser 1. Crombie IK, Croft PR, Linton SJ, LeResche L, Von Korff M, editors. Epidemiology of Pain. Seattle: IASP Press; Statistik (In Swedish) [database on the Internet]. Försäkringskassan Available from: 3. Hansson EK, Hansson TH. The costs for persons sick-listed more than one month because of low back or neck problems. A two-year prospective study of Swedish patients. Eur Spine J May;14(4): McCarthy CJ, Arnall FA, Strimpakos N, Freemont A, Oldham JA. The Biopsychosocial Classification of Non-Specific Low Back Pain: A Systematic Review Physical Therapy Reviews. 2004;9(1): van Middelkoop M, Rubinstein SM, Kuijpers T, Verhagen AP, Ostelo R, Koes BW, van Tulder MW. A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J Jan;20(1): Bergstrom G, Bergstrom C, Hagberg J, Bodin L, Jensen I. A 7-year follow-up of multidisciplinary rehabilitation among chronic neck and back pain patients. Is sick leave outcome dependent on psychologically derived patient groups? European journal of pain (London, England) Apr;14(4): Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Kovacs F, Mannion AF, Reis S, Staal JB, Ursin H, Zanoli G. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J Mar;15 Suppl 2:S Riipinen M, Niemisto L, Lindgren KA, Hurri H. Psychosocial differences as predictors for recovery from chronic low back pain following manipulation, stabilizing exercises and physician consultation or physician consultation alone. J Rehabil Med May;37(3): Rudy TE, Turk DC, Kubinski JA, Zaki HS. Differential treatment responses of TMD patients as a function of psychological characteristics. Pain Apr;61(1): Turk DC, Okifuji A, Sinclair JD, Starz TW. Differential responses by psychosocial subgroups of fibromyalgia syndrome patients to an interdisciplinary treatment. Arthritis Care Res Oct;11(5): Bergstrom G, Jensen IB, Bodin L, Linton SJ, Nygren AL. The impact of psychologically different patient groups on outcome after a vocational rehabilitation program for long-term spinal pain patients. Pain Sep;93(3): Aronsson T, Malmquist C. Rehabilitation economics (In Swedish). [3., rev. uppl.] ed. Stockholm: Bilda; Jensen IB, Bergstrom G, Ljungquist T, Bodin L, Nygren AL. A randomized controlled component analysis of a behavioral medicine rehabilitation program for chronic spinal pain: are the effects dependent on gender? Pain Mar;91(1-2): Busch H, Bodin L, Bergstrom G, Jensen IB. Patterns of sickness absence a decade after painrelated multidisciplinary rehabilitation. Pain Aug;152(8): Bergstrom KG, Jensen IB, Linton SJ, Nygren AL. A psychometric evaluation of the Swedish version of the Multidimensional Pain Inventory (MPI-S): a gender differentiated evaluation. European journal of pain (London, England) Jun;3(3): Bergstrom C, Jensen I, Hagberg J, Busch H, Bergstrom G. Effectiveness of different interventions using a psychosocial subgroup assignment in chronic neck and back pain patients: a 10-year follow-up. Disability and rehabilitation. 2012;34(2): Jensen I. Kartläggning av rehabiliteringsinsatser för långtidssjukskrivna/förtidspensionerade arbetare och tjänstemän med besvär från ryggkotpelaren (In Swedish). Stockholm: Karolinska Institutet, Personskadeprevention Sf;1998 Contract No.: Rapport Riksförsäkringsverket. Newly granted disability pensions and mental illness. (In Swedish; Nybeviljade förtidspensioner och psykisk ohälsa ålder, kön och diagnos.). Stockholm: Riksförsäkringsverket2003. Report No.: 2003: Bergstrom G, Bodin L, Jensen IB, Linton SJ, Nygren AL. Long-term, non-specific spinal pain: reliable and valid subgroups of patients. Behaviour research and therapy Jan;39(1):

27 27

28 Karolinska Institutet 28