Högskolan på Åland serienummer 27/2013. Vård. Mariehamn 2013 ISSN

Transkript

1 Faktorer för att minska procedurrelaterad smärta hos barn Maria Karlsson Sofia Karlsson Högskolan på Åland serienummer 27/2013 Vård Mariehamn 2013 ISSN Mariehamn 2009

2 Examensarbete Högskolan på Åland Utbildningsprogram: Författare: Arbetets namn: Handledare: Uppdragsgivare: Vård Maria Karlsson och Sofia Karlsson Faktorer för att minska procedurrelaterad smärta hos barn Regina Santamäki- Fischer Abstrakt: Barn som kommer i kontakt med vården utsätts ofta för någon form av påfrestande och smärtsamma procedurer. Procedursmärta är någonting som vårdpersonal tillfogar ett barn genom exempelvis läkemedelsinjektioner och blodprov. Barn associerar procedurerna med rädsla och stress och det är sjukskötarens ansvar att lindra de negativa känslorna uppkommer. Minnen av smärtsamma upplevelser kan orsaka kraftig ångest och rädsla som kan försvåra den fortsatta kontakten med sjukvården. Det är därför av vikt att alltid förebygga och behandla smärta. Syftet med studien är att beskriva faktorer som minskar upplevelsen av procedurrelaterad smärta hos barn inom hälso- och sjukvård. Metoden är en litteraturöversikt och i resultatet inkluderades 19 vetenskapliga artiklar. Studien resulterade i fyra kategorier som påverkar barns upplevelse av procedurrelaterad smärta: procedurens utförande, en kompetent sjukskötare, familjens stöd och barnets känsla av kontroll. Dessa faktorer påverkar barnets känsla av trygghet vilket är det övergripande temat i studien. Det är många faktorer att ta i beaktande när barn utsätts för det lidande och stress som en smärtsam procedur medför. När sjukskötaren skapar en god relation till barnet och har kunskap i faktorer som minskar rädsla och smärta underlättas proceduren samtidigt som den ökar känsla av trygghet. Ingen skall behöva utstå onödigt vårdlidande och alla barn är individuella och varje situation är unik. Nyckelord (sökord): Procedursmärta, smärta, barn, smärtlindring, omvårdnad, upplevelser Högskolans serienummer: ISSN: Språk: Sidantal: 27/ svenska 40 Inlämningsdatum: Presentationsdatum: Datum för godkännande:

3 Degree Thesis Högskolan på Åland / Åland University of Applied Sciences Study program: Author: Title: Academic Supervisor: Technical Supervisor: Vård Maria Karlsson och Sofia Karlsson Factors to Reduce Procedural Pain in Children Regina Santamäki- Fischer Abstract: Many children come in contact with health care that often leads to stressful and painful procedures. Procedural pain is something that health personnel inflict on the child, for example by drug injections and blood tests. Children associate these procedures with fear and stress and it's the nurse s responsibility to reduce the negative feelings that arise. Memories of painful experiences can cause deep anxiety and fear that can make it difficult for further contact with health care. It is therefore important to always prevent and treat pain. The purpose of this study is to describe factors that reduce the experience of procedural pain in children within health care. The method is a literature review and in the result 19 scientific articles are included. The study resulted in four categories that affect children's experience of procedure related pain: the execution of the procedure, a competent nurse, the support from family and the child s feeling of control. These factors affect the child's feeling of security, which is the overall theme of the study. There are many factors to take into consideration when children are exposed to the pain and stress that a painful procedure is causing. When the nurse gets to know the child and has knowledge of the factors that reduce fear and pain the procedure will be facilitated at the same time as it increases the sense of security. No one should have to endure unnecessary suffering and all children are individuals and each situation is unique. Key words: Procedural pain, Pain, child, Pain relief, Nursing, Experience Serial number: ISSN: Language: Number of pages: 27/ Swedish 40 Handed in: Date of presentation: Approved on:

4 INNEHÅLL 1. INLEDNING Bakgrund Barn på sjukhus Smärta hos barn Procedurrelaterad smärta Barnets uttryck av smärta Barnets utvecklingsnivå Sjukskötarens roll i smärtbehandlingen Problemformulering Syfte Metod Datainsamling Analysmetoden Etiska aspekter RESULTAT Procedurens utförande Distraktion Val av lokal smärtlindring En kompetent sjukskötare Kunskap och erfarenhet Samarbete och goda rutiner Föräldrarnas stöd Föräldrarnas beteende och delaktighet Fysisk kontakt Barnets känsla av kontroll Delaktighet DISKUSSION... 22

5 3.1. Resultatdiskussion Metoddiskussion Slutsats Fortsatt forskning Bilaga 1: Artikelsök Bilaga 2: Artikelanalys

6 1. INLEDNING Många barn har i någon form varit i kontakt med hälso- och sjukvården, alla med olika erfarenheter och upplevelser av mötet. Vården kan ofta innebära påfrestande och smärtsamma procedurer som kan upplevas traumatiskt för barnet (Olsson & Jylli, 2001; Tamm, 2001). En procedur är någonting som vårdpersonal tillfogar ett barn genom exempelvis läkemedelsinjektioner och blodprover. Procedurerna kan vara smärtsamma vilket leder till att de ofta förknippas med någon form av oro och rädsla (Wang, Sun & Chen, 2008). Smärta är en subjektiv upplevelse, det finns ingen annan som kan säga att det inte gör ont. Barn har ett annat sätt att värdera och tolka smärta som de utsätts för och är inte lika bra som vuxna på att uttrycka sin smärta verbalt. Ur ett omvårdnadsperspektiv belyser detta arbete faktorer som minskar upplevelsen av procedursmärta inom vården för barn i ålder 2-17 år. Alla som besöker hälso- och sjukvård har rätt till att vara så smärtfria som möjligt och sjukskötare har ett ansvar att på bästa möjliga sätt lindra barns smärta och rädsla Bakgrund I bakgrunden belyses centrala delar och begrepp så att studiens resultat förstås och arbetet kan placeras i ett sammanhang. Författarna har närmare granskat och beskrivit: Barn på sjukhus, smärta hos barn, procedurrelaterad smärta, barnets uttryck av smärta, barnets utvecklingsnivå samt sjukskötarens roll i smärtbehandlingen Barn på sjukhus Att läggas in på sjukhus upplevs oftast som en allvarlig och oroväckande upplevelse för barnet och dess familj. Inläggningen innebär ett miljöbyte för barnet och hemmets konkreta trygghet ersätts med sjukhusets främmande miljö. Detta kan få barnet att kännas sig otrygg i situationen. Att dessutom behöva utstå fysiskt obehag genom smärtsamma behandlingar eller procedurer är någonting som sjukhusvärlden ofta medför (Tamm, 2001). Fler faktorer såsom ålder, personlighet och tidigare erfarenheter inom vården spelar roll för hur barnet reagerar på sjukhusvistelsen (Tamm, 2001). Dessutom har föräldrarnas tillstånd och trygghet betydelse för hur barnet upplever situationen på sjukhuset (Edwinson-Månsson & Enskär, 2010). 6

7 Nordisk förening för sjuka barns behov, NOBAB, har med utgångspunkt från FN:s barnkonvention tagit fram en nordisk standard för barn på sjukhus. I standarden framkommer bland annat att alla barn har rätt till att ha sin förälder närvarande vid sjukhusvistelsen och att föräldrarna har rätt till information om arbetssätt, rutiner och stöd för att aktivt kunna medverka i vården av barnet. Barnet skall få åldersanpassad information, ha möjlighet till lek och visas respekt för bevarande av integriteten (Nobab, 2012) Smärta hos barn Den allmänna synen på barn och barns smärtupplevelse har ändrats genom tiderna och i enlighet med detta också smärtbehandlingen. Ibland har barnet setts som ett objekt och ibland har förståelse funnits och barnet har blivit sett som en individ. Innan mer riktig kunskap fanns sades det att barns reaktioner hade andra orsaker än smärta. Det antogs då att barn inte kunde uppleva smärta för att de hade ett omoget nervsystem. Under 1900-talet ökade dock kunskapen om barnets smärtsinne och en förståelse för barns upplevelse av smärta växte fram. På 1970-talet framkom det att pojkar som blivit omskurna utan anestesi visar ett förändrat beteende och får sömnstörningar senare i livet. Även smärtreaktionen hos barn mellan fyra till sex månader som genomgått omskärelse visar mer uttryck av smärta vid vaccination än andra barn. Det tog dock så länge som till 1980-talet innan det blev fastslaget att prematura barn har ett fungerande smärtsystem och att smärtsamma behandlingar hos nyfödda har visat sig ge negativa konsekvenser i vårdsammanhang senare i livet. Detta visar på att nyfödda barn kan minnas smärta vilket man förr ansåg vara omöjligt (Werner & Leden, 2010; Rydelius, 2001). I vården kan barn uppleva de negativa aspekterna av smärta under behandlingar och undersökningar. Smärtupplevelser är fysiologiska och psykologiska och kan vara obehagliga. Smärta är individuellt och samma individ kan uppleva smärta på olika sätt vid olika tillfällen (Edwinson-Månsson & Enskär, 2010). I en studie skriven av Noel, McMurtry, Chambers & McGrath (2009) visade det sig att det finns ett samband mellan smärta och rädsla. Studien kom fram till att barn som före och under en procedur självskattade en hög smärta även hade en högre rädsla än de barn som rapporterade lägre nivåer av smärta. Dessa uppgifter belyser vikten av effektiv smärtlindring vid 7

8 medicinska procedurer. Även Salmela, Aronen & Salanterä (2011) beskriver att otrygghet och rädsla i vårdsammanhang skapas av smärtsamma procedurer. En omotiverad rädsla i ett vårdsammanhang kan förankra sig i tidigare negativa erfarenheter av smärta. Ett flertal barn återkommer till vården för att få regelbunden behandling och här är det särskilt viktigt att barnet får tillräcklig smärtlindring. Vid otillräcklig smärtlindring kan barnet nämligen uppleva onödig stress vid framtida besök. Tankar som barnet har och rädslan för vad som kommer att ske vid en procedur, tillsammans med förhöjd beredskap från vårdpersonal, kan lätt leda till en ond cirkel där upplevelsen av smärta ökar trots oförändrad smärtstimuli (Edwinson-Månsson & Enskär, 2010) Procedurrelaterad smärta Procedursmärta är den smärta som sjukvårdspersonal tillfogar patienter genom exempelvis blodprovstagningar, läkemedelsinjektioner, lumbalpunktioner, benmärgsaspirationer och pvk-insättningar. Procedursmärta råkar flertalet barn utför någon gång under sitt liv. Ofta känner barn mycket rädsla över proceduren som kan vara obehaglig och smärtsam (Johansson, Berg & Lindgren, 2009). I Pelander & Leino- Kilpis (2010) studie framkommer det att barn själva uttrycker att procedurer hör till en av de värsta upplevelserna med att vara på sjukhus. Vuxna individer förväntas att tolerera smärtsamma procedurer i en medicinsk behandling. Genom att förstå behandlingens syfte och se det logiska sammanhanget med smärtan kan den vuxne uppleva mindre smärta. Barn kan däremot inte se den smärtsamma procedurens betydelse för vården på längre sikt (Edwinson-Månsson & Enskär, 2010). Generellt sett är barn rädda för skarpa föremål och injektionsnålar. Att utsättas för någonting som är okänt är skrämmande, oavsett om det gäller barn eller vuxna. När ett barn genomgår en smärtsam procedur kan detta representera det okända och hotfulla och om det är en förstagångsföreteelse kan det uppfattas som extra skrämmande (Tamm, 2001). I en artikel av Pölkki, Pietilä & Rissanen (1999) har barn beskrivit procedursmärta som något obehagligt som inte känns bra samt känsla av rädsla och oro före och under proceduren. I undersökningen visade det sig att rädsla, ångest och skräck var de vanligaste känslorna där nålar var en del av proceduren. 8

9 En procedur som är mer eller mindre smärtsam och utförs mot barnets vilja, till exempel med hjälp av fasthållning, får aldrig utföras. Detta dock undantaget om proceduren har en stark medicinsk indikation (Edwinson-Månsson & Enskär, 2010) Barnets uttryck av smärta Barns uttryck för smärta är svårt att tolka. Barn uttrycker sin smärta både kroppsligt och verbalt (Salmela et.al, 2011). Genom dessa uttryck kan barnet signalera sitt lidande till omgivningen. Uttryck som signalerar smärta kan innefatta gråt, stön, suckar, klagomål, ansiktsuttryck ändringar i ansiktsuttryck och andningsmönster (Werner & Leden, 2010). Den verbala kommunikationen till att uttrycka smärta bestäms av barnets utvecklingsnivå och mognad. Flera barn förnekar smärta och reagerar på smärta genom att dra sig undan, i tron att klagan leder till en smärtsam procedur (Kristensson- Halström & Elander, 2001). Fysiologiskt kan smärta uttrycka sig på flera olika sätt i kroppen. Om akutsmärta uppkommer kan barnet börja kallsvettas, bli blekt, andas fortare och djupare, få hjärtklappning och förhöjt blodtryck (Bjerneroth-Lindström, 2011). Det är svårt att tolka barns smärtupplevelser då barnens förmåga att kommunicera med ord är begränsade. De yngsta barnen som inte har förmåga att kommunicera verbalt använder sig av sitt kroppsspråk vilket ställer stora krav på vårdpersonalens lyhördhet och fantasi (Edwinson-Månsson & Enskär, 2010). Ett barn som ligger lugnt och stilla kan ha ont utan att det syns (Werner & Leden, 2010). Det är viktigt att komma ihåg att smärta är unikt för varje barn och att det är barnet själv som bäst kan uttrycka sin smärta. Schneider & LoBiondo-Wood (1992) beskriver att vårdpersonal ofta underskattar smärtans intensitet i jämförelse med barnet själv. I studien kunde det även ses att föräldrar till viss del underskattar barnets smärta. I samband med att lindra smärta är det viktigt för sjukskötaren att regelbundet bedöma smärtan för att följa upp om smärtan ändrar intensitet eller karaktär. För att mäta smärta hos barn används olika smärtskattningsskalor. Smärtskattningsinstrument vägleder vårdaren i hur ont barnet har och med detta hjälpmedel får vårdaren ett konkret värde på smärtintensiteten. Det är barnet självt som skattar sin smärta och beroende på barnets ålder och mognadsgrad används olika skalor exempelvis ansiktsskalor och visuella 9

10 analoga skalor. På skalorna graderas smärtan från inget alls till värsta tänkbara (Jylli, 2001) Barnets utvecklingsnivå För att kunna ge individanpassad vård behövs kunskap om vad som kan förväntas av ett barn i en viss ålder. Salmela, Aronen & Salanterä (2011) beskriver att barn kan uttrycka sin rädsla i smärtsamma procedurer motsägelsefullt och förneka smärtan. I artikeln framkommer även att barn som uttrycker sin rädsla ofta agerar yngre än sin egentliga ålder och att det verbala uttrycket ofta blir barnsligt. För ett barn i två till tre års ålder kan en ny och okänd miljö inte förstås. I denna ålder har barnet separationsångest varför det är av största vikt att föräldern alltid kan vara närvarande för att lugna och ge trygghet till barnet. Barn i denna ålder uttrycker ofta sin smärta med hela kroppen och kan ha svårt med smärtskattningsskalor (Edwinson Månsson & Enskär, 2008; Jylli, 2001; Rydelius, 2001). Det lite äldre förskolebarnet (fyra till sex år) har inte lika uttalad separationsångest och klarar sig mer själv men känner fortfarande att föräldrarna är den trygga punkten. De bekymrar sig över sin kroppsintegritet samt personlighet och oroar sig över att någon skall inkräkta på den. Barn i denna ålder kan känna skuld för sin sjukdom och ta undersökningar som straff för något de gjort. Det är vanligt att de sluter sig i en främmande situation och rädsla för smärtan är ofta större än vid yngre ålder (Edwinson Månsson & Enskär, 2008; Rydelius, 2001). För barn i skolåldern (sju till tolv) är kroppsintegriteten mer uttalad och barnet har större kroppskontroll. Tryggheten finns hos föräldrarna men de kan nu känna trygghet till andra människor utanför sin familj. Skuld och skam inför sjukdomen och tron att sjukvården är ett straff fortsätter in i denna ålder. Barnet förstår förklaringar och har tidsbegrepp för kommande händelser (Edwinson Månsson & Enskär, 2008; Rydelius, 2001). Under ungdomsåren (tretton till sjutton år) blir barnet mer självständigt. Vid sjukhusbesök bör barnet alltid beaktas som en egen individ, samtalen bör först ske 10

11 individuellt med barnet. Närvaron av föräldrarna på avdelningen bör alltid bestämmas i samråd med barnet, han eller hon tillåts alltid ha en egen åsikt ( Rydelius, 2001) Sjukskötarens roll i smärtbehandlingen Sjukskötarens kliniska beslut i omvårdnaden av barn med smärta ligger till grund för hur effektiv en smärtbehandling blir. Omvårdnaden skall vara individuellt anpassad då varje omvårdnadssituation är unik. Feltolkning av barnets reaktioner är vanligt, vilket orsakar att sjukskötare underskattar barns smärta. Ett barn som spontant uttrycker smärta är ovanligt (Jylli, 2001). Kristensson-Hallström och Elander (2001) beskriver att flera faktorer påverkar bedömningen och behandlingen av barns smärta såsom barnets medicinska diagnos, barnets egenskaper, sjukskötarens egenskaper, föräldradeltagande, utvecklingen, vetenskapen samt faktorer relaterade till arbetet. Dagens samhälle är mångkulturellt och det innebär att det i vården förekommer barnpatienter från olika kulturer med olika värdegrund. Människors tro och kultur bör ligga i grund för vårdpersonalens handlingar. Ibland kan kulturella skillnader uppkomma så som till exempel synen på barnens självbestämmande. I den västerländska kulturen har barnets åsikter och vilja en betydande del i egenvården. I andra kulturer kan dock ansvaret ligga på föräldrarna (Björklund, 2001). I en dansk studie framkom att sjukskötare upplever kommunikationsproblem när olika språk talas samt att deras erfarenheter var att personer med utländskt ursprung skattade sin smärta högre (Nielsen & Birkelund, 2009). Hos föräldrar med thailändskt ursprung ses smärta som en normal följd av livet för barnet. Där finns förväntningar och krav att barnet ska ha tålamod med sin smärta. En förälder uttryckte följande i en studie: It does not matter if you face daily suffering. You are a child of Isan so you are born to be a fighter. You have to be patient. (Jongudomkarn, Forgeron, Siripul & Finley, 2012). Det mindre barnet har ofta svårt att förstå syftet med en procedur och kan uppleva situationen som skrämmande. Enligt Tamm (2001) förstärks smärtupplevelserna av rädsla och smärtsamma upplevelser. Minnen orsakar ofta en kraftig ångest och kan försvåra den fortsatta kontakten med sjukvården. Det är därför av vikt att alltid förebygga och behandla smärta på ett så noggrant och skonsamt sätt som möjligt. 11

12 1.2. Problemformulering Inom vården är det vanligt att barn upplever smärta i samband med medicinska undersökningar och behandlingar. Smärta kan bidra till negativa upplevelser i vården och orsakar onödigt lindande för barnet. Behov finns att fördjupa kunskapen genom att sammanställa aktuell forskning som beskriver faktorer som kan lindra upplevelsen av procedurrelaterad smärta Syfte Syftet med studien är att beskriva faktorer som minskar upplevelsen av procedurrelaterad smärta hos barn inom hälso- och sjukvård Metod Studien genomfördes i form av en systematisk litteraturstudie baserat på vetenskapliga artiklar över studier med både kvantitativ och kvalitativ metod. Genom att systematiskt söka efter befintlig forskning inom ett visst vårdvetenskapligt område och analysera vetenskapliga artiklar skapas en översikt över kunskapsläget (Friberg, 2006). Artiklarna kvalitetsgranskades och analyserades för att sedan sammanställas till ett resultat Datainsamling Artiklar söktes i CINAHL och Academic Search Elite som innehåller vetenskapliga artiklar som är godkända av databasorganisationen. Även databasen Medline i sökmotorn PubMed användes. Under datainsamlingsprocessen utarbetades sökord och olika ordkombinationer prövades för att få bästa möjliga träffresultat. Sökorden som resulterade i urvalet av artiklar är procedural pain, pain, child*, experience, pain* management, venipuncture, nursing, distraction, port a cath, pain reduction, treatment, pain relief, patients, needle phobia, och needle*. Kombinationer av sökord sammankopplas med AND, även trunkering har använts för att få olika böjningar i sökorden. Träfflista presenteras i bilaga 1. Efter mer allmän sökning på området utarbetades mer specifika sökord. Manuell sökning har även använts för att finna lämpliga artiklar. Sökningen resulterade i 19 stycken valda artiklar som svarar på arbetets syfte. Mycket forskning om barn och smärta finns och har ändrats under de senaste åren. För att få fram den senaste forskningen inom ämnet var ett inklusionskriterium att artiklarna 12

13 skulle vara publicerade från år 2003 och framåt. Ett annat inklusionskriterium var att artiklarna skulle vara peer rewiewed som betyder att artiklarna endast söks från vetenskapliga tidskrifter, är granskade och håller vetenskaplig standard (Friberg, 2006). Övriga inklusionskriterier var att artiklarna svarar på arbetets syfte och att valda artiklar skall vara skrivna på svenska eller engelska samt att barn som är deltagare i studierna var mellan två till sjutton år Analysmetoden Studien baseras på en litteraturöversikt enligt Friberg (2006). Syftet med att göra en litteraturöversikt är att skapa en överblick av tidigare forskningsresultat inom ett valt kunskapsområde. Litteraturöversikten baseras på kvalitetsgranskade kvantitativa och kvalitativa artiklar i enlighet med Friberg (2006). För att få en överblick av ämnet studerades data som helhet ur ett helikopterperspektiv och flera artiklars rubrik och abstract lästes. Det visade sig att ämnet är studerat i flera världsdelar och är aktuellt då flertalet studier är gjorda de senaste 10 åren. Efter helikopterperspektivet gjordes en avgränsning till ett urval av studier. Urvalet resulterade i 19 artiklar från fyra olika världsdelar för djupare bearbetning. För att skapa en känsla av vad de valda studierna handlade om och för att öka trovärdigheten på resultatet lästes artiklarna igenom flera gånger, av båda författarna. Kvalitetsbedömningen av artiklarna utfördes enligt Willman, Stoltz & Bahtsevani (2011). Kvalitetsanalysen resulterade i 8 artiklar med hög kvalitet, 8 med medel och 3 med låg. I analysen av artiklarna söktes likheter och skillnader i studierna fram. Friberg (2006) beskriver att det finns olika sätt att jämföra genom att fokusera på olika områden i studierna. Jämförelserna kan ske exempelvis i metodologiska tillvägagångsättet, analysgången, hur författarna tolkat sina resultat eller i resultatinnehåll. Detta arbete baseras på analyser av skillnader och likheter i de valda studiernas resultatinnehåll. Sedan sorterades det funna materialet utifrån skillnaderna och likheterna och olika områden växte fram. Dessa områden ligger till grund för kategorierna och valet av rubriker till resultatet Etiska aspekter Litteraturen som används i detta arbete är peer rewiewed. Genom att använda etiskt granskade studier är de etiska aspekterna beaktade. Enligt Olosson & Sörensen (2011) hör autonomiprincipen, godhetsprincipen, principen för att inte skada och 13

14 rättviseprincipen till etiska aspekter som gäller i relationer mellan människor. Dessa principer ligger till grund för den forskningsetiska granskningsmetoden. 14

15 2. RESULTAT Syftet med studien var att beskriva faktorer som minskar upplevelsen av procedurrelaterad smärta hos barn inom hälso- och sjukvård. Litteraturgenomgången resulterade i ett tema och fyra kategorier. Det genomgående temat i det funna materialet är förmågan att som vårdpersonal skapa trygghet för barnet i samband med procedurrelaterad smärta. De fyra kategorierna är: 1 Procedurens utförande, med underkategorierna: distraktion och val av lokal smärtlindring. 2 En kompetent sjukskötare med underkategorierna: kunskap och erfarenhet samt samarbete och goda rutiner. 3 Föräldrarnas stöd med underkategorierna föräldrarnas beteende och delaktighet och fysisk kontakt. 4 Barnets känsla av kontroll med underkategorin delaktighet. Se figur 1. Att skapa trygghet för barnet är en betydande del för omvårdnaden för att barnet skall kunna hantera sin smärta (Nilsson, Hallqvist, Sidenvall & Enskär, 2011). Kompetent sjukvårdspersonal tillsammans med en genomtänkt plan skapar trygghet hos barnet vid en procedur. Planen innefattar förberedelse och utförande av proceduren och inkluderar föräldrars stöd och barnets känsla av kontroll. Procedurens genomförande Val av lokal smärtlindning Distrak;on Föräldrarnas stöd Föräldrarnas beteende och delak;ghet Fysisk kontakt En kompetent sjukskötare Kunskap och erfarenhet Samarbete och goda ru;ner Trygghet Barnets känsla av kontroll Delak;ghet Figur 1. Resultatets övergripande tema och kategorier 15

16 2.1. Procedurens utförande Procedurens utförande har stor betydelse för barns upplevelse av procedurrelaterad smärta. Faktorer som kan minska upplevelsen av procedurrelaterad smärta är distraktion och regional smärtlindring. Distraktion kan utföras aktivt genom olika lekmetoder eller passivt genom exempelvis TV. De regionala smärtlindrande metoderna som visat sig fungera är lokal kyla på venpunktionsområdet samt bedövningskräm (Bellieni et al., 2006; Franck, Sheikh & Oultons, 2008; Gupta et al., 2006: Hedén, Von Essen & Ljungman 2009; Inal & Kelleci, 2012: Lawes, 2008; Kettwich, Sibbitt, Kettwich, Palmer, Hilda & Arthur D, 2006: Koh et al., 2004; Luhmann, Hurt, Shootman & Kennedy, 2004; Lüllmann et al., 2010; Tak och Bon, 2005; Movahedi, Rostami, Salsali, Keikhaee, & Moradi, 2006; Nilsson, Hallqvist, Sidenvall & Enskär 2011:Tüfekci, Çelebioglu & Küçükoglu, 2009) Distraktion För att barn bättre ska hantera smärta kan distraktion användas. Syftet med distraktion är att fokusera barnets uppmärksamhet bort från det smärtsamma förfarandet. Distraktion kan utföras på olika sätt och kan vara både aktiv och passiv. Lyckade aktiva sätt att distrahera ett barn kan enligt föräldrar vara att barnet får klämma på en gummiboll, blåsa bubblor, blåsa ballonger och leka med leksaker. Kaleidoskop och distraherande kort har i studier också visat sig vara effektivt för att lindra procedurrelaterad smärta och rädsla (Inal & Kelleci, 2012: Lawes, Sawyer, Amos, Kandiah, Pearce, & Symon, 2008; Tüfekci, Çelebioglu & Küçükoglu, 2009 ). I studier framkommer det att barn föredrar aktiv distraktion i form av roliga aktiviteter som får dem att slappna av och minskar smärtan (Franck, Sheikh & Oultons, 2008; Hedén et al., 2009; Nilsson, Hallqvist, Sidenvall & Enskär 2011). Ett exempel på detta finns att utläsa ur artikeln av Nilsson et al. (2011) där ett barn berättar: The lollipop made me feel calm. (s.1453). Passiv distraktion har i studier, enligt barn, föräldrar och sjukskötare, också visat sig vara effektivt för att lindra barns upplevelse av procedurrelaterad smärta. Passiv distraktion vid procedurens utförande innebär att barnet koncentrerar sig på visuella 16

17 objekt såsom Playstation, TV och dator (Franck, Sheikh & Oultons, 2008; Gupta et al., 2006). Ett barn berättar följande efter att ha distraherats med dator: I was relaxed, I did not notice that she removed the stitches. (Nilsson et al., 2001 s.1453). Bellieni, Cordelli, Raffaelli, Ricci, Morgese, & Buonocore (2006) beskriver i sin studie att passiv distraktion genom TV- tittande är det mest effektiva distraktionssättet för att minska smärta och rädsla under venprovtagning för ett barn. Detta i jämförelse både med provtagning utan distraktion samt med mamman som distraherare. Att dekorera injektionsmaterialet kan också vara en metod för att minska rädsla, stress och ångest inför en procedur. Injektionsmaterialet kan dekoreras med olika figurer på kanyler, sprutor, IV-påsar och skalpeller för att distrahera både barn och vuxna. Det som visat sig fungera bäst att dekorera med är musiknoter, blommor och glada ansikten (Kettwich, Sibbitt, Kettwich, Palmer, Hilda & Arthur, 2006) Val av lokal smärtlindring Det finns olika metoder som kan bedöva och lindra smärta vid nålprocedurer. Studier visar att lokala metoder med EMLA och nedkylning på insticksstället har positiv effekt på smärtlindringen och upplevelse av rädsla och stress. EMLA är en bedövningssalva som bedövar huden. Barn som får EMLA applicerat innan perforation på insticksstället skattar lägre smärta och uppvisar reducerad stressnivå i jämförelse med barn utan EMLA (Lüllmann et al., 2010; Tak och Bon, 2005). Verkningstiden har betydelse för hur god smärtlindringseffekt EMLA har. Barn upplever signifikant mindre smärta efter att ha haft EMLA på i 60 minuter istället för 40 minuter vid nålsättning i port á cath. Effekten av EMLA och dess smärtlindring kan dock även ses efter 40 minuter (Lüllmann et al., 2010). EMLA finns också som kortverkande; ELA-Max. Effekten på smärta har visat sig vara lika fullgod efter 30 minuter med ELA-Max som med EMLA i 60 minuter vid venpunktion. ELA-Max gjorde också att huden under lokalbedövningen blev mindre blek än med EMLA (Koh et al., 2004). En annan form av lokal bedövning som testats i jämförelse med ELA-Max är buffrad Lidocain som subkutaninjektion fem minuter före 17

18 en PVK-insättning. ELA-Max och buffrad Lidocain har samma smärtlindrande effekt på VAS-skala och ångestnivåerna hade ingen signifikant skillnad, trots det extra nålstick som krävs vid användande av subcutaninjektion (Luhmann, Hurt, Shootman & Kennedy, 2004). I en studie där effekten av EMLA i samband med distraktion studerades under nålstick framkom att EMLA i kombination med såpbubblor eller en värmekudde gav mer smärtlindrande effekt än ett utförande med bara EMLA. I studien rapporterade föräldrarna också att barnen visade mindre rädsla vid interventionerna (Hedén, Von Essen & Ljungman 2009). Även kyla har visat sig ha en smärtlindrande lokalbedövningseffekt om det utförs rätt vid nålstick. I artikeln av Movahedi, Rostami, Salsali, Keikhaee, & Moradi (2006) gjordes en studie på huruvida kyla minskar smärtrelaterade uttryck och resultatet visar att lokal nedkylning av huden tre minuter innan en venprovtagning är ett effektivt sätt att reducera nålrelaterad smärta. Enligt sjukskötarna uttryckte barn mindre smärta och barnen själva skattade mindre smärta vid användning av kylpåse lokalt på insticksstället före en venpunktion En kompetent sjukskötare Kommunikation är grunden i sjukskötarens yrkesutövande. Sjukskötare som arbetar med barn bör ha god kompetens, erfarenhet, goda rutiner, gott samarbete och kunskap för att barnet skall känna trygghet (Gimbler-Berglund, Ljusegren & Enskär 2008) Kunskap och erfarenhet Kunskap om smärta och hur den kan minskas samt tidigare erfarenheter är viktiga komponenter för att proceduren skall bli lyckad (Gimbler-Berglund, Ljusegren & Enskär 2008). Sjukskötare bör även vara öppna och ha förmåga att ge känslomässigt stöd (Ayers, Muller, Mahoney & Seddon, 2011). Barn har själva berättat att de kände sig trygga när de kunde lita på sjukskötarens handlingar och kompetens (Nilsson, Hallqvist, Sidenvall & Enskär, 2011). Sjukskötare bör ha kunskap om barns beteende i olika åldrar. Ålder har nämligen en betydande roll för hur barnet upplever smärta och rädsla. Äldre barn visar mindre rädsla 18

19 och smärta under venprovtagning än yngre barn (Tak & van Bon, 2006). I en studie kunde det också ses en viss skillnad för nålrädsla i smärtskattning mellan kön. Pojkar skattade högre smärta än flickor på VAS-skala (Tüfekci, Çelebioglu & Küçükoglu, 2009). Sjukskötare som är yngre, lägre utbildade och har mindre erfarenhet använder icke farmakologiska smärtlindringsmetoder mer sällan än de med mer kunskap och erfarenhet (Hong-Gu, Tat-Leang, Jahja, Sinnappan, Vehviläinen-Julkunen, Pölkki, & Ang,2011). Sjukskötare som erhållit utbildning inom ämnet anser att de på ett bättre sätt vet hur ett barn skall tas hand om. Föräldrar känner sig också tryggare och visade höga nivåer av tillfredställelse under de procedurer där sjukskötarna hade erhållit utbildning (Lawes, Sawyer, Amos, Kandiah, Pearce & Symons, 2008) Samarbete och goda rutiner Samarbete mellan barn och personal samt personal och personal är en viktig del för att lindra barns smärta (Gimbler-Berglund, Ljusegren & Enskärs, 2008). Samarbete inom personalgruppen kan vara till stor hjälp för att minska nålrelaterad rädsla exempelvis genom att använda sig av för barnet välbekant personal. En förälder beskriver: If he knows the person who is doing the line or injection he is a lot better. It`s a lever of trust he`s built up. Members of staff is very important. (Ayers, Muller, Mahoney & Seddon, 2011 s.337) För att lindra upplevelsen av smärta är också rutiner en viktig del av sjukskötarens arbete (Gimbler-Berglund, Ljusegren & Enskär, 2008). Dessa rutiner kan bland annat innefatta att alltid plocka i ordning utrustning utom synhåll för barnet och att rutinmässigt presentera barnet för lekterapeuten (Lawes et al., 2008) 2.3. Föräldrarnas stöd Föräldrar och barn upplever att föräldrarnas stöd till barnet är en viktig del i hanteringen av smärta vid nålprocedurer. Föräldrarna skall inge säkerhet, praktiskt stöd och trygghet vid nålstick. Att känna trygghet från föräldern kan göra gott för barnets rädsla. (Ayers, Muller, Mahoney & Seddon, 2011; Taylor, Sellick & Greenwood, 2011). Här berättar ett barn: 19

20 she [mum] usually just holds my hand and cuddles next to me... I know she s there and it s just better. (Ayers, Muller, Mahoney & Seddon, 2011 s.337) Föräldrarnas beteende och delaktighet Taylor, Sellick & Greenwood (2011) studerade interaktionen och beteenden mellan förälder och barn under en venpunktion. Resultatet visar att föräldrarnas beteende och delaktighet under en venpunktion påverkar barnets förmåga att hantera den stressfyllda situationen som en venpunktion innebär. Barn i Coyne & Gallaghers (2011) studie berättar att de gärna såg att föräldrarna var delaktiga i vården. Ett barn beskriver det så här: I don t want to know bad things. I don t want to be told bad things cause it might make me really sad and scared so it s better that my mum only tells me the good things. (s.2338) Fysisk kontakt Barn som själva ritade vad som hjälper när det gör ont beskrev att familjen och släkten var till stor hjälp för hanteringen av smärta. Hjälpen de bidrog med kunde vara kramar, hålla handen och att ge presenter (Franck, Sheikh, & Oulton, 2008) Barnets känsla av kontroll Barn vill ha kontroll över sin situation. Enligt både föräldrar och barn i en studie är kontroll det bästa sättet för att hantera rädsla vid nålprocedurer (Ayers, Muller, Mahoney & Seddon, 2011). För att barnet skall känna kontroll och trygghet skall barnet vara delaktigt i vården och de beslut som tas (Ayers, Muller, Mahoney & Seddon, 2011 ;Coyne & Gallagher, 2011;Franck, Sheikh, & Oulton, 2008) Delaktighet När barn fick rita sina känslor om vad som hjälper när det gör ont framkom att de flesta barn nämnde sig själva som den centrala figuren för att hantera smärta (Franck, Sheikh, & Oulton, 2008). Barn vill vara med och påverka i de beslut de känner att de har kontroll över. Att vara delaktig i beslut gör att barn känner sig mer värda, glada och 20

21 mindre rädda (Coyne & Gallagher, 2011). De beslut barnen vill vara med och påverka kan vara val av färg på bandage eller val av distraktionssätt under en procedur. Denna typ av delaktighet gör att barnet uppnår känsla av kontroll och trygghet (Franck, Sheikh, & Oulton, 2008). För att barnet skall kunna vara delaktigt och hantera stressade situationer skall barnet få information så de vet vad som förväntas i en procedur och vad innebörden av proceduren är (Coyne & Gallagher, 2011). Strategier för att öka känslan av kontroll kan vara att säga till sjukskötaren när sticket skall ske, skriva ett brev till sig själv efter nålsticket som säger att det inte är så farligt att bli stucken och att utforma en nålplan som alla sjukskötare skall läsa innan de sticker barnet. På nålplanen beskrivs tidigare känslor och hur individen vill att nålsticket skall gå till och vad sjukskötaren ska och inte ska göra eller säga. Vissa barn föredrar undvikande strategier, att inte titta på nålen eller inte tänka på vad som skall hända (Ayers, Muller, Mahoney & Seddon, 2011). 21

22 3. DISKUSSION I detta avsnitt av arbetet tas resultatet och metoden upp till diskussion. Diskussionen inleds med resultatdiskussion och därefter diskuteras metoden Resultatdiskussion Syftet med studien var att beskriva faktorer som minskar upplevelsen av procedurrelaterad smärta hos barn inom hälso- och sjukvård. Litteraturgenomgången resulterade i ett tema och fyra kategorier. Det genomgående temat är att skapa trygghet för barnet i samband med procedurrelaterad smärta. De fyra kategorierna är: 1 Procedurens utförande, med underkategorierna: distraktion och val av lokal smärtlindring. 2 En kompetent sjukskötare med underkategorierna: kunskap och erfarenhet samt samarbete och goda rutiner. 3 Föräldrarnas stöd med underkategorierna föräldrarnas beteende och delaktighet och fysisk kontakt. Slutligen 4 barnets känsla av kontroll med underkategorin delaktighet. När alla faktorer i resultatet tas i beaktande kan detta ge en förbättrad total upplevelse av proceduren och barnet kan känna trygghet och minskad rädsla och smärta. Att känna trygghet påverkas av hur proceduren genomförs och tillhör en av de saker som barn känner stor rädsla inför. Forsner (2006) beskriver att den medicinska miljön gör barn osäkra, speciellt är det sjukvårdspersonal och det okända som skapar otrygghet. Misstankar väcks hos barnet om att det skall göra ont eller att hon eller han skall bli skadad. Att bli tvingad, förbisedd eller känna sig orättvist behandlad var också något som beskrevs skapa rädsla. Tilliten bröts till vårdpersonalen då barnet kände rädsla vid vård. Med detta i beaktande förstärks resultatet om att vårdpersonalen har en viktig del i att få barnet att känna trygghet. Detta genom att skapa en god vårdrelation och även informera barnet så det otrygga på grund av det okända undviks. Genom att använda sig av metoder som lindrar smärtupplevelsen hos barn kan proceduren bli mindre dramatisk. Beroende på barnets ålder och mognadsgrad bör sjukskötare anpassa procedurens utförande. Paralleller kan inte dras mellan barn som är yngre och äldre utan bör ses i beaktande till barnets mognad och ålder för att uppnå bästa smärtlindningsresultat. Resultatet visar tydligt att det finns flera metoder att använda sig av så som passiv distraktion, aktiv distraktion och regional bedövning som kan användas för att minska barns upplevelse av smärta. Effektiviteten av dessa metoder 22

23 varierar dock från barn till barn. Landier & Tse (2010) styrket detta och menar att distraktion är effektivast för små barn eller när förberedelsetiden är knapp och kan ta formen av att räkna, sjunga, titta på en video, spela ett spel, eller på annat sätt engagera uppmärksamhet barnet borta från den medicinska proceduren. I litteraturöversikten av Nilsson (2012) beskrivs aktiva distraktionssätt, passiva distraktionssätt samt att regional bedövning har effekt mot procedursmärta. Alla vårdvistelser kan ha nytta av aktiviteter och distraktion. Forsner (2006) beskriver vidare att aktiviteter så som spel, lek och att teckna med föräldrar eller vårdare underlättar vårdvistelsen och skapar trygghet för barnet. Forsners (2006) studie styrker detta arbetes resultat då studien berättar att betydelsefulla saker förmedlade trygghet under vårdvistelsen. Om barnet får ta med sig en egen leksak eller favoritföremål till proceduren kan detta distrahera och göra så att barnet känner sig tryggt och säkert. Trygghet skapas även genom att kunna minska smärtan med hjälp av regional bedövning. Vid akuta situationer finns det av erfarenhet inte alltid tid att vänta i minuter. Detsamma gäller aktiv och passiv distraktion. Beroende på varför barnet behöver genomgå en smärtsam procedur bestäms metod för att kunna lindra smärtan. I de fall där procedurrelaterad smärtlindring behöver ske snabbt kan buffrad Lidocain vara en snabb och effektiv metod att använda sig av. När sjukskötaren använder sig av aktiv och passiv distraktion blir barnet mindre rädd och känner sig mer avslappnad under proceduren. Detta kan kopplas till trygghet och visar att trygghet har en stor betydelse för att minska upplevelsen av smärta. Även användandet av EMLA och ELA-Max minskade barnets stressnivå vilket kan ses som att barnet är tryggare vid användandet av dessa metoder. För att barnet skall känna trygghet visade resultatet att en kompetent sjukskötare kan påverka procedurrelaterad smärta. I resultatet stiger viktiga faktorer fram som sjukskötaren bör förmedla. Dessa är öppenhet och känslomässigt stöd. Att möta en sjukskötare som är öppen och ger det känslomässiga stöd som behövs kan ge barnet en känsla av trygghet. Forsen (2006) beskriver i sina studier att bemötandet från vårdpersonalen är betydelsefullt för barnets upplevelse av vården, oavsett ålder. När vårdpersonal ger förståelse, blir berörd av barnets rädsla och hanterar barnet varsamt underlättas vårdmötet och rädsla minskas. Om sjukskötaren tar detta i beaktande kan 23

24 barnet få en trygg upplevelse i samband med en procedur och uppkomst av rädsla förhindras. I resultatet framkom även att komponenter som utbildning, erfarenhet, kunskap och rutiner har en stor betydelse för barnets upplevelse av procedurrelaterad smärta och ger en känsla av trygghet i situationen. Att samma sjukskötare och personal utförde procedurerna framkom i resultatet som en viktig faktor för barnet. Även Ångström- Brännström (2010) berättar att det är betydelsefullt att barnet känner igen vårdaren från tidigare vårdtillfällen för att barnet skall känna tröst. Genom att sjukskötaren har kunskap om barns utveckling i olika åldrar kan informationen anpassas efter barnets behov. Avhandlingen av Ångström-Brännström (2010) styrker resultatet att barn litar på sjukskötarens kunskap och yrkeskunnande vilket är en förutsättning till att barnet skall känna trygghet. Att känna trygghet påverkas av föräldrars stöd på olika sätt i vårdsammanhang. Föräldrarnas beteende påverkar barnets beteende och förmåga att hantera en stressfylld situation. Om en förälder är lugn kommer barnet att påverkas av detta lugn och smärtan upplevs mindre intensiv (Kallenberg, 2013). Genom att föräldrar finns i närheten då en procedur skall utföras kan barnet känna stöd, säkerhet och hjälp till att hantera sin smärta. Även barn i Ångström-Brännströms (2010) studier belyser vikten av föräldrarnas och syskonens betydelse för tröst och stöd. Ett barn beskriver att mammans fysiska närhet genom att sitta i knä var tröstande. Mamman kunde även hjälpa till att distrahera barnet när en procedur skulle ske. Barn i åldern två till sex år har ett större behov av att ha föräldrarna närvarande vid obehagliga procedurer för att känna trygghet. Barn som är äldre kan känna trygghet även till andra personer vilket pekar på att föräldern inte har lika uttalad betydelse vid procedurens utförande. Barnet kan då med en god relation känna trygghet till vårdaren. Detta är dock individuellt och bör alltid anpassas efter barnet och situationen. Föräldrarna kan också påverka barnet negativt genom oförmåga att förstå barnet och uppvisa ett beteende som försämrar situationen och barnets upplevelse av smärta (Forsner, 2010). Vissa bevis föreligger då föräldrar tror att de uppmuntrar barnet genom att exempelvis säga "allt är okej, du kommer att bli bra" samt kritik kan orsaka eller förvärra barnets ångest (Cohen, 2008). Därför är det viktigt att också förbereda föräldrarna inför proceduren genom att informera dem i 24

25 positiva beteenden och hur de ska hjälpa till att exempelvis distrahera samt uppmuntra dem att undvika beteenden som inte är hjälpsamma. Trygghet skapas även av barnets känsla av kontroll. Barnen vill vara delaktiga i beslut som angår deras vård. Små beslut så som val av plåster och bandage är enkla medel som sjukskötaren kan använda sig av. Genom att göra barnet delaktigt i vården kommer trygghet att skapas och upplevelsen av procedursmärta minskas. Det är inte möjligt att låta barnen vara med och fatta alla beslut inom vården, dock kan sjukskötaren alltid se till att barnet får vara delaktigt så långt det går. Enkla metoder som sjukskötaren kan använda sig av för att öka känsla av kontroll är att tillsammans med barnet utforma en nålplan, säga till när sticket skall ske samt lyssna till barnets egna åsikter och tankar kring proceduren. Alla barn kanske inte vill veta när sticket skall ske så det gäller för sjukskötaren att vara observant och fråga barnet hur proceduren skall utföras. Alla barn skall mötas individuellt då barns upplevelse av sjukdom och vård i hög grad upplevs personligt. Arbetet har inte beaktat barn med nålfobi som kan kräva helt andra resurser för att situationen skall bli lyckad. Det har konstaterats att stickrädda barn kan behöva upp till fyra nålträningstillfällen för att sticket ska underlättas (Karlsson, Lundgren & Nilsson, 2013). Resultatet av ifrågavarande studie kan även diskuteras utifrån Katie Erikssons (1994) tankar om vårdlidande. Smärta kan medföra ett lidande för patienten. För den drabbade kan lidande uppstå när livet påverkas negativt och det sker något oönskat eller smärtsamt (Arman & Rehnsfeldt, 2011). Barn får då utstå onödigt smärtsamma procedurer om vårdpersonal inte beaktar de faktorer som lindrar procedurrelaterad smärta. Den onödiga smärtan kan ses som något ont som påverkar barnet men som han/hon ändå blir tvungen att utstå och leva med. Detta kan enligt Eriksson (1994) beskrivas som ett lidande. När det är vårdpersonal som tillfogar barnet detta lidande kan det ses som ett vårdlidande. Detta vårdlidande skall patienter inte behöva utstå och ses därför som ett onödigt lidande. Enligt Eriksson (1994) kan vårdlidande kategoriseras i tre grupper: kränkt värdighet, maktutövning och fördömelse eller straff. Eriksson (1994) beskriver att kränkning av patientens värdighet innebär att frånta honom eller henne möjligheten att vara människa. Detta kan ses genom att inte se människan eller inte ge honom eller henne plats. I resultatet framkommer vikten av att 25

26 barnet får en känsla av kontroll genom att vara delaktig i den egna vården. Om detta förbises uppstår onödigt vårdlidande. Eriksson (1994) beskriver att maktutövning är att utöva makt genom att beröva den andras frihet. Genom att inte ta den andra på allvar eller ha förmåga att gå in i patientens tankevärld utövas makt i vården. Om vårdpersonal förbiser barnets rädsla och smärta som uppkommer vid procedurer och inte använder den kompetens och kunskap som bör finnas för att förstå barnets tankar och vilja kommer maktutövning att ske och barnet genomgår ett onödigt vårdlidande. Uttrycket fördömelse och straff har sin grund i uppfattningen att det är vårdaren som väljer vad som är fel och rätt för patienten. Att nonchalera patienten eller inte ge omsorgsfull vård kan ses som en form av fördömelse och straff (Eriksson, 1994). Om sjukskötaren vid en procedur nonchalerar patienten genom att exempelvis utesluta de viktiga föräldrarna eller smärtlindrande metoder nonchaleras barnets behov och onödigt vårdlidande kan således även uppkomma här. I ICN:s etiska kod (2007) framgår det att sjukskötarens primära ansvar bland annat är att lindra lidande. Genom att vårdpersonal skapar trygghet för barnet och tar de beskrivna faktorerna i resultatet i beaktande undviks kränkning, maktutövning och fördömelse och straff, alltså onödigt vårdlidande Metoddiskussion Att skapa litteraturöversikt enligt Friberg (2006) innebär att en överblick skapas inom ett visst kunskapsområde. I en litteraturöversikt kan både kvalitativa och kvantitativa studier användas. Detta lämpade sig väl för arbetet då artikelsökningen resulterade i både kvalitativa och kvantitativa artiklar som svarade på syftet. Litteraturstudien bygger på 19 vetenskapliga artiklar från databaserna CINAHL, Academic search elite samt PubMed som alla svarade på syftet om att finna faktorer som påverkar upplevelsen av barns smärta i samband med procedurer. Alla artiklar är publicerade från år 2003 och framåt vilket anses som aktuell forskning inom ämnet och därmed innehåller arbetet aktuell information. I den inledande artikelsökningen där syftet var att skapa en överblick inom kunskapsområdet kunde det ses att aktuell forskning fanns inom flera världsdelar och att procedurrelaterad smärta är vanligt förekommande i stora delar av 26

27 världen. Urvalet resulterade i studier från fyra olika världsdelar: elva stycken från Europa, fyra från Amerika, tre från Asien och en från Oceanien. Resultatet visar med detta på ett brett geografiskt område kring ämnet. Dock kan brister ses i att arbetet till största del behandlar studier från Europa, bara en studie härrör från Oceanien och en världsdel, Afrika, är inte inkluderad. Därmed kan arbetet inte generaliseras till hela världen. Norden finns representerat i tre stycken studier som ingår i arbetets resultat. Sökorden och ordkombinationerna (Bilaga 1) resulterade i många träffar och ett flertal artiklar. Detta gjorde att det skapades en överblick av området och nya ordkombinationer med mer preciserade sökresultat växte fram och resulterade i ett urval av artiklar som svarade på arbetets syfte. Litteraturstudie som metod har fördelar och nackdelar. Fördelarna är att en överblick skapas och mycket information inom den senaste forskningen tas del av. Tidvis var det svårt att finna litteratur som kändes relevant för syftet vilket gjorde att flera artiklar lästes men som i ett senare skede blev exkluderade när de visade sig vara irrelevanta. Nackdelarna med litteraturöversikt som metod kan vara att granskningen och samlandet av information tas från redan bearbetat material och att resultatet i artiklarna kan vara vinklat mot de ursprungliga forskarnas syfte. All insamlad data har varit på engelska och information från artiklarna kan oavsiktligt ha missats eller feltolkats (Forsberg & Wengström 2008) Slutsats Barns deltagande i vården har de senaste åren fått en allt tydligare roll i forskningen. Litteratur i detta ämne har markant ökat och visar hur viktigt det är att ha kunskap om barnets kognitiva utveckling. Arbetet visar att distraktionsmetoder minskar smärta och då val av metod ska beslutas blir barnet och föräldrarna tidigt delaktiga i procedurer som relaterar till smärta. I arbetet framkommer också betydelsen av att lyssna noggrant och låta barnet få känsla av kontroll. Även föräldrarna behöver involveras i smärtsamma procedurer så att proceduren blir väl förberedd och barnet upplever så lite smärta och rädsla som möjligt. Det krävs att sjukvårdspersonal är kompetenta och erfarna så att de behärskar förmågan att samtala och lyssna på både barn och föräldrar. Föräldrar besitter värdefull information om barnet och dess beteende. Arbetet visar alltså på att det finns många faktorer att ta i beaktande när barn utsätts för den stress och lidande som en 27