Om Reich hade mött Winnicott

Transkript

1 6 Insikten 2/08 STAFFAN CARAZO är leg psykolog, leg psykoterapeut och specialist i klinisk psykologi och bedriver privat verksamhet i Borås. Han gav 2006 ut boken Karaktärsanalys: Att förstå karaktärsstrukturens betydelse i psykoterapi. FörlagsTryckeriet Vitterleken. Han kan nås på e-post: staffan@bops.se Två män och deras olika bidrag Om Reich hade mött Winnicott av Staffan Carazo Syftet med denna artikel är ett försök att relatera några av Wilhelm Reichs och Donald Winnicotts teorier till varandra. Mitt intresseområde är karaktärsanalys vid tidiga störningar. Mitt syfte är att via två olika teorier skapa en brygga mellan två olika konceptuella system och behandlingstekniker. Winnicott är som bekant en av de mest erkända skolbildarna inom den psykoanalytiska historien. Wilhelm Reich var i kontrast till det en kontroversiell person, som inte desto mindre fått stor betydelse för den psyko - analytiska teorin. Hans intressen var många och han rörde sig över ett stort antal vetenskapsområden (sexologi, psykoanalys, socialpsykologi, politisk psyko logi och så vidare). Winnicott tycks ha varit en man med visst tålamod. Reich var av en mer rastlös natur. Deras olika personligheter har också präglat deras bidrag.

2 Insikten 2/08 7 Ett av Reichs främsta vetenskapliga bidrag var inom området för karaktärsanalys. Karaktärsanalys kan beskrivas som en genomarbetad behandlings teori som i behandlingen inbegriper patientens hela personlighet. Innan karaktärsanalysen formulerades begränsade sig den psykoanalytiska behandlingen till symptomanalys. Det var endast en partiell behandling. Det fanns redan tidigare inom psyko analysen ett intresse för vilket sambandet mellan symptom och personlighet kunde vara, och vilken personlighetens betydelse där hade, men det saknades en genomarbetad teoretisk förståelse för hur man i praktiken skulle närma sig de sambanden. Det blev Wilhelm Reich som först formulerade ett sådant sammanhängande teoretiskt ramverk. Det var också Reich som skrev den första boken om borderline (1925/1975), endast två år efter att Freud publicerat sin skrift om Jaget och detet (1923/2003). Det var i den studien Reich lade grund en för Charakteranalyse som 1933 skulle bli hans stora bidrag till den psykoanalytiska teorin. Andra teoretiker har senare omformulerat eller inlemmat Reichs bidrag i sina egna arbeten, sam -tidigt som man ofta utelämnat delar av den ursprungliga teorin. Det innebär att karaktärsanalys idag har blivit ett brett begrepp. Winnicott har till exempel i sin artikel Psykoterapi vid karaktärsstörningar (1963/1993) hänvisat till Fenichels (1946/1990) redogörelse (som i sin tur refererar till Reich) för begreppen karaktärsanalys och karaktärsstörning. Han anger samtidigt hur han själv kommer att använda termen karaktärsstörning. Winnicott skriv er (1963/1993): Det är tydligt att termen antingen omfattar för mycket för att vara användbar, eller att jag måste begränsa dess omfattning. I det senare fallet måste jag ange hur jag kommer att använda termen i det här föredraget. Winnicotts tankar om behandlingen av tidiga störningar har fått mycket stor betydelse för den psykoterapeutiska praktiken. Hans främsta bidrag ligger inom området för förståelsen av patientens personlighet och dess förutsättningar att utvecklas. Winnicotts relation till Reichs verk tycks dock obefintlig. Reichs verk har heller inte någon relation till Winnicotts arbete. Han skrev inga psykoanalytiska texter efter Reichs utveckling av karaktärsanalysen föregick såväl Melanie Kleins som Winnicotts bidrag, men deras vägar korsades aldrig. I vilken grad Klein eller Winnicott varit insatta i Reichs arbete är svårt att veta. Det är knappast troligt att de helt saknade kännedom om det, då Reich var en produktiv och välkänd person. I vilken utsträckning de verkligen kände till varandra är dock inte intressant i det här sammanhanget. Jag vill dock försöka relatera deras olika utvecklingslinjer till varandra. Aspekter på karaktärsanalys Det kan vara klokt att närma sig vårt intresseom - råde från ytan, och börja med att jämföra några aspekter av de tvås huvudsakliga bidrag inom området karaktärsanalys. Wilhelm Reich tog sina första steg mot formulerandet av karaktärsanalysen när han genomförde sin studie av den impulsiva karaktären (borde r - line/emotionellt instabil personlighetsstörning). För att lyckas med behandlingen av denna sorts patienter blev han tvungen att flytta fokus från symptom - analys till jaganalys. Reich träffade fler av dessa patienter än vad Freud gjorde, eftersom han arbetade på en klinik för mindre bemedlade patienter. Freud hade som tidigare nämnts nyligen givit ut sin studie av Jaget och detet (1923/2003). Ett nytt område för psykoanalysen hade därmed öppnats. Reich kallade sitt verk för Charakteranalyse och det vilade helt på den klassiska psykoanalytiska teorin. Han tog sin utgångspunkt i analysen av försvar före innehåll (motståndsanalys), och lade stor vikt vid att analysen skulle ske från ytan till djupet, samt vid att analysera den dolda eller manifesta negativa överföringen. Han lade stor vikt vid topografiska (grad av medvetande), strukturella (ut vecklingspsykologiska) och ekonomiska (energimässiga) aspekter plus att han lade grunden för en psykoanalytisk personlighetspsykologi genom att integrera patientens karaktärsdrag, attityder, beteenden och kroppsspråk i behandlingen. En av huvudpoängerna med metoden var att den var ett forskningsinstrument för att undersöka personligheten, samtidigt som den utgjorde en behandlingsform.

3 8 Insikten 2/08 Vi skall nu flytta fokus till Winnicott. Han skriver (1963/1993): Enligt mitt sätt att se avser karaktärsstörning i första hand den förvrängning av den intakta personligheten som härrör från de antisociala elementen inom den. / / Karaktärsstörning är inte schizofreni. Vid en karaktärsstörning finns en dold sjukdom hos den intakta personligheten. Det finns här tydliga paralleller till Reichs verk. Det var också Reichs syfte med sin teori att analysera de negativa överföringarna (antisociala elementen) som dolde sig i personligheten. Winnicott (1963/ 1993) skriver också: En karaktärsstörning utgör ett tecken på att individ ens jagstruktur kan binda de energier som hör med till hämningen av mognadsprocesserna och avvikelser - na i samspelet mellan barnet och familjen. Till dess att sekundärvinster har uppstått löper en person med karaktärsstörning risken att bryta samman, i paranoia, manodepressivitet, psykos eller schizofreni. Det hör till Winnicotts stora bidrag att han uppmärksammade de tidiga störningarna i utvecklingen, och att karaktärsstörningen kan vara ett sätt att binda samman och dölja ett latent sammanbrott av psykotisk valör. Det gäller dock inte alla karaktärs - störningar. Alla personer är till någon grad störda i sin utveckling. Det är en av de insikter karaktärs - analysen har givit oss att en personlighet inte är frisk eller störd. Personlighetsutveckling och hälsa är relativa begrepp. Karaktärsstrukturen binder ångest och kompenserar på olika sätt. Ibland så framgångsrikt att man uppfattar personen som frisk. En del personer är friskare än andra, men ingen är helt frisk. Det är inte möjligt eftersom hälsa också är ett kulturellt dilemma. Karaktärsstrukturen vid neuroser och tidigare störningar Vi har kunnat se att Reichs och Winnicotts formuleringar kring karaktärsstörningar har en hel del gemensamt, trots att Winnicott givit oss djupare insikter om de tidigare störningarna än Reich. Reich beskrev huvudsakligen (men inte endast) neu - rotiska karaktärsstörningar. Det är ändå fullt möjligt att integrera de båda teorierna. Vi kan summera: I båda fallen behandlas i teorierna hela personligheter, dock inte nödvändigtvis friska. En frisk karaktär innebär integrering. Hel personlighet betyder i denna bemärkelse intakt eller sammanhängande. En spegel kan vara spräckt, det vill säga fragmenterad, men så länge bitarna sitter samman kan vi diskutera den som en intakt spegel. En psykot isk person har däremot förlorat den sammanhängande ramen för sin person, vilket resul terar i lösa fragment som inte hänger samman. En karaktärsstörning innebär en förvrängning av jagstrukturen. Personen är förvrängt integrerad, men trots det ändå integrerad. En tvångsneurotiker är onaturligt omständlig. En hysteriker beter sig förvrängt med sina manér. Personen kan inte uttrycka sig på det naturliga och oskyddade sätt som en friskare person gör. I bägge fallen utgörs dessa karaktärsstörningar av bortträngda omedvetna konflikter. Dessa är exempel på karaktärsneuroser. Den tidiga störningen innebär istället att jaget döljer psykotiska fenomen i jagstrukturen. Jaget är överansträngt och måste rymma psykosen istället för att tränga bort bristen, och ägna resterande krafter till ett friskt liv. För att överleva i ett sådant alarmtillstånd måste (större delen av) personen antingen vara mycket alert på hot eller förneka verklighetens betydelse och den egna sårbarheten. Det innebär paranoia, klyvning, dissociation, brister i verklighetsuppfattning och så vidare. Ibland utvecklar personen en sådan anpassning i arbete och kulturliv att han blir en slags normopat. Han undviker på så sätt konflikter med verklig heten och risken för ett sammanbrott. Det är ett perfekt, men bräckligt jag. Winnicott har beskrivit det i termer av anpassning eller falskt själv (1960/1993). Wilhelm Reich byggde sin teori på analysen av jaget och drifterna. Winnicott ägnade istället stor uppmärksamhet åt den tid i barnets utveckling, som infaller, innan det kan skilja ut insidan från utsidan. Att separera dessa är nödvändigt för att uppleva en drift som kommande inifrån (ett jag och en drift). Han ägnade sig åt förståelsen av uppkomsten av ett själv som kunde uppleva de egna drifterna som

4 Insikten 2/08 9 egna. Även Reich (1948) närmade sig detta område i ett senare skede av sin utveckling. Han utforskade då området för dissociativa mekanismer, och på talade att schizofrena hallucinationer härrörde från de egna kroppsupplevelserna, men projicerades på omgivningen utanför kroppen. Han påtalade också, att dessa patienter hade en extrasensorisk perception (känslighet) men inte lyckades tolka sina perceptioner korrekt. Den schizofrena patienten kan ofta inte uppfatta skillnaden mellan insida och ut sida och det leder därför till förvirring mellan perception och projektion. Genom att undvika känslor och situationer där denna förvirring sätts igång kan personen, som lider av en tidig störning, undvika risken för sammanbrott. (Det är detta undvikande som åsyftas med att jaget döljer psykotiska fenomen i jagstrukturen.) Karaktärsstruktur, sant och falskt själv Från ytan av ämnet närmar vi oss nu frågan om personlighetens kärna. Både Winnicott och Reich betonade människans psykosomatiska kärna. Reich beskrev personlighetens kärna som naturliga kroppsliga reaktioner. Winnicott (1960/1993) delar denna uppfattning. Han skriver: Det sanna självet uppstår ur livet i kroppens vävnad - er och kroppens naturliga funktioner, däribland hjärtats slag och andningen. / / Det sanna självet framträder så snart det över huvud taget finns en psykisk organisation hos individen, och det betyder knappast mer än summan av de sensomotoriska livs - funktionerna. Winnicott skriver också: Medan det sanna självet känns verkligt, leder ett falskt själv till en känsla av overklighet och meningslöshet. / / Det är ingen större mening med att definiera det sanna självet annat än i syfte att försöka förstå det falska självet, eftersom det enda det gör är att samla upp alla detaljerna i upp levelsen av att vara levande. Den känslomässiga dödhet eller anpassning som Winnicott benämnde falskt själv kallade Reich istället för karaktärsförsvar. Det finns dock en viktig skillnad. Winnicott menade att det falska självets anpassning till stor del utvecklas via tidiga dissociationer och klyvningsmekanismer. Reich betonade som vi konstaterat inte skillnaden mellan neurotiska och tidiga försvar. Att inte göra denna skillnad får betydande konsekvenser för behandlingen. Många patienter saknar den psykosomatiska personlighetskärna som hos en neurotiker endast behöver hjälp med att komma till uttryck. Den tidigt störda patienten behöver först börja existera (uppleva sin psyko - somatiska existens), innan han kan börja uttrycka sig. Det innebär, att det falska självet behöver skiljas från det sanna självet så att rätt instans av personligheten kan adresseras och börja utvecklas. Winnicott (och andra) har beskrivit det falska självet som en as-if kontakt. Patienten beter sig som om han var i kontakt med omvärlden, men han är det inte. Reich (1935) beskrev samma sak men i andra termer: when the remaining traces of vegetative contact are no longer sufficient to preserve the relationship to the outer world, either substitute functions develop or there are attempts to establish a substitute contact. Det finns många beröringspunkter, men det finns också skillnader. Den viktigaste skillnaden utgörs av det psykoterapeutiska förhållningssättet. Karaktärsanalysen är i grund och botten en form av motståndsanalys. Dagens kunskaper medger dock en mjukare form av karaktärsanalys än den som Reich ursprungligen formulerade utifrån Freuds teorier om psykoneuroserna. Reichs metod syftade till att adressera det sanna självet genom en teknik som gick ut på att demaskera det falska självet i för hållande till det sanna självet (genom att göra det falska självet jagdystont). Det innebär dock att klä av patienten hans falska själv och kan innebära en viss grad av sammanbrott hos patienten, som också måste hanteras inom den psykoterapeutiska ramen. Det är en hårdför teknik jämfört med Winnicotts teknik, som går ut på att skapa ett psykoterapeutiskt förhållningssätt som tillgodoser den trygghet (miljö) som behövs för att göra det möjligt för

5 10 Insikten 2/08 patienten att själv släppa taget om det falska självet och gradvis våga visa sig i relation till sin terapeut. Även i detta fall uppstår ofta en period av extremt beroende hos patienten i relation till sin behandlare. Patienten tar dock till större grad själv det avgörande steget mot förtroende, som kan innebära ett tillfälligt sammanbrott i jagets tjänst. Det falska självets struktur antyder huruvida patienten har en verklig jagstyrka att göra motstånd med eller lever med ett psykotiskt dilemma i sin struktur. För att kunna hjälpa patient en måste behandlaren vara medveten om det dilemma och den grad av känslighet som det sanna självet lever med. Förhållningssättet måste modifieras till ett mer följsamt (än i klassisk psykoanalytisk teknik). Behandlaren måste kunna bedöma om det falska självet är grundlagt i en neurotisk struktur eller har en tidigare etiologi. Karaktärsstruktur och kreativitet Patientens förmåga till kreativitet är en av de viktigaste kliniska aspekterna att ta hänsyn till för att kunna formulera en prognos för behandlingen. Förståelsen av kreativitet är också ett av Winnicotts centrala bidrag. Han menade att kreativitet är något som kan uppstå eller skapas i det han kallade för mellanområdet. Det vill säga i området mellan självet (subjektet) och den andra personen (objektet). Winnicott (1971/2003) benämnde också detta mellanområde för ett potentiellt rum eller lekområde i sin lekteori: Lekområdet är ett potentiellt rum mellan modern och barnet eller något som förenar modern och barnet. Vi kan konstatera att det krävs ett mellanområde för att bygga (skapa/kreera) en bro som kan förena. Det är också i mellanområdet som kommunikation ( något som förenar ) kan användas (och det är i bristen på mellanområde som det uppstår projek - tiva identifikationer som ersättning för explicit kommunikation). Det är också i mellanområdet som den psykoterapeutiska leken/tekniken kan användas. Om det inte finns ett mellanområde, måste det därför upprättas. Patienter med karaktärsneuroser eller personlighetsstörningar gestaltar sig själva och uttrycker sin person (eller brist på person) på ett sätt som lätt får behandlaren att känna sig trängd och förlora sin kreativa (i detta fall språkliga, kognitiva och emotionella) förmåga. Patienten relaterar i dessa fall till sin behandlare utan att beakta det mellanområde (potentiella rum/lekområde) som normalt sett ger större medvetenhet mellan två friska individer. Därmed inskränker patienten sitt eget och terapeutens lekområde och kreativa förmåga. Winnicott har beskrivit hur barn som allt för tidigt och kraftigt desillusioneras utarmas på sin förmåga att leka. Leken och illusionen är tätt sammanknutna. Den person som allt för tidigt depriverats kommer därför att relatera till livet som en krass verklighet. Självet blir liksom vakuum - förpackat i relation till omgivningen. Det finns inte längre något potentiellt område mellan själv och yttre verklighet där en illusion kan näras. Själen kvävs och personen tvingas därför att söka hjälp. Patienten själv är dock omedveten om sin brist på mellanområde. Det är en strukturerad aspekt av hans karaktärsstruktur och utgör därmed en omedveten del av hans personlighet. Hans omedvetenhet visar sig ofta i hans beteende. Han kommunicerar sin omedvetenhet i agerande. Freud förklarade att det patienten inte kan minnas eller uttrycka med ord leder till att patienten istället agerar. Karaktärsanalys kan här användas som en form av psyko analys av beteende. Det betyder att patientens bortträngda kan rekonstrueras och läsas i patientens beteende. Det språk patienten uttrycker sig med är beteendets (kroppens) språk. En mer subtil aspekt av det är patientens attityder. En patients attityd är hans programmerade beteende på omvärlden och säger något om hur han eller hon kommer att reagera på sådant som ännu inte har hänt. Karaktärsanalytikern läser i detta avseende patientens framtid i hans karaktärsstruktur. Det som har skett patienten är, att hans utveckling (lek och kreativitet) hämmats och strukturerats i hans kropp och karaktärsstruktur. Strukturen består av stelnad (hämmad) rörelse/utvecklingsförmåga

6 Insikten 2/08 11 (kreativitet). Patienten upprepar på så vis sin historia, istället för att utveckla den. Det blir terapeutens arbete med den krassa patienten att hjälpa honom att lossa sin stela karaktärsstruktur (via översättandet av beteende till tal). Patienten kan hjälpas till utveckling (lek) genom skapandet av sitt eget personliga liv (kreativitet) och hämta sin kraft (livsenergi) från det egna subjektiva upplevandet i denna process. För att kunna hjälpa en patient med det måste man kunna kontakta den del av personen som vill leka (utvecklas) men inte vågar, och visa att man respekterar och är beredd att mötas där han/hon klarar av att göra det. Man får mötas på patientens villkor. Winnicott (1956/1993) använde termen det primära moderstillståndet för att illustrera det tillstånd hos modern som helt och hållet syftar till att möta barnet på dess egna villkor. Han beskrev på det sättet den känslighet som en psykoanalytiker också behöver ha i bemötandet av en patient med en tidig utvecklingshämning. Avslutande kommentar Det är min personliga övertygelse att Wilhelm Reichs teorier fortfarande har mycket att tillföra dagens kliniska psykolog och/eller psykoterapeut. Det har därför varit mitt syfte att försöka ge dessa teorier en bättre förutsättning att förstås och tillämpas genom att relatera dem till senare teorier. Förhoppningsvis kan detta också komma att leda till en vidareutveckling av karaktärsanalysen. Referenser Carazo, S. (2006). Karaktärsanalys: Att förstå karaktärsstrukturens betydelse i psykoterapi. Fritsla: FörlagsTryckeriet Vitterleken. Fenichel, O. (1946/1990). The Psychoanalytic theory of neurosis. London: Routledge. s Freud, S. (1923/2003). Jaget och detet. I Metapsykologi. Samlade skrifter IX. Stockholm: Natur och Kultur. s Reich, W. (1935). Psychic Contact and Vegetative Current (A Contribution to the Theory of Affects and Character-Analytic Technique). I Reich, W. (1949/1991). Character Analysis. New York: Farrar, Straus and Giroux. Tredje utgåvan. s Reich, W. (1948). The schizophrenic split. I Reich, W. (1949/1991). Character Analysis. New York: Farrar, Straus and Giroux. Tredje utgåvan. s Reich, W. (1949/1991). Character Analysis. New York: Farrar, Straus and Giroux. Tredje utgåvan. (Första utgåvan Charakteranalyse, 1933.) Reich, W. (1975). The Impulsive Character. I Early Writings Vol. 1. New York: Farrar, Straus and Giroux. (Första upplagan, Der Triebhafte Charakter på tyska 1925.) s Winnicott, D. (1963/1993). Psykoterapi vid karaktärsstörningar. I Den skapande impulsen: Psykoanalytiska skrifter i urval av Arne Jem - stedt. Stockholm: Natur och Kultur. s Winnicott, D. (1960/1993). Förvrängningar av jaget i förhållande till det sanna och det falska självet. I Den skapande impulsen: Psyko - analytiska skrifter i urval av Arne Jemstedt. Stockholm: Natur och Kultur. s Winnicott, D. (1963). Psykiatriska störningar mot bakgrund av tidiga mognadsprocesser. I Den skapande impulsen: Psykoanalytiska skrifter i urval av Arne Jemstedt. Stockholm: Natur och Kultur. s Winnicott, D. ( ). Har psykoanalysen något bidrag att ge till den psykiatriska klassifikationen? I Den skapande impulsen: Psyko analytiska skrifter i urval av Arne Jemstedt. Stockholm: Natur och Kultur. s Winnicott, D. (1962). Personliga synpunkter på Melanie Kleins teorier. I Den skapande impulsen: Psykoanalytiska skrifter i urval av Arne Jemstedt. Stockholm: Natur och Kultur. s Winnicott, D. (1945). Den emotionella utvecklingens primitiva stadier. I Den skapande impulsen: Psykoanalytiska skrifter i urval av Arne Jemstedt. Stockholm: Natur och Kultur. s Winnicott, D. (1952). Psykoser och barnavård. I Den skapande impulsen: Psykoanalytiska skrifter i urval av Arne Jemstedt. Stockholm: Natur och Kultur. s Winnicott, D. (1941). Observationer av spädbarn i en standardiserad situation. I Den skapande impulsen: Psykoanalytiska skrifter i urval av Arne Jemstedt. Stockholm: Natur och Kultur. s Winnicott, D. (1956). Det primära moderstillståndet. I Den skapande impulsen: Psykoanalytiska skrifter i urval av Arne Jemstedt. Stockholm: Natur och Kultur. s Winnicott, D. (1971/2003). Lek och verklighet. Stockholm: Natur och Kultur.