Viktiga faktorer i omvårdnadsarbetet med suicidnära patienter, ur patientens perspektiv

Transkript

1 Fakulteten för Samhälls- och livsvetenskaper Avdelningen för Omvårdnad Maria Hindrikes Elisabeth Larsson Viktiga faktorer i omvårdnadsarbetet med suicidnära patienter, ur patientens perspektiv Important factors, in nursing care with suicidal patients, from a patient perspective Program: Specialistsjuksköterska inom psykiatrisk vård 40 p C-uppsats 10 poäng Datum: Handledare: Urban Torstensson Examinator: Agneta Schröder Karlstads universitet Karlstad Tfn Fax Information@kau.se

2 Sammanfattning Titel: Fakultet: Kurs: Författare: Handledare: Examinerande lärare: Viktiga faktorer i omvårdnadsarbetet med suicidnära patienter, ur patientens perspektiv Important factors, in nursing care with suicidal patients, from a patient perspective Fakulteten för Samhälls- och livsvetenskaper, Karlstads universitet Examensarbete inom psykiatrisk omvårdnad, 10 poäng (C-nivå) Maria Hindrikes Elisabeth Larsson Urban Torstensson Agneta Schröder Sidor: 23 Månad och år för examination: Juni, 2008 Nyckelord: Suicideprevention, patientperspective, mental health nursing, attempted suicide, suicide I Sverige begår ca 1500 personer suicid per år, och 90 % av dessa har visat tecken på psykisk sjukdom. Av de som har gjort suicidförsök kommer ungefär hälften i kontakt med vården. Psykiatrisk omvårdnad syftar till att främja hälsa och lindra lidande och det behövs många olika färdigheter i arbetet med den suicidnära patienten, för att genom den terapeutiska relationen kunna ge en empatisk, säker och professionell omvårdnad. Syftet med litteraturstudien var att beskriva vilka faktorer som var viktiga i omvårdnadsarbetet med suicidnära patienter, ur ett patientperspektiv. Metoden som användes var en litteraturstudie. Den bestod av 13 vetenskapliga artiklar, 12 kvalitativa och en både kvalitativ och kvantitativ, publicerade mellan , som granskats, analyserats och bearbetats enligt Polit och Becks arbetsmodell. Resultatet visade på tre huvudkategorier och åtta subkategorier. Huvudkategorin Relation bestod i subkategorierna bemötande, bekräftelse och kommunikation. Huvudkategorin Aktivitet bestod i subkategorierna avledande sysselsättning och sömn/vila. Huvudkategorin Säkerhet bestod i subkategorierna personligt övervak, fysisk miljö och visitation. Dessa kategorier visade vilka faktorer som suicidnära patienter upplevde som värdefulla för att minska deras suicidala tankar/handlingar och hur de önskade bli omhändertagna av omvårdnadspersonal. Justerad och godkänd Datum Examinerande lärare 2

3 Innehållsförteckning 1. INTRODUKTION Självmord/suicid Prevalens Internationellt Nationellt Orsak/riskfaktorer Omvårdnad Psykiatrisk omvårdnad Syfte Frågeställning METOD Litteratursökning Urval Databearbetning Etiska aspekter RESULTAT Relation Bemötande Bekräftelse Kommunikation Aktivitet Avledande sysselsättning Sömn/vila Säkerhet Personligt övervak Fysisk miljö Visitation DISKUSSION Resultatdiskussion Metoddiskussion Studiens betydelse för den psykiatriska vården Förslag om fortsatta studier REFERENSER Bilaga 1 Artikelmatris 0

4 1. INTRODUKTION People who attempt suicide are suffering from enormous stress. They must have real reasons for taking their own lives. They aren t stupid. They want to solve the problems of living, but they can t. Therefore, they attempt suicide as a way out. (Sun, Long, Boore & Tsao, 2006b, s.685). 1.1 Självmord/suicid Självmord eller suicid är en medveten, självförvållad, livshotande handling som leder till döden, medan självmordsförsök är ett livshotande eller skenbart livshotande beteende, där avsikten är att sätta sitt liv på spel utan att det leder till döden (Beskow, 2000) och är ett vanligt och betydande folkhälsoproblem såväl i Sverige som världen i övrigt (Socialstyrelsen, 2006). Varje suicid är både en individuell tragedi och en förlust för samhället och kan få omfattande och långvariga konsekvenser för efterlevande, både känslomässigt och praktiskt (Beskow, 2000; Socialstyrelsen, 2006). Att inte vilja leva kan vara ett uttryck för en personlig kris, men kan även bero på mer eller mindre allvarlig psykisk sjukdom, som i de flesta fall är botbar om den upptäcks i tid! Suicidförsök är ofta en konsekvens av en alltför stor belastning och börda som kan leda till fortsatt lidande eller död, alternativt öppna nya vägar mot en bättre utveckling och framtid för personen (Beskow, 2000). 1.2 Prevalens Internationellt Enligt Världshälsoorganisationen (World Health Organization, WHO), dör årligen en miljon människor i världen till följd av självmord, vilket innebär ett dödsfall var 30 sekund. Det finns globalt en ökad medvetenhet om självmord som ett av de största hälsoproblemen idag. Suicidtalen har ökat med 60 % de senaste 50 åren och ökningen ses främst i utvecklingsländerna. Självmord är nu en av de tre största dödsorsakerna bland människor mellan år men majoriteten av självmorden sker bland personer över 60 år (WHO, 2008) Nationellt I Sverige begår i genomsnitt fyra personer självmord per dag. Mellan registrerades ca 1500 suicid per år. Under senare decennier har antalet suicid minskat i de flesta åldersgrupper bland både män och kvinnor, med undantag för åldersgruppen år. Kvinnor mellan år är den åldersgrupp där suicidförsöken ökar mest (Socialstyrelsen, 2006). Bland kvinnor i åldersgruppen år, är suicid den näst vanligaste dödsorsaken efter tumörer. I samma åldersgrupp bland män, är självmord den vanligaste dödsorsaken (Socialstyrelsen, 2003). 1

5 Beräkningar som genomförts visar att de personer som vårdas för självmordsförsök uppgår till fem gånger antalet självmord d.v.s personer per år (Socialstyrelsen, 2003). 1.3 Orsak/riskfaktorer Av de personer som begår suicid har 90 % visat tecken på psykisk sjukdom. De diagnoser som har starkast samband med suicid är depression, missbruk/beroende, personlighetstörning och schizofreni (Landstinget Dalarna, 2007; Burns & Firn, 2005). Andra riskfaktorer är allvarlig sjukdom med t.ex. mycket smärta och även maligna sjukdomar i sent skede. Ytterligare faktorer är man i åldern år och sociala faktorer som t.ex. arbetslöshet. Även livssituation och akuta händelser såsom ensamhet, förnedring, kränkning, hot mot självkänslan och plötsliga definitiva händelser påverkar suicidrisken. Tidigare suicidförsök och suicidförsök i familjen/bekantskapskretsen ökar risken ytterliggare. (Landstinget Dalarna, 2007; Socialstyrelsen, 2003). Ungefär hälften av dem som gjort ett självmordsförsök kommer i kontakt med vården och de flesta suicidnära patienter upplever en ambivalens till livet och döden. Ett självmordsförsök ökar risken för självmord, men det kan även vara slutet på en suicidal process om personen får hjälp och mötet med vården kan därför vara livsavgörande (Larsson, Nilsson, Runesson & Gustafsson, 2007). Många personer som gör självmordsförsök kommer i kontakt med sjukvården i samband med försöket. Eftersom självmordsförsök är en stark riskfaktor för självmord har sjukvården en möjlighet att förebygga självmord genom en hög kvalitet på det akuta omhändertagandet av suicidnära patienter (Socialstyrelsen, 2003). Suicidnära eller självmordsnära beskrivs enligt Beskow (2000) som personer som det senaste året har allvarliga självmordstankar eller gjort självmordsförsök, och där det bedöms föreligga en självmordsrisk under den närmsta tiden, eller som utan att ha allvarliga självmordstankar på grund av omständigheterna i övrigt bedöms vara i farozonen för självmord. 1.4 Omvårdnad Enligt SOSFS 1993:17 skall omvårdnad planeras och genomföras så att patientens självständighet respekteras och behovet av säkerhet och integritet tillgodoses. Grundläggande för omvårdnaden är ett respektfullt patientbemötande. Målet med omvårdnad till en suicidnära patient är enligt Socialstyrelsen (2003) och Løkensgard (1997) att ge stöd till fortsatt liv samt att stärka patientens egna förmågor. Omvårdnadsteoretiker Travelbee (2001) ser omvårdnaden som en mellanmänsklig relation mellan sjuksköterskan och patient där de ser sig som unika människor för att ett äkta möte skall kunna ske. Sjuksköterskan måste ha självinsikt och självkännedom, använda sig själv på ett professionellt och terapeutiskt sätt, samt ha förmåga att tolka sina egna och patientens beteenden. Skapandet av relationen beskrivs som en ömsesidig process där den kan växa och utvecklas genom interaktioner mellan sjuksköterska och patient där gemensamt inflytande och kommunikation praktiseras. Kommunikationen är därför ett av sjuksköterskans viktigaste verktyg i den mellanmänskliga relationen för att kunna lära känna patienten och möta dennes behov. Travelbee lyfter även fram centrala begrepp som lidande, hopp och mening i sin teori. Sjuksköterskan skall om möjligt hjälpa patienten att finna mening i lidandet, men även förebygga lidande genom att ta 2

6 reda på vem patienten är och vilka livsvärderingar som är viktiga för patienten. Hoppet beskrivs som motpolen till lidande. Sjuksköterskans uppgift är att genom hoppet synliggöra nya möjligheter för patienten, som genom detta kan utveckla en framtidstro, och på sikt kunna hantera sitt lidande och finna mening i olika livserfarenheter (a.a.) Psykiatrisk omvårdnad Arvidsson och Skärsäter (2006) beskriver att målet med psykiatrisk omvårdnad är att främja hälsa och lindra lidande. De hänvisar till Hildegard Peplau (1952) som betytt mycket för utvecklingen av den psykiatriska omvårdnaden. Hon betonade att patienten skulle ges möjlighet att förstå sina hälsoproblem, öka sitt självförtroende och resurser genom att den psykiatrisjuksköterskan skulle bekräfta patienten, och hjälpa honom/henne att lära av och integrera olika händelser och erfarenheter i livet. Peplau betonade även betydelsen av interpersonella relationer mellan vårdare och patient. Omvårdnaden kring de suicidnära patienterna behöver utvecklas på många psykiatriavdelningar och i samhället idag (Cutcliffe, Stevenson, Jackson & Smith, 2006). Psykiatrisjuksköterskor har där en viktig roll för att reducera suicidtalen genom prevention och genom att främja hälsa för de suicidnära patienterna (Sun et al., 2006b). I en studie av Cleary, Jordan, Horsfall, Mazoudier och Delaney (1999) framkommer att psykiatrisjuksköterskan behöver många olika färdigheter i sitt arbete med den självmordsnära patienten för att genom den terapeutiska relationen kunna ge en empatisk, säker och professionell omvårdnad. Personal som arbetar med suicidnära patienter har även ett ansvar att skapa en miljö som är både trygg och tillåtande. En av förutsättningarna för att psykiatrisjuksköterskor skall kunna genomföra en god omvårdnad för dessa patienter, är att det behövs mer vetskap om de suicidnära patienternas innersta tankar och deras egna upplevelser av den psykiatriska vården och mötet med psykiatrisjuksköterskan (Talseth, Lindseth, Jacobsson & Norberg, 1999). Det finns mycket studier genomförda ur sjuksköterskans perspektiv vad gäller omvårdnaden av suicidnära patienter medan forskningen kring patienternas perspektiv är begränsad. Därför är det angeläget att vi som psykiatrisjuksköterskor fördjupar vår kunskap om vad som är viktigt i den psykiatriska omvårdnaden och vilka behov/faktorer som är av vikt ur ett patientperspektiv för att främja hälsa för den suicidnära patienten. 1.5 Syfte Syftet med studien är att beskriva vilka faktorer som är viktiga i omvårdnadsarbetet med suicidnära patienter, ur ett patientperspektiv. 1.6 Frågeställning -Vilka faktorer är viktiga att belysa i omvårdnadsarbetet med den suicidnära patienten, ur ett patientperspektiv? 3

7 2. METOD Studien genomfördes som en litteraturstudie som baserades på vetenskapliga artiklar. Enligt Forsberg och Wengström (2003) innebär en litteraturstudie att man söker litteratur systematiskt, granskar den kritiskt, sammanställer fakta och därefter dras en slutsats av resultat från tidigare forskning. Litteraturstudier kan genomföras på varierande sätt och författarna har valt att följa arbetsmodellen som utarbetats av Polit & Beck (2008). Studien bearbetades systematiskt utifrån de steg som presenteras i figur 1 och beskrivs vidare under rubrikerna litteratursökning, urval och databearbetning. 2.1 Litteratursökning Insamling av litteratur genomfördes i databaserna Cinahl, Medline och PsycInfo. Sökorden som användes enskilt och i kombination var: suicide, patient, attempted suicide, attempted, confirmation, psychiatric care, nursing, prevention, ideation, mental health, consolation, mental care, experiences och perspective, se tabell 1. Enligt nedanstående tabell gav databassökningen 615 träffar. Av dessa primärgranskades 77 artiklar där titeln angränsade till studiens syfte och dubbletter sorterades bort. Därefter sekundärgranskades 33 artiklar med passande abstract. De artiklar som ej fanns i fulltext beställdes via Karlstad Universitetsbibliotek samt Falu lasarettsbibliotek. Artiklarna granskades enligt granskningsmall för vetenskapliga kvalitativa och kvantitativa artiklar, modifierad av Karlstad Universitet efter Forsberg och Wengström (2003) samt William och Stoltz (2002) och användes för kvalitetsbedömning av artiklarna för att därigenom avgöra om artiklarna uppfyllde kraven på vetenskaplighet (Fakulteten för samhälls- och livsvetenskaper, 2007). Dessa krav är bl.a. att artiklarna ska innehålla syfte, metod, resultat, diskussion samt att etiska överväganden tagits i beaktning. De 13 artiklarna som motsvarade studiens syfte valdes ut och redovisas i en matris, se bilaga 1. Av dessa 13 artiklar var 12 kvalitativa och en artikel var både kvalitativ och kvantitativ. 4

8 Tabell 1 Sammanställning av sökord i databassökning samt träffar och urval Databas Sökord Antal artiklar Cinahl Cinahl Medline Medline Medline Medline Medline Medline PsycInfo Attempted suicide and patient Suicide and patient and confirmation Suicide and psychiatric care and nursing and prevention Suicide and psychiatric care and patient and ideation Suicidal patients and perceptions Mental health and suicide and nursing Suicide and consolation Mental care and suicide and experiences Suicide and attempted and perspective Antal primär granskade artiklar Antal sekundär granskade artiklar Antal valda artiklar Valda artiklar Samuelsson, M., Wiklander, M., Åsberg, M. & Saveman, B.-I. (2000) -Sun, F.-K., Long, A., Boore, J. & Tsao, L.-I. (2006) -Wiklander, M., Samuelsson, M. & Åsberg, M. (2003) Talseth, A.-G., Lindseth, A., Jacobsson, L. & Norberg, A. (1999) Jones, J., Ward, M., Wellman, N., Hall, J. & Trevor, L. (2000) -Sun, F.-K., Long, A., Boore, J. & Tsao, L.-I. (2006) McLaughlin, C. (1999) Cardell, R. & Rogers Pitula, C. (1999) -Fletcher, R.F. (1999) Cutcliffe, J., Stevenson, C., Jackson, S. & Smith, P. (2006) Talseth, A.-G., Gilje, F. & Norberg, A. (2003) Strike, C., Rhodes, A.-E., Bergmans, Y. & Links, P. (2006) Chesley, K. & Loring-McNulty, N. (2003) Totalt

9 2.2 Urval Inklusionskriterier var att artiklarna skulle vara skrivna på svenska, engelska, norska eller danska, vara publicerade mellan åren , vara vetenskapliga samt behandla syftet för studien. Exklusionskriterier var om artiklarna ej var vetenskapliga, om det var review-artiklar, om de enbart beskrev sjuksköterskeperspektivet eller om de var gjorda på barn eller ungdomar. 2.3 Databearbetning De 13 artiklar som resultatet baserades på lästes förutsättningslöst, flera gånger, av båda författarna var för sig. Författarna antecknade sedan utifrån artiklarna ord och meningar som beskrev viktiga omvårdnadsfaktorer för suicidnära patienter och därmed svarade på syftet. Därefter sammanställdes meningsbärande enheter enskilt. Sedan jämfördes data mellan de båda författarna. De meningsbärande enheterna jämfördes, diskuterades och bearbetades gemensamt. Utifrån dessa bildades centrala teman som resulterade i tre kategorier och åtta subkategorier. Enligt Polit & Beck (2008) bör materialet bearbetas till mindre enheter som underlättar ytterliggare sammanställning. Se figur 1 nedan. Förkasta irrelevanta/ olämpliga referenser Formulera och definiera primär och sekundär frågor Planera sökstrategi (e.g., välj databaser, identifiera sökord etc.) eller manuell Sök, identifiera och ta fram potentiellt primärt källmaterial Sortera källor för relevans och lämplighet Läs källmaterial Sammanfatta information från studierna Dokument sökning beslut och handling Identifiera nya referenser, nya uppslag Kritiskt utvärdera studierna Analysera, integrera information, sök efter teman Förbered sammanställning/ kritisk summering Figur 1 Flödesschema av analysförfarande 6

10 2.4 Etiska aspekter Etiska överväganden bör enligt Forsberg och Wengström (2003) göras innan en systematisk litteraturstudie påbörjas. Det är viktigt att de studier som valts är granskade av en etisk kommitté eller att noggranna etiska överväganden genomförts. Författarna har följt Etiska riktlinjer för omvårdnadsforskning i Norden (2003) samt eftersträvat att förmedla artiklarna och litteraturens innehåll på ett så korrekt och förutsättningslöst sätt som möjligt genom att materialet behandlats med stor noggrannhet. Då studien genomförts som en litteraturstudie som baseras på tidigare forskningsresultat, anses inte något forskningsetiskt problem föreligga. 7

11 3. RESULTAT Resultatet av litteraturstudien består av 13 vetenskapliga artiklar och redovisas i tre huvudkategorier: Relation, Aktivitet och Säkerhet, och åtta subkategorier: bemötande, bekräftelse, kommunikation, avledande sysselsättning, sömn/vila, personligt övervak, fysisk miljö och visitation. Dessa belyser viktiga faktorer i omvårdnadsarbetet med suicidnära patienter ur ett patientperspektiv, se figur 2. För att styrka de kategorier som framkommit finns referenser från de kvalitetsgranskade artiklarna som litteraturstudien baseras på, samt citat. Relation Aktivitet Säkerhet Bemötande Bekräftelse Avledande sysselsättning Sömn/vila Personligt övervak Fysisk miljö Kommunikation Visitation Figur 2 Översikt över viktiga faktorer i omvårdnadsarbetet med suicidnära patienter ur patientens perspektiv 3.1 Relation I relationen mellan patient och personal är bemötande, bekräftelse och kommunikation avgörande för patientens upplevelse av vården. Denna kategori innefattar viktiga faktorer för att stärka samspelet mellan patient och personal, vilket leder till att patienten inte känner sig ensam och utlämnad, självkänslan stärks, de ser nya möjligheter och att de erhåller trygghet och respekt Bemötande Bemötandet har en viktig betydelse i omvårdnadsarbetet. Det kan bestå av olika delar där personal genom att vara lyssnande, förstående, sympatisk, engagerad och närvarande, förmedlar till patienterna att de inte är ensamma, utsatta och utlämnade i sin svåra situation. I think that this concern seems genuine. He seems so experienced too, caring. He seems very empathetic, not just like straight out of a book but 8

12 really human and able to put himself in you re place. (Samuelsson, Wiklander, Åsberg & Saveman, 2000, s.639) Lyssnande Enligt en studie av Cutcliffe et al. (2006) visar det sig att suicidnära patienter anser att det är viktigt att personalen lyssnar på vad de har att säga, och genom att berätta om sina känslor, tankar och upplevelser så upplevs det som en befrielse. Genom att få veta att vissa av deras svårigheter beror på psykisk sjukdom, som det finns behandling för, känns som en lättnad för flera av patienterna (Samuelsson et al., 2000). När personal lyssnar, och gör det utan att döma, medför det att patienterna får lättare att öppna sig och uppleva att de kommer närmare ett tillfrisknande, vilket innebär att patienten kan ta emot tröst, känner sig trygg och kan börja prata om det som är jobbigt (Talseth et al., 1999; Cutcliffe et al, 2006). I McLaughlin (1999) betonas ytterligare vikten av att lyssna, då 76 % av patienterna i den studien sa att de blev hjälpta av att personal lyssnade till dem och visade intresse. Förstående Att vara förstående, och på så vis visa intresse för patienterna som personer, har en djup inverkan på deras suicidtankar. Detta förhållningssätt hjälper de att känna att de inte är ensamma och avstängda från omgivningen (Cutcliffe et al., 2006). Många patienter känner skam efter ett suicidförsök och genom att personal är förstående och kanske inte ställer så mycket krav, får patienterna tid att låta sina känslor och tankar falla på plats. Genom att de får en tid med kravlöshet slipper de även känna press på sig att leva upp till något som de för stunden inte mäktar med (Samuelsson et al., 2000). Om personal är taktfull och förstående inför patientens behov minskar det patientens skuld- och skamkänslor (Samuelsson et al., 2000; Wiklander et al., 2003). När personal nonchalerar patienternas mående och inte ser på situationen ur patienternas perspektiv, känner de sig utsatta och utlämnade och att de inte får något tillbaka. Detta innebär för vissa patienter att de känner sig som en belastning och inte vill ha någon kontakt med psykiatrin och/eller gör ett nytt suicidförsök (Samuelsson et al., 2000). Sympatisk Talseth, Gilje och Norberg (2003) visar i sin studie att om patienterna ska bli redo för, och ta emot tröst, är det viktigt att de känner att personalen bryr sig om dem, är vänliga och sympatiska. Om personal visar brist på hänsyn, är likgiltig och ej ger någon omsorg, innebär det att patienterna får svårare att ta kontakt med personal. För den fortsatta vårdtiden kan det innebära att patienterna undviker att ta denna kontakt med personal för att prata, även om de känner att de behöver det (Samuelsson et al., 2000). I studien av Wiklander et al. (2003) beskriver patienterna att det är betydelsefullt att personal är vänlig, visar värme och förmedlar trygghet för att de ska acceptera den eventuella inläggning som ett suicidförsök kan innebära. Upplevelsen av medmänsklighet, värme och att personalen visar äkta medkänsla gör det lättare för patienterna att se framåt (Cutcliffe et al., 2006). Om patienterna tycker att personalen är osympatisk, kan det ha en negativ inverkan på deras självkänsla och de kan även känna att de inte får den hjälp de behöver (Cardell & Rogers Pitula, 1999). Enligt Sun et al. (2006b) är värme och 9

13 trygghet något som upplevs som värdefullt av patienterna och det betonas som viktigt att bemöta deras sårbarhet, smärta och bekymmer med medkänsla. Engagerad Personal som visar engagemang och bryr sig om patienterna, har en positiv inverkan på patientens mående (Samuelsson et al., 2000). När de känner att de inte är ensamma och att det finns människor som bryr sig och är engagerade, kan det vara till stor hjälp för patienterna att inte ta sitt liv fast de har tankar på att göra det (Cutcliffe et al., 2006). Då personal upplevs som positiv, engagerad och hjälpsam har det en god effekt på patienternas egen vilja och intresse att lösa sina problem, men om personalen verkar oengagerad, beter sig som om de är upptagna och patienterna är en börda, så känns det som om deras liv inte är värt att leva och att ingen bryr sig om hur de mår (Cardell & Rogers Pitula, 1999). I en studie av Strike, Rhodes, Bergmans och Links (2006) beskrivs att personal inte tycker om de patienter de ska vårda, och att personalen upplevs som aggressiv. I den studien beskrivs även personalens brist på engagemang som ett hinder för patienterna att ta kontakt med personalen för att få hjälp med och prata om sitt psykiska mående. Personal som visar engagemang, tar väl hand om patienterna och är snäll, stärker relationen mellan patienter och personal, och detta är till hjälp för att minska patienternas suicidtankar/planer (Sun et al., 2006b). Närvarande I en studie av Talseth et al. (1999) framgår det att för att patienterna ska känna sig värdefulla som människor, är det viktigt att personal är närvarande och avsätter tid för patienten. Det behöver inte innebära att patienterna måste samtala, utan det kan räcka med att personal finns hos dem och genom att ha någon hos sig känner de sig värdefulla och växer som människor. Samuelsson et al. (2000) beskriver att det är viktigt att personal förstår när patienterna behöver tid för sig själva och vill bli lämnade ifred. Om personal inte har den förmågan att veta när patienterna behöver prata eller få tid för sig själv, har det negativ inverkan på deras psykiska mående och påverkar även deras skuldoch skamkänslor negativt (Wiklander et al., 2003). Suicidnära patienter söker närhet och närvarande personal. Då patienterna upplever att de har någon nära innebär det att de känner sig betydelsefull som människa och att de kan växa som person (Talseth et al., 2003). Även Cardell och Rogers Pitula (1999) beskriver detta som viktigt för att det ska bli en bra relation mellan personal och patienter Bekräftelse Upplevelsen av bekräftelse beskrivs av patienterna som att ses som en jämbördig människa och erhålla emotionellt stöd, där självkänslan stärks och man blir värderad som människa. Detta innebär att patienten förmedlas hopp, ser nya möjligheter och får perspektiv på sin livssituation. You can see if people are really interested in you and equal to you or if someone talks and talks and talks I can see people care about me from the way they answer Meaning something to others means participating and living. But if I mean something to them, I do things together with them and I 10

14 also do some things without them. But I try in a way to be among them I try to live more. (Talseth et al., 2003, s. 617) Ses som jämbördig människa I studien av Cardell och Rogers Pitula (1999) beskriver patienterna att sjuksköterskans bekräftelse av dem som unika och meningsfulla personer var fundamentalt för utvecklingen av en hjälpsam vårdande relation. Sjuksköterskan kunde genom sina omvårdnadshandlingar visa respekt samt empati för patientens känslor, och på så sätt förmedla att de ses som en värdig människa. Enligt Talseth et al. (2003) framkommer vikten av att personalen accepterade patienten som en likvärdig person och förmedlade att de ville det bästa för patienten. Genom gemenskap mellan sjuksköterska och patient skapas en kontakt som öppnar upp för att patienten genom dialog, skall kunna uttrycka sina djupa inre känslor. Den ömsesidiga relationen, och att patienten kan öppna sig verbalt, leder till att dennes förtvivlan successivt lättar och nya perspektiv på patientens livssituation framträder. Att involveras, delta och ses som en värdig person skapar därigenom meningsfullhet i patientens liv. Cutcliffe et al. (2006) stödjer detta resonemang i sin studie, där patienterna upplever en genomgripande effekt i deras liv när sjuksköterskorna bryr sig om dem och genom att visa intresse, respekt samt empati, förmedlar att patienterna betyder något som människa. Dessa nya känslor och erfarenheter har en direkt motsatt effekt på de suicidala tankar som patienten konstruerat. Erfarenheten att någon bryr sig om dem, hjälper patienten att känna att de inte är ensamma och kanske inte så avskilda från mänskligheten/livet som de tidigare upplevt. Emotionellt stöd När patienterna känner att personalen tar suicidförsöket på allvar innebär det att de upplever vården som värdefull. Att bli tagen på allvar är också viktigt för att personal skall kunna förmedla hopp och därmed hjälpa patienterna att se någon lösning på sina problem. Om patienten ej tas på allvar och blir bekräftad kan det leda till känslor av att vara en börda, de får en önskan om att få åka hem eller att nya suicidtankar framkommer (Samuelsson et al., 2000; Wiklander et al., 2003). I studien av Talseth et al. (1999) beskriver patienterna att dagen känns lättare om sjuksköterskan kontinuerligt förmedlar och bekräftar hopp. Patienten ger ej upp för sina destruktiva tankar utan förstår att det kan ta tid att arbeta sig igenom den smärtsamma livssituationen som de upplever. I have to hear the same thing over and over again, to have it confirmed that things are not hopeless, that there is still hope and that I do not have to think about giving up. (Talseth et al., 1999, s. 1038) Enligt Cardell och Rogers Pitula (1999) beskriver de flesta patienterna att de önskade emotionellt stöd i form av att de fick uttrycka sina känslor och hjälp med att lösa sina problem. Det var av vikt att personalen genom uppmuntrande beteende stärkte patientens självkänsla och förmedlade nya möjligheter och nytt hopp i patientens livssituation. 11

15 Cutcliffe et al. (2006) beskriver att patienterna genom att prata med en erfaren sjuksköterska i en icke-dömande atmosfär ger dem en känsla av trygghet. I samtal med familj och vänner om sina känslor finns ofta en rädsla för att orsaka oro och smärta hos sina anhöriga. I den studien lyfts även fram att patienterna genom interaktionen med sjuksköterskan får möjlighet att försöka förstå sina suicidala erfarenheter, få insikt och förståelse för sin situation och sätta dem i ett sammanhang. Sjuksköterskan ska stärka och uppmuntra de icke-suicidala tankarna och ej bidra till patientens hopplöshetskänslor. Genom detta förhållningssätt från sjuksköterskan och genom patientens insikt, ökar patientens kontroll över de negativa tankarna och känslorna. Patienterna kan omvärdera sin negativa självuppfattning och börjar få förståelse för att det finns en väg tillbaka till livet (a.a.). Enligt Fletcher (1999) beskriver patienterna önskemål om att få prata om sina känslor, bli förstådda och inte bli dömda för sina handlingar, och att det är lättare att öppna sig för de sjuksköterskor som har mer känslor och är mer förstående än andra. I studien av Strike et al. (2006) önskar patienterna mer interaktion med sjuksköterskorna och mer tid för samtal med sjuksköterskor eller psykiatriker om deras problem samt att de vill bli tagna mer på allvar som människor. Några av de viktigaste orsakerna som förhindrar patienterna att begå självmord är medicinsk behandling, relationer och kontakt med professionell sjukvårdspersonal där de kan prata om sina känslor, samt att patienterna kan utveckla en större självkänsla och få en annan syn på livet (Chesley & Loring-McNulty, 2003). Även Sun et al. (2006b) stödjer detta och lyfter fram patienternas behov av att genom interaktionen med sjuksköterskorna, får de insikt om sina styrkor och resurser vilket anses vara en av de viktigaste faktorerna för patienterna att vilja leva vidare Kommunikation Kommunikation är viktig för samspelet mellan patient och personal och kan uttryckas verbalt och/eller icke-verbalt och har betydelse för att patienten ska uppleva trygghet och få kontakt med personalen. Information är också en del i kommunikationen som patienten upplever som värdefull för att känna sig respekterad. The nurses always had time to talk to me. They asked how I was and how I felt. That was very positive in my case. I felt I had a connection with the nurses. (Talseth et al, 1999, s. 1037) Verbal kommunikation Patienter förväntar sig av den personal som de kommer i kontakt med att de ska vara professionella och att de ska ha ett skickligt arbetssätt med god verbal kommunikativ förmåga (Wiklander et al., 2003). I en studie av Chesley och Loring-McNulty (2003) framgår det att samtal/behandling av kunnig vårdpersonal är det som hjälper mest när patienter har suicidtankar eller planer. När patienter mår dåligt och utrycker livsleda, känns det tryggt att prata med personal som har erfarenhet av patienter med liknande upplevelser, och har varit med och hjälpt till vid liknande situationer. Det innebär att patienter tycker att de har lättare att prata med personal om sina svårigheter än med familj eller andra närstående (Cutcliffe et al., 2006). Det patienter pratar med personalen om kan vara sina svårigheter, behandling eller något annat som rör deras mående och 12

16 situation. Även socialt småprat upplevs av vissa patienter som viktigt. Det gör att de inte känner så mycket press på sig och det är även ett tillfälle att få kontakt med personalen. Andra patienter upplever det som om personalen inte bryr sig om dem eller inte är intresserad av att hjälpa dem, då de inte pratar om deras svårigheter (Fletcher, 1999; McLaughlin, 1999). Professionella samtal behöver inte alltid vara enskilt tillsammans med patienten, utan de kan även vara i t.ex. grupper med andra patienter, familj, vänner eller personal. Dessa grupper upplevs många gånger som positiva för patienterna och de kan finna stöd i andra, vilket kan leda till att de mår bättre och får färre suicidtankar (Sun et al., 2006a). Icke-verbal kommunikation I studien av Talseth et al. (1999) uppger patienter att de känner sig trygga när sjuksköterskor använder lugn röst, har ett avslappnat kroppsspråk och ger god ögonkontakt. Om personalen enbart sitter tyst och nickar kan det upplevas som om de är ointresserade, vilket kan få patienterna att sluta sig och inte vilja berätta något ytterligare. Enligt Cardell och Rogers Pitula (1999) så upplever patienter det som om personalen saknar empati om de blir avvisade med ett fientligt ansiktsuttryck när de försöker ta initiativ till samtal. Detta styrks även i studien av Strike et al. (2006) där patienter upplever det som respektlöst när personal ignorerar dem. Information Wiklander et al. (2003) skriver i sin studie att patienter önskar rak enkel och tydlig information. Informationen kan gälla olika behandlingsalternativ, vilken effekt man förväntas få av behandlingen, vilka rutiner som finns på avdelningen, olika personalgruppers uppgifter eller hur lång tid som patienten beräknas behöva stanna på avdelningen. Genom att informera om dessa saker visar personalen respekt för patienterna, vilket leder till att minska patienternas skam- och skuldkänslor över sina suicidtankar/handlingar. Detta stöds även av Cardell och Rogers Pitula (1999) och Fletcher (1999) där flera patienter anser att informationen är av betydelse och om informationen är sparsam, eller inte finns, har det negativ effekt på behandlingsresultatet. 3.2 Aktivitet Aktivitet beskrivs i termer av avledande sysselsättning och sömn/vila vilka har stor betydelse för distraktion och hantering av de suicidala tankarna, men även för återhämtning Avledande sysselsättning Avledande sysselsättning beskrivs som betydelsefulla faktorer för att distrahera och hantera de suicidala tankarna. I studien av Cardell och Rogers Pitula (1999) beskriver patienterna det som en positiv terapeutisk effekt att bli avbruten och distraherad av personalen genom olika aktiviteter. 13

17 De lyfte fram positiva avledande aktiviteter som t.ex. att spela kort, lyssna på musik, handarbeta, ta promenader, sporta eller sociala samtal. In my opinion distraction is the most important, especially when someone is thinking about suicide, because it puts their mind on other things. It takes their mind away from the issue of suicide and you have less time to think about it. (Cardell & Rogers Pitula, 1999, s. 1067) Vissa patienter upplevde färre negativa tankar, minskad oro och en känsla av att vara normal. Genom avledande sysselsättning upplevde de även kortare avbrott i de suicidala impulserna och noterade att om impulserna återkom var de mindre intensiva (a.a.). Enligt Fletcher (1999) upplever patienterna att avledande aktiviteter, fysisk vård eller socialt småprat är positiva terapeutiska handlingar. I studien av Chesley och Loring- McNulty (2003) framkommer det att den tredje viktigaste faktorn för patienterna att kunna hantera sina suicidala känslor är att vara upptagen med olika aktiviteter och hobbies, och genom att kunna behålla ett aktivt liv hindrade det dem från att göra ytterligare suicidförsök Sömn/vila Sömn och vila beskrivs som betydelsefullt för patienterna att få tid för återhämtning men även som hjälp för att minska suicidtankarna. Många patienter upplever en inläggning på en psykiatrisk avdelning som värdefull då det ger en möjlighet till att vila sig och slippa krav från t.ex. arbete och privatliv (Sun et al., 2006a). I studien av Talseth et al. (1999) framkommer viktiga faktorer som sömn och vila. Patienterna beskriver vikten av att få sova och vila och upplever det positivt när personal kommer in och tittar till dem då de har lagt sig, speciellt då personal kommer in utan att patienterna har bett om det. Sömnens betydelse framkommer även i studien av Cardell och Rogers Pitula (1999) där patienterna beskriver hur deras sömn förbättras under vårdtiden om de känner sig trygga, och att deras suicidtankar och impulser minskar, dels på grund av att sömnen förbättras men även då inläggningen ger möjlighet till lugn och ro. Sleep makes me feel better. It helps because I got a chance, both my body and my brain had a chance, to rest It gets me off negative thoughts. (Cardell & Rogers Pitula, 1999, s. 1069) 3.3 Säkerhet Säkerhet beskrivs i termer av personligt övervak, fysisk miljö och visitation som syftar till att skydda patienten från att skada sig. En bra interaktion mellan patient och personal minskar risken för att patienten självbestämmande och integritet kränks. Nurses have a duty to maintain my personal safety and support when I m a danger to myself. ( Sun, Long, Boore & Tsao, 2006b, s. 686) 14

18 The essential part is knowing there is protection there, you know. I feel safer from my impulses. (Cardell & Rogers Pitula, 1999, s. 1068) Personligt övervak Personligt övervak ses som viktigt för att ge patienten hjälp att inte skada sig själv, men ger även en möjlighet för patient och personal att få en bra interaktion. Suicidnära patienter måste ibland övervakas för att hindra sig från att göra sig illa. Många patienter känner sig lättade över att bli inlagda eftersom de känner att de inte orkar längre och upplever inläggningen som nödvändig för observation och övervakning (Samuelsson et al., 2000). Personligt övervak ger även utrymme för att skapa en bra terapeutisk relation mellan sjuksköterska och patient (Cardell & Rogers Pitula, 1999; Jones et al., 2000). You know, it is simple compassion. When you feel that someone is there it means a lot. It s like someone cares. (Cardell & Rogers Pitula, 1999, s. 1068) I studien av Cardell och Rogers Pitula (1999) så är 13 av 20 deltagare positiva till övervakning, särskilt om personal upplevs som vänlig och hjälpsam, och för att patienterna ska förstå syftet med övervaket så är det viktigt med information om varför man övervakar och även om vilka regler som gäller när man har övervak. Patienterna förstår att övervakningen är till för att skydda dem, men även för att det hos personal kan finnas en rädsla för ett eventuellt straff om patienterna senare skulle suicidera (Samuelsson et al., 2000). Många patienter anser det som livsnödvändigt att personal övervakar dem genom att vara fysiskt närvarande då de inte har kontroll över sig själva. De känner en lättnad över att de inte har hela ansvaret för sin situation. Under tiden som patienter övervakas beskriver några att de ständigt kontrollerar sin övervakare och letar efter tillfällen eller föremål för att skada sig, men p.g.a. av att de har någon hos sig hela tiden, inser de att dessa aktiviteter är meningslösa och på så sätt är övervaket livsavgörande (Cardell & Rogers Pitula, 1999). Att bli observerad kan leda till att patientens privatliv och självbestämmande påverkas, och för att minska de negativa upplevelserna är det bra om det finns en bra relation mellan personal och patient (Jones et al., 2000; Sun et al., 2006a; Sun et al., 2006b) Fysisk miljö Den fysiska miljön är viktig för att skydda patienterna och undvika att de ges möjlighet att skada sig själva. För att underlätta övervakningen är det viktigt att miljön på en avdelning är säker. Den bör vara sluten och lugn och med farliga föremål borttagna. Även om man försöker minimera möjligheterna för patienterna att ta sitt liv, så visar flera patienter på att det fortfarande finns ställen där det är möjligt att skada sig själv, i t.ex. badrum och garderober. 15

19 The bathroom has no hooks to hang up my clothes. The nurses sad that they are afraid in case someone might hang himself with a rope. I think they could use soft plastic hooks for patients to hang their clothes on. (Sun et al.,2006a, s. 88) Den skyddande omgivningen hjälper den psykiatriska patienten att minska sitt självdestruktiva beteende, men kan av vissa patienter upplevas otrevlig (Sun et al., 2006a). Genom att avdelningen är låst, upplevs det ibland av patienterna att deras självbestämmande inskränks, då de inte kan gå ut från avdelningen som de själva önskar (Sun et al., 2006b) Visitation Visitationens huvudsyfte är att undvika möjligheter för patienterna att få tillgång till självskadande föremål. They treated me in a very friendly way, it wasn t that. It was when I was searched in that way that I experienced the situation as quite distasteful. Of course you don t like when they take away the cord to your shaver, it feels like a vote of no confidence. At the same time I understand and accept it, even though I don t like it. (Samuelsson et al., 2000, s. 640) Personal går ibland igenom patienternas saker för att förhindra att de för med sig något som de inte får ha med sig in på avdelningen (Samuelsson et al. 2000). Denna genomgång kan ske dels vid inskrivningen men även senare under vårdtiden (Sun et al., 2006b). Många patienter upplever det som att de blir misstrodda när personal söker efter föremål som kan användas för att skada sig, och även om de förstår varför visitationen sker, känner de sig obekväma (Samuelsson et al., 2000). Om genomsökningen görs slarvigt, innebär det för vissa patienter att de känner att de får mer möjligheter till att ta sitt liv under inskrivningen (Sun et al., 2006a). 16

20 4. DISKUSSION Syftet med studien var att beskriva viktiga faktorer i omvårdnadsarbetet med suicidnära patienter, ur ett patientperspektiv. Utifrån syftet fann författarna tre huvudkategorier: Relation, Aktivitet samt Säkerhet. Kategorin Relation bestod av subkategorierna bemötande, bekräftelse samt kommunikation vilka leder till att stärka interaktionen mellan sjuksköterska och patient. Aktivitet innefattar subkategorierna avledande sysselsättning samt sömn/vila vilka har betydelse för att avleda de suicidala tankarna samt för återhämtning. Säkerhet inbegriper subkategorierna personligt övervak, fysisk miljö samt visitation som syftar till att hindra patienten från att skada sig. 4.1 Resultatdiskussion I alla studier framkommer att relationen mellan patient och sjuksköterska har stor betydelse för att främja hälsa och minska de suicidala tankarna/handlingarna (Cutcliffe et al., 2006; Samuelsson et al., 2000; Sun et al., 2006a; Sun et al., 2006b; Talseth et al., 1999) och i studien av Jones et al. (2000) belyses relationens betydelse enbart till situationer med personligt övervak. Viktiga faktorer som visade sig i resultatet var att personal ger ett gott bemötande genom olika egenskaper som t.ex. att vara engagerad och närvarande. Bekräftelse lyftes även fram som avgörande, där patienten genom att få emotionellt stöd känner sig värderad som människa. Kommunikation, både verbal och icke-verbal, är även faktorer som bidrar till att upprätta den ömsesidiga relationen. De flesta artiklarna beskriver vikten av att patienterna får ett bra bemötande av vårdpersonal (Cutcliffe et al., 2006; Samuelsson et al., 2000; Talseth et al., 2003; Wiklander et al., 2003). Det goda bemötandet består av olika egenskaper/förmågor som t.ex. att vara lyssnande, förstående, engagerad och närvarande, vilka behövs för att patienten inte ska känna sig utsatt och utlämnad. I McLaughlins (1999) studie framkom att 76 % av patienterna kände stöd när personal visade intresse och lyssnade till deras problematik. Vikten av att vara förstående lyfts fram av Samuelsson et al. (2000), då personal genom denna egenskap bl.a. kan minska patientens känsla av skam efter ett suicidförsök. Att visa engagemang är betydelsefullt och har en positiv effekt på patientens mående enligt samma studie. Sun et al. (2006b) bekräftar att vara engagerad är en viktig faktor för att stärka relationen mellan patient och personal, och detta engagemang kan minska patientens suicidtankar. Författarna till föreliggande studie stödjer detta resultat, då vi anser att ett bra bemötande är en viktig del i att bygga en genuin relation. I relationen skall sjuksköterskan genom sin kunskap och professionalism kunna använda sig själv terapeutiskt och genom ett bra bemötande möta patientens behov. Även Travelbees omvårdnadsteori styrker vårat resultat (Travelbee, 2001). För att personal ska kunna ge ett bra professionellt bemötande, och bygga en relation krävs förutsättningar i det dagliga arbetet. Patienter anser att det är värdefullt att personal avsätter tid och är närvarande (Talseth et al., 1999) och om detta ej uppfylls har det en negativ inverkan på patienternas psykiska mående (Wiklander et al., 2003). Personal bör därför eftersträva att avsätta mer tid för patienterna, ha ett mer kritiskt förhållningssätt och prioritera olika arbetsuppgifter, för att på så sätt bättre kunna möta och tillgodose patienternas behov. 17

21 Merparten av studierna beskrev bekräftelse som en kategori där de suicidnära patienterna ansåg att det var väsentligt att få känna sig som en jämbördig människa, och genom att uppfattas som en betydelsefull person skapas meningsfullhet i livet. Emotionellt stöd lyfts även fram som en förutsättning för att stärka patientens självkänsla (Chesley & Loring-McNulty, 2003; Cutcliffe et al., 2006; Strike et al., 2006; Sun et al., 2006b). Genom interaktionen mellan sjuksköterska och patient, får patienten möjlighet till insikt och förståelse för sin situation. Sjuksköterskan ska förmedla hopp vilket hjälper patienten att få ny syn på livet och se nya möjligheter för ett fortsatt liv (Cutcliffe et al., 2006). Hildegard Peplau (1952) framhåller att patienten genom den psykiatriska omvårdnaden ska ges möjlighet att förstå sin problematik, se sina inre resurser och möjligheter, och därigenom stärka sitt självförtroende. Vi anser att förmågan att förmedla hopp är ett viktigt och grannlaga uppdrag för personalen, där de har en stor uppgift, och utmaning, i att få tillgång till den suicidnära patientens önskningar. Genom att personalen får tillgång till patientens innersta tankar, finns det en möjlighet i den gemensamma relationen att patienterna kan rekonstruera sina suicidala tankar, omvärdera sin livssyn och få en ny framtidstro. Även Travelbee (2001) lyfter fram hoppet, som motpol till patientens lidande, där en uppgift för sjuksköterskan är att hjälpa patienten att se nya möjligheter. Flera av artiklarna tar upp vikten av kommunikation mellan patient och personal (Cutcliffe et al., 2006; McLaughlin, 1999; Talseth et al., 1999; Wiklander et al., 2003). Travelbee (2001) stödjer detta och betonar den mellanmänskliga relationen mellan patient och sjuksköterska. Samspelet beskrivs som en ömsesidig process som innebär att personerna genom kontinuerlig interaktion möter varandra som unika individer. För att lära känna varandra lyfter Travelbee (2001) fram kommunikationen som ett av sjuksköterskans viktigaste verktyg, där det krävs både verbal och icke-verbal kommunikation. Wiklander et al. (2003) framhåller god kommunikation, där patienterna förväntar sig att möta professionell personal, som har god kommunikationsförmåga, så att de kan lära känna personalen och uppleva trygghet. Författarna anser att i mötet med den suicidnära patienten är det en förutsättning att det inledningsvis skapas en god relation som skall ligga till grund för den fortsatta omvårdnaden. En bra kommunikativ förmåga är även grundläggande i arbetet med den suicidnära patienten. Det är ett betydelsefullt arbetsredskap som sjuksköterskor har i samspelet med patienten, och det är även av vikt att denna förmåga används kontinuerligt genom hela vårdtillfället. I knappt hälften av artiklarna i föreliggande studie framkom aktivitetens betydelse för att distrahera patienternas suicidtankar (Cardell & Rogers Pitula, 1999; Chesley & Loring McNulty, 2003; Fletcher, 1999). Under kategorin aktivitet ingår även sömn och vila som en faktor som är viktig för återhämtning. Författarna anser att denna kategori bör lyftas fram ytterligare, då många patienter enligt Chesley et al. (2003) rankar distraktionens betydelse för att minska de suicidala tankarna väldigt högt. Vi tror att avledande aktiviteter som behandlingsmöjligheter är underskattat och skulle kunna ingå i större omfattning i omvårdnadsarbetet med suicidnära patienter. Cardell och Rogers Pitula (1999) skriver att genom inläggning får patienten lugn och ro och en möjlighet förbättra sitt psykiska mående och få en reduktion av de suicidala tankarna bl.a. genom sömn och vila. Författarna anser att det behövs en balans mellan avledande aktivitet och sömn/vila, och ska i större utsträckning vara individuellt anpassat utifrån patientens önskemål. 18

22 I flera artiklar beskrivs säkerhet, vilken syftar till att hindra patienterna från att skada sig (Cardell & Rogers Pitula, 1999; Sun et al., 2006a; Sun et al., 2006b). Personligt övervak, fysisk miljö och visitation ingår som delar i säkerhetskategorin. De flesta patienter har en förståelse för säkerhetsaspekten och känner större trygghet, men uttrycker samtidigt att denna behandling inskränker deras integritet (Cardell & Rogers Pitula, 1999). Samtidigt som personal övervakar patienten ger det en möjlighet att utveckla en terapeutisk relation vilket patienterna efterfrågar (Jones et al., 2000). Författarna till föreliggande studie anser att detta ger ett bra tillfälle för personalen att kunna utveckla den terapeutiska relationen, istället för att enbart övervaka, vilket kan minska patientens negativa upplevelser av observationen. 4.2 Metoddiskussion Avsikten med denna litteraturstudie var att sammanställa redan existerande forskning där syftet var att belysa viktiga faktorer i omvårdnadsarbetet med suicidnära patienter, ur ett patientperspektiv. Databaserna som användes var Cinahl, Medline och PsycInfo och sökorden som användes var ord som var relevanta för vår studie. I urvalet exkluderades studier som enbart utgick från ett sjuksköterskeperspektiv, då författarna till föreliggande studie hade för avsikt att fokusera på patienternas uppfattningar. Fyra studier redovisar resultat både ur patient- och sjuksköterskeperspektiv och då har vi enbart använt oss av patienternas upplevelser. Källmaterialet redovisar forskning från skilda delar av världen, och detta innebär att olika kulturers perspektiv framkommer, vilket vi anser är värdefullt. Då artiklarna var skrivna på engelska kan det ha inneburit att feltolkningar uppkommit, och därför har materialet översatts på ett så korrekt sätt som möjligt för att stärka trovärdigheten. Citat har återgivits på originalspråket för att minska risken för att andemeningen i texten ska gå förlorad. Alla artiklarna var kvalitativa utom en som var både kvalitativ och kvantitativ. Fördelen med kvalitativa studier är att de beskriver patientens egna upplevelser, vilket stämde väl överens med syftet för studien. Nackdelen med kvalitativa studier är att det kan vara svårare att generalisera resultatet. Materialet bearbetades först enskilt då artiklarna lästes igenom och kvalitetsgranskades enligt granskningsmall för att stärka studiens trovärdighet. Därefter antecknades ord och meningar utifrån studiens syfte och sammanställdes i meningsbärande enheter. Detta genomfördes enskilt för att därigenom stärka studiens validitet och reliabilitet. Validitet och reliabilitet i undersökningar med en kvalitativ ansats går ut på att noggrant och strukturerat redogöra för de data som har samlats in. I den färdiga rapporten redogörs även för de förutsättningar som väglett arbetet och hur materialet har bearbetats. Sedan träffades författarna och de meningsbärande enheterna jämfördes och diskuterades. Då författarna var eniga i indelningen stärkte det trovärdigheten ytterligare. Därefter gjordes en gemensam sammanställning, vilken utmynnade i de slutliga huvud- och subkategorierna. I de fall där det förekommit oklarheter kring innehållet har diskussioner förts mellan författarna för att undvika misstolkningar av materialet. I översättningen av materialet har ett så korrekt språk som möjligt använts, och citaten är återgivna på originalspråket för att inte förvanska innebörden. 19