FYSIOTERAPI: METODER FÖR ÅTGÄRDER MANUAL

Transkript

1 FYSIOTERAPI: METODER FÖR ÅTGÄRDER MANUAL 2a revision September 2016

2 Sammanställt av: Maria Elvén och Susanne Thorsell, a Revision 2009 Sofia Ask och Johanna Fritz, a Revision Ann-Christin Johansson, Maria Elvén, Johanna Fritz, Caroline Eklund, Johan Moberg, Thomas Overmeer, Maria Sandborgh och Eva Denison Rättigheter Detta undervisningsmaterial skyddas av upphovsrätt. Kopiering och spridning utan rättighetshavarnas tillstånd är förbjuden, med undantag för lärares och studenters rätt att kopiera för undervisning i enlighet med Bonus Copyright Access avtal. Materialet är ämnat för undervisning på Mälardalens högskola och framtaget inom ramen för rättighetshavarnas anställningar på högskolan. Mälardalens högskola har därmed en nyttjanderätt till materialet, vilken dock inte inskränker rättighetshavarnas upphovsrätt till materialet. Upphovsrättsintrång är ett brott som kan leda till såväl ersättningsskyldighet som böter eller fängelse i upp till två år. Akademin för hälsa vård och välfärd Fysioterapi Mälardalens Högskola Box Västerås

3 Inledning Kompendiet Metoder för åtgärder - Manual tillhör kurslitteraturen och är ett pedagogiskt verktyg i fysioterapeutprogrammet på MDH. Kompendiet är till stor del baserat på Klassifikationen av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF), utifrån att innehållet i stort representerar alla ICF:s komponenter. Syftet med kompendiet är att: Kvalitetssäkra att studenten under sin verksamhetsförlagda utbildning (VFU) får utföra en stor bredd av åtgärder. Kvalitetssäkra att studenten under sin VFU får utföra flertalet av de åtgärds moment som ingår i grundutbildningen. Tydliggöra för studenterna vilka åtgärdsmoment som ingår i grundutbildningen och hur dessa ska genomföras. Underlätta handledningen för de kliniska handledarna under VFU. Kompendiet Metoder för åtgärder - Manual har tagits fram i samverkan mellan kliniska handledare i Västmanland och Sörmland, samt lärare på fysioterapeutprogrammet på Mälardalens högskola. Kompendiet innehåller evidensbaserade metoder för åtgärder som används i klinik i de regioner där studenterna gör VFU. Kompendiet revideras regelbundet. Kompendiet Metoder för åtgärder/behandling Manual utgör stommen till de åtgärdsmoment studenterna ska kunna i grundutbildningen. Till de flesta åtgärdsområden finns en beskrivning enligt ICF, och därefter följer de åtgärdsmetoder som tillhör ett och samma område. Referenser som hänvisas till ingår i kurslitteraturen. Kompendiet Metoder för åtgärder - Startkort Åtgärdsmetoderna som tas upp i detta dokument, återfinns också i dokumentet Metoder för åtgärder - Startkort. I Startkortsdokumentet återfinns alla åtgärdsmoment som studenterna ska kunna praktiskt och teoretiskt, i samband med praktisk examination. Startkortet är ett protokoll med fyra olika kolumner; observerat, prövat på kamrat, utfört på patient och korrekt utfört inför handledare. Observerat innebär att studenten kan observera sin handledare utföra momentet på en patient för modellinlärning. Prövat på kamrat innebär att studenten övar sin praktiska färdighet att utföra momentet tillsammans med sin VFU-kamrat. Utfört på patient innebär att studenten har utfört momentet på en patient för vilken metoden är relevant att använda. Korrekt utfört inför handledare innebär att handledaren bedömer om momentet är utfört så som litteraturen beskriver, med anpassning till patienten och i ett fall där det är relevant. Studenten ansvarar för att skriva ut ett startkorts dokument, och sätta kryss i de tre första kolumnerna när dessa är genomföra. När handledaren anser att studenten är godkänd på ett moment signerar han/hon i den sista kolumnen. Samtliga kryss och signeringar ska skrivas in i ett och samma Startkortsdokument. Många åtgärdsmoment kommer studenten att göra vid flera tillfällen, vilket naturligtvis bara är positivt. Då finns möjlighet för handledaren att godkänna momentet ytterligare en gång. Dock räcker det med signatur i en godkändkolumn för att vara godkänd på momentet. Signaturerna i startkorten ingår som en del av examinationen i den kliniska kursen. Observera att det är studenten som har huvudansvaret för att uppgifterna på startkorten blir fullgjorda. Handledarens ansvar är att efterfråga hur det går för studenten och utifrån de möjligheter som arbetsplatsen tillåter stödja studenten att träna på så många undersökningsmoment som möjligt.

4

5 Innehållsförteckning Kroppsstruktur och kroppsfunktion Hjärt-kärlfunktioner/ Andningsfunktioner Träning av andningsmönster Träning av andningsdjup/djupandning Integrering av andning i dagliga aktiviteter Mobilisering och lägesbehandling Träning av host- och huffteknik Utprovning av PEP-pipa eller PEP-mask och träning av motståndsandning Träning av fysisk prestationsförmåga vid lungsjukdom Träning av inhalationsteknik Hjärt-Kärlfunktioner/Övriga funktioner och förnimmelser i hjärt-kärlsystemet Träning av perifer cirkulation Träning vid kranskärlssjukdom Trombosprofylax Träning av fysisk prestationsförmåga genom konditionsträning Perifer kompressionsbehandling med strumpa Träning vid hjärtsvikt Smärta Anpassad generell information om smärta Kroppsmedvetandeträning Avspänning Fysisk aktivitet Smärtlindrande viloställningar Massage, värme, kyla TENS Neuromuskuloskeletala och rörelserelaterade funktioner/ Funktioner i leder Instruera i övningar för ökad rörlighet i leder Manuell behandling för ökad rörlighet i leder Träningsövningar för ledstabilitet Ortoser, tejpning Neuromuskuloskeletala och rörelserelaterade funktioner/ Muskelfunktioner Muskelkraftsfunktioner, träning av muskelstyrka med eller utan extern belastning och träning av muskeluthållighet med eller utan extern belastning... 31

6 5.2. Tonusnormaliserande behandling genom muskeltöjning Tonusnormaliserande behandling genom sensorisk stimulering Tonusnormaliserande behandling genom funktionella viloställningar Tonusnormaliserande behandling genom fysisk aktivitet Tonusnormaliserande behandling genom avspänningsträning/ kroppsmedvetandeträning Tonusnormaliserande behandling genom splint/ortosbehandling Neuromuskeloskeletala och rörelserelaterade funktioner/rörelsefunktioner - Balansfunktioner Träning vid åldersrelaterad balansrubbning och yrsel Träning vid balansrubbning och yrsel orsakad av skada i CNS Träning av balans och koordination vid skada i rörelsesystemet Habitueringsträning och manöverbehandling vid godartad lägesyrsel Neuromuskuloskeletala och rörelserelaterade funktioner/ Rörelsefunktioner Avspänning Muskeltöjning Kontrakturprofylax Psykiska funktioner och beteendeförändring Aktivitet och delaktighet Gång och förflyttning Förflyttningsträning Träning av gångmönster, belastning av kroppstyngd, steglängd, stegfrekvens, gånghastighet Träning av gång - att förflytta sig till fots/ promenera Träning av trappgång Träning i att använda hand och arm Strategier för att åstadkomma en aktivitetsrelaterad beteendeförändring Motivationshöjande åtgärder inför en beteendeförändring Åtgärder som stödjer beteendeförändring Vidmakthålla beteendeförändring Rådgivning om levnadsvanor Enkla råd gällande fysisk aktivitet, kostvanor, rökning och alkohol Fysisk aktivitet på recept (FaR) Omgivningsfaktorer Utprovning och träning i att använda gånghjälpmedel... 67

7

8 Kroppsstruktur och kroppsfunktion 1. Hjärt-kärlfunktioner/ Andningsfunktioner Område för behandling: 1.1. Andningsfunktion b440 Definition enligt ICF: Andningsfunktioner är funktioner för att andas luft, gasutbyte mellan luft och blod, samt utandning och innefattar andningsfrekvens, -djup, -rytm, samt funktionsnedsättningar som hyperventilering, lungemfysem, luftrörsspasm Andningsmuskelfunktion b445 Definition enligt ICF: Andningsmuskelfunktioner är funktioner som är involverade i andning. Innefattar bröstkorgens andningsmuskulatur, diafragmans funktioner, funktioner hos accessoriska andningsmuskler Övriga andningsfunktioner b450 Definition enligt ICF: Övriga funktioner som hänger samman med andningssystemet, såsom att hosta, nysa och gäspa Funktioner relaterade till tolerans för fysiskt arbete b455 Definition enligt ICF: Definition enligt ICF: Funktioner relaterade till tolerans för fysiskt arbete är funktioner som hänger samman med den respiratoriska och kardiovaskulära kapacitet som krävs för att tåla fysisk ansträngning. Innefattar funktioner av aerob förmåga (förmåga till syretransport), kondition, fysisk uthållighet, uttröttbarhet Produkter och teknik för eget bruk i det dagliga livet e115 Definition enligt ICF: Utrustning, produkter och teknik, även anpassad eller specialutformad sådan, som människor använder i sitt dagliga liv och som finns i, på eller nära personen som använder dem. Innefattar allmänna och stödjande produkter och teknik för personligt bruk. Du ska kunna förklara och genomföra: 1.1. Träning av andningsmönster 1.2..Träning av andningsdjup 1.3. Integrering av andning i dagliga aktiviteter 1.4. Mobilisering och lägesbehandling 1.5. Träning av host- och huff teknik 1.6. Träning av PEP-andning 1

9 1.7. Träning av fysisk prestationsförmåga vid lungsjukdom Du ska ha kännedom om följande behandlingsmetoder, men de kommer ej att bedömas i Startkortet Träning av inhalationsteknik Utvärdering av behandling T ex. PEF, 6-min gångtest Träning av andningsmönster Undersökningen har visat ett avvikande andningsmönster som ska korrigeras. Träning kan syfta till att förändra förhållandet i tid mellan in- och utandning. Det är också viktigt att ändra andningsmönstret för att uppnå avspänning i de accessoriska andningsmusklerna. Förberedelse Förklara orsaker till varför andningsmönstret bör förändras och på vilket sätt det ska genomföras. Praktiskt genomförande Forcerad utandning kan minskas genom att patienten instrueras att göra en mindre aktiv utandning. Använda sluten läppandning för att sänka andningsfrekvensen. Patient med spänningar i accessoriska andningsmuskler bör träna att kunna spänna av. Genom att lära sig hur en spänd muskel känns kan hon/han själv minska muskelspänningen (se startkort för Sinnesfunktioner och smärta) Träning av andningsdjup/djupandning För att öka det elastiska återfjädringstrycket och få små luftvägar att öppnas, förbättra ventilationsdistributionen. Vid exempelvis KOL för att förhindra luftvägsavstängning eller hos patienter som genomgått bukkirurgi för att förebygga luftvägsavstängning och i förlängningen atelektaser. Förberedelse För att lära sig en bra andningsteknik är det viktigt att man intar en bekväm position; liggande, sittande eller stående. Praktisk genomförande 2

10 Patienten instrueras att andas in djupt och lugnt (helst genom näsan) och sedan andas ut genom munnen. Andningsarbetet ska engagera diafragma. En liten paus i slutet av inandningen ger möjlighet för den inandade luften att nå längre ut i luftvägsträdet. Viktigt att mellan djupandningsövningarna lägga in paus med viloandning För att stimulera djupandning hos barn är blåslekar bra, t.ex. såpbubblor, bollar, pappersmuggar, ballonger Integrering av andning i dagliga aktiviteter För att optimera andningsteknik i dagliga aktiviteter Praktiskt genomförande: Information om energibesparande arbetssätt. Variera tempo/intensitet i dagliga aktiviteter, förändra rörelsesättet så att energibehovet minskar, t ex sitta i samband med arbete. Skapa bra förutsättningar för att kunna andas djupt i olika positioner. T ex att sitta rakt eller att stå med armarna bakom ryggen ger bra hållning. Viloställningar för att optimera andningsarbetet kan vara att sitta med stöd för fötterna, luta sig framåt och ta stöd med armarna på låren och vila huvudet i händerna eller att vila med armarna på ett bord och lägga huvudet på en kudde. Viloställningarna kan integreras i de dagliga aktiviteterna får återhämtning eller paus. En lugnare och djupare andning kan man få genom sluten läppandning s.k. pysandning. Denna teknik kan användas både i vila och vid aktivitet. Använda god andningsteknik i samband med tyngre arbete t ex trappgång. Pat som håller andan i samband med ansträngning bör tränas att utföra ansträngningen långsammare och att undvika att hålla andan. T ex använd sluten läppandning och vila efter två trappsteg. Man kan även instruera patienten att andas rytmiskt i takt med exempelvis trappgång; andas in när man går upp för två trappsteg, andas ut när man går upp för tre trappsteg. Andningsmuskelfunktion b Mobilisering och lägesbehandling Mobilisering görs i syfte att öka lungvolymerna, optimera FRC och mobilisera sekret hos patienter med sjukdom eller skada som påverkar andningsfunktionen, hos immobiliserad eller sängbunden patient exempelvis efter ett kirurgiskt ingrepp eller hos patienter som använder respirator. Mobilisering efter kirurgiska ingrepp är inte enbart gynnsamt för respirationen; även blodcirkulationen, tarmperistaltiken gynnas och trycksår förhindras. Om patientens tillstånd inte 3

11 tillåter mobilisering är lägesbehandling i säng ett alternativ. Syftet är att påverka den regionala ventilationsdistrubitionen och den regionala FRC-nivån. Förberedelse Det är viktigt att patienten får vara så aktiv som möjligt i samband med mobiliseringen för att träna och normalisera kroppens funktioner. Förklara därför noggrant vad som ska genomföras innan mobiliseringen påbörjas. Om patienten är kopplad till övervakningsutrustning måste förberedelserna vara sådana att fysioterapeuten kan ha kontroll på dessa under mobiliseringen. Praktisk genomförande Mobilisering: Patienten mobiliseras till en för stunden optimal nivå. Mobilisering inkluderar allt från förflyttning från liggande till sittande på sängkanten, till stående, gående och gång i trappa. Hjälpmedel som lift, tippbräda, glidmatta, vårdbälte, gåbord, rollator etc. kan användas. Andningsträning utförs med fördel då patienten är mobiliserad. Rörelser kan utföras med övre extremitet för att få rörelse i bröstrygg och lungvävnad. Rörelseuttaget kan även ske passivt. Barn kan exempelvis gunga, hoppa eller studsa på en stor boll (Bobath-boll). Lägesbehandling: Syftet är att förändra den regionala FRC-nivån. Lägg patienten i olika lägen t.ex. höger och vänster sidläge. Använd kuddar och olika stöd för att uppnå optimalt läge. För nyopererad patient kan dessa lägen ses som ett sätt att förhindra uppkomst av atelektaser och vändningarna bör vara täta. För mer information kring träning av andningsfunktioner hos barn, se Beckung, Brogren & Rösblad (2002, kap. 9) 1.5. Träning av host- och huffteknik För att underlätta sekreteliminering. Host- och huffteknik bör patienten lära sig i kombination med olika andningstekniker, ofta i samband med PEP. Att huffa är en fördel för obstruktiva patienter då bronkospasmen inte är lika uttalad vid huffing som vid hosta. Huffa är också lättare för patienter med nedsatt muskelstyrka och efter vissa kirurgiska ingrepp då det kan smärta mindre att huffa än att hosta. Huffa är en fördel framför att hosta för patienter med inkontinens då trycket mot bäckenbotten blir något mindre. 4

12 Förberedelse Patienten informeras om att använda bukmusklerna för att åstadkomma en hoststöt. Instruera patienten i huffteknik och demonstrera själv hur man huffar. Praktiskt genomförande: Fysioterapeuten kan guida patienten genom att ge manuell kompression över nedre delen av bröstkorgen eller buken vid utandningen i ryggliggande, sidliggande eller sittande. Om patienten själv har armfunktion kan hon/han med ena handen ta tag i sin andra handled och efter en maximal inandning samtidigt som hostan luta sig framåt och trycka armarna mot buken. Vid huffing andas patienten ut direkt efter inandning, vilket kan liknas vid att göra imma på en spegel. För att få till tekniken kan huffingen tränas i PEF-rör. När huffing utförs från en hög lungvolym är effekten störst i centrala luftrör (elefant-huff) och ju lägre lungvolym man utgår från, desto mer perifert uppträder den dynamiska kompressionen (hund-huff och myr-huff) Utprovning av PEP-pipa eller PEP-mask och träning av motståndsandning Positive Expiratory Pressure (PEP). PEP-andning innebär att man andas ut mot ett motstånd. Detta kan åstadkommas med hjälp av sluten läppandning eller med hjälp av något PEP-redskap. Syftet är att optimera FRC, mobilisera slem, vädra ut koldioxid, förbättra djupandningen och minska atelektaser. Sluten läppandning kan också användas vid dyspné, för att minska andningsfrekvensen och för patienter som hyperventilerar. Om patienten inte orkar med andningsarbetet tillfredsställande kan övertrycksventilering tillämpas (CPAP). Förberedelse Förbered det material som ska användas. Instruera patienten noggrant vad som ska genomföras. Patienten bör om möjligt sitta eller stå. Praktisk genomförande: Sluten läppandning Andas in genom näsan, lite djupare än normalt och andas sedan ut lugnt genom lätt slutna läppar, som när man visslar. Dosering som PEP-mask/pipa. PEP-mask och PEP-pipa 5

13 PEP-masken har en tvåvägsventil där ett motstånd (nippel) placeras på utandningssidan. Ett mindre hål på motstånds-nippeln ger högre motstånd. Ju mer utandningen forceras desto högre blir luftvägstrycket vid samma motstånd. Består av ett munstycke vilken fungerar som motstånd, placeras på och fungerar på liknande sätt som masken Patienten ska om möjligt andas in genom näsan och ut i PEP-pipan, men det är även möjligt att andas både ut och in genom PEP-pipan. Val av PEP-pipa eller PEP-mask beror på patientens möjlighet till delaktighet. Utprovning av motstånd sker genom att en manometer kopplas till PEP-masken/pipan och det motstånd som ger önskat PEP vid ett andningsmönster som patienten finner behagligt väljs. Motståndet kan variera beroende på andningsgymnastikens syfte. Vid slemmobilisering och andningsgymnastik postoperativt bör trycket ligga mellan cmh20. Vid utvädring av koldioxid bör trycket ligga mellan 4-10 cm H2O. Viktigt är att masken sluter tätt intill ansiktet eller vid PEP-pipa att läpparna sluter tätt om munstycket. Patienten instrueras att andas i en bekväm takt. Andas in genom näsan och ut genom munnen. Vid hög FRC (obstruktiva patienter) instrueras en normal inandning och en något kraftigare och längre utandning än normalt. Andas ej ut maximalt. Vid låg FRC (nyopererade och sängliggande patienter) instrueras en djup inandning och en kraftigare men normal lång utandning. Vanlig rekommendation är att andas 5-15 andetag mot motstånd, sedan tar patienten några vanliga lugna andetag och sedan huffa ett par gånger. Detta upprepas tills patienten känner sig fri från sekret. Dosering efter buk- och thoraxkirurgi: andetag x 3 varje vaken timme. Vattenflaska och slang (används av hygieniska skäl, endast i undantagsfall) Vattenpelaren provas ut individuellt, vanligtvis 7-10 cm. En slang (diameter ca 10 mm) placeras under vattenytan. Andningsteknik och dosering som vid PEP-mask. Andningsgymnastik med vattenflaska och slang har blivit mer sällsynt än tidigare, då det kräver noggranna dagliga hygienrutiner. Du ska ha kännedom om följande behandlingsmetoder, men de kommer ej att bedömas i Startkortet. CPAP och BilevelPAP CPAP = Continuous Positive Airway Pressure Är ett samlingsnamn på olika tekniker för att hålla ett kontinuerligt övertryck i patientens luftvägar. Detta ger ett kontinuerligt positivt luftvägstryck och används för att optimera FRC och avlasta andningsarbetet. I masken finns ett högt luftflöde med syrgastillblandning eller luft och patienten andas ut mot ett motstånd. Motstånd och antal liter syrgas anpassas individuellt. Behandlingstiden kan variera mellan korta insatser upp till kontinuerligt i flera dygn. BilevelPAP Är en sorts respiratorbehandling som har liknande användningsområden som CPAP. Med BilevelPAP får patienten hjälp att andas, medan patienten är hänvisad till spontanandning med CPAP. 6

14 1.7. Träning av fysisk prestationsförmåga vid lungsjukdom Effekter av fysisk träning för personer med lungsjukdomar är ökad aerob kapacitet, ökad styrka, förbättrat funktionellt status, minskning av dyspné samt förbättrad livskvalitet. Träning kan också medföra att personen blir mindre rädd att anstränga sig och blir mer fysiskt aktiv i sitt dagliga liv. Förberedelse Innan en träningsperiod påbörjas bör test av personens fysiska prestationsförmåga utföras. Under testet bör mätning av hjärtfrekvens, blodtryck, saturation samt skattning av ansträngning och andfåddhet ske. Före, under och efter träning bör saturationen mätas så att ansträngningsutlöst desaturation kan upptäckas. Saturationen bör inte understiga 90 % vid träning. Astmatiker bör träna under optimala förhållanden, dvs när ingen eller endast låg grad av obstruktivitet finns. Personer som är reversibla för bronkvidgande läkemedel ska medicinera med detta ca 10 minuter innan träning. Praktiskt genomförande Astma: Vid ansträngningsutlöst bronkobstruktion (definition; minskning i PEF eller FEV1 >10-15%) är det viktigt att värma upp under lång tid och att långsamt stegra uppvärmningen samt att träna i intervaller. Träning i varm eller fuktig miljö (t.ex. bassäng) minskar de ansträngningsutlösta besvären Kontinuerlig eller intervallträning. För intensitet, frekvens, duration och träningsperiod se referenser nedan. Styrketräning bör omfatta uthållighetsträning ca reps framförallt för ben-, arm-, och bålmuskulatur KOL Kontinuerlig eller intervallträning som involverar stora muskelgrupper t.ex. cykelträning, gångträning samt land- eller vattengymnastik. För intensitet, frekvens, duration och träningsperiod se referenser nedan. Sluten läppandning rekommenderas för att minska andningsarbetet. Vid en saturation <90% bör extra syrgas användas under träning. För syrgas krävs läkarordination. Som alternativ till aerob träning hos personer med KOL, vars prestationsförmåga begränsas av ventilationen, rekommenderas perifer, dynamisk muskeluthållighetsträning. 7

15 Styrketräning bör innehålla dynamisk träning för de stora muskelgrupperna. Både träning att öka styrkan (få reps och hög belastning) och uthållighet (många reps och låg belastning) rekommenderas. Produkter och teknik för eget bruk i det dagliga livet e115 Du ska ha kännedom om följande behandlingsmetoder, men de kommer ej att bedömas i Startkortet Träning av inhalationsteknik För att patienten ska lära sig en effektiv inhalationsteknik så att läkemedlet hamnar på rätt ställe i andningsvägarna. Förberedelser Att sätta sig in i hur den aktuella inhalatorn fungerar, så att patienten lär sig en adekvat inhalationsteknik. Praktiskt genomförande Pulverinhalatorer Först görs en manöver som perforerar membranet över en avdelad dos i dosskivan eller avdelar en dos från pulverbehållaren. Andas först ut en vanlig utandning vid sidan av inhalatorn Andas in långsamt med en för inhalatorn tillräcklig kraft. Om patienten andas in med för lågt flöde kan en stor del av läkemedlet bli kvar i inhalatorn. Inhalationsspray/dosaerosol Spray är sista handsval och är för många svårt att koordinera. För att förbättra depositionen av läkemedel kan en så kallad spacer användas. Patienten tar ett djupt andetag med lågt inandningsflöde samt trycker på behållaren just i början av inandningen. Om patienten andas in med för högt flöde fastnar partiklarna för högt upp i andningsvägarna. Om patienten trycker på behållaren för sent kommer läkemedlet inte ner i bronkerna. 8

16 Referenser Antonsson, M., Fagevik Olsén, M., Johansson, H., Sandström, L., Urell, C., Westerdahl, E. & Wiklund, M. (2009) Riktlinjer för andningsvårdande behandling inom sjukgymnastik för patienter som genomgår buk- och thoraxkirurgi. i praktik. Arnardottir, H., Sörensen, S., Ringqvist, I., & Larsson, K. (2006). Two different training programmes for patients with COPD: A randomised study with 1-year follow-up. Respiratory Medicine, 100, Beckung, E., Brogren, E., & Rösblad, B. (2002). Sjukgymnastik för barn och ungdom. (kap. 9). Lund: Studentlitteratur. Emtner, M. (2008). Fysisk aktivitet och träning vid astma. Fysioterpi, 6-7, (Blackboard) Fagvik Olsén, M. (2006). Andningsvård efter kirurgi till högriskpatienter färre komplikationer och snabbare återhämtning. Fysioterapi, 5, (Blackboard) Kompendium Avspänning, Kroppsmedvetandeträning. Sammanställt av Susanne Thorsell Olséni, L., & Wollmer, P. (2003). Sjukgymnastik vid nedsatt lungfunktion. Lund: Studentlitteratur. Statens folkhälsoinstitut. (2008). FYSS. Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (kap. 17, 20, 29). Wadell, K., Sundelin, G., Henriksson-Larsén, K., & Lundgren, R. (2004). High intensity physical group training in water an effective training modality for patients with COPD. Respiratory Medicine, 98,

17 2. Hjärt-Kärlfunktioner/Övriga funktioner och förnimmelser i hjärtkärlsystemet Område för behandling: Blodkärlsfunktioner b415 Funktioner att transportera blod genom kroppen. Innefattar funktioner i artärer, kapillärer och vener; funktioner hos venklaffar; funktionsnedsättningar såsom stopp och förträngning i artärer; ateroskleros, arterioskleros (åderförkalkning i artärer), tromboembolism (blodpropp), åderbråck. Funktioner relaterade till tolerans för fysiskt arbete b455 Definition enligt ICF: Funktioner relaterade till tolerans för fysiskt arbete är funktioner som hänger samman med den respiratoriska och kardiovaskulära kapacitet som krävs för att tåla fysisk ansträngning. Innefattar funktioner av aerob förmåga (förmåga till syretransport), kondition, fysisk uthållighet, uttröttbarhet Du ska kunna förklara och genomföra 1. Träning av perifer cirkulation 2. Träning vid kranskärlssjukdom 3. Trombosprofylax 4. Träning av fysisk prestationsförmåga genom konditionsträning Du ska ha kännedom om följande behandlingsmetoder, men de bedöms inte i Startkortet. 5. Perifer kompressionsbehandling med strumpa 6. Träning vid hjärtsvikt Utvärdering av behandling Tolerans för fysiskt arbete, t ex 6-min gångtest, cykelergometertest Mätning av muskelfunktion Mätning av aktivitetsnivå (t ex enligt Frändin/Grimby) 10

18 Uppfyllelse av patientens personliga mål Mätning av livskvalitet 1. Träning av perifer cirkulation Minska smärta, minska progress av arteriosklerotisk sjukdomsprocess, öka gångsträckan och höja livskvalitén hos patienter med arteriell insufficiens t.ex. claudicatio intermittens, diabetes. Förberedelse Förklara syftet med träningen och träningsupplägg. Information om vikten att sluta röka. Praktiskt genomförande Gångträning Frekvens; minst 3 ggr/vecka Duration; > 30 min Period; 3-6 månader 2. Träning vid kranskärlssjukdom Kranskärlssjukdom, det vill säga kärlkramp eller hjärtinfarkt är en av våra stora folksjukdomar och en av de vanligaste dödsorsakerna i Sverige. Kranskärlssjukdom innebär att en sjuklig förändring uppstått i väggen i ett eller flera av hjärtats kranskärl. Riskfaktorer såsom hög ålder, manligt kön, ärftlighet, rökning, högt blodtryck, fysisk inaktivitet, blodfettsrubbningar, diabetes, och övervikt ökar risken för insjuknande. Regelbunden fysisk aktivitet och träning är av stor vikt och påverkar flera av dessa riskfaktorer positivt vilket minskar risken för insjuknande och återinsjuknande. Enligt socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2015 ges följande rekommendation: Hälso- och sjukvården bör erbjuda fysisk träning inom hjärtrehabilitering till personer med kranskärlssjukdom (prioritet 2). Vid ett individuellt polikliniskt besök görs bedömning av fysisk funktion för att kunna lägga upp adekvat fysisk träning. Träningsperioden avslutas med samma test för att utvärdera resultatet och för fortsatt rekommendation om träning. Träning vid kranskärlssjukdom (hjärtrehabilitering) bör omfatta ett multidisciplinärt omhändertagande av patienten vilket exempelvis kan innebära medicinska åtgärder, kost/livsstilsförändringar, stödsamtal samt fysisk träning. Att delta i denna rehabilitering innebär att risken för återinsjuknande och död minskar, riskfaktorer reduceras samt att psykosociala faktorer 11

19 förbättras. De största effekterna nås under och strax efter avslutad deltagande i träning varför långsiktiga program bör eftersträvas. Förberedelser Innan patienten påbörjar den fysiska träningen ska en riskstratifiering göras av läkare. I denna riskstratifiering ingår att bedöma funktionella kapaciteten, symtom på ischemi, arytmier, vänsterkammar funktion. Bedömning av funktionell kapacitet kan göras t.ex. med 6-min gångtest eller cykelergometertest. Kartläggning av psyko-sociala faktorer, motivation, normal fysisk aktivitet, rökning. Före träningsstart är det viktigt med ett arbetsprov med EKG-övervakning för att få vetskap om eventuella ansträngningsrelaterade symtom. Praktiskt genomförande Hjärtrehabiliteringen vid hjärtinfarkt delas in i fyra faser: Fas 1; patienten vårdas på sjukhus efter hjärtinfarkt. Information om den kommande mobiliseringen och att mobiliseringen är fri och beroende av vad patienten orkar och symtom. Kan finnas restriktioner för mobilisering av patienter med allvarliga arytmirubbningar, grav hjärtinfarkt eller svår/instabil angina pectoris. Rådgör då alltid med ansvarig läkare. Aktivitet introduceras gradvis så snart patientens tillstånd är stabilt och hon/han är smärtfri. Initial mobilisering inkluderar att röra sig runt sängen, sitta upp och utföra lättare ADL såsom tvättning. Cirkulatoriska övningar i form av arm och benrörelser. Trombosprofylax i form av kraftiga fottramp. Förhindra lungkomplikationer genom djupandning. Mobiliseringen utökas med gångträning och trappträning. Patienten introduceras i skattning enligt RPE-skalan. Aktivitetsnivån begränsas i denna fas till mindre än 13 enligt RPE. Fas 2; efter utskrivning från sjukhuset. Under denna fas återupptar patienten gradvis sina normala dagliga aktiviteter. Patienten rekommenderas ta dagliga promenader som inkluderar både uppvärmning och nedvarvning. Gånghastigheten ska vara komfortabel och tiden utökas successivt till 30 minuters kontinuerlig gång. RPE-skattning bör vara mindre än 13. Denna period kan variera i längd men så snart som möjligt bör patientens introduceras i strukturerad träning (fas 3). Fas 3; Strukturerad träning (ofta i grupp) med syfte att förbättra konditionen genom att belasta den centrala cirkulationen. Patienten ska lära sig att själv skatta ansträngningsgrad och öka sin säkerhet vid självvalda aktiviteter. Träningen inleds med uppvärmning, ca 15 minuter motsvarande högst 11 enligt RPE. Den pulsökande träningen ska engagera stora muskelgrupper. Intervallträning är att föredra där det sker en växling mellan hårdare och lättare intervaller. På detta sätt kan träningen lätt individualiseras. Träningen kan bestå av cykling, cirkelträning med stationer. De belastande intervallerna omfattar ca 30 sek-3 min med en intensitet motsvarande 60-75% av HFmax och RPE Mellan de belastande intervallerna följer lättare intervaller omfattande ca 30 sek-3 min med en intensitet 12

20 motsvarande 40-60% av HFmax och RPE Frekvens; 2-3 ggr/vecka. Duration; ca 30 minuter exklusive uppvärmning och nedvarvning. Period; minst 8 veckor. Träningen avslutas med nedvarvning och stretching i minst 6-10 min. Vid hjärtarytmier är det extra viktigt med lång nedvarvning, då arytmier oftare förekommer i denna fas av träningen (FYSS, 2008). Styrketräning: Rekommendationen är att patienten bör ha genomfört en period med konditionsträning innan påbörjad styrketräning. Då har patientens reaktioner på träningen kartlagts och eventuella komplikationer upptäckts. Intensitet; Hjärtpatienter bör starta styrketräningen på en låg belastning för att sedan öka. Initial belastning 30-50% av 1RM. Senare bör belastningen inte överstiga 60% av 1RM vilket motsvarar reps, 1-3 set. Frekvens; 2-3 ggr/vecka. Fas 4; Patienten överför sina kunskaper och erfarenheter från den övervakade träningen i fas 3 till att utföra självvalda regelbundna motionsaktiviteter. Kontraindikationer För fysisk aktivitet och träning är instabil kärlkramp (angina) och/eller nytillkomna symtom som är gravt invalidiserande. Allvarliga hjärtrytmstörningar, otillräcklig reglerad hypertoni och pågående infektion med allmänpåverkan. Toleransen för arytmier reduceras generellt vid hypoglykemi (sänkt blodsockerhalt) och/eller dehydrering. Dessa faktorer är därför viktiga att beakta vid all form av träning och i synnerhet hos hjärtsjuka personer. Andra kontraindikationer kan vara okompenserad hjärtsvikt, aktiv myokardit, okontrollerad diabetes, nyligen genomgången lungemboli och obstuktiv hypertrof kardiomyopati. 3. Trombosprofylax I samband med kirurgi ökar risken för djup ventrombos (DVT). Störst är risken vid större ortopedisk kirurgi. Immobilisering, hög ålder, hjärtsjukdomar, malignitet och kraftig övervikt ökar också risken. Förberedelse Informera patienten om syftet med mobiliseringen. Praktiskt genomförande Tidig mobilisering är viktigt efter kirugiska ingrepp. Detta kan ske genom aktiva rörelser med benen i 13

21 sängen eller att få patienten att komma upp och stå och gå. Om patienten inte kan komma upp och röra sig bör kraftiga fottramp utföras ofta vilket aktiverar vadmuskelpumpen. Dock är det vetenskapliga underlaget för effekten av denna träningsform bristfällig. 4. Träning av fysisk prestationsförmåga genom konditionsträning. Människokroppen är byggd för rörelse. Regelbunden fysisk aktivitet ökar fysiskt och psykiskt välbefinnande och minskar påtagligt risken för prematur död. Principer för fysiskt arbete Överbelastningsprincipen; för att uppnå ökad uthållighet/kondition krävs att man utsätts för mer belastning/ansträngning än normalt. Progressionsprincipen; öka belastning/ansträngning successivt så att anpassning hinner ske. Specificitetsprincipen; man blir bra på det man tränar. Reversibel princip; all träning är färskvara, om det inte nyttjas, går effekten i regress. Dos-Respons principen; Ju högre dos, desto högre effekt av träningen. För ytterligare information om träning av fysisk prestationsförmåga se FYSS (2015) och Kenney, Wilmore & Costill (2015) Förberedelse Innan en träningsperiod påbörjas bör test av personens fysiska prestationsförmåga utföras (se praktiskt genomförande). Praktiskt genomförande 1. a) bestämmande av maximal hjärtfrekvens och/eller b) maximal syreupptagningsförmåga och/eller c) skattad ansträngningsgrad enligt Borgs RPE-skala. 2. beräkning av intensiteten 3. bestämma träningsdosen, dvs frekvens (hur ofta utförs träningen?) och duration (hur länge pågår ett pass?) 4. Välj och utför lämplig konditionsaktivitet som tex gång, simning, stavgång, gruppträning, cykling, jogging, bassängträning. 1.a) Formel för beräkning av maximal hjärtfrekvens (max HR) är: Max HR=208-(0.7 ålder). En mer exakt metod är bestämmande av maximal hjärtfrekvens reserv (max HRR). Max HRR=max HRvilopuls. 14

22 1.b) Submaximalt arbetsprov på ergometercykel (referens: Ergometri konditionsprov-broschyr från Monark exercise AB). 1.c) Ge patienten tydliga instruktioner om att han/hon under pågående vald fysisk aktivitet ska uppskatta sin känsla av ansträngning, hur tungt och påfrestande det är och hur trött han/hon känner sig. Använd skalan från 6, där 6 betyder ingen ansträngning alls, till 20, maximal ansträngning. 2 och 3. För allmän kondition se tabell nedan. För specifika sjukdomstillstånd/diagnosgrupper se FYSS (2008 0ch 2015). Felkällor Vissa mediciner, t ex beta-2-stimulerare, påverkar hjärtfrekvensen vilket i sin tur kan påverka bedömningen vid konditionstest. Tabell 1. Rekommendationer för kondition, styrka och rörlighet från American College of Sports Medicine (ACSM) 2011 (15). Typ av träning Frekvens Intensitet/belastning Duration/omfattning Konditionsträning 3 dagar/vecka Måttlig intensitet: min. per dag 3 5 dagar/vecka % av HRR/VO2R* % av maxhf** enligt Borg RPE skala*** (150 min. per vecka) min. per dag (75 min. per vecka) Hög intensitet: % av HRR/VO2R % av maxhf enligt Borg RPE skala Styrketräning 2 3 dagar/vecka 8 12 RM**** (70 84 % av 1 RM) Minst 1 set med 8 10 övningar, större muskelgrupper. Rörlighet 2 3 dagar/vecka Statisk eller dynamisk rörlighet Alla större muskelgrupper. *HRR= Hjärtfrekvensreserven **MaxHF = Maximal hjärtfrekvens ***RPE = Borgs ratings of perceived exertion skala 6-20 (För mer information se kapitel Metoder för att individanpassa fysisk aktivitet ). ****RM = repetitions maximum, 1 RM motsvarar den högsta belastning som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast en gång. 15

23 Du ska ha kännedom om följande behandlingsmetod, men den bedöms inte i Startkortet. 5. Perifer kompressionsbehandling med strumpa Vid diagnosticerad djup ventrombos (DVT) med syfte att ge ökad flödeshastighet i venerna Förberedelse Mätning av omfång av vaden för att bestämma storlek på strumpan. Följ de anvisningar som finns på produkten. Praktiskt genomförande I akutskedet vid DVT rekommenderas akut stödstrumpa När den akuta svullnaden reducerats ska en kompressionsstrumpa grad ll provas ut. Knälång strumpa ger tillräcklig kompression Kompressionsbehandling minst 6-12 månader eller tills symptomfrihet Vid DVT ska immobilisering undvikas efter som mobilisering främjar vadmuskelpumpen. 6. Träning vid hjärtsvikt För att förbättra den fysiska kapaciteten, hjärt- och andningsfunktion, perifer blodcirkulation samt skelettmuskelfunktion hos patienter med hjärtsvikt. Genom fysisk träning kan dessa patienter uppnå en ökad livskvalitet och minska symptomen hos individer med kronisk hjärtsvikt. Förberedelser Innan patienten påbörjar den fysiska träningen ska en riskstratifiering göras av läkare. Praktiskt genomförande Med tanke på sjukdomens patologi är både centralcirkulatorisk träning och perifer muskelträning viktigt. Centralcirkulatorisk träning är mest utvärderad och lämpliga träningsformer är promenader, cykling samt gymnastik på land och i vatten. Träningen bör ligga på 40-80% (kan vara upp till 90 % vid intervallträning) av VO2 max och bör pågå under minuter. Träningen bör införlivas i patientens dagliga liv och därmed ske frekvent. Specifikt måste man vara uppmärksam på hjärtfrekvens, blodtrycksreaktion, eventuell förekomst av arytmi samt tillkomst av eventuella symptom som yrsel eller svår dyspné. Perifer muskelträning kan genomföras innan centralcirkulatorisk träning påbörjas som ett viktigt steg att återfå förlorad muskelmassa. Träning för både arm- och benmuskulatur bör genomföras. Intensiteten bör vara 35-80% av 1 RM, minst 2 ggr/v. Träning av andningsmuskulatur 16

24 Referenser American College of Sports Medicine. Quantity and Quality of Exercise for Developing and Maintaining Cardiorespiratory, Musculoskeletal, and Neuromotor Fitness in Apparently Healthy Adults: Guidance for Prescribing Exercise. Hämtad : Balady,G. J., Wiliams, M. A., Ades, P. A., Bittner, V., Comoss, P., Foody, J. M., Franklin, B., Sanderson, B., & Southard, D. (2007). Core components of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs. Circulation. Journal of the American heart association, 115, Cider, Å., Scaufberger, M., Stibrant Sunnerhagen, K., & Andersson, B. (2003). Hydrotherpy a new approach to improve function in the older patient with chronic heart failure. The European journal of Heart Failure, 5, Frändin K., & Grimby G. Assessment of physical activity, fitness and performance in 76-year-olds. Scand J Med Sci Sports. 1994;4:41-6 Kenney, WL., Wilmore, JH., &. Costill, DL. (2015). Physiology of Sport and Exercise, 6th edition. Champaign, Illinois: Human Kinetics Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2015 Stockholm; Socialstyrelsen:2015. Hämtad : Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). (2002). Blodpropp förebyggande, diagnostik, och behandling av venös tromboembolism. Stockholm: SBU-rapport nr 158. Hämtad Statens folkhälsoinstitut. (2008). FYSS. Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Hämtad : Statens folkhälsoinstitut. (2015). FYSS. Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Hämtad : Stenström, C. & Swärdh, E. (2006) Rätt doserad träning ger positiva effekter vid reumatoid arthrit. Fysioterapi 4 (Forskning pågår, se Blackboard) Åstrand, P. O. (1964) Ergometri konditionsprov. GIH: Stockholm 17

25 3. Smärta Område för behandling 3.1. Smärtförnimmelse b280 Definition enligt ICF: Förnimmelse av obehaglig känsla som tyder på tänkbar eller faktisk skada i någon del av kroppens strukturer. Innefattar: förnimmelse av generell eller lokal smärta i en eller flera kroppsdelar, smärta i dermatom (hudsegment), huggande, brännande, molande smärta och värk; funktionsnedsättningar såsom myalgi (muskelsmärta), analgesi (okänslighet mot smärta) och hyperalgesi (överkänslighet mot smärta). Behandlingsmetoder Allmänt är det viktigt att patienter med smärta förstår vilken typ av smärta de har eftersom det styr upplägget av behandlingen. En viktig uppdelning är om smärtan är akut eller långvarig eftersom tidsperspektivet har stor inverkan på behandlingsupplägget. Flera av behandlingsprinciperna som tas upp i avsnittet Aktivitet och Delaktighet punkt 3. Strategier för att åstadkomma en hälsorelaterad beteendeförändring kan användas vid som åtgärder vid smärta, se sid 57. Fyra mekanismer för smärthämning: a) Perifier smärthämning där nociceptorerna blockeras genom lokalbedövning eller kyla. b) Spinal smärthämning genom Gate Control. Nervceller som inte förmedlar smärta och som aktiveras vid tryck, beröring, vibration, värme och kyla har en hämmande effekt på smärtans impulsöverföring i ryggmärgens bakhorn. I vardagen utnyttjas det till exempel när man blåser då barnet gjort illa sig eller när du gnuggar och masserar kring ett smärtande område (massage, högfrekvent TENS, värme, kyla). c) Supra spinal smärthämning genom aktivering av descenderande smärthämmande bansystem för frisättning av serotonin och kroppsegna opioider (akupunktur, hög- och lågfrektvent TENS, muskelarbete/fysisk aktivitet). d) Placebo och nocebo. Vid placebo sker exakt samma smärthämmande kroppsliga reaktioner som vid aktiv behandling. Placebo eller nocebo modulerar oftast effekterna under pågående aktiv behandling. Faktorer som omhändertagande, stöd, positiva utfallsförväntningar och förståelse kan stimulera bildandet av kroppsegna opioider och därmed minska smärta. Rädsla, oro, uppgivenhet och ångest minskar dessa nivåer och ökar frisättandet av cholecystokinin (kroppsegen opioidantagonist) vilket leder till att smärtkänsligheten ökar. Du ska kunna förklara och genomföra: 3.1 Anpassad generell information om smärta 3.2 Kroppsmedvetandeträning 3.3 Avspänning 3.4 Fysisk aktivitet 18

26 Du ska ha kännedom om följande behandlingsmetoder, men de kommer ej att bedömas i Startkortet. 3.5 Viloställningar 3.6 Massage, värme, kyla 3.7 TENS Utvärdering av behandling Skattning av smärtintensitet på numerisk skattningsskala (NRS) eller visuell analog skala (VAS). Skattning av smärtupplevelse och smärtrelaterad aktivitetsbegränsning kan göras med skattningsskalor som exempelvis Neck Disability Index eller Pain Disability index Anpassad generell information om smärta Patientens aktiva medverkan i behandlingen är oftast avgörande för att uppnå ett gott behandlingsresultat. En förutsättning är att patienten förstår hur och varför smärthämning fungerar och kan påverkas vid smärttillstånd. Fysioterapeuten bör också på ett enkelt sätt informera om hur behandlingsupplägget utgår från mekanismerna för smärthämning. Förberedelse Förbered dig på att med ett lättförståeligt språk förklara enkla fysiologiska principer vid smärta och skillnaden i behandlingsupplägg vid akut och långvarig smärta. Innebörden av perifer och central sensitisering kan vara relevant att ta upp. Den information som ges måste vara individuellt anpassad. Praktiskt genomförande Informera patenten och eftersträva att anpassa informationen till den aktuella patientens förutsättningar och behov. Informationen kan med fördel ske i dialogform där patienten inbjuds att ställa frågor så att fysioterapeuten kan göra förtydliganden Kroppsmedvetandeträning För att förnimma och kunna uppleva kroppen och kroppsdelars inbördes läge och relation till varandra och till omgivningen i vila och i rörelse. För att undvika ogynnsamma kroppsställningar i vila och rörelse. För att öva in adekvata och ergonomiska kroppsställningar och rörelsemönster. För att kunna vara lugn och harmonisk i kroppen i vila och i rörelse och därmed kunna minska/kontrollera smärta. Förberedelser Förklara syftet med träningen och träningsupplägg. Praktiskt genomförande: För exempel se: Kompendium: Avspänning och Kroppsmedvetandeträning (Thorsell, 2006, Rev. Elvén, 2014) 19

27 Kontraindikationer: Läkare bör konsulteras vid psykiatriska diagnoser, hjärtsjukdom, högt/lågt blodtryck som ej är stabiliserat, epilepsi, om avspänningen ger illamående, yrsel eller ångest Avspänning För att genom muskulär och/eller mental avspänning kunna minska och kontrollera smärta. Verkningsmekanismer kan vara stimulering av kroppsegna opioider eller minskad spänning pga minskad rädsla/oro. Förberedelser Informera patienten om syfte och upplägg av behandlingen/övningarna. Se till att ni kan vara ostörda under behandlingen. Hjälp patienten att göra det bekvämt för sig, lägg eventuellt kudde under knän och huvud, filt om det finns behov. Be patienten att knäppa upp eventuellt hårt sittande kläder. Praktiskt genomförande För exempel se: Kompendium: Avspänning och Kroppsmedvetandeträning (Thorsell, 2006, Rev. Elvén, 2014) Kontraindikationer Läkare bör konsulteras vid psykiatriska diagnoser, hjärtsjukdom, högt/lågt blodtryck som ej är stabiliserat, epilepsi, om avspänningen ger illamående, yrsel eller ångest. Om patienten har mycket muskelspänningar i nacke och axlar eller spänningshuvudvärk kan besvären bli värre till att börja med beroende på att muskelspänningen ökar lite innan den så småningom avtar. 3.4 Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet omfattar aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet. Verkningsmekanismerna för smärtlindring vid fysisk aktivitet vid långvarig smärta är både perifera och centrala: Desensitisering av nociceptorer; ökad aktivitet i icke-smärtledande sensoriska fibrer; ökad aktivitet i centralt smärthämmande system (endorfiner, serotonin och noradrenalin); avledning av uppmärksamhet på smärta; och placeboeffekter (FYSS, 2015). Förberedelser Innan patienten påbörjar fysisk aktivitet krävs en initial bedömning av individens behov av och förutsättningar för att utföra fysisk aktivitet. Bedömning av fysisk aktivitet kan göras t.ex. med enkäter, dagböcker, rörelsemätare (stegräknare, accelerometer) och hjärtfrekvensregistrering. Aerob kapacitet/kondition och uthållighet kan bedömas med submaximalt konditionstest (Åstrands 20

28 cykeltest) och funktionell arbetsförmåga kan bedömas med 6-min gångtest. För ytterligare information om bedömning och utvärdering av fysisk aktivitet, se kapitlet Bedöma och utvärdera fysisk aktivitet (FYSS, 2015). Psykosociala faktorer, patientens motivation och normala fysisk aktivitetsnivå bör kartläggas. Praktiskt genomförande Vid fysisk aktivitet vid långvariga utbredda smärttillstånd, se FYSS, 2015, kapitel Fysisk aktivitet vid långvariga utbredda smärttillstånd. Hälsofrämjande aerob fysisk aktivitet bör utföras i minst 20 minuter, minst 2-3 ggr/vecka, i minst 6 veckor. Den fysiska träningen inleds på personens utgångsnivå och höjs successivt till >60% av VO 2 max. Personer som klarar att ytterligare höja intensiteten rekommenderas att öka den till 70-80% av VO 2 max. Personer med långvariga utbredda smärttillstånd bör rekommenderas regelbunden fysisk träning, baserad på individuella fysiska förutsättningar, upplevd smärta, tidigare träningsvanor, preferenser, farhågor, resurser och målsättningar. Vid långvariga utbredda smärttillstånd kan ledarledd individanpassad träning med hög intensitet rekommenderas vid lindriga symtom, medan ledarledd träning med låg intensitet kan rekommenderas vid svårare symtom. Vid fysisk aktivitet vid långvariga rygg- och nackbesvär. Se FYSS, 2015 kapitel Fysisk aktivitet vid långvariga rygg- och nackbesvär. Personer med långvariga rygg- och nackbesvär bör rekommenderas fysisk aktivitet i samråd med medicinsk utbildad personal i form av muskelstärkande träning och specifika träningsprogram för stabilitet samt aerob träning som cykling, raska promenader, vattenbaserad träning och eventuellt löpning. Kontraindikationer Se FYSS, 2015, Kapitel Kontraindikationer för fysisk aktivitet. Du ska ha kännedom om följande behandlingsmetod, men den kommer ej att bedömas i Startkortet Smärtlindrande viloställningar För att genom en kortare stunds vila i smärtlindrat läge kunna slappna av och kunna få effekter som avspänning och återhämtning. Förberedelser Förklara för patienten syfte och upplägg med viloställningarna. Att genom en stunds vila (20-30 minuter 2-3ggr/dag) få effekter som ovan. Instruera patienten i adekvat viloställning och prova den på mottagningen först. Praktiskt genomförande (exempel): 21