Vad bidrar till skador under graviditet och förlossning?

Transkript

1 Vad bidrar till skador under graviditet och förlossning? Sammanställning och analys av utredningar vid Lex Maria-anmälningar och enskildas klagomål till Socialstyrelsen/IVO i Västra Götalandsregionen Presentation vid seminarium om FRAM och förlossning 8004 Thomas Brezicka, regionläkare patientsäkerhet

2 Lex Maria (LM) och enskildas klagomål (EK) 76 ärenden LM och klagomål förlossning VGR 2

3 Vi gör oftast gott i hälso- och sjukvårdssystemet.... OHÄLSA HÄLSA LM och klagomål förlossning VGR 3

4 Förstoringsbar bild: Totalmodell LM och klagomål förlossning VGR 4

5 Mål: Barn och mamma har en god hälsa efter graviditet och förlossning Graviditet utan skada på foster och mamma Förlossning utan skada på mamma Förlossning utan skada på foster Asfyxi upptäcks och åtgärdas utan bestående skada på fostret God förlossningsprogress God smärtlindring God neonatal handläggning utan skada på barn God postpartumhandläggning utan skada på mamma Profylax mot Rh-immunisering av mamman ges när det behövs LM och klagomål förlossning VGR 5

6 LM och klagomål förlossning VGR 6

7 Funktion (F) Resultat Funktion: En åtgärd i ett system som vidtas och som ger ett användbart resultat Bristande genomförande Felaktig Göra (något) Resultat LM och klagomål förlossning VGR 7

8 Variabilitet i en funktion påverkar resultatet Acceptabel/extremt hög precision Resultatet är i rätt tid Resultatet är användbart (mervärde) Oacceptabel precision Resultatet är inte i rätt tid eller har uteblivit och/eller Resultatet är inte användbart (kan vara felaktigt (inget mervärde) LM och klagomål förlossning VGR 8

9 .. Resultat.. OHÄLSA HÄLSA x x Oönskat/ oväntat resultat LM och klagomål förlossning VGR 9

10 Händelser Konsekvenser vid vårdskada LM och klagomål förlossning VGR 0

11 HÄNDELSEFÖRLOPP START SLUT Vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet. (3 kap 3 p PSL) En utredning av en händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada ska innehålla uppgifter om händelseförloppet (3 kap 4 HSLF-FS 207:40) Observera att ett händelseförlopp endast beskriver i vilken ordning (i tiden) som händelser inträffar och ingenting annat om deras inbördes relation (som t ex beroenden eller samband) LM och klagomål förlossning VGR

12 Felhändelse (FH) Oanvändbart resultat Feltyper som kan uppstå i en funktion/aktivitet Fördröjning Utebliven Bristande genomförande Felaktig Resultatet ej (tillräckligt) användbart Felhändelse (FH): funktion där en feltyp uppkommit som gett ett resultat som inte är (tillräckligt) användbart och som därigenom kan bidra till uppkomst av skada på patient Ex: Felaktig bedömning av CTG Fördröjning av sectio LM och klagomål förlossning VGR 2

13 HÄNDELSEFÖRLOPP Felhändelser Vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga vilka faktorer som har påverkat det (3 kap 3 p PSL) LM och klagomål förlossning VGR 3

14 Identifiering av felhändelser (FH) För varje utredning (n=76) har i denna sammanställning den huvudsakliga felhändelsen (röd) i händelseförloppet identifierats och analyserats Det finns oftast flera felhändelser i ett händelseförlopp Skada Observera att en händelsekedja endast beskriver i vilken ordning (i tiden) som händelser inträffar och ingenting annat om deras inbördes relation (som t ex beroenden eller samband) LM och klagomål förlossning VGR 4

15 Kontext för felhändelser LM och klagomål förlossning VGR 5

16 Förgrundsfunktioner (F) med felhändelser (FH) CTG-bedöma 4 Smärtlindra 0 Vårda neonatalt 4 Induktion genomföra 4 Vårda post partum 3 Kontrollera graviditet 3 Riskbedöma 3 Vårda nyförlöst mamma 3 Minimera asfyxirisk 2 Ta hand om nyförlöst mamma 2 Göra patient delaktig 2 Kontrollera dukar 2 Kontrollera ph 2 Sectio genomföra 2 Ta time out 2 Övervaka 2 asfyxirisk CTG-registrera Fostervattendränera Förlossningsprogress Handlägga buk hos gravid Behandla med läkemedel Kontrollera organfunktion Ge omvårdnad Perineotomi genomföra Prioritera Kontrollera Rh Ge råd till gravid fortsatt handläggning LM och klagomål förlossning VGR 6

17 Förstoringsbar bild: Modell utan kopplingar LM och klagomål förlossning VGR 7

18 LM och klagomål förlossning VGR 8

19 Förstoringsbar bild: Modell med felhändelser LM och klagomål förlossning VGR 9

20 HÄNDELSEFÖRLOPP Felhändelser Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga vilka faktorer som har påverkat det (3 kap 3 p PSL) Analys och bedömning av bidragande och bakomliggande orsaker till händelsen (3 kap 4 4 p HSLF-FS 207:40) ORSAKER LM och klagomål förlossning VGR 20

21 En funktions 6 aspekter hörnens betydelse Input: Det som startar Output: Resultat Precondition: Ska vara gjort före start Resources: Sådant som används eller görs Control: Hur ska det göras Time: Tidsmässiga begränsningar LM och klagomål förlossning VGR 2

22 PRCT utgör förutsättningar för ett gott resultat Precondition: Ska vara gjort före start Resources: Sådant som används eller görs Control: Hur ska det göras Time: Tidsmässiga begränsningar LM och klagomål förlossning VGR 22

23 F:CTG bedöma (4 Felhändelser) 55 orsaksfaktorer: Rutiner 8 Samverkan 3 Kompetens 8 Personal 7 Övriga 9 Tid 2 Annat LM och klagomål förlossning VGR 23

24 F:CTG bedöma O: Rutiner (8 faktorer) Följsamhet 9 Bedömning/tolkning 5 Riskgruppering UNS Signering Patient-Id UNS 4 Använda skalpelektrod Övervakning Registrering UNS Okända 2 Sectio vid patologiskt CTG Otydliga 2 Antenatalt Läkarbedömning vid patologiskt CTG Saknas Vid värkstimulerande medel LM och klagomål förlossning VGR 24

25 F:CTG Samverka (3 faktorer) Interprofessionell 5 Bm-förlossningsläkare 5 Multiprofessionell Intraprofessionell 5 Rapport/arbetspass 2 Bm-koordinator Bm-Bm Förlossningsjour-bakjour Rond Mellan enheter Förlossning-Infektionsklinik Patient/närstående Tolk LM och klagomål förlossning VGR 25

26 F:CTG Kompetens (8 faktorer) Otillräcklig/bristfällig 5 CTG-tolkning 4 Mammaljud vs fosterljud 2 Bm oerfaren/lång frånvaro 2 Om när akuta konsultationer bör göras UNS 3 CTG-tolkning LM och klagomål förlossning VGR 26

27 F:CTG Personal (7 faktorer) Bemanning 4 Bm 2 Förlossningsläkare 2 Tillgänglighet 3 Förlossningsjour 2 Neonatolog LM och klagomål förlossning VGR 27

28 F:Smärtlindra (0 Felhändelser) 4 orsaksfaktorer: Rutiner 8 Dokumentation 3 Kompetens 2 Tid LM och klagomål förlossning VGR 28

29 F:Smärtlindra Rutiner (8 faktorer) Följsamhet (8) Värmebehandla (4): allmänt (2), spinal anestesi, varm blöja Ta smärtanamnes Avlägsna akupunkturnålar Följa hygienrutiner Smärtlindra i aktiv fas Bristande följsamhet kan bero på en eller flera av följande faktorer som har med rutinen att göra: Tydlighet Tillgänglighet (man vet var den finns och den går lätt att ta fram) Känd hos personalen Personalen har tränats att följa rutinen Aktualitet (uppdaterad) LM och klagomål förlossning VGR 29

30 F:Smärtlindra andra orsaksfaktorer Dokumentation (3) Telefonrådgivning ej dokumenterad Pågående spinal anestesi Användning av sterila kvaddlar Kompetens (2) Risk för smittspridning Risker vid användning av värmedyna Tid () Stress LM och klagomål förlossning VGR 30

31 F:Induktion: 6 utredningar Hotande asfyxi åtgärdades inte i tid 2 Fördröjd förlossning 2 Induktion i omogen fas Fördröjd sectio vid preeklampsi LM och klagomål förlossning VGR 3

32 F:Time-out: 4 utredningar Fördröjd förlossning vid överburenhet/asfyxi Fördröjd förlossning 2 (varav en induktion) Utebliven kontroll av foster ph LM och klagomål förlossning VGR 32

33 Orsaksfaktorer 233 orsaksfaktorer har identifierats som bidragit till de 76 felhändelserna Kan hänföras till kategorier enligt den kategorisering som anges i handbok för händelseanalys (POKUT) eller som framkommer av aspekterna i FRAM LM och klagomål förlossning VGR 33

34 Korrelat mellan POKUT och FRAM-aspekter POKUT Procedurer/rutiner Omgivning/organisation Kommunikation Utbildning/kompetens Teknik/utrustning FRAM-aspekter (RCT) Control Resources: samverkan, bemanning Time: arbetsbelastning, tid Control: roll/ansvarsfördelning Resources: kommunikation Control: regler för kommunikation Control: kompetens Resources: utbildad personal Resources: utrustning, it-system mm LM och klagomål förlossning VGR 34

35 LM och klagomål förlossning VGR 35

36 Orsaksfaktor C: Rutiner (92 faktorer) LM och klagomål förlossning VGR 36

37 Rutiner för CTG antenatalt induktion patientid inför sectio signering indikation för läkarbedömning registrering övervakning LM och klagomål förlossning VGR 37

38 Orsaksfaktor R: Samverkan (46 faktorer) LM och klagomål förlossning VGR 38

39 Orsaksfaktor C: Kompetens (40 faktorer) * ** *Barnmorska (3): Oerfaren (2), långledig **Förlossningsläkare (2): Oerfaren LM och klagomål förlossning VGR 39

40 I slutet av detta dok finns modeller som kan förstoras: Funktioner FH Bidragande orsaker LM och klagomål förlossning VGR 40

41 I slutet av detta dok finns modeller som kan förstoras: Totalmodell felhändelser och bidragande orsaker LM och klagomål förlossning VGR 4

42 Orsaksfaktor R: Dokumentation (24 faktorer) LM och klagomål förlossning VGR 42

43 De vanligaste orsaksfaktorerna - sammanfattning Rutiner för CTG 8 Samverkan mellan barnmorska och förlossningsläkare Kompetens CTG-tolkning Rutiner för värkstimulering 6 Rutiner för sectio LM och klagomål förlossning VGR 43

44 Fosterövervakning Omfattar hela systemet från det att gravid kommer p g a misstänkta värkar till det att definitivt beslut fattats om förlossningsmetod Fokuserar på fostret (inte mamman) En generisk förlossningsmodell bör innefatta även fokus på mamman LM och klagomål förlossning VGR 44

45 Time-out och induktion Time-out är en funktion som kan användas i flera faser av en förlossing Utebliven progress m/u induktion Inför instrumentell förlossning Kan och bör den standardiseras för alla situationer? Induktion: en del av den generiska förlossningsmodellen? Ingången skiljer: systemet startar p g a beslut om induktion Är resten samma? Kan och bör induktion standardiseras och göras som en del av den generiska förlossningsmodellen? LM och klagomål förlossning VGR 45

46 Pdfer i slutet av detta dokument Totalmodell Modell utan kopplingar Modell med felhändelser Funktioner FH Bidragande orsaker Totalmodell felhändelser och bidragande orsaker LM och klagomål förlossning VGR 46

47 Gravid ringer förlossningen Ge råd till gravid Gravid kvinna komma till MVC Gravid komma för induktion risk Ta emot patient på förlossningsav delning CTG inför inskrivning Ge råd till gravid Gravid söka spontant förlossning förlossningsfas Identifiera tvillingar Ta ställning till TTS Besluta övervakningsnivå Göra förlossningsplan Ta timeout Genomföra induktion Kontrollera graviditet Dokumentera graviditet Kontakta förlossning Fostervattendränera Göra patient delaktig Sätta skalpelektrod Tid Lyssna fosterljud (BM) Kontrollera foster ph Säkerställa förlossnings progress behov värkstimulering fortsatt handläggn Säkerställa amniotomi fostervatten Starta värkstimuleran de Tid Minimera asfyxi-risk Tid Tid Urakut sectio Akut sectio Dokument era CTGbedömnin fosterviabilitet Justera behandling m värkstimul lml Tid Vårda nyförlöst mamma Vårda neonatalt Skriva ut nyfött barn Nyförlöst mamma skrivs ut Mamma och barn går hem PROCESSMODELL FÖRLOSSNING (fokus: foster!) MVC Värkstimulering Inskrivning Skriva in patient Övervakning Riskbedöma Övervaka inter- asfyxirisk Övervaka konti- Registrera CTG Signera CTG-reg Induktion CTG (BM) CTGövervaka Ändra mamman CTG (läk) Kontrollera Special Operation Neonatalt Vaginalt normalt Vaginalt instru- Smärtlindra Antal PVK EDA/ Spinal Post partum PCB Opioid Förlossning Sectio nivåbedöma Kontrollera Annan smärt-

48 Gravid ringer förlossnin Ge råd till gravid Gravid komma för induktion Gravid kvinna komma till Gravid söka spontant risk Ta emot patient på förlossningsav delning CTG inför inskrivning Ge råd till gravid förlossningsfas Identifiera tvillingar Ta ställning till TTS Besluta övervakningsnivå Göra förlossningsplan Ta timeout Genomföra induktion Kontrollera graviditet Dokumentera graviditet Kontakta förlossning Fostervattendränera Göra patient delaktig Sätta skalpelektrod Lyssna fosterljud (BM) Kontrollera foster ph Säkerställa förlossningspro gress behov värkstimulering fortsatt handläggn Säkerställa amniotomi fostervatten Starta värkstimuleran de Minimera asfyxi-risk Urakut sectio Akut sectio Dokument era CTGbedömnin fosterviabilitet Justera behandling m värkstimul lml Vårda nyförlöst mamma Vårda neonatalt Skriva ut nyfött barn Nyförlöst mamma skrivs ut Mamma och barn går hem FUNKTIONER FÖRLOSSNING MVC Värkstimulering Inskrivning Skriva in patient Övervakning Riskbedöma Övervaka inter- asfyxirisk Övervaka konti- Registrera CTG Signera CTG-reg Induktion CTG (BM) CTGövervaka Ändra mamman CTG (läk) Kontrollera Special Operation Neonatalt Vaginalt normalt Vaginalt instru- Smärtlindra Antal PVK EDA/ Spinal Post partum PCB Opioid Förlossning Sectio nivåbedöma Kontrollera Annan smärt-

49 Gravid ringer förlossningen Ge råd till gravid Gravid kvinna komma till MVC Gravid komma för induktion Fosterröre lser smärta risk Ta emot patient på förlossningsav delning CTG inför inskrivning Ge råd till gravid Gravid söka spontant förlossning förlossningsfas Identifiera tvillingar Identifiera myom Initiera induktion Ta ställning till TTS Induktion övervaka foster Besluta övervakningsnivå Göra förlossningsplan Övervaka mamma i latfas Genomföra induktion Kontrollera graviditet Dokumentera graviditet Kontakta förlossning Fostervattendränera Göra patient delaktig Sätta skalpelektrod Lyssna fosterljud (BM) Kontrollera foster ph Säkerställa förlossningspro gress behov värkstimulering Ta ställning till förlossning fortsatt handläggn Säkerställa amniotomi fostervatten Perineotomi Starta värkstimuleran de Minimera asfyxi-risk Söva inför sectio Prioritera på op avd Urakut sectio Akut sectio Dokument era CTGbedömnin fosterviabilitet Justera behandling m värkstimul lml Avlägsna vaginaltamp onad Blödning begränsa/ identif Blodsocker Övervaka Andningsde pression Blodtransfu ndera umbilicalt Trombospro fylax Kontrollera Rh-typ Vårda nyförlöst mamma Vårda neonatalt Skriva ut nyfött barn Nyförlöst mamma skrivs ut Mamma och barn går hem FUNKTIONER FÖRLOSSNING: FELHÄNDELSER (LM/EK) MVC 3 Värkstimulering Inskrivning Skriva in patient Övervakning Riskbedöma Övervaka inter- asfyxirisk Övervaka konti- Registrera CTG Signera CTG-reg Induktion CTG (BM) 4 CTGövervaka 4 Ändra mamman CTG (läk) Kontrollera Special Operation Neonatalt Vaginalt normalt 2 Vaginalt instru- Ta timeout 2 2 ph Smärtlindra 5 Antal PVK EDA/ Spinal 3 Sectio nivåbedöma Kontrollera Post partum PCB Opioid 2 2 Förlossning Annan smärt- 2 Akupuntk tur Värme 4

50 Gravid ringer förlossningen Ge råd till gravid Gravid kvinna komma till MVC Gravid komma för induktion Fosterröre lser smärta Rutiner triage risk Ta emot patient på förlossningsav delning Kompet bm CTG inför inskrivning Ge råd till gravid Gravid söka spontant förlossning förlossningsfas Identifiera tvillingar Rutiner induktion Identifiera myom Initiera induktion Rutiner time-out Ta ställning till TTS Induktion övervaka foster Besluta övervakningsnivå Göra förlossningsplan Övervaka mamma i latfas Genomföra induktion Kontrollera graviditet Dokumentera graviditet Kontakta förlossning Fostervattendränera Göra patient delaktig Sätta skalpelektrod Rutiner CTG Kompet CTG-tolkn Dok CTGbed Lyssna fosterljud (BM) Kontrollera foster ph Rapport mln arbetspass Säkerställa förlossningspro gress Rutiner värkstimul behov värkstimulering Rutiner sectio Ta ställning till förlossning fortsatt handläggn Säkerställa amniotomi Sectio nivåbedöma Kontrollera BT fostervatten Starta värkstimuleran de Samverka bm-läk Minimera asfyxi-risk Söva inför sectio Prioritera på op avd Urakut sectio Akut sectio Rutiner dukar Perineotomi Rutiner smärtlindra Samverka primjourbakjour Rutiner smärtlindra Dokument era CTGbedömnin fosterviabilitet Justera behandling m värkstimul lml Avlägsna vaginaltamp onad Blödning begränsa/ identif Blodsocker Övervaka Andningsde pression Blodtransfu ndera umbilicalt Trombospro fylax Kontrollera Rh-typ Vårda nyförlöst mamma Vårda neonatalt Skriva ut nyfött barn Nyförlöst mamma skrivs ut Mamma och barn går hem FUNKTIONER FÖRLOSSNING: FELHÄNDELSER (LM/EK) MVC 3 Värkstimulering 6 Inskrivning Skriva in patient Övervakning 3 Riskbedöma 3 Övervaka inter- asfyxirisk CTGövervaka 2 2 Registrera CTG Signera CTG-reg 3 Induktion 6 CTG (BM) Övervaka konti Ändra mamman 4 CTG (läk) Kontrollera 3 Special 6 Operation Neonatalt Vaginalt normalt 4 2 Vaginalt instru- Ta timeout 2 3 Smärtlindra 5 Antal PVK 2 ph EDA/ Spinal 3 Post partum PCB 3 Opioid 2 2 Förlossning Annan smärt- 2 Akupuntk tur Värme 4

51 Gravid ringer förlossningen Ge Ge råd till till gravid Gravid kvinna komma till till MVC Gravid komma för induktion Fosterröre lser smärta Rutiner triage risk Ta emot patient på förlossningsav delning Kompet bm CTG inför inskrivning Ge Ge råd till till gravid Gravid söka spontant förlossning förlossningsfas Identifiera tvillingar Rutiner induktion Identifiera myom Initiera induktion Rutiner time-out Ta ställning till TTS Induktion övervaka foster Besluta övervakningsnivå Göra förlossningsplan Övervaka mamma i latfas Genomföra induktion Kontrollera graviditet Dokumentera graviditet Kontakta förlossning Fostervattendränera Göra patient delaktig Sätta skalpelektrod Rutiner CTG Kompet CTG-tolkn Dok CTGbed Tid Lyssna fosterljud (BM) Kontrollera foster ph Rapport mln arbetspass Säkerställa förlossningspro progress Rutiner värkstimul behov behov värkstimulering värk- Rutiner sectio Ta ställning till förlossning fortsatt handläggni Säkerställa amniotomi Kontrollera BT fostervatten Starta värkstimuleran de de Tid Samverka bm-läk Minimera asfyxi-risk Perineotomi Rutiner smärtlindra Samverka primjourbakjour Söva inför sectio Tid Prioritera på op avd Tid Urakut sectio Akut sectio Rutiner dukar Dokument era CTGbedömnin fosterviabilitet Justera behandling m värkstimul lml lml Avlägsna vaginaltamp onad Blödning begränsa/ identif Övervaka Andningsde pression Blodtransfu ndera Tid umbilicalt Trombospro fylax Kontrollera Rh-typ Vårda nyförlöst mamma Vårda neonatalt Skriva ut ut nyfött barn Nyförlöst mamma skrivs ut ut Mamma och barn går går hem PROCESSMODELL FÖRLOSSNING (fokus: foster!) MVC 3 Värkstimulering 6 Inskrivning Skriva in patient Övervakning 3 Riskbedöma 3 Övervaka inter- asfyxirisk CTGövervaka 2 2 Registrera CTG Signera CTG-reg 3 Induktion 6 CTG (BM) Övervaka konti Ändra mamman 4 CTG (läk) Kontrollera 3 Special 6 Operation Neonatalt Vaginalt normalt 4 2 Vaginalt instru- Blodsocker Ta timeout 2 3 Smärtlindra 5 Antal PVK 2 ph EDA/ Spinal 3 Sectio nivåbedöma Kontrollera Post partum PCB 3 Opioid 2 Förlossning Annan smärt- 2 2 Akupuntk tur Värme 4