Sjuksköterskans förebyggande arbete med diabetesrelaterade fotsår Nurse prevention of diabetic foot ulcers Zorica Ismailovic och Aile Oja

Transkript

1 Sjuksköterskans förebyggande arbete med diabetesrelaterade fotsår Nurse prevention of diabetic foot ulcers Författare: Zorica Ismailovic och Aile Oja HT 2018 Examensarbete: Kandidat, 15 hp Huvudområde: Sjuksköterskeprogrammet, Omvårdnadsvetenskap Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet. Handledare: Christina Karlsson, universitetslektor, Örebro Universitet Examinator: Annica Kihlgren, professor, Örebro Universitet

2 Sammanfattning Bakgrund: Diabetes mellitus är en kronisk sjukdom som har drabbat nästan en halv miljard personer i världen. Diabetesrelaterade fotkomplikationer är vanligt förekommande, orsakar stort lidande samt medför påtagliga kostnader för både individ och samhälle. Majoriteten av diabetesrelaterade fotsår anses vara möjliga att förebygga. Sjuksköterskan fyller därför en viktig roll i det förebyggande arbetet av diabetesrelaterade fotsår. Syfte: Att beskriva sjuksköterskans förebyggande arbete med diabetesrelaterade fotsår. Metod: Deskriptiv litteraturstudie med systematiska sökningar och integrerad analys. Sökningarna gjordes i databaserna CINAHL och Medline. Tio vetenskapliga originalartiklar inkluderades i resultatet. Resultat: Det framkom tre kategorier som beskriver sjuksköterskans förebyggande arbete med diabetesrelaterade fotsår: Rådgivning, Patientutbildning samt Egenvård. Sjuksköterskor arbetade genom rådgivning och patientutbildning för att stödja patienten i deras egenvård. Patientutbildning gav ökad kunskap och motivation, förbättrade hälsofrämjande vanor och förbättrade parametrar såsom vikt, BMI, blodtryck och metabol kontroll. Slutsats: I det förebyggande arbetet med diabetesrelaterade fotsår bör sjuksköterskor arbeta personcentrerat med individuell rådgivning och utbildning. Utbildning i grupp med praktiska övningar och aktivt deltagande är ett bra sätt att engagera patienter i sin vård. Sjuksköterskan bör sträva efter att förstärka patienters self-efficacy vilket å sin sida ökar motivationen att utföra egenvård och ta kontroll över sin sjukdom. Nyckelord: diabetes mellitus, fotsår, förebyggande, sjuksköterska

3 Innehållsförteckning 1 Bakgrund Diabetes mellitus - ett globalt problem Komplikationer av diabetes Sjuksköterskans roll inom diabetesvården Teoretiska perspektiv Problemformulering Syfte Metod Design Sökstrategi Urval Kvalitetsgranskning Analys Etiska överväganden Resultat Rådgivning Patientutbildning Egenvård Resultatsammanfattning Diskussion Metoddiskussion Resultatdiskussion Slutsats Klinisk nytta och förslag på fortsatt forskning Referenser Bilaga 1. SÖKMATRIS Bilaga 2. ÖVERSIKT AV KVALITETSGRANSKNING Bilaga 3. ARTIKELMATRIS

4 1 Bakgrund 1.1 Diabetes mellitus - ett globalt problem Diabetes mellitus (DM) är flera sjukdomstillstånd som kännetecknas av en nedsatt förmåga att reglera glukoshalten i blodet (Berne, 2011). De viktigaste formerna av DM är typ 1 samt typ 2 diabetes. DM typ 1 är en autoimmun sjukdom som slår ut kroppens insulinproduktion. DM typ 2 innebär däremot att kroppens känslighet för insulin minskar, så kallad insulinresistens. Faktorer som orsakar DM typ 2 är ett samspel mellan genetik och livsstil. Riskfaktorer som inverkar är stigande ålder, stress, övervikt, inaktivitet, rökning samt kost. De olika sjukdomstillstånden har dock samma konsekvenser i form av både mikro- och makrovaskulära komplikationer (ibid.). Symtomen vid DM uppstår huvudsakligen på grund av hyperglykemi och omfattar polyuri, törst, viktnedgång, trötthet samt i mindre omfattning synproblem, underlivsklåda och magsmärtor eller kräkningar (Berne, 2011). Sjukdomsförloppet är vanligtvis snabbare vid DM typ 1 vilket resulterar i en mer tydlig symtomatologi som underlättar diagnostiseringen. Vid DM typ 2 kan sjukdomen länge vara asymtomatisk men på sikt orsaka hyperglykemi vilket leder till ovan beskrivna symtom. Diagnosen ställs med hjälp av analys av blodsocker (ibid.). Behandlingen av DM typ 1 består av insulintillförsel medan vid DM typ 2 rekommenderas livsstilsförändringar som ofta kombineras med tablettbehandling eller insulintillförsel (Berne, 2011; Socialstyrelsen, 2018). DM är idag en folksjukdom som berör både västvärlden och utvecklingsländer (Berne, 2011; Världshälsoorganisationen [WHO], 2016). På grund av den höga förekomsten är diabetes en stor utmaning för folkhälsan i nästan alla länder i världen (Hu, Satija & Manson, 2015). Enligt statistiken förekommer diabetes i något högre utsträckning hos män än kvinnor, vilket gäller både i Sverige och globalt (Nationella Diabetesregistret, 2017; WHO, 2016). I Sverige uppskattas prevalensen av diabetes vara över och ca 5% av befolkningen (Nationella Diabetesregistret, 2017). I världen är prevalensen över 400 miljoner människor, vilket är en fyrfaldig ökning sedan 1980 (WHO, 2016). Störst har ökningen varit i låg- och medelinkomstländer vilket kan ur ett samhällsperspektiv förklaras med ett ökat välstånd vilket påverkar individens livsstil (Hu, Satija & Manson, 2015). Mörkertalet av personer som har diabetes är dock stort (WHO, 2016). Därav benämns situationen ofta som diabetespandemi (The diabetes pandemic, 2011). Diabetes är numera en av fyra globalt prioriterade ickesmittsamma sjukdomar (WHO, 2016). 1.2 Komplikationer av diabetes Kontroll och behandling av DM och dess komplikationer innebär höga kostnader för hälsooch sjukvården samt indirekta kostnader för samhället genom minskad produktivitet och förtida död (Berne, 2011; Jeffcoate et al., 2018; WHO, 2016). De vanligaste komplikationerna som förekommer är njursvikt, synskador, nervskador samt kärlsjukdom varav de två sistnämnda leder till fotkomplikationer (Berne, 2011). Fotkomplikationer är relativt vanliga hos personer med diabetes och uppstår primärt av två anledningar - perifer neuropati samt perifer vaskulär sjukdom eller angiopati (Boulton, 2016). Den förstnämnda innebär känselbortfall i fötter och förhindrar således upptäckandet och förebyggandet av fotkomplikationer medan den sistnämnda innebär sämre genomblödning och förhindrar läkningsprocessen. Fotkomplikationer nämns med ett samlingsnamn diabetic foot eller diabetesfot på svenska, och definieras som the variety of pathological conditions that might affect the feet in patients with diabetes (ibid.). 1

5 En allvarlig fotkomplikation av diabetes är sår. Det som gör diabetesrelaterade fotsår till ett stort problem är den relativt höga prevalensen, långa läkningstiden och den höga risken för amputation samt konsekvenser av en eventuell amputation. Fotsår förekommer hos 2%-6% av patienter med diabetes, men variationen är stor (Jeffcoate, Vileikyte, Boyko, Armstrong & Boulton, 2018). Risken att en person med diabetes under sitt liv drabbas av fotsår uppskattas till 19%-34% (Armstrong, Boulton, & Bus, 2017). Den genomsnittliga läkningstiden för fotsår är tre månader och förekomsten av fotsår associeras både med hög risk för senare amputation samt ökad dödlighet (Boulton, 2016; Jeffcoate et al., 2018). Femårsöverlevnaden efter ett nytt fotsår kan vara så låg som 50 60%, vilket är en sämre prognos än vid många cancer- eller kärlsjukdomar. Fotsår, särskilt neuropatiska, anses vara enkla att identifiera och förebygga genom noggrann examination, patientutbildning och återbesök (Boulton, 2016). Vidare läker fotsår enklare än vad tidigare har hävdats (ibid.). Den globala utmaningen har tidigare varit att implementera program för screening, utbildning och behandling i alla delar av världen (Jeffcoate et al., 2016). Numera finns dock internationella riktlinjer, men det behövs mer forskning för att förebyggande omvårdnadsåtgärder skulle kunna bli evidensbaserade (ibid.). International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDH) har beskrivit fem steg för att förebygga diabetesrelaterade fotproblem: riskbedömning av fötter, inspektion och examination av riskfötter, utbildning av patienter, närstående samt vårdpersonalen, användande av lämpliga skor, och till sist behandling av tidiga tecken på sår (Schaper, Van Netten, Apelqvist, Lipsky & Bakker, 2016). Patientutbildningens positiva effekter anses dock inte vara tillräckligt bevisade men enligt Boulton (2016) kan det snarare bero på bristen av bra studier och inte att själva effekten inte framkommer. Även i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvård framkommer att underlaget för riktlinjer för förebyggandet av fotsår är begränsat, men enligt rapporten är patientnyttan av att förebygga fotsår betydande (Socialstyrelsen, 2018). Fotkomplikationer har inte fått lika mycket uppmärksamhet som andra diabetesrelaterade problem trots sambandet mellan ökad dödlighet och fotsår, samt kostnader som fotkomplikationer innebär för samhället och individen (Jeffcoate et al., 2018). Vidare är vårdprocessen för personer som har drabbats av diabetesrelaterade fotsår ofta komplicerad med många yrkesgrupper involverade. Det kan försvåra utvärderingen av det förebyggande arbetet (ibid.). 1.3 Sjuksköterskans roll inom diabetesvården I den legitimerade sjuksköterskans uppgifter ingår att främja hälsa och förebygga sjukdom samt att arbeta personcentrerat och utgå från evidensbaserad vård (Svensk sjuksköterskeförening [SSF], 2017). Det hälsofrämjande arbetet är något som alla sjuksköterskor använder i sitt yrke (SSF, 2008). Sjuksköterskan ska i omvårdnadsarbetet bevara patientens värdighet, integritet och autonomi genom att sätta patienten i centrum så att de kan uppleva delaktighet, trygghet och respekt (SSF, 2014). Slutligen ska sjuksköterskans arbete grunda sig på evidens och beprövad erfarenhet och omvårdnadsåtgärder skall väljas i samråd med patienten (ibid.). Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvård (2018) omfattar diabetesvården prevention av diabetes, glukoskontroll, förebyggande av komplikationer och främjande av levnadsvanor (Socialstyrelsen, 2018). Den förebyggande vården av diabetesrelaterade sår bör vara multiprofessionell och holistisk (Schaper et al., 2016). I Sverige är multiprofessionella diabetesteam vanligt förekommande och där ingår även sjuksköterskan, som ofta arbetar med utbildning, uppföljning och regelbunden kommunikation med patienten (Socialstyrelsen, 2018). Diabetesteamets betydelse betonas särskilt vid svårläkta fotsår eller infektion (ibid.). 2

6 Ett flertal egenvårdsåtgärder rekommenderas för patienter med diabetes, bland annat undervisning i livsstilsförändring (ändring i kost, insikt i alkoholens påverkan, råd om fysisk aktivitet, rökningsprevention) samt patientutbildning i god fotvård (ibid.). Förebyggandet av fotsår är ett av de primära målen i det preventiva arbetet (Socialstyrelsen, 2018). För patienter som löper högre risk att utveckla fotsår rekommenderas regelbundna fotundersökningar, fotvård, undervisning samt användning av specialanpassade skor (ibid.). Omvårdnadsinterventioner för att förebygga fotsår innebär förbättring av blodsockernivåer, samt patientutbildning och uppmuntran till egenvård (Dominic, Visovsky, & Rice, 2015). Det är av vikt att sjuksköterskan arbetar förebyggande i möte med patienter som har diabetes eftersom fotkomplikationer kan bidra till låg självkänsla och självbild samt påtagliga fysiska och sociala hinder (Silveira da Silva et al., 2015). Sjuksköterskans roll i omvårdnaden av diabetes är att genom patientutbildning och information motivera patienter till att vara delaktiga i sin behandling av diabetes (Bartol, 2012). Patientutbildningens främsta mål inom diabetesvården är att stödja patienten i sin egenvård. För att kunna utföra egenvård behövs kunskap och rådgivning från sjuksköterskan. Således är patientutbildning viktig eftersom den kan påverka patientens förmåga att utföra egenvård. Patientutbildning har lyfts fram i tidigare omvårdnadsforskning men resultaten av studier varierar. Flera studier påvisar positiva effekter av patientutbildning, exempelvis ökad kunskap och bättre vanor (Fujiwara et al., 2011; Schmidt et al., 2008). Nyttan av patientutbildningen ska emellertid granskas med kritiska ögon. Exempelvis hävdar Annersten Gershater et al. (2011) att patientutbildning enskilt inte kan skapa en förändring hos högriskpatienter då det finns andra externa faktorer som påverkar. Patienter som löper lägre risk för att utveckla fotsår kan således vara en lämpligare studiegrupp (ibid.). Vidare utvärderas effekten av patientutbildning ofta kortsiktigt. Till sist finns inte tillräckligt med evidens för att patientutbildning enskilt skulle vara effektiv (Dorresteijn, Kriegsman, Assendelft, & Valk, 2014). 1.4 Teoretiska perspektiv Dorothy Orems egenvårdsteori utvecklades under 50-talet och bygger på att varje individ har potential att ta hand om sig själv och sin egen hälsa. Syftet med Orems omvårdnadsteori är att sjuksköterskan bör forma sin omvårdnad för att främja individens förmåga till egenvård. Med egenvård menar Orem den förmåga individen har att upprätthålla hälsa och välbefinnande och som är beroende av ålder, livsstil och hälsotillstånd. Att ta hand om sig själv är ett grundläggande mänskligt beteende som lärs in genom socialisering samt den kultur individen föds inom (ibid.). Egenvårdsbrist uppstår när en individ är i behov av omvårdnad men där egenvårdskapacitet är mindre än egenvårdsbehov (ibid.). Renpenning och Taylor (2003) anser att utifrån Orems teori kan sjuksköterskan tillgodose patientens egenvårdsbehov genom undervisning och handledning i egenvård samt skapandet av en miljö där individens terapeutiska utveckling främjas. Ett annat grundläggande element i det hälsofrämjande arbetet är empowerment, eller egenmakt på svenska. Konceptet empowerment grundar sig på att alla människor kan definiera sina problem och utveckla strategier för att lösa dessa. Själva begreppet är svårdefinierat, men innebär en individs möjlighet att bli mer självständig, vara kapabel att formulera sina egna mål samt att ta makten över sitt eget liv (Spence Laschinger, Gilbert, Smith, & Leslie, 2010). Patientutbildning som utgår från empowerment bygger på att sjukvårdspersonal i grupp hjälper patienter identifiera sina känslor och uppfattningar om sjukdomen och identifiera problem (SSF, 2008). Syftet är att hjälpa patienten utveckla sina egna resurser för egenvård, sätta gemensamma mål och skapa handlingsplan. Sjuksköterskans 3

7 ansvar är att handleda patienten, undervisa om sjukdomen, och uppmuntra till att ta makt över sin egen sjukdom (ibid.). Relaterat till både egenvård och empowerment är self-efficacy. Self-efficacy definieras som en individs tillit till sin egen förmåga för att kunna göra någonting som gynnar dem (Bandura, 2004). Sambandet mellan self-efficacy och bättre hälsa beskrivs som följande: kunskaper om både hälsorisker och hälsofrämjande vanor underlättar för att personen ska uppleva att de har makten över sin egen hälsa. För att vara motiverad till förändring behöver personen även ha förväntning om ett resultat. För att nå den eftersträvade förändringen behövs tydliga mål. På vägen mot förändring finns både underlättande faktorer samt hinder (ibid.). Inom vården handlar self-efficacy om att en person har tillit till sin egen förmåga för att de ska kunna t.ex. utföra egenvård på ett för dem bra sätt (SSF, 2008). Self-efficacy kan ökas genom tydliga instruktioner, träning och kunskaper, och för att föregå med gott exempel (ibid.). 1.5 Problemformulering Med dagens stora antal personer med diabetes är det sannolikt att sjuksköterskor inom både öppen- och slutenvården kommer att vårda personer som riskerar eller har drabbats av diabetesrelaterade fotkomplikationer. Diabetesrelaterade fotsår är en vanligt förekommande komplikation av diabetes och innebär ett stort lidande för individen och allvarliga hälsorisker efter att personen drabbas, samt påtagliga kostnader för samhället. Det är därför angeläget att sjuksköterskor har kunskap om och kan förebygga fotkomplikationer. Genom att arbeta förebyggande kan sjuksköterskan potentiellt spela en viktig roll i minskningen av diabetesrelaterade komplikationer, vilket å sin sida kan minska patienters lidande, öka deras livskvalitet men även minska sjukdomens kostnader för både individ och samhälle. För att kunna hålla sig a jour om kunskapsläget är det dock nödvändigt att undersöka den senaste forskningen om sjuksköterskans förebyggande arbete med diabetesrelaterade fotsår. 2 Syfte Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva sjuksköterskans förebyggande arbete med diabetesrelaterade fotsår. 3 Metod 3.1 Design En litteraturstudie med deskriptiv design och systematiska sökningar i databaserna CINAHL och Medline genomfördes. Tidigare forskning inom det valda området granskades kritiskt och sammanställdes (Kristensson, 2014). 3.2 Sökstrategi Innan slutgiltiga syftet bestämdes gjordes en preliminär fritextsökning med orden diabetic foot och nursing/nurse på Google Scholar. Resultatet gav ett stort antal träffar vilket styrker att diabetesrelaterad omvårdnad är ett stort forskningsområde. Nästa steg var att söka mer specifikt i databasen CINAHL vilken är den primära databasen för omvårdnadsforskning. En sökning gjordes med ämnesord Diabetic Foot samt fritextsökning nurs*. Även den sökningen gav ett stort antal träffar. Mårtensson och Fridlund (2017) menar att det är fördelaktigt att göra flera preliminära sökningar då det ökar kunskap om den publicerade litteraturen. 4

8 Efter att ha specificerat studiens syfte till sjuksköterskans förebyggande arbete valdes sökorden och lämplig kombination av orden. Valda ord var ämnesordet Diabetic Foot samt trunkerade fritextorden nurs* och prevent*. De tre sökorden kombinerades ihop med booleska operatorn AND som innebär att sökresultatet måste innehålla alla sökord. Sökningarna genomfördes i databaserna CINAHL och Medline. Sök- och urvalsprocessen i respektive databaser presenteras i sökmatrisen (Bilaga 1) som visar sökorden som användes, gjorda begränsningar samt antalet träffar efter varje sökning. Den slutgiltiga sökningen begränsades från att först ha varit mellan åren till eftersom forskningsområdet är stort samt att målet med litteraturstudien var att sammanställa den senaste forskningen. 3.3 Urval De slutgiltiga sökningarna som gjordes i CINAHL och Medline med tidsbegränsningen resulterade i 72 artiklar i CINAHL och 82 artiklar i Medline. Dessa artiklar utgjorde det första urvalet. I urval två gick författarna gemensamt igenom alla 154 abstrakt av artiklar från första urvalet. Icke-relevanta artiklar sållades bort med hjälp av inklusions- och exklusionskriterier. Inklusionskriterier var att artiklarna skulle handla om sjuksköterskans förebyggande arbete med diabetesrelaterade fotsår samt att de skulle vara originalartiklar. Exklusionskriterier var litteraturöversikter, andra artiklar som inte var originalartiklar (riktlinjer, rekommendationer och sammanfattningar) samt studier med annan inriktning än omvårdnad. Urval två resulterade i 12 respektive 17 artiklar, varav fyra dubbletter. Därefter gjordes urval tre där föregående processen repeterades och författarna läste alla 29 artiklar i fulltext för att ytterligare bedöma relevansen av varje artikel. Urval tre resulterade i tio artiklar vilka gick vidare för kvalitetsgranskning. 3.4 Kvalitetsgranskning De tio artiklarna som inkluderades i studien lästes först i fulltext enskilt av båda författarna. Varje artikel diskuterades och granskades sedan gemensamt. Artiklarna sammanställdes i artikelmatriser (Bilaga 3). Bedömning av artiklarnas kvalitet gjordes med stöd av granskningsmallar anpassade för studiernas design. Granskningsmallar från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU] användes för randomiserade kontrollerade studier samt observationsstudier (SBU, 2014a, 2014b). För kvasi-experimentella och kvalitativa studier användes mallar som Forsberg och Wengström (2016) tillhandahåller. För övriga kvantitativa studier användes generella kriterier beskrivna av Forsberg och Wengström. Genom att granska på ovan beskrivet sätt ökar kvaliteten av urvalsprocessen då mallarna erbjuder ett bra stöd för kritisk granskning av varje enskild artikels kvalitet (Mårtensson & Fridlund, 2017). Sju av tio artiklar bedömdes ha god kvalitet, och resterande tre bedömdes ha medelkvalitet (Bilaga 2). Alla tio artiklar inkluderades. 3.5 Analys Innehållet av artiklarna analyserades med hjälp av integrerad analys enligt Kristensson (2014), som menar att en stegvis analys underlättar för sammanställandet av resultat. För att undvika missförstånd eller meningsskiljaktigheter mellan författarna hölls en dialog genom hela analysprocessen. I det första steget läste författarna först artiklarnas resultat enskilt. I artiklarnas resultat identifierades och färgmarkerades delar som beskrev sjuksköterskans förebyggande arbete med diabetesrelaterade fotkomplikationer, vilket gjordes enskilt. Både likheter och skillnader identifierades i artiklarna. I steg två arbetade författarna gemensamt och skapade kategorier genom att organisera och sortera likheter och skillnader i artiklarnas resultat. Utifrån 5

9 sorteringen skapades därefter gemensamt kategorier som relaterade till varandra. Ur analysen framkom tre kategorier: Rådgivning, Patientutbildning och Egenvård. I det tredje steget sammanställdes gemensamt de tre kategorierna (Tabell 1). Vidare diskuterades huruvida de framkomna kategorierna stämde överens med litteraturstudiens syfte och huruvida en röd tråd kunde hållas genom hela resultatet. Mårtensson och Fridlund (2017) menar att det är viktigt att återkoppla till syftet och kritiskt bedöma innehållets relevans för att kunna sålla bort intressanta, men mindre relevanta fynd. Till sist sammanställdes resultatredovisning enligt de skapade kategorierna, vilket gjordes först enskilt och sedan diskuterades och justerades resultatredovisning gemensamt. 3.6 Etiska överväganden Alla vetenskapliga studier ska följa de etiska principerna om människovärde, autonomi, rättvisa samt godhet (Sandman & Kjellström, 2013). I litteraturstudier finns alltid en risk att forskaren inte gör en rättvis bedömning av artiklarna, antingen p.g.a. bristande kunskaper eller feltolkningar (Kjellström, 2017). Eftersom författarna är nybörjare och studenter inom vetenskapligt arbete var det nödvändigt att reflektera huruvida förförståelse eller begränsad erfarenhet kunde påverka tolkningen av resultat, vilket å sin sida påverkar studiens pålitlighet (Henricson, 2017). Författarna har strävat efter att hålla sig neutrala till resultatet genom att tydligt relatera resultatet till existerande forskning, att tydligt ange i diskussionen vad som är egen åsikt, att reflektera över sin bakgrund samt låtit utomstående personer (handledare och studiekamrater) granska och lämna synpunkter på arbetet. För att identifiera etiska spörsmål diskuterade författarna gemensamt etiska aspekter i alla tio artiklar. Vidare kontrollerades huruvida inkluderade studier var etiskt godkända, vilket alla studier var. Författarna granskade även huruvida etiska problem diskuterades i själva studierna vilket gjordes med stöd av SBU:s mall för etisk granskning (SBU, 2014c). Där upptäcktes dock att de etiska diskussionerna var bristfälliga samt att återkoppling av resultat till studiedeltagare inte förekom. Ytterligare en risk i vetenskapliga studier är att grupper av individer, t.ex. patienter, beskrivs nedlåtande (Kjellström, 2017). Med hänsyn till det har författarna strävat efter att inte etikettera personer som diabetespatienter, diabetiker eller diabetesfötter, utan försökt att formulera på ett mer holistiskt sätt. 4 Resultat Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva sjuksköterskans förebyggande arbete med diabetesrelaterade fotsår. I studiernas resultat identifierades tre kategorier: Rådgivning, Patientutbildning och Egenvård (Tabell 1). Sjuksköterskor genomförde det förebyggande omvårdnadsarbetet med diabetesrelaterade fotkomplikationer på flera olika verksamheter: vårdcentraler (Fan et al, 2013; de Oliveira et al, 2016; Porcelis Vargas et al, 2017), äldrevården (Ahmad Sharoni et al., 2018), hemsjukvården (Annersten Gershater et al., 2013), och öppenvårdsmottagningar (El-Sedawy & Behairy, 2016; Nemcova & Hlinkova, 2013; Ren et al, 2014). Tabell 1. Kategorier i resultatet. Artikel Kategori Rådgivning Patientutbildning Egenvård Ahmad Sharoni et al., 2018 x x x Annersten Gershater et al., 2013 x x 6

10 Chang et al., 2015 x x Chang et al., 2016 x De Oliveira et al., 2016 x x x El-Sedawy och Behairy, 2016 x x Fan et al., 2013 x x x Nemcova och Hlinkova, 2014 x x Porcelis Vargas et al., 2017 x x x Ren et al., 2014 x 4.1 Rådgivning Resultatet visade att rådgivning var en av de vanligaste förebyggande åtgärderna samt att rådgivning kunde vara antingen riktad på förebyggandet om fotkomplikationer eller bestå av en kombination om specifik och allmän rådgivning. Rådgivning som riktades på förebyggandet av fotkomplikationer innehöll information och instruktioner om fotvård, avlastning av fötter, specialanpassade skor samt regelbunden undersökning av fötter (Ahmad Sharoni, Abdul Rahman, Minhat, Shariff-Ghazali & Azman Ong, 2018; Annersten Gershater, Pilhammar & Alm Roijer, 2013; Fan, Sidani, Cooper- Brathwaite & Metcalfe, 2013; de Oliveira et al., 2016; Porcelis Vargas et al., 2017). Till skillnad från patientutbildning var rådgivning ofta individuell. Fotvård omfattade flera åtgärder: hygien, smörjning, vård och inspektion av naglar och hårväxt samt kontroll av vattentemperatur, på grund av nedsatt känsel i fötter (ibid.). Dagliga fotvårdsrutiner ansågs lika viktiga i det förebyggande arbetet som fotinspektioner (Fan et al., 2013). Förutom de specifika åtgärderna erbjöds även allmänna råd och åtgärder, vilka inkluderade uppmuntran till mobilisering och regelbunden fysisk aktivitet, nutrition, rätt användning av mediciner samt metabol kontroll (Annersten Gershater et al., 2013; de Oliveira et al., 2016). Sjuksköterskor på vårdcentralen kopplade rådgivningen om förebyggande åtgärder ihop med patienter som redan hade drabbats av fotsår (Porcelis Vargas et al., 2017). Sjuksköterskor fokuserade i sitt förebyggande arbete först och främst på fotvård och inte på andra evidensbaserade åtgärder, men det kunde delvis bero på de gällande nationella riktlinjerna (ibid.). Sjuksköterskor kunde sakna kunskap om eller vanan att undersöka fötter (de Oliveira et al., 2016; Porcelis Vargas et al., 2017), vilket enligt sjuksköterskor ökade deras osäkerhet och ledde till att de undvek att ge råd, vilket å sin sida äventyrade patientsäkerheten (Porcelis Vargas et al., 2017). Inom hemsjukvården delegerades majoriteten av förebyggande omvårdnadsåtgärder till undersköterskor som undersökte fötter, bedömde behovet för avlastning samt näringsstatus och hygien (Annersten Gershater et al., 2013). Sjuksköterskor hade ansvar för att utbilda undersköterskor, men fotvård och förebyggandet av fotsår var inte prioriterat i utbildningen och många undersköterskor hade inte tillräckliga kunskaper. Sjuksköterskor, i sin tur, deltog i omvårdnadsarbetet när patienter redan hade drabbats av fotsår och besökte dessa patienter minst en gång i veckan. Sjuksköterskor använde primärt erfarenhetsbaserad kunskap och inte evidensbaserad (ibid.). 7

11 4.2 Patientutbildning Resultatet visade att i det förebyggande arbetet med diabetesrelaterade fotsår spelade utbildning av patienter, närstående och personalen en betydande roll. Störst vikt lades på patientutbildningen, som kunde ske i både grupp och individuellt. I det förebyggande omvårdnadsarbetet ingick patientutbildning där det primära syftet var att lära patienten att utföra egenvård. Patientutbildningen inkluderade instruktioner om fotvård, råd om daglig hygien, smörjning, nagelvård, hantering av eventuella sprickor i huden, råd om att använda lämpliga strumpor och skor, regelbundna fotundersökningar, fotmassage, samt övningar avsedda för fötter (El-Sedawy & Behairy, 2016; Fan et al., 2013; Ren et al., 2014). Patientutbildningen innehöll även information om generella diabetesrelaterade symptom och riskfaktorer för fotkomplikationer, sund kost, tobaksprevention samt metabol kontroll (El- Sedawy & Behairy, 2016). Pedagogisk utbildning visade sig vara ett viktigt verktyg i sjuksköterskors förebyggande arbete med diabetesrelaterade fotkomplikationer (Ahmad Sharoni et al., 2018; Chang et al., 2015; El-Sedawy & Behairy, 2016; Nemcova & Hlinkova, 2013; de Oliveira et al., 2016; Porcelis Vargas et al., 2017). Diabetesrelaterade fotkomplikationer ansågs kunna förebyggas genom hälsoutbildningar inriktade på enkel fotvård (de Oliveira et al., 2016). På vårdcentral utförde dock bara en tredjedel av sjuksköterskorna hälsoutbildning till patienter med diabetes (ibid.). Utbildning genomfördes på olika sätt: genom patientföreläsningar, instruktioner och demonstrationer, grupputbildning, individuell konsultation samt utdelning av pedagogiskt material (Fan et al., 2013; de Oliveira et al., 2016). Vidare kunde även anhöriga delta i utbildningen (Annersten Gershater et al., 2013). I artiklarna framkom att kunskap, vilja, motivation, fotvårdsvanor samt fötternas kondition hos patienter med diabetes förbättrades signifikant efter patientutbildning (Ahmad Sharoni et al., 2018; El-Sedawy & Behairy, 2016; Fan et al., 2013; Nemcova & Hlinkova, 2013). Även kliniska parametrar som vikt, BMI, blodtryck, fasteglukos och HbA1c förändrades positivt efter utbildningen (Nemcova & Hlinkova, 2013; Ren et al., 2014). I flera av studierna utbildades patienter i grupp (Ahmad Sharoni et al., 2018; Nemcova & Hlinkova, 2013; de Oliveira et al., 2016; Porcelis Vargas et al., 2017). Det förekom även att grupputbildning kombinerades med individuell konsultation. Vidare kunde andra yrkesgrupper vara inkluderade i utbildningen, exempelvis farmaceuter och dietister (Porcelis Vargas et al., 2017). Personer som deltog i grupputbildning visade sig ha större vilja och motivation till att lära sig egenvård än personer som fick individuell utbildning (Nemcova & Hlinkova, 2013). Vidare ansåg Nemcova och Hlinkova att grupputbildning fungerade som ett incitament för deltagare, att det var mer naturligt och underlättade för ett aktivt deltagande. Utbildningens effekt hos låg- respektive högriskpatienter varierade dock. Utbildningen om egenvård av fötter ansågs viktigt att påbörjas så tidigt som möjligt för att förebygga problem. Målet var således att nå patienter som fortfarande har låg risk för fotkomplikationer (Fan et al., 2013). Det var svårt att motivera patienter som redan hade fått komplikationer till att delta i patientutbildning, men patienter med ischemisk sjukdom var mer motiverade till lärande än patienter som hade drabbats av diabetesfotsyndrom (Nemcova & Hlinkova, 2013). Intensivutbildning hos högriskpatienter med diabetes hade positiva effekter på lång sikt (Ren et al., 2014). Den intensiva utbildningen inkluderade personligt anpassad utbildning om diabetes och fotkomplikationer samt instruktioner om fotvård. Vid utvärderingen hade förekomsten av fotsår minskat med nästan 50% och förekomsten av multipla fotsår stod för den största minskningen. Vidare behövde inte heller någon patient amputeras (ibid.). 8

12 Sjuksköterskor ansågs ha en central roll i att undervisa och utbilda patienter i att ta hand om sina fötter (El-Sedawy & Behairy, 2016; Porcelis Vargas et al., 2017). För att kunna hålla en bra utbildning och förse patienter med verktyg var det av vikt att sjuksköterskor själva var välutbildade i omvårdnad av fotproblem hos patienter med diabetes, vilket sjuksköterskor dock inte alltid var då deras kunskaper visades ha brister, samt att de inte använde sig av rekommenderade åtgärder (Annersten Gershater et al., 2013; El-Sedawy & Behairy, 2016; de Oliveria et al., 2017; Porcelis Vargas et al., 2017). Inom hemsjukvården delegerades många förebyggande åtgärder till undersköterskor, som dock inte alltid hade tillräckligt med utbildning om fotvård och det förebyggande arbetet (Annersten Gershater et al., 2013). 4.3 Egenvård Resultatet visade att patientens motivation och vilja att utföra egenvård påverkades positivt av patientutbildning, där sjuksköterskors pedagogiska förmåga och personcentrerat synsätt var av vikt. Resultatet visade att Buerger-övningen som egenvårdsåtgärd hade positiva effekter på cirkulationen i fötter samt att förekomsten av fotsår och amputationer minskade. Utbildningen om förebyggande fotvård förbättrade motivationen att utföra egenvård och skapade positiva förväntningar hos patienter (Ahmad Sharoni et al., 2018; Fan et al., 2013). Patienter upplevde utbildningen som fördelaktig, förbättrade sina vanor gällande fotvård och visade viljan att applicera de lärda kunskaperna regelbundet (ibid.). Uppföljningen av patienter som utförde egenvård visade även att fotproblem av mindre slag, såsom torrhet, sprickor och rodnad minskade signifikant samt att tånaglarnas kondition var signifikant bättre (Fan et al., 2013). Det kunde krävas flera besök hos sjuksköterskan för att patienten skulle kunna bedriva egenvård (El-Sedawy & Behairy, 2016). Det krävdes minst tre till fyra besök á 60 minuter, men den exakta längden av besöket anpassades enligt patientens behov (ibid.). Genom sin pedagogiska funktion ansågs sjuksköterskor lättare kunna fånga upp och skapa allians med patienter som inte kände tillit till vården vilket kunde effektivisera behandlingen (de Oliveira et al., 2016; Porcelis Vargas et al., 2017). Sjuksköterskor kunde genom hälsoutbildning ge patienter kunskap om sin sjukdom och stärka deras deltagande i beslut som relaterade till deras hälsa och främjade egenvård (ibid.). Vidare visades att utbildning i grupp var viktigt för empowerment hos patienter då gruppundervisning kunde underlätta kunskapsutbytet samt ökade självsäkerheten och motivationen hos individen (Nemcova & Hlinkova, 2013; Porcelis Vargas et al., 2017). Det förekom dock att sjuksköterskor inte alltid utgick från det holistiska synsättet och inte heller riktade omvårdnadsåtgärder mot att främja patienters egenvårdsförmåga (Porcelis Vargas et al., 2017). Utbildningsprogram som utgick från self-efficacy bidrog till att patienter kände sig mer självsäkra och litade på sin förmåga att utföra egenvård på ett korrekt sätt och med bra resultat (Ahmad Sharoni et al., 2018). Det fanns dock inte någon signifikant skillnad i livskvalitet mellan interventions- och kontrollgruppen (ibid.). Buerger-övningen som egenvårdsåtgärd visade positiva effekter hos högriskpatienter samt patienter som redan hade drabbats av fotsår (Chang, Chang, Hwang & Chen, 2015; Chang et al., 2016). Övningen består av att patienten intar en serie av benställningar som syftar till att förbättra cirkulationen i fötter och ben. Chang et al. (2015) undersökte högriskpatienter med diabetes och kombinerade Buerger-övningen med hälsofrämjande program för patienter. Patienter fick enkla instruktioner om hur och när övningen skulle göras samt individuellt anpassad konsultation. Det hälsofrämjande programmet innehöll fysisk aktivitet, förebyggandet av risker, stresshantering, livskvalitet, ansvar för egen hälsa samt kost. Under studiens gång fick patienter hembesök för ytterligare handledning och rådgivning och under hela studien hölls telefonkontakt. Vid uppföljningen mättes och utvärderades patienternas 9

13 cirkulation genom ankel-brachialindex (ABI), hälsofrämjande vanor, obehagskänslor i benen och symtomen för perifer neuropati enligt MNSI (ett screeningverktyg för neuropati). Resultatet visade att patienternas cirkulation förbättrades, symtomen för neuropati och obehagskänslor i benen minskades, samt att vissa hälsofrämjande vanor förbättrades (stresshantering, livskvalitet, samt förebyggande av risker). Det fanns dock inte någon signifikant skillnad gällande fysisk aktivitet, hälsosam kost och vanor relaterade till eget ansvar (ibid.). Chang et al. (2016) undersökte huruvida Buerger- övningen visade sig ha någon effekt på den perifera cirkulationen hos patienter som redan hade drabbats av fotsår. Övningen förbättrade signifikant trycket i fötterna, men bara på patienter som hade lägre tryck från början. När det gällde fotsår hade 27% av såren läkt och 41% hade förbättrats efter tre månader. 4.4 Resultatsammanfattning I artiklarna som beskriver sjuksköterskans förebyggande arbete med diabetesrelaterade fotsår lyftes först och främst upp rådgivning om regelbunden fotvård, patientutbildning och uppmuntran till egenvård. Andra åtgärder som beskrevs var inspektion av fötter, utvärdering av risk för att bli drabbad av fotkomplikationer samt Buerger-övning för att förbättra den perifera cirkulationen. Åtta av tio artiklar fann att patientutbildningen är betydelsefull i sjuksköterskans förebyggande arbete med diabetesrelaterade fotkomplikationer. Artiklar visade på positiva effekter av patientutbildningen i flera aspekter: motivering av patienter, förbättring av deras vanor, kliniska värden (BMI, vikt, blodtryck, metabol kontroll) samt fötters generella tillstånd och förekomsten av fotsår. Två artiklar utvärderade effekten av Buerger-övningen som en förebyggande egenvårdsåtgärd och ett positivt resultat visades i båda. En artikel lyfte fram att inom hemsjukvården utförde inte sjuksköterskan förebyggande omvårdnadsinsatser själv, utan delegerade uppgifter till undersköterskor. Fyra artiklar fann att kompetens hos sjuksköterskor var viktigt för det förebyggande arbetet men att sjuksköterskor inte alltid hade kunskap eller resurser för att systematiskt kunna arbeta förebyggande, använda sig av rekommenderade åtgärder eller för att värna om hela patienten. 5 Diskussion 5.1 Metoddiskussion Det fanns ett antal överväganden vid valet av metod. En litteraturstudie med systematiska sökningar är lämplig för att ta reda på hur kunskapsläget ser ut och var forskningen står idag samt att systematiskt samla in material (Karlsson, 2017). Metoden gör det också enkelt att redovisa varje steg från den preliminära sökningen och fram till resultatet (ibid.). Vid litteratursökningen uppstod frågan om bred respektive smal sökning. En något bredare sökning tillämpades som resulterade i fler träffar, men ett alternativ hade varit att ha begränsat antal träffar och därmed riskera att missa relevanta artiklar (Karlsson, 2017). Den övergripande slutsatsen som författarna kom fram till var att det inte finns ett perfekt sätt att söka fram artiklar. Vidare märktes två intressanta företeelser under litteratursökningen. För det första resulterade sökningen i ett stort antal träffar, men förhållandevis få originalstudier. För det andra att det fanns många olika sökord och nyckelord där det var oklart om de överlappade varandra. Artiklar som handlade om samma ämne kunde ha helt olika nyckelord angivna. Det kan förvirra och tvinga forskaren till en bredare sökning som är mer tidskrävande. Alternativet skulle kunna vara att tillämpa smalare sökningar dock med stor sannolikhet att missa relevanta artiklar (Karlsson, 2017). En egen reflektion är att ett bättre system av omvårdnadsrelaterade sökord behövs. 10

14 Vid val av databaser diskuterades eventuell användning av databasen PsycInfo men beslutet togs att inte använda den eftersom dess primära forskningsfält är inom psykologi och beteendevetenskap som inte ansågs relevanta till studiens syfte och som hade kunnat påverka studiens trovärdighet på ett negativt sätt (Henricson, 2017). Gällande tidsbegränsningen valdes att endast inkludera artiklar från de senaste fem åren. Begränsningen ökar litteraturstudiens giltighet och är lämpligt när målet är att överblicka kunskapsläget inom en viss tidsperiod (Karlsson, 2017). Karlsson menar att det dock finns en risk att missa äldre artiklar med hög kvalitet och relevans, samt risken att inte förstå kunskapsutvecklingen i ett längre tidsperspektiv (ibid.). För att minska de ovan beskrivna riskerna inkluderades ett antal äldre artiklar samt litteraturöversikter i bakgrunden. En egen åsikt är att vid denna litteraturstudie övervägde nyttan med tidsbegränsningen de ovan nämnda riskerna. Genom att noggrant välja inklusions- och exklusionskriterier som hade relevans för syftet samt att söka i två av de största databaserna som innehåller omvårdnadsvetenskaplig forskning kunde litteraturstudiens trovärdighet stärkas (Henricson, 2017). Författarna strävade även efter att tydligt beskriva sök- och urvalsprocessen för att säkerställa att metoden kunde återupprepas (ibid.). Under kvalitetsgranskningen granskades artiklarna först enskilt och sedan diskuterades alla artiklar gemensamt. Både sammanställning av artikelmatriser samt översikt av kvalitetsgranskningen gjordes gemensamt, vilket stärker litteraturstudiens tillförlitlighet (Henricson, 2017). Vid kvalitetsgranskningen var målet att granska på ett systematiskt sätt genom att utgå från granskningsmallar. För att läsaren enkelt skulle överblicka hur kvalitetsgranskningen gjordes skapades en översikt av kvalitetsgranskningen i form av en tabell (Bilaga 2). För att säkerställa pålitligheten av litteraturstudien valdes endast ut artiklar som hade god eller medelkvalitet (Henricson, 2017). En av de utvalda artiklarna var en pilotstudie, och under kvalitetsgranskningen uppstod frågan huruvida den borde inkluderas, eftersom en pilotstudies syfte är att förbereda inför en följande, större studie. Efter att ha granskat artikeln fann författarna att studien var noggrant genomförd och resultatet av denna studie var både relevant i sammanhanget och bidrog med betydelsefulla fynd i resultatet. Dessutom var studien publicerad i en peer-reviewed tidskrift och var etiskt godkänd. Således togs beslutet att inkludera artikeln. De valda artiklarna härstammar från olika länder i världen: Malaysia, Sverige, Taiwan, Egypten, Kanada, Slovakien, Brasilien och Kina. Således uppstår frågan huruvida litteraturstudien är överförbar i Sverige då ovan nämna länder kan ha väsentligt olika vårdsystem (Henricson, 2017). En egen åsikt är att vissa fynd i resultatet kan med fördel användas även i Sverige, först och främst för reflektion samt när det gäller att erbjuda diabetesvård för individer med olika bakgrund och förutsättningar. Kliniska studier har en särskild skyldighet att följa etiska principer för att säkerställa att deltagarnas rättigheter, säkerhet och välbefinnande respekteras (Kjellström, 2017). Alla artiklar som inkluderades i litteraturstudien var etiskt godkända, men de etiska reflektionerna var sparsamma och återföring av artiklarnas resultat nämndes inte. Kjellström (2017) beskriver att flera etiska riktlinjer rekommenderar återföring av resultat, särskilt om en verkningsfull behandling har identifierats i studien. Under kvalitetsgranskningen fann författarna dock att återföring av resultat inte nämndes i artiklarna. Flera av artiklarna hade många deltagare från socioekonomiskt utsatta grupper, varav en innehållandes en stor andel analfabeter. En egen reflektion är att artiklarna borde ha innehållit en etisk diskussion kring rättvis behandling av patienter, samt att återföring av resultatet bör inkluderas i studier inom området. En egen slutsats är att ett etiskt godkännande enskilt inte alltid är tillräckligt och att artiklarnas kvalitet sänktes något på grund av ovan beskrivna brister. 11

15 Under dataanalysens gång noterades att flera artiklar undersökte patienter utifrån riskgrupper. Författarna ansåg det viktigt att ta upp riskstratifiering i litteraturstudiens resultat för att öka medvetenheten om att patienter har olika behov. Beslutet togs dock att inte skapa en enskild kategori för riskgrupper eftersom den inte skulle svara på syftet. Gällande författarnas förförståelse och risk för feltolkningar i dataanalys kan det hanteras genom att kritiskt reflektera kring det egna förhållningssättet och hur det påverkas av författarnas bakgrund, värderingar och kunskaper (Priebe & Landström, 2017). Författarna till litteraturstudien har gemensamt diskuterat sina egna begränsningar samt fått synpunkter av handledare och studiekamrater, vilket ökar pålitligheten i studien (ibid.). Författarna har funderat huruvida ovan nämnda begränsningarna hade kunnat undvikas eller åtgärdas. Dock har alla arbeten alltid begränsningar. Det vore fel att hävda att det enkelt går att åtgärda svagheterna. Det är viktigare att öppet redovisa sin metod snarare än att skapa en till synes perfekt metod. 5.2 Resultatdiskussion Den här litteraturstudien har syftat till att skapa en bättre förståelse av hur sjuksköterskan arbetar förebyggande med diabetesrelaterade fotsår. Regelbundna litteraturstudier behövs inom forskningsfältet för att se vilka framsteg som har gjorts. Forskningen om förebyggande åtgärder för diabetesrelaterade fotsår går framåt. Exempelvis har förståelsen av patientutbildningen blivit mer nyanserad och det har visat sig ha sina begränsningar (Annersten Gershater et al., 2011; Boulton, 2016). Resultatet visade att sjuksköterskors förebyggande arbete med diabetesrelaterade fotsår bestod huvudsakligen av inspektion, utvärdering, rådgivning och patientutbildning. Patientutbildningen dominerade i studier och vikten av att motivera patienter till egenvård lyftes upp i resultatet. Det stämmer överens med Orems omvårdnadsteori som har som utgångspunkt att omvårdnaden ska formas för att främja individens förmåga till egenvård (Orem, 2001). Resultatet visade att utbildning och andra förebyggande insatser ofta kombinerades med varandra, samt att grupputbildningen ansågs vara ett bra sätt att bjuda in patienten till ett aktivt deltagande. Renpenning och Taylor (2003) har beskrivit hur Orems egenvårdsteori kan användas i praktiken och lyfter upp undervisning, handledning samt skapandet av en stimulerande miljö. En egen åsikt är att genom att säkerställa att undervisning och handledning av patienter sker i en anpassad och stimulerande miljö kan sjuksköterskan lättare förstärka patientens tillit till sin förmåga (self-efficacy) och således bättre motivera patienten till egenvård. Resultatet visade att patientutbildning hade positiva effekter i form av ökad kunskap och motivation, bättre vanor samt lägre BMI, blodtryck och metabol kontroll. Emellertid kvarstår problemet att utbildningens effekter ofta värderas endast kortsiktigt, något som Dorresteijn et al. (2014) tidigare har påpekat. Det framkom dock i litteraturstudiens resultat att positiva effekter av utbildningen fanns även efter två år och att förekomsten av fotsår hade minskat avsevärt. En egen åsikt är att det var förvånansvärt att longitudinella studier i området i stort sett saknades eftersom diabetes är en kronisk sjukdom som behöver kontinuerlig behandling och långsiktiga förebyggande åtgärder. Resultatet visade att self-efficacy var viktigt att integrera i patientutbildningen då patienter fick bättre självkänsla och ökad tillit till sin förmåga att utföra egenvård. Sarkar, Fischer och Schillinger (2006) har tidigare lyft upp vikten av self-efficacy i diabetesvården och menar att self-efficacy ökar motivationen att utföra egenvård. Vidare finns många personer som har diabetes i socioekonomiskt utsatta grupper och de har ett stort behov av effektiv egenvård (ibid.). Sarkar et al. (2006) fann i sin studie att self-efficacy var betydelsefullt för 12

16 socioekonomiskt utsatta grupper och att riktlinjer om diabetesvård bör ta hänsyn till utsatta grupper av individer. I litteraturstudiens resultat fanns dock sparsamt med diskussioner om eventuella hinder eller barriärer till self-efficacy. Barriärer och hinder har ansetts vara betydelsefulla för helheten av Bandura (2004) samt nämnts även av Sarkar et al. (2006) som menar att barriärer och hinder bör analyseras för att kunna erbjuda bra diabetesvård för alla personer. Vidare visade resultatet i den genomförda studien att ingen signifikant förbättring skedde i patienternas fysiska aktivitet, hälsosam kost och vanor relaterade till eget ansvar, men möjliga förklaringar till det nämndes inte. En egen reflektion är att med hänsyn till Orems egenvårdsteori (2001) uppstod det egenvårdsbrist då patienter hade egenvårdsbehov, men saknade tillräcklig egenvårdskapacitet. En egen åsikt är att det hade varit relevant att diskutera varför förbättringen uteblev då fysisk aktivitet, kost och insikt om egent ansvar är viktiga inom diabetesvård. En egen reflektion är att det ovan nämnda leder vidare till frågan i hur stor grad som sjuksköterskan faktiskt kan påverka en persons livsstilsförändring genom self-efficacy. Relaterat till det är faktum att livsstilsförändring är personligt och kan påverkas av sociala, biologiska och kulturella faktorer (Ahola & Groop, 2013). En egen reflektion är att det kan uppstå ett etiskt dilemma där sjuksköterskan å ena sidan har ansvar för att motivera patienten till egenvård, men å andra sidan måste sjuksköterskan respektera autonomitet och integritet. Resultatet visade att Buerger-övningen visade sig vara en egenvårdsåtgärd med positiva effekter både omedelbart efter övningen samt även i längre perspektiv. SSF (2008) anser att self-efficacy kan ökas genom tydliga instruktioner, träning och kunskaper. En egen åsikt är att sjuksköterskan bör anpassa hur informationen kommuniceras enligt patientens förutsättningar. Resultatet i litteraturstudien visade att grupputbildning kunde främja empowerment. I resultatet förekom dock att sjuksköterskor inte alltid använde sig av det holistiska synsättet vilket ansågs utgöra ett hinder för empowerment. Tol et al. (2013) har tidigare visat att inställning och målmedvetenhet hos patienter med diabetes var viktiga faktorer för att uppnå empowerment vilket å sin sida främjar egenvård. Sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder bör formas genom att empowerment praktiseras och patientens individuella mål uppnås (ibid.). Anderson och Funnell (2010) menar å sin sida att sjuksköterskor ofta riskerar missförstå vad empowerment handlar om. Empowerment är inte någonting som personalen gör, utan det handlar mer om ett förhållningssätt där sjuksköterskan utgår från att patienten redan från början har kontroll över sin hälsa och egenvård (Anderson & Funnell, 2010). Patienter kan således inte ta kontroll över sin sjukdom, då de har aldrig förlorat kontrollen utan haft den hela tiden (ibid.). Således bör sjuksköterskan uppmuntra patienten till kritiskt tänkande för att kunna göra självständiga informerade beslut (ibid.). En egen åsikt är att med hänsyn till det ovan nämnda bör sjuksköterskan reflektera över innebörden av begreppen empowerment och self-efficacy, för att säkerställa att dessa uppfattas korrekt, används på rätt sätt och kan göra nytta. En egen reflektion är att sjuksköterskan bör hjälpa patienten i deras egenvård genom att värna om hela individen samt underlätta patientens självständighet och autonomi så mycket som möjligt, annars finns risk att patienten inte lyckas att utföra egenvård med bra resultat. En egen åsikt är att utifrån Orems teori och teorier om empowerment och self-efficacy är grupputbildning med praktiska övningar och aktivt deltagande ett bra sätt att få patienten att känna sig delaktig i sin vård. Patientens tillit till sin egen förmåga förstärks och motivationen att utföra egenvård och ta kontroll över sin sjukdom ökar. I resultatet framkom att riskbedömning av fötter ofta skedde i samband med. Huruvida patienten hade en låg respektive hög risk för att utveckla fotsår påverkade hur intensiva vårdinsatser som behövs. Annersten Gershater et al. (2011) har tidigare funnit att patientutbildningen hos högriskpatienter inte alltid är effektiv eftersom det finns andra externa faktorer som avgör utfallet. Det stöds delvis av resultatet i föreliggande studie där det 13