Revision av kapitel 7 i Innehållet i den rättspsykiatriska vården.

Transkript

1 7:1 Lagar, förordningar och allmänna råd Kapitlet inleds med en kort genomgång av aktuell lagstiftning såväl den generella som den specifika för omvårdnad. Lagar och förordningar Den rättspsykiatriska vården och den allmänpsykiatriska vården styrs av Hälso- och sjukvårdslagen (HSL), Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och Lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV). De specifika förordningar och allmänna råd som berör omvårdnad i sitt innehåll är Förordningen om yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvård (1998:1513) samt Socialstyrelsens allmänna råd: Omvårdnad inom hälso- och sjuk- vården (1993:17). Omvårdnadslagstiftning Omvårdnad är att tillgodose allmänmänskliga och personliga behov - såväl kroppsliga behov såsom näringstillförsel, hygien, sömn och vila, som psykosociala och kulturella behov såsom trygghet, gemenskap, uppskattning och självkänsla. Omvårdnad är ett komplement till behandling. Omvårdnaden skall vila på vetenskap och beprövad erfarenhet. Syftet med omvårdnaden är att stärka hälsa, förebygga sjukdom och ohälsa, återställa och bevara hälsa utifrån patientens individuella möjligheter och behov (SOSFS 1993:17). Omvårdnad kan vara dels allmän, dels specifik. Allmän omvårdnad utförs av all hälso- och sjukvårdspersonal oberoende av sjukdom och medicinsk behandling. Specifik omvårdnad kräver speciell kompetens. För specifik omvårdnad ansvarar sjuksköterskan. I detta ansvar ligger också, att omvårdnadsåtgärderna genomförs i samverkan med andra personalgrupper. (SOSFS 1993:17) Omvårdnadsåtgärderna skall planeras, genomföras och utvärderas samt samordnas med andra åtgärder, som patienten får under sin vårdtid. Omvårdnadsåtgärderna syftar till att nå formulerade mål för patientens fysiska, psykiska, sociala och andliga hälsa. Dessa mål kan nås genom - stöd i sådant patienten inte klarar själv, - samordning och planering av behandling och diagnostiska åtgärder i syfte att få till stånd en hälsobefrämjande miljö, - information till patienten och närstående om åtgärder som föreslås och planeras, - information och rådgivning om åtgärder som kan befrämja hälsa. Yrkesverksamhet Hälso- och sjukvårdspersonal har särskilda rättsliga skyldigheter. För vissa yrken inom hälsooch sjukvården finns preciserade kvalitetskrav. För den som bryter mot hälso- och sjukvårdens regelsystem kan särskilda påföljder ges. Omvårdnad av patienterna utförs av all hälso- och sjukvårdspersonal. För specifik omvårdnad ansvarar sjuksköterskan. Dokumentation Med patientjournal menas anteckningar och handlingar som upprättas eller inkommer i samband med vård, och som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd och andra personliga förhållanden och vårdåtgärder. Omvårdnadsåtgärder som omfattar förebyggande insats, diagnostik, vård och behandling skall journalföras (Patientdatalag 2008:355). Nätverket för Rättspsykiatrisk omvårdnad, 26 okt 2015 Sida 1

2 Omvårdnadsåtgärder skall sammanfattas i en omvårdnadsepikris i samband med utskrivningen av patienten (SOSFS 1993:20). Har omvårdnadsansvar överförts till någon som inte är journalföringsskyldig, måste ett dokumentationsansvar också läggas in i uppdraget. Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär själv ansvaret för hur han/hon fullgör sina arbetsuppgifter. 7:2 Rättspsykiatrisk omvårdnad, teoretisk referensram och vårdkultur Patienter som vårdas inom rättspsykiatrin är oftast i behov av stöd och vård under en lång tid. Det är också ett faktum att vården innebär ett stort intrång i en människas liv och den grundläggande rätten att bestämma över sig själv begränsas kraftigt med stöd av lagstiftning. Sjuksköterskor och skötare spenderar mycket tid med patienterna på vårdavdelningarna och blir dem som har mest regelbunden kontakt med patienterna. Det kan antas att de utgör de viktigaste personerna i vårdarbetet. Det ställs därför hög krav på att omvårdnaden håller en god kvalitet och baseras på evidens och beprövad vetenskap (Socialstyrelsen, 2008). Det finns sedan 2003 en framtagen värdegrund för den rättspsykiatriska omvårdnaden. Att se människan bakom brottet och ha modet att finnas kvar i alla situationer. Detta utgår från mellanmänsklig kärlek, äkthet och ur godhetsprincipen. Att som vårdare se sig själv som ett verktyg i uppbyggandet av vårdrelationen där tid, tillit och trygghet utgör basen, så att patienten ges möjlighet till försoning. Värdegrunden har arbetats fram i Nätverket för rättspsykiatrisk omvårdnad. Den är kontinuerligt föremål för diskussion, vilket kännetecknar en levande värdegrund. Egna varianter och tolkningar förekommer, vilket i sig är gott då diskussion om densamma bör fortgå. En värdegrund skall ha en absolut funktion i så måtto, att i den läggs fast en undre gräns för den vårdande hållningen. Den rättspsykiatriska värdegrunden har en tydlig vårdvetenskaplig förankring, vilket innebär att omvårdnadsarbetet kopplas till en teoretiskreferensram. Betydelsefullt i relation till värdegrunden är även den etiska vakenheten hos vårdaren. Exempel på situationer som kräver ett genomtänkt etiskt handlande är givetvis hur tvånget runt patienten hanteras. Medicinering, avskiljande, möjlighet till friförmåner, det språk som används i mötet med patienten, övervakning med kameror, kroppsvisitationer, visitationer av rum och så vidare. Alla dessa begränsningar gentemot patientens frihet bör vägas mot det tvång som är gott för patienten. Således det tvång som förhoppningsvis förhindrar patienten att förorsaka sig själv eller någon annan skada. Detta hindrar dock inte vårdaren att tillfälligt ta över när patientens egen kapacitetsnivå brister i relation till den psykiska ohälsan. En medvetandegjord och artikulerad värdegrund är vägledande i detta arbete. Värdegrunden får också konsekvenser för vårdarens syn på den rättspsykiatriske patienten. Ingen har rätten att ta ifrån en människa hennes värdighet under några som helst omständigheter. Den absoluta värdigheten ligger i människans rätt att bli bekräftad som unik människa och i att hon har en förmåga att själv forma sitt liv. Den relativa värdigheten formas av de sammanhang som människan vistas i, och är följaktligen inte given i varje situation. Ett exempel på detta är när den rättspsykiatriske patienten vistas avskild från avdelningen efter att till exempel ha betett sig aggressivt mot personalen. I detta läge är det inte givet att alla vårdare funderar över att inte kränka patientens värdighet. Den relativa värdigheten kan i denna situation sägas vara fråntagen patienten. Rätten att vara människa får dock inte gå förlorad. Det mänskliga ämbetet har getts alla människor och i detta avseende är alla människor lika. Det etiska imperativet innebär att utifrån kunskapen om patienten göra det patienten själv skulle ha gjort om hälsan varit bibehållen. Grunden till patientarbetet är en gemensam plattform, till exempel begrepp som är specifika för området, som alla kan enas kring. Ett vårdvetenskapligt Nätverket för Rättspsykiatrisk omvårdnad, 26 okt 2015 Sida 2

3 perspektiv medför en tydlig vetenskaplig koppling och utgör därmed en viktig grundsten för det goda vårdandet. En vårdande kultur I en vårdande kultur har personalen skaffat sig ett sätt att tänka som bland annat innefattar att ha ett gemensamt synsätt på människor och etiska frågor. Detta är en del av det som ger kulturen dess mening. De kunskaper, värderingar och erfarenheter som kan delas, används på ett så effektivt sätt som möjligt i patientarbetet. Vårdarnas engagemang och fantasi kan bidra till att ge patienten en högre grad av upplevd hälsa. Inom den rättspsykiatriska vården har stora delar av den vårdande kulturen nedärvts från tidigare vårdade det sitter i väggarna. Någon måste bära den rådande kulturen, och särskilt viktiga här är chefer på olika nivåer. Det goda i den tidigare vårdande kulturen tas tillvara av någon, eller av alla, på olika sätt. Det gamla som var gott behålls, men kryddas med det nya - kanske i form av teorianknytning, kännedom om aktuell forskning, ökad begreppsanvändning. Därför behövs inte bara kulturbärare utan även kulturskapare. Lidandet Wiklund (2003) beskriver lidande som en grundkategori för vårdandet. Lidandet kan inte hänföras till någon speciell hälsodimension, utan berör hela människan och upplevelse av oss själva. Att lidande uppstår kan ha sin grund i upplevelser av hot, kränkning eller förlust. En känsla av avskurenhet och utanförskap kan infinna sig hos den som lider. Det outhärdliga lidandet innebär ett sakta bortdöende, medan det uthärdliga lidandet kan vara förenligt med hälsa. Att sträva efter att outhärdligt lidande skall övergå i uthärdligt lidande är en del av vårdandet. För att detta skall vara möjligt krävs emellertid, att meningen i livet på lång sikt kan återskapas - alltså att hitta det meningsskapande i patientens liv i det sammanhang patienten befinner sig i - således vårdgemenskapen. Att i djup mening vårda människor innebär möten med lidande. Lindrande av mänskligt lidande har i alla tider utgjort kärnan i vårdandet, i denna kontext urskiljs tre dimensioner av lidande; sjukdomslidande, livslidande och vårdlidande som är det onödiga lidandet (Dahlberg, 2002). Sjukdomslidandet (Wiklund, 2003) är det lidande som utlöses av sjukdomen, diagnosen. Livslidandet innebär att vara tvungen att konfronteras med sin egen person, att livet blev som det blev och varför. En paradox här är, som en rättspsykiatrisk patient uttryckte det, jag mår sämre ju bättre jag mår. Konkret visar sig detta i att ett stort antal patienter på olika sätt ser till att det som begränsar livet kvarstår. När dörren till världen öppnar sig, stänger patienten den själv. Permissioner som fungerat bra under lång tid börjar misskötas, missbruk påbörjas och så vidare. Allt detta kan ske för att slippa ta eget ansvar för allt förlorat som skall hämtas igen tillbaka. Här finns livslidandet den smärtsamma insikten om att det egentligen inte finns något annat liv än det som levs på institutionen. Detta förhållande är ofta mycket svårt att inse. Istället kan hela bränslet i patientens liv bestå i att föra en kamp mot allt som hindrar personen att leva det liv som inte kan levas. Det kan vara när patienten upplevs vara redo till ökad självständighet som det största hjälpbehovet egentligen finns. Vårdlidandet skall inte behöva finnas således att vårdandet förorsakar patienten lidande. Livslidandet kan ibland gestalta sig i ett vårdlidande. Patienten är då ständigt missnöjd och menar att den aktuella situationen beror på tvångsvården. Det är viktigt att vårdaren kan se denna skillnad, men samtidigt vara lyhörd för det som visar sig. Annars riskerar både vårdaren och patienten att förlora förmågan till helhetsyn på lidandet och istället fastna i patientens uttryck för vårdlidande. Nätverket för Rättspsykiatrisk omvårdnad, 26 okt 2015 Sida 3

4 Här blir vårdarens människobild aktuell igen. I den vårdvetenskapliga teoribildningen beskrivs människan som en enhet av kropp, själ och ande. Längtan efter det andliga gör sig påmint hos den lidande människan, men denna längtan är många gånger svår att sätta ord på. I ett existentiellt vårdande möte (Rehnsfeldt, 1999) kan ett närmande bli möjligt. Detta kan exemplifieras med följande citat, där en vårdare berättar om sitt möte med en patient (Rydenlund, 2000): vi satt och pratade om det här brottet, där han då fick mig att förstå, att man på något sätt var tvungen att leva vidare. han var tvungen att lägga förlåtelsen inom något som inte är fattbart det var ingen gudstro egentligen, men det var någonting han kunde alltså inte få någon slags mänsklig förlåtelse, utan han var tvungen att lägga det här någon annanstans för att överleva det var någon skall man kalla det andlig dimension som han kunde placera all den här skulden i för att kunna gå vidare och det var ett sådant där ögonblick, där man kunde lära sig väldigt mycket, plus att det inte är fattbart, man kan liksom inte tvinga sig att förstå allt den här förlåtelsen eller skulden det tror jag gäller många patienter, det här att om man inte kan förstå det som sker så måste man placera det någon annanstans och det är inte alltid man får det här mänskliga perspektivet i det här Här beskrivs ett försök att förstå det som egentligen inte går att förstå att förstå och kanske återge hoppet till en person som har dödat och inget hellre önskar, än att det gjorde vore ogjort. Att vara lyhörd för och ta tillvara de unika situationer, som uppstår i möten med patienten är en del av vårdandets konst. Det finns en paradox i, att i varje möte se varje patient som något helt nytt, samtidigt som vårdaren förväntas använda allt sitt tidigare kunnande. Uppgiften är att utveckla ett gemensamt språk med en begreppsbas som kan knyta ihop den praktiska kunskapen med den teoretiska. Hälsa - hälsoresurser och hälsohinder Ett fruktbart sätt att tänka kring patienten och möjligheterna att bemästra svårigheter är att lämna uppdelningen i sjukt och friskt och istället fundera över vilka resurser för hälsa som patienten har. Det blir viktigt att hitta patientens kapacitetsnivå denna utgör en balans mellan resurser för hälsa och det som hindrar hälsoresurser och hälsohinder. Patientens hälsoresurser ska hållas levande under vårdtiden, men samtidigt ska det som hindrar patientens hälsa avgöras i samråd med patienten. I omvårdnaden är det viktigt att ta utgångspunkten där patienten själv är. Det gäller att identifiera den ansvarsnivå där patienten befinner sig och inte lägga sig långt under denna i vårdandet - men inte heller högt över. Patienten ska få möjlighet att utvecklas och hitta sin egen potential. Detta är viktigt för upplevelsen av en positiv rörelse i hälsoutvecklingen. Exempel på yttre hälsoresurser är bostad, sysselsättning, familj, vänner, intresse för djur och natur. Exempel på inre resurser är egenkraft, önskan, vilja, kunskap, färdigheter, uthållighet, mod och motivation. Vårdaren kan under vårdtiden fylla på med resurser utifrån de framsteg patienten gör. Detta kan på ett nyanserat och fantasifullt sätt visa på den rättspsykiatriske patientens allt mera ökande resurser för ökad hälsa. Hälsohinder kan formuleras på följande sätt: oförmåga till handlingsprövning i tanken, svårigheter att känna meningsfullhet i tillvaron, kan inte dröja stanna kvar i ögonblicket, Nätverket för Rättspsykiatrisk omvårdnad, 26 okt 2015 Sida 4

5 behov av att bevara sin värdighet. Omvårdnadens uppgift är att utgå från patientens upplevelser och inte genast tolka dessa. I utvecklandet av vårdrelationen kan det vara fruktsamt att förhålla sig öppen till patientens subjektiva uttryck för sitt lidande och inte genast sträva efter att benämna det som det ännu inte är dags att benämna. Detta kan även uttryckas på följande sätt (Lovén, B & Levander, S): Det flesta patienter är så olika varandra, att de behöver olika behandlingskomponenter inte slussas fram genom ett specificerat behandlingsprogram, som är gemensamt för ett visst antal patienter med en viss diagnos eller problematik Vårdrelationen Med en vårdande relation avses den professionella, personliga, men ej privata, relationen till patienten. Alla människor har en privat sfär som ser olika ut hos var och en. Den vårdande relationen utgör en av grundpelarna för att ett framgångsrikt arbete för ökad hälsa hos patienten skall kunna genomföras. Utan en relation eller ett potentiellt utrymme för patienten kommer inget att hända i dennes hälsoprocesser. Vårdrelationen är alltid asymmetrisk, det vill säga vårdaren befinner sig alltid i en maktposition gentemot patienten. Detta ställer krav på vårdarens etiska vakenhet. Det innebär att låta sig beröras av patientens lidandeberättelse, se den kamp som patienter för att inte hamna i olycka på nytt. Arbetet med att skapa en vårdande relation är en av vårdarens viktigaste uppgifter. Inom den rättspsykiatriska vården, med dess långa vårdtider, är förutsättningarna goda för att detta skall vara möjligt. Den vårdande gemenskapen innebär att leva tillsammans med patienten på avdelningen. Uppgiften innebär att skapa en så meningsfull tillvaro som möjligt för patienten. I gemenskapen finns ett delande - för att få måste man också vara beredd att lämna något ifrån sig som vårdare. Kunskapsöverföring I ett patientperspektiv är det avgörande att utarbeta former för hur kunskap om patienten skall kunna överföras mellan olika yrkesgrupper på bästa sätt. Det är viktigt att klargöra olika kompetensområden och fastställa vad som krävs av den som tillhör en specifik professionsgrupp. I ett multiprofessionellt arbetssätt finns respekt för varandras kunskaper. Att arbeta i team innebär inte att alla gör samma sak. Ett viktigt utvecklingsområde är att tillämpa de metoder inom vårdvetenskapen som ger ny kunskap om det nära patientarbetet. En öppen kunskapssyn som kan innebära att söka kunskapen på nya sätt är en betydelsefull grundhållning. Frågan om evidens i Rättspsykiatrisk vård i alla dess delar är en sammansatt blandning av konst och vetenskap. En bra vårdare/behandlare besitter kreativa egenskaper som han/hon med sin egen personlighet och sina livserfarenheter tillför vårdsammanhanget. I yrkesutövningen kombineras detta med metoder som definieras och legitimeras av vetenskapssamhället (Innehållet i den rättspsykiatriska vården, 2007). Evidens betyder att någonting är tydligt, uppenbart och synligt (Östergren, 1981). Evidens är besläktat med att veta, med andra ord det vi vet och har kunskap om (Hellquist, 1980). Patienten har rätt att veta vilken behandling som är den bästa för en viss diagnos. Betydelse har även att till exempel fånga vad som sker i det personliga/individuella mötet mellan terapeut eller vårdare och patient. En öppenhet för forskningsresultat från såväl kvantitativa som kvalitativa studier är viktig. Det är det studerade fenomenet och dess egenskaper som styr valet av metod och därmed också evidensfrågorna. Evidens är en medveten, tydlig och omdömesgill användning av de för dagen säkraste bevisen när ett beslut ska fattas om vården av enskild patient (Sackett, 1996). Nätverket för Rättspsykiatrisk omvårdnad, 26 okt 2015 Sida 5

6 Evidensbaserad praktik innebär att beslut i den kliniska situationen baseras på en kombination av aktuell vetenskaplig forskningsevidens, vårdgivarens/klinikerns expertis och patientens upplevelser. Detta förutsätter att verksamheten etablerar och upprätthåller rutiner och interna strukturer för att fånga upp, kontinuerligt tillgodogöra sig och integrera ny kunskap och erfarenhet på samtliga 3 områden, d v s patientens preferenser, klinikens beprövade erfarenhet och forskningsevidens. Patientsäkerhetslagen (2010) anger att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, där en föreliggande proposition säger att författningstexten innebär ett både och inte ett antingen eller. Rent juridiskt anses således den beprövade erfarenheten vara likställt med empiri. 7:3 Rättspsykiatrisk omvårdnadsetik Den etiska vakenheten ställer frågan om omvårdnadens gränser vad är det som kan räknas till det vårdande och vad är det som inte hör dit? Etisk vakenhet Rättspsykiatrisk vård är ett omfattande ingrepp i en människas tillvaro och personliga integritet. Den grundläggande rätten att bestämma över sig själv inskränks kraftigt, genom att vården sker med hjälp av rättsligt sanktionerat tvång. Detta uppmanar till etisk vaksamhet och reflektion. I det dagliga arbetet på en rättspsykiatrisk avdelning är ett otal saker under ständig bedömning. Det rör sig om allt ifrån psykiatriska symtom och personlig hygien, till mer triviala ting, såsom val av klädsel, kost och filmer. Patienten befinner sig under dessa omständigheter i en påtaglig beroendeställning gentemot vårdgivaren. Det är av största vikt att man som rättspsykiatrisk omvårdnadspersonal är medveten om denna specifika beskaffenhet i vårdsituationen, på det att man aldrig underlåter att med etiskt medvetna ögon granska vården i alla dess uttryck. Denna etiska urskiljningsförmåga bör inte minst närvara, då åtgärder såsom tvångsmedicinering, avskiljning, fastspänning och visitation utförs. Förhoppningsvis leder en kontinuerlig etisk medvetenhet till att färre etiska svårigheter existerar oidentifierade inom verksamheten. Förmågan och ansatsen att identifiera dessa är det första steget mot en medicinetiskt försvarbar vård. Verksamhetsinriktning Som omvårdnadspersonal måste man bestämma sig för om dessa medicinska insatser och detta säkerhetstänkande är tillräcklig grund för god eller optimal vård. Rättspsykiatriska patienter äger, som alla andra som omfattas av svensk vårdlagstiftning, rättigheten till adekvat vård och ett så värdigt liv som möjligt. Detta innebär att vården ska innehålla mer än endast en väl tilltagen medicinlista och säkerhetsåtgärder. Det krävs rehabilitering och habilitering av en rad förmågor för att patienten skall kunna leva ett så autonomt och självständigt liv som möjligt ute i samhället. För att vårdinsatsen skall utgöras även av dessa ting krävs inte sällan, att omvårdnadspersonalen har modet att driva dessa frågor. För att lyckas i sin avsikt att hävda patientens rättighet till ett värdigt liv gentemot andra intressenter krävs, att omvårdnadspersonalen besitter en rad personliga egenskaper. Avsaknad av etiska riktlinjer och dygdetik I en vårdform, som är så tydligt färgad av etiska svårigheter och hänsyn är det olyckligt att det i dagsläget inte finns tydliga, nationellt överenskomna etiska riktlinjer. Detta är ett av skälen till att det krävs mycket av den egna karaktären hos omvårdnadspersonalen, och att utbildning och diskussioner av etisk karaktär är oundgängliga för att förebygga mellanmänskliga övertramp. Aristoteles ansåg, att man kunde definiera ett antal dygder eller Nätverket för Rättspsykiatrisk omvårdnad, 26 okt 2015 Sida 6

7 karaktärsdrag, som i sig är eftersträvansvärda hos en människa. På samma sätt kan man kanske hävda, att det är en nödvändig förutsättning för att uppnå en optimal rättspsykiatrisk vårdrelation, att personalen besitter ett antal karaktärsdrag och en viss grundläggande kunskap. Exempel på önskvärda förmågor hos personalen skulle exempelvis vara personlig mognad, empatisk förmåga, medicinsk- och etisk utbildning samt intresse för patientens situation. Personalen bör utgöra goda exempel på hur man som människa skall bemöta andra människor. De bör med andra ord utgöra goda förebilder för patienten. Ytterligare två nödvändiga sakförhållanden måste komma till stånd för att skapa en etiskt försvarbar och medicinskt optimal vårdsituation, nämligen att ständigt värna om tydlighet i vårdens utformning samt värna om att genom god information ge grunderna för hur medbestämmandet ser ut. Omvårdnadens gränser Ett tredje etiskt ställningstagande, som omvårdnadspersonalen måste göra, är ytterligare ett avgränsningsmässigt sådant nämligen vad vården egentligen inbegriper. Man kan fråga sig vad vi har skyldighet att lägga oss i, hos vår patient och vad vi har skyldighet att låta bli. Frågan uppkommer även vad vi har kompetens att lägga oss i och vad vi bör överlåta till andra professioner att åtgärda. I våra anspråk på att utföra insatser som syftar till såväl samhällets som patientens bästa, är det nog så viktigt, att vara lyhörd för patientens egna önskemål. I en vårdform som utförs med hjälp av tvång, är det oundgängligt att beakta principen om att göra gott och principen om icke-skada. I de flesta vårdetiska läroböcker väljer man att tala om omvårdnadsprincipen. Det innebär, att dessa två principer slås ihop till en, vilket av många anledningar är mycket olyckligt. Den sistnämnda principen säger bland annat, att det inte räcker att hänvisa till principen om att göra gott, när en tvångsåtgärd verkställs. Åtgärden skall genomföras så, att patienten inte åsamkas mer skada än nödvändigt - det faktum att det är rättsligt sanktionerat att avskilja och tvångsmedicinera en patient innebär inte, att detta kan utföras hur som helst. Etiska hänsyn ger etiska vinster och kliniska förtjänster Utgångspunkten för det etiska resonemanget inom rättspsykiatrin är det förhållande som råder mellan patient och vårdgivare. Vården sker under tvång, pågår under lång tid är i sin särart svår att tydligt avgränsa, samt består av en svår balansgång mellan principerna om att göra gott/inte skada och principen om autonomi. Det är författarnas ståndpunkt, att tydliga etiska hänsyn inte bara ger etiska vinster, utan också kliniska förtjänster - och då i form av bättre behandlingsresultat och kortare vårdtider. Om du behandlar en individ som den han är, kommer han att förbli den han är men om du behandlar honom som om han vore den han borde och kunde vara, kommer han att bli den han borde och kunde vara. Goethe 7:4 Genomförande Här beskrivs det strukturerade omvårdnadsarbetet och förutsättningarna för att kunna genomföra detta. Det strukturerade omvårdnadsarbetet ii För att bedriva god vård i den rättspsykiatriska omvårdnaden och dess tillhörande kontaktmannaskap bör följande tillgodoses: Alla patienter som vårdas inom den rättspsykiatriska vården får vid ankomsten till vårdinrättningen en eller två ansvariga vårdare. Antingen i ett vårdlag, eller ansvariga vårdare i form av sjuksköterska och skötare. Oavsett vilket skall dessa avsätta tid för patienten och ha modet att finnas kvar under vårdtiden. Detta kan tolkas som att kontaktmannen är själva utgångspunkten för vårdandet. Både när det gäller Nätverket för Rättspsykiatrisk omvårdnad, 26 okt 2015 Sida 7

8 patienten själv men även vårdpersonal som finns runt patienten. Detta innebär att ansvarig vårdare på ett eller annat sätt måste möta patienten i den situation han eller hon befinner sig i. Det är av stor vikt att skapa en vårdande relation. Detta kan bland annat ske genom att observera, utreda, se symtom, ställa frågor, efterforska, möta, stötta, informera. Ansvariga vårdare/omvårdnadspersonal är de personer i patientens omgivning som bidrar med yttre struktur och gränssättning när patienten själv inte är kapabel till att upprätthålla detta själv. Detta kan innebära att vårdaren stundtals får ta över, och patientens delaktighet i vården och dess beslut kan minska tillfälligt. Att vara delaktig innebär inte att patienten är medbestämmande. Vården bör dock i dessa fall utföras med god etisk inriktning. Ansvarig vårdare/omvårdnadspersonalen uppgift är att använda sig själv och sin förmåga att lära känna patienten för att ge patienten en möjlighet att få en trygghet under sin första tid på inrättningen, samt att organisera vården. Det är viktigt att betona att kontaktmannen är professionell. Bromander och Walden (1991) har definierat kvalitativ god omvårdnad på följande sätt: Vårdaren (kontaktpersonen) skall möta den vårdsökande med empati och respekt, och med utgångspunkt från den vårdsökandes totala hälsobild och behov verka för, att varje möte ses som en unik situation. Vårdaren skall i allians med den vårdsökande utnyttja all sakkunskap, kreativitet och metodkunskap för att ge den vårdsökande en kvalitativ god omvårdnad, som siktar till situationsförståelse, oberoende, samt förmåga och vilja till egenvård. Vårdandet innebär att mot bakgrund av vetenskap och beprövad erfarenhet förhålla sig till en annan människa på ett bestämt sätt, i syfte att påverka hennes eller hans hälsoprocesser. Vårdandet är både väldigt enkelt och väldigt svårt. Det är enkelt därför att varje vårdare alltid har sitt främsta redskap - sig själv- med sig. Det är svårt av samma anledning, eftersom det främsta redskapet är man själv, vårdaren som person, så står och faller vårdandet med hur den personen är (Dahlberg och Segesten, 2010) Verksamhetens strävan bör vara att valet av kontaktperson sker på grunder av tidigare relation eller att patienten får en kontaktperson med utbildning och erfarenhet som har den bästa förutsättning att ge kvalificerad vård/omvårdnad/behandling. Omvårdnadsplanen Arbetsredskapet i det rättspsykiatriska omvårdnadsarbetet är omvårdnadsplanen/vårdplanen. Omvårdnadsplaneringen består av fyra delområden: problemanalys, planering, genomförande och utvärdering. I problemanalysen görs en preliminär bedömning av patientens problem i förhållande till den aktuella livssituationen. Utgångspunkten är en helhetssyn på patienten, det vill säga analysen skall beröra patientens fysiska, psykiska, sociala eller existentiella behov. Problemanalysen leder till formuleringen av omvårdnadsbehovet. Detta grundar sig på ett problemområde som kontaktmannen tillsammans med patienten har identifierat som ett problem och som patienten inte har haft förmåga att hantera i sin tidigare livssituation. Orsaken till detta kan vara en oförmåga att hantera sina fysiska, psykiska, sociala eller existentiella behov. Det är viktigt med patientens delaktighet och att patienten upplever att problemen är angelägna att lösa. Annars kan man tendera att hamna i en situation, där patienten brister i motivation. Vårdaren använder sina kunskaper och erfarenhet, patienten bidrar med sina erfarenheter kring sitt eget problemområde. Utifrån kunskap om patientens bakgrund, behov och önskemål formuleras en omvårdnadsplan med mål, delmål, utvärdering och uppföljning. Detta sker i samråd med patienten så långt det är möjligt. Kontaktmannen har ansvar för att intentionerna i omvårdnadsplanen blir genomförda Nätverket för Rättspsykiatrisk omvårdnad, 26 okt 2015 Sida 8

9 och utvärderade. Innehållet i omvårdnadsplanen ska kommuniceras med övriga i arbetsgruppen kring patienten. I vårdplanen och omvårdnadsplanen dokumenteras omvårdnaden och dess planering. Omvårdnadsplanen är dynamisk och ger möjlighet till utvärdering och uppdatering. Vårdplanering/omvårdnadsplanering skall så lång som möjligt ske i samverkan med patient och närstående, förutsatt att det är patientens önskan. Ansvarig vårdare ansvarar då för kontakten med anhöriga/närstående. Vårdandet inom rättspsykiatrisk vård Den rättspsykiatriska vården och den allmänpsykiatriska vården har många gemensamma beröringspunkter, eftersom vården i flera avseenden sker på ett likartat sätt. På följande områden skiljer sig dock rättspsykiatrin från allmänpsykiatrin på ett signifikant sätt: Vårdtiderna är långa vilket skapar särskilda förutsättningar ur omvårdnadssynpunkt, eftersom kontaktmannen härigenom ges större möjlighet, jämfört med kollegan inom allmänpsykiatrin, att etablera en hållbar vårdallians och att skapa en starkare kontinuitet i kontakten med patienten. Samtal Att genom samtal försöka lindra lidande och öka patientens välbefinnande är en viktig del av vårdandet. Samtalen bör innehålla en tydlig struktur med regelbundna intervaller. Det är en stor utmaning att med stor försiktighet och ödmjukhet försöka närma sig patienten. Det kräver stort kunnande, respekt samt självkännedom och lyhördhet. Syftet med samtalen kan vara att förmedla hopp och skapa förtroende. Ett annat syfte är att ange gränser för vad som är rimligt och realistiskt att försöka genomföra inom det ramverk som rättspsykiatrisk vård befinner sig. Under samtalen är det av stor vikt att skapa sig en bild av vad som hänt, hur det sett ut tidigare samt nuvarande läge. Det är väsentligt att vårdaren tillsammans med patienten funderar över vad som inte fungerat tidigare. Patienten ska ges möjlighet att verbalisera sina bekymmer genom att tydliggöra problematiken. Andra exempel på samtal är ankomstsamtal, veckosamtal, samtal med fokus på missbruk, brottsbearbetning, den sociala situationen, här och nu samtal samt uppföljningssamtal och samtal som syftar till att minska lidande. Hit kan också räknas motiverande intervjuer (MI), aggression replacement training (ART) samt kognitiv beteendeterapi (KBT). Motivationsarbete Omvårdnadsarbete handlar till stor del om ett ständigt motivationsarbete. Det kan handla om att motivera i det vardagliga livet gällande t.ex när det gäller ADL, dygnsrytm, vardagsstruktur, medicinering, att sköta sin ekonomi, att leva hälsosamt samt egen delaktighet i vården. Uppgiften kan vara att inge till patienten hopp. Ett hopp om förändring och ett löfte om att finnas med under den förändring som måste ske för att kunna finna vägen ut ur tvångsvården. Patienten är sedan inskrivningen alltid i underläge och är på så sätt tvungen att anpassa sig efter verksamhetens regler och rutiner. Här kan det periodvis uppstå en viss maktkamp. På sikt är det patienten som blir förloraren. Om patienten strider mot systemet, utan att anpassa sig och acceptera de rådande omständigheterna, kommer det troligtvis att påverka utgången av dennes vård. Förvaltningsrätten väger troligtvis in patientens delaktighet och anpassning vid ansökan om friförmåner. Chefsöverläkaren bedömer patientens tillstånd, uppförande, delaktighet vid permissioner, frigång, hemresor mm. Detta kan innebära att patienten måste ge upp den egna viljan och hitta en väg där han kan överleva utan att tappa sitt ansikte. Att å ena sidan Nätverket för Rättspsykiatrisk omvårdnad, 26 okt 2015 Sida 9

10 anpassa sig samt försöka få igenom det han eller hon vill. Vårdpersonalen bör här vara lyhörda, och stundtals kompromissa i vårddiskussioner utan att ta till allt för stor makt. Samtidigt har vårdpersonalen en fyrkant att förhålla sig till, det juridiska styr en del av vården. Det rättspsykiatriska vårdandet består av en motsägelsefull fostran av patienter, där villkoren bestäms av vårdaren och en kultur där vården bedrivs. Fostran handlar om att möta patienter på ett sådant sätt att de successivt anpassar sig. Det görs med hjälp av olika fostrande tekniker. Det finns en strävan mot att få patienterna till att underkasta sig vården och att bli hanterbara. För detta används korrigering, vilket innebär att gott beteende belönas medan konsekvenser ges för icke gott beteende ( Hörberg, 2008). Som vårdare gäller det att kunna förmedla vägen ut, men samtidigt beskriva de begränsningar som finns inom det lagmässiga ramverket. Inte lova för mycket, samtidigt inte lova något som inte går att stå för och kunna genomföra. Ärlighet måste finnas med i det dagliga motivationsarbetet. Det är just i vardagliga möten och samtal som patienten lär sig tillit och på sikt tilltro till en positiv förändring som kan leda till mer insikt och till slut övergång i rättspsykiatrisk öppenvård eller utskrivning. Patientens delaktig i den vård han är dömd att delta i är väsentlig. Detta är ett viktigt syfte med motivationsarbetet. Följande teoretiska källor ger stöd för dessa tankar: För att förändras krävs det motivation, för att motiveras krävs det hopp inför att det faktiskt är möjligt att förändras. Det krävs också att patienten/klienten känner att behandlaren har tilltro för att en förändring är möjlig att uppnå. Många gånger fungerar behandlaren som en ersättare när det gäller hopp, dvs., patienten/klienten kan i vissa perioder känna sig hopplös och då gäller det för behandlaren att behålla hoppet och på det sättet visa tilltro för klientens/patientens möjligheter (Spahija, Brolund och Carvalho, 2009). Dessutom nedanstående text: För att kunna beskriva begreppet motivation kan vi inte bortse från begreppet motstånd. Motivation står för klientens/patientens egen vilja, strävan och önskan att följa en eventuell behandling. Motstånd står för motsatsen dvs, klientens/patientens opponering till en sådan behandling. Motivation är en inneboende kraft hos människor även om den kan sägas förekomma i olika grader. Det kan handla om allt mellan relativt omotiverad till starkt och bestående motivation. Motstånd kan också sägas vara en inneboende kraft hos människan då det är naturligt att känna motstånd inför förändringar som motivationen leder till (Barth och Näsholm, 2006). Pedagogisk intervention Patienten bör få hjälp att skapa rutiner vad gäller tid och rum, planering av tillvaro, dygnsrytm med hjälp av ett individuellt/gemensamt schema. Detta kan se olika ut för varje patient och kan innehålla morgonmöte/planering, skola, lärande, fysisk aktivitet. På olika sätt kan patienten få möjlighet att öva sig i socialt samspel och konsekvenstänkande samt att förstå vinsterna med detta. Det är av stor vikt att patienten i det mån det är genomförbart, lär sig att förstå att det alltid finns en valmöjlighet i livet, även under pågående vård. Man kan välja att inte delta i vården, eller i sin dagliga/veckovisa planering. Att inte delta eller ta ansvar kan innebära att vårdprocessen blir långsammare. Samtidigt ger deltagande i sin vård och planering/önskemål förutsättningar att komma framåt i vårdkedjan. Hela vägen under patientens fortsatta vårdtid och därefter under öppen rättspsykiatrisk vård kommer det att finnas vardagliga strukturer som patienten ska medverka i, såsom sysselsättning, besök på vårdcentraler, hembesök av utslussningsteamet för kontroll av mående, drogtester mm. Nätverket för Rättspsykiatrisk omvårdnad, 26 okt 2015 Sida 10

11 Detta innebär att patienten måste förhålla sig till tider som är inplanerade varje vecka. Genom att hjälpa patienten med dessa moment kan vårdaren bidra med att detta ökar en del av självförtroende och tillit till sig själv och sin omgivning. Det är viktigt att under vårdtiden försöka lära patienten så långt det är möjligt att hantera sin psykiska sjukdom och sina tillkortakommanden, för att undvika att åter hamna i samma situation som innan brottet. Det är av stor vikt att patienten, i den mån det går, lär sig förstå och se de mekanismer och utlösande faktorer som ligger till grund för den allvarliga psykiska störningen. Att själv lära sig känna igen tidiga tecken, att känna av symtom och få kunskap i åtgärder för snabb hjälp är exempel på detta. Det pedagogiska arbetet bör ske mycket strukturerat och ständigt återkommande. Det kan ta lång tid att lära sig hantera livet på nytt, att skapa sig ett fungerande nätverk efter sina egna förutsättningar. Att fokusera på det positiva som fungerar ger en god start på denna process. När det gäller det som nämnts ovan bör personalen agera som goda förebilder/föredömen. Detta sker genom en god portion livserfarenhet och självkännedom i ett mellanmänskligt samspel, där tonvikten i det rättspsykiatriska omvårdnadsarbetet ligger i att förmedla kunskap och hopp. Pedagogisk intervention bygger på en tvärprofessionell vårdplanering där samtliga yrkeskategorier samverkar och samplanerar vilka åtgärder som ska göras, av vem, när och hur länge. Ett exempel på en pedagogisk intervention är Ett självständigt liv (ESL) som innehåller olika moduler som fokuserar på till exempel medicinering, symtom, vardagligt samtal med andra och konfliktlösning. Arbetssättet kan användas i olika sammanhang såsom inom psykiatrisk vård, på boendeenheter eller inom dagverksamhet av olika slag. Träning enligt ELS-modellen ges som tillägg till sedvanlig behandling och kan ges individuellt eller i grupp. Social färdighetsträning enligt ESL i tillägg till sedvanlig behandling leder till att sociala färdigheter förbättras. Syftet är att ge den enskilde ett mer självständigt liv och öka förmågan och utbytet av att umgås med andra. Åtgärden ges individuellt eller i grupp och kan exempelvis bestå av träning i vardagliga samtal och konfliktlösning. Syftet med social färdighetsträning är att öka social kompetens och problemlösningsförmåga Social träning När det gäller social färdighetsträning är det även här viktigt med en tvärprofessionell samverkan mellan de yrkeskategorier som finns runt patienten. Arbetsterapeutens utredningar och observationer bör omsättas i praktiken där ansvariga vårdare och övrig vårdpersonal är väl införstådda med patientens problematik och vilka åtgärder som är riktade och vem som skall arbeta med dessa delmål och mål. Kontinuerlig återkoppling mellan ansvariga vårdare och övrig i teamet kring patienten är av stor vikt. Arbetsterapeuten gör observationer som bedömer en persons kommunikationsförmåga och interaktionsfärdighet vid samspel med andra i någon form av aktivitet och/eller socialt samspel. Utifrån detta görs interventioner med individuella uppsatta mål som kan utföras i grupp eller individuellt. För att kunna umgås med andra människor ät det viktigt att lära sig omgivningens regler och normer. Dessa är en viktig förutsättning för att kunna utveckla empati, solidaritet och omtanke om andra. Social träning handlar om att patienterna skall förstå samspel mellan människor och hur samhällets struktur fungerar och är en del i arbetet med att skapa bättre självförtroende hos patienten. Social färdighetsträning kan exempelvis ske ute i samhällsmiljön eller i ett strukturerat rollspel med hemuppgifter. Färdigheter kan vara allt ifrån artighet, att be om ursäkt, eller att handskas med andras ilska eller rädsla, bemöta kritik, och planera. Aktiviteter för att genomföra dessa Nätverket för Rättspsykiatrisk omvårdnad, 26 okt 2015 Sida 11

12 detta kan vara matlagning, trädgårdsarbete, spela spel, och samhällsaktiviteter om myndighetskontakter, sköta räkningar, bankärende post mm. 7:5 Sammanfattning Den rättspsykiatriska omvårdnaden är mångfaldig på flera sätt. Det uppstår en etiskt komplex situation, då det i uppdraget ingår att vårda den enskilda patienten samtidigt som vårdformen i sig skall verka samhällsbeskyddande och förhindra återfall i brott. Viktiga faktorer för att förhindra återfall i brott är förbättrad sjukdomsinsikt, strukturerade och vetenskapligt baserade riskbedömningar samt självhjälpsstrategier. I vården ingår också att delta i och genomföra tvångsåtgärder. För att klara detta måste vårdaren ha en etisk vakenhet. Centralt i omvårdnadsarbetet är vårdrelationen. En vårdande relation krävs. Att etablera en allians och relation till patienterna är grunden för att kunna göra något behandlingsarbete överhuvudtaget. Omvårdnad skall ges utifrån patientens behov helt oberoende av ålder, kön, etnisk bakgrund eller religion. Vårdaren behöver ha förmågan och modet att stå kvar och inge hopp samt visa patienten respekt och ha empati. Engagemang och intresse är viktigt. Vården skall bygga på god kvalitet och utgå från en värdegrund, innehålla respekt, självbestämmande och integritet. Vården bör utformas och planeras i samråd med patienten så långt det är möjligt. Omvårdnadsplanering skall utformas individuellt. Omvårdnaden syftar till att tillgodose allmänmänskliga och personliga behov samt att stärka hälsa, minska lidande, förebygga ohälsa och sjukdom. Den syftar till att under vårdtiden ge hjälp till patienten i hans/hennes tillkortakommanden t.ex att planera och/eller genomföra handlingar som hör till det vardagliga livet. Verktyg för att genomföra detta är olika typer av samtal, missbruksbehandling, brottsbearbetning, motivationsarbete och samarbete med närstående. Den rättspsykiatriska genomsnittliga vårdtiden ger stora möjligheter till att skapa och etablera en hållbar kontinuerlig vårdallians som kan leda till bättre behandlingsresultat. Den rättspsykiatriska vårdens ramverk utgår ifrån LRV- och LPT-lagstiftningen samt övrig lagstiftning som reglerar patientvård och yrkesutövandet inom den rättspsykiatriska vården. Tydlighet när det gäller vårdplanering, dokumentation, uppföljning/utvärdering och riskhantering är nödvändig. Dessa riktlinjer i omvårdnadsarbetet underlättar för vårdaren i verksamheten. Journalföring och dokumentation är lagstadgat i vården. Dokumentationen är också ett verktyg för vårdaren när det gäller att skapa struktur och rutiner i vardagen för patienten. För att kunna kvalitetssäkra omvårdnaden är det också nödvändigt att planering, genomförande och utvärdering är väl dokumenterat. Vårdaren behöver oavsett profession ha utbildning i såväl kliniskt/praktiskt omvårdnadsarbete som teoribildning, etik, lagstiftning och dokumentation. i Texten om evidens är i sin helhet hämtad från dokumentet Högspecialiserad rättspsykiatrisk vård, , Rättspsykiatriska regionkliniken, Vadstena ii Med ansvarig vårdare avses kontaktperson, kontaktman eller vårdlaget. CHECKLISTA REFERENSER SAKNAS Nätverket för Rättspsykiatrisk omvårdnad, 26 okt 2015 Sida 12