Patientsäkerhetsberättelse 2014

Transkript

1 1(10) Socialnämnden Patientsäkerhetsberättelse 2014 Ärendet I Socialstyrelsens föreskrift och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete och i Patientsäkerhetslagen (PSL) (2010:659) står att senast 1 mars varje år ska en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Patientsäkerhetsberättelsen ska hållas tillgänglig för den som önskar ta del av den. Verksamheternas patientsäkerhetsberättelser har sammanställts av medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS), för de verksamheter där Danderyds kommun har ett MAS-ansvar. Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva vilket patientsäkerhetsarbete som bedrivits under året, vilka åtgärder som vidtagits samt vilka resultat som uppnåtts. s förslag till beslut Socialnämnden beslutar enligt tjänsteutlåtande SN 2015/0063 daterat att godkänna den sammanfattande patientsäkerhetsberättelsen för Bakgrund Patientsäkerhetslagen trädde i kraft 1 januari Syftet med lagen är att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården. Även i Socialstyrelsens föreskrift och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete beskrivs vilka uppgifter som ska ingå i patientsäkerhetsberättelsen. Dessa uppgifter är hur ansvaret för PSL varit fördelat, vilken egenkontroll som har gjorts, vilken samverkan som funnits för att förebygga vårdskada, hur risker för vårdskada har hanterats samt hur rapporter inkomna klagomål och synpunkter som har betydelse för patientsäkerheten har hanterats. Patientsäkerhetsberättelse I verksamheternas patientsäkerhetsberättelser beskrivs de uppgifter som ska finnas enligt SOSFS 2011:9 mer eller mindre utförligt. Nedan följer en sammanfattning av verksamheternas patientsäkerhetsberättelser utifrån kra-

2 ven i PSL från kommunens äldreboenden 1 och socialpsykiatriska boenden 2 där Danderyds kommun har ett MAS-ansvar. I patientsäkerhetsberättelsen ska det enligt Patientsäkerhetslagen framgå * hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår, * vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten, och * vilka resultat som har uppnåtts. 2(10) I MAS uppföljningar av den kommunala hälso- och sjukvården ingår en granskning med hjälp av kvalitetsinstrumentet QUSTA 3. Nedan visas resultaten för 2010, 2012, poängen efter förbättringsåtgärder samt resultatet från uppföljningen Enhet År 2010 År 2012 inom parentes maximal poäng Poäng efter uppföljning av förbättringsåtgärder 2012/13 År 2014 Anneberg (260) Klingsta (280) Mörbylund (280) Odinslund (280) Stocksundsgården (260) Storkalmar (280) Tallgården/Lärkträdet 244/ (280) Produktionens verksamheter Ansvarig läkare från Trygg Hälsa, den anvisade läkarorganisation, besöker enheterna varje vecka. Vid inflyttning genomförs en hälsokontroll och en genomgång av aktuella läkemedel. Därefter erbjuds hälsoundersökning inklusive läkemedelsgenomgång till samtliga boende årligen. Vid ankomstsamtal tillfrågas alla boende om de önskar en kostnadsfri munhälsobedömning som utförs av tandläkare och tandhygienist från tandvårdsenheten på Danderyds sjukhus. Personalen på boendet genomgår årligen munvårdsutbildning som anordnas av Tandvårdsenheten. 1 Anneberg, Klingsta, Stocksundsgården, Storkalmar drivs av produktionen, Mörbylund drivs av Attendo, Odinslund av Aleris och Tallgården/Lärkträdet av Blomsterfonden 2 Vasavägen och Herrgårdsvägen drivs av Nytida f.d Carema Care 3 QUSTA Quality, Uppföljning, Säkerhet, Tillsyn och Ansvar

3 Personalen har genomfört Vårdhygiens, Stockholms läns E-utbildning i basala hygienrutiner. Denna E-utbildning ingår också i flera enheters introduktionsprogram för nyanställda. Riskbedömningar i Senior Alerts kvalitetsregister görs efter medgivande från den enskilde. Kan inte ett medgivande erhållas dokumenteras resultatet i hälso- och sjukvårdsjournalen. I journalen dokumenteras vidtagna åtgärder och resultat inom områdena fall, undernäring och trycksår. Registreringar görs även i Palliativa registret. För att tillgodose en god kvalitet i vård i livets slut finns ett tvärprofessionellt samarbete kring vårdtagaren. Ett brytpunktssamtal med läkare erbjuds närstående. Avvikelser dokumenteras och analyseras av sjuksköterska och verksamhetschef, ibland deltar också arbetsterapeut och sjukgymnast. Handlingsplaner på kort och lång sikt upprättas och de följs upp regelbundet. Omedelbara åtgärder vidtas direkt beroende på inträffad händelse. Avvikelser återkopplas till personal på olika sätt som t ex vid enskilda samtal, teammöten, och arbetsplatsträffar. Om avvikelser återkommer ansvarar verksamhetschefen för att undersöka om systemfel föreligger och åtgärdar bristerna. Samtliga verksamheter arbetar enligt Qualis 4 kvalitetsäkringssystem som innebär ett aktivt arbete med processer som exempelvis trygghet, delaktighet, trivsel, kommunikation och kompetens. Granskning och kvalitetsvärdering enligt Qualismodellen sker genom självvärdering och enkätundersökningar. Under 2014 genomfördes inga enkäter till de boende eller till personalen. Verksamheterna utför egenkontroller avseende läkemedelsförråd, signeringslistor, avvikelser, riskbedömningar med flera. MAS har följt upp verksamheterna genom kvalitetsinstrumentet QUSTA och åtgärder för att uppnå ett högre resultat har vidtagits under året. 3(10) Resultat Anneberg Sjukgymnast, arbetsterapeut och omvårdnadspersonal har genomgått hygienutbildning Munvårdsutbildning har hållits enligt samverkansavtalet. Extern kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen har genomförts och åtgärder har vidtagits utifrån detta. Registeringar genomförs i Palliativa registret. Riskanalys för fall upprättas för samtliga boende i enlighet med Senior Alert. De fall som inträffar dokumenteras och följs upp och sammanställs. Fall som leder till annan vårdnivå rapporteras till Medicinskt ansvarig sjuksköterska. Av de totalt 54 inträffade fall ledde sju till annan vårdnivå. Analys, uppföljning och sammanställning av läkemedelsavvikelser sker månadsvis. Under 2014 har 573 stycken avvikelser av typen Ej signerat läke- 4 Qualis ger verksamheter inom Vård & Omsorg verktyg för att driva ett kvalitetsarbete steg för steg inom definierade kvalitetsområden.

4 medel registerats. Totalt 38 stycken övriga läkemedelsavvikelser har registrerats under året. Klingsta Något mer än 90 % av omvårdnadspersonalen har omvårdnadsutbildning. Klingsta nyanställer endast personal på tillsvidaretjänster med omvårdandsutbildning motsvarande undersköterska. En sjuksköterska har genomgått kursen Vård vid inkontinens och kontinensbaseradvård 7,5 högskolepoäng. Närstående erbjuds efter samtycke av den enskilde att delta vid vårdplaneringar. Verksamhetschefen skickar ett månadsbrev till anhöriga med information om verksamheten. Under året inträffade 62 fall. Tre vårdtagare behövde en annan vårdnivå och ett fall ledde till fraktur. Tre vårdtagare hade under året trycksår. Under året rapporterades 117 läkemedelsavvikelser. Samtliga avlida har registrerats i Palliativa registret. Närstående har erbjudits eftersamtal. Stocksundsgården Verksamheten har sedan 2010 ökat andelen utbildad omvårdnadspersonal vilket innebär att 90 % har någon form av omvårdnadsutbildning. Övriga har en lång erfarenhet av äldrevård. I jämförelse med 2010 innebär detta en ökning med 20 %. Under 2014 har arbetet med att ytterligare förbättra kvaliteten inom hälsooch sjukvård gett ett positivt resultat på QUSTA- uppföljningen. En sjuksköterska har genomgått kursen Vård vid inkontinens och kontinensbaseradvård 7,5 högskolepoäng. Antalet fall har minskat något under 2014 i jämförelse med Under 2014 inträffade 82 fall. Elva vårdtagare behövde en annan vårdnivå, av dessa fick sex boende frakturer till följd av fallet. Trots bedömning och förebyggande arbete inträffar fall. Under året rapporterades 238 läkemedelsavvikelser. Tre vårdtagare fick trycksår som efter behandling har minskat i storlek eller läkt. I det palliativa registret har 11 av 12 patienter registrerats. Storkalmar En sjuksköterska har under 2014 påbörjat utbildning till Silviasjuksköterska. Ett vårdteam (verksamhetsledare, sjuksköterska, undersköterska) har genomgått BPSD 5 -utbildning. Demenshandledning för samtliga personalkategorier har hållits regelbundet under året. Sjukgymnast, arbetsterapeut, omvårdnadspersonal samt verksamhetsledare/sjuksköterska har genomgått hygienutbildning Munvårdsutbildning har hållits enligt samverkansavtalet. 4(10) 5 Svenskt register frö Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens

5 5(10) Extern kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen har genomförts och åtgärder har vidtagits utifrån detta. Registeringar genomförs i Palliativa registret. Behov av utveckling- och tydliggörande av rutiner som framkommit vid uppföljningen med kvalitetsinstrumentet Qusta har analyserats och åtgärdats. Riskanalys för fall upprättas för samtliga boende i enlighet med Senior Alert. De fall som inträffar dokumenteras och följs upp och sammanställs. Under året inträffade 32 fall. En vårdtagare behövde en annan vårdnivå på grund av fallet. Uppföljning och sammanställning av läkemedelsavvikelser sker månadsvis. Totalt har 49 läkemedelsavvikelser rapporterats. Mörbylund Centralt i patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet på Mörbylund och i Attendo i stort är dokumentationen, vilken är den viktigaste delen i såväl informationsöverföringen som patientsäkerheten. Dokumentationen sker i programvaran Safe Doc. Varje vecka kommer ansvarig läkare från Legevisitten och gör hembesök hos de brukare som är i behov av läkarvård. Verksamheten har kontinuerlig samverkan med Folktandvården när det gäller uppsökande tandvård för sina brukare. Sjuksköterska utför vid inflyttning till verksamheten, en gång per år eller vid förändrat status, en fallriskbedömning med hjälp av Downton Fallrisk Index (DFI). Sjukgymnasten utför vid ankomst ADL-bedömning (Aktiviteter i Dagligt Liv). Observationer i de vardagliga aktiviteterna görs för att bedöma hjälpbehov, fallrisk eller annan skaderisk. Övriga mätinstrument som används är mätning av nattfasta, Senior Alert, infektionsregistrering och registrering i Palliativa registret. Den interna egenkontrollen granskar kvalitetsarbetet utifrån arbetet med rutiner och riktlinjer samt dokumentation och kvalitetsarbete. Under 2014 uppnådde verksamheten ett gott resultat i egenkontrollen när det gällde dokumentation. Värderingscoacher arbetar utifrån Attendos gemensamma värderingar och två värdegrundsledare har utbildats. Avstämning av arbetet sker på månatliga arbetsplatsträffar. Sjuksköterskor, sjukgymnast och verksamhetschef har utbildats i risk- och händelseanalys. Den lokala kvalitetsgruppen träffas en gång per månad för att identifiera och analysera orsaker och risker med rapporterade händelser och ser över rutiner och arbetsmetoder. En utsedd kvalitetssamordnare sammanställer händelserna och dokumenterar i ett kvalitetsprotokoll. Sammanställningen skickas till Attendos kvalitetsutvecklare.

6 6(10) Resultat Under året rapporterades 42 fall varav tre patienter ådrog sig en fraktur. Antalet rapporterade läkemedelsavvikelser var 35. Utifrån de mål för kvalitetsarbete som Mörbylund satte upp för 2014 har en mängd aktiviteter genomförts. Projektet Matlust, kost och måltidsmiljö har pågått i hela Attendo koncernen. Maten lagas på plats och brukarna är mycket nöjda med maten och måltidsmiljön. Fortsatt arbete med implementering av den nationella värdegrunden. Odinslund Allt arbete utgår från Aleris värderingar omtanke, professionalitet, engagemang och nytänkande (OPEN). År 2014 har Aleris Odinslund arbetat för att vidareutveckla verksamheten och att skapa förutsättningar för en god och säker patientvård. All hälso- och sjukvårdsdokumentation förs i det digitala journalsystemet Safedoc av legitimerad personal. I rapporteringssystemet Easyresearch rapporteras avvikelser och de följs upp via regelbundna möten med MAS. Under hösten inrättades ett kvalitetsråd där inträffade avvikelser diskuteras och förbättringsåtgärder föreslås. En intern egenkontroll har genomförts två gånger under 2014, fokus på journalgranskning, rutiner och livsmedelshantering. Två externa granskningar har genomförts på uppdrag av Aleris för att säkerställa att Odinslund lever upp till sin ISO-certifiering. Risker för fall, trycksår och malnutrition har systematiskt identifierats och följts upp efter bedömning enligt riskbedömningar i Senior Alert. Vårdplaner har upprättats för att förebygga vårdskador. Dödsfall rapporteras i Palliativregistret. Under 2014 har munhälsobedömningen enligt ROAG 6 genomförts och BPSD-bedömningar gjorts på vårdtagare med demenssjukdom. Odinslunds äldreboende samverkar med Legevisittens läkarorganisation. Läkare kommer till Odinslund en gång i veckan. Övrig tid på dygnet finns läkare tillgänglig via telefon. Läkemedelsgenomgångar görs en gång om året eller oftare vid behov med ansvarig läkare och omvårdnadsansvarig sjuksköterska. En kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen genomfördes under januari månad av apotekare. Några förbättringsområden påtalades, trots att läkemedelshanteringen enligt apotekets protokoll fungerar mycket bra. En handlingsplan har utarbetats och har åtgärdats inom tre månader. 6 ROAG Revised Oral Assessment Guide

7 För närvarande finns tre hygienombud som har i uppdrag att fördjupa sina hygienkunskaper och att påminna sina kollegor om följsamheten till de basala hygienrutiner brister. Under 2014 har ett aktivt arbete för att öka aktivitetsutbudet och intensifiera vårdtagarnas möjlighet att delta i stimulerande och funktionsuppehållande aktiviteter. Bland annat erbjuds nu fyra gymnastikpass i veckan på boendet, ett arbete med sinnesstimulering har inletts (med fokus på hörsel, smak och känsel). Det sociala innehållet har lett till ett ökat välbefinnande och en förhöjd nöjdhetsgrad hos de boende. Under 2014 har ett palliativprojekt, som leds av sjukgymnast, arbetat för att förbättra kunskapen och öka medvetenheten om palliativ vård hos omvårdnadspersonalen. Det har inneburit att personalen känner sig tryggare med hur den Palliativa vården ska bedrivas. Resultat Odinslund har 96 % formellt utbildade undersköterskor. Samtlig nyrekryterad omvårdnadspersonal har gått Aleris webbaserade utbildning för kontaktmannaskap. Två omvårdnadsteam har gått en två dagarsutbildning inom BPSD. En sjuksköterska har fördjupat sina kunskaper i palliativ vård och två sjuksköterskor har genomgått kursen Vård vid inkontinens och kontinensbaseradvård 7,5 högskolepoäng. Totalt rapporterades 172 läkemedelsavvikelser. Majoriteten av läkemedelsavvikelserna handlade om utebliven dos. Antal fall var 121, tre av fallen resulterade i frakturer och ytterligare tre i fysisk skada med sjukhusvård som följd. I det Palliativa registret har 18 patienter registrerats. Resultatet från registreringen i Palliativregistret 2014 visar att Odinlunds resultat förbättrats på flertalet områden. De klagomål och synpunkter som inkommit har sammanställts och bearbetas av verksamhetschefen med tillhörande analys, utredningar och i vissa fall handlingsplan. När handlingsplan upprättats har den kommunicerats med Danderyds kommun och Aleris kvalitetsstab. Verksamhetschefen ger alltid återkoppling till den som framfört synpunkten. Tallgården/Lärkträdet Interna samt externa utbildningsinsatser för personal har genomförts i fortlöpande utbildning i E-dokumentation, mun- och tandhälsovård, förflyttning, genomgång av kvalitetsindikatorer, bemötande och utbildning i anhörigstödslagen. Utbildning i BPSD problematik och i risk- och händelseanalys samt att vid vård i livets slut upprättas en vårdplan. Alla inkomna avvikelser och rapporter kategoriseras och registrerar i verksamhetens elektroniska avvikelsessystem. Allvarlighetsgrad och sannolikhetsgrad för upprepning av inträffad händelse bedöms. Vid behov skrivs 7(10)

8 handlingsplan utifrån ett identifierat förbättringsområde. Avvikelser kommuniceras enlig befintlig rutin en gång per månad och följs upp i olika mötesforum beroende på deras karaktär. Riskbedömningar genomförs via registrering i Senior Alert. Registrering görs i palliativ registret. Egenkontroll via checklistor enligt tidsplan. En kollegial strukturerad granskning av omvårdnadsjournaler görs en gång per år. Granskning av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler genom observation. Kvartalsvis uppföljning av verksamheten i lokalt och centralet kvalitetsråd. Granskning av läkemedelshantering har gjorts av apotekare vilket visade att läkemedelshanteringen fungerar bra. Resultat Följsamheten till rutiner har ökat gällande dokumentation, basala hygienrutiner, klädregler har ökat. Avvikelserna har minskat med 12 % jämfört med året innan. Totalt rapporterades 94 läkemedelsavvikelser. Antalet fall som rapporterade till MAS var elva varav sex av dessa ledde till fraktur. Socialpsykiatriska boendeenheter Herrgårdsvägen och Vasavägen Nytida bedriver omsorg för personer med bland annat funktionsnedsättning, missbruk och hemlöshet. Personerna som bor på verksamheten har ett biståndsbeslut enligt LSS 7 eller SoL 8. Där Nytida har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Kontinuerliga samverkansmöten äger rum med behandlingsansvariga från psykiatrin och representanter från respektive enhet. Egenkontroll sker systematiskt i Nytidas kvalitetsledningssystem Q-maxit. Under 2014 har två egenkontroller genomförts och för de förbättringsområden som identifieras pågår ett förbättringsarbete. Kommunens MAS riktlinjer anpassas till lokala rutiner av verksamhetschef och sjuksköterska. De brister som uppstår och inkomna avvikelser ansvarar verksamhetschef och sjuksköterska för att åtgärda och följa upp. I kvalitetsrådet identifieras och bearbetas kvalitetsbrister, erfarenheter återförs till medarbetare, patient, närstående och andra intressenter. Alla medarbetare har kunskap om hur avvikelser ska rapporteras. Avvikelser följs upp av sjuksköterska och verksamhetschef. Månadsvis skickas avvikelser till kommunens MAS och kontinuerliga möten äger rum. 8(10) 7 LSS Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade 8 SoL Socialtjänstlag (2001:453)

9 Vid inflyttning och över tid genomförs relevanta preventions- och riskbedömningar av ansvarig sjuksköterska. Ansvarig sjuksköterska besöker boendet regelbundet och följer upp delegeringsbeslut samt läkemedelsavvikelser. Boendestödjare kan kontakta sjuksköterska dygnet runt. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. All personalen har genomfört en webbaserad utbildning i basala hygienrutiner. Under mars månad 2014 genomfördes för första gången en QUSTA uppföljning på Herrgårdsvägen och Vasavägen. Höga poäng erhölls. Kvalitetsinstrumentet är utarbetat för äldreomsorgen därför har vissa frågeområden utgått och maximal poäng har minskats. 9(10) Resultat Totalt rapporterades 36 läkemedelsavvikelser från Herrgårdsvägen och 12 från Vasavägen. Eftersom kommunen inte bedriver tvångsvård kan den boende vägra att ta sina ordinerade läkemedel. Enhetens sjuksköterska informerar ansvarig läkare om detta inträffar. s utredning/yttrande I verksamheternas patientsäkerhetsberättelser beskrivs hur ansvaret för patientskärhetsarbetet har fördelats, vilka egenkontroller som genomförts, hur samverkan har skett för att förebygga vårdskador, hur risker för vårdskada har hanterats samt hur inkomna klagomål och synpunkter som haft betydelse för patientsäkerheten har hanterats. Ett aktivt arbete pågår i verksamheterna för att öka patientsäkerheten. På äldreboende används kvalitetsregistren Senior Alert och Palliativa registret vilket innebär att den enskilde får bättre vård genom att risker för trycksår, malnutrition och fallskador uppmärksammas, bedöms och åtgärder vidtas.

10 Genom registreringar i Palliativa registret ges en bild av vilka förbättringsområden som finns. Hälso- och sjukvårdspersonal, legitimerade och delegerad personal, är skyldiga att rapportera om en patient i samband med undersökning, vård eller behandling drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av vårdskada. Vid allvarig vårdskada eller risk för allvarlig vårdskada ska MAS kontaktas per telefon. Samtliga verksamheter har arbetat med avvikelser som åtgärdas, rapporteras, analyseras och sedan diskuteras vid olika möten. MAS tar månadsvis emot sammanställning av rapporterade avvikelser. Ungefär varannan månad besöker MAS boendet och träffar resultat-/verksamhetschef och legitimerad personal för genomgång och analys av inträffade avvikelser och vilka åtgärder som har vidtagits på enheten för att förhindra upprepning. Sjuksköterskan kan delegera administrering av läkemedel till omvårdnadspersonalen. Följande moment ingår; rätt patient, rätt datum och att rätt läkemedel som ges därefter ska dosen signeras alternativt markering ske i aktuell signeringslista att dosen inte har administreras. När sjuksköterskan vid månades slut samlar in signeringslistor ska en utbliven signering rapporteras som en avvikelse. Verksamheterna har arbetat aktivt med att minska vårdrelaterade infektioner. Personalen har genomfört Vårdhygiens webbaserade hygienutbildning. På några av äldreboenden har kontroll av följsamhet till klädregler och hygienrutiner gjorts. Månadsregistrering av infektioner visar att urinvägsinfektioner är den vanligaste infektionen. Sjuksköterskan informerar läkaren om kliniska symtom finns på en urinvägsinfektion och en urinodling kan ordineras innan eventuell antibiotikabehandling. Samtliga avvikelser rapporteras halvårsvis till socialnämnden. Ingen anmälan enligt Lex Maria har gjorts till Inspektionen för vård och omsorg under Patientnämnden (PAN), Stockholms läns landsting, har inte tagit emot några klagomål på kommunal vård i Danderyds kommun under (10) Margareta Heimer Socialdirektör Exp: till berörda enheter