Vad är god vård av personer med demenssjukdom finns det evidens? PO Sandman Gästprofessor i Omvårdnad KI

Transkript

1 Vad är god vård av personer med demenssjukdom finns det evidens? PO Sandman Gästprofessor i Omvårdnad KI

2 Spaning! Demenssjuksköterskor/demensteam Demenscentrum Utbildningar Litteratur, tidskrifter Anhörigstöd Fyra miljarder Minimibemanning Forskningsproppen Forskningsfinansiärer Man kan förlora jobbet

3 Nationella riktlinjer Spaning!

4 Områden för Nationella riktlinjer Astma och kol (2004) Bröst-, kolorektal- och prostatacancer (2007) Missbruk och beroende (2007) Hjärtsjukdomar (1998, 2001, 2004, 2008) Stroke (2003, 2005, 2009) Diabetes (1996, 1999, 2010) Depression och ångestsjukdomar (2010) Demens (2010) Psykosociala insatser vid schizofreni (pågår) Tandvård (pågår) Sjukdomsförebyggande åtgärder (pågår) Lungcancer (pågår) Rörelseorganens sjukdomar (pågår)

5 Vad är riktlinjerna? Rekommendationer på gruppnivå Stöd till styrning och ledning av landsting och kommuner

6 Skribenter Referensgrupper Repr från olika organisationer Företrädare från verksamhet -> inom vilka områden är behovet störst av riktlinjer?

7 Rekommendationer om vad som bör göras Rekommendationer om vad som inte bör göras Rekommendationer om fortsatt forskning

8 Prio 1 Personcentrerad omvårdnad Portalkapitlet Personen, inte sjukdomen i fokus Synen på den sjuke påverkar vad vi gör och hur vi förhåller oss Person, individ, rättigheter - samarbetspartner Individualiserad, ej rutinbunden vård vad är bäst för den sjuke? Den sjukes upplevelse i fokus Livshistorien, livsmönster Beaktar kulturella hänsyn Bevara och skydda identiteten - det autobiografiska minnet Vidmakthålla relationer EPK Personcenteredness en förutsättning för personcentered care

9 Livsberättelsen

10 Sammanfattning Att berätta om sitt liv tycks ha effekt i sig för den som berättar (stärker självkänslan, identitet, självuppfattning, koppla ihop nuet med förr) Att känns till patientens livsberättelse tycks ha betydelse för omvårdnadens utformning (personcentrerad vård, hur man fördelar tid, relationen, förstår patientens upplevelse av sin tillvaro, attityder) Att känns till patientens livsberättelse tycks ha betydelse för relationen både till närstående Att känns till patientens livsberättelse tycks ha betydelse för möjligheten att tolka svåra beteenden

11 Sammanfattning Att använda livsberättelsen ger närstående en möjlighet till meningsfull kommunikation Att arbeta med livsberättelsen innebär meningsfull kommunikation mellan patient och vårdare en förutsättning för etablerandet av en omvårdande relation Att arbeta med livsberättelsen stärker den demenssjukes autobiografiska minne berättelsen om sig själv; Att ha tillgång till livsberättelsen ger möjlighet att underlätta förståelsen för vem är jag Att ha tillgång till livsberättelsen ger möjlighet att hjälpa patienten att få tag i tidigare känslomässiga upplevelser där minnet för händelsen förlorats (sustained experience of emotion)

12 Personcentrerad omvårdnad Ökat välbefinnande (McKeown et al., 2010), Minskad otrivsel (Sloane et al., 2004), Minskar förekomten av svåra beteendeförädringaret al., 2009; Moniz Cook et al., 2003; Sloane et al., 2004), Minkar användningen av neuroieptika (Fossey et al., 2006), Familjen känner sig mer delaktig (McKeown et al., 2010)

13 Personcentrerad omvårdnad Ökad arbetstillfredsställelse, stolthet och tillfredsställelse med den vård man ger, mindre arbetsrelaterad stress (Dilley and Geboy, 2010; McCormack et al., 2010), Effektivare och mer stödjande team arbete(mccormack et al., 2010).

14 Samband mellan personcentrerad vård och de boendes upplevelser På enheter med högre grad av personcentrerad omvårdnad bättre livskvalité mindre grad av smärta ingen skillnad vad gäller depression och agitation PO Sandman

15 Samband mellan personcentrerad vård och personalens upplevelser Ju mer personcentrerad vård ju större arbetstillfredsställelse mindre upplevelse av belastning mindre upplevelse av samvetsstress ett mer positivt psykosocialt klimat -> säker, välkomnad, sedd och bekräftad PO Sandman

16 Samband mellan personcentrerad vård och de boendes upplevelser På enheter med högre grad av personcentrerad omvårdnad Större andel av personalen som fått fortbildning Dubbelt så många som fick handledning PO Sandman

17 Utbildning Handledning i kombination med utbildning påverkar personalens upplevelse av sitt arbete positivt och har positiv betydelse för omvårdnadens innehåll. Utbildning som är kombinerad med praktisk träning, handledning och feedback som bedrivs långsiktigt tycks ge bäst effekt. PO Sandman

18 Småskaliga miljöer; anpassade och berikade PO Sandman

19 Vårdklimat PO Sandman

20 Personkontinuitet PO Sandman

21 Balans mellan aktivitet och vila erbjuda personer med demenssjukdom möjlighet att delta i individuellt anpassade aktiviteter inklusive fysisk aktivitet (prioritet 1). - motverka passivitet och stärka självkänslan, - stimulera sinnena, - ge dagen en struktur och innehåll - ge möjlighet till avkoppling och välbefinnande PO Sandman

22 Palliativ vård vid livets slutskede PO Sandman

23 Tillgodose grundläggande kroppsliga behov Viktigt med bra bedömningar! maten och måltiden fall munvård förstoppning urin inkontinens trycksår fysiska begränsningsåtgärder vanvård PO Sandman

24 Familjefokuserad omvårdnad PO Sandman

25 Hela program är bättre än enskilda aktiviteter Det lönar sig att utbilda personalen - påverkas synen på den demenssjuke - en bra relation - hela personalgruppen drar åt samma håll - omfattar hela dygnet - personcentrerad vård Har betydelse/effekt under tiden aktiviteten pågår Att latenta kompetenser blir synliga Välbefinnande

26 God omvårdnad av personer med demenssjukdom En del baserat på forskning, mycket på beprövad erfarenhet God omvårdnad gör skillnad - vi kan befrämja välbefinnande Inte specifika tekniker utan mer ett förhållningssätt Att tillgodose grundläggande behov - att erbjuda lättnad Personcentrerad vård - portalkapitlet Vi kan överbrygga kommunikationsproblemen Småskalighet - det finns viss evidens Personkontinuitet är gränssättande Vi vet vad som kännetecknar vårdande och icke vårdande miljöer God omvårdnad kan ges i hemmet Vi kan hjälpa familjen Utbildning och handledning har betydelse Ledarskapet? Rimlig bemanning?

27 Cochrane summaries Få, små och många gånger dåliga studier Besvärligt med bra utfallsmått Liten dos, längd på studien Svårt att poola data Bara RCT studier inkluderade Studerat effekt och inte betydelse! -> Fler storskaliga RCT studier behövs!! Men.

28 Cochrane summaries ska vi sluta med beröring, musik, avslappning, att ha en bekräftande och tillåtande hållning, husdjur, att tillåta och uppmuntra samtal om det som hänt förr etc bara för att vi inte kunde bevisa effekt??

29 Stureby det akademiska sjukhemmet Ett samarbetsprojekt mellan Karolinska institutet, NVS och Stockholms stad (KISAM) PO Sandman

30 Rational Ingen forskning där nationella riktlinjer implementerats och studerats vetenskapligt Utveckla idén om det akademiska sjukhemmet kunskapsbaserad vård och omsorg forskning utbildning PO Sandman

31 Stureby v o b 200 boende, ca 200 anställda, 25 enheter, främst vård av personer med demenssjukdom PO Sandman

32 Syfte - att utveckla verksamheten vid Stureby så att det upplevs som en plats där det är trivsamt att vara boende och där man erbjuds en vård av högsta kvalitet, en plats där man som närstående upplever att man kan ha en aktiv roll vad gäller vårdens innehåll och genomförande och som en plats där man som vårdare finns på en väl fungerande arbetsplats. PO Sandman

33 Teoretiska utgångspunkter Nationella riktlinjerna - Bottom up strategi Starkt ledarskap God omvårdnad Aktionsforskningsmodell med för och eftermätningar demokratisera fo processen nära samarbete mellan forskare och praktiker ej ge avkall på mätbarhet, utfallsmått och systematik PO Sandman

34 Genomförande Aktiviteter - Temadagar Presentation av riktlinjerna Problematisering av egen verksamhet Presentation av pågående aktiviteter Posterutställningar Sjuksköterskedag - Lärandeseminarier - Digitalt bibliotek - Handledning (ssk) - Möten för närstående PO Sandman

35 Genomförande Lärandeseminarier Att alla medarbetare i arbetsgruppen/enheten inbjuds att vara delaktiga och engagerade och att lärandet/utveckling därmed sker gemensamt. Arbetsgruppen identifierar utvecklingsområden genom att ställa frågor om hur de själva arbetar och organiserar sin verksamhet. Att arbetsgruppen söker och inhämtar ny kunskap med stöd av forskarna. Ny kunskap prövas och utvärderas i verksamheten genom flera mindre försöks-projekt. T ex. Att man ändrar på rutiner kring måltider, ändrar miljön, ect. Detta är en ständigt pågående process där nya idéer kan prövas, förkastas och utvecklas till nya förslag för förbättring av verksamheten. PO Sandman

36 Genomförande Hög delaktighet från forskarna första 18 mån (ca 60 seminarier per termin) Växla ut lärarnas insatser mot övertagande från ssk -> ssk förbereds PO Sandman

37 Utvärdering Thrieving scale Cohen-Mansfield Agitation Inventory Multi Dimensional Dementia Assessment Scale Quality of life in late-stage dementia scale Person-centred Care Assessment Person-Centred Climate Questionnaire Stress of conscience questionnaire Job Demand and Control Research Utilization Questionnaire PO Sandman

38 Utvärdering Kvalitativa data Analys av texter från presentationer Postrar Intervjuer PO Sandman

39 Temadagsanteckning Vi har måltidssituationen som målområde. Vi placerade om personerna i rummet, så att de inte stör varandra. Det var oroligt och rörigt vid måltiderna. Två personal sitter inte vid ett bord längre, utan vi har spritt ut oss så att vi finns till hands och skapar lugn. Och vi behöver inte springa mellan borden nu. Vi gjorde en förmätning och eftermätning: Vi mätte med tre skalor; volymen vid måltiden, oron i gruppen och hur personalen upplevde måltidssituationen efter lunch och middag i en hel veckan, före resp efter. PO Sandman

40 Temadag den 16 februari Vi hade också diskuterat bemötandet till anhöriga. Och vi har tagit fram ett instick till den ordinarie informationen. Vi har nu en mer personlig introduktion till avdelningen. Hur det ser ut på avdelningen, att kläder de boende har behöver vara märkta, och ett trevligt välkomnande. Måltidstiderna skrivs upp. Och information om att man bör undvika att besöka avdelningen då. Vi har en A5 folder nu med den infon. Men framöver skulle vi även vilja visa att vi vill ha en dialog med, och har tid för anhöriga när de kommer. PO Sandman

41 Poster utställning PO Sandman

42

43

44

45

46

47

48

49 Erfarenheter Vi har inte tid Vi kan! Ovana att söka kunskap Det vetenskapliga språkbruket svårt Viktigt med uthålliga processer Kommer vi att kunna mäta förändring? Bottom up Top down? PO Sandman

50 Effekt (uppföljning efter 1 år)? De boende? Ingen effekt på ADL, sömn, fall, fastsättning, aktivitet, socialt, beteende, vårdtyngd Personalen? Efter ett år skattar personalen mindre samvetsstress, större arbetstillfredsställe och att man erbjuder en mer personcentrerad omvårdnad. Ingen effekt på klimatet.

51 Betydelse? Upplevelse av delaktighet och stöd Boendefokuserat interventionsarbete positivt Mer tillåtande attityd på enheten Viktigt att planera Vårt förändringsarbete gör skillnad!

52 Tack! Stockholms stad Vinnova

53 Studiens syfte The aim of this study was to describe nursing staff experiences of unit-based seminars for implementing national guidelines for the care of persons with dementia

54 Design: Participatory action research (PAR) A cyclical process of research, learning and action To produce knowledge as well as action and consciousnessraising among the participants Acknowledges the members as experts of their own experiences and as key players in the process of constructing and using knowledge

55 Design A PAR model involving six-steps Step1. Deliniation of the problem Step 2. Choosing action areas Step 3. Design and assessment Step 4. Engaging in action Step 5. Gathering data Step 6. Reflections Re-choosing action, back to step 1 or 2 (Taylor, Braveman & Hammel, 2004)

56 The intervention from a staff viewpoint Thematic seminars introducing the guidelines and the project Regular unit-based seminars - 10 seminars during a period of seven months - based on the PAR model involving six-steps Dissemination in reflective seminars across the units Poster-exhibition across the units

57 Datacollection and dataanalysis Data was extracted from the reflective seminars and poster presentations and analyzed using a qualitative content analysis

58 Results Step1. Deliniation of the problem Based on a SWOT analysis (Strengths, Weaknesses, Opportunities, and Threats) we delineated problems and identified areas needing development, The connection to the guidelines differed from clearly connected focusing on the persons with dementia to perspectives of the organization, family carers and staff. We have worked for several years with projects mainly focusing on us, and our competence. So it s fun to finally focus on the nursing home residents.

59 Results Step 2. Choosing action areas A spectra of action areas where chosen The majority decided to have a group-perspective to improve the care for several residents at the same time The most frequent action areas where: - provision of physical- and psychosocial activities - support or information for family carers - adjustments of the living environment - increase their provision of person-centered care We have started to discuss [ ] preferred living conditions at 90 years of age [in contrast to young staff]

60 Results Step 3. Design and Assessment A spectrum of designs for assessing the actions The units searched for knowledge differently; however, 11 out of 24 units made a clear connection to the national guidelines for care of persons with dementia. Other sources for knowledge were: - consulting a specialist (8) - internet-searches for evidence based reports (11) - books (4) - generated experience amongst unit members (9) - local directives at the nursing home - paying a clinical visit to another care facility for inspiration (1).

61 Results Step 3. Design and Assessment Most units chosed a qualitative design, other units had a quantitative approach We designed a pre- and post-assessment using three scales to capture psychosocial aspects during mealtime; the loudness, anxiety amongst residents, and the overall atmosphere as perceived by staff.

62 Results Step 4. Engaging in Action All units engaged in some kind of action for change of the care provided. Three examples: 1. The psychosocial and physical environment A more optimal use of spaces, as well as better adherence to the recommendation in the guidelines of the importance of a homelike and enriched environment. This was achieved by adjustments of routines, redecorating (rooms/furniture), as well as increased attention to the mealtime and milieu. We have chosen to join the residents at the tables. The consequence is a calmer and nicer atmosphere. You experience a sense of mutuality.

63 Results Step 4. Engaging in Action 2. The residents safety Routines for verbal and written reporting to facilitate for new employees and staff-substitutes 3. Activities Some units introduced a schedule for holding two daily group activities and/or identified and offered meaningful and personcentered activities

64 Results Step 5. Gathering data The interventions have been evaluated by several of the units by both gathering quantitative data (grading scales or tables of Frequencies), as well as qualitative data, including descriptions of how the staff themselves, the family carers or the residents have perceived the changes

65 Results Step 6. Reflections The efforts contributed to a richer and fuller everyday life for all involved and left them better prepared for taking on challenges with: An increased sense of participation An increased permissive attitude within the unit An understanding of the value of planning Vulnerability was expressed in: - lack of time - low number of care staff - lack of continuity in the care - difficulties in finding relevant literature

66 Results Re-choosing action, back to step 1 or 2 14 out of 24 units indicated their intentions to pursue the project further by continuing to use the PAR process. Knowledge is actually something that needs constant updating. New knowledge generated from the actions performed brought to light the need for knowledge and actions in other areas. For example, a focus on group-activities awakened a need to focus on individual activities.

67 Conclusions Staff appreciated being empowered to take charge throughout the implementation and the evaluation. They realized they were putting national guidelines into daily practice, through a stepwise journey towards a knowledge-driven nursing home. The next step is to sustain the model with unit-based seminars using nursing home staff instead of faculty members as facilitators.