Kranskärlsröntgen/PCI

Transkript

1 Dok-nr Författare Version Susanne Svensson, vårdenhetschef, Kardiologiska kliniken ViN 2 Godkänd av Giltigt fr o m Rose-Marie X Pettersson, verksamhetschef, Kardiologiska kliniken ViN Remiss för elektiv kranskärlsröntgen/pci Den administrativa hanteringen finns beskriven i separat PM. Övergripande regel är att remiss för angio/pci skrivs av coronar-sekreterarna på Kardiologiska Kliniken ViN. Diktering av koronarprotokoll för kranskärlsrötgen ska göras av kardiolog eller i samråd med kardiolog. Patienter som remitteras för elektiv kranskärlsröntgen får komma polikliniskt till Kariologiska Kliniken i ViN, Övervakningsavdelning om vissa kriterier är uppfyllda. Övriga patienter planeras för inneliggande vård. Faktorer som medför att poliklinisk handläggning är olämplig bör anges i koronarprotokollet. De vanligaste exemplen är; Kreatininclearance < 50. Pat med clearance diskuteras individuellt Sociala skäl Svåra sjukdomar som kräver inneliggande vård Patienter som ska komma polikliniskt ska ha ett mottagningsbesök hos kardiolog eller ha träffat kardiolog inneliggande på sjukhus. Detta besök får inte vara äldre än tre månader. Tiden mellan besöket och kranskälrsröntgen koordineras av koronarsamordnare på ViN. I samband med beslut om kranskärlsröntgen bör EKG och blodprover tas (blodstatus, natrium, kalium, kreatinin och C-G skattat GFR kreatinin). Koronarutredningsmallen När beslut har fattats om remiss för kranskärlsröntgen dikteras en journalanteckning enligt mallen koronarutredning. I denna anteckning sammanfattas relevant information och genomförda undersökningar. För ökad läsbarhet och överskådlighet bör mallens sökord utnyttjas. Vid filtrering på "alla vårdgivare" och "koronarutredning" framträder en överskådlig och samlad bild av patientens bakgrundsfaktorer och hjärtsjukdom. Protokollet påbörjas när beslut fattas om kranskärlsutredning och avslutas när kranskärlsröntgen/pci är gjord och patienten utskrives. För patienter som snabbt aktualiseras för ny utredning kan man ofta hänvisa till befintligt protokoll. I mottagningsanteckningar, intag och epikriser kan man ofta hänvisa till protokollet och vid behov för sekreterare in diagnoser. Vid koronarrond och diskussioner mellan PCI operatörer och ansvariga kardiologer är den filtrerade koronarutredningen ett mycket viktigt arbetsinstrument. Det är av stor betydelse att relevant information införes under rätt sökord koronarangiografi/koronarrond. Rutiner - medicinska Sida 1/8 3. Allmänheten

2 Undersökningar innan kranskärlsröntgen/pci Ekokardiografi Patienter med normalt EKG, ingen tidigare eller aktuell infarkt eller hjärtsvikt och inget blåsljud som behöver utredas, behöver inte rutinmässigt undersökas med eko då sannolikheten för signifikant nedsatt vänsterkammarfunktion är mycket liten. Hos övriga patienter bör ekokardiografi med aktualitet finnas. DT-kranskärl Om en patient är CABG opererad och har stabil angina bör DT kranskärl göras innan remiss för corai om inte BMI är > 35. Remiss skrivs av läkare på PCI-labbet vid granskning av remisserna. EKG Blodprover Blodstatus, natrium, kalium, kreatinin och C-G skattat GFR kreatinin Farmakologisk behandling före kranskärlsröntgen/pci Warantablett skall ej tas under de 2 dagar som föregår kranskärlsröntgen. Aktuellt INR ska vara <2. INR tas på på morgonen undersökningsdagen. Överväg LMWH enligt rutiner vid behov. Om INR är > 2 kan undersökningen genomföras med punktion i radialis (aldrig i femoralis). Alternativt kan patienten få Konakion och göra corai dagen efter. Patienten får då gå hem eller läggas in på avdelning i väntan på kranskärlsröntgen. NOAK: Vid egfr > 50 uppehåll 1 dygn innan kranskärlsröntgen. Vid egfr uppehåll 2 dygn innan. Vid egfr < 30 uppehåll minst 5 dygn ( Pradaxa), 4 dygn (Xarelto), 2 dygn (Eliquis). Metformin-preparat utsättes i samband med angiografin. pga risk för njurinsuff. och ev. lactacidos i samband med intravenöst eller intraarteriellt kontrastmedel! Metformin behöver inte utsättas i förväg. Förslagsvis görs uppehåll med metformin från morgonen angiodagen. ASA - om patienten inte har ASA insättes ASA i bolusdos 300 mg såvida det inte finns någon kontraindikation. Tabletterna skickas hem med kallelsen. Brilique Alla patienter får Brilique 90 mg 2 tabletter snarast efter ankomst till Kariologiska Kliniken detta gäller även Waran-behandlade patienter. Klopidogrel- Om PCI genomförs behöver pat ha klopidogrel i en avpassad tid. Dessa patienter får laddningsdos klopidogrel 300 mg på eftermiddagen före hemgång av sjuksköterska. Recept skrivs av läkare VOC-patienter som gör corai inom preoperativ vitieutredning ska inte ges bolusdos av Brilique. Vid kreatininclearance < 50 ml/min P-kreatinin är ett osäkert mått på njurfunktionen. Beräknat kreatininclearance som baseras på ålder, kön, kroppsvikt och P-kreatinin kan enkelt beräknas via klicka på laboratorieanalyser och sedan kreatininclearance - kalkylator. C-G skattat GFR kreatinin kan även beställas via lab för att få svar på kreatininclearance. Om beräknat Rutiner - medicinska Sida 2/8 3. Allmänheten

3 kreatininclearance < 60 ml/min, vidtas följande förebyggande åtgärd: hydrering före, under och efter angio/pci. Patienter med kreatininclearance < 50 ml/min läggs in för hydrering. Patienter med clearance ml/min diskuteras individuellt. (Se PM för koronarangiografi och PCI). Vid känd allergi mot parenterala röntgenkontrastmedel ges kvällen innan kranskärlsröntgen/pci. T. Betapred 0.5 mg 10 st (vattenlösliga) samt T. Tavegyl 1 mg 2 st. Tabletterna skickas hem med kallelsen. Farmakologisk behandling undersökningsdagen Patienten får ta sina "vanliga" morgonmediciner hemma dock INTE diuretika. Patienten ska ta med sina egna mediciner och ansvarar själv för att dessa tas under dagen enligt tidigare ordination. Premedicinering - T. Panodil 500 mg 2 st - T Brilique 90 mg 2 st - Inf. NaCl 9 mg/ml 500 ml OBS! om patienten har hjärtsvikt diskuteras droppet med ansvarig kardiolog. Premedicinering VOC-patienter - T. Panodil 500 mg 2 st - Inf. NaCl 9 mg/ml 500 ml OBS! om patienten har hjärtsvikt diskuteras droppet med ansvarig kardiolog. Vid allergi mot parenterala röntgenkontrastmedel Före transporten till angiolab ges Inj. Solu-Cortef 100 mg i.v. Inj. Tavegyl 2 ml (2 mg) långsamt i.v. ges på angiolab strax innan kontrast användes. Rutiner - medicinska Sida 3/8 3. Allmänheten

4 Förberedelser undersökningsdagen Anmälan: Patient kommer direkt till ÖVA. Omklädning: Op-skjorta, op-strumpor, kalsonger/underbyxa. Patienten får inte ha smycken, klocka, smink eller nagellack. Sjuksköterska/undersköterska från övervakningssalen tar emot patienten och frågar patienten om dusch dagen innan och på morgonen, går igenom hälsodeklarationen, går igenom patientens medicinlist, om patienten har tagit sina morgonmediciner inklusive Trombyl. Har patienten inte tagit de ordinerade tabletterna kontaktas ansvarig kardiolog. Om patienten står på Waran frågas patienten om de har gjort uppehåll. Dokumentation: Sjuksköterskan/undersköterskan dokumenterar anhöriga, PVK samt att patienten har tagit/inte tagit de ordinerade tabletterna i Cosmic. ID-band: Vänster arm. Venflon: Rosa venflon vä arm (ej hand). PVK får i nödfall sättas i hö armveck. Premedicinering: Se farmakologisk behandling undersökningsdagen. Diabetiker: Kapillärt P-Glukos tas om patienten har diabetes (ej fastande). Waran: Om patienten äter Waran tas ett akut PK-INR. Svält: Patienten får inta en lätt frukost. Klippning av hår i ljumske: Utförs på LAB vid behov. Skicka med till angiolab: Checklista efter att man har fyllt i identifikation och namn på ansvarig läkare. Transport: Patienten kan gå, åka rullstol eller säng till angiolab. Rutiner - medicinska Sida 4/8 3. Allmänheten

5 Eftervård vid koronarangiografi, tryckmätning och PCI Patienter åker säng eller rullstol tillbaka till övervakningssalen. Patienten får äta och dricka direkt om han/hon mår bra. Var observant på eventuell bröstsmärta under vårdtiden, ta EKG vid behov. Om patienten visar symptom för TIA eller stroke, se PM för Handläggning vid plötsliga eller nytillkomna symtom som kan vara tecken på stroke eller TIA. Vid punktion via a. radialis TR-band (Terumoband) anläggs på angiolab efter ingreppet. Tryckförbandet fylls med luft för att anlägga tryck. Patienten kan sitta direkt efter ingreppet och ska hålla sig stilla i 2 timmar (får dock gå på toaletten), därefter uppegående. Kranskärlsröntgen och tryckmätning - Släpp ut 1-2 ml luft direkt när patienten kommer till övervakningssalen - Efter 1 timme släpps ca hälften av trycket ut - Efter 2 timmar släpps allt tryck ut - Efter 3 timmar tas TR-bandet bort. PCI - Släpp ut 1-2 ml luft direkt när patienten kommer till övervakningssalen - Efter 2 timmar släpps ca hälften av trycket ut - Efter 3 timmar släpps allt tryck ut - Efter 4 timmar tas TR-bandet bort. Kontroller vid punktion via a. radialis - Inspektera insticksstället (blödning, hematom) - Inspektera hand och arm avseende färg, värme och känsel. Om patienten känner stickningar eller domningar i handen kan man prova att släppa på trycket. Blödning Vid akut blödning efter ingrepp i arteria radialis sätt på en manuell blodtrycksmanschett på överarmen och pumpa upp tills det slutar att blöda. Sätt på ett nytt Terumoband som hämtas på angiolab. Släpp blodtrycksmanschetten och fyll TR-kuffen så det inte blöder. Kontakta ansvarig PCI-operatör vid behov. Hemgång 1 timme efter TR-bandet tagits bort om instick ser normalt ut och patienten mår bra. Om patienten har gjort PCI se punkt poliklinisk PCI om patienten kan gå hem eller inte. Vid punktion via a. femoralis Patienten har sängläge men kan med hjälp av personal ändra läge. Patienten kan vändas på sidan till max 45 och huvudändan kan höjas till max 45. Kranskärlsröntgen Efter vanlig coornarangiografi dras introducer på angiolab där Femostop anlägges. - Tryckförband 1 timme och sängläge 1 timme eller enligt ordination. PCI/Tryckmätning Efter PCI/tryckmätning drages introducer i allmänhet på angiolab där Femostop anlägges. - Tryckförband 3 timmar och sängläge 3 timmar eller enligt ordination Om patienten har introducer kvar efter PCI ska denna dras 4 timmar av sjuksköterska med delegering efter sista heparindosen given på angiolab, 5 timmar vid Reoprobehandling. Dragning av introducer och åtgärder vid ev. blödning - se separat Introducer PM. När patienten har introducer kan huvudändan höjas till max 45. Angioseal vid kranskärlsröntgen/pci/tryckmätning Sängläge 2 timmar med kompressionsrulle, därefter mobilisering om ljumske ser normalt ut. Kontroller vid punktion via a femoralis - Inspektera insticksstället (blödning, hematom). - Inspektera benet avseende färg, värme, känsel, distala pulsar. Om patienten känner Rutiner - medicinska Sida 5/8 3. Allmänheten

6 stickningar, domningar eller smärta i benet kan man prova att släppa på trycket på femostopet. Hemgång 2 timmar efter mobilisering om instick ser normal ut och om patienten mår bra. Om patienten har gjort PCI se punkt poliklinisk PCI om patienten kan gå hem eller inte. Poliklinisk PCI Kriterier för hemgång efter elektiv PCI - Lyckad PCI. - Kvarvarande stenos mindre än 30% utan dissektioner. - Smärtfri från bröstet. - Inga vaskulära komplikationer. - Misslyckad PCI men utan komplikationer kvarstår status quo som innan ingreppet. - Inga nytillkomna EKG-förändringar - Har en anhörig hemma under natten - Bor inom 45 minuters avstånd från Vrinnevisjukhuset i Norrköping. Möjliga kriterier för inläggning efter PCI - Behov av infusion av GP II/IIIa blockare - Komplex PCI ( icke skyddad huvudstamintervention, ultimata kärlet etc). - Andra procedurrelaterade komplikationer - använd kontrastmängd > 4 x e GFR. Provtagning efter kranskärlsröntgen/tryckmätning och PCI Provtagning efter kranskärlsröntgen och tryckmätning -Ingen provtagning eller EKG. Provtagning efter PCI - EKG tas vid ankomst till övervakninssalen efter PCI samt vid behov. - Vid misstänkt ischemi tas EKG och hel Troponin T-serie. Patienten flyttas vid behov till avdelningen/hia för ischemi-övervakning. Rutiner vid flytt till avdelning Överflyttning vid PCI Koordinatorn kontaktas så snart man vet att patienten behöver läggas in. Patienten kommer till övervakningssalen innan överflytt sker. Patienten skrivs in på respektive avdelning av personal på ÖVA. Patientansvarig läkare eller läkare på avdelningen gör en kort journalanteckning. Överflyttning vid försämrad patient Överflyttning sker i samråd med ansvarig kardiolog. Koordinatorn kontaktas för att få plats på avdelningen/hia. Sjuksköterska/undersköterska dokumenterar i Cosmic om vårdförloppet och varför överflyttning sker. Patienten skrivs in på respektive avdelning. Journaldokumentation i den omfattning som är motiverad av situationen görs av den läkare som är ansvarig- Inskrivningsbeslut läkemedel görs. Rutiner - medicinska Sida 6/8 3. Allmänheten

7 Patientansvarig läkare/pci-operatörens ansvar undersökningsdagen PCI-operatörens ansvar Tar ansvar för att koronarangiografi och PCI kan utföras och att indikationen är korrekt. Ordinerar de läkemedel som behövs i anslutning till ingreppet Inskrivningsbeslut på läkemedel görs ej. Skriver svar i SECTRA RIS. Om det finns behov av inläggning på grund av koronarangiografin eller PCI anges detta i checklistan och PCI operatören samtalar med ansvarig kardiolog. Fyller i SCAAR/Swedheart. Patientansvarig läkares ansvar Vid poliklinisk kranskärlsröntgen används upprättat koronarprotokoll. Vid behov kan patientansvarig läkare komplettera status, aktuellt hälsoproblem eller nytillkomna undersökningar. Om det är diskussion om CABG, ansvarar för att meddela Linköping. Tar ansvar för att dokumentera rondbeslutet i COSMIC. Komplettera koronarutredningen med information från utlåtande. Dikterar vårdförlopp uppföljning eller ytterligare åtgärder. I de fall patienten går hem innan beslut från koronarronden tagits, ringer ansvarig kardiolog upp patienten och meddelar beslutet vid behov. Patientansvarig läkare skriver ut patienten från övervakningssalen. Patientens läkemedelslista ses över och justeras vid behov. Waran återinsättes vid behov. Sjukskrivning efter behov. Patienten ges uppdaterad information om sin sjukdom Uppföljning planeras och patienten informeras om denna planering Farmakologisk behandling efter kranskärlsröntgen/ tryckmätning/pci T. Clopidogrel (efter uppladdningsdos med 300mg T. Clopidogrel) - Patient som fått BMS ska ha T. Clopidogrel 75 mg x 1 i minst 1 månad. - Patient som fått DES ska ha T. Clopidogrel 75 mg x 1 i 6 månader. - Patient som behandlats med DEB ska ha T Clopidogrel i 4 veckor. På remissvaret är det angivet om det är en BMS eller DES och det är önskvärt att PCIoperatör kommenterar behov av förlängd behandling på röntgensvar. - Förlängd behandling kan övervägas hos ischemiska högriskindivider med låg blödningsrisk. Patienter som står på Waran Se separat PM Behandlingsrekommendationer för patienter med Ischemisk hjärtsjukdom och samtidig indikation för behandling med Waran. Patienter som står på NOAK: Vg se specifik information på Metforminpreparat Återinsättning av metformin-preparatet tidigast 48 timmar efter kranskärlsröntgen och efter kontroll av P-Kreatinin. Detta är koronarsamordnarens ansvar som lägger en extern remiss i X-ros för P-kreatinin som patienten tar på vårdcentralen. Patienten får med sig en informationslapp och ombedes ringa för att få besked om kreatininvärde och att det är OK att återupta behandling med metformin. Om patienten gör PCI och blir inlagd på avdelning är det avdelningens ansvar att lägga in beställning i ROS och ge patienten informationslappen. Rutiner - medicinska Sida 7/8 3. Allmänheten

8 Allerigsk reaktion Vid allergisk reaktion efter användning av röntgenkontrastmedel ges Inj. Solu-Cortef 200 mg i.v. samt T. Tavegyl 1 mg 2 st initialt, därefter 1 mg x 2 i några dagar. Vid svår överkänslighetsreaktion (Quinke s ödem) ges även Adrenalin mg s.c. (om tillståndet ej är alarmerande) eller Adrenalin mg i.v. helst efter spädning (1 mg = 1 ml adrenalin blandas med 9 ml koksalt i sprutan. 1 ml blandning innehåller således 0.1 mg adrenalin och av denna lösning ges 1-5 ml i.v.) Om patienten har värk i ryggen eller muskler i samband med sängläge som inte släpper efter att t.ex. sidoläge har prövats kan T. Panodil 500mg 2st ges vid behov. Hemgång och uppföljning Vid hemgång Kontrollera insticket Avsluta läkemedelslistan PVK tas bort Patienten ska träffa ansvarig kardiolog för utskrivning Sjukskrivning av polikliniska patienter sker vanligen inte. Undantag kan göras om patienten har ett arbete med tunga lyft. En broschyr lämnas till patienten med information om insticksställe och övriga observanda att ta hänsyn till. I broschyren uppmanas patienten att höra av sig till koronarsamordnare, hemortsläkare eller att söka vård akut om problem uppstår med punktionsstället eller bröstsmärta. Patienter som har gjort poliklinisk PCI blir uppringda dagen efter proceduren av koronarsamordnare där patienten blir tillfrågad om instick, bröstsmärta eller andra symptom. Uppföljning Patienter från annat sjukhus får återbesök till inremitterande enligt lokal rutin. För patienter inom Norrköpings upptagningsområde lämnar koronarsekreterare svaret från kranskärlströngen till inremitterande läkare för vidare uppföljning. Efter PCI följs patienten upp enligt HRE-rutiner. Revisionshistorik: Reviderat av: Reviderat den: Christofer Digerfeldt, överläkare Rutiner - medicinska Sida 8/8 3. Allmänheten