Handlingar. till sammanträde med. styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Fredag den 22 april 2016

Transkript

1 Handlingar till sammanträde med styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Fredag den 22 april 2016

2 Sammanträdesdatum (2) Föredragningslista Sammanträde med styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset den 22 april 2016 Plats: Röda rummet, Bruna stråket 21, Sahlgrenska sjukhuset Tid: Kl Inledande formalia Mötets öppnande Val av justeringsperson Fastställande av föredragningslista Informationsärenden 1. Patientsäkerhet och avvikelser Färdigbehandlade patienter Ulla Molander 2. Åtgärdsplaner för ekonomi i balans statusrapport Barbro Fridén Beslutsärenden 3. TU: Delårsrapport mars 2016 Synnöve Helander Diarienummer: SU Bil skickas senare Kaffe Informationsärenden 4. Förändring av delar i rapportering av personalstatistik Lars Rydhede Beslutsärenden 5. TU: Revisionsrapport: Tillgängligheten på akutmottagningarna Ann-Marie Wennberg Diarienummer: SU TU: Svar på skrivelse från patientnämnden - Uppföljning vårdgaranti och väntetider - ryggortopedi Anders Hyltander och Magnus Karlsson Diarienummer: SU Informationsärenden 7. Ögonsjukvården Anders Hyltander och Robert Olbe Bilaga Bilaga Lunch

3 Sammanträdesdatum (2) Beslutsärenden 8. TU: Lägesrapport om utvecklingen av intern styrning och kontroll i VGR Anita Brnic Diarienummer: SU TU: Beredning av Sahlgrenska Universitetssjukhusets plan för intern styrning och kontroll Anita Brnic Diarienummer: SU TU: Revisionsrapport: Styrning och ledning i nämnder och styrelser Claire Melin och Anita Brnic Diarienummer: SU Bilaga Bilaga Bilaga Kaffe Informationsärenden 11. Barn- och ungdomspsykiatrin Per-Olof Sjöblom och Marie Carlsson 12. Uppbyggnad av svarsfunktion avseende vårdgarantifrågor Ali Khatami 13. Kommentarer till aktuella händelser Barbro Fridén Rapporter från styrelsens ledamöter Beslutsärenden 15. Allmänna anmälningsärenden Inkomna skrivelser Delegeringsbeslut Diarienummer: SU Bilagor 16. Övriga frågor Mötet avslutas

4 Punkt 5 1 (5) Tjänsteutlåtande Datum Diarienummer SU Sahlgrenska Universitetssjukhuset Handläggare: Ann-Marie Wennberg Telefon: E-post: ann-marie.wennberg@vgregion.se Till styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Granskningsrapport Tillgängligheten på akutmottagningarna, Rev Förslag till beslut Styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset beslutar: 1. Styrelsen ger sjukhusdirektören i uppdrag att fortsätta påbörjat förändringsarbete i akutsjukvården genom att följa upp och styra förändringsarbetet. Förändringsstöd förlängs ett år, till och med Styrelsen ger sjukhusdirektören i uppdrag att utreda orsaker till skillnader i utfall avseende väntetider för kvinnor och män på akutmottagningen Sahlgrenska, om dessa är medicinskt motiverade och om så inte är fallet utreda möjliga åtgärder. Utredningen ska vara klar senast Sammanfattning av ärendet Utifrån syftet med granskningen bedöms sjukhusen arbeta ändamålsenligt avseende prioriteringar vid akutmottagningarna och det medför att patientsäkerhetsriskerna minimeras. Däremot är det inte ändamålsenligt att väntetiderna är betydligt längre än regionfullmäktiges mål och att målet om jämlik och jämställd hälso- och sjukvård inte kan utvärderas eftersom det saknas uppföljning och analys. Följande rekommendationer ges i granskningsrapporten: Granskade sjukhusstyrelser rekommenderas att ta ett tydligare ansvar för att säkerställa uppfyllelsen av regionfullmäktiges mål om tillgängligheten på akutmottagningarna. Granskade sjukhusstyrelser rekommenderas att tillse att måluppfyllelsen för jämlik och jämställd hälso- och sjukvård kan utvärderas och vid brister åtgärdas. Fördjupad beskrivning av ärendet Tillgängligheten på akutmottagningen vid Sahlgrenskas akut och olycksfallsmottagning Sahlgrenska Universitetssjukhuset startade 2014 ett strukturerat förändringsarbete för att korta vistelsetiden, förbättra patientbemötandet och att alla verksamheter skall ta ett tydligt ansvar för de akuta patienterna. Detta arbete har följt en uppsatt plan där nu förändringsprogrammet avslutar sitt andra år. Fokus för 2016 är att implementera beslutade åtgärder som på ett varaktigt sätt medför förbättrade flöden med kortare ledtider. Postadress: Bruna stråket 21, 3 vån Göteborg Telefon: Webbplats: E-post: sahlgrenska.universitetssjukhuset@vgregion.se

5 Datum (5) Diarienummer SU /2015 (Bild från styrgruppsmöte april 2014) De ursprungliga åtgärdsförslagen som presenterades i april 2014 har under 2015 kompletterats och konkretiserats med ytterligare åtgärder, främst avgränsat till akutmottagningens del i akutflödet. Ett generellt åtgärdspaket i form av sju prioriterade områden att arbeta vidare med på akutmottagningen presenterades för sjukhusledningen i mars, då också beslut om implementering gjordes. Åtgärderna presenterades och förankrades i linjen under april och maj De riktade medel som regionen avsatte ökade förutsättningarna för ett genomförande då bristande ekonomiska förutsättningar var en orsak till varför flera verksamheter initialt upplevde svårigheter att nå målen. Med en till delar finansierad, genomarbetad och genomgripande åtgärdsplan skapades flera av de förutsättningar som efterfrågades under föregående år. För att öka framdriften och tydliggöra ansvaret i linjen har på uppdrag av ledningsgruppen en operativ styrgrupp bestående av områdescheferna bildats. Styrgruppen ansvarar för styrning och uppföljning av åtgärder kopplade till förändringsprogrammet för akutsjukvården. Styrgruppen sammankallas av områdeschef för område 2 och sammanträder månatligen. Återrapportering av pågående förändringsarbete görs till ledningsgruppen regelbundet. Till styrgruppen lyftes under våren 2015 behov av att tillföra resurser i form av förändringsstöd, vilket beviljades från september. Förändringsstödet har till uppgift att bistå akutens chefer med metodik i förändringsarbetet och att hjälpa till praktiskt i arbetet och att följa upp resultatet av förändringar. En viktig del av uppföljningen utgörs av observationer som genomförs av projektet på uppdrag av linjen. Under observationerna studeras hur åtgärderna implementerats och om önskad effekt uppnås. Observationer med förslag till förändringar sammanställs i en observationsrapport som presenteras för ansvariga chefer. Att genomföra omfattande förändringar i stora sjukvårdsorganisationer tar lång tid och kräver uthållighet och man bör ha respekt för detta när förväntade effekter skall utvärderas. Åtgärdsprogrammet som nu implementeras kommer ta tid att införa och

6 Datum (5) Diarienummer SU /2015 åtgärder som en gemensam ledningsfunktion över hela akutmottagningens flöde, inrättande av snabbspår för vissa patientgrupper, standardisering av vårdprocesser, operativa chefers roll i det dagliga arbetet och teambaserat arbetssätt kommer ge effekt över tid. Det faktum att akuten har så stor genomströmning av doktorer gör det också mer tidskrävande att förankra nya gemensamma arbetssätt. Detta kommer över tid att förbättras då akutläkarna är etablerade och antalet läkare med annan ordinarie arbetsplats och specialitet minskar. Även teamarbetet är till stor del beroende av fasta läkare på akuten varför effekter av ett effektivt teamarbete kommer dröja. Gränssnittet mot den planerade vården där både region- och riksuppdrag konkurrerar med det akuta flödet är särskilt tydligt på Sahlgrenska och är en bidragande orsak till de utmaningar som Sahlgrenska har. Sammanfattning av nuläget I mars startades implementering av flera förändringar på Akut och Olycksfallsmottagningen Sahlgrenska av den nya ledningsgrupp som formerades där under höst/vinter Åtgärderna syftar främst till att tidigare i flödet fastslå en behandlingsplan för patienten genom bättre nyttjande av tillgänglig specialistkompetens på akuten, tydligare flödessegmentering, förbättrat teamarbete och effektivare styrning av patienter och resurser på akuten. En första analys av de åtgärder som implementerades i mars ser mycket positiv ut. Trots ett ökat inflöde med 11 % i mars har total vistelsetid (TVT) minskat med 14 % jämfört med föregående månad, vilket är en stor förbättring på kort tid. Även flöden till röntgen och vårdavdelningar behöver förbättras då de är en betydande del av vissa patientgruppers vistelsetid på akuten. Även när det gäller dessa delar finns ett flertal åtgärder som är under utarbetande för implementering

7 Datum (5) Diarienummer SU /2015 under Både röntgen- och avdelningsflöden har från 2016 definierade mål gällande ledtider för akuta patienter. Införandet av akutläkare följer uppsatt plan och det finns cirka 25 ST-läkare i akutsjukvård på SU totalt, varav hälften på Sahlgrenska. Idag finns endast en färdig specialist i akutsjukvård på Sahlgrenska. Om planerade åtgärder implementeras finns det en potential att korta akutens ledtider såvida inflödet inte fortsätter att öka i snabb takt och att slutenvårdsplats kan beredas tillräckligt snabbt för patienter med slutenvårdsbehov.

8 Datum (5) Diarienummer SU /2015 Jämlik och jämställd hälso- och sjukvård Det riskvärderingssystem som används på akuten Sahlgrenska (RETTS) har i praktiken fyra nivåer där patienter per år skall graderas. Det finns, tvärtom mot vad som anges i revisionsrapporten, ett stort utrymme för subjektiv värdering av symtom etc. - så som det måste vara inom sjukvården. Detta gör att jämförelser baserat på triagefärg är behäftade med en osäkerhet. I den studie som refereras till i rapporten finns väntetidsskillnader mellan män och kvinnor för samma sökorsak och färg, oftast, men inte alltid, till kvinnornas nackdel. I studien finns inga outcome-data utan där jämställs (exv.) en orange bröstsmärta med alla andra orange bröstsmärtor. För just orange bröstsmärtor hade kvinnor något längre ledtid än män. Vid en översiktlig granskning av detta material finner man att outcome (farlig diagnos vid utskrivning) för den här gruppen hade män betydligt högre andel vilket på gruppnivå väl motiverar ett snabbare omhändertagande. För att analysera medicinsk motiverade och icke motiverade väntetidsskillnader samt kunna ta fram korrekta åtgärder krävs utvidgade analyser kring väntetidsskillnader och deras koppling till medicinska resultat. Åtminstone en vetenskaplig studie kring detta planeras gemensamt av SU och Kunskapscentrum för jämställd vård. Förhoppningen är att den kan vara vägledande. Vidare pågår på uppdrag av sjukhusdirektören ett uppdrag med följande huvud- och delfrågeställningar: Vad krävs för att uppnå en jämlik internmedicinsk vård på SU, med bibehållet eller ökat värde för patient och samhälle? Utredningsuppdraget ska leda till konkreta förslag till verksamhetsinnehåll och styrmodell för de internmedicinska verksamheterna, inklusive akutmottagningarna. Resultatet från ovanstående initiativ utgör underlag för att besvara och åtgärda frågeställningen i revisionsrapporten och bör kunna appliceras på det samlade flödet på akutmottagningarna avseende uppföljning och analys. Finansiering Riktade regionala medel har avsatts för förändringsarbetet på akuterna. Detaljerad styrning av dessa medel är fastställd av sjukhusdirektör. SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET Barbro Fridén Sjukhusdirektör Beslutet skickas till revision@vgregion.se

9 Datum Diarienummer REV Till Styrelsen för Kungälvs sjukhus och Frölunda specialistsjukhus Styrelsen för Södra Älvsborgs sjukhus Styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Tillgängligheten på akutmottagningarna Revisorerna har i sina tidigare granskningar av verksamheterna inom hälso- och sjukvården noterat att uppföljning och analys avseende väntetider vid akutmottagningarna utgår från mätning av genomsnittliga väntetider samt att rapporteringen inte är könsuppdelad. Revisorerna bedömde att det fanns en risk för att den faktiska prioriteringen vid akutmottagningarna kan resultera i brister vad gäller patientsäkerheten samt att hälsooch sjukvården inte bedrivs utifrån jämlikhet och jämställdhet. Granskningens syfte var att bedöma om sjukhusen arbetar ändamålsenligt avseende prioriteringar vid akutmottagningarna. Detta för att minimera patientsäkerhetsriskerna, uppnå regionfullmäktiges mål för väntetider och säkerställa en jämlik och jämställd hälsooch sjukvård. Utifrån syftet med granskningen bedöms sjukhusen arbeta ändamålsenligt avseende prioriteringar vid akutmottagningarna och det medför att patientsäkerhetsriskerna minimeras. Däremot är det inte ändamålsenligt att väntetiderna är betydligt längre än regionfullmäktiges mål och att målet om jämlik och jämställd hälso- och sjukvård inte kan utvärderas eftersom det saknas uppföljning och analys. Rekommendationer: Granskade sjukhusstyrelser rekommenderas att ta ett tydligare ansvar för att säkerställa uppfyllelsen av regionfullmäktiges mål om tillgängligheten på akutmottagningarna. Granskade sjukhusstyrelser rekommenderas att tillse att måluppfyllelsen för jämlik och jämställd hälso- och sjukvård kan utvärderas och vid brister åtgärdas. Vi emotser en handlingsplan för åtgärder med anledning av de rekommendationer som lämnas. För revisorskollegiet Birgitta Eriksson Ordförande Ulf Sjösten Vice ordförande Postadress: Regionens hus Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: Hemsida: E-post: revision@vgregion.se

10 Datum Diarienummer Rev Kopia till: Regionfullmäktiges presidium Samtliga politiska sekreterare Ann-Sofi Lodin, regiondirektör Ann Söderström, hälso- och sjukvårdsdirektör Joakim Björck, ekonomidirektör Eva Arrdal, direktör koncernstab utförarstyrning och utförarsamordning Marina Olsson, personaldirektör Boris Ståhl, koncernstab intern utveckling och utredning Rolf Ottosson, avdelningschef verksamhetsuppföljning ekonomi och inköp Johan Flarup, avdelningschef koncernavdelning ärendesamordning och kansli Elisabet Ericsson, koncernavdelning ärendesamordning och kansli Barbro Fridén, sjukhusdirektör Thomas Wallén, sjukhusdirektör Ann Stokland, sjukhusdirektör Postadress: Revisionsenheten Västra Götalandsregionen Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: revision@vgregion.se

11 Tillgängligheten på akutmottagningarna Dnr: Rev Genomförd av: Revisionsenheten Behandlad av Revisorskollegiet den 16 december 2015

12 Granskningsrapport Tillgängligheten på akutmottagningarna, (13) Diarienummer Rev Innehåll Sammanfattning Inledning Bakgrund Granskningens syfte och revisionsfrågor Avgränsning Revisionskriterier Granskningsansvarig/a Metod Resultat av granskningen Utgångspunkter Prioritering av patienter Väntetider för olika patientgrupper Avvikelser och vårdskador Jämlik och jämställd hälso- och sjukvård Uppföljning och analys Fokusområden Bedömning och rekommendationer Bedömningar per revisionsfråga Samlad bedömning Rekommendationer Undertecknande Bilagor... Fel! Bokmärket är inte definierat. Postadress: Revisionsenheten Västra Götalandsregionen Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: revision@vgregion.se

13 Granskningsrapport Tillgängligheten på akutmottagningarna, (13) Diarienummer Rev Sammanfattning Revisorerna har i sina tidigare granskningar av verksamheterna inom hälso- och sjukvården noterat att uppföljning och analys avseende väntetider vid akutmottagningarna utgår från mätning av genomsnittliga väntetider samt att rapporteringen inte är könsuppdelad. Revisorerna bedömde att det fanns en risk för att den faktiska prioriteringen vid akutmottagningarna kan resultera i brister vad gäller patientsäkerheten samt att hälso- och sjukvården inte bedrivs utifrån jämlikhet och jämställdhet. Granskningen syftar till att bedöma om sjukhusen arbetar ändamålsenligt avseende prioriteringar vid akutmottagningarna. Detta för att minimera patientsäkerhetsriskerna, uppnå regionfullmäktiges mål för väntetider och säkerställa en jämlik och jämställd hälso- och sjukvård. Väntetiderna på akutmottagningarna är långt ifrån de av regionfullmäktige uppsatta målen. De mest sjuka tas alltid omhand direkt men patienter som enligt definitionen bedöms ha potentiellt livshotande tillstånd får på SÄS och SU vänta i snitt 1 timme på läkarbedömning och på KS är väntetiden i snitt över 1 en timme. Patienter som inte uppvisar livshotande tillstånd får generellt vänta 2-3 timmar på sin läkarbedömning då det kontinuerligt kommer in mer prioriterade patienter. Revisionen bedömer att de uppmätta väntetiderna inte är ändamålsenliga för patienter med potentiellt livshotande tillstånd och patienter med lägre prioritering som snabbt kan få ett försämrat tillstånd. Att väntetiden blir längre vid lägre prioritering är rimligt ur patientsäkerhetsperspektiv men de flesta av dessa patienter söker den vårdnivå och vård som deras tillstånd kräver och då bör väntetiden vara närmare målet och snittet i Sverige. Arbetet med att analysera jämlik och jämställd hälso- och sjukvård har varit underutvecklat och de intervjuade kan inte svara på om regionfullmäktiges mål uppfylls. Ny utdata ur jämlikhetsperspektiv kommer från och med 2016 men för att få intressanta och tillförlitliga utvärderingar anser de intervjuade att det behövs fördjupade analyser. I brist på analyser menar de ändå att den styrda prioriteringen enligt RETTS bör hindra att diskrimineringsvariablerna påverkar prioriteringsbesluten. Revisionen bedömer att den uppföljning som sker på granskade akutmottagningar avseende jämlik och jämställd hälsooch sjukvård är inte tillräcklig för att kunna utvärdera verksamheten ur dessa perspektiv. Granskade sjukhusstyrelser bedöms därmed brista i den interna kontrollen av akutmottagningarnas ändamålsenlighet avseende om patienterna erhåller en jämlik och jämställd hälso- och sjukvård. Utifrån syftet med granskningen bedöms sjukhusen arbeta ändamålsenligt avseende prioriteringar vid akutmottagningarna och det medför att patientsäkerhetsriskerna minimeras. Däremot är det inte ändamålsenligt att väntetiderna är betydligt längre än regionfullmäktiges mål och att målet om jämlik och jämställd hälso- och sjukvård inte kan utvärderas eftersom det saknas uppföljning och analys. Rekommendationer: Granskade sjukhusstyrelser rekommenderas att ta ett tydligare ansvar för att säkerställa uppfyllelsen av regionfullmäktiges mål om tillgängligheten på akutmottagningarna. Granskade sjukhusstyrelser rekommenderas att tillse att måluppfyllelsen för jämlik och jämställd hälso- och sjukvård kan utvärderas och vid brister åtgärdas. Postadress: Revisionsenheten Västra Götalandsregionen Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: revision@vgregion.se

14 Granskningsrapport Tillgängligheten på akutmottagningarna, (13) Diarienummer Rev Inledning 1.1 Bakgrund Revisorerna har under 2014 vid granskning av nämnder och styrelser haft ett starkt fokus på de allt större problemen vad gäller invånarnas tillgänglighet till hälso- och sjukvård. Köerna till specialistsjukvården ökade under 2014 och har fortsatt öka i inledningen av Andelen patienter som får tid till första besök respektive behandling inom fastställda garantitider minskar. I en nationell jämförelse har regionens sjukhus en förhållandevis låg tillgänglighet och det är många som står i kö till besök och behandlingar. Patienttillströmningen till sjukhusens akutmottagningar har ökat kraftigt på senare år och väntetiderna på akutmottagningarna vid regionens sjukhus är mycket långa. I Socialstyrelsens rapport Väntetider vid sjukhusbundna akutmottagningar (publicerad i december 2014) framgår att flera av regionens sjukhus är bland de sämsta i landet vad gäller tid till läkare samt total vistelsetid på akuten. Tillgänglighetsfrågan har lyfts vid revisorernas möten med presidierna för sjukhusstyrelser och hälso- och sjukvårdsnämnder. Det har också genomförts en fördjupad granskning avseende Sahlgrenska Universitetssjukhusets åtgärder för att förbättra tillgängligheten. Granskningen resulterade i ett flertal rekommendationer, bl a att utveckla arbetet med uppföljning och utvärdering av effekter av vidtagna åtgärder, att göra en sjukhusövergripande riskanalys beträffande potentiella patientsäkerhetsrisker med anledning av bristande tillgänglighet och att utveckla samverkan med andra vårdgivare. Revisorerna har också genomfört en granskning avseende insatser för att säkerställa en jämlik och jämställd hälso- och sjukvård i Västra Götalandsregionen under 2010 (Dnr Rev 33:2010). Granskningen omfattade både hälso- och sjukvårdsnämnder och sjukhusstyrelser. Granskningen noterade brister avseende systematiken i arbetet med uppföljning och analys samt i beställningsunderlag från beställarnämnderna till sjukhusstyrelserna. Revisorerna har i sina tidigare granskningar av verksamheterna inom hälso- och sjukvården noterat att uppföljning och analys avseende väntetider vid akutmottagningarna utgår från mätning av genomsnittliga väntetider. Rapporteringen från sjukhusen är inte könsuppdelad och det framgår inte hur snabbt högprioriterade patienter omhändertas. Mot bakgrund av ovanstående bedömer revisorerna att det finns en risk för att den faktiska prioriteringen vid akutmottagningarna kan resultera i brister vad gäller patientsäkerheten samt att hälso- och sjukvården inte bedrivs utifrån jämlikhet och jämställdhet. 1.2 Granskningens syfte och revisionsfrågor Granskningen syftar till att bedöma om sjukhusen arbetar ändamålsenligt avseende prioriteringar vid akutmottagningarna. Detta för att minimera patientsäkerhetsriskerna, uppnå regionfullmäktiges mål för väntetider och säkerställa en jämlik och jämställd hälso- och sjukvård. De revisionsfrågor som ska besvaras är: 1. Hur sker prioritering av patienter vid sjukhusens akutmottagningar? 2. Hur påverkar prioriteringen väntetiderna för olika patientgrupper? 3. Hur påverkade prioriteringen rapporterade avvikelser och vårdskador? Postadress: Revisionsenheten Västra Götalandsregionen Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: revision@vgregion.se

15 Granskningsrapport Tillgängligheten på akutmottagningarna, (13) Diarienummer Rev Vilken uppföljning och analys görs av väntetider på akutmottagningar kopplat till arbetet med jämlik- och jämställd vård? 5. Vilken uppföljning och analys görs i övrigt av väntetider på akutmottagningar? 6. Vilken intern kontroll har sjukhusstyrelserna avseende väntetider för olika patientgrupper? 1.3 Avgränsning Granskningen omfattar väntetider för sökande vid akutmottagningar och hur väntetider redovisas, analyseras och följs upp avseende olika patientgrupper. Granskningen begränsas till att studera akutmottagningarna med längst väntetider och de finns vid följande tre sjukhus: Sahlgrenska Universitetssjukhuset (Akutmottagningen på Sahlgrenska) Kungälvs sjukhus Södra Älvsborgs sjukhus 1.4 Revisionskriterier Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), 2 Hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Patientsäkerhetslagen (2010:659), 3 kap. Vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Västra Götalandsregionens budget 2015, målet Regionstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnderna ska säkerställa att vården är jämlik och jämställd. Regionstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnderna ska säkerställa att patienterna erbjuds vård inom de fastställda garantitiderna. Indikator: Väntetid till läkare på akutmottagningen, andel som fått träffa läkare inom 1 timme. Socialstyrelsens föreskrift om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i hälsooch sjukvården (SOSFS 2011:9), 3 kap. Ansvar för och användning av ett ledningssystem. 1.5 Granskningsansvarig/a Granskningen är genomförd av revisionsenheten i Västra Götalandsregionen: Granskningsansvarig: Thomas Vilhelmsson Kvalitetsansvariga: Andreas Ivarsson och Kari Aartojärvi Revisorskollegiets kontaktrevisorer är: Staffan Albinsson och Marie Engström Rosengren 1.6 Metod Granskningen genomförs genom dokumentstudier av styrande dokument, uppföljningar och analyser samt genomgång och analys av vårdstatistik för avvikelser och vårdskador. Dokumentstudierna har kompletterats med intervjuer med verksamhetschef, vårdenhetschef, verksamhetsutvecklare/controller på de tre akutmottagningarna samt chefläkare på de tre sjukhusen. Samtliga intervjuade har beretts tillfälle att faktagranska rapporten. Några av revisionsfrågorna fokuserar på effekter av gjorda prioriteringar. Att värdera effekter av aktiviteter är svårt i en komplex styrmiljö. En rad faktorer kan bidra till att effekter uppstår eller uteblir. Vad som skapat effekterna kan vara svåra att värdera och revisionsfrågorna besvaras utifrån detta faktum. Postadress: Revisionsenheten Västra Götalandsregionen Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: revision@vgregion.se

16 Granskningsrapport Tillgängligheten på akutmottagningarna, (13) Diarienummer Rev Resultat av granskningen 2.1 Utgångspunkter Kungälvs sjukhus (KS): Akutmottagningen har ca besök per år och tar emot patienter inom kirurgi, ortopedi, medicin, urologi, geriatrik/rehabilitering och psykiatri. Övriga specialiteter och barn upp till och med 15 år hänvisas till Sahlgrenska universitetssjukhuset och NU-sjukvården. Södra Älvsborgs sjukhus (SÄS): Akutmottagningen har ca besök per år och tar emot patienter inom kirurgi, ortopedi och medicin. På kvällar, nätter och helger tar de även emot patienter inom områdena ögon, öron, näsa, hals och gynekologi som annars har direktspår. Barn är hänvisade till en speciell akutmottagning. Sahlgrenska Universitetssjukhuset, akutmottagningen på Sahlgrenska (SU): Även akuten på Sahlgrenska har ca besök per år och tar på vardagar emot patienter inom kirurgi, medicin, trauma samt rödprioriterad gynekologi. På kvällar och helger tar de även emot öron, näsa och hals. Speciella akutmottagningar finns för barn till och med 15 år, ortopedi, gynekologi, psykiatri, ögon, öron, näsa och hals. Som framgår ovan är akutmottagningarna olika stora, de arbetar på olika sätt och det finns skillnader i vilka patienter de tar emot. 2.2 Prioritering av patienter Samtliga granskade sjukhus följer RETTS (rapid emergency triage and treatment system) vid triage av patienter i ambulans eller på akutmottagningarna. Syftet är att strikt medicinskt bedöma prioritet utifrån patienternas tillstånd. RETTS består dels av triage som är en prioritering, dels av ett beslutsstöd som styrs av medicinsk säkerhet. Triage har länge varit en grund i svensk akutsjukvård för att sortera patienterna. Det har ofta gjorts av sjuksköterskor men ibland även av läkare eller team. Utgångspunkten är att det finns ett kösystem på akutmottagningen och man behöver veta vem som är i störst behov av vård och vad patienten behöver för vård. Prioriteringen mynnar ut i en bedömning som symboliseras av färger: - Röd: direkt livshotande - Orange: potentiellt livshotande - Gul: behov av akutsjukvård inom rimlig tid - Grön: behov av akutsjukvård inom rimlig tid Skillnaden mellan gul och grön är en bedömning av allvarlighetsgraden. Grön är den lägsta prioriteringen och i denna grupp finns vissa personer som istället skulle kunna vända sig till primärvården. En svårighet i den gula gruppen är enligt en av de intervjuade att den blir väldigt stor och innehåller en stor variation. Det finns bland annat patienter, ofta äldre, vars tillstånd snabbt kan förändras. Det finns dock regler för retriage enligt fastställda tidsintervall och det finns angivet vem som har ansvaret för att göra det. Sjukhusen har svårt att bedöma hur stor andel av patienterna det handlar om. Även inom den gröna gruppen finns vissa patienter som bedöms vara primärvårdspatienter men som felaktigt eller på grund av att primärvården inte har öppet vänder sig till akutmottagningen. De intervjuade menar att det bland annat handlar om vissa patienter, ofta yngre, som upplever sig sjukare än de är och inte får tid som man önskar inom primärvården. Postadress: Revisionsenheten Västra Götalandsregionen Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: revision@vgregion.se

17 Granskningsrapport Tillgängligheten på akutmottagningarna, (13) Diarienummer Rev Väntetider för olika patientgrupper Mätningarna avseende väntetider omfattar samtliga patienter som besöker akutmottagningen oavsett om deras tillstånd kräver akut vård eller inte. I mätningarna har följande begrepp använts: TTT: Tid till triage (används inte längre på regional nivå) TTL: Tid till läkare. Mål TTL <= 1 timme för 60 % av patienterna TVT: Total vistelsetid (tidigare TGT). Mål TVT <= 4 timmar för 90 % av patienterna Tid till triage ses inte längre som ett bra jämförelsemått på regional nivå. Det är helt beroende av hur arbetssätten ser ut på respektive akutmottagning samtidigt som en intervjuad menar att den inte bidrar till att behandla patienten men ändå kan vara informativ lokalt på ett sjukhus, som jämförelse mellan år och mellan olika arbetssätt. Målet för TTL ska enligt VGR uppföljning vara att 60 % av patienterna ska få träffa en läkare inom en timme men för regionens sjukhus uppnås bara ca 40 %. Fördelat per prioritetsgrupp så tas de flesta röda patienterna omhand direkt och måluppfyllelsen är god på samtliga sjukhus. För orange patienter så nås målet precis för SU och SÄS medan Kungälv är långt från målet. Övriga kategorier får generellt vänta 2-3 timmar innan vårdprocessen startar. Många av de intervjuade anser att väntetiderna är intressanta att följa men menar att det finns stora skillnader i mätningarna, vilket bland annat beror på följande: - Tiderna mäts då patientens mapp manuellt flyttas i journalsystemet vilket innebär att under stressade perioder kan en försening handla om att flyttningen inte genomförts. - IT-stödet är underutvecklat. Journalerna är i pappersform och det tar tid att få tillgång till patienternas journalinformation från andra vårdgivare. - Variationer i arbetssätten innebär att läkaren träffar patienten olika snabbt. Det behöver dock inte medföra att patienten totalt sett blir färdigbehandlad snabbare eller att det med automatik fattas något beslut om vården för patienten. En mer relevant mätning hade enligt en av de intervjuade varit att följa när det första steget i vården av patienten sker, alltså att läkaren eller motsvarande fattar ett beslut. TVT är den totala tiden som patienten tillbringar på akutmottagningen. Västra Götalandsregionens sjukhus uppvisar bland de sämsta resultaten i Sverige avseende detta. Målet är att 90 % av patienterna ska ha en TVT på under 4 timmar. Måluppfyllelsen på de granskade sjukhusen är %. Enligt Socialstyrelsens statistik har SÄS haft väldigt långa väntetider för patienter över 80 år, vilket i stor utsträckning även gäller SU och KS. Den största anledningen till att patienterna blir kvar uppges vara att sjukhuset saknar vårdplatser. Antalet disponibla vårdplatser har minskat i takt med ekonomisk besparing och avsaknad av sjuksköterskor. Därtill finns det brister när det gäller utskrivning av patienter från vårdavdelningarna och hemtagning till kommunerna av utskrivningsklara patienter. Flera av de intervjuade menar att det också saknas en helhetssyn där alla på sjukhusen tar ansvar för akuten. Effekten av att patienterna inte kan lämna akuten är att vissa av dem istället måste börja behandlas och omhändertas med mat och hygien. Att det blir stopp i inflödet innebär att väntetiderna ökar. För TVT lyfter de intervjuade följande förklaringar till varför sjukhusen inte lyckas nå målen: - Patienter som är i behov av akut vård men inte av sjukhusets specialiserade nivå söker sig till akutmottagningen. Det kan bland annat handla om äldre som har ett akut behov men som hade kunnat lösas av annan vårdnivå, på annan plats och på ett mindre påfrestande sätt för patienten. Postadress: Revisionsenheten Västra Götalandsregionen Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: revision@vgregion.se

18 Granskningsrapport Tillgängligheten på akutmottagningarna, (13) Diarienummer Rev Om en patient behöver röntgas innebär det ofta fördröjning på minst ett par timmar. - För vissa tillstånd kan tiden vara avgörande. Att övervaka och eventuellt medicinera patienten lite längre tid på akuten kan innebära att den istället kan lämna sjukhuset. 2.4 Avvikelser och vårdskador I regionen registreras avvikelser i ett avvikelsehanteringssystem (MedControl Pro). Avvikelserna kan avse alla delar i verksamheten såsom patientklagomål, vårdskador, arbetsskador m.m. Registreringskulturen ser väldigt olika ut inom granskade akutmottagningar och förändras över tid. Utifrån antalet avvikelser eller förändringen av dem går det inte att göra några säkra jämförelser. Istället är fokus i granskningen Lex Maria anmälningar som har en fastställd hantering enligt lag. Själva processen leds av chefsläkaren på respektive sjukhus och akutmottagningarna informeras om processen. Antalet Lex Maria anmälningar kopplade till respektive akutmottagning är ganska få men allvarliga då det ofta handlar om mycket allvarliga konsekvenser för patienten. Av de rapporterade Lex Maria som berört akutmottagningarna är det vissa som helt anses bero på misstag hänförliga till stress och där rutinerna inte fungerat tillfredställande. Enligt några intervjuade kan det bero på att lokalerna blir överfulla med patienter eller att läkarkompetensen inte är tillräcklig. 2.5 Jämlik och jämställd hälso- och sjukvård Jämställd vård är ett prioriterat mål för hela regionen. På sjukhusens akutmottagningar bedöms det vara svårt att mäta hur olika grupper behandlas. De hänvisar till den strikt utformade prioriteringen som inte ger utrymme för att prioritera personer olika. De intervjuade säger att det krävs djupare studier för att kunna utvärdera jämlikheten på akuten. Enligt en nyligen genomförd studie 1 som även bekräftats av statistik från granskade akutmottagningar så har män något kortare väntetider än kvinnor vilket även bekräftas av statistik från de granskade sjukhusen. Män har kortare väntetider inom alla prioriteringsgrupper. De intervjuade säger att det är en viktig fråga men att den kan bero på flera olika anledningar, såsom: - Män besöker akuten med andra diagnoser. - Män väntar längre med sitt besök och har därför ett större behov. - En stor del av forskningen är baserad på män och det saknas kunskap för att ta hand om kvinnor. - Det är olika patientgrupper som besöker akutmottagningarna. Exempelvis så har SÄS ett direktspår för gynekologipatienter. De har en egen mottagning som bedöms fungera mycket bra. Dessa kvinnor finns inte alls med i statistiken för akutmottagningarna. 2.6 Uppföljning och analys På alla sjukhus följs statistiken över väntetider dagligen. Personalen kan jämföra informationen med beläggningsgraden och avflödet från sjukhusen. Det finns även dagliga avstämningsmöten för att hantera kösituationen och behandling av patienter som legat länge på akuten. Återkoppling av brister från tidigare arbetspass och problemställningar som hanterats i avvikelserapporteringen. De intervjuade anser att delaktigheten även skapar samtal som leder till mer långsiktig förbättring. 1 Masteruppsats: Göteborgs Universitet, Sahlgrenska akademin, Josefina Robertson, 2014: Waiting Time at the Emergency Department from a Gender Equality Perspective, Postadress: Revisionsenheten Västra Götalandsregionen Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: revision@vgregion.se

19 Granskningsrapport Tillgängligheten på akutmottagningarna, (13) Diarienummer Rev Akutmottagningarna följer löpande upp vad patienterna tycker om den vård de har fått. Det finns möjligheter att på olika sätt svara på om man är nöjd med sitt besök eller inte. Det kan också vara genom att svara på en aktuell fråga. Svårigheterna med dessa allmänna undersökningar är att veta vilka som har haft möjlighet och velat svara vilket har stor betydelse för resultatet. På alla akutmottagningar går det att lämna skriftliga åsikter och synpunkter och på KS ringer man upp personerna som önskat detta för att djupare gå igenom deras upplevelser. I djupare samtal med patienterna framkommer ofta att de är nöjda med vården men missnöjda med väntetiderna samt att bemötande är en viktig del av deras besök. Socialstyrelsen har tagit fram nya kvalitetsindikatorer som sjukhusen har för avsikt att implementera nästa år. Det handlar dels om statistik avseende patienter som återkommer inom tre dygn, dels avseende patienter som avviker efter läkarbedömning. Dessutom finns tre indikatorer som följs via den nationella patientenkäten och de avser information om väntetider, upplevd kvalitet och upplevd smärtlindring. De intervjuade är försiktigt positiva till de nya kvalitetsindikatorerna, framför allt till att mäta patienter som återkommer inom tre dygn. För indikatorerna som är kopplade till nationella patientenkäten är de lite osäkra på vad svaren kommer att visa och vilken tyngd de kommer ha. Tillgänglighetsfrågor är ett återkommande område för styrelserna och det gäller också tillgängligheten på akutmottagningarna. Oftast presenteras detta i samband med delårs- eller månadsrapporter alternativt som informationspunkter. Det saknas specifika styrelsebeslut om hur tillgänglighet på akutmottagningarna ska förbättras. 2.7 Fokusområden I justerad budget för 2015 beslutade regionfullmäktige att tillföra 100 mnkr till akut- och prehospital verksamhet samt till att öka antalet vårdplatser. Därtill kommer ytterligare 50 mnkr att tillföras 2016 och 50 mnkr Sjukhusen måste i en ansökan presentera vilka insatser de har för avsikt att göra, pengarna fördelas därefter utifrån antalet akutbesök. Sjukhusen har under 2015 påbörjat ett utvecklingsarbete avseende detta som bland annat handlar om teamarbete, akutläkare, schemaläggning och samordning. Detta beskrivs nedan. Akutläkare: Förr krävdes en annan specialitet som grund, ofta internmedicin, men nu har det blivit en egen specialitet. Det är beslutat att regionen ska ha ett arbetssätt som utgår från akutläkare och utbildning har påbörjats. På SÄS finns ett tiotal anställda akutläkare men det kommer att krävas minst 30 stycken för att de ska kunna utgöra en stabil bas. Kungälv har anställt en första akutläkare men har även satsat på att utbilda ett par avancerade specialistsjuksköterskor som är ett mellansteg som vanligtvis inte används idag. SU utbildar för närvarande 12 akutläkare/internmedicin. Fördelarna med akutläkare uppges vara att deras hemvist är på akutmottagningen. De blir då mer intresserade av att mottagningen är rätt utformad samt att det finns bra rutiner och samarbete. Idag gör läkarna periodvisa insatser på akutmottagningen vilket är svårt för dem eftersom de ska komma in i rutinerna och få fungerande kommunikation med personalen. Akutläkarspecialiteten har testats tidigare i landet med blandade resultat. Det har då främst handlat om hur läkarna ska kunna kombinera akutspecialiteten med någon akutvårds- eller medicinavdelning alternativt forskning, för att de ska kunna vara uthålliga i tjänsten och stanna kvar. Även kollektivavtalsfrågor har diskuterats och det handlar där om huruvida sjukhusen kan köpa loss läkarna från ordinarie avtal för att få ut mer arbetstid. Akutläkarna på SÄS arbetar tvåskift enligt ordinarie Postadress: Revisionsenheten Västra Götalandsregionen Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: revision@vgregion.se

20 Granskningsrapport Tillgängligheten på akutmottagningarna, (13) Diarienummer Rev kollektivavtal. Alla läkare som utbildas måste arbeta en tid på akutmottagningen så det kommer alltid finnas behov av bemanning av andra läkare. Teamarbete: Teamarbete innebär att flera yrkesgrupper möter patienten direkt. TTL och beslut om behandling sker direkt i undersökningsrummet. När det fungerar enligt plan blir det väldigt effektivt men problem kan uppstå om antalet väntande blir för stort, om flödet till sjukhusets vårdplatser stannar av eller om teamen splittras. Teamarbete har i regionen testats tidigare och bedöms vara det som åtminstone under dagtid ska kunna korta väntetiderna. Under hösten 2015 har SÄS infört team mellan kl på vardagar för sina tre huvudinriktningar; kirurgi, ortopedi och medicin. Resultaten för TTL är positiva men det uppges vara för tidigt att bedöma utfall för TVT. På KS startas teamarbete upp för ett antal jourlinjer. De intervjuade tror på teamkonceptet och kommer att försöka arbeta med team under dagtid. Det uppges vara oklart om det kan göras för alla team då sjukhuset haft svårt att rekrytera vissa kompetenser. På KS har de sedan en tid också ett projekt som kallas BAKUT med syfte att förbättra flödena inom akuten och samarbetet mellan klinikerna på hela sjukhuset. På SU gjordes i maj 2014 ett försök med att bemanna upp team och det föll väl ut för väntetiderna men till betydligt högre kostnader. Det finns en styrning mot att arbeta i team vilket redan idag görs på medicinkliniken men inte för övriga specialiteter. Verksamheten på akutmottagningen på SU är organisatoriskt delad i olika ansvarsområden som själva styr över införandet. Schemaläggning: Akutmottagningarna har mycket statistik om när på dygnet patienterna kommer, vilka veckodagar och även hur det är fördelat mellan årstiderna. Informationen har funnits tillgänglig länge och sjukhusen har försökt anpassa bemanningen efter detta. Ett problem uppges ha varit att läkarnas ordinarie arbetstider inte matchat när inflödet varit som störst. Sjukhusens analyser visar att patienterna söker allt senare på dagen, exempelvis kommer de efter arbetet för eget besök eller tillsammans med anhörig. På eftermiddagen vid klockan 17 är antalet patienter i lokalerna som störst. Följden har blivit att scheman har skjutits fram för att möta inflödet och för att arbeta av så många patienter som möjligt innan nattpersonalen kommer. Samordning: I regionen finns olika konstellationer för informationsutbyte och man har tagit nya krafter för att det ska bli mer givande. Många av de intervjuade efterfrågar även bättre samarbete mellan de olika parterna kommun, primärvård och sjukhus. Ett problem som har diskuterats länge är att äldre patienter inte bör vara på sjukhus längre än nödvändigt då de inte får rätt omvårdnad och riskerar att bli sjukare. Detta handlar bland annat om kommunernas ansvar för hemtagning av färdigbehandlade patienter som enligt lag kan vara kvar upp till fem dagar på sjukhuset utan att kommunen belastas av kostnader. Sjukhusen försöker förbättra denna situation samtidigt som de tittar på andra lösningar. På vissa sjukhus har omsorgskoordinatorer införts, vilka har i uppgift att direkt knyta an till patienten efter läkarbedömningen och tillsammans med kommunen ordna så att en obefogad inläggning kan undvikas. I delar av regionen används även hemsjukvård och insatser där personal kan följa med ambulansen för att avhjälpa problemet på plats istället för att åka till akutmottagningen. En fråga som har delat både beslutsfattare och personal inom sjukhusen är om det bör finnas en primärvårdsakut i närheten av ordinarie akutmottagning. Åsikterna går isär om hur nära den ska vara och om det är ett problem eller inte för patienterna att veta vilken vårdnivå som de har besökt. Det uppges också finnas synpunkter från läkarna kring hur de ska bemannas och vem som ska betala. Postadress: Revisionsenheten Västra Götalandsregionen Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: revision@vgregion.se

21 Granskningsrapport Tillgängligheten på akutmottagningarna, (13) Diarienummer Rev Bedömning och rekommendationer I detta stycke redovisas bedömningar baserade på de iakttagelser som framkommit i granskningen utifrån frågeställning och revisionskriterier. Därefter presenteras den samlade bedömningen ställt mot syftet samt rekommendationer till granskade styrelser: Bedömningar per revisionsfråga 1. Hur sker prioritering av patienter vid sjukhusens akutmottagningar? Prioriteringen av patienter sker enligt RETTS fastställda rutiner vilket möjliggör för akutmottagningarna att utföra en god vård enligt hälso- och sjukvårdslagen. Det finns ett systematiskt och konkret förbättringsarbete mellan cheferna och i personalgrupperna som baseras på kontinuerlig uppföljning av arbetet. Olika metoder inom akutvård har periodvis testats i regionen men engagemanget för att lära av andra har varit begränsat. Från 2015 och ett par år framöver har HSS tillförts resurser som ska fördelas till akutsjukvården för bättre flöden. Akutmottagningarna har kommit olika långt i utvecklingsarbetet men alla har för avsikt att inom ramen för den extra satsningen göra olika utvecklingsinsatser samt att införa akutläkare och teamarbete. Revisionen bedömer att det finns ändamålsenliga och effektiva prioriteringsrutiner som säkerställer patientsäkerheten vid granskade akutmottagningar. 2. Hur påverkar prioriteringen väntetiderna för olika patientgrupper? Väntetiderna på akutmottagningarna är långt ifrån de av regionfullmäktige uppsatta målen. De mest sjuka tas alltid omhand direkt men patienter som enligt definitionen bedöms ha potentiellt livshotande tillstånd får på SÄS och SU vänta i snitt 1 timme på läkarbedömning och på KS är väntetiden i snitt över 1 en timme. Patienter som inte uppvisar livshotande tillstånd får generellt vänta 2-3 timmar på sin läkarbedömning då det kontinuerligt kommer in mer prioriterade patienter. Revisionen bedömer att de uppmätta väntetiderna inte är ändamålsenliga för patienter med potentiellt livshotande tillstånd och patienter med lägre prioritering som snabbt kan få ett försämrat tillstånd. Att väntetiden blir längre vid lägre prioritering är rimligt ur patientsäkerhetsperspektiv men de flesta av dessa patienter söker den vårdnivå och vård som deras tillstånd kräver och då bör väntetiden vara närmare målet och snittet i Sverige. En notering är att patienter med livshotande tillstånd alltid får hjälp direkt. 3. Hur påverkade prioriteringen rapporterade avvikelser och vårdskador? Patientsäkerhetsriskerna på akutmottagningarna hanteras tillfredställande vid normal belastning. I samband med hög belastning pressas lokalkapaciteten eftersom det saknas lediga vårdplatser. Det bidrar i sin tur till högre arbetsbelastning och stress vilket enligt gjorda Lex Maria Postadress: Revisionsenheten Västra Götalandsregionen Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: revision@vgregion.se

22 Granskningsrapport Tillgängligheten på akutmottagningarna, (13) Diarienummer Rev Vilken uppföljning och analys görs av väntetider på akutmottagningar kopplat till arbetet med jämlik- och jämställd vård? 5. Vilken uppföljning och analys görs i övrigt av väntetider på akutmottagningar? 6. Vilken intern kontroll har sjukhusstyrelserna avseende väntetider för olika patientgrupper? anmälningar ökar risken för patienterna. Rutinerna för vad som rapporteras som avvikelse skiljer mellan granskade akutmottagningar men skiftar även över tid. De intervjuade har därför inte velat presentera några slutsatser baserat på statistiken för avvikelsehanteringen. Revisionen bedömer att det inte finns någon direkt koppling mellan prioritering och risken för vårdskador. Risken för allvarliga vårdskador är liten men den ökar vid högt inflöde av patienter. Arbetet med att analysera jämlik och jämställd hälso- och sjukvård har varit underutvecklat och de intervjuade kan inte svara på om regionfullmäktiges mål uppfylls. Ny utdata ur jämlikhetsperspektiv kommer från och med 2016 men för att få intressanta och tillförlitliga utvärderingar anser de intervjuade att det behövs fördjupade analyser. I brist på analyser menar de ändå att den styrda prioriteringen enligt RETTS bör hindra att diskrimineringsvariablerna påverkar prioriteringsbesluten. Revisionen bedömer att den uppföljning som sker på granskade akutmottagningar avseende jämlik och jämställd hälso- och sjukvård är inte tillräcklig för att kunna utvärdera verksamheten ur dessa perspektiv. Granskade sjukhusstyrelser bedöms därmed brista i den interna kontrollen av akutmottagningarnas ändamålsenlighet avseende om patienterna erhåller en jämlik och jämställd hälso- och sjukvård. De intervjuade konstaterar att väntetiderna inte har förändrats så mycket de senaste tre åren. Det betyder att insatserna för att korta väntetiderna inte fått önskad effekt eller varit tillräckliga samtidigt som att inflödet kontinuerligt har ökat. För att minska inskrivningarna har lokala satsningar gjorts på omsorgskoordinatorer, mer bemannade ambulanser och hemsjukvård vilket har fått god effekt. Man tror även att det behövs tydligare information till invånarna och utveckling av IT-miljön. Revisionen bedömer att utvecklingsarbetet på akutmottagningarna inte har varit tillräckligt. Det krävs insatser på sjukhusnivå men också på regional nivå för att hantera praktiska och ekonomiska problem som hindrar att målen uppnås. Samtliga styrelser får kontinuerlig rapportering av väntetider på sina sammanträden. Revisionen bedömer att det finns en tillräcklig intern kontroll men styrningen har inte varit tillräcklig för att nå uppsatta mål. Postadress: Revisionsenheten Västra Götalandsregionen Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: revision@vgregion.se

23 Granskningsrapport Tillgängligheten på akutmottagningarna, (13) Diarienummer Rev Samlad bedömning Utifrån syftet med granskningen bedöms sjukhusen arbeta ändamålsenligt avseende prioriteringar vid akutmottagningarna och det medför att patientsäkerhetsriskerna minimeras. Däremot är det inte ändamålsenligt att väntetiderna är betydligt längre än regionfullmäktiges mål och att målet om jämlik och jämställd hälso- och sjukvård inte kan utvärderas eftersom det saknas uppföljning och analys Rekommendationer Granskade sjukhusstyrelser rekommenderas att ta ett tydligare ansvar för att säkerställa uppfyllelsen av regionfullmäktiges mål om tillgängligheten på akutmottagningarna. Granskade sjukhusstyrelser rekommenderas att tillse att måluppfyllelsen för jämlik och jämställd hälso- och sjukvård kan utvärderas och vid brister åtgärdas. 3. Undertecknande Thomas Vilhelmsson Certifierad kommunal yrkesrevisor Postadress: Revisionsenheten Västra Götalandsregionen Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: revision@vgregion.se

24 Punkt 6 1 (1) Tjänsteutlåtande Datum Diarienummer SU Förvaltning/enhet Handläggare: Anders Hyltander Till styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Svar på skrivelse från patientnämnden - Uppföljning Vårdgaranti och väntetider ryggortopedi dnr PNG Förslag till beslut Styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset beslutar: 1. Styrelsen beslutar att anta yttrande från verksamhet ortopedi om uppföljning av vårdgaranti och väntetider ryggortopedi att utgöra svar på skrivelse från patientnämnden Göteborg. Sammanfattning av ärendet Patientnämnderna har uppmärksammats på kvarstående problematik kring skillnaden mellan patienters bedömda behov, deras möjlighet att få bedömning och det svar som hälso- och sjukvårdsnämnderna lämnade till patientnämnderna i april Patientnämnden Göteborg har översänt skrivelsen Uppföljning Vårdgaranti och väntetider ryggortopedi med begäran om ett yttrande. SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET Barbro Fridén Sjukhusdirektör Bilaga: Yttrande från verksamhet ortopedi Beslutet skickas till patientnamnden@vgregion.se Postadress: Bruna stråket 21, 3 vån Göteborg Telefon: Webbplats: E-post: sahlgrenska.universitetssjukhuset@vgregion.se

25

26

27

28

29

30 Punkt 8 1 (2) Tjänsteutlåtande Datum Diarienummer SU Förvaltning/enhet Handläggare: Anita Brnic Telefon: E-post: anita.brnic@vgregion.se Till styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Lägesrapport om utvecklingen av intern styrning och kontroll i VGR Förslag till beslut Styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset beslutar: 1. Styrelsen noterar informationen och lägger lägesrapporten till handlingarna. Sammanfattning av ärendet Koncernkontoret har gått igenom samtliga nämnders/styrelsers planer för intern kontroll 2015 samt revisionsrapporter som upprättats under En sammanfattande bedömning är att nämnders och styrelsers arbete har utvecklats. Koncernkontoret kommer under våren 2016 genomföra en liknande genomgång av nämnders och styrelsers planer för intern kontroll som fastställts inför I samband med denna ska även en genomgång av riskanalyser som ligger till grund för nämndernas/styrelsernas planer för intern kontroll göras. Insatser med syfte att bidra till fortsatt utveckling av nämnders och styrelsers interna styrning och kontroll har följande inriktning: - Regionstyrelsen har beslutat ersätta nuvarande riktlinje för intern styrning och kontroll (Dnr RS ) med en policy for intern styrning och kontroll som beslutas av regionfullmäktige - Koncernkontorets ska utveckla en praktisk vägledning för avseende nämnders ansvar enligt kommunallagen. Detta omfattar en utbildning för förtroendevalda. - Utveckling av det koncernövergripande ledningssystemet i syfte att skapa en gemensam grund för intern styrning i hela organisationen. SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET Barbro Fridén Sjukhusdirektör Postadress: Bruna stråket 21, 3 vån Göteborg Telefon: Webbplats: E-post: sahlgrenska.universitetssjukhuset@vgregion.se

31 Datum (2) Diarienummer SU Bilaga Lägesrapport om utvecklingen av intern styrning och kontroll (Dnr RS ). Inklusive bilaga RS beslut

32 1 (3) Datum Diarienummer RS Samtliga nämnder, styrelser och kommittéer samt styrelser för majoritetsägda bolag Lägesrapport om utvecklingen av intern styrning och kontroll Uppföljningen av samtliga nämnders och styrelsers planer för intern kontroll 2015 visar att arbetet med intern styrning och kontroll utvecklas i rätt riktning men att fortsatta utvecklingsinsatser behövs. Koncernövergripande insatser ska ge stöd i utvecklingsarbetet. Här är en redogörelse över de aktiviteter som pågår. Uppföljning av intern kontroll 2015 Regionstyrelsen har det övergripande ansvaret för att förvissa sig om att nämnders/styrelsers interna kontroll är god. Koncernkontoret har därför gått igenom planerna för intern kontroll 2015 samt revisorernas fördjupade granskningar under året med fokus på intern styrning och kontroll. Genomgången visar på en klar förbättring jämfört med Fler nämnder har arbetat aktivt med riskanalys och det finns fler beslutade planer. Utifrån den genomgång som gjorts av 2015 års planer och kunskapen om det utvecklingsarbete som pågår hos nämnder och styrelser är regionstyrelsens bedömning att arbetet med intern styrning och kontroll utvecklas i rätt riktning. Regionstyrelsen betonar vikten av fortsatt stöd till nämnder och styrelser i arbetet med intern styrning och kontroll. Fortsatt utvecklingsarbete Utgångspunkten är att arbetet med intern kontroll ska vara en naturlig del av hela den interna styrningen i Västra Götalandsregionen och bidra till att organisationen förbättrar och utvecklar sin verksamhet. Uppföljningen visar att organisationen behöver fortsätta fokusera på: Kontrollmiljön att nämnden/styrelsen aktivt går igenom sitt ansvar enligt reglemente, lagar, författningar och Västra Götalandsregionens styrande dokument. Härigenom säkerställer nämnden/styrelsen att de krav som ställs via olika typer av styrande dokument omhändertagits. Det ger också nämnden/styrelsen underlag för att genomföra riskanalys och bedöma vilka områden som nämnden/förvaltningen behöver fokusera mer på. Kvaliteten på riskanalyser är viktig för att vara ett tillräckligt underlag för en intern kontrollplan. Egenkontrollen att dokumenterade rutiner finns för de uppgifter/ansvar som är grundläggande för att verksamheten ska kunna fungera och fullgöra sitt uppdrag. Postadress: Regionens Hus Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: post@vgregion.se

33 (3) Samarbete över kompetensgränser. Härigenom kan riskanalyser/kontroller som görs utifrån annan lagstiftning/andra direktiv samlat utveckla den interna styrningen och kontrollen. Arbetet mot oegentligheter och otillåten påverkan behöver ökad uppmärksamhet. Riktlinjer mot korruption tas fram under Koncernkontoret kommer att genomföra uppföljningen av styrelsernas/nämndernas riskanalyser och planer för intern kontroll 2016 under våren för att den ska kunna bidra i fortsatt utvecklingsarbete inför Varje förvaltning/bolag har utsett en kontaktperson för intern kontroll vilket, via gemensamma möten, ger möjlighet till värdefullt kunskaps- och erfarenhetsutbyte i arbetet mellan förvaltningarna. Koncernövergripande inriktning för att utveckla intern styrning och kontroll Ett antal koncernövergripande arbeten har gjorts för att förtydliga ledning och styrning. Det gäller till exempel reglementen, struktur för och översyn av styrande dokument, instruktion för regiondirektör, förvaltningschef samt ansvarig tjänsteman. Exempel på arbete som pågår är översyn av beställarprocessen och bolagens ägardirektiv. Policy för intern styrning och kontroll För att ytterligare förbättra nämnders och styrelsers förutsättningar att upprätthålla en ändamålsenlig styrning har regionstyrelsen beslutat att nuvarande riktlinjer för intern kontroll ska ersättas med en policy för intern styrning och kontroll som beslutas av regionfullmäktige. De erfarenheter som uppnåtts i arbetet med intern kontroll kommer att ligga till grund för förslaget. Ett annat värdefullt underlag är de synpunkter som revisorskollegiet lämnar inom ramen för granskningsuppdraget Styrning och ledning i nämnder och styrelser. Granskningsuppdraget kommer att pågå under hela mandatperioden och omfattar regionstyrelsen och fyra ytterligare nämnder. Den första revisionsrapporten är lämnad. Vägledning för nämndarbete Det är viktigt att varje nämnd har kunskap om sitt ansvar enligt kommunallagen och de övriga förutsättningar som är styrande för nämndens arbete. Som komplement till de nyligen beslutade reglementena kommer Koncernkontoret ta fram en praktisk vägledning för nämndarbetet. Vägledningen kan ligga till grund för ytterligare preciserade arbetsordningar för Västra Götalandsregionens politiska organ. Koncernkontoret arbetar även med en långsiktig planering för utbildning av förtroendevalda som syftar till att stärka nämnderna i deras arbete. Ledningssystem för koncernen På övergripande nivå finns idag en omfattande dokumentation kring olika ansvarsområden och processer med tillhörande styrande dokument. För att få en heltäckande bild pågår ett arbete med att ta fram ett ledningssystem för koncernen. Det skapar en gemensam grund för intern styrning i hela organisationen och

34 (3) minskar risken för att fokus läggs på att utveckla enskilda detaljer och områden istället för att fånga ansvaret för helheten. Ett första dialogmöte med representanter från förvaltningarna genomfördes i början av mars och kommer att följas av ytterligare aktiviteter för att säkerställa att förvaltningarna har möjlighet att bidra i och påverka arbetet så att det skapar värde för hela organisationen. Koncernkontoret Ann-Sofi Lodin Regiondirektör Bilaga: Regionstyrelsens beslut

35

36 Punkt 9 1 (1) Tjänsteutlåtande Datum Diarienummer SU Förvaltning/enhet Handläggare: Anita Brnic Till styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Beredning av Sahlgrenska universitetssjukhusets plan för intern styrning och kontroll 2017 Förslag till beslut Styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset beslutar: 1. Styrelsen uppdrar åt sjukhusdirektören att bereda förslag på en ettårig plan för intern styrning och kontroll som gäller för Styrelsen uppdrar åt sjukhusdirektören att upprätta en riskanalys utifrån sjukhusets samlade uppdrag som fastställs i samband med beslut om sjukhusets verksamhetsplan och budget Sammanfattning av ärendet Koncernkontoret har gått igenom samtliga nämnders/styrelsers planer för intern kontroll 2015 samt revisionsrapporter som upprättats under En sammanfattande bedömning är att nämnders och styrelsers arbete utvecklats (RS ). Koncernkontoret kommer under våren 2016 genomföra en liknande genomgång av nämnders och styrelsers planer för intern kontroll som fastställts inför I samband med denna ska även en genomgång av riskanalyser som ligger till grund för planerna göras. Sahlgrenska universitetssjukhusets styrelse har fastställt en två-årig plan för intern styrning och kontroll som gäller perioden Således har ingen ny plan fastställts inför För närvarande pågår beredning av ny plan för intern styrning och kontroll. SU:s plan föreslås vara ettårig, i enlighet med regional praxis. Enligt de regionala riktlinjerna (RS ) avseende intern kontroll ska styrelsen fastställa en riskanalys utifrån verksamhetens samlade uppdrag. Detta ska göra i samband med budgetarbetet. SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET Barbro Fridén Sjukhusdirektör Bilaga: Lägesrapport om utvecklingen av intern styrning och kontroll (Dnr RS ). Inklusive bilaga RS beslut Postadress: Bruna stråket 21, 3 vån Göteborg Telefon: Webbplats: E-post: sahlgrenska.universitetssjukhuset@vgregion.se

37 1 (3) Datum Diarienummer RS Samtliga nämnder, styrelser och kommittéer samt styrelser för majoritetsägda bolag Lägesrapport om utvecklingen av intern styrning och kontroll Uppföljningen av samtliga nämnders och styrelsers planer för intern kontroll 2015 visar att arbetet med intern styrning och kontroll utvecklas i rätt riktning men att fortsatta utvecklingsinsatser behövs. Koncernövergripande insatser ska ge stöd i utvecklingsarbetet. Här är en redogörelse över de aktiviteter som pågår. Uppföljning av intern kontroll 2015 Regionstyrelsen har det övergripande ansvaret för att förvissa sig om att nämnders/styrelsers interna kontroll är god. Koncernkontoret har därför gått igenom planerna för intern kontroll 2015 samt revisorernas fördjupade granskningar under året med fokus på intern styrning och kontroll. Genomgången visar på en klar förbättring jämfört med Fler nämnder har arbetat aktivt med riskanalys och det finns fler beslutade planer. Utifrån den genomgång som gjorts av 2015 års planer och kunskapen om det utvecklingsarbete som pågår hos nämnder och styrelser är regionstyrelsens bedömning att arbetet med intern styrning och kontroll utvecklas i rätt riktning. Regionstyrelsen betonar vikten av fortsatt stöd till nämnder och styrelser i arbetet med intern styrning och kontroll. Fortsatt utvecklingsarbete Utgångspunkten är att arbetet med intern kontroll ska vara en naturlig del av hela den interna styrningen i Västra Götalandsregionen och bidra till att organisationen förbättrar och utvecklar sin verksamhet. Uppföljningen visar att organisationen behöver fortsätta fokusera på: Kontrollmiljön att nämnden/styrelsen aktivt går igenom sitt ansvar enligt reglemente, lagar, författningar och Västra Götalandsregionens styrande dokument. Härigenom säkerställer nämnden/styrelsen att de krav som ställs via olika typer av styrande dokument omhändertagits. Det ger också nämnden/styrelsen underlag för att genomföra riskanalys och bedöma vilka områden som nämnden/förvaltningen behöver fokusera mer på. Kvaliteten på riskanalyser är viktig för att vara ett tillräckligt underlag för en intern kontrollplan. Egenkontrollen att dokumenterade rutiner finns för de uppgifter/ansvar som är grundläggande för att verksamheten ska kunna fungera och fullgöra sitt uppdrag. Postadress: Regionens Hus Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: post@vgregion.se

38 (3) Samarbete över kompetensgränser. Härigenom kan riskanalyser/kontroller som görs utifrån annan lagstiftning/andra direktiv samlat utveckla den interna styrningen och kontrollen. Arbetet mot oegentligheter och otillåten påverkan behöver ökad uppmärksamhet. Riktlinjer mot korruption tas fram under Koncernkontoret kommer att genomföra uppföljningen av styrelsernas/nämndernas riskanalyser och planer för intern kontroll 2016 under våren för att den ska kunna bidra i fortsatt utvecklingsarbete inför Varje förvaltning/bolag har utsett en kontaktperson för intern kontroll vilket, via gemensamma möten, ger möjlighet till värdefullt kunskaps- och erfarenhetsutbyte i arbetet mellan förvaltningarna. Koncernövergripande inriktning för att utveckla intern styrning och kontroll Ett antal koncernövergripande arbeten har gjorts för att förtydliga ledning och styrning. Det gäller till exempel reglementen, struktur för och översyn av styrande dokument, instruktion för regiondirektör, förvaltningschef samt ansvarig tjänsteman. Exempel på arbete som pågår är översyn av beställarprocessen och bolagens ägardirektiv. Policy för intern styrning och kontroll För att ytterligare förbättra nämnders och styrelsers förutsättningar att upprätthålla en ändamålsenlig styrning har regionstyrelsen beslutat att nuvarande riktlinjer för intern kontroll ska ersättas med en policy för intern styrning och kontroll som beslutas av regionfullmäktige. De erfarenheter som uppnåtts i arbetet med intern kontroll kommer att ligga till grund för förslaget. Ett annat värdefullt underlag är de synpunkter som revisorskollegiet lämnar inom ramen för granskningsuppdraget Styrning och ledning i nämnder och styrelser. Granskningsuppdraget kommer att pågå under hela mandatperioden och omfattar regionstyrelsen och fyra ytterligare nämnder. Den första revisionsrapporten är lämnad. Vägledning för nämndarbete Det är viktigt att varje nämnd har kunskap om sitt ansvar enligt kommunallagen och de övriga förutsättningar som är styrande för nämndens arbete. Som komplement till de nyligen beslutade reglementena kommer Koncernkontoret ta fram en praktisk vägledning för nämndarbetet. Vägledningen kan ligga till grund för ytterligare preciserade arbetsordningar för Västra Götalandsregionens politiska organ. Koncernkontoret arbetar även med en långsiktig planering för utbildning av förtroendevalda som syftar till att stärka nämnderna i deras arbete. Ledningssystem för koncernen På övergripande nivå finns idag en omfattande dokumentation kring olika ansvarsområden och processer med tillhörande styrande dokument. För att få en heltäckande bild pågår ett arbete med att ta fram ett ledningssystem för koncernen. Det skapar en gemensam grund för intern styrning i hela organisationen och

39 (3) minskar risken för att fokus läggs på att utveckla enskilda detaljer och områden istället för att fånga ansvaret för helheten. Ett första dialogmöte med representanter från förvaltningarna genomfördes i början av mars och kommer att följas av ytterligare aktiviteter för att säkerställa att förvaltningarna har möjlighet att bidra i och påverka arbetet så att det skapar värde för hela organisationen. Koncernkontoret Ann-Sofi Lodin Regiondirektör Bilaga: Regionstyrelsens beslut

40

41 Punkt 10 1 (4) Tjänsteutlåtande Datum Diarienummer SU Förvaltning/enhet Handläggare: Claire Melin/Anita Brnic Till styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Yttrande avseende revisionsrapporten Styrning och ledning i nämnder och styrelser Delsyfte 1 Förslag till beslut Styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset beslutar: 1. Styrelsen antar tjänsteutlåtande daterat att utgöra svar till revisorskollegiet avseende revisionsrapport Styrning och ledning i nämnder och styrelser Delsyfte Styrelsen uppdrar åt ordförande och vice ordförande att i samråd med sjukhusdirektören ta fram ett förslag till rutin för implementering av fullmäktiges styrdokument och policyer. 3. Styrelsen uppdrar åt ordföranden och vice ordföranden att i samråd med sjukhusdirektören ta fram ett förslag till rutin för säkerställa ändamålsenlig hantering och implementering av ny lagstiftning som har betydande påverkan på sjukhusets verksamhet. 4. Styrelsen uppdrar åt sjukhusdirektören att säkerställa att det i styrelsens plan för intern styrning och kontroll 2017, vilken är under beredning, ska framgå att regionala styrdokument och policys, liksom lagstiftning och förordningar, utgör underlag för sjukhusets styrning och kontrollåtgärder. 5. Förslag till ny rutin ska fastställas av styrelsen senast i juni Sammanfattning av ärendet Revisionen har genomfört en granskning om ledning och styrning i ett urval av regionens nämnder och styrelser (Dnr Rev ). Syftet med granskningen var att bedöma om granskade styrelser och nämnder har ett väl fungerande styrsystem som inkorporerar lagstiftning och författning, regionfullmäktiges styrdokument, visioner och policyer samt överenskommelser/uppdrag. På ett par punkter noterar revisorerna brister i Sahlgrenska universitetssjukhusets hantering av regionala styrdokument och policys. Nedan kommenteras revisionens observationer. Mot bakgrund av revisionens kommentarer föreslås styrelsen besluta att uppdra åt styrelsens ordförande och vice ordförande att i samråd med förvaltningschef ta fram ett förslag till rutin för implementering av fullmäktiges styrdokument och policyer. Styrelsen föreslås också uppdra åt styrelsens ordförande och vice ordförande att i samråd med förvaltningschef ta fram ett förslag till rutin för säkerställa ändamålsenlig hantering och implementering av ny lagstiftning som har betydande påverkan på sjukhusets verksamhet. Postadress: Bruna stråket 21, 3 vån Göteborg Telefon: Webbplats: E-post: sahlgrenska.universitetssjukhuset@vgregion.se

42 Datum (4) Diarienummer SU Styrelsen föreslås även besluta om att det i förslag till ny plan för intern styrning och kontroll, som är under beredning, tydligare framgår att regionala styrdokument och policys, liksom lagstiftning och förordningar, utgör underlag för sjukhusets styrning och kontrollåtgärder. Förslag till nya rutiner ska fastställas av styrelsen senast i juni Ny plan för intern styrning och kontroll fastställs under hösten 2016, i enlighet med regionala riktlinjer. Sammanfattning av revisionsrapporten Revisionen har gjort en granskning av ett urval av regionens förvaltningar, därav styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Syftet med granskningen är att bedöma om nämnder och styrelser har upprättat ett väl fungerande styrsystem som inkorporerar lagstiftning och författning, regionfullmäktiges styrdokument, visioner och policyer samt överenskommelser/uppdrag. Revisionsfrågorna är: 1. Är nämndernas och styrelsernas styrsystem ändamålsenligt utformade? a. Har nämnd/styrelse preciserat vilket lagstiftning och författning, vilka av regionfullmäktiges styrdokument, visioner och policyer, samt överenskommelser/uppdrag som gäller för verksamheten? i. Har nämnd/styrelse rutiner för att identifiera förändringar i nämnda styrdokument? b. Har nämnd/styrelse en tydlig och dokumenterat beskrivning av hur styrning mot dessa lagar och mål ska gå till? c. Har nämnd/styrelse utformat och dokumenterat ett system med systematiskt ordnade kontroller i verksamheten, som på en rimlig nivå säkerställer att verksamheten lever upp till lagstiftning, fullmäktiges styrdokument och överenskommelser/uppdrag. Revisonen lämnar två rekommendationer 1. Regionstyrelsen förslår regionfullmäktige att besluta om hur nämnder och styrelser ska hantera styrande dokument (i synnerhet policyer och lagstiftning) på ett samlat sätt. 2. Granskade nämnder/styrelse för säkerställa att hanteringen av fullmäktiges policyer och i miss mån lagstiftning sker på ett ändamålsenligt sätt när det gäller ansvar, styrning som kontroller, i syfte att upprätta ett väl fungerande styrsystem. Revisionen har lämnat en särskilt rekommendation till regionstyrelsen om att dess uppsiktsplikt bör utvecklas i enlighet med detta så att en uppsikt sker av att styrsystem finns på plats och att nämnders och styrelsers interna styrning och kontroll är tillräcklig. Nämnder och styrelser anmodas att följa rekommendationer, åtgärda brister och återkomma till revisorskollegiet med redovisning över beslut och genomförda åtgärder. Vidtagna åtgärder kommer vidare av revisionskollegiet att följas upp som ett led i fortsatt granskning under år 2016 (delsyfte 2) samt under (delsyfte 3)

43 Datum (4) Diarienummer SU Sahlgrenska Universitetssjukhusets yttrande över revisionsrapporten Allmänt Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) ställer sig positiv till att regionstyrelsen tar ställning till och beslutar om hur nämnder och styrelser bör hantera styrande dokument. Rekommenderat förfaringssätt förväntas leda till ökad tydlighet där fokus kan vara att säkerställa att beslutet omhändertas på förvaltningsnivå. Rutiner för hur beslut arbetas fram och riktlinjer för vilka typer av åtgärder som förväntas av mottagande förvaltningar bör arbetas fram och förankras med regionens samtliga förvaltningar och bolag. Förvaltningens förberedelser för den interna hanteringen, enligt beslutsförslaget, kommer att göras i takt med utarbetandet av den regionala rutinen. SU är gärna delaktig i arbetet med att ta fram den regionala rekommendationen/rutinen. Kommentarer avseende implementering av policyer och lagstiftning Idag informeras styrelsen om nya policyer genom att de redovisas som anmälningsärenden och vid större förändringar eller nya policyer ofta också som informationsärenden. Vad gäller lagstiftning, senast aktuellt den nya patientlagen, informeras och/eller beslutar styrelsen, ofta i flera olika skeden, t.ex. vid SOU, proposition och sedan inför ikraftträdandet av ny lagstiftning samt om vilka åtgärder förvaltningen har bedömt som relevanta. För det fall förvaltningen bedömer att lokala styrdokument i form av riktlinje eller rutin behöver upprättas har det hanterats på förvaltningsnivå och ofta har också styrelsen informerats hur förvaltningen avsett att implementera lagstiftningen/policyn. Efter att ha tagit del av revisionens synpunkter och rekommendationer avser styrelsen för SU att ändra nuvarande hantering. Styrelsens ordförande och vice ordförande tillsammans med förvaltningschef ges i uppdrag att arbeta fram förslag till nya rutiner som ska fastställas av styrelsen senast i juni Rutinerna ska innehålla både tydligare förslag för hur styrelsen ska säkerställa att implementering görs på av styrelsens önskvärda sätt och också innehålla tydligare rutiner för uppföljning och kontroll. Kommentarer avseende Sahlgrenska universitetssjukhusets plan för intern styrning och kontroll Revisionen finner att Sahlgrenska universitetssjukhusets styrelse formellt beslutar om vårdöverenskommelse och budget, men att regionala policys och motsvarande i övrigt inte hanteras enligt någon särskild ordning av styrelsen. Revisionens bedömer det finns risk för att Sahlgrenska universitetssjukhuset / / inte har utformat sitt interna kontrollsystem utifrån ett helhetsperspektiv då detta styrsystem inte fullt ut omfattar fullmäktiges policyer (sidan 2). Det är något oklart hur revisionen kommit fram till ovanstående bedömning. Revisionen tycks i sin analys inte ha beaktat styrelsens plan för intern styrning och kontroll (Dnr SU /2014). Sjukhusets plan för intern styrning och kontroll syftar till att säkerställa att sjukhusets verksamhet bedrivs i enlighet med tillämpliga regionala styrdokument och policys, lagstiftning och förordningar. Regionala styrdokument och policys ska, liksom

44 Datum (4) Diarienummer SU lagstiftning och förordningar, löpande beaktas i sjukhusets planering, uppföljning och kontroll av verksamheten och processer. Revisionen påpekar för övrigt att sjukhusets internkontrollplan inte är ett direkt resultat av någon risk- och väsentlighetsanalys (sidan 12). Som framgår av sjukhusets plan för intern styrning och kontroll utgör risk- och väsentlighetsanalyser en integrerad del av ordinarie verksamhet (sid 1-3). SU har upprättat en intern kontrollplan för perioden som fastställdes (justerad) av styrelsen (Dnr /2014). Den senaste uppföljningen av planen genomfördes under våren 2016 och resultatet avrapporterades i styrelsen SU:s plan för intern styrning och kontroll är konstruerad så att den speglar sjukhusets uppdrag, verksamhetens komplexitet och dess främsta riskområden. Planen bör således ses som en övergripande strategi för att hantera sjukhusets främsta risker. Den baseras också på perspektivet att riskanalyser och kontroller utgör en integrerad del av den operativa verksamheten. Således utgör sjukhusets övergripande plan ett ramverk som syftar till att säkerställa en medvetenhet inom sjukhuset avseende behovet av att på ett systematiskt och strukturerat sätt hantera risker. Det är generellt sett en utmaning att utveckla och säkerställa en effektiv och ändamålsenlig styrning och kontroll. SU är väl medveten om att metoder för hantering av risker och utveckling av styrmodeller ständigt är under utveckling. SU har med anledning av detta sedan länge varit engagerad i regionens nätverk och arbetsgrupper som utvecklar regionens policys, riktlinjer och rutiner avseende intern kontroll. På så sätt har SU haft möjlighet att, i viss mån, bidra till regionens utveckling av arbetssätt avseende inter styrning och kontroll. SU bedömer dock det finns ett fortsatt behov av att utveckla samsyn om synen på risk- och väsentlighetsanalyser, särskilt ifråga om dess metodik och inriktning. Beredning av SU:s plan för intern styrning och kontroll avseende 2017 pågår. Synpunkter som framkommit i revisionens rapport kommer beaktas i detta arbete. Målsättningen är att planen fastställs i anslutning till beslut om detaljbudgeten SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET Barbro Fridén Sjukhusdirektör Beslutet skickas till Revisorskollegiet Kopia till Koncernkontoret

45

46

47

48 Styrning och ledning i nämnder och styrelser Delsyfte 1 Dnr: Rev Genomförd av: Revisionsenheten Behandlad av Revisorskollegiet den 16 december 2015