Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med RUTIN MCS-vårdprogram

Transkript

1 Innehåll Syfte... 1 Arbetsbeskrivning... 1 Bakgrund... 1 Ansvariga läkare... 2 Indikationer... 2 Kontraindikationer... 3 Utredning och beslutsgång... 3 Antikoagulation... 4 Infektionsbehandling... 4 Peroperativ antibiotikaprofylax:... 5 Preoperativa förberedelser... 5 Postoperativ vård behandling av patient på vårdavdelning... 6 Provtagning/Undersökningar Postoperativt på HIA... 8 Uppföljning efter första vårdtillfället... 8 Ansvar... 9 Uppföljning, utvärdering och revision... 9 Dokumentation... 9 Granskare/arbetsgrupp... 9 Syfte Rutinen syftar till att ge en enhetlig vård samt dokumentation baserad på kunskap, erfarenhet och forskningsresultat. Att systematisera och effektivisera omvårdnadsarbetet och säkerställa patientens vård och omhändertagande på ett optimalt sätt, samt att minska risken att fel och brister uppstår samt att underlätta introduktionen av nya medarbetare. Arbetsbeskrivning Detta vårdprogram ger riktlinjer hur en patient med MCS (Mechanical Circulatory Support) vanligtvis skall skötas. Vårdprogrammet är ett komplement till användarhandboken, vilken mer detaljerat beskriver individuella systems mekaniska/elektriska funktioner samt antikoagulation. Observera att varje patients omvårdnad är individuell. Bakgrund MCS (Mechanical Cirkulatory Support) är ett samlingsnamn för olika pumpsystem som syftar till att stödja hjärtats pumpfunktion. Det kan röra sig om stöd av vänster kammare LVAD (Left Ventricular Assist Device), höger kammare RVAD (Right Ventricular Assist Device) eller både höger och vänster kammare BiVAD (BiVentricular Assist Device). Dessa system har utvecklats för att stödja hjärtfunktionen för en patient som i sin hjärtsviktssjukdom försämrats succesivt (ökad lungkärlsresistans, lever och eller njurinsufficiens, där hjärttransplantation inte är möjlig i det aktuella läget). Huvudindikation för implantation är en så kallad bridge till hjärttransplantation. I vissa fall kan man se en återhämtning av hjärtfunktionen så att pumpen kan avvecklas/explanteras. Att lägga MCS (LVAD) som destinationsterapi (permanentbehandling, det vill säga inte i väntan på transplantation) är ännu inte godkänt i Sverige. Detta görs enbart inom ramen för SweVAD-studien. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 9)

2 Ansvariga läkare Preoperativt är kardiolog i hjärtsviktsteamet patientansvarig. Under första postoperativa vårdtillfället delas ansvaret mellan thoraxkirurgen och kardiologen i hjärtsviktsteamet tillsammans med ansvarig kardiolog på HIA avdelning 93. Patienten vårdas på HIA avdelning 93 efter TIVA perioden och därefter på kardiologisk vårdavdelning. När patienten skrivs ut från avdelningen är kardiologen i hjärtsviktsteamet huvudansvarig för all kontakt med patientens PAL på hemorten samt ansvarar för återbesöken på Sahlgrenska sjukhuset. Patienten skall vid behov, i första hand ta kontakt med VAD koordinator dagtid. Jourtid kontaktas HIA avdelning 93 för vidare kontakt med kardiolog bakjouren eller annan specialist. Indikationer Bridge to transplantation. Patienter som är accepterade eller är möjliga kandidater för hjärttransplantation (htx). Patienter som har svår vänsterkammarsvikt på väg att utveckla multiorgansvikt med cirkulatoriskt betingad njur- eller leversvikt och/eller förhöjt lungkärlsmotstånd (PVR >3 Wood units). Dessa tillstånd har visats sig vara i hög grad reversibla med hjälp av LVAD/BiVAD redan 4-6 veckor efter VAD-inläggningen och patienten kan i de fallen accepteras för htx. Bridge to decision. Enstaka patienter som drabbats av akut hjärtsjukdom eller som hamnar i cirkulatorisk chock efter hjärtkirugi kan ha ett omedelbart behov av en korttidspump. Patienter som kräver fortsatt pumpstöd kan bli konverterade till en långtidsassist om de bedöms vara lämpliga transplantationskandidater i ett senare skede. Bridge to recovery. Enstaka patienter med specifika tillstånd såsom kardiogen chock efter akut infarkt, akut myocardit samt i sällsynta fall dilaterade kardiomyopatier, kan med assisterad cirkulation av en korttidsassist eller långtidsassist återhämta sig tillräckligt för avveckling av pumpsystemet. Bridge to destination. För patienter som inte accepteras för hjärttransplantation p.g.a. irrevesibel njursvikt (GFR<40ml/min/m2), fixerad högt PVR (>3 Wood units) eller andra sjukdomar där hjärttransplantation är kontarindicerat kan inkluderas i SweVAD studien och randomiseras till permanent behandling (destinationsterapi). Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 2 (av 9)

3 Kontraindikationer Pågående bakteriell infektion Svår neurologisk sjukdom Malignitet med dålig långtidsprognos Kronisk sjukdom med begränsad prognos Avancerad multiorgansvikt Aktiv blödning eller koagulationsrubbning Dåligt ordnade sociala förhållanden Utredning och beslutsgång Ansvarig kardiolog i hjärtsviktsteamet ansvarar för att utreda patienter inför ställningstagande till MCS. I denna utredning ingår oftast: UCG, lungröntgen, njurfunktion (mgfr), högersidig hjärtkateteristering inklusive PVR. Aktuella rutinblodprover samt koagulationsscreening med APTT, INR, Tpk, Haptoglobin samt multiplate.rotem Platlet ska tas vid ordination, analyseras då på TIVA. Protein C och S samt antitrombin tas på läkarordination. HIT-prover tas om misstanke finns dvs. att patienten behandlats med heparin och antalet trombocyter är lågt samt koagulationskonsult vid abnorma screening-fynd Vid känd ateromatos i aorta eller fungerande LIMA till LAD kan kompletterande radiologisk utredning av aorta behöva göras Formellt beslut om implantation av MCS fattas på transplantationsboard men kan i enstaka fall även beslutas utan acceptans för hjärttransplantation, dock skall patienten då inte ha några kända uppenbara kontraindikationer för senare accepterande för transplantation. Inremitterande PAL och närstående informeras formellt. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 3 (av 9)

4 Antikoagulation Alla MCS system kräver antikoagulation då systemen triggar till utveckling av tromboser/embolier. All antikoagulation individanpassas men alla patienter behandlas åtminstone med Heparin (eller analog)/waran och trombocythämmare (ASA, Clopidogrel). Generellt gäller att patienten erhåller antikoagulation med Heparin då det kommer mindre än 30 ml i dränagen postop (vanligtvis POD1). Waran och ASA insättes då dränagen är avlägsnade. Olika typer av MCS kräver olika målvärde av INR (separat manual för respektive pumpsystem). Var god se rutindokument: MCS Antikoagulantia ECMO och VAD Mätningar av anti-trombin 3 samt faktor VIII (von Willebrandt) bör göras vid misstanke på trombbildning eller blödningar. Vid onormala nivåer korrigeras detta. Vg. se separat manual för respektive pumpsystem. TROMBBILDNING I PUMPEN Vid misstanke om trombbildning i pumpen (v.g. se respektive systems PM) kan akut UCG och EKGstyrd CT thorax för att visualisera tromben övervägas. En översyn av antikoagulationen skall göras och eventuell trombolysbehandling startas (beroende på graden av misstanke!). Vid misstanke om tromb och om det har gått ca 3 månader sedan pumpinläggningen kan patienten få trombolys under noggrann övervakning. Undvik onödiga stick. Vid stick, lägg tryckförband ca minuter. Actilyse (rt-pa) Om hemodynamiskt stabil ge (50)-100 mg Actilyse i.v. under (1)-2 timmar. Om osäker effekt överväg Heparininfusion 2 timmar efter Actilyseinfusionen, men utan bolusdos. Om hemodynamiskt instabil samråd med thoraxkirurg om åtgärd, eller ge 50 mg Actilyse i.v. under 30 minuter och därefter 50 mg i.v. på 90 minuter. För kontraindikationer eller hantering av Actilyse se FASS eller Sahlgrenska sjukhusets vårdprogram för venös tromboembolism för trombolysbehandling. BLÖDNING Vid pågående blödning tas diskussion kring lämpliga åtgärder med ansvarig hjärtsviktsläkare, thoraxkirurg och TIVA läkare. Infektionsbehandling Vid tecken på infektion (frossa eller temp över 38 grader) ska genomodling ske med blododling x III, sårodling, urinodling, odling från kateterinfart och exitsite. Vid luftvägssymtom ta även sputumodling. Dessa odlingar upprepas vid kvarstående symtom och vid uteblivet behandlingsresultat. Antibiotikabehandling bör innefatta antibiotika som har effekt mot KNS, exempelvis glycopeptid. Behandling sker i samråd infektionsspecialist. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 4 (av 9)

5 Peroperativ antibiotikaprofylax: Var god se rutindokument MCS Antikoagulantia ECMO och VAD, utformat av verksamhetsområde kärl-thorax, TIVA. In- och utfarter ska avlägsnas så snart som möjligt på avdelningen. I regel ges inte antibiotikaprofylax efter operationen eller efter TIVA perioden. I de fall när patienten haft infektion ska antibiotika väljas enligt resistensbestämningen. Om infektions foci är okänt, ges Vancomycin under så kort tid som möjligt och därefter Dalacin 300 mg 1 x 3 dagligen som profylax. Denna behandling kan ibland behöva ges tills vidare. Preoperativa förberedelser Var god se rutindokument MCS- checklista inför MCS-inläggning Om patienten är insatt på peroral antikoagulantia skall behandlingen sättas ut tre dagar innan operation Patientinformation av: Sjuksköterska angående omvårdnadsaspekter postoperativt under TIVA tiden och på avdelningen. Visa även VAS-skalan så att patienten känner till denna. Kardiolog i hjärtsviktsteamet Kirurg Narkosläkare Fysioterapeut VAD Koordinator Kurator/psykolog v.b. OBS! All information måste anpassas efter patientens medicinska tillstånd. Operation implantation MCS Görs via sternotomi och hjärt-lungmaskin används. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 5 (av 9)

6 Postoperativ vård behandling av patient på vårdavdelning När patienten kommer från TIVA är han/hon är i regel cirkulatoriskt stabil. Alla infarter/katetrar ska avlägsnas så snart som möjligt p.g.a. stor infektionsrisk, odla kateterspetsar vid utdragning. Kunskap/utbildning Behandling med mekaniskt stöd kan innebära en psykisk påfrestning för patienten, det är därför viktigt med information om grundsjukdomen och pumpens mekaniska funktion. Så fort patientens tillstånd medger skall han/hon utbildas i handhavandet av pumpen. Närstående till patienten skall också vara delaktiga i utbildningen. Informera hemortssjukhuset i god tid innan patienten skrivs ut från Sahlgrenska sjukhuset. VAD-koordinatorer bestämmer i samråd med ansvarig läkare på hemortssjukhuset lämplig dag för utbildning av hemortsläkare och övrig personal. Andning/cirkulation Pulsoximetri: 3 ggr/dygn, frekventare vid behov Andningsfrekvens: Ökad andningsfrekvens kan bero på ökad hjärtsvikt, det kan också vara en smärtindikator. CPAP: 5-10 cm motstånd v.b. PEEP Aktiv andningsträning PEEP provas ut av fysioterapeut CVP: mäts v.b. CVK avlägsnas så snart som möjligt Blodtrycksmätning (MAP): Mäts via artärkateter. Denna ska avlägsnas så snart som möjligt. Blodtrycket kan vara svårt eller nästan omöjligt att höra vid kontinuerligt flöde, doppler kan vara ett alternativ. Hjärtfrekvens: Pulsen kan inte alltid palperas vid LVAD. Hjärtfrekvensen noteras från telemetrin. Kroppstemperatur: Mäts dagligen. Mäts alltid vid frossa eller vid misstänkt tempstegring. Vid frossa: blododla, urinodla och sårodla. Pumpdata/Telemetri Arytmiövervakning: Telemetri Pumpdata/avläsning: Registreras på checklista 3 gånger/dygn. För ytterligare information v.g. se manual för respektive pump. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 6 (av 9)

7 Vätskebalans/nutrition Vätskelista: Ordineras efter behov, patient ska dricka cirka 2 l/dygn. Vikt: Dagligen Nutrition: Kaloriregistrering vb, Dietist ska vara inkopplad Elimination Urinmätning: Timdiures och urinmätning efter ordination. Det är viktigt att se till att magen är igång och att patienten har avföring regelbundet. Fråga efter tecken på blod i avföring och urin för att i tidigt skede upptäcka blödningskomplikationer. Hud/Driveline/Hygien Duschning: Sker efter konsultation med läkare. Till LVAD-systemet finns speciella duschväskor för att skydda kontrollenheten. Koppla pumpen till batteridrift under pågående duschning, exitsite skall skyddas från vatten, använd transparent film. Bad är inte tillåten för patient med hjärtpump. Driveline- Heartmate 3: Percutana kabeln ska alltid vara fixerad med minst 2 griplock. Vid ofullständig fixation ökar risken för lokal infektion men även migrerande infektion. Omläggning 2 ggr/vecka av VADkordinator, se avdelningsrutin. Vid behov förstärks förbandet av ansvarig ssk eller usk. Aktivitet Sömn: Smärta: Vårdmiljö: Psykosocialt: Mobilisering påbörjas så fort patienten anlänt till avdelningen. Patienten skall så snart som möjligt sköta sin ADL självständigt. Individanpassad träning med fokus på perifer muskelträning påbörjas tillsammans med fysioterapeut så snart som det är möjligt. Det är viktigt att patienten får en god nattsömn, ge farmaka vid behov. Ge analgetika vid behov eller enligt ordination. Värna om patientens integritet och att samstämmighet råder mellan patient, närstående och personal. Var uppmärksam på patientens sinnestämning vid behov konsulteras psykolog, psykiatriker eller kurator. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 7 (av 9)

8 DEFIBRILLERING Arytmier (VT eller snabba FF) behöver inte nödvändigtvis ge påtaglig cirkulationspåverkan vid välfungerande pump. Det är viktigt att se på patienten och inte bara på hjärtrytmen. Posterior-anterior placering av defibrilleringsplattorna är att föredra vid behov av defibrillering. Plattorna får inte placeras direkt över pumpen. Patient kan behöva sövas innan defibrilleringen eftersom patienten inte nödvändigtvis blir medveteslös p.g.a. att cirkulation kan upprätthållas via pumpen. Vid defibrillering av patient med HeartMate 3 bör pumpsystemet vara kopplat till batterier. HJÄRTMASSAGE Hjärtkompressioner kan skada pumpen, inflödeskanylen kan åka ur läge. Om pumpen inte har stannat (se ALARM) så har patienten cirkulation. Notera dock att dessa patienter normalt sett inte har palpabla pulsar/blodtryck. Provtagning/Undersökningar Postoperativt på HIA Se länk MCS, provtagningsrutiner Lungröntgen: EKG: UCG: RAMP-test: Enligt läkarordination 1ggr/ vecka Enligt läkarordination Innan hemgång Utbildning Hemortsläkare och sjuksköterskor skall bjudas in till kardiologen för utbildning under den postoperativa vårdtiden. VAD-koordinatorn åker med patienten till hemortssjukhuset, där patienten får tillbringa en kortare eller en längre tid, innan patient kan skrivas ut till hemmet. Patienter som accepteras för hjärttransplantation: I normalfallet sätts patienten upp på väntelista för transplantation efter 3-månaderskontrollen. Uppföljning efter första vårdtillfället Patienter tillhörande Sahlgrenska sjukhuset kommer på kontroll en gång/vecka till hjärtmottagningen, de första 6 veckorna, därefter var 14:e dag. Besök sker hos VAD-koordinator på hjärtmottagningen. Besök hos läkare sker vid behov. Efter utskrivning sker fysioterapeutisk uppföljning och fortsatt fysisk träning främst på Fysioterapin Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Ibland kan det vara aktuellt med Närhälsan. Patienter tillhörande andra sjukhus kontrolleras på hemortsjukhusets mottagning, enligt rutin. Individuell vårdplan utformas i samråd med hemortsjukhusets klinik. Vissa patienter sköts via hemortssjukhuset, detta görs upp i samråd med ansvarig läkare, rapporter ska då skickas till SU/hjärtmottagning och även kopior på undersökningsresultat. Övriga patienter kallas rutinmässigt var 3:e månad till Sahlgrenska sjukhuset för kontroll. Vid utskrivning till annat sjukhus sker fysioterapeutisk överrapportering för fortsatt planering och träning på hemorten. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 8 (av 9)

9 Doknr. i Barium Giltigt fr.o.m Version Lab.prover vid mottagningsbesök Veckovis: Var tredje månad: Hemolysmisstanke: Infektionsmisstanke: Vid varje besök tas: Hb, LPK, TPK. EVF, CRP, Na, K, kreatinin, NT- pro BNP, ASAT, ALAT, ALP, Bilirubin, PK, APTT och LD. Vid ordination tas antitrombin. ASA resistens (multiplate) LD, fritt Hb, haptoglobulin,d-dimer, Fibrinogen, urinsticka Hb, LPK, TPK, diff, CRP, SR, odlingar Vikt, Blodtryck i de fall det går att mäta eller med doppler. Andningsfrekvens och EKG. 3 månaders-kontroll och var 3:e månad på Sahlgrenska sjukhuset Vid första 3-månaders kontrollen görs ett Ramptest och även hjärtkatetrisering. Chrom-EDTA, UCG, VO2max, 6 minuters gångprov. HLA antikroppar var 3:e månad på de patienter som är accepterade för hjärttransplantation. Ansvar Medicinskt ansvarig sektionschef på enheten är tillsammans med vårdenhetschefen på enheten ansvarig för att rutinen är känd och följs. Den sjuksköterska eller läkare som utför arbetsuppgiften är själva ansvariga för att utföra arbetsuppgifterna enligt följande rutin. Verksamhetschefen är ytterst ansvarig för att de rutiner och riktlinjer som verksamheten kräver finns tillgängliga och att verksamheten arbetar enligt SOSFS 2011:9. Uppföljning, utvärdering och revision Avvikelse från rutinen ska dokumenteras i patientjournalen och inträffade negativa händelser ska rapporteras avvikelsesystemet Med Control Pro där aktuell linjechef ansvarar för utredning, åtgärd och uppföljning. Utvärdering och revidering av rutindokumentet ska ske senast två år efter godkännande. Ansvar för revidering har hjärtmottagningens VAD- koordinator tillsammans med vårdenhetschefen. Dokumentation Styrande dokument arkiveras i Barium. Granskare/arbetsgrupp Eva Ryrlén VAD- koordinator VO Kardiologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Niklas Bergh, Vårdenhetsöverläkare, Kardiologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 9 (av 9)