Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap 15 p. Lustgasbehandling vid procedursmärta på barn med cancer.

Transkript

1 Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap 15 p Lustgasbehandling vid procedursmärta på barn med cancer. Författare Handledare Victoria Larsson Päivi Adolfsson Zuzana Tezera Examinator Uppsatskurs i Vårdvetenskap 15 hp Helena Lindstedt Fortsättningskurs C 50% HT 2018

2 SAMMANFATTNING Nyckelord: retrospektiv studie, barnonkologi, lustgassederingen, självskattning Bakgrund: Inom sjukvården genomgår barn ofta diagnostiska och terapeutiska, smärtsamma procedurer. Venös provtagning, lumbalpunktioner (ryggvätskeprov), nålsättning och såromläggning är några exempel som barn kan komma att utsättas för. Det finns flera metoder för att lindra procedurrelaterad smärta, t.ex. generell anestesi, lokalbedövning (EMLA). På senare år har även lustgasinhalation börjat att tillämpas på sjukhus i Sverige i smärtlindrande syfte. Syfte: Syftet med denna studie var att kartlägga om lustgasbehandling vid smärtsamma procedurer, såsom lumbalpunktion, nålinsättning i venport, intramuskulära injektioner och knappbyte ger en adekvat smärtlindring, samt minskar oro och rädsla under dessa procedurer. Metod: Totalt 92 protokoll granskades i avseende att utvärdera barnens upplevelse av oro, smärta och rädsla före och efter smärtsamma proceduren. Barnen delades i grupper efter procedur. Studien har deskriptiv, kvantitativ och retrospektiv design. Resultat: Studien visar att lustgas kan vara en bra metod att minska upplevelse av oro, smärta och rädsla under smärtsamma procedurer hos barn med cancer. Vid smärtsamma procedurer där smärtan kvarstår efter det att proceduren är avslutad, kan man se att ytterligare smärtlindring kan komma att behövas. En stor majoritet av barnen vill använda sig av lustgas igen som sedering vid återkommande smärtsamma procedurer. Slutsats: Lustgas är ett bra alternativ som sedering vid all typ av procedursmärta. Dock visar resultatet att lustgas inte är lämpligt för alla barn samt att vissa procedurer kan behöva kompletterande smärtlindring vid förväntad kvarvarande smärta. ii

3 ABSTRACT Keywords: retrospective study, pediatric oncology, nitrous oxide, self-assessment Background: In health care children often undergo diagnostic and therapeutic painful procedures. Venous sampling, lumbar puncture (back fluid test), needle insertion into venous port, and redressing of wounds are some examples that children may be exposed to. There are several methods to alleviate procedure-related pain, such as general anesthesia and local anesthesia. Objective: The purpose of this study was to map if nitrous oxide administration in painful procedures such as lumbar puncture, needle insertion into venous port, intramuscular injections and gastrostomy button exchange, provides adequate pain relief and sedation and reduces anxiety and fear during these procedures. Method: A total of 92 protocols were reviewed in terms of evaluating the children s experience of pain, anxiety and fear before and after the painful procedure. The children were divided into groups according to procedure. The study has descriptive, quantitative and retrospective design. Results: The study shows that nitrous oxide can be a good method to reduce experience of pain, anxiety and fear during painful procedures in children with cancer. In painful procedures where the pain remains after the procedure is completed, it has become clear that further pain alleviation may be needed. Most of the children were prepared to use nitrogen oxide in forthcoming painful procedures. Conclusion: Nitrous oxide is an alternative in all types of procedure-related pain. The results show, that nitrous oxide is not suitable for all children and that some procedures may need supplementary pain relief afterwards. iii

4 Innehåll BAKGRUND 1 Smärta, oro och rädsla hos barn... 2 Barn och cancer... 3 Smärta hos barn med cancer... 4 Lustgas och barn... 4 Teoretisk ram... 6 Problemformulering... 7 Syfte... 7 Frågeställningar... 7 METOD 8 Design... 8 Urval... 8 Kontext... 8 Datainsamlingsmetod... 9 Tillvägagångssätt... 9 Forskningsetiska överväganden Bearbetnings av analys... Fel! Bokmärket är inte definierat. RESULTAT 10 Lumbalpunktion iv Knappbyte... 12

5 Nålinsättning Intramuskulära injektioner Alla tillsammans DISKUSSION 15 Sammanfattning av huvudresultat Resultatdiskussion Metoddiskussion Slutsats REFERENSER 20 BILAGOR 24 Bilaga 1 Skattningsprotokoll v

6 BAKGRUND Inom sjukvården genomgår barn olika diagnostiska, terapeutiska och smärtsamma procedurer. Venös provtagning, lumbalpunktioner (ryggvätskeprov), nålsättning och såromläggning är några exempel som barn kan utsättas för. För barn är det inte lätt att förstå, varför de måste utsättas för smärta som kan vara ganska intensiv (Pedersen, Bayat, Steen & Jacobsson, 2014; Holmberg & Brunsson, 2007). Erfarenhet och studier har visat att smärta är ett problem i sjukvården och att underbehandling är vanlig. Svår smärta vid akut sjukdom vid vissa undersökningar, efter operation, vid cancersjukdom och annan allvarlig sjukdom, är vanligen ett onödigt lidande eftersom det finns effektiva behandlingsmetoder mot smärta (Caverius &Ljungman 2014). Hur barnet förstår och klarar av att genomföra smärtsamma procedurer beror på barnets ålder och psykisk mognad (Wiwe Lipsker 2014). Under andra och tredje året kan barnet tänka och fokusera i detaljer och härma omgivningen. Empati utvecklas och barnet börjar förstå andra barn samt leker ofta symboliska lekar. I den här åldern är det fortfarande svårt att ge verbal information om väntade medicinska behandlingar. Från fyra till sex års ålder är magi och önsketänkande vanligt, fantasier är mer skrämmande än verkligheten. Denna period är barnen mest rädda för smärtsamma ingrepp och separation från sina föräldrar. Barnen uppfattar ickeverbal information som kroppsspråk och därför måste informationen vara uppriktig. Från nio år och uppåt kan perioder av oro och andra psykologiska symtom uppstå. Krisperioder - barnet börjar tänka tankar om sin existens, död, sjukdom och krig. Barnets kapacitet att bearbeta de här frågorna är inte utvecklad än. Tonåringar drar egna slutsatser. Tankar om sin egen identitet är mest relevanta. Föräldrarna spelar inte så stor roll, det är kompisarna, lärare och idoler som bestämmer. Tonåringar vill själva bestämma, vill diskutera och ifrågasätta både föräldrar och andra auktoriteter (Caverius, 2011; Hägglöf, 1999). Målet inom sjukvården är att inget barn ska behöva uppleva smärta vid procedurer. Det finns flera metoder för att lindra procedurrelaterad smärta, t.ex. generell anestesi, lokalbedövning (EMLA), paracetamol, opiater och Midazolam. På senare år har även lustgasinhalation börjat att tillämpas på sjukhus i Sverige. Tidigare användes lustgas i smärtlindrande syfte mest inom ambulanssjukvården och tandvården (Caverius & Ljungman, 2014). 1

7 Smärta, oro och rädsla hos barn International Association for the Study of Pain (IASP) definierar smärta som en sensorisk och emotionell upplevelse vilken kan korreleras till en verklig eller potentiell vävnadsskada eller utryckas i termer av skada (Enskär & Edwinsson Månson, 2008). Människor, oavsett ålder känner smärta och reagerar på smärta som är en av våra starkaste överlevnadssystem (Caverius & Ljungman, 2014). Det finns många myter angående smärta. Förut hävdade man att barnen tål smärta bättre än vuxna för att deras nervsystem inte är tillräckligt utvecklat och att barnen inte har något smärtminne. Smärtforskning under senare år visar att det är tvärtom. Barnen är mycket mer smärtkänsliga och tål smärta sämre än vuxna (Pedersen et al., 2014). Barnets reaktion på smärta är individuell och inlärd via erfarenheter. Det finns bevis på att vissa genetiska faktorer kan påverka barnets sätt att handskas med smärta i form av personlighet och coping-strategier hos individen. Studier på djur och människor visar dock att det är de tidiga smärtsamma upplevelser som skapar smärtminnen och formar barnets sätt att hantera smärta i framtiden (Walker, 2014,Jylli, 2008). Barn som har upplevt stark procedursmärta utan tillräcklig smärtlindring visar en högre nivå av oro och rädsla inför framtida procedurer. Även deras upplevelser av akut smärta inför smärtsamma procedurer som vaccinationer, nålinsättningar, tandläkarbesök och andra olika mindre kirurgiska ingrepp visar sig bli mycket kraftigare, på grund av negativa upplevelser de har erfarit tidigare och det påverkar deras sätt att handskas med smärta och oro i framtiden (Walker, 2014; Young, 2005). Smärtlindring och sedering vid smärtsamma procedurer är idag välbeprövade och säkra, men skiljer sig åt vid respektive avdelning beroende på personalens kunskap och ålder på barnen. Hur barnet accepterar alla smärtsamma åtgärder som är viktiga för barnets tillfrisknande och hur barnet förhåller sig mot ytterligare smärta beror oftast på vilka positiva eller negativa smärtminnen barnet har fått från sina första möten med sjukvården (Walker 2014; von Baeyer, Marche, Rocha & Salmon, 2004). Trots hög utbildningsnivå och personalens erfarenheter kan det fortfarande ses att personal på mottagningar är mindre villiga att smärtlindra små barn i ålder mellan 0 24 månader gamla 2

8 inför olika smärtsamma procedurer i jämförelse med personal på barnavdelningar (Gorchinski & McLaughin, 2011). Forskning har visat att barnen blir lugnare och tryggare av att ha sina föräldrar och syskon närvarande vid smärtsamma procedurer och att även föräldrar behöver vara delaktiga i barnets vård, för att känna sig trygga med och ha en viss kontroll över vården deras barn får (Ygge, 2015). Barn och cancer Enligt Barncancerfonden (2018), insjuknar i Sverige ca 300 barn per år i olika former av cancer. ALL (akut lymfatisk leukemi) och AML (akut myeloisk leukemi) utgör den största delen av alla cancerfall bland barn. Den genomsnittliga årliga incidensen för samtliga leukemier var 5,2/ barn <15 år vid diagnos, 5,5 för pojkar och 4,9 för flickor. Barn med cancer behandlas efter speciellt utformade behandlingsprotokoll som är resultat av samarbete mellan flera olika länder i världen. I Sverige används Nordic Society of Pediatric Hematology and Oncology NOPHO, protokoll 2008 för behandling av ALL och för behandling av AML. NOPHO:s protokoll är utarbetat i samarbete mellan de nordiska länderna (Barncancerfonden 2018). Benmärgsprovtagning och lumbalpunktion är återkommande ingrepp under behandlingen hos barn med leukemi. Detta görs för att kunna fastställa en diagnos och i ett senare skede för att utvärdera behandlingen. Vid flera tillfällen under behandlingen ges även läkemedel i ryggmärgskanalen. Lumbalpunktion innebär ett instick i spinalkanalen då likvor (cerebrospinalvätska) tappas ut för provtagning, avlastning eller behandling. För att kunna studera benmärgens celler görs en benmärgspunktion. Man punkterar vanligtvis höftbenskammen, cristapunktion, och aspirerar benmärg (Barncancerfonden, 2018). Behandling av cancer är oftast långvarig. Barnen kan få problem med att äta och får ofta gastrostomi inopererad. Byte av gastrostomi kateter till knapp, detta kallas knappbyte, sker ca efter 6 veckor efter att patienten har fått sin gastrostomi inopererad. Port med backventil utan utvändig slang. Tillförsel och aspiration sker via en speciell kopplingsslang som appliceras på porten. Porten fixeras i ventrikeln med en ballong kuffad med sterilt vatten. Knappen har en låg profil och är lätt att dölja. Vid matning kopplas en kopplingsslang till knappen. Alla barn som genomgår behandling för cancersjukdom får läkemedel via en central infart. En central infart kan vara en subkutan venport som är ett katetersystem som består av en 3

9 subkutant implanterad dosa med en ansluten kateter som vanligen mynnar i en central ven. Nålinsättning i subkutan venport innebär att nål sättes i dosan som ligger under huden. Nålinsättning sker under sterila förhållanden. Visa mediciner ges som intramuskulära injektioner, det betyder att läkemedel administreras med hjälp av en kanyl in i muskeln (Barncancerfonden, 2018). Smärta hos barn med cancer Smärta vid cancersjukdom är en av de centrala upplevelserna vid cancerbehandling. Då menas inte bara alla smärtsamma procedurer som barnen måste genomgå under behandlingen, utan hit räknas även smärta orsakad av själva sjukdomen, tumörsmärtan. Oavsett ålder på barnen är smärtupplevelsen alltid subjektiv och därför svår att bedöma av andra (Tveiten, 2000). Detta stöds även av Enskär med medarbetare (2008) som skriver att det är vad individen upplever som är sant. Upplevelsen är unik och ofta underskattad av vårdpersonalen. Enligt Astuto, Favara-Scacco, Crimi, Rizzo och Di Cataldo (2002) är det viktigt att det farmakologiska och psykologiska stödet som sjukvårdspersonal ger vid smärtsamma procedurer hjälper barnet att hantera smärta bättre och förhindrar att barnet får traumatisk upplevelse som kan påverka barnets personlighet och beteende i framtiden. Att lindra smärta orsakat av själva cancerbehandlingen så att den inte ger barnen negativa smärtminnen för framtiden, måste vara en av dem grundläggande etiska principer för personalen (Caverius & Ljungman, 2014). Lustgas och barn Dikväveoxid (lustgas) är en gas som används genom inandning. Den är färglös och har en svag sötaktig smak och lukt. Redan under 1800-talet började lustgas användas för medicinskt bruk (Jonson, 1997). Lustgas har en smärtstillande effekt, minskar smärtupplevelsen och höjer smärttröskeln. Lustgas ger även en rogivande och avslappnande effekt (Ekblom, Kalman, Jakobsson & Marcus, 2011). Användning av lustgas hos barn som genomgår smärtsamma procedurer anses vara en säker, effektiv och ekonomisk hållbar metod. Lustgasen har ett snabbt tillslag och en kort duration men även en smärtstillande och rogivande effekt, vilket gör den lämplig att använda vid procedursmärta hos barn och tonåringar Vid en stor studie samlades data av barn som har fått lustgas som sedering vid mindre kirurgiska procedurer mellan , inga 4

10 stora biverkningar rapporterades. Majoriteten av barnen rapporterade liten eller ingen smärta under själva proceduren. Dessutom behövdes ingen fasta före proceduren och ingen monitorering efteråt krävs om proceduren skulle ske i full narkos (Pasarón et al., 2015). Livingston, Lawell och McAllistster (2017) granskade retroaktivt användning av lustgas vid lumbal punktion hos 78 barn på en onkologisk barnavdelning i Minnesota. Under året 2011 genomgick dessa 78 barn 350 lumbalpunktioner under lustgas och inga större komplikationer noterades. Mindre komplikationer som illamående noterades i två procent av fallen. Zier och Liu (2011) har använt lustgas under smärtsamma procedurer inom pediatrisk vård på 5779 barn, där de yngsta var bara 33 dagar gamla. I majoriteten av fallen rapporterades inga biverkningar. Illamående och kräkningar, samt svettningar rapporterades som mindre biverkningar. Slutsatsen var att det är säkert att administrera lustgas med en nasal mask för korta procedurer till barn oavsett ålder. Detta bekräftades även av Pedersen och medarbetare (2014), som fann lustgas vara en säker och effektiv metod för smärtlindring under smärtsamma procedurer även hos små barn. Ekblom et al., (2011) har jämfört användning av 50% lustgas och 10% med Midazolam vid nålsättning. Femtio barn i åldrarna fyra till tretton år genomgick insättning av venflon under lustgassederingen. Det var den 50% lustgas som hade bäst effekt mot smärta, med kort procedurtid. Barnen var lugnare, bättre smärtlindrade och personalen använde färre försök för att sätta venflon. Även i studien gjort av Abdelkefi et al., (2004) visades att lustgas är ett bra och säkert alternativ till narkos vid insättning av venflon. Total tid för lustgassederingen var 12 minuter. Median tid för lustgasadministreringen var 5 minuter innan barnet var tillräckligt sederad att venflon insättning kunde påbörjades. Barnen smärtskattade sin smärta under proceduren och medianprocedursmärtan var 10 på en skala Enligt Iannalfi och medarbetare (2005), var användning av lustgas vid lumbalpunktion och benmärgsprovtagning att föredra i stället för generell narkos. Två grupper av barn jämfördes. Den ena gruppen hade fått genomgå lumbal punktion eller märgprovtagning under lustgasinhalation kombinerad med Midazolam. Barn äldre än sex år och deras föräldrar fick svara på frågor om deras subjektiva känslor under utförandet av proceduren. Studien tyder på att lustgas är bättre jämfört med generell narkos både vad gäller säkerhet och effekt. Resultatet bekräftas även av Burnweit et al., (2004) som i sin studie använde inhalation av lustgas vid mindre kirurgiska ingrepp i stället för generell anestesi. I studien ingick 145 barn som fick lustgas administrerad av en sjuksköterska med speciell utbildning för 5

11 lustgasadministering. Burnweit har använt sig av färdig blandning med lustgas. Alla barn skattade smärta under lustgasadministering till mindre än ett av fem och alla föräldrar var mycket nöjda med lustgas som smärtlindring. Bara fyra barn fick biverkningar av lustgasinhalation. Dessa försvann utan att administreringen fick avbrytas. Av barnen som fick både lustgas och lokal bedövning hade åtta av tio barn inget minne av detta. Kanagasundaram, Lane, Cavaletto, Keneally, & Cooper (2001) anger ännu högre siffra, 65 procent av de barn äldre än tre år som fick lustgas vid smärtsamma procedur hade inget minne efteråt vad som hände under lustgasadministreringen. I studien gjord av Babl, Oakley, Seaman, & Sharwood (2008) bekräftades att en viss amnesi efter lustgasadministering kan förekomma. På de flesta Barnonkologiska center i Sverige används en färdig blandning av 50% lustgas och 50% syrgas till barn vid smärtsamma procedurer. Denna färdiga blandning luktar inte, är inte irriterande för luftvägarna, halveringstiden är kort. Barnen återhämtar sig väldigt snabbt och föräldrarna kan närvara vid proceduren. Lustgas har en liten påverkan på cirkulationen och barnen behöver inte fasta eller ha en infart inför sedering. Lustgas ger en behaglig känsla av tyngdlöshet och trötthet. För att kunna använda lustgas måste barnet andas genom en mask, acceptera den och inte bli rädd för den (Pedersen et al., 2014, Holmberg & Brunsson 2007). Teoretisk ram Katie Eriksson (1994) ser lidandet som en del av hälsan något som ingår i livet och som är självklart. Hon definierar lidandet i tre olika former. Livslidande som individen upplevt och har med sig genom livet. Sjukdomslidande orsakas av själva sjukdomen. Till detta räknas fysisk och psykisk smärta och fysiska begränsningar. Tredje formen är vårdlidande, som orsakas av vården för att främja hälsa. Enligt Katie Eriksson är vårdens primära uppgift att hjälpa den lidande människan, genom att se och bekräfta lidande och lindra den genom yttre trygghet. Att utsätta barn för smärtsamma procedurer betyder att utsätta dem för lidande. När barn behandlas med lustgas under en smärtsam procedur är det ett sätt att se och förstå smärtan de utsatts för samt bekräfta deras lidande. Att främja deras hälsa och minska deras lidande i samband med ett smärtsamt ingrepp. Hälsa, miljö, människa och omvårdnadshandlingar är fyra centrala begrepp inom omvårdnad. Barn har samma rättigheter som vuxna de får inte diskrimineras på grund av ålder eller för att dom inte kan uttrycka sin smärta och sin upplevelse. Barnet bästa ska komma i 6

12 första hand (Hall, 2012). Caverius (2011) skriver att det är vår humanitära plikt att lindra barnets smärta vid smärtsamma procedurer. Problemformulering För de barn som behandlas för en cancersjukdom ingår upprepade smärtsamma procedurer i behandlingen. Dessa procedurer har upplevts som smärtsamma av både barn och föräldrar och som ofta tidigare utfördes under medicinsk sedering med Midazolam som påverkade barnets minne på så sätt att de inte mindes något och kunde inte bearbeta upplevelsen. Ofta utfördes den smärtsamma proceduren utan någon sedering alls som skapade negativa smärtminnen hos barn. I de fall där proceduren inte kunde utföras utan sedering var alternativet sövning på operation. Att söva barnen inför dessa procedurer kräver mer personal och längre vårdtid. Sövning på operation är dessutom mer betungande för barnet då det krävs flera timmars fasta inför narkos. Lustgas används idag på många sjukhus runt om i världen och även i Sverige. Det är en säker och relativt enkel metod att använda lustgas på barn över ett år och risken för biverkningar anses vara liten. Då barnen med cancer genomgår upprepade smärtsamma procedurer under sin behandling var det viktigt att ta reda på hur barnen upplevde dessa smärtsamma procedurer under sedering med lustgas. Syfte Syftet med studien var att kartlägga hur lustgasadministering under smärtsamma procedurer påverkade de cancersjuka barnens upplevelse av oro, smärta och rädsla före och efter proceduren samt om barnen ville använda sig av lustgas igen vid kommande procedur. Frågeställningar 1. Hur självskattade barnen sin smärta, rädsla och oro före och efter lustgasadministering vid lumbalpunktion? 2. Hur självskattade barnen sin smärta, rädsla och oro före och efter lustgasadministering vid knappbyte? 3. Hur självskattade barnen sin smärta, rädsla och oro före och efter lustgasadministering vid nålsättning i venport? 4. Hur självskattade barnen sin smärta, rädsla och oro före och efter lustgasadministering vid intramuskulära injektioner? 5. Var barnen positiva till att göra om proceduren med lustgas som sedering? 7

13 METOD Design Studien har deskriptiv, kvantitativ och retrospektiv design. Resultatet presenteras i from av diagram, tabeller och löpande text (Polit & Beck, 2016). Urval Konsekutivt urval enligt Polit & Beck (2016) har använts för att samla material till denna studie. Urvalet bestod totalt av 108 stycken skattningsprotokoll (se bilaga 1) som var ifyllda av den sjuksköterska som administrerade lustgasen. Dessa dokumenterades i samband med att barnen självskattade sig. Skattningsprotokollen är från år 2007 till Alla protokoll granskades för att utesluta de som inte var korrekt ifyllda eller ogiltiga på ett annat sätt. Totalt av de 108 protokollen exkluderades sexton stycken, då det antingen saknades uppgifter om vilken procedur som hade utförts eller där barnet endast skattades före eller endast efter proceduren samt om proceduren misslyckats. Enligt dåvarande riktlinjer för lustgassedering var barnen som fick lustgas äldre än fem år, för barn under fem år användes andra sederingsmetoder då de ansågs vara för unga för att kunna medverka vid lustgassedering. Dessutom behövde de kunna kommunicera på svenska, eller där föräldrar behärskade det svenska språket. Kontext Sedan i juli 2007 har lustgas använts vid smärtsamma procedurer på ett barn onkologisk center på ett universitetssjukhus i Sverige. En blandning med 50 procent lustgas och 50 procent syrgas har använts. Sedering med lustgas behövs vanligtvis inte vid alla procedurer. När det gäller nålsättning i venport, knappbyte vid gastrostomi och intramuskulär injektion genomförs dessa oftast utan sedering. De barn som av olika anledningar, till exempel väldigt stickrädda barn som inte klarade proceduren utan sedering eller hade tidigare dåliga vårderfarenheter fick då möjlighet att genomgå den smärtsamma proceduren i lustgas som sedering. Proceduren med lumbalpunktion genomfördes normalt sätt i narkos på barnoperation. De barn som tyckt att det varit besvärligt att sövas regelbundet samt äldre barn där personal bedömde att de skulle klara av att genomföra proceduren utan narkos erbjöds då att genomföra lumbalpunktionen i lustgas på avdelningen. 8

14 Datainsamlingsmetod I studien användes två verifierade skalor VAS skala och Bieri-skala. VAS skala (Visuell Analog Skala) som är en tio cm lång slät linje där patienten kan ange hur ont de har. Siffran noll är längt till vänster och betyder ingen smärta. Siffran tio är längst till höger och betyder den värsta tänkbara smärta. Denna skala är lämplig att användas från fem års ålder Jylli (2008). Den andra skalan som användes var Bieri skalan som är en ansiktsskala som är för yngre barn. Det finns sex olika ansikten på skalan. Ansiktena till vänster visar mindre smärta och obehag och ansiktena till höger visar mer smärta och obehag. Denna skala är lämplig för barn mellan tre och fem års ålder (Hicks, von Baeyer, Spafford, van Korlaar & Gooddenough, 2001). När barnet självskattar sig så pekar barnet på ett av de sex ansiktena som är ritade på skalan. Varje ansikte representerar en siffra av smärta likt VAS-skalan. Bieri skala är lämplig att användas för barn från fyra till sex års ålder och VAS skala för barn från sex till åtta års ålder. Vilket skattningsinstrument barnet använde beror på barnets utvecklingsnivå som bekräftas av Olsson & Jylli (2001). Enligt Tomlinson, von Baeyer, Stinson, Sung, (2010) finns det 14 olika ansiktsskalor som används i världen. Det är viktigt att vårdpersonal använder kontinuerligt sig av samma skala vid smärtskattning och att barnet känner sig bekvämt med att hantera denna skala. Skattningsprotokollen som användes i studien har dokumenterats i pappersformat (bilaga 1). I skattningsprotokollet så efterfrågades det uppgifter om kön, ålder, procedur och självskattning av oro, smärta och rädsla före och efter proceduren samt om patienten kan tänka sig att göra om proceduren under lustgaspåverkan även nästa gång. Eventuell premedicinering dokumenterades på skattningsprotokollet. Tillvägagångssätt Alla barn förbereddes grundligt inför själva proceduren. Barnen fick komma till behandlingsrummet innan för att se hur det såg ut, pröva att ligga på britsen och känna på själva masken. Personalen beskrev i detalj hur en procedur går till. Barnen informerades, visades och gick genom olika smärtskattnings skalor tillsammans med den specialutbildade sjuksköterska som utförde lustgasadministreringen. Antal personer i rummet begränsades till en förälder, den sjuksköterska med speciell kompetens som administrerade lustgas efter 9

15 läkarordination samt den läkare eller sjuksköterska som skulle utföra själva proceduren. Barnen fick fasta två timmar före och alla barn fick Paracetamol som premedicinering. Lokalbedövning sattes vid behov. Före och efter lustgasbehandlingen fick barnen skatta sin smärta, rädsla och oro. Barnen fick skatta sin oro, smärta och rädsla före och efter varje lustgasadministering med hjälp av två validerade smärtskalor VAS skalan eller med Bieri skalan samt att de fick frågan om de kunde tänka sig att genomgå proceduren med lustgasadministering vid nästa smärtsamma procedur. Detta dokumenterades i det befintliga formulär, skattningsprotokoll, som har utarbetats på barnkliniken. Vid alla procedurer hade barnen en förälder närvarande i rummet. Forskningsetiska överväganden Data behandlades konfidentiellt. Då barnen var under 18 år informerades även minst en vårdnadshavare om användning av protokollet, samt att denne fick lämna samtycke (SFS 2003:460). Tillstånd för studien erhölls av verksamhetschefen för den aktuella barnkliniken. Alla skattningsprotokoll dokumenterades av sjuksköterskan som utförde lustgasproceduren. Dessa sjuksköterskor har genomgått utbildning inom lustgasadministering. Uppsatsen presenteras så att den enskilde individen inte kan identifieras. Patienterna var garanterade anonymitet då inga personuppgifter kom att samlas in. Studien är en kvalitetsgranskning av ett projekt med lustgasbehandling vid procedursmärta. Insamlat material förvaras säkert och är inte tillgängligt för obehöriga enligt Analys av data Data för denna studie samlades in via tidigare ifyllda skattningsprotokoll från den 15 juli 2007 fram till den 15 september Varje procedur fick ett eget journalprotokoll där skattningsresultatet dokumenterades. Totalt 92 protokoll granskades i avseende att utvärdera barnens upplevelse av smärta, oro och rädsla före och efter den smärtsamma proceduren. Protokollen delades i grupper efter procedur. Beskrivande statistik har använts för att analysera materialet. Medelvärde, median samt max och minimumvärde beräknades manuellt. Resultatet presenteras i form av tabeller, diagram och löpande text. RESULTAT 10

16 Genomgångna data av protokollen visade att fördelningen var 50 flickor och 42 pojkar i åldrarna fem till arton som genomgick procedurer i lustgassederingen. De delades in i grupper efter vilken procedur de genomgick. 50 Utförda procedurer Lumbalpunktion Knappbyte Nålsättning Intramuskulära injektioner Pojkar Flickor Diagram 1. Utförda procedurer hos pojkar och flickor. Av de utförda procedurerna var de flesta nålsättning i venport, totalt 50 stycken. Därefter kom lumbalpunktion med 33 utförda procedurer. Knappbyte utfördes sju gånger och intramuskulär injektion utfördes endast två gånger. Den största gruppen av studiedeltagarna var flickor som utfört nålsättning i venport, i den gruppen var det totalt 28. Därefter kom gruppen med 22 pojkar som utfört nålsättning i venport. Tredje största gruppen var 18 flickor som utförde lumbalpunktion. 15 pojkar utförde lumbalpunktion. Knappbyte utfördes av fyra pojkar och tre flickor. Tabell 1. Självskattning av oro, smärta och rädsla före och efter lumbalpunktion 11

17 Lumbal punktion N= 33 Oro Smärta Rädsla före efter före efter före efter VAS Medelvärde 1,9 0,7 0,5 0,8 1,8 0,3 Median 1,0 0,0 0,0 1,0 1,0 0,0 Min 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Max 10,0 5,0 8,0 5,0 10,0 3,0 Medelvärde och median för oro och rädsla före proceduren är högre än efter proceduren. I denna grupp gjordes maxskattningar (10) på VAS/Bieri-skalan innan proceduren på oro och rädsla, som gav höga medelvärden. Medelvärde och median för smärta efter proceduren är högre än innan proceduren som visar på att lumbalpunktion är en procedur som kan ge kvarstående smärta efter det att proceduren är avslutad. Tabell 2. Självskattning av oro, smärta och rädsla före och efter knappbyte Oro Smärta Rädsla Knappbyte N=7 före efter före efter före efter i VAS Medelvärde 2,9 1,1 0,1 1,4 3,3 0,4 Median 2,0 0,0 0,0 0,0 3,0 0,0 Min 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Max 9,0 5,0 1,0 8,0 6,0 2,0 12

18 Medelvärde och median för oro och rädsla före proceduren är högre än medelvärde och median för oro och rädsla efter proceduren. Resultatet visar att det är oro och rädsla som barnen känner inför denna procedur. Medelvärde för smärta efter proceduren är högre än före proceduren. I denna grupp var det höga siffror för maxskattning före för både oro och rädsla. Låg maxskattning för smärta före, men hög maxskattning efter proceduren. Tabell 3. Självskattning av oro, smärta och rädsla före och efter nålinsättning i venport Oro Smärta Rädsla Nål- insättning N=50 före efter före efter före efter i VAS Medelvärde 0,8 0,2 0,2 0,1 0,9 0,2 Median 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Min 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Max 7,0 5,0 4,0 2,0 9,0 3,0 Resultatet visar att barnen skattade sig högre för oro, smärta och rädsla före proceduren än efter proceduren. Max skattning var också mycket högre för oro och rädsla före än efter proceduren. Det visar att i denna grupp var det enstaka höga skattningar, men övervägande del av barnen skattade noll både före och efter proceduren. Självskattning av oro, smärta och rädsla före och efter intramuskulära injektioner I denna grupp var det endast två studiedeltagare. Barnen skattade oro, smärta och rädsla lägre efter proceduren är före proceduren. Resultatet visar på den högsta maxskattning enligt VAS 10 för oro och rädsla före proceduren men noll efter proceduren. 13

19 Tabell 4. Självskattning av oro, smärta och rädsla före och efter alla procedurer tillsammans Alla procedurer i VAS N=92 Oro Smärta Rädsla före efter före efter före efter Medelvärde 1,5 0,4 0,3 0,4 1,5 0,3 Median 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Min 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Max 10,0 5,0 8,0 8,0 10,0 4,0 Sammanlagt granskades 92 protokoll där barn med cancer genomfört procedurer med lustgasadministering. Medelvärde och median för oro och rädsla sammanlagt för alla procedurer var högre före än efter proceduren. För smärta var medelvärde högre efter än före proceduren som visar att det var några barn som självskattade högre efter procedurerna än före som tyder på att barnen inte alltid var optimal smärtlindrande. vill inte upprepa proceduren 3,3% kanske kan tänka sig 2,2% Diagram 2. Hur många av barnen var positiva till att göra om proceduren med lustgas som smärtlindring? vill upprepa proceduren 94,5% 14

20 På frågan om barnen är positiva till att göra om proceduren med lustgas som sedering, svarade en klar majoritet 88 barn att de är positiva till det. Tre barn svarade nej och två barn svarade eventuellt/kanske. DISKUSSION Sammanfattning av huvudresultat Resultatet i studien visar att lustgasadministering vid smärtsamma procedurer kan ge en adekvat smärtlindring och kan minska oro och rädsla före och efter proceduren hos de flesta barn så mycket att en majoritet av barnen är positiva till att använda sig av lustgas även nästa gång barnet genomgår en smärtsam procedur. Däremot visar denna studie att vid vissa procedurer kan det vara så att lustgas inte har tillräcklig smärtlindrande effekt. Barnen som utfört knappbyte med lustgas självskattade smärta högre efter proceduren än före. Resultatdiskussion Det var första gången som lumbalpunktion utfördes rutinmässigt på avdelningen. Tidigare har denna procedur alltid utförts i narkos på operation. De barn som personalen ansåg och bedömde vara lämpliga att genomgå lumbalpunktion under lustgassedering på avdelningen erbjöds detta. Eftersom barnen har fått välja sedering metod själva kan man anta att de är positivt inställda till lustgas. Av resultaten framgår tydligt att lustgas minskar oro och rädsla inför denna procedur. Resultatet i studien bekräftas av tidigare studier som visar att användning av lustgas under lumbalpunktion, minskade barnens upplevelse av smärta och obehag (Holmberg & Brunsson, 2007; Kanagasundaram et al.,2001). Oro och rädsla före knappbyte var störst. Detta kan förklaras av att knappbyte av gastrostomi är en procedur som rutinmässigt görs utan någon form av sedering. De barn som inkluderades i denna grupp, var barn som var väldigt rädda inför proceduren och som inte klarade att utföra proceduren utan någon form av sedering. Flera barn skattade sin oro högt före knappbytet som visar på deras oro inför denna procedur. Barnen har ibland svårt att förstå att de måste utstå en viss smärta för att kunna genomföra proceduren och att denna oro de känner negativt påverkar och förstärker deras upplevelse av smärta (Wiwe Lipsker 2014, Jylli, 2008). Tidigare studier visar att lustgas är användbart vid mindre kirurgiska ingrepp och har en lindrande effekt på oro och rädsla vid samband med dessa smärtsamma procedurer (Bar-Meir et al, 2006). Vårt 15

21 resultat visar dock att för knappbyte vid gastrostomi ger inte lustgas tillräcklig smärtlindring för vissa barn. De barn som genomgick nålsättning under lustgassedering var väldigt stickrädda barn som inte klarade proceduren utan sedering och därför vart de erbjudna lustgas. Flera av dessa barn kan man anta har dåliga vårderfarenheter tidigare vid nålsättning i venport. I denna grupp skattade barnen smärta och oro högre före nålsättningen och mindre efter själva proceduren. Max skattningar för oro och rädsla före proceduren var också höga. I denna grupp har vi sett största skillnaden i medelvärde och maxsjälvskattning före och efter proceduren vad gäller oro, smärta och rädsla och visar att lustgas är lämplig att använda sig av vid nålinsättningar. Detta stöds av Ekbom, Jakobsson och Marcus (2005). I gruppen som har erhållit intramuskulära injektioner, fanns det endast två barn. Därför presenteras inte resultaten i tabellform. Dessa barn har tidigare utfört proceduren utan sedering, men på grund stor rädsla och oro erbjöds de lustgas som sedering. Resultatet visar att lustgassedering har haft en mycket god effekt då ett barn skattade mycket högt på oro och rädsla innan proceduren men väldigt lågt efter. Att ge personcentrerad vård betyder att vårdpersonal ser till individs behov. För att kunna göra detta behöver vårdpersonal som jobbar med barn ha goda kunskaper om hur barnets ålder kan påverka upplevelse av smärta. Små barn kan inte använda sig av samma copingstrategier som större barn (Jylli, 2008). Sista frågeställningen var om barnen kan tänka sig att göra om proceduren igen under samma sederingsmetoder. Resultatet visar att en stor majoritet av barnen kan tänka sig att göra om proceduren under lustgas sedering. Tankarna om vad som kommer att hända och stress inför smärta kan skapa en ond cirkel där upplevelsen av smärta ökar trots att smärtstimulli är oförändrat. Ofta är detta pga. negativa erfarenheter från tidigare sjukhusvistelsen. Barns upplevelse av smärta är individuell och unik. Det är bara barnet själv som kan bedöma sin smärta rättvist (Enskär & Edwinsson Månson, 2008). Sjukhuspersonal måste se barnets upplevelse i helhetsperspektiv och bemöta barnet på den nivå i mognadsutvecklingen barnet befinner sig. Det är av viktigt att förstå och ta in eventuella individuella skillnader. Barn som inte får tillräckligt smärtlindring vid första smärtsamma proceduren, kommer i fortsättningen att reagera med högre nivå av oro och rädsla inför nästkommande smärtsam procedur och på så sätt även smärtskatta smärta högre (Walker, 2014). 16

22 Inför lustgasadministering fastar barn endast två timmar i jämförelse med narkos då de måste fasta minst åtta timmar före och detta upplevs väldigt jobbigt både av föräldrar och själva barnet. Fler studier visar att i framtiden kommer barnen inte behöva fasta inför lustgasbehandling. Att dricka något sött eller äta lättare mat någon timme innanlustgassederingen kan förebygga illamående som kan bli en av biverkningar efter lustgasbehandling (Zier et al., 2011). Vid lustgasanvändning behövde barnen aldrig lämna avdelningen och föräldrar var med barnet under proceduren. En viktig kunskap inom barnsjukvården är att inkludera även föräldrar och syskon i vård av barn (Ygge, 2015). Att använda sig av en färdig mixtur med 50 procent lustgas och 50 procent av syrgas till barn vid smärtsamma procedurer är en välbeprövad form av analgesi för barn. Lustgas har en kort halveringstid och är skonsam för luftvägarna och ger sällan några biverkningar (Pedersen, et al.,2014). Vid vissa smärtsamma procedurer till exempel knappbyte och lumbalpunktion kvarstår smärtan eller till och med ökar efter det att proceduren är slutförd. Där är frågan om lustgas är tillräcklig som smärtlindring då lustgasen ventileras ut inom 30 sekunder efter inhalationen avslutats, vilket gör att den smärtlindrande egenskapen upphör. Det är något som skulle behövas följas upp för att eventuellt komplettera med analgetika eller någon annan smärtlindring. Vid intramuskulär injektion blir barnet sederad med lustgas vid insticket men efter proceduren blir det en spänning i muskeln där läkemedlet injicerats vilket kan leda till smärta. Lustgas vid procedursmärta kan vara ett bra alternativ för de barn som inte klarar av att utföra proceduren utan sedering. En viktig uppgift i vården är att hjälpa den lidande människan. Vårdlidande är även att utsätta barn för oro och rädsla vid till exempel procedurer. Vårdlidande kan beskrivas som ett onödigt lidande som alltid bör undvikas (Eriksson,1994). Att se lidande hos dessa barn och bekräfta deras lidande genom erkännande och att erbjuda en alternativ sedering till procedurer lindrar lidande (Eriksson,1994). Resultat visar att många av barnen skattade sig högt på oro och rädsla innan proceduren och att resultatet visar att de skattar sig lägre efter att proceduren är utförd Eftersom smärtupplevelsen är subjektiv så bör det alltid tas hänsyn för varje individ. Det är även viktigt att tänka på att vid vissa procedurer kan det behövas kompletterande smärtlindring vid förväntad kvarvarande smärta (Enskär & Edwinsson Månson, 2008). 17

23 Metoddiskussion Retrospektiv granskning av skattningsprotokoll användes för att få fram resultatet till studien. En förutsättning för en retrospektiv deskriptiv studie är att det finns ett befintligt material innan studien påbörjas (Polit & Beck 2016). Då syftet var att studera dokumenterade självskattningar i skattningsprotokollen ansågs denna design lämplig. Skattningsprotiokollen samlades under åren och förvarades på avdelningen för cancersjuka barn. Efter år 2010 började alla skattningar dokumenteras direkt i datasystem Cosmic och därför var det av vikt att ta reda på all den information som fanns i skattningsprotokollen som var dokumenterade på papper innan arkivering eller makulering. Det fanns mer information i skattningsprotokollen att uthämta som till exempel kön och ålder vilket inte har gjorts då detta inte var syftet med studien. Jämförande statistik skulle kunna användas eftersom ytterligare data finns att hämta från protokollen. Deskriptiv statistik användes för att dokumentera resultat i form av tabeller, diagram och text. Svagheten med det utformade protokollet var att frågorna var ställda om hur barnen skattade oro, smärta och rädsla före och efter proceduren. Det hade varit intressant att de även skattade sig under proceduren för att verkligen få fram resultatet på denna parameter under själva ingreppet. Det finns en risk att resultatet blir missvisande då barnen skattar sig högre på smärta efter då det är en förväntad smärta efteråt till exempel vid knappbyte samt gastrostomi eller efter lumbalpunktion. Därför skulle det vara intressant med en ny studie som jämför smärtan efter vissa ingrepp där man kan förvänta sig smärta efter det att proceduren är slutförd. Denna studie skulle kunna jämföra resultaten av skattning efter narkos eller lustgas. En annan svaghet med studien är att det var sjuksköterskan som administrerade lustgasen som även dokumenterade barnens självskattning. Det kan alltid finnas en risk att barnet blir påverkad av sjuksköterskan då de oftast känner varandra då barnen har långa och återkommande vårdtider samt att det finns en risk att sjuksköterskan har varit väldigt positiv och försökt sälja in lustgasen inför proceduren. Detta kan ha påverkat barnet så att när självskattningen utförts och sjuksköterskan dokumenterat kan barnet hamnat i beroendeställning och inte velat göra sjuksköterskan besviken. Ska man få en helt säker självskattning borde det varit en helt neutral person som dokumenterat barnets upplevelse. Studien studerar små grupper av barn som genomgick smärtsamma procedurer. Det fanns 18

24 stora skillnaden i storlek på de olika grupperna. I den minsta gruppen var de bara två deltagare, i den största gruppen femtio deltagare. För att bekräfta resultat som vi har presenterat krävs det ett större antal barn, fördelat i någorlunda lika stora grupper som genomgår procedurer under lustgasadministering. Barnonkologiska barnen i studien har tidigare erfarenheter som kan vara både positiva och/eller negativa. De flesta av dessa barn har gjort dessa procedurer tidigare antingen utan sedering eller med någon annan form av sedering och flera av barnen har negativa vårderfarenheter sedan tidigare, som kan ha påverkat resultat av studien (Walker, 2014; Young, 2005). Detta gör att denna studie inte är jämförbar med tidigare studier som gjorts om lustgas på till exempel på akutmottagningen då dessa barn troligtvis är helt nya i situationen. Resultat av denna studie kommer att delges till avdelningschef och verksamhetschef på den barnonkologiska avdelningen där studien genomfördes med förhoppning om att fler sjuksköterskor kommer att utbilda sig i lustgasadministering. Studien kommer även presenteras på utbildningstillfällen på den aktuella barnonkologiska avdelningen och mottagningen. Detta skulle möjliggöra att fler smärtsamma procedurer skulle kunna utföras med lustgas som sedering. Detta kan leda till att fler sjuksköterskor utbildar sig i lustgasadministering. Studien kommer även presenteras för barnonkologer på avdelningen för att kunna få en diskussion om eventuell utökning av kompletterande smärtlindring vid de procedurer där man kan förvänta sig kvarvarande smärta. Denna studie har endast inkluderat barn som vårdas på barnonkologiska mottagningen eller vårdavdelningen. Slutsats I denna studie studerades barnens upplevelse av lustgas som sedering vid smärtsamma procedurer där barnen har självskattat sin oro, smärta och rädsla före och efter själva proceduren. Samt om de vill utföra kommande procedur under lustgas sedering. Resultatet visar att lustgas kan vara ett bra alternativ som sedering vid all typ av procedursmärta samt att en stor majoritet av barnen vill använda lustgas som sedering vid upprepad procedur. Dock visar resultatet att lustgas inte är lämpligt för alla barn samt att vissa procedurer kan behöva kompletterande smärtlindring vid förväntad kvarvarande smärta. Eftersom smärtupplevelsen är subjektiv så bör det alltid tas hänsyn för varje individ. 19

25 REFERENSER Abdelkefi, A., Abdennebi, Y.B., Mellouli, F., Othman, T., B., Toriman,L., Ladeb, S., Aouf, S., Béjaoui, M. & Abdelahdim, A., B. (2004). Effectiveness of fixed 50% nitrous oxide oxygen mixture and EMLA cream for insertion of central venous catheters in children. Pediatric Blood and Cancer, 43(7), Astuto, M., Favara-Scacco, C., Crimi, E., Rizzo, G. & Di Cataldo, A. (2002). Pain control during diagnostic and/or therapeutic procedures in children. Minerva Anestesiologica 68(9), Babl, F.E., Oakley, E., Seaman, C. & Sharwood, L.N. (2008). High-concentration nitrous oxide for procedural sedation in children: adverse events and depth of sedation. Pediatrics 21(3), e doi: /peds von Baeyer, C.L., Marche, T.A., Rocha, E.M., Salmon, K. (2004). Children s memory for pain: Overview and implications for practice. The Journal of Pain, 5(5), Barncancerfonden. (2018). Fakta. Stockholm: Hämtad 10 augusti, 2018, från Bar-Meir, E., Zaslansky, R., Regev, E., Keidan, I., Orenstein, A. & Winkler, E. (2006). Nitrous Oxide Administered by the Plastic Surgeon for Repair of Facial Lacerations in children in the Emergency Room. Plastic and reconstructive Surgery, doi: /01.prs df Burnweit, C., Diana-Zerpa, J.A., Nahmad, H., Lankau, C.A., Weinberger, M. & Mlvezzi, L. (2004). Nitrous oxide analgesia for minor pediatric surgical procedures: An effective alternative to conscious sedation? Journal of Pediatric Surgery, 39(3), Caverius, U. (2011). Smärta hos barn. C. Moëll & J. Gustafsson (Red.) Ped. Stockholm: Liber Caverius, U., Ljungman, G. (2014). Smärtlindring vid procedurer hos barn kort historik och dagsläget. Läkemedelsverket, 3. Hämtad 4 april, 2018, från 20

26 dok/behandling_av_barn_i_samband_med_smartsamma_procedurer_i_halso_och_sjukvard_b akgrundsdokumentation.pdf Codex. (2018) Regler och riktlinjer för forskning. Uppsala: Codex. Hämtad 20 augusti, 2018, från Ekblom, K., Jakobsson, J. & Marcus, C. (2005). Nitrous oxide inhalation is a safe and effective way to facilitate procedures in pediatric outpatient department. Archives of Disease in Childhood, 90, doi:101136/acd Ekblom, K., Kalman, S., Jakobsson, J., Marcus, C. (2011). Efficient Intravenous Access Without Distress. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine Journal, 165(9), doi: /archpediatrics Enskär K, Edvinsson Månsson M. (2008). Pediatrisk vård och specifik omvårdnad. Lund: Studentlitteratur. Eriksson, K. (1994). Den lidande människan. Stockholm: Liber AB. Gorchinski, J. & McLauglin, T. (2011). The Routine Utilization of Procedural Pain Management for Pediatric Lumbal Punctures: Are We There Yet? Journal of Clinical Medicine Reaserch, doi: /jocmr584w Hall, E.O.C. (2012). Omvårdnadsteori utveckling, begrepp och användning. IB. Bidstrup Jördensen, & V.Ö. Steenfeldt (red.). Omvårdnadsteori som referensram: i forskning och utveckling. (1. Uppl.) Stockholm: Liber Hicks, C., von Baeyer, C.L. Spafford, P. A., van Korlaar, I., Gooddenough. B. (2001). The Faces Pain Scale- Revised: toward a common metric in pediatric pain measurement. Pain, 93(2), Holmberg, T. & Brunsson, I. (2007). Lustgasinhalation bra behandling vid procedursmärta hos barn. Läkartidningen, 104(36), Hägglöf, B. (1999). Psychological reaction by children of various ages to hospital care and invasive procedures. Acta Paediatric Suppl, 431,

27 Iannafi, A. Bernini, G. Caprilli, S. Lippi, A. Tucci, F. & Messeri, A. (2005) Painful procedures in children with cancer: Comparison of moderate sedation and general anesthesia for lumbar puncture and bone marrow aspiration. Pediatric blood and cancer, 45(7), doi: /pcb Jonson, L. (1997). Att söva med gas (2.uppl). Östersund: Eblo HB. Jylli, L. (2008). Pain. In Edwinson Mansson, M.&Isokari, K. (red.) Pediatric specific care and nursing. (2) Lund: Studentlitteratur. Kanagasundaram, S.A., Lane, L.J., Cavaletto, B.P., Keneally, J.P., & Cooper, M.G. (2001). Efficacy and safety of nitrous oxide in alleviating pain and anxiety during painful procedures. Archives of Disease in Childhood, 84, doi: /acd Livingstone, M., Lawell, M., McAllistster, N. (2017). Successful use of nitrous oxide during lumbar punctures: A call for nitrous oxide in pediatric oncology clinics pediatric. Blood and cancer. 64(11) Olsson, G.L & Jylli, L. (2001) Smärta hos barn och ungdomar Lund: Studielitaratur Pedersen, R.S., Bayat, A., Steen, N.P., Jacobsson, M.L. (2014). Danish Medical Journal 2013, 60(6): A4627 Polit, D.F. & Beck, C.T. (2016) Nursing research. Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. Åttonde upplagan. Philadelphia:.Lippincott Williams & Wilkins. Pasarón, R., Burnweit, C., Zerpa, J., Malvezzi, L., Knight, C., Shapiro, T., Irizarry, C.R. & Velis, E. (2015). Nitrous oxide procedural sedation in non-fasting pediatric patient mines undergoing surgery: a 12year experience with 1,058 patients. Pediatr Surg Int 31(2) doi: /s SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm: Utbildningsdepartementet. Hämtad 12 mars, 201, från Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Lag om-etikprovning_sfs / Tomlinson, D., von Baeyer, C.L., Stinson, J., N., Sung, J., N. (2010). A systematic review of faces scales for the self-report of pain intensity in children. Pediatrics, 126(5). doi: /peds