Vi måste prata om patienten!

Transkript

1 Institutionen för kirurgiska vetenskaper Vi måste prata om patienten! - En enkätstudie om kommunikation, samarbete och patientsäker vård med stöd av WHO s checklista på operationssalen Författare Ida Gröning Vallner Johanna Bennhult Hansson Handledare Åsa Muntlin Athlin Examensarbete i vårdvetenskap, 15 hp. Specialistsjuksköterskeprogrammet inriktning anestesisjukvård, 60 hp. Examinator Ulrika Pöder

2 SAMMANFATTNING Bakgrund: Studier har visat att kommunikation och samarbete krävs för att bedriva en god vård. Inom operationssjukvården används ofta WHO s checklista, som är ett evidensbaserat kommunikationsverktyg som bidrar till säkrare vård. Syfte: Att beskriva förekomst av samt skillnader mellan anestesi- och operationssjuksköterskors uppfattningar kring kommunikation, samarbete och WHO s checklista samt om checklistan underlättar kommunikation, samarbete och bidrar till patientsäker vård. Metod: En empirisk deskriptiv och jämförande studiedesign med kvantitativ ansats genomfördes. Datainsamling skedde med enkäter. Totalt 42 anestesi- och operationssjuksköterskor deltog. Resultat: Sjuksköterskorna ansåg att det finns kommunikation och samarbete dem emellan på operationssalen och att detta har betydelse för deras arbete. WHO s checklista ansågs bidra till kommunikation och samarbete. Kirurgen (n=32, 76,2%) ansågs vara den yrkeskategori med främst ansvar att initiera starten av WHO s checklista. Alla sjuksköterskor (n=42, 100%) angav att checklistan bidrar till en säkrare vård för patienten. Operationssjuksköterskorna angav i större utsträckning att de hade fått utbildning kring WHO s checklista jämfört med anestesisjuksköterskorna (p=.030). Slutsats: Kommunikation och samarbete mellan anestesi- och operationssjuksköterskorna förekommer och har betydelse för deras arbete på operationssalen. Sjuksköterskorna ansåg att WHO s checklista bidrar till kommunikation, samarbete och säkrare vård för patienten, ändå används inte checklistan inför varje operation, vilket äventyrar patientsäkerheten. Nyckelord: Kommunikation, samarbete, WHO s checklista, anestesisjuksköterska, operationssjuksköterska, patientsäker vård.

3 ABSTRACT Background: Studies have shown that communication and teamwork are important factors to ensure safe patient care. In the operating room, the evidence based communication tool WHO s surgical safety checklist is commonly used to improve patient safety. Aim: To describe presence of and differences between nurse anesthetists and operating room nurses perceptions about communication, teamwork and WHO s checklist and if the checklist facilitates the communication, teamwork and contributes to patient safety care. Methods: A quantitative empirical descriptive and comparative study design was used. Questionnaires were used as the data collection method. A total of 42 nurses participated. Results: The nurses thought there were communication and teamwork in the operating room with the other nurse specialist, which is of importance for their work. The surgeon (n=32, 76,2%) was considered to be the one responsible for the checklist to be initiated. All of the nurses thought the checklist contributes to patient safety. The operating room nurses answered that they had received more education about the WHO s checklist compared to the nurse anesthetists (p=.030). Conclusion: Communication and teamwork between the nurses existed and are important for their work in the operating room. The nurses thougt that the WHO s checklist are important for the communication, teamwork and the patient safety, despite this, the checklist is not used in every single operation, which jeopardizes patient safety. Keywords: Communication, teamwork, WHO s surgical checklist, nurse anesthetists, operating room nurse, patient safety care.

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. BAKGRUND Patientsäker omvårdnad på operationssalen Samarbete på operationssalen Kommunikation på operationssalen Användandet av WHO s checklista för säkrare operationer Teoretisk utgångspunkt Problemformulering Syfte Frågeställningar 7 3. METOD Design Urval Datainsamlingsmetod Tillvägagångssätt Forskningsetiska överväganden Bearbetning och analys RESULTAT Anestesi- och operationssjuksköterskors uppfattning gällande kommunikation och samarbete dem emellan på operationssalen Kommunikation och samarbete mellan anestesi- och operationssjuksköterskor med stöd av WHO s checklista Säkrare vård för patienten med WHO s checklista Skillnader i upplevelsen av kommunikation, samarbete och användandet av WHO s checklista mellan anestesi- och operationssjuksköterskor som arbetar på operationssalen DISKUSSION Resultatdiskussion Samhällsperspektiv...26

5 5.3 Etiskt perspektiv Klinisk relevans Diskussion runt den teoretiska utgångspunkten Metoddiskussion Slutsats REFERENSER Bilaga 1: WHO s Surgical Safety Checklist Bilaga 2: LÖF s Checklista för säkrare operationer Bilaga 3: Enkät Bilaga 4: Informationsbrev till verksamhetschef Bilaga 5: Informationsbrev till studiedeltagare 44

6 1. BAKGRUND Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 1996:787, 28 ) ska hälso- och sjukvården bedrivas på ett sätt som tillgodoser god vårdkvalité, vara kostnadseffektiv och tillgodose hög patientsäkerhet. Sjukvården framställs idag allt mer som en bransch i högriskmiljö där säkerheten för bland annat patienten kan äventyras (Sharp, 2012). Politikers och myndigheters beslut påverkar hälso- och sjukvårdssystemet. Genom lagstiftning klargörs det att vårdgivarens ansvar är att arbeta systematiskt för att förhindra skador som uppstår till följd av sjukvård (Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659, kap. 3, 2 ). Socialstyrelsen (2016) definierar patientsäkerhet som skydd mot vårdskada (Socialstyrelsens termbank, 2016). Begreppet patientsäkerhet kan även handla om att exempelvis arbeta med syfte att förebygga sjukdom. Främja patientdelaktighet, genomföra riskanalyser och att arbeta systematiskt är andra faktorer som innefattar ett arbetssätt som förbättrar kvalitén och säkerheten inom sjukvården (Scott, Poole & Jayathissa, 2008). I det patientnära arbetet där avancerade vårdprocedurer förekommer, är det som störst risk att vårdskador uppkommer (Sharp, 2012). Vårdskador definieras som de skador som patienten fått till följd av vården, men som bedömts kunnat undvikas. Drygt 10 % av de sjukhusvårdade patienterna drabbas av vårdskador. Vårdskador och dess följder drabbar inte enbart den enskilde patienten, utan tar även resurser från sjukvården och är där med en kostnad för samhället och dess invånare (Sveriges kommuner och landsting, 2014). Operationssalen är en högteknologisk miljö där det finns svårt sjuka patienter, snabba beslut om vård och behandling tas, oförutsägbara händelser sker och arbete bedrivs i multiprofessionella team. Dessa är alla faktorer som kan bidra till äventyrad vård och omvårdnad för patienten (Sharp, 2012). 1.1 Patientsäker omvårdnad på operationssalen Omvårdnad på avancerad nivå kan ta ett annat uttryck i det kliniska arbetet än vad basal omvårdnad gör och kan innehålla uppgifter som tidigare ansetts tillhöra den medicinska professionen. Sjuksköterskor med utbildning på avancerad nivå värnar om omvårdnadsvetenskapliga principer, genom att ha ett holistiskt förhållningssätt och se patientens fysiska, psykiska, andliga och sociala behov (Fagerström, 2011). I kompetensbeskrivningarna för anestesisjuksköterskor och operationssjuksköterskor framgår 1

7 det att yrkesutövandet ska ske på ett sätt som är säkert för patienten och med respekt för dennes autonomi (Riksföreningen för anestesi och intensivvård & Svensk sjuksköterskeförening, 2012; Riksföreningen för operationssjukvård & Svensk sjuksköterskeförening, 2011). Att arbeta preventivt och med ett säkerhetstänk gentemot patienten, visar sig vara viktigt för sjuksköterskor som arbetar på operationssalen. Arbetet handlar om att identifiera farliga situationer och förebygga fel (Sundqvist & Anderzén Karlsson, 2013). Kelvered, Öhlén och Gustavsson (2012) ser i sin studie att operationssjuksköterskor anser att omvårdnad på operationssalen innefattar bland annat gott samarbete med kirurgen, skydda patienten från kroppslig skada, garantera sterilitet och renlighet, bevara fuktighet i operationssåret och god temperatur hos patienten. Sundqvist och Anderzén Carlsson (2013) säger att anestesisjuksköterskors omvårdnadsåtgärder i samband med anestesi kan vara att behandla patienten med respekt, vara patientens röst utåt, skydda dennes autonomi och att ge säker vård genom att arbeta eftertänksamt. Sjuksköterskans moraletiska ansvar identifieras även det som att ge en professionell säker vård, bland annat genom att våga stå upp för patientens rättigheter genom att våga utmana rutiner och åsikter (Sadooghiasl, Parvizy & Ebadi, 2016). Gemensamt för både anestesi- och operationssjuksköterskor är viljan att arbeta förebyggande mot uppkomsten av vårdskador, så som hypotermi och tryckskador (Kelvered, Öhlén & Gustavsson, 2012; Sundqvist & Anderzén Carlsson, 2013). Studier visar att sjuksköterskor som arbetar inom anestesi- och operationssjukvård anser att deras viktigaste omvårdnadsåtgärd är att säkerställa patientsäker vård (Blomberg, 2014; Sundqvist & Anderzèn Carlsson, 2013). Faktorer som är betydelsefulla i strävan mot säker vård för patienten, kan vara att arbeta förebyggande och i team. Teamarbete kan främjas och underlättas genom att bland annat använda sig av checklistor (O Connor, Reddin, O Sullivian, O Duffy & Keogh, 2013). 1.2 Samarbete på operationssalen Samarbete mellan en grupps medlemmar, även kallat teamarbete, innebär bland annat delat ansvar för att uppnå ett mål. Vidare innebär det även att det finns ett definierat medlemskap i gruppen, en tydlig ledare, en känsla av självständighet och en ömsesidig beroendeställning bland medlemmarna. Inom vården ses fördelar med att jobba i team och det samarbete som detta innebär. För ett fungerande samarbete krävs tillit och att medlemmarna i teamet känner sig säker på den andres uppgift. På en operationssal är arbetsgruppen sällan konstant då 2

8 operationsteamets medlemmar kan variera, vilket gör att samarbete inte kan ske slentrianmässigt. Observationer visar att samarbete som inte sker slentrianmässigt troligtvis leder till färre dåligt fattade beslut och misstag på operationssalen (Mosser & Begun, 2014). I en skotsk studie genomförd på 17 sjukhus och dess operationsavdelningar, framkommer det att nästan all personal inne på operationssalen tycker om att arbeta i team (Flin, Yule, McKenzie, Paterson-Brown & Maran, 2006). Teamarbetets följder är oftast positiva och visar på främjande av god vård (Mosser & Begun, 2014; Sharp, 2012). Flin et al (2006) ser i sin studie att teamarbetet stärks då handlingar och åtgärder verbaliseras högt inom arbetsgruppen och teamets alla medlemmar kommer till tals. Sjuksköterskorna på operationssalen föredrar gemensam genomgång av patienten inför planerat ingrepp och efter slutförd operation. Majoriteten upplever att de enklare gör misstag i miljöer som upplevs stressade, spända och otrevliga. En studie visar att miljön på operationssalen kan präglas av negativa attityder som kan leda till viss rädsla för att uttrycka sina åsikter eftersom någon annan i teamet kan bli arg och irriterad (Molina et al., 2015). Hinder som riskerar att uppstå under teamarbete och i sin tur kan påverka interaktionen inom teamet, kan vara när det finns olika uppfattningar av innebörden av teamarbete och om det medicinska arbetet prioriteras framför omvårdnadsarbetet. Fel och misstag under en operation kan bland annat bero på bristande kommunikation inom teamet. Sjuksköterskor som arbetar på operationssalen uttrycker en önskan om förbättrad kommunikation inom teamet (Flin et al., 2006). 1.3 Kommunikation på operationssalen Sjukvården är beroende av den verbala och den icke-verbala kommunikationen för en effektiv och säker sjukvård (Sharp, 2012). Kommunikation handlar om utbyte av information genom verbala uttryck och kroppsspråk (Eide & Eide, 2009). Brister i kommunikationen inom hälsooch sjukvården kan leda till äventyrad patientsäkerhet och är ett känt riskområde (Sharp, 2012; Socialstyrelsen, 2016). Mer än hälften av avvikelserna inom vården beror på bristande kommunikation inom arbetsgruppen (Mosser & Begun, 2014). Ett kommunikationsproblem som kan uppkomma på operationssalen är när en i teamet framför ett budskap, utan att någon annan i teamet uppfattat att information getts. Budskapet som exempelvis kan vara en ordination eller uppmaning, uppfattas inte och viktiga arbetsmoment riskerar att falla bort. Detta går att lösa med hjälp av bestämda kommunikationsmodeller (Carney, West, Neily, Millis & Bagian, 2010). Bland sjuksköterskor har inställningen till att kommunicera med 3

9 auktoriteter på operationssalen förändrats de senaste åren. Förändrade attityder till att diskutera oklarheter och ifrågasätta redan fattade beslut ses. Fler sjuksköterskor är idag mer positiva till att våga föra en dialog med alla av operationsteamets medlemmar, särskilt när det handlar om att påpeka risker med vården (Hemingway, O Malley & Silvestri, 2015). Carrington (2012) menar att kommunikation på operationssalen omsluter de fyra delarna i sjuksköterskans yrkesparadigm innefattande människa, miljö, hälsa samt omvårdnad och är därför en bas i allt arbete sjuksköterskan utför. Misstag i sjukvården som beror på dålig kommunikation, går att undvika vid användande av ett kommunikationshjälpmedel. Ett sådant verktyg kan exempelvis vara att genom bestämda mallar strukturera upp kommunikationen som utförs (Molina et al,. 2015). 1.4 Användandet av WHO s checklista för säkrare operationer I sjukvården används ofta manualer och checklistor som bland annat fungerar som ett kommunikationshjälpmedel för säkrare vård. De mest framträdande vinsterna som uppkommer av att arbeta efter checklistor ses inom operationssjukvården (Sharp, 2012). Operationers huvudsyfte är att rädda liv och förbättra hälsa, dock kan lidande för patienten uppkomma som en följd av osäker operationssjukvård (World Health Organization [WHO], 2016). WHO (2016) har utvecklat en checklista för operationssjukvården med syfte att bidra till säkrare operationssjukvård (Bilaga 1). Innehållet i WHO s checklista tydliggör arbetsuppgifterna, förbättrar samarbetet och informationsutbytet bland operationsteamets medlemmar. Syftet med checklistor är att kritiska moment ska utföras med minsta möjliga risk och att säkerställa att rätt arbete utförs (Molina et al., 2015). Tidigare studier visar på att checklistor för säkrare vård bidrar till minskning och förebyggande av fel (Garcia-Paris, Cohena-Jiménez, Montano-Jiménez & Cordoba-Fernandez, 2015; Robert, Choi, Shapiro, Urman & Melki, 2014). Användandet av WHO s checklista har positiv inverkan på säkerhetskulturen bland personalen på operationssalen, bland annat gällande kommunikation och genomgång av kritiska moment. Signifikanta förbättringar ses gällande kommunikation och samarbete mellan operationsteamets medlemmar samt minskning av förekomsten av komplikationer (Molina et al.,2015). O Connor, Reddin, O Sullivian, O Duffy och Keogh (2013) beskriver i sin studie hur personalen på operationssalen tycker att användandet av WHO s checklista minskar risken för fel orsakade av den mänskliga faktorn. Majoriteten håller med om att användningen av checklistan ökar patientsäkerheten och leder till ökat teamarbete. Checklistans innehåll bidrar till att underlätta det perioperativa arbetet genom att 4

10 bland annat öka känslan av att vara medlem i teamet (Rönnberg & Nilsson, 2015). En studie genomförd på patienter och deras upplevelser av att en checklista används i samband med operation, visar att patienterna föredrar när operationsteamet använder en checklista. Användandet av checklistan resulterar i mindre oro hos patienterna inför ingreppet (Russ et al., 2014). I Sverige används ofta en modifierad och anpassad checklista utifrån den som WHO skapat (Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag [LÖF], 2009) (Bilaga 2). LÖF s checklista för säkrare operationer är indelad i tre delar som består av arbetspunkter som ska utföras innan start av anestesi och operation, så kallad Förberedelse och Timeout och vid avslut av operation, så kallad Avslutning. Listan inkluderar viktiga hållpunkter om patienten och förberedelser inför operation, vars ansvarsområden ligger hos anestesiolog och anestesisjuksköterska, kirurg och operationssjuksköterska. Bekräftande av patientidentitet, att operationsområdet på patienten är markerat och att god sterilitet bekräftas är några av de punkter som sjuksköterskorna på operationssalen har ansvar för. Hela operationsteamet ska innan operationsstart bland annat gå igenom kritiska operativa moment och planerat ingrepp. Tanken är att det ska finnas en person som är ansvarig för att checklistan tillämpas. LÖF (2009) lägger inte ansvaret på en särskild yrkeskategori utan menar att det är upp till varje klinik att finna egna bestämmelser över detta. Pickering et al. (2013) ser att kvalitén på WHO s time out inte är beroende av vem i operationsteamet som initierar användandet. 1.5 Teoretisk utgångspunkt Denna studie formades utifrån begreppet kommunikation. För att kunna utföra en säker vård, krävs en fungerande kommunikation (Sharp, 2012). Kommunikationen på operationssalen analyserades utifrån grundprincipen inom informationsutbyte. Kommunikation ett ord som kan beskrivas på olika sätt. Eide och Eide (2009) menar att begreppet kommunikation kan definieras som utbyten av tecken mellan två eller flera personer som leder till ett ömsesidigt utbyte och en påverkan på varandra. Shannon och Weavers kommunikationsteori från 1949 menar att kommunikation kan inkludera alla procedurer där någon form av informationsutbyte eller yttre stimulans sker. Exempel på detta kan vara muntligt och skriftligt tal, musik och allt mänskligt uppförande. Kommunikation kan även handla om det som förekommer i tekniken och mekaniken. Shannon och Weaver (1949) beskriver kommunikationssystemet enligt följande; Informationskällan väljer ett bestämt meddelande som exempelvis kan bestå av tal eller skrift. 5

11 Sändaren omvandlar sedan meddelandet till en signal som skickas via en kommunikationskanal till mottagaren. Skulle kommunikationen ske mellan två personer så är hjärnan informationskällan, sändaren är röstmekanismen som skapar ljud då luft passerar genom stämbanden och struphuvudet och kommunikationskanalen är luften där ljudet transporteras från den ena personen till den andra. Mottagaren är en slags omvänd sändare som omvandlar den mottagna signalen tillbaka till ett meddelande. I processen där signalen åter ska omvandlas till ett meddelande, är det inte ovanligt att tolkningar blir tillagda till det slutliga meddelandet hos mottagaren. Dessa tillägg, som kallas brus, var inte inkluderade i meddelandet från sändaren. Brus kan exempelvis beskrivas som oljud som stör ett informationsflöde. Det är av vikt att fundera över hur brus, som ibland är oundvikligt, påverkar mottagandet av det verkliga meddelandet. Brus kan göra så att mottagaren gör en egen tolkning av budskapet från sändaren. Svårigheten ligger i att som sändare förstå om mottagaren verkligen förstått sändarens riktiga budskap. Hur kommunikationen, i tal eller i skrift, påverkar ett beteende handlar också om psykologiska och emotionella aspekter hos mottagaren, så som fördomar och förväntningar. Hinder i kommunikationen kan uppstå vid sådana beteenden (Shannon & Weaver, 1949). Inom sjukvården förekommer olika sorters kommunikation. Kommunikation mellan vårdgivare och patient inkluderas i begreppet omvårdnadsorienterad kommunikation. Professionell kommunikation, så kallad kollaborativ kommunikation, sker inom ramarna för yrkesutövandet och vid samarbete med kollegor. Denna bygger på ömsesidig respekt och förståelse av varandras roller (Eide & Eide, 2009). 1.6 Problemformulering God kommunikation och samarbete på operationssalen är nödvändigt för att ge en säker vård åt patienten (Molina et al., 2015; Sharp, 2012). Anestesi- och operationssjuksköterskans gemensamma syn på deras kommunikation och samarbete dem emellan på operationssalen är sparsamt studerat. Yrkeskompetensen och befogenheten hos de legitimerade specialistsjuksköterskorna ser olika ut runt om i världen, vilket gör att studier gjorda utanför Sverige inte helt kan appliceras på den svenska sjukvården (Dowling, Beauchesne, Farrelly & Murphy, 2013; Riksföreningen för anestesi och intensivvård & Svensk sjuksköterskeförening, 2012; Riksföreningen för operationssjukvård & Svensk sjuksköterskeförening, 2011). Det bedömdes viktigt att undersöka om det finns kommunikation och samarbete mellan anestesioch operationssjuksköterskan på operationssalen, då det till vår kännedom saknas studier om samarbete dem emellan. Ett annat behov bedömdes vara att undersöka om sjuksköterskorna 6

12 uppfattar att kommunikation, samarbete och användandet av ett kommunikationsverktyg, i detta fall WHO s checklista, bidrar till en patientsäker vård. 2. Syfte Att beskriva förekomst av samt skillnader mellan anestesi- och operationssjuksköterskors uppfattningar kring kommunikation och samarbete dem emellan. Ett annat syfte var att redogöra för om sjuksköterskorna anser att användandet av WHO s checklista för säkrare operationer underlättar kommunikation, samarbete och bidrar till patientsäker vård i den kliniska verksamheten. 2.1 Frågeställningar 1) Uppfattar anestesi- och operationssjuksköterskor att det finns en kommunikation mellan dem på operationssalen? 2) Uppfattar anestesi- och operationssjuksköterskor att det finns ett samarbete mellan dem på operationssalen? 3) Bidrar användandet av WHO s checklista för säkrare operationer till kommunikation och samarbetet mellan anestesi- och operationssjuksköterskor? 4) Uppfattar anestesi- och operationssjuksköterskor att användandet av WHO s checklista för säkrare operationer bidrar till en säkrare vård för patienten? 5) Finns det skillnader i upplevelsen av kommunikation, samarbete och användandet av WHO s checklista för säkrare operationer mellan anestesi- och operationssjuksköterskor som arbetar på operationssalen? 3. METOD 3.1 Design Studien genomfördes med en empirisk deskriptiv och jämförande design med kvantitativ ansats. Kvantitativ metod användes då insamlad information önskades kvantifieras med syfte att beskriva ett fenomen utifrån numerisk data (Polit & Beck, 2011). 7

13 3.2 Urval En lämplig urvalsmetod sett till syftet för studien var att genomföra ett strategiskt urval (Polit & Beck, 2011). Urvalet bestod av anestesi- och operationssjuksköterskor som arbetade kliniskt med operationssjukvård på ett universitetssjukhus i Mellansverige. Inklusionskriterier för deltagandet i studien var legitimerad specialistsjuksköterska inom anestesi och/eller operationssjukvård på aktuell klinik. Ett annat inklusionkriterium var att arbetsplatsen skulle ha en pågående och aktuell rutin för hur arbetet kring WHO s checklista skulle se ut. Enbart de anestesi- och operationssjuksköterskor som var närvarande och tillgängliga under datainsamlingsperioden på de utvalda operationsavdelningarna inkluderades i studien. Exklusionskriterium var anestesi- och operationssjuksköterskor inom administrativ arbete och som inte var verksamma i det patientnära arbetet på operationssalen. Datainsamlingen ägde rum på våren 2016 på en klinik bestående av fyra operationsenheter. Baserat på information från verksamhetschefen på den tillfrågade anestesi- och operationskliniken tillfrågades 63 sjuksköterskor av 63 anställda. Med tanke på eventuella bortfall från studiegruppen tillfrågades och informerades alla anestesisjuksköterskor och operationssjuksköterskor på ovan nämnda klinik om deltagande i studien (Polit & Beck, 2011). Den totala svarsfrekvensen på enkäterna uppgick till 43 (68,2 %) av 63 tillfrågade. Det externa bortfallet uppgick till 31,7% (n=20). Det interna bortfallet var en (2,3 %), vilket berodde på att mer än hälften av enkätfrågorna inte var ifyllda (Ejlertsson, 2014; Polit & beck, 2011). Slutligen inkluderades 42 stycken enkäter. Antalet insamlade enkäter bedömdes vara tillräckligt med tanke på studiens omfattning. 3.3 Datainsamlingsmetod Datainsamlingen skedde med hjälp av enkäter, som är ett av de vanligaste tillvägagångssätten vid kvantitativa studier (Polit & Beck, 2011). Då studiens huvudämne var sparsamt studerat och ingen för syftet passande enkät fanns att tillgå, konstruerades en studiespecifik enkät och inspiration inhämtades från enkäten i Normans (2012) magisteruppsats (Polit & Beck, 2011). Inspiration togs från delar av svarsalternativens konstruktion samt ett fåtal frågor om upplevelser av WHO s checklista. Den studiespecifika enkäten (Bilaga 3) konstruerades utifrån studiens syfte och omarbetades då studiens frågeställningar tog form. Den studiespecifika enkäten bestod av 17 slutna frågor med flervalsalternativ. De tre första frågorna samlade in bakgrundsinformation om ålder, antal yrkesverksamma år samt 8

14 nuvarande anställning hos de svarande. Ålder och antalet yrkesverksamma år innehöll svarsalternativ i fem intervaller. Åldersspannet var mellan 30 år och yngre till 60 år och äldre och på frågan om yrkesverksamma år gavs alternativ från <1år till >15 år. På frågan om nuvarande anställning fanns svarsalternativen anestesisjuksköterska och operationssjuksköterska. Fråga fyra, fem och åtta handlade om kommunikationen mellan anestesi och operationssjuksköterskor på operationssalen. Samarbete mellan nämnda yrkeskategorier på operationssalen togs upp i fråga sex till åtta. Dessa frågor hade svarsalternativ med rangordning och frågorna konstruerades med symmetri i svarsalternativen (Ejlertsson, 2014). Svarsalternativen att välja mellan var instämmer helt, instämmer delvis, tveksamt och stämmer inte alls. Resterande nio frågor handlar om WHO s checklista och dess eventuella påverkan på kommunikation, samarbete och patientsäkerhet på operationssalen. Fråga nio och 17 hade svarsalternativ bestående av ja och nej. På fråga 13 som handlade om hur ofta WHO s checklista används i klinisk verksamhet, fanns svarsalternativen vid varje ingrepp, vid vart annat ingrepp, nästan aldrig och aldrig. Vid fråga 14 och 15 var svarsalternativen bestående av fem olika yrkeskategorier anestesisjuksköterskan, operationssjuksköterskan, kirurgen, anestesiologen samt undersköterskan. Alla frågor innehöll endast bundna svarsalternativ, förutom fråga nummer tolv som även innehöll ett öppet svarsalternativ. Där gavs studiedeltagaren möjlighet att svara med egna ord (Polit & Beck, 2011). Studiedeltagaren uppmanades att markerar de valda alternativen genom att ringa in sitt svar. Enkätens fysiska storlek begränsades till ett A4-ark med frågor på fram- och baksida (Ejlertsson, 2014). För att öka enkätens validitet, testades enkäten på en anestesisjuksköterska och en operationssjuksköterska, vars anställningar var på två olika operationsenheter inom samma landsting där studien genomfördes (Ejlertsson, 2014; Polit & Beck, 2011). Enheterna var inte inkluderade i undersökningen och de testade enkäterna ingick därför inte i studien. Sjuksköterskorna som testade enkäten fick ange deras upplevelser av hur frågorna och svarsalternativen var konstruerade. De fick även ange om de uppfattade att någonting var otydligt formulerat. Ingen justering av enkäten gjordes efter testomgången då testdeltagarna inte hade några synpunkter på konstruktionen. Utformningen av enkäten gjordes med målet att innehålla ett begripligt språk samt entydiga och icke ledande frågor. Detta gjordes för att på så vis minimera risken för missuppfattning hos studiedeltagarna (Ejlertsson, 2014; Polit & Beck, 2011). 9

15 3.4 Tillvägagångssätt Vid projektets start gjordes en förfrågan via mail till en verksamhetschef på ett universitetssjukhus i Mellansverige, om möjlighet att få genomföra aktuell studie. Ett icke formellt godkännande gavs vid studiens förberedelsefas. Ny kontakt med verksamhetschefen togs då projektplanen för studien var godkänd. Verksamhetschefen fick ta del av projektplanen och ett informationsbrev (Bilaga 4) om studien. Informationsbrevet innehöll upplysning om studiens syfte och omfattning samt uppgifter om det planerade genomförandet av studien. Brevet innehöll även förslag på hur enkätutdelningen skulle gå till och om frivilligt och anonymt deltagande. Med i informationsbrevet fanns även kontaktuppgifter till de ansvariga för studien (Ejlertsson, 2014). För att genomföra studien inhämtades ett skriftligt formellt godkännande av verksamhetschefen. Efter godkännandet togs mailkontakt med en klinik som uttalat arbetade med WHO s checklista. Kliniken inkluderande fyra stycken operationsenheter. Varje enhet hade en egen enhetschef. Via mail informerades varje enhetschef en månad i förväg om den kommande studie som skulle genomföras på deras enhet. I mailet bifogades ett informationsbrev till studiedeltagarna (Bilaga 5), ett informationsbrev till enhetschefen (Bilaga 4) och en kopia på aktuell enkät. Informationsbrevet till studiedeltagarna innehöll en förfrågan om deltagande i studien, syftet med studien, dess omfattning och kontaktuppgifter till de ansvariga för studien ifall funderingar skulle finnas. Det innehöll även information om datainsamlingsmetoden, information om enkätens uppbyggnad och beräknad tidsåtgång för att fylla i enkäten, vilket uppskattades ta cirka fem minuter. Brevet informerade om att medverkan skedde frivilligt och anonymt. Det framgick även att ifylld och inlämnad enkät skulle tolkas som godkännande till studiemedverkan och att enkäternas svar skulle komma att behandlas konfidentiellt (Ejlertsson, 2014). Utlämnandet och insamlandet av enkäterna i pappersformat skedde under en treveckorsperiod. Enkäterna och informationsbrevet gavs ut tillsammans med en insamlingslåda till cheferna för de fyra olika enheterna. I samråd med enhetscheferna beslutades det att utdelningen av enkäterna skulle ske på respektive avdelningsmöte, då tid även skulle avsättas för utförande av enkäten. Cheferna ansvarade själva för utdelningen av enkäterna. Studiedeltagarna som inte närvarade på avdelningsmötet fick tillgång till enkäten i deras postfack på arbetsplatsen, och gavs således chansen att medverka i studien om de så ville. Enkäterna samlades upp i avsedd insamlingslåda. Då insamlingsperioden skedde under tre veckor gavs majoriteten 10

16 möjlighet att delta, även med tanke på varierande arbetstider. En påminnelse om studiedeltagande mailades ut efter en och en halv vecka till enhetscheferna, som uppmanades att via mail påminna anestesi- och operationssjuksköterskorna om studien. Detta gjordes för att eventuellt öka svarsfrekvensen (Ejlertsson, 2014). 3.5 Forskningsetiska överväganden Deltagandet i studien var anonymt då inga uppgifter om namn eller personnummer efterfrågades och enkäterna kunde därför inte kopplas till enskilda individer (Personuppgiftslag, SFS 1998:204, 19 ). Deltagandet skedde även under informerat samtycke då deltagarna informerades om studiens syfte med ett informationsbrev. Samtycke gavs genom att enkäten fylldes i och lämnades in för insamling (World Medical Association, 2013). Studien involverade inga patienter, varför en ansökan till etikprövningsnämnden inte skedde (Lag om etikprövning av forskning som avser människor, SFS 2003:460, 23 ). Nyttan av vad resultatet skulle kunna bidra med i ett samhällsperspektiv, överväger riskerna med ett deltagande. Deltagarna ansågs inte utsättas för någon risk i samband med medverkande i studien (World Medical Association, 2013). Innan utlämnandet av enkäterna inhämtades ett godkännande av verksamhetschefen för kliniken. 3.6 Bearbetning och analys Insamlade enkäter numrerades så varje svar kunde kopplas till enskild enkät (Ejlertsson, 2014). Data från de insamlade enkäterna matades in i statistikprogrammet Statistical Package for the Social Sciences, SPSS 20, för analys. Fråga 3, 9 och 17 var av nominal karaktär och kodades enligt följande: Anestesisjuksköterskan = 1 och Operationssjuksköterskan = 2 eller Ja = 1 och Nej = 0. Fråga 1, 2, 4-8, och 16 var av ordinal karaktär och kodades enligt följande: <30år/<1år = 1, 30-40år/1-5år = 2, 40-50år/6-10år= 3, 50-60år/11-15år = 4 och >60år/>15 år = 5 eller Instämmer helt = 1, Instämmer delvis = 2, Tveksamt = 3, Stämmer inte alls = 4 eller Vid varje ingrepp = 1, Vid vart annat ingrepp = 2, Nästan aldrig = 3 och Aldrig = 4. Fråga 14 och 15 innehöll flersvarsalternativ där studiedeltagaren kunde ange fler svar än ett på varje fråga. Svarsalternativen hanterades genom att varje svarsalternativ matades in som en egen fråga i SPSS (Ejlertsson, 2014). Varje svarsalternativ kodades med Ja = 1 eller Nej = 0, där valt alternativ översattes till Ja och där uteblivet val översattes till Nej. Svaren att välja mellan var: Anestesisjuksköterskan, Operationssjuksköterskan, Kirurgen, 11

17 Anestesiologen och Undersköterskan. Fråga 12 Jag anser att det finns hämmande faktorer på operationssalen som gör att jag inte kan/vill/vågar initiera WHO s checklista för säkrare operationer, hade ett öppet svarsalternativ som komplement till flervalsalternativen och 14 kommentarer hade lämnats. Med inspiration från en kvalitativ innehållsanalys, genomfördes en analys på kommentarerna. Meningsenheter identifierades och kondenserades. Sedan delades kommentarerna in i fyra innehållsområden utefter deras likheter (Ejlertsson, 2014). De fyra innehållsområdena var prioritering, ointresserad kirurg, mindervärdeskänsla och kunskapsbrist. Enkätfrågorna 1-3 och 9 gav bakgrundsinformation om studiedeltagarna. Forskningsfrågorna i denna studie besvarades med hjälp av följande frågor i enkäten: Frågeställning nr 1) Uppfattar anestesisjuksköterskor och operationssjuksköterskor att det finns en kommunikation mellan dem på operationssalen? Besvarades av frågorna 4, 5 och 8 och presenterad med deskriptiv statistik. Frågeställning nr 2) Uppfattar anestesisjuksköterskor och operationssjuksköterskor att det finns ett samarbete mellan dem på operationssalen? Besvarades av frågorna 6, 7 och 8 och presenterades med deskriptiv statistik. Frågeställning nr 3) Bidrar användandet av WHO s checklista för säkrare operationer till kommunikation och samarbetet mellan anestesisjuksköterskor och operationssjuksköterskor? Besvarades av frågorna 10-12, 14 och 15 och presenterades med deskriptiv statistik. Frågeställning nr 4) Uppfattar anestesisjuksköterskor och operationssjuksköterskor att användandet av WHO s checklista för säkrare operationer bidrar till en säkrare vård för patienten? Besvarades av frågorna 13, 16 och 17 och presenterades med deskriptiv statistik. Frågeställning nr 5) Finns det skillnader i upplevelsen av kommunikation, samarbete och användandet av WHO s checklista för säkrare operationer bland anestesisjuksköterskor och operationssjuksköterskor som arbetar på operationssalen? Besvarades av frågorna 4-8, 9-12 och och presenterades med deskriptiv statistik. Bivariat statistisk analys genomfördes med korstabulering och Mann Whitney U-test samt Pearsons Chi-Square test användes för att analysera skillnader mellan sjuksköterskorna. 12

18 För att beskriva skillnader mellan anestesisjuksköterskor och operationssjuksköterskor gjordes en korstabulering. Med resultatet från en korstabulering kan det med beskrivande statiskt påvisa skillnader mellan grupper samt se hur variabler samverkar med varandra. Då resultatet vid en korstabulering inte ger några statistiskt signifikanta värden, analyserades därför data med Mann Whitney U-test och Pearsons Chi-Square test för att se skillnader mellan grupperna (Wahlgren, 2012). Signifikansnivån var satt till p=<0,05. Av 42 inkluderade enkäter, fanns det tre uteblivna svar på tre olika enkätfrågor. De tre uteblivna svaren har redovisats fortlöpande i resultattexten. Detta genom att redovisa n=41, 100%. 4. RESULTAT Av 42 (100%) studiedeltagare jobbade 24 (57,1%) som anestesisjuksköterska och 18 (42,9%) som operationssjuksköterska. Störst andel av studiedeltagarna (n=16, 38,1%) befann sig inom åldersspannet år. Två (4,8%) deltagare var yngre än 30 år, 13 (31%) deltagare var mellan år och nio (21,4%) uppgav åldersspannet år. Det var två (4,8%) av deltagarna som var äldre än 60 år. Av 41 (100%) sjuksköterskor hade den största andelen (n=18, 43,9%) arbetat som specialistsjuksköterska i 1-5 år. Därefter var en yrkeskarriär på mer än 15 år det vanligaste (n=10, 24,4%). Mindre än ett år inom yrket uppgav tre (7,3%) deltagare, fyra (9,8%) hade arbetat mellan 6-10 år och sex (14,6%) av deltagarna hade år inom sitt yrke som specialistsjuksköterska. 4.1 Anestesi- och operationssjuksköterskors uppfattning gällande kommunikation och samarbete dem emellan på operationssalen Kommunikation Majoriteten av anestesi- och operationssjuksköterskorna instämde helt i att det finns en kommunikation på operationssalen (n= 26, 61,9%) och resterande sjuksköterskor ansåg att det delvis stämmer (n= 16, 38,1%). På påståendet om de önskar att kommunikationen på operationssalen var bättre dem emellan, var det 12 (28,3%) sjuksköterskor som inte önskade 13

19 en förbättring. En önskan om bättre kommunikation på operationssalen hade 11 (26,2%) deltagare (Figur 1). Samarbete Alla sjuksköterskorna (n=42, 100%) upplevde att det finns ett samarbete på operationssalen, varav 26 (61,9%) helt instämde och 16 (38,1%) delvis instämde. Påståendet om önskan om bättre samarbete på operationssalen mellan anestesi- och operationssjuksköterskan hade varierande svar. Det var 26,2% (n=11) som hade en stark önskan om bättre samarbete och 28,6% (n=12) var nöjda och hade ingen önskan om förbättrat samarbete (Figur 1). Antal (N=42) Önskan om bä4re kommunika9on och samarbete mellan mig och anestesi- /opera9onssjuksköterskan i den andra specialis9nriktningen 26,2 % 26,2 % 35,7 % 33,3 % 9,5 % 11,9 % 28,6 % 28,6 % Jag önskar ab kommunikaeonen var bäbre på operaeonssalen Jag önskar ab samarbetet var bäbre på operaeonssalen 0 Instämmer helt Instämmer delvis Tveksamt Stämmer inte alls Figur 1. Önskan om bättre kommunikation och samarbete. Betydelsen av kommunikation och samarbete Åttioen procent (n=34) av sjuksköterskorna ansåg att kommunikation och samarbete har betydelse för deras arbete på operationssalen. Resterande sjuksköterskor (n= 8, 19%) menade att deras arbete delvis påverkas av kommunikationen och samarbetet mellan anestesisjuksköterskan/operationssjuksköterskan i den andra specialistinriktningen. 14

20 4.2 Kommunikation och samarbete mellan anestesi- och operationssjuksköterskor med stöd av WHO s checklista Det var 78,6% (n=33) som hade fått utbildning eller information kring användandet av WHO s checklista. Kommunikation Merparten av sjuksköterskorna (n=25, 59,5%) samtyckte om att innehållet i WHO s checklista bidrar till kommunikation mellan dem själva och anestesisjuksköterskan/operationssjuksköterskan i den andra specialistinriktningen. Det var 28,6% (n=12) som instämde delvis och 11% (n=5) var tveksamma till om WHO s checklistas innehåll bidrar till kommunikation. Samarbete Tjugotvå (52,4%) deltagare menade att checklistan bidrar till samarbete sjuksköterskorna emellan. Fjorton (33,3%) instämde delvis och sex (14,3%) var tveksam till påståendet. Hämmande faktorer Sjutton (41,4%) av de responderande sjuksköterskorna (n=41, 100%) instämde helt eller delvis till påståendet att det finns hämmande faktorer på operationssalen som gör att hen inte kan, vill eller vågar initiera användandet av WHO s checklista. Sexton (39%) av sjuksköterskorna menade att det inte finns några hämmande faktorer alls (Tabell 1). Egna kommentarer angående hämmande faktorer kunde lämnas, vilket 14 deltagare hade gjort. Kommentarerna resulterade i fyra kategorier: Prioritering: En sjuksköterska beskrev en händelse då patienten var instabil i sina vitalparametrar och stort behov av vårdinsatser, vilket bidrog till bortprioritering av initieringen av checklistan. En annan kommentar handlade om att inte ha hunnit färdigt med sitt arbete och att initieringen av checklistan glömts bort. Ointresserad kirurg: Sex kommentarer lämnades som genomgående handlade om uppvisat ointresse från ansvarig kirurg. Kommentarer som okunskap och ovilja till WHO s checklista förekom också. Ett par sjuksköterskor beskriver hur kirurgen själv påbörjar operationen utan initiering av checklistan. En åsikt var Checklistan är till för kirurger och bör ledas av kirurger. 15

21 Mindervärdeskänsla: En operationssjuksköterska angav sin upplevelse om att sitt arbete på operationssalen inte kändes lika viktigt som anestesisjuksköterskans och att hen kände sig förbisedd. Att någon skrattar/förlöjligar om jag garanterar steriliteten var ett annat exempel som framkom. Kunskapsbrist: Sjuksköterskan beskriver hur WHO s checklista bara blev uppsatt på väggen, utan att korrekt implementerats bland personalen. Tabell 1. Hämmande faktorer på operationssalen som negativt påverkar initieringen av WHO s checklista Jag anser att det finns hämmande faktorer på operationssalen som gör att jag inte kan/vill/vågar initiera WHO s checklista för säkrare operationer (N=41) Instämmer helt Instämmer delvis Tveksamt Stämmer inte alls 3 (7,3%) 14 (34,1%) 8 (19,5%) 16 (39%) Initiering av WHO`s checklista På enkätfrågorna 16 och 17 kunde studiedeltagaren välja att ange fler svarsalternativ. På frågan om vilken yrkeskategori som oftast initierar starten av WHO s checklista hade merparten av studiedeltagarna (n=19, 45,2%) angett kirurgen. Fjorton (33,3%) sjuksköterskor menade att det är operationssjuksköterskan som oftast initierar starten av checklistan. Tretton (31%) angav anestesisjuksköterskan och åtta (19%) undersköterskan. Merparten (n=32, 76,2%) ansåg att kirurgen har det främsta ansvaret att initiera WHO s checklista inför operationsstart. På delad andra plats om vem som har främst ansvar kom anestesisjuksköterskan (n=6, 14,3%) och anestesiologen (n=6, 14,3%). Fem (11,9%) deltagare angav att operationssjuksköterskan har främst ansvar och fyra (9,5%) av respondenterna menade att ansvaret ligger på undersköterskan. 4.3 Säkrare vård för patienten med WHO s checklista Alla sjuksköterskor (n=42, 100%) i undersökningen ansåg att WHO s checklista bidrar till en säkrare vård för patienten. Två (4,9%) av de responderade deltagarna (n= 41, 100%) menade att WHO s checklista aldrig används vid operationsstart och en (2,4%) deltagare menade att checklistan nästan aldrig används. Tjugonio (70,7%) angav att WHO s checklista används vid 16

22 varje ingrepp medan nio (22%) sjuksköterskor anser att det sker vid vartannat ingrepp. Initiering av WHO s checklista På påståendet Om WHO s checklista inte blivit initierad vid operationsstart (exempelvis timeout / sign in ) tar jag initiativ till det svarade 17 (40,5%) sjuksköterskor att de tog initiativ vid varje operationsstart och lika många (n=17, 40,5%) svarade vid vartannat ingrepp. En (2,4%) sjuksköterska menade att hen aldrig tar initiativ till en timeout och övriga sjuksköterskor (n=7, 16,7%) angav att de nästan aldrig tar initiativ till användning av checklistan. 4.4 Skillnader i upplevelsen av kommunikation, samarbete och användandet av WHO s checklista mellan anestesi- och operationssjuksköterskor som arbetar på operationssalen Kommunikation Det fanns inga signifikanta skillnader mellan anestesi- och operationssjuksköterskorna gällande uppfattningarna kring påståendena om kommunikation. Det var 58,3% (n=14) anestesisjuksköterskor och 66,7% (n=12) operationssjuksköterskor som instämde helt till påståendet att det finns en kommunikation på operationssalen (Tabell 2). Fem (20,8%) anestesisjuksköterskor och sex (33,3%) operationssjuksköterskor instämde helt till önskan om bättre kommunikation dem emellan på operationssalen (Tabell 2). Samarbete Inga signifikanta skillnader mellan sjuksköterskorna framkom gällande uppfattningar om samarbete. Fjorton (58,3%) anestesisjuksköterskor och 12 (66,7%) operationssjuksköterskor instämde helt till påståendet om att de har ett samarbete på operationssalen (Tabell 2). Sjuksköterskorna hade varierande önskan om bättre samarbete. Sex (25%) av anestesisjuksköterskorna och fem (27,8%) av operationssjuksköterskorna instämde helt i påståendet om önskan om bättre samarbete medan inget förbättrat samarbete önskades av fyra (16,7%) anestesisjuksköterskor och åtta (44,4 %) operationssjuksköterskor (Tabell 2). Alla sjuksköterskor anser att kommunikation och samarbete har betydelse för deras arbete på operationssalen, 18 (75%) anestesisjuksköterskor och 16 (88,9%) operationssjuksköterskor instämde helt till detta (Tabell 2). 17

23 Tabell 2: Anestesi- och operationssjuksköterskors upplevelse av kommunikation och samarbete dem emellan på operationssalen Det finns en kommunikation (1) Anestesisjuksköterskor Operationssjuksköterskor Instämmer helt 14 (58,3%) 12 (66,7%) Instämmer delvis 10 (41,7%) 6 (33,3%) Tveksamt - - Stämmer inte alls - - Det finns ett samarbete (2) Instämmer helt 14 (58,3%) 12 (66,7%) Instämmer delvis 10 (41,7%) 6 (33,3% Tveksamt - - Stämmer inte alls - - Jag önskar kommunikationen var bättre (3) Instämmer helt Instämmer delvis Tveksamt Stämmer inte alls Jag önskar samarbetet var bättre (4) Instämmer helt Instämmer delvis Tveksamt Stämmer inte alls 5 (20,8%) 12 (50%) 3 (12,5%) 4 (16,7%) 6 (25%) 12 (50%) 2 (8,3%) 4 (16,7%) 6 (33,3%) 3 (16,7%) 1 (5,6%) 8 (44,4%) 5 (27,8%) 2 (11,1%) 3 (16,7%) 8 (44,4%) Kommunikation och samarbete har betydelse (5) Instämmer helt Instämmer delvis Tveksamt Stämmer inte alls 18 (75%) 6 (25%) (88,9%) 2 (11,1%) - - (1) Jag upplever att det finns en kommunikation mellan mig och anestesisjuksköterskan/operationssjuksköterskan i den andra specialistinriktningen under arbetet på operationssalen (n=42) (2) Jag upplever att det finns ett samarbete mellan mig och anestesisjuksköterskan/operationssjuksköterskan i den andra specialistinriktningen under arbetet på operationssalen (n=42) (3) Jag önskar att kommunikationen var bättre mellan mig och anestesisjuksköterskan/operationssjuksköterskan i den andra specialistinriktningen under arbetet på operationssalen (n=42) (4) Jag önskar att samarbetet var bättre mellan mig och anestesisjuksköterskan/operationssjuksköterskan i den andra specialistinriktningen under arbetet på operationssalen (n=42) (5) Jag anser att kommunikation och samarbete mellan mig och anestesisjuksköterskan/operationssjuksköterskan i den andra specialistinriktningen har betydelse för hur jag kan genomföra mitt arbete på operationssalen (n=42) WHO s checklista och dess inverkan på kommunikation och samarbete för en säkrare vård Det fanns en signifikant skillnad mellan anestesi- och operationssjuksköterskorna gällande utbildning kring checklistan ( χ² = 4,714, df= 1, p=.030). Det var åtta (88,9 %) 18

24 anestesisjuksköterskor och en (11,1 %) operationssjuksköterska som angav att de inte fått utbildning kring användandet av checklistan. Ingen ytterligare signifikans fanns gällande skillnader i övriga påståenden om WHO s checklista och dess inverkan på kommunikation och samarbete. Alla anestesi- och operationssjuksköterskor (n= 24, 57,1% och n=18, 42,9%) samtyckte i att checklistan bidrar till en säkrare vård för patienten. Störst andel av både anestesi- och operationssjuksköterskorna angav att de upplever att innehållet i checklistan bidrar till kommunikation (n=15, 62,5% och n=10, 55,6%) och samarbete (n= 13, 54,2% och n=9, 50%) dem emellan (Figur 2 och 3). Tre (16,7%) operationssjuksköterskor och två (8,3%) anestesisjuksköterskor angav att de är tveksamma till checklistans bidrag till kommunikation (Figur 2). Fyra (16,7%) anestesisjuksköterskor var tveksam till om WHO s checklista bidrar till samarbete och två (11,1%) operationssjuksköterskor menade det samma (Figur 3). Jag upplever a4 innehållet i WHO s checklista bidrar 9ll kommunika9on mellan mig och sjuksköterskan i den andra specialis9nriktningen Antal (N=42) ,5% 55,6% 29,2% 8,3% 27,8% 16,7% Anestesisjuksköterskor OperaEonssjuksköterskor Instämmer helt Instämmer delvis Tveksamt Figur 2: Bidrar WHO s checklista till kommunikation? Jag upplever a4 innehållet i WHO s checklista bidrar 9ll samarbete mellan mig och sjuksköterskan i den andra specialis9nriktningen Antal (N=42) ,2% 50% 29;9% 38,9% 16,7% 11,1% Anestesisjuksköterskor OperaEonssjuksköterskor Instämmer helt Instämmer delvis Tveksamt Figur 3: Bidrar innehållet i WHO s checklista till samarbete? 19

25 Initiering av WHO s checklista Bland både anestesi- och operationssjuksköterskorna ansåg de flesta (n=20, 83,3% och n= 12, 66,7%) att kirurgen har främsta ansvaret att initiera checklistan. Anestesisjuksköterskorna tyckte i 8,3% (n=2) av fallen att operationssjuksköterskorna har det främsta ansvaret. Operationssjuksköterskorna tyckte i 11,1% (n=2) av fallen att det var anestesisjuksköterskans ansvar att initiera checklistan (Tabell 3). På frågan Vem initierar oftast starten av WHO s checklista före kirurgiskt ingrepp på operationssalen? var svaren varierande. Femtio procent (n=9) av operationssjuksköterskorna angav sin egen yrkeskategori och 20,8% (n=5) av anestesisjuksköterskorna angav operationssjuksköterskorna. Båda yrkeskategorierna (anestesisjuksköterskorna n=11, 45,8% och operationssjuksköterskorna n=8, 44,4%) angav att kirurgen oftast initierar checklistan (Tabell 3). Tabell 3: Initiering av WHO s checklista på operationssalen Vem har främst ansvar för initieringen av WHO s checklista? (1) Anestesisjuksköterskor Operationssjuksköterskor Anestesisjuksköterskan 4 (16,7%) 2 (11,1%) Operationssjuksköterskan 2 (8,3%) 3 (16,7%) Kirurgen 20 (83,3%) 12 (66,7%) Anestesiologen 2 (8,3%) 4 (22,2%) Undersköterskan 1 (4,2%) 3 (16,7%) Vem initierar oftast WHO s checklista? (2) Anestesisjuksköterskan Operationssjuksköterskan Kirurgen Anestesiologen Undersköterskan 6 (25%) 5 (20,8%) 11 (45,8) 1 (4,2%) 4 (16,7%) 7 (38,9%) 9 (50%) 8 (44,4%) - 4 (22,2%) (1) Vem anser du ha främst ansvar för att initiera starten av WHO s checklista för säkrare operationer före operationsstart? (n=42) (2) Vem initierar oftast starten av WHO s checklista för säkrare operationer före operationsstart? (n=42) På påståendet Om WHO s checklista inte blivit initierad vid operationsstart (exempelvis timeout / sign in ) tar jag initiativ till det var det nio (50%) operationssjuksköterskor och 20

26 åtta (33,3%) anestesisjuksköterskor som medgav att de i sådana fall tar initiativ vid varje ingrepp. Elva (45,8%) anestesisjuksköterskor och sex (33,3%) operationssjuksköterskor uppgav att de tar initiativ vid vartannat ingrepp och fyra (16,7%) av anestesisjuksköterskorna och tre (16,7%) av operationssjuksköterskorna påbörjar nästan aldrig timeout då ingen annan har initierad checklistan inför operationsstart. Av alla fyrtiotvå sjuksköterskor så var det endast en av dem, en anestesisjuksköterska, som svarade att hen aldrig tar initiativ till initiering av checklistan. Hämmande faktorer Inga signifikanta skillnader mellan sjuksköterskorna framkom i påståendet om hämmande faktorer. Sju (30,4%) anestesisjuksköterskor och nio (50%) operationssjuksköterskor ansåg att det inte finns några hämmande faktorer på operationssalen som påverkar initieringen av WHO s checklista. Det var sex (26,1%) anestesisjuksköterskor och två (11,1%) operationssjuksköterskor som ställde sig tveksam till påståendet. Delvis instämmande till påståendet var sju (30,4%) anestesisjuksköterskor och sju (38,9%) operationssjuksköterskor. Tre (13%) anestesisjuksköterskor menade fullt ut att det finns faktorer på operationssalen som gör att de inte kan, vill eller vågar initiera WHO s checklista, vilket ingen av operationssjuksköterskorna ansåg. 5. DISKUSSION Studiens resultat baserades på enkätsvar från anestesi- och operationssjuksköterskor och deras uppfattningar om kommunikation, samarbete och WHO s checklistas inverkan på deras arbete på operationssalen. Sjuksköterskorna ansåg att det finns kommunikation och samarbete dem emellan på operationssalen, varav största andelen av både anestesi- och operationssjuksköterskorna instämde helt till påståendet. Majoriteten menade att kommunikation och samarbete med sjuksköterskan i den andra specialistinriktningen har betydelse för deras arbete. Att WHO s checklista bidrar till kommunikation och samarbete ansåg merparten. Kirurgen ansågs vara den yrkeskategori med främst ansvar att initiera starten av WHO s checklista. Kirurgen angavs även vara den som oftast initierar användandet av checklistan. Alla sjuksköterskor ansåg att WHO s checklista bidrar till en säkrare vård för patienten. En signifikant skillnad var att operationssjuksköterskorna i högre utsträckning angav att de fått utbildning kring WHO s checklista jämfört med anestesisjuksköterskorna. 21

27 5.1 Resultatdiskussion Kommunikation och samarbete Mer än hälften av anestesi- och operationssjuksköterskorna ansåg att det finns kommunikation mellan dem själva och sjuksköterskan i den andra specialistinriktningen. Liknande resultat beskrivs i studien av Flin et al. (2006) där kommunikation ses vara en del av arbetet på operationssalen och att de flesta tycker om att arbeta i team. I den studien framkommer det att sjuksköterskor föredrar gemensam genomgång av vården kring patienten både innan och efter avslutad operation. Sharp (2012) och Flin et al. (2006) menar båda att sjukvården är beroende av kommunikationen för att kunna upprätthålla en effektiv och säker sjukvård. Mer än hälften av sjuksköterskorna ansåg även att det finns samarbete dem emellan. Samarbete på operationssalen lyfts av Mosser och Begun (2014) fram som en faktor som skapar bättre kommunikation och därmed leder till färre misstag i arbetet. Det var ett mycket varierat svar på frågan om önskad förbättring av kommunikation och samarbete på operationssalen. Det var nästan lika många av dem som önskade en förbättring, som de som inte önskade det. Totalt sett var det ändå fler som i någon form önskade förbättring gällande kommunikation och samarbete. Brister i kommunikationen kan leda till att patientsäkerheten inte upprätthålls och över hälften av avvikelserna inom sjukvården, menar Mosser och Begun (2014) samt Sharp (2012), beror på kommunikationsbrist. Det kan anses att all personal på operationssalen gemensamt borde öva på kommunikationen som används i deras dagliga arbete och utvärdera och förbättra den. Detta för att kommunikationen, men även samarbetet inom gruppen, ska ske tillfredsställande för alla inblandade. Genomförd studie visade på att kommunikation och samarbete med den andra sjuksköterskan på operationssalen har betydelse för hur sjuksköterskorna genomför sitt arbete. Resultatet överensstämde med vad Mosser och Beguns (2014) säger, om att samarbete bland operationspersonalen har betydelse för hur arbetet genomförs. O Connor et al. (2013) ser i sin studie att samarbete är en bidragande faktor för att uppnå en patientsäker vård på operationssalen. Molina et al. (2015) menar att samarbetet stärks när handlingar och planerade åtgärder gemensamt verbaliseras med alla i operationsteamet. WHO s checklista Majoriteten av sjuksköterskorna hade fått utbildning eller information kring användandet av WHO s checklista för säkrare operationer. Det är anmärkningsvärt att inte alla tillfrågade 22

28 sjuksköterskor hade fått utbildning av checklistan, då de förväntas arbeta utefter denna enligt riktlinjer från kliniken. En sjuksköterska berättade att checklistan inte används på grund av utebliven information kring den. I Normans magisteruppsats (2012) framkommer det att 60,7% av de tillfrågade operationssjuksköterskorna i hans studie, hade fått utbildning kring användandet av WHO s checklista. Studien genomfördes på samma sjukhus som denna studie. Det ska understrykas att även för fyra år sedan var utbildningen bland personalen bristfällig gällande checklistan och så även idag. Det borde vara av största prioritet att WHO s checklista används på ett korrekt sätt då studier visar att användning av checklistor för säkrare vård resulterar till en minskning och förebyggande av fel inom sjukvården (Garcia-Paris, Cohena-Jiménez, Montano-Jiménez & Cordoba-Fernandez, 2015; Robert, Choi, Shapiro, Urman & Melki, 2014). Att frångå användningen av checklistan skulle kunna resultera i en osäker vård för patienten. Övervägande majoritet av sjuksköterskorna menade att WHO s checklista bidrar till kommunikation och samarbete mellan dem själva och sjuksköterskan i den andra specialistinriktningen. Samstämmigt resultat ses även i studien av Molina et al. (2015), där signifikanta förbättringar gällande samarbete och kommunikation på operationssalen sågs efter införandet av WHO s checklista. Hämmande faktorer på operationssalen Nästan hälften av sjuksköterskorna menade att det finns faktorer på operationssalen som gör att de inte kan, vill eller vågar initiera WHO s checklista. Även Molina et al. (2015) ser hur arbetsmiljön på operationssalen på ett negativt sätt kan påverka personalens vilja att uttrycka sina åsikter. Upplevelser av att misstag enklare görs i miljöer som är spända och otrevliga ses också i studien av Flin et al. (2006). I den här studien framkom det att mindervärdeskänslor och förlöjligande har lett till att sjuksköterskan inte kan, vill eller vågar initiera WHO s checklista, även om någon annan i teamet inte gjort det. De flesta kommentarerna beskrev kirurgens ovilja att arbeta enligt WHO s checklista. Vi anser att det är en stor säkerhetsfara gällande framförallt patientvården att det förekommer så pass dålig och spänd arbetsmiljö att främjandet av patientsäkert arbete medvetet förbises. Initiering av WHO s checklista I den här studien framkom det att kirurgen anses vara den yrkeskategori som initierar WHO s checklista mest frekvent, vilket nästan hälften av sjuksköterskorna ansåg. Därefter ansågs operationssjuksköterskan ta mest initiativ. Norman (2012) såg att det främst var kirurgen som 23

29 initierade starten av WHO s checklista. När det gällde vem studiedeltagarna i den här studien ansåg ha främst ansvar för initieringen av checklistan föll valet även här på kirurgen, därefter på anestesisjuksköterskan och anestesiologen. Det framkom i studiens resultat att alla yrkeskategorier på operationssalen ibland initierar checklistan. Pickering et al. (2013) menar att kvalitén på initieringen av checklistan inte är beroende av vem som initierar checklistan. Russ et al. (2014) lyfter fram patienternas åsikt gällande initiering av checklistan i deras studie. Patienterna menar att utifrån deras perspektiv har det inte någon betydelse vem i operationsteamet som initierar checklistan. Detta är positivt, då större valmöjlighet ges angående vem på operationssalen som ansvaret ska tillfalla. Det möjliggör att varje klinik enskilt kan anpassa rutinerna utefter deras förutsättningar. Det var fler som ansåg att det är kirurgens ansvar att initiera checklistan än det antal som angav att det faktiskt är kirurgen som gör initieringen. Sjuksköterskorna menade att det är operationssjuksköterskan, efter kirurgen, som mest frekvent initierar checklistan. Detta är intressant då deltagarna menade att både anestesisjuksköterskan och anestesiologen framför operationssjuksköterskan som de yrkesgrupperna med större ansvar för initieringen av checklistan. Säkrare vård med WHO s checklista Alla studiedeltagare ansåg att WHO s checklista bidrar till en säkrare vård för patienten, vilket uppfyller WHO s (2016) syfte, att med checklistan bidra till en säkrare operationssjukvård. Nästan alla sjuksköterskorna angav att checklistan används vid vart och vart annat tillfälle. Det är dock anmärkningsvärt att checklistan inte används vid varje ingrepp trots att alla studiedeltagare menade att checklistan bidrar till en säkrare vård för patienten. En orsak kan vara på bristfällig utbildning kring checklistan. Anestesi- och operationssjuksköterskorna ska enligt sina kompetensbeskrivningar bland annat upprätthålla ett patientsäkert arbetssätt (Riksföreningen för anestesi och intensivvård & Svensk sjuksköterskeförening, 2012; Riksföreningen för operationssjukvård & Svensk sjuksköterskeförening, 2011). Om checklistan förblir oanvänd påverkas det patientsäkra arbetet på operationssalen. De flesta sjuksköterskorna menade att de tar initiativ till att initiera checklistan innan operationsstart om ingen annan gjort det. Dock menade var femte sjuksköterska att de aldrig eller nästan aldrig tar eget initiativ till detta. Orsaken till att initieringen av checklistan uteblir går ej säkert att fastställa utifrån studiens resultat. Mer än dubbelt så många av sjuksköterskorna menade att hämmande faktorer på operationssalen gör att de uteblir med initiering av checklistan. Dessa resultat visar att initiering av checklistan i 24

30 de flesta fall ändå genomförs, trots sjuksköterskornas upplevelser om hämmande faktorer som leder till ovilja att själva initiera checklistan. Skillnader mellan anestesi- och operationssjuksköterskorna gällande uppfattningar om kommunikation, samarbete och WHO s checklista Större andel av operationssjuksköterskorna än av anestesisjuksköterskorna, menade att kommunikation och samarbete med sjuksköterskan i den andra specialistinriktningen har betydelse för sitt arbete på operationssalen. Det kan spekuleras om operationssjuksköterskan är mer beroende av anestesisjuksköterskans arbete för att kunna påbörja sitt eget arbete med patienten, då det första som sker med patienten till största del är anestesiologisk omvårdnad där anestesi ingår. Först därefter kan operationssjuksköterskan påbörja sitt arbete med att tvätta operationsområdet och säkra steriliteten. Få studier har hittats där undersökningsgruppen består både av anestesi- och operationssjuksköterskor och där kommunikation och samarbete dem emellan har studerats. I tidigare studier lyfts främst ett gemensamt arbetsområde för anestesi- och operationssjuksköterskor fram, nämligen främjandet av patientsäker vård (Kelvered, Öhlén & Gustavsson, 2012; Sundqvist & Anderzén Carlsson, 2014). Större andel av anestesisjuksköterskorna än av operationssjuksköterskorna instämde helt till påståendet att WHO s checklista bidrar till kommunikation och samarbete på operationssalen. Rönnberg och Nilsson (2015) beskriver även i sin studie hur anestesisjuksköterskorna på operationssalen upplever att användningen av checklistan leder till ökat samarbete och en känsla att tillhöra operationsteamet. Både anestesi- och operationssjuksköterskorna ansåg att kirurgen är den med främst ansvar för initiering av checklistan. Därefter ansåg nästan var femte anestesisjuksköterska att ansvaret ligger på dem själva och lika stor andel av operationssjuksköterskorna ansåg att ansvaret ligger på sin egen yrkeskategori. LÖF (2009) säger att det bästa är om en person på operationssalen är ansvarig för initieringen av checklistan, men menar att det är upp till varje arbetsplats att själv avgöra vem som ska ha det ansvaret. Det är intressant att både anestesioch operationssjuksköterskorna menar att sina respektive yrkeskategorier, efter kirurgen, har det främsta ansvaret för initiering av checklistan. En anledning kan vara att sjuksköterskorna tar seriöst på sin uppgift att skydda patienten genom att arbeta på ett säkert sätt, vilket även framkommer i tidigare studier (Kelvered, Öhlén & Gustavsson, 2012; Sundqvist & Anderzèn Carlsson, 2014). Resonemanget stärks av resultatet i studien av Fourcade, Blache, Grenier, 25

31 Bourgain och Minvielle (2012), där det framgår att sjuksköterskorna på operationssalen tar på sig ansvaret för att initiera checklistan om inte kirurgen gör det. Sjuksköterskorna upplever att kirurgen inte lyssnar till initieringen och beskriver oro för att bli utpekad som ansvarig om något skulle gå fel under operationen. Nästan lika stor andel av anestesi- och operationssjuksköterskorna menade att de tar initiativ till att initiera checklistan om ingen annan på operationssalen gör det. I resultatet framkom att hälften av alla operationssjuksköterskor anser att deras yrkeskategori, efter kirurgen, är de som oftast initierar checklistan. Det framkom även att utbildning av checklistan bland framför allt anestesisjuksköterskorna har uteblivit, vilket var ett signifikant resultat. Detta är problematiskt då anestesisjuksköterskorna, av undersökningsgruppen, ansågs ha större ansvar för att initiera checklistan än operationssjuksköterskorna. Orsaken till bristande utbildning bland anestesisjuksköterskorna går endast att spekulera kring. Kanske har det att göra med bristande rutiner vid inskolning på arbetsplatsen eller otydliga riktlinjer i läroplanen under specialistutbildningen till anestesisjuksköterska. I kompetensbeskrivningen för operationssjuksköterskor framgår det tydligt att deras samarbete på operationssalen ska ske med hjälp av WHO s checklista, vilket inte går att läsa i kompetensbeskrivningen för anestesisjuksköterskor (Riksföreningen för anestesi och intensivvård & Svensk sjuksköterskeförening, 2012; Riksföreningen för operationssjukvård & Svensk sjuksköterskeförening, 2011). 5.2 Samhällsperspektiv Att använda WHO s checklista som redskap för att skapa förutsättningar för ett säkert patientarbete, bedöms uppfylla ett av samhällets krav på sjukvården (HSL, SFS 1996:787, 28 ). Användningen av WHO s checklista och dess positiva påverkan på operationsvården är studerat i flertalet länder, trots denna vetskap visade den här studiens resultat på att checklistan ändå inte används inför varje operationsingrepp. Bättre samarbete, identifiering av risker vid operation, ökad kommunikation och minskning och förebyggande av fel är bara några av de positiva följder som användning av checklistan medför (Garcia-Paris, Cohena- Jiménez, Montano-Jiménez & Cordoba-Fernandez, 2015; Robert, Choi, Shapiro, Urman & Melki, 2014). Studiens resultat visade även att alla anestesi- och operationssjuksköterskor anser att WHO s checklista bidrar till en säkrare vård för patienten. Förbises säkerhetsarbetet på operationssalen kan det leda till osäkrare vård som resulterar i vårdskador och lidande för patienten. I ett samhälleligt perspektiv kan det resultera i ökade kostnader i form av sjukhusvård, sjukskrivning, misstro samt missnöje från invånarna. Aretz (2011) menar att 26

32 samhället förväntar sig sjukvård av god kvalitet som är anpassad efter individens behov. Sjuksköterskan ska, tillsammans med övrig vårdpersonal, bedriva vård utefter vetenskaplig forskning och beprövad erfarenhet (Riksföreningen för anestesi och intensivvård & Svensk sjuksköterskeförening, 2012; Riksföreningen för operationssjukvård & Svensk sjuksköterskeförening, 2011). Därför anses det vara anmärkningsvärt hur arbetet på operationssalen utan användningen av checklistan verkar fortgå. 5.3 Etiskt perspektiv Sadooghiasl, Parvizy och Ebadi (2016) menar att sjuksköterskans etiska ansvar kan handla om att föra patientens talan, ge god vård och våga stå upp för patientens rättigheter. I samband med generell anestesi kan patienten inte föra sin egen talan. Hade patienten fört sin egen talan hade hen troligtvis förespråkat en så säker operationsvård som möjligt och med hänsyn till den individ som ska genomgå operation. Vi anser att sjuksköterskans uppgift är att föra fram patientens åsikter och arbeta på ett sådant sätt att alltid det bästa sker för patienten. Att med eller utan avsikt avvika från rutiner kring kommunikation, samarbete och säkerhetsarbete på operationssalen kan bli ett etiskt dilemma gentemot patienten. Följderna kan leda till ökat lidande för alla inblandade, framför allt för patienten. 5.4 Klinisk relevans Sjukvården ska ha patientens behov i fokus och bör förvalta dennes förtroende och hälsa/ohälsa väl. Utifrån sjuksköterskans perspektiv är det av stor vikt att med ett holistiskt förhållningssätt värna om hela patienten (Riksföreningen för anestesi och intensivvård & Svensk sjuksköterskeförening, 2012; Riksföreningen för operationssjukvård & Svensk sjuksköterskeförening, 2011). Kelvered, Öhlén och Gustavsson (2012) samt Sundqvist och Anderzén Carlsson (2014) ser i sina studier att ett förebyggande arbete med mål att skydda patienten och att ge en god och säker vård, är viktiga omvårdnadsåtgärder för sjuksköterskorna på operationssalen. Studiens resultat visade att kommunikation och samarbete präglar arbetet på operationssalen. Det visade även på hämmande faktorer som negativt påverkar det kliniska arbetet med WHO s checklista och därmed skulle kunna äventyra patientsäkerheten. Resultatet från denna studie kan möjligen ligga till grund för ett förbättringsarbete bland personalen på operationssalen, exempelvis genom att lyfta upp frågor om arbetsmiljö, ansvar och utbildning. Då WHO s checklista är väl genomarbetad, studerad och gratis att tillgå, är det svårt att finna anledningar till att inte använda den inom operationssjukvården. Speciellt med tanke på de höga kostnaderna vårdskador kostar samhället. 27

33 6. Diskussion av teoretisk utgångspunkt Resultatet i denna studie visade på att sjuksköterskorna anser att det finns en kommunikation med sjuksköterskan i den andra specialistinriktningen. Kommunikationen ansågs vara viktig för arbetet på operationssalen. Vi menar att kommunikation mellan vårdpersonal är en omvårdnadshandling. Kommunikation måste finnas för att en omvårdnadshandling ska kunna utföras. Resonemanget stärks genom kärnkompetenserna för specialistutbildade sjuksköterskor, där bland annat ett fungerande kommunikationssystem för säker vård och omvårdnad lyfts fram (Riksföreningen för anestesi och intensivvård & Svensk sjuksköterskeförening, 2012; Riksföreningen för operationssjukvård & Svensk sjuksköterskeförening, 2011). Även Carrington (2012) analyserar sjuksköterskornas kommunikation med varandra på operationssalen och utgår i sin analys från en egenskapad kommunikationsmodell med bland annat Shannons teori som bas. Carrington s (2012) analys handlar om att kommunikation ständigt präglar omvårdnaden och utgör därför en bas i sjuksköterskans yrkesroll. Enligt Shannon och Weaver (1949) krävs det en sändare och en mottagare för att ett informationsutbyte skall kunna ske. I genomförd studie framkom det att vissa hämmande faktorer på operationssalen finns. Det kan exempelvis vara ett ointresse från kirurgen, som inte vill använda och lyssna till WHO s checklista. Kirurgen kan här tolkas som en mottagare och utan mottagare kan informationsutbytet inte ske. En annan hämmande faktor som framkom var tidsbrist till prioritering av checklistan och att studiedeltagaren upplevde att hen inte hade tid för att initiera den. Detta kan här tolkas som att ingen agerar sändare och därmed utebliven starta av kommunikationen. Shannon och Weaver (1949) skriver om brus, vilket är faktorer som stör ett informationsutbyte, som kan göra att det avsedda meddelandet inte når mottagaren. Då operationssjukvården är en högteknologisk miljö med snabba beslut och mycket teknik finns det där mycket brus som kan påverka kommunikationen och informationsutbytet negativt. Det kan i sin tur påverka vården och patientsäkerheten (Sharp, 2012). Shannon och Weaver (1949) menar att för utförandet av kommunikation krävs det ett bestämt flöde. Ett av målen med WHO s checklista är att skapa ett bestämt kommunikationsflöde mellan personalen på operationssalen, där innehållet bidrar till strukturerad kommunikation och att patientsäkra åtgärder bekräftas (WHO, 2009). Sjuksköterskorna i denna studie anser att checklistan bidrar till kommunikation på operationssalen. Studiens resultat visar att det inte var alla sjuksköterskor som hade fått 28

34 utbildning och information om WHO s checklista. Detta kan påverka kommunikationsflödet då det finns brister i förståelsen av checklistan som ett kommunikationsverktyg. För att den kollaborativa kommunikationen på operationssalen skall fungera krävs, enligt Shannon och Weaver (1949), en aktiv sändare och en aktiv mottagare, minsta möjliga brus och ett bestämt flöde. Sjuksköterskorna på operationssalen ansåg att WHO s checklista bidrar till kommunikation, vilket LÖF (2009) också beskriver. Checklistan är tänkt att skapa förutsättningar för en organiserad kommunikation med bestämda flöden, sändare och mottagare, vilket även utgör grunden för teorin om kommunikationsöverföring från 1949 av Shannon och Weaver. Studiens resultat visar på att det förekommer en fungerande kommunikation på operationssalen, men även på att vissa svårigheter finns vilket behöver medvetandegöras. 7. Metoddiskussion Studiens syfte var att beskriva förekomst av samt skillnader mellan anestesisjuksköterskors och operationssjuksköterskors uppfattningar kring kommunikation och samarbete dem emellan. Ett annat syfte var att redogöra för om de anser att användandet av WHO s checklista för säkrare operationer underlättar kommunikation, samarbete och bidrar till patientsäker vård i den kliniska verksamheten. För att uppfylla syftet användes en empirisk, deskriptiv och jämförande design med kvantitativ ansats, vilket bedöms var en passande design för studien. Datainsamlingen gjordes med hjälp av enkäter då önskan var att nå ut till en större undersökningsgrupp. Detta ansågs vara ett bra val av metod då syftet med studien kunde besvaras (Polit & Beck, 2011). Ett strategiskt urval gjordes med tanke på de studiespecifika inklusionskriterier som fanns. Det var 63 sjuksköterskor som uppfyllde inklusionkriterierna. Om fler studiedeltagare hade behövts inkluderats för projektets omfattning, hade en förfrågan om deltagande i studien behövt sträcka sig utanför universitetssjukhuset där studien tog plats. Mätinstrument Då ingen passande enkät fanns att tillgå konstruerades en egen studiespecifik enkät för att kunna besvara studiens syfte. En svaghet i enkätkonstruktionen var frågan där deltagaren uppmanades att ange sin ålder. Fem olika åldersspann gavs som svarsalternativ, dock angavs samma ålder i två olika åldersspann: år eller år. Här kunde förvirring uppstå för deltagare som var 40 år. På flertalet andra frågor var svarsalternativen konstruerade med rangordning. Frågorna var gjorda med symmetri i svarsalternativen för att inte förvirra 29

35 studiedeltagarna. Det kan räknas som en styrka i utformningen av enkäten (Ejlertsson, 2014). Layouten på enkäten gjordes med vetskapen om att utseendet är viktig för att fånga och behålla uppmärksamheten från studiedeltagaren. Layouten var tydlig med numrerade och fetmarkerade frågor, information om hur svaren skulle markeras samt en tydlig text där enkätens innehåll förklarades (Ejlertsson, 2014). Det ansågs vara mindre krävande för studiedeltagarna att fylla i redan presenterade svarsalternativ, än att skriva egna, vilket Polit och Beck (2011) menar är en styrka. Att välja en självrapporteringsmetod kan ses som en fördel, då studiedeltagaren själv fyller i enkäten när hen har tid. Detta kan även öka svarsfrekvensen, vilket kan antas vara fallet i denna studie (Polit & Beck, 2011). Enkäten delades ut i pappersformat då det av författarna ansågs kunna ge högre svarsfrekvens än vid ett elektroniskt utskick. Det var 63 enkäter som delades ut och 43 stycken som blev ifyllda och insamlade i uppsamlingslådorna. En enkät var enbart ifylld på ena sidan och inkluderades inte i studien. En enkät hade ett uteblivet svar på fråga nr 2, Antal yrkesverksamma år som specialistsjuksköterska. En annan enkät hade uteblivet svar på fråga nr 13, Hur ofta används WHO s checklista för säkrare operationer innan operationsstart? och en tredje hade uteblivet svar på fråga nr 12 Jag anser att det finns hämmande faktorer på operationssalen som gör att jag inte kan/vill/vågar initiera WHO s checklista för säkrare operationer. Dessa uteblivna svar räknades till det interna bortfallet (Ejlertsson, 2014). De uteblivna svaren ansågs vara få samt oavsiktliga och bedöms inte påverka studiens resultat nämnvärt. Det externa bortfallet på 20 enkäter kan bero på brist på tid och/eller på mottagen information eller ointresse hos de tänkta respondenterna. Tillvägagångssätt Det var enhetscheferna för varje operationsenhet som delade ut enkäterna vid respektive avdelningsmöten. Detta kan enligt författarna eventuellt ha ökat på svarsfrekvensen, då studiedeltagarna kan ha känt sig uppmanad att fylla i enkäten då chefen varit närvarande. Det skulle kunna anses som en styrka då svarsfrekvensen eventuellt kan ha ökat, men även anses som en svaghet då studiedeltagaren kan känt sig tvungen till deltagande. Att vi själva inte informerade om studien och dess syfte kan ha bidragit till att felaktig och bristfällig information utelämnades och ingen möjlighet till att fråga om oklarheter gavs. När enhetscheferna informerade om studien och delade ut enkäterna kan en diskussion bland deltagarna ha skapats angående innehållet i enkäten. De kan på så vis ha påverkats av varandras åsikter, vilket kan anses som en svaghet då resultatet kan påverkats. 30

36 Informationsbrevet till studiedeltagarna innehöll inte något aktuellt datum i sidhuvudet på brevet. Det kan ha gett intrycket av att informationsbrevet var gammalt och inaktuellt, vilket var en svaghet. I enkäten efterfrågades hur många år som studiedeltagarna hade arbetat inom sin specialistinriktning. Svaret på frågan har inte använts i resultatanalysen då den inte ansågs tillföra något till studiens syfte och kan således räknas som en onödig enkätfråga. Fråga nummer 12 innehöll ett öppet svarsalternativ som gav studiedeltagaren möjlighet att svara med egna ord. Polit och Beck (2011) menar att möjlighet att lämna egna åsikter ses som en styrka då värdefull information kan framkomma som bidar till studiens resultat. Detta sågs även i denna studie där intressanta åsikter framkom som komplement till flervalsalternativen. Forskningsetiska överväganden Då studien var anonym och inga personuppgifter hanterades, krävdes ingen ansökan till etikprövningsnämnden (Lag om etikprövning av forskning som avser människor, SFS 2003: 460, 23 ; Etikprövningsnämnderna, 2016). Att inga personuppgifter efterfrågades kan enligt författarna stärka validiteten, då studiedeltagaren kan ha känt sig fri att svara sanningsenligt på frågorna. I en enkät jämfört med en intervju, kan deltagaren på ett mer anonymt sätt svara känsliga frågor (Ejlertsson, 2014). Anonymiteten räknades som en styrka enligt författarna. Mätinstrumentets reliabilitet och validitet En studiespecifik enkät utformades då det inte fanns någon beprövad enkät som ansågs vara lämplig. Att konstruera ett eget studiespecifik mätinstrument kan vara en svaghet då det inte är testat eller utvärderat på en större grupp vid tidigare studier. Konstruktionen av den studiespecifika enkäten kan, om missuppfattningar uppstår, resultera i att deltagarnas svar inte är relevanta till de ställda frågorna. Det kan minska reliabiliteten på enkäten (Polit & Beck, 2011). Den studiespecifika enkäten testades på en anestesisjuksköterska och en operationssjuksköterska för att se hur de uppfattade enkäten och dess frågor. Detta ökade mätinstrumentets validitet då frågorna ansågs mäta det som var den faktiska avsikten med mätningen relaterat till studiens syfte. Att ingen redigering av enkäten behövde göras efter testomgången och att det interna bortfallet var lågt, ökar enkätens giltighet (Ejlertsson, 2014; Polit & Beck, 2011). Intern och extern validitet En viss överförbarhet av studiens resultat sågs. Denna överförbarhet, även kallad extern validitet, skulle endast kunna ske till operationsavdelningar som genomför sitt arbete med 31

37 samma premisser som där studien utfördes. Resultatet av studien verkar trovärdigt och att det representerar studiedeltagarnas åsikter vid mättillfället, vilket innebär att viss intern validitet ses. Om samma enkät delas ut vid ett senare tillfälle på samma operationsenheter, utan att en intervention genomförts, skulle samma svar förväntas bli angivna (Polit & Beck, 2011). Vidare forskning inom området Behov av vidare forskning finns enligt författarna. En liknande studie med fler deltagare önskas, för att överförbarhet ska kunna ses i större utsträckning och en starkare extern validitet kunna uppnås. En intervjustudie på alla medlemmar i operationsteamet skulle även kunna ge viktig kunskap om situationen på operationssalen. En djupare förståelse skulle då kunna fås för de hämmande faktorerna som upplevs på operationssalen (Polit & Beck, 2011). Resultatet skulle kunna ge värdefull information och bidra till förbättringsarbeten. I en intervju skulle även generella frågor om kommunikation och samarbete kunna tas upp. Detta för att få en bild av hur kommunikation och samarbete upplevs av alla medlemmar i teamet under hela arbetspasset och inte bara under ledning av WHO s checklista. Information som eventuellt framkommer under en intervju skulle kunna bidra till arbetet mot en mer patientsäker vård. Ett annat förslag till vidare forskning skulle kunna vara att genomföra en interventionsstudie. Vid en sådan studie kan en enkätundersökning först göras, för att få en uppfattning av den aktuella situationen. Därefter utförs interventionen där samtal, information och utbildning skulle kunna ges och en eventuell modifiering av WHO s checklista göras. Under den andra mätningen skulle samma enkät användas och resultatet av interventionen mäts, analyseras och utvärderas (Polit & Beck, 2011). 8. Slutsats Kommunikation och samarbete mellan anestesi- och operationssjuksköterskorna förekommer och har betydelse för deras arbete på operationssalen. Sjuksköterskorna ansåg att WHO s checklista bidrar till kommunikation, samarbete och säkrare vård för patienten, ändå används inte checklistan inför varje operation. Ursäkter till att inte använda checklistan inom operationssjukvården borde inte förekomma, då listan är ett vetenskapligt beprövat kommunikationsverktyg som är gratis att tillgå samt enkel att följa. Att ha en arbetsmiljö som hämmar användandet av checklistan, kan antas få negativa följder för patientsäkerheten. 32

38 9. REFERENSER Carney, B.T., West, P., Neily, J., Millis, P. D., & Bagian, J. P. (2010). Differences in Nurse and Surgeon Perceptions of Teamwork: Implication for Use of a Briefing Checklist in the OR. Association of perioperative Registered Nurses Journal, 91(6), doi: /j.aorn Carrington, J. M. (2012). Developement of a Conceptual Framework to Guide a Program of Research Exploring Nurse-to-Nurse Communication. Computers, Informatics, Nursing, 30(6), doi: /nxn.0b013e31824af809 Dowling, M., Beauchesne, M., Farrelly, F., & Murphy, K. (2013). Advanced practice nursing: a concept analysis. International Journal of Nursing Practice, 19(2), doi: /ijn Eide, H., & Eide, T. (2009). Omvårdnadsorienterad kommunikation: Relationsetik, Samarbete och konfliktlösning (2.uppl.). Lund: Studentlitteratur AB. Ejlertsson, G. (2014). Enkäten i praktiken: en handbok i enkätmetodik (3.uppl.). Lund: Studentlitteratur AB. Fagerström, L. (2011). Centrala kompetensområden för avancerad klinisk omvårdnad. I L. Fagerstöm (Red.), Avancerad klinisk sjuksköterska: Avancerad klinisk omvårdnad i teori och praxis (s ). Lund: Studentlitteratur AB. Flin, R., Yule, S., McKenzie, L., Paterson-Brown, S., & Maran, N. (2006). Attitudes to teamwork and safety in the operating theatre. The Surgeon, 4(3), doi: /s x(06) Fourcade, A., Blache, J-L., Grenier, C., Bourgain, J-L., & Minvielle, E. (2012). Barriers to staff adoption of surgical safety checklist. The international journal of healthcare improvement, 21(3), doi: /bmjqs

39 Garcia-Paris, J., Cohena-Jiménez, M., Montano-Jiménez, P., & Cordoba-Fernandez, A. (2015). Implementation of the WHO "Safe Surgery Saves Lives" checklist in a podiatric surgery unit in Spain: a single-center retrospective observational study. Patient Saftey in Surgery, 9(29), 1-7. doi: /s Hemingway, M. W., O Malley, C., & Silvestri, S. (2015). Safety Culture and Care: A Program to Prevent Surgical Errors. Association of perioperative Registered Nurses Journal, 101(4), doi: /j.aorn Kelvered, M., Öhlén, J., & Gustafsson, B. Å. (2012). Operating theatre nurses experience of patients-related, intraoperativ nursing care. Scandinavian journal of caring sciences, 26(3), doi: /j x Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag. (2009). Bruksanvisning för checklista för säkerhet vid operationer: Säker kirurgi räddar liv. Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag. Från Molina, G., Jiang, W., Edmondson, L., Gibbons, L., Huang, L.C., Kiang, M.V., Singer, S.J. (2015). Implementation of the Surgical Safety Checklist in South Caronlina Hostpitals Is Associated with Improvement in Perceived Perioperativ Safety. Journal of the American College of Surgeons, 222(5), doi: /j.jamcollsurg Mosser, G., & Begun, J.W. (2014). Understanding teamwork in healthcare. New York: McGraw-Hill Education. Från Norman, M. (2012). Time out: en utvärdering av WHO s checklista vid operation. Magisteruppsats, Uppsala Universitet, Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap. Från O Connor, P., Reddin, C., O Sullivian, M., O Duffy, F., & Keogh, I. (2013). Surgical checklists: the human factor. Patient Safety in Surgery, 7(14). Från Pickering, S.P., Robertson, E.R., Griffin, D., Hadi, M., Morgan, L.J., Catchpole, K.C., McCulloch, P. (2013). Compliance and use of the World Health Organization checklist in UK operating theatres, 100(12), doi: /bjs

40 Polit, D.F., & Beck, C.T. (2011). Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. (9. ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. Riksföreningen för anestesi och intensivvård & Svensk sjuksköterskeförening. (2012). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen inriktning mot anestesisjukvård. Riksföreningen för operationssjukvård & Svensk sjuksköterskeförening. Från Riksföreningen för operationssjukvård & Svensk sjuksköterskeförening. (2011). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen inriktning mot operationssjukvård. Riksföreningen för operationssjuksvård & Svensk sjuksköterskeförening. Från Robert, M-C., Choi, C.J., Shapiro, F.E., Urman, R.D., & Melki, S. (2014). Avoidance of serious medical errors in refractive surgery using a custom preoperative checklist. Journal of Cataract & Refrective Surgery, 41(10), doi.org/ /j.jcrs Russ, SJ., Rout, S., Caris, J., Moorthy, K., Mayer, E., Darzi, A., Vincent, C. (2014). The WHO Surgical Safety Checklist: Survey of patient s views. The international journal of healtcare improvement, 23(11), doi: /bmjqs Rönnberg, L., & Nilsson, U. (2015). Swedish Nurse Anesthetists' Experiences of the WHO Surgical Safety Checklist. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 30(6), doi: /j.jopan Sadooghiasl, A., Parvizy, S., & Ebadi, A. (2016). Concept analysis of moral courage in nursing: A hybrid model. Nursing Ethics, doi: / Scott, I.A., Poole, P.J., & Jayathissa, S. (2008). Improvning quality and safety of hospital care: a reappraisal and an agenda for clinically relevant reform. International medicine journal, 38(1), doi: /j x 35

41 SFS 1996:787. Hälso- och sjukvårdslag. Hämtad 12 april, 2016, från Riksdagen, SFS 1998:204. Personuppgiftslag. Hämtad 14 april, 2016, från Riksdagen, Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Personuppgiftslag _sfs / SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Hämtad 14 april, 2016, från Riksdagen, Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Lag om-etikprovning_sfs / SFS 2010:659. Patientsäkerhetslagen. Hämtat 4 januari, 2016, från Riksdagen, Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Patientsakerhetslag _sfs /#K3 Shannon, C.E., & Weaver, W. (1949). The mathematical theory of communication. Illinois: Illini books. Sharp, L. (2012). Effektiv kommunikation för säkrare vård. Lund: Studentlitteratur AB. Socialstyrelsen. (2016). Informationsöverföring och kommunikation. Stockholm: Socialstyrelsen. Från Sundqvist, A., & Anderzén Carlsson, A. (2013). Holding the patient s life in my hands: Swedish registered nurse anaesthetists perspective of advocacy. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 28(2), doi: /csc Sveriges kommuner och landsting. (2014). Patientsäkerhet lönar sig, kostnader för skador och vårdskador i slutenvården år Stockholm: Sveriges kommuner och landsting. Från Aretz, HT. (2011). Some thoughts about creating healthcare professionals that match what societies need. Medical teacher, 33(8), doi: / X Wahlgren, L. (2012). SPSS steg för steg. Lund: Studentlitteratur AB 36

42 World health organisation [WHO]. (2009). Surgical safety checklist. World health organisation. Från World health organisation [WHO]. (2016). Safe surgery. World health organisation. Från World Medical Association. (2013). WMA Declaration of Helsinki: Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. Från World Medical Association, 37

43 Bilaga 1: WHO s Surgical Safety Checklist Surgical Safety Checklist Before induction of anaesthesia Before skin incision Before patient leaves operating room (with at least nurse and anaesthetist) (with nurse, anaesthetist and surgeon) (with nurse, anaesthetist and surgeon) Has the patient confirmed his/her identity, site, procedure, and consent? Yes Is the site marked? Yes Not applicable Is the anaesthesia machine and medication check complete? Yes Is the pulse oximeter on the patient and functioning? Yes Does the patient have a: Confirm all team members have introduced themselves by name and role. Confirm the patient s name, procedure, and where the incision will be made. Has antibiotic prophylaxis been given within the last 60 minutes? Yes Not applicable Anticipated Critical Events To Surgeon: What are the critical or non-routine steps? How long will the case take? What is the anticipated blood loss? Nurse Verbally Confirms: The name of the procedure Completion of instrument, sponge and needle counts Specimen labelling (read specimen labels aloud, including patient name) Whether there are any equipment problems to be addressed To Surgeon, Anaesthetist and Nurse: What are the key concerns for recovery and management of this patient? Known allergy? No Yes Difficult airway or aspiration risk? No Yes, and equipment/assistance available Risk of >500ml blood loss (7ml/kg in children)? No Yes, and two IVs/central access and fluids planned To Anaesthetist: Are there any patient-specific concerns? To Nursing Team: Has sterility (including indicator results) been confirmed? Are there equipment issues or any concerns? Is essential imaging displayed? Yes Not applicable This checklist is not intended to be comprehensive. Additions and modifications to fit local practice are encouraged. Revised 1 / 2009 WHO,

44 Bilaga 2: LÖF s Checklista för säkrare operationer Checklista för säkerhet vid operationer Checklistan är inte avsedd att vara heltäckande. Tillägg och modifieringar för att anpassa den till lokala rutiner uppmuntras. Före inledning av anestesi >>>>>> Före incision >>>>>> Innan patienten lämnar operationssalen Förberedelse Timeout Avslutning Patienten har bekräftat följande: identitet plats för incision informerad om och samtycker till operation Operationsområde markerat/ej tillämpligt Säkerhetskontroll för anestesi genomförd Fungerande pulsoximeter kopplad Har patienten något av följande: Känd allergi? nej ja Risk för aspiration/svår intubation? nej ja och utrustning/assistans är tillgänglig Risk för >500 ml blodförlust (7 ml/kg för barn)? nej ja, och tillfredsställande intravenösa infarter och blod/ vätskor är planerade Risk för hypotermi? nej ja, och åtgärder är planerade/vidtagna Bekräfta att alla medlemmar i laget presenterat sig med namn och roll Anestesiolog/anestesisjuksköterska och operationssjuksköterska, operatör bekräftar muntligt patient ID plats för incision planerad operation Väntade kritiska moment under operationen Anestesipersonalens bedömning: finns några patientspecifika eller anestesiologiska problem? Operationssjuksköterskans bedömning: har sterilitet bekräftats? Finns några problem med utrustning eller annat? Är patienten korrekt upplagd? Operatörens bedömning: vilka kritiska eller oväntade moment finns, operationens längd, förväntad blodförlust? Har antibiotikaprofylax givits inom de senaste 60 minuterna? ja ej tillämpligt Har trombosprofylax givits enligt ordination? ja ej tillämpligt Visas nödvändig bildinformation? ja ej tillämpligt Checklisteansvarig får muntlig bekräftelse av laget: Vilket ingrepp har utförts Att antal instrument, torkar och nålar stämmer (eller ej tillämpligt) Hur preparat är märkta (inklusive patientens namn och personnummer) Finns problem med utrustningen som behöver uppmärksammas? Operatör, anestesiläkare/sjuksköterska och operationssjuksköterska går igenom huvudpunkterna för det initiala postoperativa omhändertagandet Vad kan vi lära? Vad kan vi göra bättre nästa gång? Published by the World Health Organization in 2008 under the title WHO surgical safety checklist 1 st edition 2008 (TR/08/216). Producerad av Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag mars