Ska vi checka in? Följsamhet till WHO:s checklista för säker kirurgi

Transkript

1 Ska vi checka in? Följsamhet till WHO:s checklista för säker kirurgi En observationsstudie inom dagkirurgisk verksamhet Shall we do a check-in? Compliance with the WHO Surgical Safety Checklist An observational study in outpatient surgery settings Emily Eklund Rickard Gröön Fakulteten hälsa- natur- och teknikvetenskap Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot operationssjukvård Avancerad nivå, 15 hp Handledare: Lennart Christensson Examinator: Lillemor Lindwall

2 SAMMANFATTNING Titel: Ska vi checka in? Följsamhet till WHO:s checklista för säker kirurgi - En observationsstudie inom dagkirurgisk verksamhet Shall we do a check-in? Compliance with the WHO Surgical Safety Checklist - An observational study in outpatient surgery settings Fakultet: Hälsa, natur- och teknikvetenskap Kurs: Examensarbete i omvårdnad, 15 hp Författare: Emily Eklund och Rickard Gröön Handledare: Lennart Christensson Examinerande lärare: Ingrid Rystedt Examinator: Lillemor Lindwall Sidor: 26 och bilagor Datum för examination: Nyckelord: WHO:s checklista för säker kirurgi, dagkirurgi, operationspersonal, patientsäkerhet Introduktion: WHO:s checklista för säker kirurgi skapades för att minska risken för komplikationer vid kirurgiska ingrepp. Den har sedan 2009 implementerats på de flesta sjukhus i Sverige, vilket gör det av intresse att undersöka följsamheten till WHO:s checklista i Sverige Syfte: Syftet var att undersöka följsamheten till WHO:s checklista för säker kirurgi inom dagkirurgisk verksamhet på två sjukhus, samt undersöka om sjukhus, anestesiform eller om operationen utförs på förmiddag eller eftermiddag är associerat med följsamheten. Metod: Studien genomfördes som en icke deltagande, strukturerad observationsstudie med kvantitativ design. Det genomfördes 39 stycken observationer. Data analyserades med IBM:s SPSS och presenteras i tabeller och löpande text. Resultat: Följsamheten till checklistans kontroller varierade mellan 0 till 92 %. Fyra av kontrollerna visade statistiskt signifikanta skillnader mellan sjukhusens följsamhet. Jämförelsen mellan de olika anestesiformerna visade en statistiskt signifikant skillnad i följsamheten till en kontroll. Ingen statistiskt signifikant skillnad sågs i följsamheten till kontrollerna mellan för- och eftermiddag. Konklusion: Resultatet visar varierande följsamhet till WHO:s checklistas faser och kontroller. Vissa av kontrollerna genomförs inte överhuvudtaget. För att förbättra följsamheten och därmed även patientsäkerheten kunde det ligga i organisationernas intresse att ta upp för diskussion hur följsamheten kan förbättras.

3 ABSTRACT Title: Shall we do a check-in? Compliance with the WHO Surgical Safety Checklist - An observational study in outpatient surgery settings Faculty: Health, Science and Technology Course: Degree project - nursing, 15 ECTS Authors: Emily Eklund and Rickard Gröön Supervisor: Lennart Christensson Examiner: Examiner: Pages: Ingrid Rystedt Lillemor Lindwall 26 and attachments Date for the examination: Key words: WHO Surgical safety checklist, outpatient surgery, operating room personnel, patient safety Introduction: WHO Surgical Safety Checklist was created to reduce the risk of complications during surgery. It has been implemented in most hospitals in Sweden since Therefore, it is of interest to study checklist compliance in Sweden Aim: The aim was to study compliance with the WHO Surgical Safety Checklist in outpatient surgery in two hospitals, and study whether hospital, type of anesthesia or if the surgery is performed in the morning or afternoon is associated with compliance. Method: The study was performed as a non-participating, structured observation with a quantitative design. A total of 39 observations were made. Data was analyzed with IBM:s SPSS and is presented in both tables and text. Findings: Compliance to the items on the WHO checklist ranged from 0 to 92 %. In regards to four items on the WHO checklist, there were statistically significant differences between the hospitals compliance. One item on the WHO checklist showed a statistically significant difference in compliance between the different types of anesthesia. Comparison between morning and afternoon showed no statistically significant difference in compliance. Conclusion: Checklist compliance varies. Some parts of the checklist are not used at all. To increase checklist compliance, and thereby patient safety as well, it could be in the interest of the organizations to start a discussion about how compliance can be improved.

4 Innehåll Introduktion... 5 Patientsäkerhet... 5 Operationssjuksköterskans ansvar för säker kirurgi... 5 WHO:s checklista för säker kirurgi... 6 Implementering av WHO:s checklista... 7 WHO:s checklista i Sverige... 7 Faktorer som kan påverka följsamheten till WHO:s checklista... 8 Syfte... 9 Metod... 9 Design... 9 Undersökningsgrupp Datainsamling Dataanalys Forskningsetiska överväganden Resultat Följsamhet till kontroller jämförelse mellan sjukhus A och B Följsamhet till kontroller - jämförelse mellan anestesiformerna Följsamhet till kontroller jämförelse mellan förmiddag och eftermiddag Diskussion Metoddiskussion Resultatdiskussion Konklusion Referenser Bilaga 1. WHO:s checklista för säker kirurgi Bilaga 2. Instrument Bilaga 3. Informationsbrev Bilaga 4. Förfrågan om tillstånd för examensarbete

5 Introduktion Enligt World Health Organization [WHO] (2009) utförs det uppskattningsvis miljoner kirurgiska ingrepp i världen varje år. Av dessa ingrepp föranleder 3-22 % komplikationer av olika slag, varav sju miljoner av dessa räknas som allvarliga. Hälften av alla komplikationer anses kunna förebyggas (WHO 2009). Det uppskattas att över en miljon patienter dör årligen som direkt följd av kirurgi (de Silva, Senanayake & Sridharan 2013). WHO (2009) anger att många livshotande komplikationer kan förhindras av ett kompetent operationsteam, men att teamen har haft få riktlinjer att följa för att kunna utveckla ett effektivt teamarbete och på så sätt minska risken för komplikationer. En av de vanligaste och mest allvarliga komplikationerna efter kirurgiska ingrepp är postoperativa sårinfektioner (WHO 2009). De leder till negativa konsekvenser för både individen och samhället, med bland annat ökad mortalitet, ökat antal återinläggningar, förlängda vårdtider och ökade kostnader (Sveriges kommuner och landsting 2011). Infektionerna leder till att den drabbade kan uppleva smärta, stress och lidande som kan ha en negativ påverkan både på patienten och på familjen (Tanner et al. 2012). WHO (2009) uppger att sjukvårdens följsamhet till åtgärder som har visat förhindra postoperativa infektioner, så som antibiotikaprofylax och bekräftelse av sterilitet innan incision, är varierande. Befintliga säkerhetsrutiner inom hygien verkar inte användas tillförlitligt i något land. Brist på resurser är en av orsakerna till detta i låginkomstmiljöer, medan dålig arbetsstruktur är en orsak som ses i både fattiga och rika länder. Ytterligare en betydande dödsorsak vid kirurgi är komplikationer av anestesi. Med ökad kunskap och grundläggande normer för vård har dödsrisken minskat till 1 av i den industrialiserade delen av världen, medan risken att dö under anestesi fortfarande är gånger högre i utvecklingsländer (WHO 2009). Under 2007 startade WHO projektet Global Patient Safety Challenge, med målet att förbättra säkerheten för patienter som genomgår kirurgiska ingrepp. Projektet resulterade i de internationella riktlinjerna WHO Guidelines for Safe Surgery, som är framtagna för både industri- och utvecklingsländer. I samband med projektet skapade WHO en checklista för säker kirurgi (WHO 2014). Patientsäkerhet Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada (Patientsäkerhetslagen SFS:2010:659). En vårdskada är när en patient drabbas av lidande, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Patientsäkerhetslagen syftar till att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården. Det är vårdarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. Hälso- och sjukvårdspersonal bär själva ansvaret för hur de fullgör sina arbetsuppgifter och är skyldiga att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls (SFS 2010:659). Operationssjuksköterskans ansvar för säker kirurgi I Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen inriktning mot operationssjukvård (Riksföreningen för operationssjukvård & Svensk sjuksköterskeförening 2011) anges operationssjuksköterskans ansvar för en säker perioperativ omvårdnad. I ansvaret ingår bland annat att kommunicera med operationsteamet, säkerställa patientens identitet, sidomarkering och ingreppets art, implementera aktuella riktlinjer och använda sig av 5

6 informations- och kommunikationsteknologi som stöd i det perioperativa omvårdnadsarbetet. Kompetensbeskrivningen anger även att operationssjuksköterskan ska ansvara för en patientsäker perioperativ omvårdnad genom att använda WHO:s checklista (Riksföreningen för operationssjukvård & Svensk sjuksköterskeförening 2011). WHO:s checklista för säker kirurgi En checklista definieras som en lista med förteckning över åtgärder som inte får glömmas och som prickas av en efter en sedan de utförts (Nationalencyklopedin 2015). WHO:s checklista för säker kirurgi (härefter kallad WHO:s checklista) riktar uppmärksamhet mot viktiga säkerhetsfrågor relaterade till kirurgiska ingrepp, som bland annat rutiner för anestesi, förhindrande av postoperativa infektioner och förbättrad kommunikation inom operationsteamet. Målet är att bidra till och stärka samarbete och kommunikation mellan olika professioner, för att operationen ska bli säker för patienten (WHO 2008). Treadwell et al. (2014) uppger att kirurgiska checklistor, däribland WHO:s checklista, har potential att förhindra komplikationer som kan uppstå under kirurgi eller under den perioperativa vården. Användandet av checklistor har visat minska risken för eventuella fel. De säkerställer att kritiska moment blir utförda, uppmuntrar till ett icke hierarkiskt teamarbete, fångar upp misstag som var nära att ske och förutser tänkbara komplikationer (Treadwell et al. 2014). WHO:s checklista (Bilaga 1) är indelad i tre faser där varje fas motsvarar en specifik tidsperiod i operationen. Perioden innan anestesistart (Sign in), perioden efter anestesistart men före operationsstart (Time out) och perioden under eller direkt efter avslutad operation men innan patienten tas ut från operationsalen (Sign out). I varje fas måste det ges tid till att bekräfta att operationsteamet har avslutat sina uppgifter innan arbetet går vidare. Operationsteamets medlemmar ska sedan verbalt bekräfta att varje kontroll har genomförts. Under Sign in kontrolleras patientens identitet, samtycke till operationen, vilken operation som ska genomföras, platsen för incision, att säkerhetskontroll för anestesi är genomförd och pulsoximeter kopplad, om patienten har känd allergi, om det finns risk för aspiration/svår intubation eller mer än 500 ml blodförlust. Vid Time out presenterar alla teammedlemmar sig och sina roller under operationen, patientens identitet, planerade operation och incisionsställe bekräftas, anestesipersonal, operationssjuksköterska och operatör kontrollerar om det finns väntade kritiska moment under operationen och det kontrolleras om antibiotikaprofylax har givits och om nödvändig bildinformation visas. Vid Sign out kontrolleras vilken operation som genomförts, att alla instrument, torkar och nålar är nedräknade, eventuella problem med utrustningen som bör uppmärksammas samt att eventuella preparat tagits tillvara och blivit märkta. Sedan går teamet igenom det viktigaste inför det postoperativa omhändertagandet. Rekommendationen är att en person i operationsteamet görs ansvarig för genomgången av WHO:s checklista (WHO 2008). WHO:s checklista är inte en författning eller officiell policy, utan är tänkt som ett verktyg för att förbättra säkerheten i verksamheten och reducera antalet onödiga komplikationer och dödsfall i anslutning till operationer (Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag [LÖF] 2009). 6

7 Implementering av WHO:s checklista En av de banbrytande internationella studierna efter implementeringen utfördes av Haynes et al. (2009) och visade tydligt fördelarna med WHO:s checklista. Forskargruppen samlade in data från närmare 4000 patienter på åtta sjukhus runt om i världen före och efter införandet av WHO:s checklista. Antalet infektioner i operationssåret och oplanerade reoperationer minskade signifikant och sammantaget minskade alla uppmätta komplikationer från 11 % till 7 % och antalet som avled inneliggande på sjukhus postoperativt minskade från 1,5 % till 0,8 % (Haynes et al. 2009). Då WHO:s checklista implementerades med goda resultat på ett sjukhus i Boston 2009 identifierades ett antal faktorer som varit nödvändiga för det goda resultatet. Där ingick bland annat att få den verkställande ledningens stöd tidigt i processen, rekrytera frivilliga medarbetare från olika opererande verksamheter som agerar ledare för förändringen, se till att processen är genomtänkt och organiserad, starta småskaligt och vara beredd på att byta riktning för att förbättra processen samt ge direkt feedback till medarbetarna. Vikten av att göra WHO:s checklista till policy inom verksamheten var något som uppmärksammades, eftersom operationsavdelningen hade stort inflöde av nya läkare (Alt Styer et al. 2011). Fourcade et al. (2012) undersökte användandet av WHO:s checklista vid 1440 operationer på 18 sjukhus i Frankrike och lät personalen kommentera upplevda svårigheter som hindrade implementeringen. Personalen påpekade svårigheter som till varierande grad upplevdes på samtliga sjukhus. De upplevde att innehållet i WHO:s checklista till viss del togs upp i checklistor som redan användes på avdelningen. Kommunikationen mellan operatör och narkosläkare var bristfällig, vilket på olika sätt försvårade övrigas arbete. WHO:s checklista ansågs vara tidskrävande, vissa frågor upplevdes ologiska på något sjukhus och någon fråga upplevdes komma vid fel tidpunkt och vara otydlig. Riskfaktorer såsom steriltvättning redovisades inte i WHO:s checklista och att kontrollerna skulle bekräftas verbalt upplevdes som ett hinder. Det var oklart vem som skulle ansvara för genomgången, det uppstod funderingar kring patienternas inställning till alla frågor och det fanns risk för att icke ställda frågor ändå bockades av vid dagens slut (Fourcade et al. 2012). WHO:s checklista i Sverige WHO:s checklista infördes i Sverige under våren 2009 (W-Dahl et al. 2011). I Sverige har LÖF översatt WHO:s checklista till svenska och gjort ett fåtal tillägg av kontroller. LÖF:s checklista har, jämfört med WHO:s checklista, lagt till kontroller för om risk för hypotermi föreligger, om trombosprofylax givits enligt ordination och om det finns något att lära till nästa gång. LÖF har även satt ihop de två kontrollerna för om patienten är informerad om och samtycker till operationen. Det är LÖF:s checklista som används på sjukhusen i Sverige (LÖF 2009). Nilsson et al. (2010) studerade hur WHO:s checklista uppfattas av operatörer, narkosläkare, operationssjuksköterskor, anestesisjuksköterskor och undersköterskor studerades på två sjukhus i Sverige. Antalet deltagare var 331 personer som fick svara på en enkätundersökning och skatta hur pass viktiga de olika kontrollerna i WHO:s checklista upplevs för bevarad patientsäkerhet. I studien svarade 93 % av 331 deltagare att Time out utan tvekan eller troligen bidrar till ökad patientsäkerhet, medan resterande 7

8 7 % ansåg det som antagligen inte troligt eller inte alls troligt att Time out bidrar till ökad patientsäkerhet. Deltagarna kunde välja att skatta checklistans olika kontroller och deras bidrag till ökad patientsäkerhet som av stor betydelse, av betydelse till viss grad, troligtvis utan betydelse eller utan betydelse. 84 % av 331 deltagare bedömde det vara av stor betydelse att patientens identitet kontrollerades och 82 % av 331 deltagare ansåg det vara av stor betydelse att planerad operation kontrollerades vid Time out. Att plats för incision och eventuella allergier kontrollerades bedömdes vara av stor betydelse till 89 % respektive 78 % av 331 deltagare och kontroll av operationens kritiska moment och om antibiotikaprofylax givits bedömdes av 87 % respektive 96 % av 331 deltagare vara av betydelse till viss grad. En presentation av medlemmarna i laget upplevde 47 % av 331 deltagare vara utan betydelse eller troligtvis utan betydelse. Under Sign out ansåg 91 % att kontroll av antal instrument, torkar och nålar vara av stor betydelse, vilket var den kontroll som av flest deltagare skattades som att vara av stor betydelse (Nilsson et al. 2010). När Rydenfält et al. (2013) studerade användandet av WHO:s checklista på ett svenskt medelstort sjukhus visades att den inte alltid tillämpas som avsett. WHO:s checklista användes i någon form i 96 % av de studerade operationerna. De kontroller som utfördes mest frekvent var kontroll av patientens identitet med 83 %, planerad operation med 79 %, operatörens bedömning om vilka kritiska eller oväntade moment som finns kontrollerades till 75 % och om antibiotikaprofylax givits inom de senaste 60 minuterna vid 92 % av operationerna. Det som minst kontrollerades var operationssjuksköterskans bekräftelse om steriliteten har bekräftats och om det finns några problem med utrustning eller andra bekymmer, vilket kontrollerades i 8 % av operationerna (Rydenfält et al. 2013). Under våren 2011 var 80 % av svenska kliniker som utför knä- och höftledsplastiker med i projektet Prosthesis-related infections shall be stopped (PRISS) (W-Dahl et al. 2011). Syftet med projektet var att förbättra rutinerna vid artroplastisk kirurgi och minska infektionsfrekvensen med 50 %. Sedan WHO:s checklista infördes i Sverige under våren 2009 hade 60 av de 73 kliniker som deltog i projektet börjat använda WHO:s checklista. Projektet resulterade i en ökning av antalet patienter som får sin profylaktiska antibiotikados inom det korrekta intervallet på minuter före operationsstart. Ökningen tros bero på införandet av WHO:s checklista i kombination med registrering av tidpunkt för administreringen (W-Dahl et al. 2011). Faktorer som kan påverka följsamheten till WHO:s checklista Människan har en dygnsrytm, så kallad cirkadisk rytm, som är närvarande genom hela livet. Denna rytm som reglerar sömn och vakenhet påverkas av genetiska och kulturella faktorer. Utöver detta har även varje människa personliga preferenser för sitt sömn- och vakenhetsschema. Tre vanligt framträdande mönster för dygnsrytmen beskrivs; de som är morgonpigga, kvällspigga eller de som ligger mittemellan. Dessa mönster förändras ofta under livets gång och påverkas av ålder och kön, livsstil och personlighet, och miljömässiga faktorer (Carmago-Sanchez et al. 2015). Detta gör det intressant att undersöka om följsamheten till WHO:s checklista skiljer sig mellan förmiddag och eftermiddag, eftersom operationspersonal är en heterogen grupp människor med olika kön, åldrar, personlighet och livsstilar som påverkar deras dygnsrytm och således också hur pigga och alerta de är en viss tid på dygnet. 8

9 Två vanliga anestesiformer vid operationer är narkos och lokalbedövning. Enlund (2014a) uppger att om anestesin genomförs under lokalbedövning blockeras alla smärtimpulser, vilket möjliggör att patienten kan vara helt vaken. Narkos innebär att försätta patienten i sömn så att vederbörande inte förmår känna någonting av vad som försiggår. Enligt Enlund (2014b) är narkos alltid förenat med en risk. Därför finns intresse att jämföra följsamheten till WHO:s checklista vid de olika anestesiformerna, då ett av målen med WHO:s checklista är att minska riskerna vid anestesi (WHO 2009). Operationspersonal observerades på två operationsavdelningar på olika sjukhus i södra Sverige. Sjukhus A är ett länssjukhus som utför cirka (ca) operationer per år varav ca 2400 är dagkirurgiska. Sjukhus B är ett länsdelssjukhus som utför ca 6500 operationer per år varav ca 3000 är dagkirurgiska. Sjukhusen använder sig sedan 2010 av LÖF:s svenska version av WHO:s checklista. LÖF:s checklista är antagen på sjukhusen för att gälla i sin helhet och enligt LÖF:s rekommendationer om hur genomgången bör gå till. Enligt Rytterström (2011) baseras vård på traditioner. Det betyder att vården kan förändras när nya människor och ideal tillkommer eller försvinner. I mötet med andra vårdkulturer kan egna horisonter reflekteras och vidgas när traditioner ifrågasätts och jämförs. Baserat på de skillnader som kan finnas inom olika vårdkulturer ligger det i författarnas intresse att jämföra två sjukhus och undersöka deras respektive följsamhet till WHO:s checklista, då den är en väsentlig del i patientens vård och säkerhet på operationsavdelningen. WHO:s checklista anses vara betydelsefull i arbetet med att säkerställa säker kirurgi (Treadwell et al. 2014) och kan därmed bidra till att patientsäkerheten stärks. Det är nu ett antal år sedan WHO:s checklista introducerades som internationella riktlinjer för säker kirurgi. Det är därför av intresse att studera följsamheten till WHO:s checklista på två operationsavdelningar på olika sjukhus i Sverige 2014, samt undersöka om anestesiform och om operationen genomförs på förmiddag eller eftermiddag påverkar följsamheten. Syfte Syftet var att undersöka följsamheten till WHO:s checklista för säker kirurgi inom dagkirurgisk verksamhet på två sjukhus, samt undersöka om sjukhus, anestesiform eller om operationen utförs på förmiddag eller eftermiddag är associerat med följsamheten. Metod Design En icke-deltagande, strukturerad observationsstudie med kvantitativ design användes för att svara på syftet (Polit & Beck 2012). Kvantitativ design används för att undersöka den numeriska relationen mellan två eller flera mätbara egenskaper (Hartman 2004). För att samla in data gjordes en icke-deltagande strukturerad observationsstudie. Strukturerad observation används för att dokumentera specifika beteenden, åtgärder och händelser. Det innebär att forskaren använder sig av ett instrument som tydligt indikerar vad som ska observeras. Vid strukturerad observation är detta instrument ofta en checklista som räknar upp de beteenden eller händelser som ska observeras. Forskarens uppgift är då att vara observant på dessa beteenden eller händelser och dokumentera i checklistan (Polit & Beck 2012). 9

10 Undersökningsgrupp Datainsamlingen skedde inom dagkirurgisk verksamhet på två sjukhus i södra Sverige. Inklusionskriterium för studien var att observationerna skulle genomföras på planerade dagkirurgiska operationer och studien begränsades till att innefatta samtlig personal på en utvald operationssal per dag. Operationssalar som hade någon operation som var planerad att ta över två timmar valdes som exklusionskriterium. Dock behövde inga operationssalar exkluderas på grund av detta kriterium. Datainsamling Datainsamlingen genomfördes som en icke-deltagande, strukturerad observationsstudie (Polit & Beck 2012). Som instrument (Bilaga 2) valdes WHO:s checklista i originalversion, på vilken smärre justeringar gjordes. Detta innebar att de befintliga kontrollerna i WHO:s checklista lades i ett Exceldokument och varje kontroll fick rutor att fylla i om kontrollen utfördes (ja, nej eller ej tillämpligt), enligt originalets utformning. Kontrollerna fick samma svenska översättning som LÖF gett dem och kontrollerna informerad om och samtycker till operationen lades ihop till en gemensam kontroll, vilket de även var i LÖF:s checklista. I kontrollen för hur preparat är märkta valde författarna att lägga till alternativet ej tillämpligt, för att kunna redovisa att kontrollen inte var aktuell om inget preparat tagits. Datainsamlingen genomfördes under en vecka i december 2014 och författarna utförde observationerna på varsitt sjukhus. Observationerna tog sammanlagt ca 80 timmar i anspråk. På sjukhus A genomfördes 20 observationer fördelat på tio operationer under förmiddagen och tio under eftermiddagen, varav 16 operationer var i narkos och fyra i spinal/lokalbedövning. På sjukhus B genomfördes 19 observationer fördelat på tio operationer under förmiddagen och nio under eftermiddagen, varav 15 operationer var i narkos och fyra i spinal/lokalbedövning. Av samtliga observerade operationer i narkos gjordes 19 på förmiddagen och tolv på eftermiddagen. Av operationerna i spinal/lokalbedövning gjordes en på förmiddagen och sju på eftermiddagen. Varje observationsdag började med att tillsammans med respektive koordinator på dagkirurgin bestämma vilken operationssal som passade bäst att observera för dagen. På båda sjukhusen hade operationsteamen ett kort möte där dagens patienter på programmet diskuterades. Under dessa möten informerades personalen om att de skulle observeras med fokus på patientsäkerhet under patientens perioperativa vård, från upphämtning till avlämning på uppvakningsavdelningen. Sign in sker ofta innan patientens ankomst till operationssalen och därför var det viktigt att patienten kunde följas under hela sin perioperativa vård för att inte gå miste om data. Dataanalys För att beskriva hur data från observationerna fördelade sig har antal (n) använts. Signifikanta statistiska skillnader mellan två grupper har undersökts med Chitvå-test och Fisher s exact test där signifikansnivån sattes till α<0.01 med tanke på det stora antalet individuella jämförelser. Då insamlad data är på nominalskalenivå (förekommer eller förekommer inte) har skillnader analyserats med avseende på vilket sjukhus observationerna gjordes på, anestesiform och om operationen utfördes på förmiddag eller eftermiddag. Chitvå-test användes då det totala antalet observationer var över 30 och Fisher s exact test användes när någon datacell i materialet innehöll data som var fem eller mindre (Polit och Beck 2012). Statistisk analys genomfördes inte på de kontroller som innehöll tre svarsalternativ. Detta innebär att de tre kontroller som 10

11 innehöll ej tillämpligt som svarsalternativ är exkluderat i den statistiska analysen. Programmet IBM:s SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) version 21 har använts för den statistiska analysen. Forskningsetiska överväganden Forskare har skyldighet att undvika, förebygga och minimera skada när forskning med människor bedrivs. Det är viktigt att forskaren har ett gott etiskt resonemang som inte utsätter deltagare för onödiga risker (Polit & Beck 2012). Lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460) innehåller bestämmelser om samtycke då utövaren bedriver forskning som kan vara en risk för människovärdet. Därför lämnades information och förfrågan om tillstånd att genomföra examensarbetet till vårdenhetschefer på de dagkirurgiska verksamheterna (Bilaga 3). Efter att vårdenhetscheferna godkänt observationsstudien informerades personalen om studien, detta gjordes genom att sätta upp ett anslag på verksamheternas informationstavlor och genom muntlig information som gavs inne på operationssalen. Personalen informerades om att observationen hade fokus på patientsäkerhet, men inte specifikt vad som observerades. Patienten fick information om att det pågick en observationsstudie på operationssalen men att det endast var personalen på salen som observerades. Inga personuppgifter antecknades och därmed kunde inga deltagare identifieras. Resultat Syftet med studien var att undersöka följsamheten till WHO:s checklista för säker kirurgi inom dagkirurgisk verksamhet på två sjukhus, samt undersöka om sjukhus, anestesiform eller om operationen utförs på förmiddag eller eftermiddag är associerat med följsamheten. De 39 observationerna presenteras nedan i tabeller och löpande text som visar följsamheten till WHO:s checklista. De kontroller som hade ej tillämpligt som svarsalternativ redovisas enbart i löpande text. Följsamheten till WHO:s checklista delas in i operationernas olika faser Sign in (perioden innan anestesistart), Time out (perioden efter anestesistart men före operationsstart) och Sign out (perioden under eller direkt efter avslutad operation men innan patienten tas ut från operation). Under Sign in kontrollerades att patienten bekräftat sin identitet i 36 (92 %) av 39 observationer och att patienten bekräftat plats för incision i 25 (64 %) av 39 observationer. Kontroll av risk för aspiration/svår intubation utfördes i 26 (67 %) av 39 observationer. Det gjordes ingen kontroll av risk för mer än 500 ml blodförlust (Tabell 1). Under Time out utfördes inte presentation av samtliga i teamet vid något observationstillfälle. Operationssjuksköterskans bedömning och operatörens bedömning kontrollerades i åtta (21 %) respektive tio (32 %) av 39 observationer medan anestesisjuksköterskans bedömning kontrollerades i 19 (49 %) av 39 observationer. Om antibiotikaprofylax givits kontrollerades i 23 (59 %) av 39 observationer (Tabell 1). Under Sign out kontrollerades bekräftelse av genomfört ingrepp i fem (13 %) av 39 observationer och om antalet instrument, torkar och nålar stämmer i tre (8 %) av 39 observationer. Om det fanns problem med utrustning som behövde repareras kontrollerades inte vid något observationstillfälle. Huvudpunkterna för det initiala 11

12 postoperativa omhändertagandet kontrollerades i 17 (44 %) av 39 observationer (Tabell 1). Tabell 1. Följsamhet av utförda kontroller enl. WHO:s checklista för säker kirurgi vid sjukhus A och sjukhus B. ja nej ej tillämpligt * Patienten har bekräftat sin identitet Patienten har bekräftat plats för incision Patienten är informerad om och samtycker till operationen Markerat operationsområde Säkerhetskontroll för anestesi genomförd Fungerande pulsoximeter kopplad Kontroll av känd allergi genomförd Kontroll av risk för aspiration/ svår intubation Risk för >500ml blodförlust Presentation av samtliga i teamet Bekräftelse av patientens identitet Bekräftelse av incisionsplats Bekräftelse av planerad operation Anestesipersonalens bedöming: Finns några patientspecifica eller anestesiologiska problem Operationssjuksköterskans bedömning: Sterilitet bekräftats. Finns några problem med utrustning eller andra bekymmer Operatörens bedömning: Kritiska eller oväntade moment, operationens längd, förväntatd blodförlust Antibiotikakontroll genomförd Visas nödvändig bildinformation Bekräftelse av genomfört ingrepp Bekräftelse av att antal instrument, torkar och nålar stämmer Kontrolleras om preparatet är korrekt märkt Kontrolleras om det finns problem med utrustning som behöver repareras Operatör, anestesiläkare/sjuksköterska och operationssjuksköterska går igenom huvudpunkterna för det initiala postoperativa omhändertagandet * Ej tillämpligt innebär att kontrollen ej var aktuell att utföra 12

13 Följsamhet till kontroller jämförelse mellan sjukhus A och B Under Sign in kontrollerades om operationsområdet var markerat vid åtta (40 %) av 20 observationer och var ej tillämpligt att utföra vid sex (30 %) av 20 observationer på sjukhus A. På sjukhus B kontrollerades om operationsområdet var markerat vid 14 (73 %) av 19 observationer och var ej tillämpligt att utföra vid fem (26 %) av 19 observationer. Användandet av Sign in visade inte någon statistiskt signifikant skillnad mellan sjukhus A och B (Tabell 2). Tabell 2. Följsamhet till Sign in vid sjukhus A och B. Sjukhus A (n=20) Sjukhus B (n=19) p. Patienten har bekräftat sin identitet ,52 ## Patienten har bekräftat plats för ,189 ## incision Patienten är informerad om och ,075 ## samtycker till operationen Säkerhetskontroll för anestesi ,187 ## genomförd Fungerande pulsoximeter kopplad ,125 ## Kontroll av känd allergi genomförd ,225 ## Kontroll av risk för aspiration/ svår ,286 ## intubation Risk för >500ml blodförlust ## Fisher s exact test Under Time out kontrollerades inte om nödvändig bildinformation visades vid någon av de 20 observationerna och var ej tillämpligt att utföra vid tre (15 %) av 20 observationer på sjukhus A. På sjukhus B kontrollerades om nödvändig bildinformation visades vid åtta (42 %) av 19 observationer och var ej tillämpligt att utföra vid sex (32 %) av 19 observationer. Sjukhus B genomförde statistiskt signifikant fler kontroller än sjukhus A av bekräftelse av incisionsplats, anestesipersonalens bedömning och operatörens bedömning (Tabell 3). Tabell 3. Följsamhet till Time out vid sjukhus A och B. Sjukhus A (n=20) Sjukhus B (n=19) p. Presentation av samtliga i teamet Bekräftelse av patientens identitet ,225 ## Bekräftelse av incisionsplats ,005 # Bekräftelse av planerad operation ,252 ## Anestipersonalen bedöming: Finns ## några patientspecifica eller anastesiologiska problem Operationssjuksköterskans 4 4 0,622 ## bedömning: Sterilitet bekräftats. Finns några problem med utrustning eller andra bekymmer Operatörens bedömning: Kritiska eller ## oväntade moment, operationens längd, förväntatd blodförlust Antibiotikakontroll genomförd ,894 # # Chitvå test, ## Fisher s exact test 13

14 Under Sign out kontrollerades det inte någon gång hur preparatet är märkt och det var ej tillämpligt att utföra vid 14 (70 %) av 20 observationer på sjukhus A. Inte heller på sjukhus B kontrollerades hur preparatet är märkt och det var ej tillämpligt att utföra vid 18 (95 %) av 19 observationer. Sjukhus A genomförde statistiskt signifikant fler kontroller av det initiala postoperativa omhändertagandet än sjukhus B (Tabell 4). Tabell 4. Följsamhet till Sign out vid sjukhus A och B. Sjukhus A (n=20) Sjukhus B (n=19) p. Bekräftelse av genomfört ingrepp 4 1 0,187 ## Bekräftelse av att antal instrument, 3 0 0,125 ## torkar och nålar stämmer Kontrollerar om det finns problem med utrustning som behöver repareras Operatör, anestesiläkare/sjuksköterska och operationssjuksköterska går igenom huvudpunkterna för det initiala postoperativa omhändertagandet ## ## Fisher s exact test Följsamhet till kontroller - jämförelse mellan anestesiformerna Under Sign in kontrollerades om operationsområdet var markerat vid 18 (58 %) av 31 observationer och var ej tillämpligt att utföra vid elva (35 %) av 31 observationer i narkos. I spinal/lokalbedövning kontrollerades om operationsområdet var markerat vid fyra (50 %) av åtta observationer och var tillämpligt att utföra vid samtliga åtta observationer. Vid narkos genomfördes statistiskt signifikant fler kontroller för om fungerande pulsoximeter var kopplad än vid spinal/lokalbedövning (Tabell 5). Tabell 5. Följsamhet till Sign in i förhållande till anestesiform. Narkos (n=31) Spinal/lokalbedövning (n=8) p. Patienten har bekräftat sin identitet ,101 ## Patienten har bekräftat plats för ,389 ## incision Patienten är informerad om och ,607 ## samtycker till operationen Säkerhetskontroll för anestesi ,268 ## genomförd Fungerande pulsoximeter kopplad ,006 ## Kontroll av känd allergi genomförd ,137 ## Kontroll av risk för aspiration/ svår ,064 ## intubation Risk för >500ml blodförlust ## Fisher s exact test Under Time out kontrollerades om nödvändig bildinformation visades vid sju (23 %) av 31 observationer och var ej tillämpligt att utföra vid sex (19 %) av 31 observationer i narkos. I spinal/lokalbedövning kontrollerades om nödvändig bildinformation visades vid en (13 %) av åtta observationer och var ej tillämpligt att utföra vid tre (38 %) av åtta observationer. Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad i följsamheten till Time out mellan anestesiformerna (Tabell 6). 14

15 Tabell 6. Följsamhet till Time out i förhållande till anestesiform. Narkos (n=31) Spinal/lokalbedövning (n=8) p. Presentation av samtliga i teamet Bekräftelse av patientens identitet ,137 ## Bekräftelse av incisionsplats ,64 ## Bekräftelse av planerad operation ,26 ## Anestesipersonalens bedöming: Finns ,622 ## några patientspecifica eller anestesiologiska problem Operationssjuksköterskans 7 1 0,47 ## bedömning: Sterilitet bekräftats. Finns några problem med utrustning eller andra bekymmer Operatörens bedömning: Kritiska eller 8 2 0,671 ## oväntade moment, operationens längd, förväntatd blodförlust Antibiotikakontroll genomförd ,037 ## ## Fisher s exact test Under Sign out kontrollerades inte hur preparatet var märkt vid någon observation och det var ej tillämpligt att utföra vid 26 (84 %) av 31 observationer i narkos. I spinal/lokalbedövning kontrollerades hur preparatet var märkt vid två (25 %) av åtta observationer och var ej tillämpligt att utföra vid sex (75 %) av åtta observationer. Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad i följsamheten till Sign out mellan anestesiformerna (Tabell 7). Tabell 7. Följsamhet till Sign out i förhållande till anestesiform. Narkos (n=31) Spinal/lokalbedövning (n=8) p. Bekräftelse av genomfört ingrepp 5 0 0,295 ## Bekräftelse av att antal instrument, 3 0 0,492 ## torkar och nålar stämmer Kontrollerar om det finns problem med utrustning som behöver repareras Operatör, anestesiläkare/sjuksköterska och operationssjuksköterska går igenom huvudpunkterna för det initiala postoperativa omhändertagandet ,508 ## ## Fisher s exact test Följsamhet till kontroller jämförelse mellan förmiddag och eftermiddag Under Sign in kontrollerades om operationsområdet är markerat vid 13 (65 %) av 20 observationer och var ej tillämpligt att utföra vid fem (25 %) av 20 observationer under förmiddagen. Under eftermiddagen kontrollerades om operationsområdet är markerat vid nio (47 %) av 19 observationer och var ej tillämpligt att utföra vid sex (32 %) av 19 observationer. Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad i följsamheten till Sign in mellan förmiddag och eftermiddag (Tabell 8). 15

16 Tabell 8.Följsamhet till Sign in under förmiddag och eftermiddag. Förmiddag(n=20) Eftermiddag (n=19) p. Patienten har bekräftat sin identitet ,480 ## Patienten har bekräftat plats för ,131 ## incision Patienten är informerad om och ,535 ## samtycker till operationen Säkerhetskontroll för anestesi ,155 ## genomförd Fungerande pulsoximeter kopplad ,106 ## Kontroll av känd allergi genomförd ,469 ## Kontroll av risk för aspiration/ svår ,070## intubation Risk för >500ml blodförlust ## Fisher s exact test Under Time out kontrollerades om nödvändig bildinformation visades vid fem (25 %) av 20 observationer och var ej tillämpligt att utföra vid fyra (20 %) av 20 observationer under förmiddagen. Under eftermiddagen kontrollerades om nödvändig bildinformation visades vid tre (16 %) av 19 observationer och var ej tillämpligt att utföra vid fem (26 %) av 19 observationer. Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad i följsamheten till Time out mellan förmiddag och eftermiddag (Tabell 9). Tabell 9. Följsamhet till Time out under förmiddag och eftermiddag. Förmiddag(n=20) Eftermiddag (n=19) p. Presentation av samtliga i teamet Bekräftelse av patientens identitet ,182 ## Bekräftelse av incisionsplats ,839 # Bekräftelse av planerad operation ,465 ## Anestipersonalen bedöming: Finns ,148 # några patientspecifica eller anastesiologiska problem Operationssjuksköterskans 4 4 0,622 ## bedömning: Sterilitet bekräftats. Finns några problem med utrustning eller andra bekymmer Operatörens bedömning: Kritiska eller 6 4 0,394 ## oväntade moment, operationens längd, förväntatd blodförlust Antibiotikakontroll genomförd ,894 # # Chitvå test, ## Fisher s exact test Under Sign out kontrollerades det inte hur preparatet är märkt och var ej tillämpligt att utföra vid 16 (80 %) av 20 observationer under förmiddagen. Under eftermiddagen kontrollerades inte hur preparatet var märkt och var ej tillämpligt att utföra vid 16 (84 %) av 19 observationer Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad i följsamheten till Sign out mellan förmiddag och eftermiddag (Tabell 10). 16

17 Tabell 10. Följsamhet till Sign out under förmiddag och eftermiddag. Förmiddag(n=20) Eftermiddag (n=19) p. Bekräftelse av genomfört ingrepp 3 2 0,525 ## Bekräftelse av att antal instrument, 1 2 0,48 ## torkar och nålar stämmer Kontrollerar om det finns problem med utrustning som behöver repareras Operatör, anestesiläkare/sjuksköterska och operationssjuksköterska går igenom huvudpunkterna för det initiala postoperativa omhändertagandet 8 9 0,643 # # Chitvå test, ## Fisher s exact test Diskussion Metoddiskussion En utmaning med att göra en strukturerad observation kan vara att konstruera ett instrument som håller hög klass på validitet och reliabilitet. Validitet anger ett instruments förmåga att mäta det som är avsett att mätas, men validiteten kan aldrig vara absolut. Reliabilitet anger om en studie får likvärdigt resultat om den görs om med samma instrument (Polit & Beck 2012). Instrumentet utformades från den engelska originalversionen av WHO:s checklista. Polit och Beck (2012) rekommenderar att forskare använder sig av befintliga instrument eftersom det sparar tid och arbete och dessutom underlättar jämförelse med andra studier. Endast smärre justeringar av originalversionen av WHO:s checklista gjordes för att underlätta vid observationer och sammanställning av resultat. Målet med instrumentet var att det skulle vara lätt att förstå och dokumentera i under observationerna genom att kryssa i en ruta för varje observerad händelse som utfördes. Författarna upplevde att instrumentet i sig var lättförståeligt och användarvänligt, dock påverkas validiteten negativt av att sjukhusen inte utför kontrollerna tydligt utifrån WHO:s checklista och dess rekommendationer. Några av kontrollerna under Sign in utförs sällan verbalt, men görs i praktiken, vilket gör det svårt att göra en rättvisande observation av Sign in. Detta hade uppmärksammats under verksamhetsförlagd utbildning, så för att ändå kunna undersöka följsamheten till Sign in valde författarna att observera både det som kontrollerades verbalt och det som personalen kontrollerade utan att nämna det högt. Detta gällde dock enbart under Sign in och följer inte WHO:s anvisningar. Överlag användes inte WHO:s checklista på det sätt som WHO rekommenderar, med en person som ansvarar för att hela WHO:s checklista gås igenom verbalt i operationsteamet. Den manual som WHO skapat med instruktioner för hur kontrollerna kan utföras kunde författarna därför inte lägga vikt vid, eftersom resultatet troligtvis hade redovisat en låg följsamhet som inte hade varit helt rättvisande. Vid genomläsning av andra studier som studerat användandet av WHO:s checklista ligger fokus ofta på Time out och Sign out, vilket kan tyda på att Sign in upplevs svårt att studera, kanske för att det inte utförs regelrätt. Ett icke-deltagande förhållningssätt valdes för att det passade instrumentet och för att det inte skulle påverka resultatet. Polit och Beck (2012) rekommenderar att oerfarna forskare använder sig av ett förhållningssätt som kräver lågt till måttligt deltagande vid en observationsstudie. Intresset låg i att få en så objektiv datainsamling som möjligt. En enkät- eller intervjustudie kunde ha valts som metod, men enligt Hartman (2004) är det fördelaktigt att använda sig av en observationsstudie före en intervju- eller enkätstudie, 17

18 då de senare nämnda är beroende av minnesbilder av händelser och dessa kan svika och svaren blir i så fall ogiltiga. Valda inklusionskriterier var att endast följa planerade dagkirurgiska operationer för att inkludera ett flertal typer av operationer och få en bredd på insamlad data som kan vara representativ för flera olika specialiteter. Samtlig personal på operationssalen observerades för att det skulle vara möjligt att få en kontinuitet på observationerna och så att författarna skulle ha en möjlighet att följa patientens hela perioperativa vård, eftersom Sign in ofta sker innan patientens ankomst till operationssalen. Operationsalar som hade dagkirurgisk verksamhet där någon operation var planerad att ta över två timmar valdes som exklusionskriterium då det fanns en önskan att samla in så mycket data som var möjligt under den tid som fanns till befogande. På de observerade operationsavdelningarna användes den svenska versionen av WHO:s checklista som är utformad av LÖF och innehåller ytterligare tre kontroller. Hade instrumentet utformats utifrån den svenska versionen skulle resultatet kunnat se annorlunda ut och visat en högre följsamhet. Valet av att utgå från originalversionen gjordes för att författarna ville se i vilken utsträckning de kontroller som initialt ansetts viktiga av WHO utförs på de svenska sjukhusen. Eftersom den svenska versionen inte har tagit bort någon kontroll utan endast lagt till tre stycken, upplevdes användandet av originalversionen som rimligt och relevant. Det gör dessutom resultatet mer jämförbart med internationella studier, vilket kan ses som en fördel av att utgå från WHO:s checklista. Resultatet kan ha påverkats av observatörernas närvaro, den så kallade Hawthorne s effekt som förklarar att deltagares beteende kan påverkas när de är medvetna om sin roll i en studie (Polit & Beck 2012). Deltagarna informerades att det skulle pågå en observationsstudie på operationssalen samt att all personal observerades, detta för att få ett samtycke till studien. Deltagarna informerades inte om vad som skulle observeras och författarna var diskreta vid ifyllandet av instrumentet, detta för att i möjligaste mån inte avslöja vad som observerades och på så sätt minska risken för ett missvisande resultat. Signifikansnivån sattes till α<0.01, därför att ett stort antal statistiska jämförelser gjordes, sammanlagt 51 stycken. Hade en signifikansnivå på α<0.05 valts, hade det inneburit att författarna accepterat att vart tjugonde fynd hade kunnat bero på slumpen. Den valda signifikansnivån på α<0.01 innebär att studien får en statistisk säkerhet till 99 % (Polit & Beck 2012). Studien bygger på 39 observationer, vilket ändå föranleder en försiktighet vid tolkning av resultatet, så att det inte övertolkas. Författarna gjorde ingen pilotstudie eller förtest innan arbetet startade. Polit och Beck (2012) menar att en pilotstudie kan ge upplysande lärdomar som kan vara till nytta vid det efterkommande arbetet med att generera giltiga bevis. Ett förtest kan utföras för att belysa och klargöra var risk för olika tolkningar föreligger, för att ge en studie högre validitet och reliabilitet (Polit & Beck 2012). Detta hade varit en fördel då det vid sammanställning av resultatet framkom vissa skillnader i hur observationerna tolkats. Vid denna upptäckt diskuterade författarna i vilka kontroller skillnad förelåg, men kom fram till att inga efterjusteringar av observationerna kunde göras, då även det hade påverkat resultatets reliabilitet. Kontrollerna för bekräftelse av incisionsplats och planerad operation upplevdes svåra att skilja åt under både Sign in och Time out, i dessa 18

19 kontroller finns därför vissa olikheter både i författarnas egna tolkningar mellan olika observationer och i författarnas tolkning sinsemellan. I kontrollerna för anestesisjuksköterskans bedömning och operatörens bedömning framkom en statistiskt signifikant skillnad mellan sjukhusen, vilket till viss del beror på att författarna hade olika förväntningar på hur tydligt professionerna skulle uttrycka sin bedömning. För att höja reliabiliteten hade författarna kunnat inleda studien med att tillsammans observera ett antal operationer med varsin kopia av instrumentet, för att sedan jämföra tolkningarna. Då hade det funnits en gemensam referensram för hur observationerna skulle tolkas, vilket hade kunnat ge ett mer jämt och rättvist resultat mellan sjukhusen. Polit och Beck (2012) säger att det är en växande insikt inom forskningsvärlden att det krävs en hel del skicklighet och ansträngning för att göra en studie med hög bevisnivå, vilket författarna till denna studie har fått erfara. Resultatdiskussion Syftet med studien var att undersöka följsamheten till WHO:s checklista för säker kirurgi inom dagkirurgisk verksamhet på två sjukhus, samt undersöka om sjukhus, anestesiform eller om operationen utförs på förmiddag eller eftermiddag är associerat med följsamheten. Överlag noterades att inget av sjukhusen följer WHO:s rekommendationer om hur genomgången av WHO:s checklista bör gå till, vilket gör det svårt att göra en helt rättvisande observation om följsamheten. Svårigheten ligger i att personalen inte uttrycker sina bedömningar med tydlighet, och detta påverkar författarnas tolkningar av kontrollerna och således också resultatet. Detta bör av läsaren tas i beaktan vid tolkning av resultatet. Resultatet visade att följsamheten till WHO:s checklista är varierande. Vissa kontroller utfördes mer frekvent än andra och några kontroller utfördes överhuvudtaget inte på sjukhusen. Det förelåg statistiskt signifikanta skillnader mellan sjukhus A och B i följsamheten till fyra av WHO:s checklistas kontroller, dessa var i följsamheten till bekräftelse av incisionsplats, anestesisjuksköterskans bedömning, operatörens bedömning och huvudpunkterna för det initiala postoperativa omhändertagandet. Det förelåg en statistiskt signifikant skillnad i följsamheten till kontrollerna mellan de olika anestesiformerna, vilket var i kontrollen av fungerande pulsoximeter kopplad. Jämförelserna mellan förmiddag och eftermiddag visade inga statistiskt signifikanta skillnader i följsamheten till WHO:s checklistas kontroller. Kontroll av patientens identitet under Time out gjordes i 32 av 39 observationer (82 %). Identitetskontrollen utförs i liknande utsträckning på andra sjukhus. Russ et al. (2015) redovisar en följsamhet till 90 % på fem sjukhus, medan Rydenfält et al. (2013) kom fram till att 83 % utförde kontrollen. Däremot svarar hela 98 % av tillfrågad operationspersonal att de upplever identitetskontrollen som viktig att genomföra (Nilsson et al. 2010). Det upplevs olustigt att kontrollen inte alltid utförs, eftersom det förekommer incidenter varje år då fel patient eller fel kroppsdel opereras, och detta enbart i USA (WHO 2009). Eftersom det finns forskningsbaserad evidens på att kirurgiska checklistor har en preventiv funktion mot felbehandlingar (Pauniaho et al. 2009) borde denna typ av misstag kunna förhindras om följsamheten till WHO:s checklista vore bättre. 19

20 Under Sign in kontrollerades risk för aspiration/svår intubation vid 26 av 39 (67 %) observationer. Resultatet tyder på att större delen av kontrollerna görs vid operationer i narkos än i spinal/lokalbedövning. Det kan bero på att personalen vid operationer i spinal/lokalbedövning inte förväntar sig några svårigheter som påverkar respirationen och således inte planerar för narkos. Funderingar finns om genomgången av WHO:s färgas av den yrkeskategori som håller i genomgången. På båda sjukhus uppmärksammandes att det var anestesisjuksköterskan som i de flesta fall höll i genomgången, och de kontroller som kan ses tillhöra anestesisjuksköterskans profession kontrollerades mer frekvent än operationssjuksköterskans och operatörens. Anestesipersonalens bedömning och om antibiotikaprofylax givits kontrollerades i 19 (49 %) respektive 23 (59 %) av 39 observationer, medan operationssjuksköterskans bedömning och operatörens bedömning kontrollerades i åtta (20 %) respektive tio (25 %) av 39 observationer. Resultatet kan kopplas samman med aktuell forskning, som visar att de perioperativa sjuksköterskorna utgår från sina egna praktiska och professionella behov då de medverkar i teamet och vid användning av WHO:s checklista (Valen Wähle et al. 2012). Operationssjuksköterskan ska initiera och utföra adekvat informationsöverföring för att uppnå god kvalitet och patientsäkerhet i samband med kirurgiska ingrepp. Hon ska även använda sig av WHO:s checklista (Riksföreningen för operationssjukvård & Svensk sjuksköterskeförening 2011), vilket kan ses som ett medel för att uppnå detta. Av resultatet att döma följs inte dessa riktlinjer i praktiken, med en särskilt låg kontrollfrekvens av operationssjuksköterskans ansvarsområde om antal instrument, torkar och nålar stämmer. En studie visar att operationssjuksköterskorna gärna vill upprätthålla god stämning i operationsteamet. Det kan visa sig i att de undviker att dra negativ uppmärksamhet till sig genom att ta så lite plats som möjligt i operationssalen, är vaga med sin initiering av WHO:s checklista eller inväntar att någon annan i teamet ska ta initiativ till genomgång (Valen Wähle et al. 2012). En fundering är om operationssjuksköterskan, mot sin egentliga vilja och avsikt, låter patientsäkerheten komma i andra hand i sin önskan att bibehålla god stämning och hålla sig väl med operationsteamet. Operatörens bedömning vid Time out gjordes vid tio (25 %) av 39 observationer. Eftersom ett av målen med WHO:s checklista var att förbättra kommunikationen inom operationsteamet (WHO 2009) kan resultatet ses som nedslående. Studier har visat att en lyckad implementering till stor del hänger på att de ledande läkarna agerar som goda förebilder (Paull et al. 2009; Conley et al. 2011), och operatörens låga intresse för WHO:s checklista kan påverka hela operationsteamets möjlighet till ett gott kommunikationsutbyte. Operationsteamet kan gå miste om viktig information som operatören känner till, som att den beräknade operationstiden är längre än vad som vanligtvis kan förväntas. Det kan omkullkasta dagens planering och påverka patienterna som kanske får sina operationer inställda, vilket kan medföra både fysiskt och psykiskt lidande. Detta går emot Patientsäkerhetslagen, vars syfte är att främja hög patientsäkerhet och förebygga vårdskador (SFS 2010:659). En studie av Takala et al. (2011) visade att upplevelsen av kommunikationen i operationsteamet skiljer sig mellan olika professioner. Perioperativa sjuksköterskor och narkosläkare tyckte att kommunikationen blev klart förbättrad då WHO:s checklista infördes. Operatörerna 20

21 däremot uppfattade inte någon förändring och verkade okänsliga inför teammedlemmarnas annorlunda uppfattning om kommunikationen (Takala et al. 2011). Valen Wähle et al. (2012) såg att WHO:s mål med bättre kommunikation med hjälp av WHO:s checklista ibland har visat sig ge motsatt resultat. Om de perioperativa sjuksköterskorna upplever genomgången som osmidig på grund av motstånd eller ointresse hos operatören, kan den snarare leda till sämre kommunikation. Om operatören är på dåligt humör eller helt enkelt ignorerar WHO:s checklista blir genomgången inte utförd. De perioperativa sjuksköterskorna upplever motståndet som oerhört tröttsamt, det skapar dålig stämning på operationssalen och leder till att de låter bli att initiera genomgång vid de följande operationerna (Valen Wähle et al. 2012). Att kommunikationen brister behöver dock inte bara bero på att någon inte vill delta i ett samtal, det kan även bero på att en yrkeskategori inte inkluderas i ett samtal där hon hade haft viktig information att tillföra (Lingard et al. 2004), vilket kan vara ett hot mot patientsäkerheten. Resultatet visade att följsamheten till Sign out är bristfällig, vilket även forskningen har visat (Vogts et al. 2011; Fourcade et al. 2012; Hannam et al. 2013). Det som kontrollerades mest frekvent under Sign out var huvudpunkterna för det postoperativa omhändertagandet, vilket gjordes i 17 (44 %) av 39 observationer varav 16 (41 %) av dessa var på sjukhus A. Skillnaden som visar sig mellan sjukhusen kan eventuellt bero på den rådande arbetskulturen samt de vanor och rutiner som existerar på arbetsplatsen. Kontroll av att antal instrument, torkar och nålar stämmer upplevs av operationspersonal som viktigt (Nilsson et al. 2010). De värderingarna speglas dock inte i resultatet där den verbala kontrollen genomfördes i endast tre (8 %) av 39 observationer. Operationssjuksköterskan ska kontrollräkna allt material innan operationssåret försluts samt bekräfta för ansvarig operatör att samtligt framtaget material stämmer till antalet och är intakt (Riksföreningen för operationssjukvård 2012). En anledning till att kontrollen av att antal instrument, torkar och nålar stämmer genomfördes i endast tre (8 %) av 39 observationer kan vara att operationssjuksköterskan upplever att kontrollen blir onödig att utföra ännu en gång, då hon redan har kontrollräknat och rapporterat sin nedräkning till ansvarig operatör innan Sign out initieras. Att operationssjuksköterskan vet att nedräkningen stämmer kan anses vara det viktigaste för patientsäkerheten, men att kontrollen inte utförs verbalt stämmer inte överens med målet om förbättrad kommunikation inom operationsteamet med hjälp av WHO:s checklista. Inga kontroller utfördes för risk för mer än 500 ml blodförlust, presentation av samtliga medlemmar i teamet eller om det fanns några problem med utrustning som behöver repareras. Resultatet speglas inte i den aktuella forskningen där presentation av samtliga medlemmar genomfördes i 58 % av operationerna (Rydenfält et al. 2012) och om det fanns några problem med utrustningen som behöver repareras kontrollerades i 69 % av operationerna (Russ et al. 2015). Användningen av WHO:s checklista kopplas samman med hur implementeringen gått till. För en lyckad implementering anses det krävas ett aktivt ledarskap, omfattande diskussioner, coaching, feedback och uppföljning (Conley et al. 2011). Flera av dessa faktorer sågs vid en lyckad implementering på ett sjukhus i Boston 2009 (Alt Styer et al. 2011). Det är dock inte bara positiva upplevelser kring implementering av WHO:s checklista. Det kunde även handla om att personalen ansåg att WHO:s checklista var tidskrävande och vissa frågor ansågs ologiska (Fourcade et al. 2012). Sjukhusens brister i följsamheten till 21

22 kontrollerna kan således bero på hur implementeringen av WHO:s checklista genomfördes, hur uppföljningen har skett och hur den rådande arbetskulturen ser ut. Detta är inget författarna kunnat kontrollera men det kan vara en förklaring till nuvarande läge och resultat. Att det inte utfördes någon kontroll av risk för mer än 500 ml blodförlust skulle kunna bero på att det inte fanns någon inarbetad rutin på varken sjukhus A eller B att utföra kontrollen verbalt, utan att den eventuellt utfördes som en inre bedömning av personalen. Detta går stick i stäv med sjukhusens intention att använda WHO:s checklista i sin helhet och på det sätt WHO rekomenderar, och väcker frågor om implementeringen varit bristfällig på båda sjukhus eller om operationspersonalen av någon anledning ser denna kontroll som onödig att utföra? WHO (2009) anger att vissa operationer kan föranleda högre blödningsrisk och att första steget för att minska blodförlust under en operation är att agera förebyggande (WHO 2009), vilket operationspersonalen kan göra om de går igenom kontrollerna i WHO:s checklista i sin helhet och belyser eventuella bekymmer. Anledningen till att det inte gjordes några presentationer av medlemmarna i teamet kan vara att de kände varandra så väl att det inte ansågs som angeläget att presentera sig för varandra. Det kan finnas en kultur på sjukhusen att inte rapportera om det finns några problem med utrustning som behöver repareras under genomgången, utan det kan ses som en självklarhet att skicka det som är trasigt på lagning så snart operationen är avslutad. Detta är inte förenat med WHO:s checklistas egentliga rutin och det finns risk för att vissa av kontrollerna glöms bort om de inte utförs verbalt, vilket ökar risken för att misstag kan ske. Sedan WHO:s checklista började implementeras 2008 har dess effekter varit populära att studera, vilket kan ses på de många studier som utförts på ämnet. Forskningen har visat att följsamheten till kontrollerna är ojämn. Liknande resultat kan även ses i denna studie där följsamheten till kontrollerna är varierade, både den totala följsamheten och den mellan sjukhusen skiljer sig åt. Det finns även skillnader i följsamheten mellan de olika anestesiformerna. Det finns dock ingen skillnad i följsamheten mellan för- och eftermiddag. Det tycks saknas forskning med svar på varför följsamheten till de olika kontrollerna är ojämn och därför behövs mer forskning inom området. WHO (2009) menar att alla kontroller är viktiga och fyller en funktion vid kirurgi. Soule McDowell och McComb (2014) uppger att fler randomiserade kontrollstudier bör genomföras för att stärka WHO:s checklistas positiva betydelse för säker kirurgi och fortsätta utvecklingen av en grundligare genomgång i praktiken. Perry och Kelley (2014) menar att det saknas forskning för att se om eventuella modifieringar av WHO:s checklista behövs i låg- och medelinkomstländer för att förbättra resultaten av kirurgi. Denna studie utfördes på ett länssjukhus och ett länsdelssjukhus, men det hade även varit intressant att se studier från de större sjukhusen i Sverige och dessutom få reda på om följsamheten skiljer sig mellan akuta och planerade ingrepp. Konklusion Resultatet visar en varierande följsamhet till WHO:s checklistas olika faser och kontroller. Vissa av kontrollerna utförs inte överhuvudtaget. För att förbättra följsamheten till WHO:s checklista och därmed även stärka patientsäkerheten kan det ligga i organisationernas intresse att ta upp för diskussion hur följsamheten kan förbättras, det kan förslagsvis vara genom en tvärprofessionell utbildningsinsats. Det 22

23 vore även fördelaktigt att fundera på varför operationssjuksköterskans medverkan är bristfällig, och göra insatser för att öka följsamheten till WHO:s checklista. 23

24 Referenser Alt Styer, K., Ashley S.W., Schmidt, I., Zive, E.M. & Eappen, S. (2011). Implementing the World Health Organization surgical safety checklist: a model for future perioperative initiatives. AORN Journal 94(6), Camargo-Sanchez, A., Niño, C.L., Sánchez, L., Echeverri, S., Gutiérrez, D.P., Duque, A.F., Pianeta, O., Jaramillo-Gómez, J.A., Pilonieta, M.A., Cataño, N., Arboleda, H., Agostino, P.V., Alvarez-Baron, C.P. & Vargas, R. (2015). Theory of inpatient circadian care (TICC): a proposal for a middlerange theory. The Open Nursing Journal 9, 1-9. Conley, D.M., Singer S.J., Edmondson L., Berry, W.R. & Gawande, A.A. (2011). Effective surgical safety checklist implementation. Journal of the American College of Surgeons 212(5), de Silva, M., Senanayake, S. & Sridharan, S. (2013). Safe surgery: time for a paradigm shift. Ceylon Medical Journal 58(4), Enlund, M. (2014a). Anestesi, generell medicinering och övervakning. Hämtad från: Enlund, M. (2014b). Anestesi, generell - riskanalys. Hämtad från: Fourcade, A., Blache, J-L., Grenier, C., Bourgain, J-L. & Minvielle, E. (2012). Barriers to staff adoption of a surgical safety checklist. BMJ Quality & Safety 21(3), Hannam, J.A., Glass, L., Kwon, J., Windsor, J., Stapelberg, F., Callaghan, K., Merry, A.F. & Mitchell, S.J. (2013). A prospective, observational study of the effects of implementation strategy on compliance with a surgical safety checklist. BMJ Quality & Safety 22(11), Hartman, J. (2004). Vetenskapligt tänkande från kunskapsteori till metodteori. Lund: Studentlitteratur. Haynes, A.B., Weiser, T.G., Berry, W.R., Lipsitz, S.R., Breizat, A-H.S., Patchen Dellinger, E., Herbosa, T., Joseph, S., Kibatala, P.L., Lapitan, M.C.M., Merry, A.F., Moorthy, K., Reznick, R.K., Taylor, B., Gawande, A.A. (2009). A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. New England Journal of Medicine 360(5), Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag [LÖF]. (2009). Bruksanvisning för checklista för säkerhet vid operationer säker kirurgi räddar liv. Hämtad från: Lingard, L., Espin, S., Whyte, S., Regehr, G., Baker, G.R., Reznick, R., Bohnen, J., Orser, B., Doran, R. & Grober, E. (2004). Communication failures in the operating room: an observational classification of recurrent types and effects. Quality & Safety in Health Care 13(5),

25 Nationalencyklopedin. (2015). Checklista. Hämtad från Nilsson, L., Lindberget, O., Gupta, A. & Vegfors, M. (2010). Implementing a preoperative checklist to increase patient safety: a 1-year follow-up of personnel attitudes. Acta Anaesthesiologica Scandinavia 54(2), Paull D.E., Mazzia L.M., Izu B.S., Neily J., Mills P.D. & Bagian J.P. (2009). Predictors of successful implementation of preoperative briefings and postoperative debriefings after medical team training. American Journal of Surgery 198(5), Pauniaho, S-L., Ledpojärvi, M., Peltomaa, K., Saario, I., Isojärvi, J., Malmivaara, A. & Ikonen, T.S. (2009). A surgical checklist increases patient safety. Suomen Lääkärilehti 64(49), b. Perry, W.R G. & Kelley, E.T. (2014). Checklists, global health and surgery: a five-year checkup of the WHO surgical safety checklist programme. Clinical Risk 20(3), Polit, D.F. & Beck, C. (2012). Nursing research. Generating and assessing evidence for nursing practice. Ninth edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Riksföreningen för operationssjukvård. (2012). Riksföreningen anser och rekommenderar - om åtgärder mot oavsiktligt kvarlämnat material. Hämtad från: Riksföreningen för operationssjukvård & Svensk sjuksköterskeförening. (2011). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen inriktning mot operationssjukvård. Hämtad från Russ, S., Rout, S., Caris, J., Mansell, J., Davis, R., Mayer, E., Moorthy, K., Darzi, A., Vincent, C. & Sevdalis N. (2015). Measuring variation in use of the WHO surgical checklist in the operation room: a multicenter prospective cross-sectional study. Journal of the American College of Surgeons 220(1), Rydenfält, C., Johansson, G., Odenrick, P., Åkerman, K. & Larsson, P.A. (2013). Compliance with the WHO surgical safety checklist: devotions and possible improvements. International Journal for Quality in Health Care 25(2), Rytterström, P. (2011). Tradition och horisont - vårdkulturens betydelse för vårdens praxis. Diss. Linköping: Institutionen för samhälls- och välfärdsstudier, avdelning för hälsa, aktivitet och vård, Linköpings universitet. SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm: Utbildningsdepartementet. SFS 2010:659. Patientsäkerhetslagen. Stockholm: Socialdepartementet. Soule McDowell, D. & McComb, S.A. (2014). Safety checklist briefings: a systematic review of the literature. AORN Journal 99(1),

26 Sveriges kommuner och landsting. (2011). Postoperativa sårinfektioner åtgärder för att förebygga. Hämtad från Takala, R.S.K., Pauniaho, S.-L., Kotkansalo, A., Helmiö, P., Blomgren, K., Helminen, M., Kinnunen, M., Takala, A., Aaltonen, R., Katila, A.J., Peltomaa, K. & Ikonen, T.S. (2011). A pilot study of the implementation of WHO Surgical Checklist in Finland: improvements in activities and communication. Acta Anaesthesiologica Scandinavia 55(10), Tanner, J., Padley, W., Davey, S., Murphy, K. & Brown, B. (2012). Patients experiences of surgical site infection. Journal of Infection Prevention 13(5), Treadwell, J-R., Lucas, S. & Tsou, A-Y. (2014). Surgical checklists: a systematic review of impacts and implementation. BMJ Quality Safety, 23, Valen Wähle, H., Haugen, A.S., Söfteland, E. & Hjälmhult, E. (2012). Adjusting team involvement: a grounded theory study of challenges in utilizing a surgical safety checklist as experienced by nurses in the operating room. BMC Nursing 11(1), Vogts, N., Hannam, J.A., Merry, A.F. & Mitchell, S.J. (2011). Compliance and quality in administration of a surgical safety checklist in a tertiary New Zealand hospital. The New Zealand Medical Journal 124(1342), W-Dahl, A., Robertsson, O., Stefánsdóttir, A., Gustafsson, P. & Lidgren, L. (2011). Timing of preoperative antibiotics for knee arthroplasties: improving the routines in Sweden. Patient Safety in Surgery 5(22). World Health Organization [WHO]. (2008). Implementation manual WHO Surgical Safety Checklist (first edition). Hämtad från: World Health Organization [WHO]. (2009). WHO Guidelines for Safe Surgery Safe Surgery Save Lives. Hämtad från: World Health Organization [WHO]. (2014). Patient safety. Hämtad från: 26

27 Bilaga1