Sluta plåstra hälsoskapande arbetsplatser inom hälso- och sjukvården

Transkript

1 Sluta plåstra hälsoskapande arbetsplatser inom hälso- och sjukvården Slutredovisning av projektet Kristianstad Göran Ejlertsson, projektledare Ingemar Andersson Ulf Ericsson Petra Nilsson

2 Förord Hösten 2008 beviljades projektet Sluta plåstra hälsoskapande arbetsplatser inom hälso- och sjukvården ett ettårigt forskningsanslag av afa försäkring. Projektet var en fortsättning på ett tidigare beviljat treårsanslag från afa försäkring, från vilket en slutrapport lämnades den Anslaget har använts för att avsluta projektet under 2009 och 2010 enligt avtal och skulle enligt avtalet slutrapporteras vid årsskiftet 2009/2010. P.g.a. viss försening av projektet förorsakat av att doktorandtjänsterna har utgjorts av två 5*0,80-tjänster i stället för två hela fyraårstjänster, har vi beviljats anstånd med slutrapporteringen till den En av doktoranderna i projektet, Ulf Ericsson, har disputerat i år, medan den andra doktoranden, Petra Nilsson, kommer att disputera i november Innehållsmässigt kommer hela det fyraåriga projektet att redovisas i det följande. Ekonomisk redovisning har tidigare gjorts för den tidigare treåriga anslagsperioden, varför den ekonomiska redovisningen här endast ges för den avslutande ettåriga anslagsperioden. Bakgrund till projektet Då projektet inleddes hade Sveriges befolkning en extremt hög nivå av både sjukskrivningar och förtidspensioneringar. Detta tillsammans med ökande vårdkostnader tärde på samhällsekonomin. Sedan dess har problemet minskat, men fortfarande har Sverige en relativt sett hög andel personer med någon form av sjukfrånvaro. Även om problemet är komplext, finns en hel del insikt om vad som kan tänkas ligga bakom det som tar sig uttryck i en sviktande arbetshälsa. Utöver lagstiftning och ändrade regler kan det som görs för att få fart på utvecklingen i en positiv riktning delvis ses som ett plåstrande. Insatserna är helt enkelt otillräckliga, kanske delvis inadekvata. Paradoxalt nog är vård- och omsorgssektorn särskilt drabbad av höga sjuktal relaterade till stress och psykisk påfrestning. Anledningarna till de höga sjuktalen har visat sig vara flera, bl.a. en problematisk arbetssituation (Nyman, Palmer, Bergendorff 2002). Utvecklingen inom hälso- och sjukvården, som borde framstå som ett föredöme när det gäller att placera hälsan i högsätet, ter sig således extra bekymmersam. Orsaker kan sökas bl.a. i icke ändamålsenlig arbetsorganisation och ett eftersatt ledarskap, men kanske också i ett svagt utvecklat medarbetarskap. Svensk hälso- och sjukvård har ett välförtjänt gott renommé när det gäller vårdkvalitet och patientbemötande. Samtidigt redovisas problem när det gäller vårdköer, pressade ekonomiska resurser och indikationer på ohälsa och slitage hos personalen. I en förlängning kan man med fortsatt resursknapphet och ökade vårdbehov emotse att situationen förvärras. Det finns därför idag goda skäl att söka alternativ till nuvarande ledningsformer, dvs. organisation och styrning av vårdarbetet samt tillhörande ledarskap. Samtidigt pågår en kraftfull teknikutveckling i en alltmer storskalig sjukvårdsapparat, vilken kan leda till ökad distans mellan patient och vårdpersonal. Rationaliseringssträvan och tillhörande renodling av arbetsuppgifter påverkar arbetsvillkoren bland de anställda. Det kan finnas anledning att ompröva den nuvarande synen på ledning av vårdarbetet. Hälso- och sjukvård är kunskapsverksamhet (Levin, Normann 2000), som handlar om att få ihop helheter snarare än att fokusera enskilda delar. Det innebär t.ex. att i samarbete med kommunala aktörer ta hand om sammansatta vårdbehov hos en växande grupp äldre. 2

3 Arbetets roll Arbetet är en viktig grund för människors identitet och sociala liv. Även om arbetet kan ha olika mening för olika individer, har det generellt betydelse för vår försörjning, hur vi strukturerar tiden och hur vi skapar mening i tillvaron. Teorier kring detta utvecklades redan på 1970-talet (Jahoda 1979). Arbetet kan också uppmuntra till mänsklig aktivitet och kreativitet. Arbetstillfredsställelse uppstår i samspelet mellan arbetssituation och individens attityder och värderingar (Allebeck, Mastekaasa 2004; Berglund 2001). Genom arbetet ökar känslan av välmående och gemenskap samt känslan av att vara en duglig medborgare (Gill 2000; Hult 2004; Isaksson Mettävainio, Ahlgren 2004). Arbete är därför mer än att tjäna pengar och någonting som gör intrång på fritiden. Den handlingsinriktade och initiativkraftiga människan förverkligar sig genom arbete. Det framstår som en paradox att många människor tycks stötas bort från sin arbetsplats eller undvika den. Hälso- och sjukvårdskulturen är djupt präglad av en lång sjukdomstradition, dvs. att definiera problem som sjuklighet. Sjukdomsbegreppet har gradvis vidgats och under en lång period har det varit så, att objektivt sett tämligen friska personer t.ex. arbetslösa, lätt funktionsnedsatta eller bara trötta i många sammanhang har riskerat att sjukförklaras. I en del fall blir handikapp och nedsatt arbetsförmåga medicinska konstruktioner snarare än sociala (Holmquist 2005). Risken är att man också ser medarbetare som potentiella sjuklingar snarare än produktiva resurser och att man överbetonar arbetets hälsorisker snarare än dess möjlighet att främja hälsa och välbefinnande arbetets salutogena potential (Antonovsky 1991). Det finns ett antal teorier om relationen mellan arbete och hälsa, men fortfarande dominerar ohälsotänkandet, därför att det finns få relevanta teorier som utgår från hälsa (Theorell 2006). Teorier med i huvudsak ohälsa som utfallsvariabel är krav-kontroll-stödmodellen (Karasek, Theorell 1990) och effort-reward-modellen (Siegrist 1996). Dessa teorier har varit utgångspunkt för ett stort antal studier. Det finns enbart några få exempel på salutogena ansatser redovisade (Csikszentmihalyi 1990; Feldt, Kivimäki, Rantala, Tolvanen 2004; Lowe, Schellenberg, Shannon 2003). Arbetsplatsen utgör således en potential för att skapa eller befästa människors hälsa. Detta ska ses mot bakgrund av att många människor idag lever ett hektiskt och kanske också splittrat liv. I ett sådant sammanhang är arbetet, med sina ofta fasta tider och kamratkrets, en viktig arena för att ge stadga och struktur i människors tillvaro. Arbetsplatsen kan i ett sådant perspektiv, under gynnsamma omständigheter, bli ett forum som adderar hälsa till individen, vilket innebär ett vidare synsätt än att främja hälsa på arbetsplatsen. Det betyder att, utöver ansträngningarna för att avlägsna hälsorisker, verkar arbetsgivaren aktivt för att hälsa uppstår, dvs. att medarbetaren upplever ett hälsotillskott på arbetsplatsen. Med en sådan fokusförskjutning kan hälsa på arbetsplatsen inte längre enbart ses som en medicinsk fråga utan handlar om arbetssituationen och arbetets organiserande i stort (Hanson 2004). Hälsa blir en del av organisationens vardag och hälsokonsekvenser finns inbyggda i hur vi t.ex. organiserar verksamheten, fattar beslut, utövar ledarskap, genomför arbetsmöten, kommunicerar medarbetare emellan, samarbetar med patienter och närstående samt samarbetar i arbetsteamet. Regenerativt arbete Den traditionella synen på arbetsmiljön som en hälsorisk har allt mer ersatts av eller kompletterats med en syn på arbetet som just hälsobringande salutogent. Man talar nu om hållbara arbetssystem (t.ex. Forslin, Kira 1999; Docherty, Forslin, Shani 2002; Forslin 2003). Denna typ av system har förmågan att återskapa eller öka energin hos de arbetande och är 3

4 samtidigt konkurrenskraftiga. En central forskningsfråga idag är just att utveckla sådana system. Det har hittills också saknats instrument för operationalisering och mätning av salutogena arbetsfaktorer. På samma sätt saknar hälso- och sjukvården till stora delar kunskap om hur komplexa system fungerar och hur förändring implementeras i komplexa system. Arbetsrelaterad forskning kan utgå från tre grundläggande antaganden, vilka inkluderas i det pågående projektet. Antagande 1 finns på individnivå och säger att det finns psykobiologiska processer hos oss individer som, om de bejakas, verkar hälsostimulerande. Enligt antagande 2, som finns på systemnivån, går det att utveckla arbetssystem som bejakar dessa psykobiologiska processer inom oss. Antagande 3, slutligen, vilket speglar relationen mellan system och omvärld, säger att sådana arbetssystem samtidigt kan vara konkurrenskraftiga. Potentiella resurser för att skapa hälsa finns dels på gruppnivån, dels på systemnivån och framför allt på individnivå. Syfte Med utgångspunkt från ovanstående antaganden var syftet med projektet att utveckla en modell för den hälsoskapande arbetsplatsen, inklusive utveckling av instrument för operationalisering av salutogena arbetsfaktorer. Modellen har utvecklats genom ett deltagarbaserat arbetssätt och prövats empiriskt. Forskningsmetodiken har utgått från behovet av att säkerställa bestående tillämpningar och medge spridning av den framtagna modellen. Projektet är flervetenskapligt. Fokus ligger inom folkhälsovetenskap med dess hälsofrämjande ansats respektive inom arbetsvetenskap med dess fokus på verksamhet, ledarskap och arbetets organisering. Följande frågeställningar var aktuella i projektet. Hur kan arbetsplatsen addera hälsa till individen och individen addera hälsa till arbetsgruppen? Vilka är de processer hos individer, som om de bejakas, verkar hälsostimulerande? Hur ser de arbetssystem ut som bejakar dessa processer? Hur kan sådana arbetssystem samtidigt vara konkurrenskraftiga? Hur kan en metod att mäta hälsa och arbetsförhållanden användas för både ledning och arbetstagare med syftet att förbättra hälsan på arbetsplatsen? Projektorganisation och samarbetspartners Forskningsprojektet har bedrivits vid Högskolan Kristianstad i nära samarbete med Region Skåne och Kungliga Tekniska Högskolan (KTH), Stockholm. Högskolan Kristianstad representeras av forskare från de två centrala ämnesområdena, folkhälsovetenskap genom professor Göran Ejlertsson (projektledare) och docent Ingemar Andersson samt arbetsvetenskap genom fil.dr. Pär Pettersson. Region Skånes engagemang understryks genom dess representant professor Lars Edgren, som är strateg med ansvar för personal- och hälsofrågor inom koncernledningsstaben, under senare delen av projekttiden tjänstledig för att vara adj. professor vid NHV, Göteborg. Slutligen sker samarbete med KTH genom en erfaren forskare inom området professor Jan Forslin. Projektets flervetenskapliga karaktär har tillgodosetts genom en konstruktion, där två doktorander, en i folkhälsovetenskap och en i arbetsvetenskap, har samarbetat. Samarbetet har en gemensam utgångspunkt, interaktionen mellan individ och organisation i den hälsoskapande processen. Fokus för den folkhälsovetenskapliga doktoranden har legat på individen och gruppen, medan fokus för den arbetsvetenskapliga doktoranden har legat på ledning, organisation och arbetssystem. Den folkhälsovetenskapliga doktorandens forskarutbildning har for- 4

5 mellt varit förlagd till Lunds universitet men med huvudhandledaren lokalt förankrad inom projektet. Doktoranden i arbetsvetenskap har bedrivit sin forskarutbildning vid KTH, Stockholm, dock med en lokalt förankrad biträdande handledare. I enlighet med traditionen vid respektive lärosäte är avhandlingen i folkhälsovetenskap en sammanläggningsavhandling med fyra artiklar och en ramberättelse, medan avhandlingen i arbetsvetenskap är en monografi. Ekonomisk redovisning Det ekonomiska utfallet av projektet framgår av nedanstående tabell. Uppställningen i tabellen har gjorts på ett sätt som ska motsvara ansökan. Det faktiska utfallet innebär kostnader på ca kronor mer än vad som var budgeterat (före OH- och momspålagor). De största differenserna förklaras främst av något högre doktorandlöner än beräknat samt något högre kostnader för resor plus kunskapsspridning, två poster som går in i varandra. Samtidigt har mindre än beräknat använts för utveckling av datorapplikationer. Ett sådant arbete är på gång men kommer sannolikt inte att kräva några högre investeringskostnader. De totalt sett marginellt högre omkostnaderna står Högskolan Kristianstad för. Tabell. Kostnadssammanställning. Summor i tusental kronor. Projekt- Enligt kostnader ansökan Löner totalt doktorander (812 ) (766 ) - seniora forskare (163 ) (164 ) Resor Övriga kostnader Kunskapsspridning (31 ) (10 ) - Administrativ hjälp (12 ) (7 ) - Litteratur, mtrl. etc. (1 ) (2 ) - Datorapplikationer (4 ) (25 ) Summa Förvaltningskostnad 35% Högskolemoms TOTALT Redovisning av struktur och kunskapsspridning Projektet, vilket har genomförts vid Ängelholms sjukhus, utvecklades i en process där delaktighet och engagemang bland medarbetare och avdelningschefer var grundläggande och fungerade utomordentligt väl bl.a. genom personalens positiva engagemang. Som stöd för projektet fanns en regional stödgrupp med medlemmar från alla ingående parter i projektet. Dessa var Högskolan Kristianstad (båda forskningsområdena folkhälsovetenskap och arbetsvetenskap), KTH, Region Skåne och Ängelholms sjukhus. Stödgruppen träffades två gånger per år, vår och höst. Stödgruppen gavs en annorlunda roll jämfört med traditionella styrgrupper. Inför varje sammanträde formulerade någon av de båda doktoranderna en diskus- 5

6 sionsfråga av relevans för projektet. En betydande del av sammanträdestiden ägnades åt att på djupet diskutera den aktuella frågan för att ge feed-back och vägledning i det fortsatta arbetet. Vid Ängelholms sjukhus fanns under hela projekttiden även en lokal stödgrupp, i vilken de båda doktoranderna ingick tillsammans med representanter för sjukhusets samverkansgrupp, verksamhetschefer, en avdelningschef och deltagare på sjukhusledningsnivå. Den lokala stödgruppen träffades ett par gånger per år eller oftare vid behov kring frågor gällande projektets process. Kontinuerlig kunskapsspridning Kunskap och resultat som mynnat ut ur projektet har fortlöpande presenterats och diskuterats med ledningsgrupp, facklig samverkansgrupp, avdelningschefer och medarbetare på de deltagande avdelningarna vid Ängelholms sjukhus. Projektet och dess process har presenterats i olika sammanhang inom Region Skåne dels internt, dels bl.a. till processledarna för Hälsofrämjande sjukhus och besökare från Finlands Folkhälsa. Projektet har även kommunicerats vid föreläsningar till studeranden i olika kurser inom folkhälsovetenskap och arbetsvetenskap vid Högskolan Kristianstad. Nu, sedan projektet formellt är avslutat, planeras projektets resultat ändå fortsättningsvis framför allt att spridas internt i Region Skåne i seminarieform till målgruppen första linjens chefer. Enligt avtalet med afa försäkring kommer resultatet också att spridas inom Sveriges kommuner och landsting, där kontakter kring detta har förevarit med SKL. Beslut om tillvägagångssätt är ännu inte fattat. Förutom viss publicering i rapportform är traditionell vetenskaplig publicering av projektet och dess resultat i internationella tidskrifter av vikt. Projektet har genererat ett antal vetenskapliga artiklar och utgör grund för två doktorsavhandlingar. Därutöver har projektet och dess resultat presenterats vid nationella och internationella vetenskapliga konferenser vid ett stort antal tillfällen. Nedan följer under tre rubriker den kunskapsspridning som skett i projektet. Publikationer Nilsson, P., Ericsson, U., Andersson, I., Ejlertsson, G. (2006). Jag är alltid glad när jag går till jobbet! Rapport. Högskolan Kristianstad, ISSN Augustinsson, S., Ericsson, U. Sustainable work systems and complexity: a social challenge. Linköping: Linköpings universitet, Vetenskap för Hållbar Utveckling (VHU), (Antologi under utgivning). Augustinsson, S., Ericsson, U. Är det möjligt att designa för hållbara arbetssystem? I: Arbetsliv i Omvandling (AiO). Växjö, 2008 (specialnummer baserat på konferensen 1:a Nationella arbetslivsforskningskonferensen Hållbart arbetsliv och/eller lönsamhet ). Ejlertsson, G., Andersson, H.I., Bringsén, Å., Nilsson, P. (2009). Measuring health indicators and work experiences in a salutogenic way: a Swedish developmental work. European Journal of Public Health, 19 (suppl 1): 174 6

7 Nilsson, P, Bringsén, Å., Andersson, I., Ejlertsson, G. (2010). Development and quality analysis of the Work Experience Measurement Scale (WEMS). WORK: A Journal of Prevention, Assessment & Rehabilitation, 35, Ericsson, U. (2010). Om organisering av det regenerativa arbetet Samtal om roll, process och interaktivt meningsskapande. Doktorsavhandling i industriell arbetsvetenskap, KTH, Stockholm. Nilsson, P. (2010). Enhance your workplace! A dialogue tool for workplace health promotion with a salutogenic approach. Faculty of Medicine Doctoral Dissertation Series 2010:112, Lund University, Malmö. Ejlertsson, G., Andersson, I., Bringsén, Å., Nilsson, P. (2010). A new perspective in measuring health. The salutogenic approach. European Journal of Public Health, 20 (suppl) [accepted] Nilsson, P., Andersson, H.I., Ejlertsson, G. & Troein, M. (2010). Workplace health resources based on SOC theory. [submitted]. Nilsson, P., Andersson, H.I., Ejlertsson, G. & Blomqvist, K. (2010). How to make a workplace health promotion questionnaire process applicable, meaningful, and sustainable. [submitted]. Nilsson, P., Andersson, H.I. & Ejlertsson, G. (2010). WEMS, the Work Experience Measurement Scale, a usable tool in workplace health promotion. [submitted]. Konferensbidrag Augustinsson, S., Ericsson, U. Sustainable work systems and complexity. Vetenskap för Hållbar Utveckling (VHU), Linköping, Augustinsson, S., Ericsson, U. Is it possible to design for sustainable work systems? Nationella arbetslivsforskningskonferensen (NALK) Hållbart arbetsliv och/eller lönsamhet, Växjö Augustinsson, S., Ericsson, U. Is it possible to design for sustainable work systems? Exploring the conjunction between regenerative work and complexity. The European Group for Organizational Studies (EGOS), Upsetting Organizations, Holland/Amsterdam, Augustinsson, S., Ericsson, U. On principles of sustainability and complexity: a qualitative quest for regenerative work. International Institute for Qualitative Methodology (IIQM), Qualitative Health Research. Canada/Alberta, Ericsson, U. To narrate the organization Interactive research. In what way does it benefit the practitioners? Advances in Qualitative Methods (IIQM). Vancouver, 2009 Ejlertsson, G. Deltagande personal skapar sin egen hälsa. FHI och Region Skåne: Sjukvård och hälsa går det ihop? Malmö,

8 Ericsson, U. Regenerativt arbete Om arbete som återskapar och utvecklar människans resurser. FHI och Region Skåne: Sjukvård och hälsa går det ihop? Malmö, 2009 Ejlertsson, G., Andersson, H.I., Bringsén, Å., Nilsson, P. Measuring health indicators and work experiences in a salutogenic way: a Swedish developmental work. EUPHA: 2 nd European Public Health Conference. Lodz, Poland, 2009 Nilsson, P., Andersson, I., Ejlertsson, G. The significance of Sense of Coherence in health care staff s experiences of reorganisations. IUHPE: 2 nd International Research Seminar on Salutogenesis. Helsingfors, Finland, 2009 Nilsson, P., Andersson, I., Ejlertsson, G. Shift of focus from role to task a health promoting model of organizing work. APA: Work, Stress, and Health Conference. San Juan, Puerto Rico, 2009 Ejlertsson, G., Andersson, I., Bringsén, Å., Nilsson, P. (2010). A new perspective in measuring health. The salutogenic approach. EUPHA: 3 rd European Public Health Conference. Amsterdam, Netherlands, 2010 [accepted] Presentationer / föredrag utöver ovanstående Lokala presentationer vid Ängelholms sjukhus för samverkansgrupp, ledningsgrupp och medarbetare. Föreläsningsserie för all personal på Ängelholms sjukhus. Workshops kring enkätresultat bland deltagare på Ängelholms sjukhus. Avdelningsfora kring fokusgruppsresultat. Föredrag för nätverket Hälsofrämjande sjukhus i Skåne. Föredrag för besökare från Folkhälsan, Finland. Föreläsningar i folkhälsovetenskapliga och arbetsvetenskapliga utbildningar vid Högskolan Kristianstad. Resultatredovisning Projektarbetet har genomförts med hjälp av såväl kvantitativa som kvalitativa forskningsmetoder. Det deltagarbaserade perspektivet har setts naturligt att använda i projektet p.g.a. nyttoaspekten, dvs. att instrumentet ska bli användbart i praktiken (Stringer & Genat 2004). Den arbetsvetenskapliga processen Ambitionen att utveckla kunskaper om hur arbetet kan organiseras och ledas, med hänsyn till såväl verksamheten som individens välbefinnande och hälsa, har varit i fokus under projekttiden. Kittet och kontinuiteten avseende denna del har varit en grupp bestående av de aktuella vårdavdelningarnas första linjens chefer (fem avdelningschefer) tillsammans med doktoranden i arbetsvetenskap, Ulf Ericsson. Denna grupp, i fortsättningen benämnd projektgruppen, har träffats var sjätte vecka under hela projekttiden. Forskningsansatsen har präglats av action/reflection/learning, där avdelningscheferna stått för bidrag från praktiken och doktoranden stått för teoretiska bidrag. Mötenas innehåll har rymts under rubrikerna hållbara arbetssystem/hälsoskapande arbetsplatser och ledning av hälso- och sjukvårdsarbete. Mötena har fungerat som ett forum för handledning, reflektion, inspiration och socialt stöd i 8

9 kombination med insamling av empiriskt material för doktoranden. Varje träff har dokumenterats med hjälp av bandspelare, transkriberats och vidare analyserats. En kompletterande bild av chef- och ledarskapet har även empiriskt förvärvats genom intervjuer och deltagande observationer. Det sistnämnda kan karaktäriseras som ett skuggande av avdelningscheferna i deras vardag och praktik. I en organisation som det aktuella sjukhuset visar sig den roll, som första linjens chefer har, vara väldigt central för sammanhang som kan karaktäriseras som regenerativa och hållbara. Funktionen avdelningschef har goda möjligheter att skapa förutsättningar på lokal nivå (avdelningsnivå) för en hälsoskapande arbetsplats. Utifrån ett övergripande organisatoriskt perspektiv måste rollen också ges förutsättningar att i dialog med medarbetarna kunna utveckla arbetet och lokalt organisera sig på ett för sammanhanget adekvat sätt. Rollen är viktig, inte minst mot bakgrund av att det t.ex. enbart inom Region Skåne finns ca.1000 av dessa första linjens chefer. Avdelningschefen I en komplex värld, som hälso- och sjukvården är, blir en av avdelningschefens huvudfunktion att bidra till meningsskapandet på avdelningen. Avdelningschefen har således en viktig roll kopplat till övriga aktörer på avdelningen. Det är avdelningschefen som rör sig i organisationens olika rum och förväntas därmed bidra med ett aktivt stöd för avdelningarnas lokala meningsskapande. Detta blir framförallt påtagligt i samband med förändringar, omorganisationer, turbulens och oro (vilket inte är något ovanligt inom hälso- och sjukvården, snarare tvärtom, det initieras med jämna mellanrum reformprogram, som påverkar personalens arbetssituation och upplevelse av arbetet samt etablerade samarbetsrelationer). Omgivningens och avdelningschefernas egna förväntningar på funktionen kan beskrivas i termer av att vara översättare: dvs. de tolkar och berättar om. Detta betyder samtidigt att det inte finns någon rättighet till tystnad för chefen på denna nivå. Det har dock visat sig under projektets gång, att avdelningscheferna inte alltid ges de förutsättningar som är nödvändiga för att, i enlighet med deras egen tolkning, göra ett bra jobb. Med ett bra jobb, menas här att uppfylla de egna och omgivningens krav och förväntningar på deras funktion i organisationen. Avdelningscheferna upplevde sin värld som oklar och komplex, bestående av många tolkningsmöjligheter, tillsammans med begränsade påverkansmöjligheter. Denna kombination skapade en situation där deras energi dränerades, istället för att återskapas. De liknade detta vid att orientera utan karta. Det, ofta återgivna, grundläggande behovet att göra ett bra jobb, uppfylldes inte för avdelningscheferna. Här visade sig emellertid projektet kunna bidra med förutsättningar för avdelningscheferna. Projektgruppens forum utgjorde den arena som avdelningschefernas var i behov av. Det skapade förutsättningar för avdelningscheferna, att i dialog, utbyta bilder om och i en mångtydig värld samt placera in nya händelser i en meningsfull helhet. Detta gemensamma arbete hjälpte till att förklara vad olika händelser skulle kunna ha för innebörd, vilket medförde ett formulerande av en karta som kunde utgöra utgångspunkt för att kunna ta riktning i en komplex värld. Dialogforum och socialt stöd Ett viktigt delresultat i Sluta Plåstra -projektet är den betydelse som dialogformen visade sig ha för avdelningschefernas välbefinnande. Forumet för dialog och erfarenhetsutbyte, där teori och praktik fick möjlighet att mötas, visade sig ge kraft, energi och ork till att uppbära den mellanroll som avdelningschefens uppdrag innebar. Det blev en oas för återhämtning, ventilering och reflektion. När korsdraget för en första linjens chef blir som mest tydligt, visar 9

10 sig behovet av att få samtala, diskutera, utbyta erfarenheter osv., vara stor. Såväl diskussioner med varandra som med någon som inte har en inomorganisatorisk koppling, dvs. doktoranderna, uppskattades. Dessa erfarenheter stödjer en tanke om utvecklandet av dialogfora som stöd i vardagen, där den ofta fragmenterade och otydliga rollen för första linjens chefer får diskuteras och utvecklas. Mötena i projektgruppen fungerade som forum för intersubjektivt meningsskapande och har satt fingret på och tillgodosett ett konkret behov i den vardagliga verksamheten för första linjens chefer. Att helt enkelt ha tillgång till en mötesplats för dialog och utbyte av mening, i vilken en förhandling och förståelse för vardagens komplexa mönster har haft möjlighet att utvecklas. Detta har projektgruppens mötesform erbjudit avdelningscheferna. Ett teoretiskt bidrag för att bland annat förstå forumets centrala betydelse och vilka processer som är närvarande diskuteras, finns förutom i Ulf Ericssons avhandling också i ett konferensbidrag: Ericsson U. To narrate the organization Interactive research. In what way does it benefit the practitioners? (Vancouver, 2009). Arbetet på avdelningarna har också haft fokus på införandet och utvecklandet av ett nytt arbetssätt, PatientNärmre Vård (PNV). Huvudsyftet med PNV var att frigöra tid för sjuksköterskorna, vars arbetssituation innan införandet beskrevs som ohållbar. Framförallt innebar arbetet för mycket administration och för lite tid med patienterna. Införandet av arbetssättet drog igång ungefär samtidigt som Sluta plåstra - projektet startade, dock med en viss variation på de olika avdelningarna. T.ex. hade en avdelning infört PNV hösten 2005 och en annan avdelning införde samma arbetssätt årsskiftet För aktörerna på vårdavdelningarna har det inneburit, att de i stor omfattning har varit upptagna av PNV och hur det nya sättet att organisera verksamheten har förändrat vardagens praktik. Genom intervjuer och olika dialogfora med medarbetarna och avdelningscheferna framkom såväl intressanta faktorer, som arbetssättet byggde på, som effekter på praktiken. Dessa tycktes stödja den hälsoskapande arbetsplatsens tanke och det hållbara arbetssystemets vision. Projektgruppen (avdelningschefer samt doktoranden i arbetsvetenskap) fann det således lämpligt att integrera projektets tankar och idéer med det förändringsarbete som började bedrivas på vårdenheten. Detta sammanföll även med ambitionen från projektets sida att arbetet skulle vara så verksamhetsnära som möjligt. PNV blev således en central del i projektarbetet. Kort om PNV:s effekter Avdelningarna införde ett nytt arbetssätt som påverkade relationsmönstren, både mellan olika professioner och i relation till patienten. På olika vis förändrades vardagen för undersköterskorna och sjuksköterskorna, både socialt, emotionellt och kognitivt, genom förändring i samarbete, kommunikation, sociala konstellationer, nya delade uppgifter, överföring av kunskap mellan olika sedan tidigare uppdelade områden osv. Förenklat kan man säga, att sättet att genomföra uppdraget har gett en fokusförskjutning, från den formella yrkesrollen till relation och situation. Det har föranlett ett ökat intersubjektivt meningsskapande på avdelningarna. Både undersköterskorna och sjuksköterskorna har varit angelägna att återge en bild av vinsterna och effekterna av att arbeta utifrån det nya arbetssättet. Lärandet och kunskapsbildningen har varit sådana återkommande beskrivningar, bland annat har förståelsen för helheten och processen i relation till patienten ökat. Utbytet mellan yrkesgrupperna har blivit mer påtagligt och har även formulerat nya insikter om arbetet och innebörden av det som görs på en vårdavdelning. Det har uttryckts en bild av mer glädje och lust; arbetet har helt enkelt blivit 10

11 roligare. Häri urskiljs en utmaning för arbetets organisering, som förutsätter en helhetsbild och ett gränsöverskridande samarbete och som tar tillvara människans förmåga. Hälso- och sjukvårdsorganisationer definieras av flera som komplexa system (Edgren, 2007). Sådana system karaktäriseras ofta av tvetydiga situationer, händelser och sammanhang som innehåller multipla tolkningsmöjligheter, vilka ofta också är i konflikt med varandra. Med hänsyn tagen till individen leder dylika situationer till mentala påfrestningar som måste hanteras. Paradoxalt är, att det också är i dessa sammanhang som det finns potential för utveckling, lärande och återskapande av människans resurser. I dess motsats, tillstånd av ordning, jämvikt och stabilitet, finns ingen sådan potential. Kvaliteten i hanterandet av de mentala påfrestningarna handlar om förutsättningar och resurser, beträffande både vad vi som individer bär med oss och vad andra förser oss med samt som skapas i interaktionen med andra i en specifik situation. En central slutsats att dra utifrån förändringsarbete av ovan nämnda slag är vikten av berikade medier, det vill säga ett meningsutbyte som bygger på konkreta mellanmänskliga möten, där mening kan förhandlas och där det ges möjlighet till experimenterande i situationen tillsammans med andra. Förutsättningen för att något sådant ska införlivas är att aktörerna i ett sammanhang har ett visst handlingsutrymme och möjlighet att påverka sin arbetssituation. Ett par konkreta särdrag som är möjliga att utvinna kopplat till ovanstående framställning och med hänvisning till ett regenerativt arbete är att: Den sociala kontexten förändrades till att vara mer uppmuntrande för samtal och meningsutbyte. De nya formerna för organisering inspirerade till handling istället för villrådighet. Förändringen skapar också ökad tydlighet, avseende tillhörighet och syftet med aktörernas närvaro. Liknande processer identifierades i det tidigare diskuterade dialogforumet, tillsammans med avdelningscheferna. Ett teoretiskt bidrag för att bland annat förstå denna förändring diskuteras i två konferensbidrag av Augustinsson, Sören och Ericsson, Ulf; Sustainable work systems and complexity (Linköping 2007) och Is it possible to design for sustainable work systems? (Växjö 2008). Ett ytterligare konferensbidrag inom området med samma författare har presenterats: Is it possible to design for sustainable work systems? Exploring the conjunction between regenerative work and complexity (Amsterdam 2008). Bidragens teoretiska utgångspunkter gör anspråk på att förstå den omnämnda förändringen med stöd i teorier om komplexa adaptiva system. Arbetsorganisationer måste generellt erkänna komplexitet och osäkerhet som normala tillstånd av verkligheten. De kan skapa förutsättningar för självorganisering, som både stimulerar till och förstärker meningsskapande processer. Det innebär bland annat möjligheter för ett ständigt lärande, vilket är en av förutsättningarna för ett regenerativt arbete i en värld som karaktäriseras av ständiga förändringar och osäkerhet. Utveckling av mätinstrumentet En av projektets målsättningar var att utveckla ett mätinstrument avsett att mäta helheten av hälsoskapande faktorer kopplat till arbete utifrån ett salutogent perspektiv. Tanken med det färdigutvecklade mätinstrumentet var att det skulle a) vara så enkelt att det kan upprepas regelbundet i en organisation, b) kunna användas för medarbetarna själva i den fortsatta utvecklingen av den hälsoskapande arbetsplatsen och c) kunna användas av ledningen för att ta tempen på organisationen. Utifrån en teoretisk genomgång i ett parallellt projekt vid Högskolan Kristianstad har ett sådant instrument kvalitetstestats och vidareutvecklats teoretiskt och praktiskt i det aktuella projektet för att uppnå ett praktiskt användbart instrument. De teorier och den forskning som har fungerat som inspirationskällor vid utvecklingen av enkätformuläret har varit Antonovskys (1991) teori om känsla av sammanhang, Karaseks 11

12 och Theorells (1990) krav, kontroll och stödmodell, Siegrists (1996) ansträngnings- och belöningsmodell, Csikszentmihalyis flowteori (1990) och tankarna kring regenerativa arbetssystem från Docherty, Forslin och Shani (2002). Ett enkätmaterial, insamlat genom ett tidigare projekt år 2005 på bl.a. Ängelholms sjukhus, användes för att inledningsvis göra en faktoranalys av frågorna om arbete. Faktoranalysen grupperar frågor med samma innehåll i olika dimensioner. Genom analysen fördelades de 32 frågorna på sex dimensioner, vilka rubricerades efter sitt innehåll: inre arbetsupplevelser, autonomi, stödjande arbetsförhållanden, ledarskap, omorganisation och tidsuppfattning. Utifrån frågeformulärets innehåll fick det namnet Work Experience Measurement Scale WEMS. Vidare utfördes ytterligare validitets och reliabilitetstester på frågorna med bl.a. testretest, Cronbach s Alpha och korrelationer med frågor om t.ex. självskattad hälsa och livskvalitet. De psykometriska testerna av enkätfrågorna visade att instrumentets olika delar hade såväl god validitet som god reliabilitet. Eftersom frågorna utvecklats från en teoretisk utgångspunkt behövdes empiriskt stöd för att frågeformulärets innehåll var adekvat i praktiken. En fokusgruppsstudie genomfördes därför under våren 2006 dels för att jämföra de kvalitativa fynden med det kvantitativa resultatet och dels för att lära känna de deltagande avdelningarna på Ängelholms sjukhus. Sammanlagt deltog 78 personer (sjuksköterskor, undersköterskor, sekreterare och chefer) fördelade på 14 fokusgrupper. Syftet var dels att undersöka hur medarbetarna upplevde sin hälsa i relation till arbetet, dels att ta reda på hur det hälsofrämjande arbetet inom organisationen uppfattades av medarbetarna och identifiera vilka behov som fanns av att förbättra hälsan inom organisationen. Resultatet återkopplades till deltagarna genom diskussionsforum på avdelningsmöten vid ett par tillfällen per avdelning. Gemensamma beröringspunkter som framkom i både chefsgrupp och medarbetargrupper diskuterades, så som tid för reflektion, begriplighet, delaktighet och tydliga mål i verksamheten. Fokusgruppsstudien finns redovisad i rapporten: Nilsson P, Ericsson U, Andersson I, Ejlertsson G. Jag är alltid glad när jag går till jobbet! (ISSN ). Materialet har tolkats utifrån Antonovskys teori om känsla av sammanhang (Sense of Coherence). Analysen visade att medarbetarna och cheferna på olika sätt upplever sitt arbete på avdelningarna som lustfyllt och hälsobringande och ett flertal salutogena arbetsfaktorer framkom, vilka kan beskrivas vara upplevda arbetsrelaterade hälsoresurser eller specifikt stärkande resurser (Specific Enhancing Resources SER). Utifrån ett enkätresultat av WEMS skulle en arbetsgrupp, genom diskussion med hjälp av känsla av sammanhangs tre komponenter (begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet), kunna identifiera sin egen arbetsplats SER. En arbetsplats SER kan bidra till en hälsostimulerande process på arbetsplatsen. Fokusgruppsstudien ligger till grund för publicering av en artikel: Nilsson P, Andersson HI, Ejlertsson G, Troein M. Workplace health resources based on SOC theory (Inskickad). Faktoranalysens sex kvantitativa dimensioner återfanns således som betydelsefulla även i analysen av fokusgruppsmaterialet, vilket stärker resultatet sammantaget. Inom denna del av projektet har en förklaringsmodell, som belyser salutogena arbetsfaktorer, således konstruerats teoretiskt och därefter har de olika fasetterna satts samman till ett instrument. Utifrån resultaten från fokusgruppsstudien tillsammans med enkätmaterialet har den första vetenskapliga artikeln publicerats: Nilsson P, Bringsén, Å, Andersson I, Ejlertsson G. (2010) Development and quality analysis of the Work Experience Measurement Scale (WEMS). WORK: A Journal of Prevention, Assessment & Rehabilitation, 35,

13 För att empiriskt pröva och utveckla teorierna kring centrala arbetsrelaterade faktorer vid en arbetsplats, genomfördes en enkätstudie vid Ängelholms sjukhus våren Enkäten WEMS med några tilläggsfrågor om hälsa och livssituation användes. Respondenterna i enkätstudien utgjordes av medarbetare på sju av sjukhusets avdelningar, avdelningschefer, verksamhetschefer samt läkare. Enkätstudien tog sin utgångspunkt i och var en utveckling av en tidigare genomförd enkätundersökning 2005 i syfte att samla in material som framöver skulle kunna användas i kvalitetstester av frågeformuläret WEMS. Arbetet med att återkoppla enkätresultatet till de medverkande avdelningarna, läkarna och cheferna skedde genom workshops under vintern 2007/2008. Deltagarna tolkade tillsammans resultat från sin egen avdelning eller grupp i förhållande till sjukhuset som helhet med stöd av doktoranden Petra Nilsson. Arbetssättet med workshops för att förstå och ta del av ett resultat upplevdes positivt av deltagarna, genom att delaktigheten i projektet och förståelsen för resultatet ökade. För att ytterligare kvalitetsgranska WEMS och för att pröva arbetsmodellen i ett större sammanhang utfördes ännu en enkätstudie under 2009 på Ängelholms sjukhus, nu med hela sjukhusets personal. Frågeformuläret WEMS användes tillsammans med formulär som mäter bl.a. salutogena hälsoindikatorer (SHIS), engagemang i arbetet (UWES-9), känsla av självförmåga (GSE-scale) och enskilda frågor om t.ex. livskvalitet och välbefinnande. Inför den utvidgade studien hade enkäten utvecklats till att vara webbaserad. Samtliga deltagare besvarade alltså enkäten med hjälp av dator. I analyserna av materialet fördjupades validitetsresonemang och enkätens användbarhet genom att jämföra WEMS med de etablerade formulären och frågorna som mäter hälsa eller arbetsrelaterade aspekter utifrån ett positivt synsätt. WEMS testades både som ett totalindex och uppdelat på de sex dimensionerna, här kallade sub-index. Alla korrelationer var positiva mellan WEMS och frågor/formulär, vilket pekar på att alla frågorna/formulären mäter hälsa och arbete i en positiv riktning. Korrelationerna visade även på konvergent validitet (dvs. i vilken utsträckning som WEMS mäter/överensstämmer med relaterade begrepp) och diskriminant validitet (dvs. i vilken utsträckning som WEMS inte mäter/överensstämmer med relaterade begrepp). Som exempel visade WEMS viss överensstämmelse med frågor om engagemang i arbetet. Däremot mäter WEMS inte hälsa primärt men väl sekundärt, då upplevelser av arbete påverkar individers hälsa på olika sätt. WEMS sub-index användes för att undersöka diskrimineringsförmåga mellan grupper. Ålder, yrke, chefsposition, verksamheter och avdelningar var grupper som testades och visade på skillnader. Jämförelser av grupper skulle kunna vara användbara i hälsofrämjande arbete på arbetsplatser för att förstå skillnader Förståelsen kan ligga till grund för prioriteringar. WEMS sub-index visade på bättre diskrimineringsförmåga än det totala WEMS-indexet. Empiriskt visade WEMS således goda egenskaper och utvecklades till att vara en välfungerande hälsofrämjande arbetsplatsenkät som kan mäta upplevelser av arbete utifrån ett salutogent perspektiv. WEMS har således potential till att bli ett användbart verktyg för att stärka medarbetares resurser, kapacitet och prestation i arbetet. WEMS är därmed ett betydelsefullt bidrag till hälsoskapande arbete, då enkäten visat sig ha egenskaper som är just promotiva och fungerar att använda utifrån ett salutogent förhållningssätt i hälsofrämjande arbete. Studien är redovisad i en artikel: Nilsson P, Andersson HI, Ejlertsson G. (2010). WEMS, the Work Experience Measurement Scale, a useful tool in workplace health promotion. (Inskickad). Instrumentet WEMS kommer att kompletteras med mätning av hälsoindikatorer från en salutogen utgångspunkt, The Salutogenic Health Indicator Scale (SHIS), som är framtagen 13

14 inom ett annat forskningsprojekt som pågår parallellt vid Högskolan Kristianstad (Bringsén, Andersson, Ejlertsson 2009). Insatser för praktisk användbarhet Ett dialogverktyg skapas Enkäter som används i hälsofrämjande arbete upplevs ofta negativt och belastande av medarbetarna, och enkättröttheten är stor i organisationer. Det salutogenta frågeformuläret WEMS har utvecklats utifrån medarbetarnas egen syn på hälsa och hälsoskapande arbetsplats. Därför inleddes våren 2008 ett deltagarbaserat arbete med att utveckla WEMS för att praktiskt passa kontexten. Det innebar att undersöka vilka drivkrafter som skulle kunna bidra till att enkätprocesser istället blir engagerande, så att de kan användas kontinuerligt med entusiasm för förbättringar. Studien genomfördes på två avdelningar vid Ängelholms sjukhus. Från de två avdelningarna deltog en grupp medarbetare (sjuksköterskor och undersköterskor) i en kärngrupp. Kärngruppen arbetade tillsammans med doktorand Petra Nilsson med exempelvis frågeförståelse, användarvänlighet, layout och former för resultatbearbetning på ett antal processmöten under En pilotstudie gjordes på de båda avdelningarna för att testa WEMS som webbaserad enkät och kreativt arbeta med olika sätt att bearbeta resultat. Målet var att arbetet med frågeformuläret WEMS skulle bli ett helhetskoncept med dels ett kort frågeformulär (WEMS) dels tillhörande förslag på tillämpbara dialog- och arbetsformer för enkätprocesser. Genom analysen av processen summerades tre kategorier och dessa var: en användbar och meningsfull enkätprocess; att vara involverad i resultatarbetet; och en fortlöpande och hållbar enkätprocess. Utifrån de tre kategorierna gjordes en syntes som visas med en struktur för enkätarbete samt tre förutsättningar som en organisation bör beakta: involvera en kärngrupp av medarbetare som aktivt arbetar med processen, dela på ansvaret för enkätprocessen och ha en struktur för arbetet med enkätprocessen. Processen finns beskriven i en artikel: Nilsson P, Andersson HI, Ejlertsson G, Blomqvist K. (2010). How to make a workplace health promotion questionnaire process applicable, meaningful, and sustainable. (Inskickad). En näckrosmetafor (se bilaga) skulle kunna användas för att symbolisera de olika faserna som beskriver hur en enkätprocess kan arbetas igenom och varför det är så viktigt med att förankra enkätprocessen, skapa förståelse och meningsfullhet för enkäten och dess syfte, samt att dialogen ska vara i fokus. Hela näckrosen står för en cirkulär struktur, där kärnan av förankring och förberedelse är blomman, vilken även symboliserar den blomstrande processen som kommer ur resultat och förbättringsarbeten. Den cirkulära processen visas med näckrosbladet, där de olika faserna arbetas igenom för att slutligen återkomma till blomman, där en ny enkätprocess tar fart och som åter ska förankras och förberedas. Deltagarna symboliserar näckrosens stam som ger blomman näring och som håller näckrosen (enkätprocessen) flytande. De ständigt pågående enkätprocesserna bidrar till en kontinuerlig justerings- och påverkansprocess på arbetsplatsen, en rörelse som symboliseras av ringar på vattnet. När näckrosen blommar och är välmående är stammen väldigt stark, omöjlig att lätt dra upp med bara händerna. Samma tanke har vi med en enkätprocess som fungerar och blomstrar genom meningsfullhet och användbarhet, den är stark, hållbar och återkommande därför att den drivs av en engagerad organisation. Resultatet av studien ger ett värdefullt bidrag till hur enkätprocesser i hälsofrämjande arbete på arbetsplatser kan bli mer meningsfullt, användbart och hållbart över tid. Dialogverktyget ska främja handlingskraft på arbetsplatsen så att hälsoskapande processer blir en naturlig del av verksamhetens progression mot hållbara arbetssystem. 14

15 Fortsättning efter projektet Efter det att projektperioden nu har avslutats, kommer arbetet med den hälsoskapande arbetsplatsen att fortsätta på olika sätt. Redan nu finns en hemsida, där dels de båda mätinstrumenten SHIS (Bringsén, Andersson, Ejlertsson 2008) och WEMS beskrivs, och där de kan användas tillsammans som dialogverktyg, På hemsidan finns också möjlighet att (kostnadsfritt) beställa båda enkäterna mot garantin att återrapportera resultat. Därigenom är meningen att vi kan följa användningen av de båda mätinstrumenten för att på sikt skaffa ökad kunskap och förbättra de använda metoderna. Då detta skrivs har ett 25-tal förfrågningar redan inkommit. Samtidigt kommer de båda mätinstrumenten att testas på andra språk och i andra kulturer. En överenskommelse har hittills gjorts med ett universitet i Litauen om sådant arbete. Översättningsarbetet pågår. Diskussioner förs f.n. också med ett engelskt universitet för att testa instrumenten under engelska förhållanden. Slutligen har medel också sökts för post doc-tjänst, där meningen är att de utvecklade instrumenten och arbetsmetoderna ska testas över tid. Det är planerat att ske vid samma arena, som det aktuella projektet har drivits vid, dvs. Ängelholms sjukhus. Sammanfattning Resultat i projektet som har präglats av dialog och delaktighet: Identifikation av faktorer av betydelse för att utveckla en hälsoskapande arbetsplats: o självorganisering ökat handlingsutrymme o intersubjektivt meningsskapande begripliggöra sammanhang o mellanchefernas nyckelroll för arbetshälsa o lokal, deltagarpåverkad omorganisation av arbete (PNV) o konceptet Specifikt stärkande resurser (SER) Konstruktion av ett salutogent dialogverktyg för arbetshälsa för användning på olika nivåer i organisationen o Sex dimensioner och helhetsmått som indikator på arbetshälsa (WEMS) unikt jämfört med liknande mätinstrument o Omfattande teoribakgrund och empirisk utveckling med enkäter, fokusgrupper och en praktisk tillämpningsprocess o En praktiskt användbar enkätarbetsstruktur framtagen med ett deltagarbaserat och aktionsinriktat arbetssätt för optimal användbarhet, meningsfullhet och hållbarhet. Teoretisk utveckling av relationen mellan komplexitetsteori och hållbara arbetssystem för att fördjupa förståelsen av de processer som analyserats i regelbundna dialoger och fokusgrupper. o Komplexitet som normaltillstånd förutsättning för självorganisering o Lärande som förutsättning för regenerativt arbete 15

16 Referenser Allebeck P, Mastekaasa A. (2004). Chapter 3. Causes of sickness absence: research approaches and explanatory models. Scand J Public Health 32: Andersson HI, Bringsén Å, Ejlertsson G. (2004). Salutogenetic workplace factors: a pilot study among health care workers. European J Public Health Suppl 4: 77. Antonovsky A. (1991). Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och Kultur. Berglund T. (2001). Attityder till arbete i västeuropa och USA. Teoretiska perspektiv och analyser av data från sex länder. Göteborg University: Department of Sociology. Bowling A. (2005). Measuring health. A review of quality of life instrument scales. Third edition. Berkshire: Open University Press. Bringsén Å, Andersson HI, Ejlertsson G. (2008). Development and quality analysis of the Salutogenic Health Indicator Scale (SHIS). Scand J Public Health (accepted 2008). Csikszentmihalyi M. (1990). Flow: the psychology of optimal experience. New York: Harper & Row. Docherty P, Forslin J, Shani A, editors. (2002). Creating sustainable work systems: emerging perspectives and practices. London: Routledge. Edgren L. (2007). Kunskapssammanställning över komplexa system med fokus på vård- och omsorgsverksamhet. I: Kreicbergs J (red.). Lyckas med samverkan kommun, landsting och region: 20 projekt inom närvård och psykiatri i utvecklande nätverk. Trygghetsfonden. Hämtad från Feldt T, Kivimäki M, Rantala A, Tolvanen A. (2004). Sense of coherence and work characteristics: a cross-lagged structural equation model among managers. J Occup Org Psychol. 77: Forslin J. (2003). Regenerativt arbete. I: Abrahamsson K, Bradley G, Brytting T, Eriksson T et al. Friskfaktorer i arbetet. Stockholm: Prevent. Forslin J, Kira M. (1999). From intensive work systems to regenerative. A literature review. Stockholm: Indek KTH. Gill F. (2000). The meaning of work: lessons from sociology, psychology and political theory. J Socio-Economics 28: Karasek R, Theorell T. (1990). Healthy work: stress, productivity, and the reconstruction of working life. New York: Basic Books. Hanson A. (2004). Hälsopromotion i arbetslivet. Lund: Studentlitteratur. Hult C. (2004). The way we conform to paid labour: commitment to employment from a comparative perspective. Umeå University: Department of Sociology. 16

17 Isaksson Mettävainio B, Ahlgren C. (2004). Facilitating factors for work return in unemployed with disabilities: a qualitative study. Scand J Occup Therapy 11: Jahoda M. (1979). The impact of unemployment in the 1930s and the 1970s. Bull Br Psychol Society 32: Levin B, Normann R. (2000). Vårdens chans. En model för morgondagens vård och äldreomsorg. Stockholm: Ekerlids förlag. Lowe GS, Schellenberg G, Shannon HS. (2003). Correlates of employees' perceptions of a healthy work environment. Am J Health Promot. 17: Nilsson P, Bringsén Å, Andersson I, Ejlertsson G. (2008). Development and quality analysis of the Work Experience Measurement Scale (WEMS). Work (accepted 2008). Nyman K, Palmer E, Bergendorff S. (2002). Den svenska sjukan sjukfrånvaron i åtta länder. Stockholm: Finansdepartementet (Ds 2002: 49). Siegrist J. (1996). Adverse health effects of high-effort/low-reward conditions. J Occup Health Psychol. 1: Stringer, E., & Genat, W. (2004). Action research in health. New Jersey: J Pearson Education. Theorell T (2006). New directions for psychosocial work environment research. Scand J Public Health 34: Wilhelmson L, Döös M. (2000). Dialogkompetens för utveckling i arbetslivet. Stockholm: Arbetslivsinstitutet. Åsberg M, Nygren Å, Rylander G, Rydmark I. (2001). Utmattningsdepression. I: Perski A, red. Stress och sjukdom. Fakta och vägledning om orsaker, konsekvenser och utvägar. Västervik: Gabor & Co. 17

18 Figur. Näckros som metafor för den utvecklade enkätprocessen. 18