Sammanträde med Primärvårdsstyrelsen den 18 november 2016

Transkript

1 1 (2) Föredragningslista Sammanträde med Primärvårdsstyrelsen den 18 november 2016 Plats: Kungshöjds konferens, Kaserntorget 11A, Göteborg. Tid: Kl Inledande formalia Mötets öppnande Upprop Val av justerare Justeringsdatum Eventuella beslut om närvarorätt Eventuella beslut om yttranderätt Beslutsärenden 1. Fastställande av föredragningslistan 2. Avveckling av Närhälsan Partille jourcentral (Bilaga) Diarienummer PVV Föredragare primärvårdschef Gudny Sveinsdottir 3. Revisionsrapport primärvårdsstyrelsens processer för informationsöverföring (Bilaga a-b) Diarienummer PVV Föredragare primärvårdsdirektör Marie-Louise Gefvert 4. Projektplan för utveckling av När(sjuk)vårdscentrum i Mariestad (Bilaga a-c) Diarienummer PVV Föredragare primärvårdsdirektör Marie-Louise Gefvert 5. Begäran om yttrande JO-anmälan (Bilaga) Diarienummer PVV Föredragare kanslichef Hans Lilja 6. Plan för intern kontroll (Bilaga a-b) Diarienummer PVV Föredragare kanslichef Hans Lilja Postadress: Närhälsan Kansli Lillhagsparken Hisings Backa Besöksadress: Lillhagsparken 6 Hisings Backa Telefon: Växel Webbplats: E-post: primarvarden@vgregion.se

2 Föredragningslista från Primärvårdsstyrelsen, (2) 7. Detaljbudget 2017 (Bilaga a-b) Diarienummer PVV Föredragare ekonomichef Per Nyström 8. Redovisning av delegeringsbeslut (Bilaga) Diarienummer PVV Anmälningsärenden (Bilaga) Diarienummer PVV Informationsärenden A. Ärendeplan Status (Bilaga) Föredragare primärvårdsdirektör Marie-Louise Gefvert B. Rapport från verksamheten Föredragare primärvårdsdirektör Marie-Louise Gefvert C. Serviceöverenskommelsen för 2017 Föredragare ekonomichef Per Nyström D. Ekonomisk rapportering (Bilaga utskickas 16 november) Föredragare ekonomichef Per Nyström E. Information från ehälsostrategiska enheten Föredragare IT-chef Benny Johansson F. Filialverksamheten i Dalum Föredragare primärvårdschef Maritha Bäck G. Telefontillgängligheten Föredragare primärvårdschef Gudny Sveinsdottir, Cathrine Thanner och Åsa Lind H. Rapport från presidiet Ann-Sofie Alm Ordförande Tänk på miljön Res gärna kollektivt ( )

3 Västra Götalandsregionen 1 (2) Tjänsteutlåtande Datum Diarienummer PVV Primärvårdsområde V4 Handläggare: Gudny Sveinsdottir Telefon: E-post: gudny.sveinsdottir@vgregion.se Till Primärvårdsstyrelsen Avveckling av Närhälsan Partille jourcentral Förslag till beslut 1. Primärvårdsstyrelsen beslutar om att avveckla Närhälsan Partille jourcentral senast den 31 december Primärvårdsstyrelsen förklarar paragrafen för omedelbart justerad. Sammanfattning av ärendet Närhälsan Partille och Närhälsan Furulund vårdcentraler driver gemensamt en jourcentral lokaliserad till Närhälsan Partille vårdcentral öppen 5 timmar lördag/söndag/helgdag. Det är en utbudspunkt utanför Krav- och kvalitetsbokens krav. Dessutom samverkar Partille och Furulund med Primärvårdsakuten Mölndal (PVAM) för att uppfylla kraven i Krav- och kvalitetsboken. Patienter listade på dessa vårdcentraler har enligt beslut i västra hälso- och sjukvårdsnämnden rätt att söka Närhälsan Gamlestadstorgets jourcentral och betala samma patientavgift som på PVAM. Denna utbudspunkt innebär en extra belastning för dessa vårdcentraler, både ekonomiskt och bemanningsmässigt. Då den är utöver kraven i Krav- och kvalitetsboken för 2016 och 2017 föreslås att den avvecklas senast den 31 december Fördjupad beskrivning av ärendet Sedan vårdvalets införande har Närhälsan Partille och Närhälsan Furulund tillsammans drivit en jourcentral på lördag/söndag/helgdag lokaliserad till Närhälsan Partille vårdcentral som en service till deras listade. Denna hade initialt öppet 6 timmar men från och med 1 juni 2015 minskades öppethållandet till 5 timmar. Förutom denna jour samverkar man med PVAM för att uppfylla kraven i Krav- och kvalitetsboken om öppethållande kvällar och helger. Jourcentralen bemannas med undersköterska och sjuksköterska från de två vårdcentralerna som schemaläggs för uppdraget. De läkare som bemannar gör det Närhälsan Kansli Lillhagsparken 6, Hisings Backa, växel

4 Datum (2) Diarienummer PVV som jour vilket innebär tjänstgöring utöver ordinarie arbetstid. De kommer från flera av Närhälsans vårdcentraler. Antalet besök på Närhälsan Partille jourcentral har varit i medeltal knappt 20 besök/pass under året. Sannolikt kommer flertalet av dessa besök att vända sig till PVAM och vissa till Närhälsan Gamlestadstorget jourcentral efter en stängning, vilket sker redan i dag på vardagkvällar. Från våren 2016 betalar dessa patienter samma patientavgift på båda dessa jourcentraler enligt beslut i västra hälso- och sjukvårdsnämnden efter en ansökan från primärvårdsstyrelsen. En stängning av Närhälsan Partille jourcentral och fortsatt samarbete med PVAM beräknas ge en besparing för område V4 på cirka 1 mkr om cirka 80 % av de patienter som i dag söker Närhälsan Partille jourcentral på helgerna vänder sig till PVAM eller Närhälsan Gamlestadstorget jourcentral. Någon omställning av personal är inte aktuell i samband med denna ändring. Beredning - Berörd personal informeras om förslaget omgående. - Information via mejl till områdessamverkansgruppen samt Kommunal den 6 oktober Samverkan i den centrala samverkansgruppen samt MBL-förhandling Kommunal den 17 oktober Riskbedömning av arbetsmiljön inför förändringen utskickad till centrala samverkansgruppen samt Kommunal den 12 oktober Närhälsan Marie-Louise Gefvert Primärvårdsdirektör Gudny Sveinsdottir Primärvårdschef Beslutet skickas till Västra hälso- och sjukvårdsnämnden. Diariet.

5 Västra Götalandsregionen 1 (3) Tjänsteutlåtande Datum Diarienummer PVV Primärvårdsområde V8 Handläggare: Rita Ponerup Telefon: E-post: rita.ponerup@vgregion.se Till Primärvårdsstyrelsen Primärvårdsstyrelsens processer för informationsöverföring Förslag till beslut Primärvårdsstyrelsen beslutar följande: 1. Primärvårdsstyrelsen godkänner handlingsplanen gällande förslag till åtgärder efter granskningsrapport Primärvårdens processer för informationsöverföring. 2. Primärvårdsstyrelsen vill ha en uppföljning under hösten 2017 av resultaten av de planerade åtgärderna. Sammanfattning av ärendet Västra Götalands revisionsenhet kom med sin slutrapport Granskningsrapport Primärvårdens processer för informationsöverföring, diarienummer REV , den 20 april Revisionsenheten önskar att primärvårdsstyrelsen tar fram en handlingsplan gällande de rekommendationer som lämnats. Förslag till Handlingsplan 1. Utifrån Krav- och kvalitetsbokens krav och villkor kring samverkan så pågår ett arbete i samtliga vårdsamverkansområden kring både Samordnad individuell plan (SIP) och Samordnad vårdplanering (SVPL). a) Samordnad individuell plan (SIP) är ett fokusområde i Länssamverkan äldre med målet att öka antalet SIP. Flera utbildningsinsatser pågår för att stödja implementeringen ex webbutbildning om SIP 30 minuter på Öka kännedom om implementeringsmaterialet, och skl.se Utbildning av mötesledare. Vid upprättande av SIP ska det registreras med en KVÅ-kod som underlättar uppföljningen av SIP-möten. Närhälsan Kansli Lillhagsparken 6, Hisings Backa, växel

6 Datum (3) Diarienummer PVV b) Samordnad vårdplanering (SVPL) är också ett prioriterat område där vi startat med vårdplaneringsmöten på distans via Skype för att underlätta medverkan. Alla enheter har en SVPL-ansvarig som får kontinuerlig information/utbildning. Avvikelser rapporteras och kan följas i MedControl för regionen, kommunerna har ett eget avvikelsesystem. Ett nytt IT-system SAMSA kommer att breddinföras den 29 november 2016 som kommer att innebära flera förbättringar de närmsta åren. 2. Ett arbete har startat 2016 för att tillse att allvarliga risker i riskanalysen hanteras som riskåtgärder i den interna kontrollplanen genom att, a) tydliggöra den medicinska rådgivarens uppdrag på såväl enhets- som områdesnivå, b) stärka kopplingen mellan chef och medicinsk rådgivare. 3. Åtgärder för att begränsa risker med anledning av att riktlinjer för remisshantering inte följs pågår. Resultatet av åtgärderna kan följas upp via MedControl och enkäter till verksamheten. Även åtgärder för att förbättra avvikelsehanteringen har genomförts och pågår. Resultat av åtgärderna kan följas upp under Primärvårdsstyrelsen ges i samband med beslut om Plan för intern kontroll 2017 en rapportering av status avseende pågående åtgärder. Om styrelsen bedömer att risk kvarstår tas denna med i intern kontrollplan Resultatet ska följas upp under 2017 och rapporteras till styrelsen senast september Fördjupad beskrivning av ärendet Rekommendationer från revisionsrapporten: Primärvårdsstyrelsen rekommenderas att samlat på övergripande nivå identifiera och tydliggöra hur man önskar att verksamheterna ska arbeta för att uppnå Krav- och kvalitetsbokens krav och villkor. Primärvårdsstyrelsen rekommenderas att tillse att allvarliga risker i riskanalysen hanteras på ett ändamålsenligt sätt. Primärvårdsstyrelsen rekommenderas att följa upp resultatet av de planerade åtgärderna i internkontrollplanen. De risker som identifierades i riskanalysen ( ) inför Plan för intern kontroll (PVV ) och som är kopplade till patientrelaterad informationsöverföring är följande; a) Oklara gränssnitt mellan Närhälsan och externa vårdgivare och andra vårdorganisationer inom VGR. b) Riktlinjer och rutiner för remisshantering följs inte. c) Avvikelse rapporteras inte eller utreds inte i MedControl.

7 Datum (3) Diarienummer PVV I Plan för intern kontroll (PVV ) medtogs inte risk med oklara gränssnitt med anledning av att Primärvårdsstyrelsen inte förfogade över frågan. Denna överlämnades via samordnande chefläkare att hanteras via sektorsrådet i allmänmedicin. Vad avser risk att riktlinjer och rutiner inte följs samt brister i avvikelsehanteringen är åtgärder för att begränsa riskerna rapporterade till styrelsen H. Resultat av åtgärderna följs upp under SIP är det fokusområde det är svårast att arbeta med enligt Länssamverkan äldre, gäller samtliga vårdsamverkansområden. Den regionala riktlinjen för SIP i VG upplevs inte tydlig nog. Oklarheter kring vad SIP är, vad är syftet, för vem, när ska SIP göras, enkel eller komplex, är vårdplan samma sak som SIP? Det måste få ta tid att lära sig använda SIP mognad i organisationerna, avdramatisering och samsyn om användningen av SIP. Samordnad vårdplanering (SVPL) utgår från den regionala tillämpningen och det finns en tydlig organisation från förvaltare delregionalt, superkontaktombud områdesvis ned till kontaktombud tillika SVPL-ansvariga på enhet. Denna struktur tillser att nödvändig information/utbildningsinsatser når hela vägen ut. För att nå en optimal samverkan krävs förstås att våra samverkanspartner också har en fungerande struktur. Det finns brister i nuvarande IT-system KLARA och ett nytt IT-system SAMSA kommer att införas 29 november 2016 som på sikt kommer att innebära en del förbättringar såsom att SIP kan bifogas vilket inte går idag samt åtkomst till Nationell patientöversikt (NPÖ). Närhälsan Marie-Louise Gefvert Primärvårdsdirektör Rita Ponerup Primärvårdschef Beslutet skickas till Revisionskollegiet, revision@vgregion.se. Diariet.

8 1 (2) Missiv, Primärvårdsstyrelsens processer för informationsöverföring Datum Diarienummer REV Västra Götalandsregionen Revisionsenheten Handläggare: Anna Ljungkvist Telefon: E-post: Till Primärvårdsstyrelsen Primärvårdsstyrelsens processer för informationsöverföring Revisorerna har i sina tidigare granskningar av hälso- och sjukvårdsverksamheter noterat brister kopplat till patientrelaterad informationsöverföring både mellan olika vårdnivåer samt angränsande vårdaktörer. Brister inom patientrelaterad informationsöverföring har bedömts hindra kvalitetsutveckling och medföra patientsäkerhetsrisker. Granskningens syfte var att bedöma om primärvårdsstyrelsens arbete med patientrelaterad informationsöverföring är ändamålsenligt och följer de krav som lagar och riktlinjer ställer kring informationsöverföring. Detta genom att granska om primärvårdsstyrelsen säkerställt att den har utvecklade styrningsprocesser för hur patientrelaterad information kommuniceras vid samverkan med olika vårdnivåer och vårdgivare inom VGR. Granskningens resultat visar att primärvårdsstyrelsens styrningsprocesser för hur patientrelaterad information kommuniceras vid samverkan med olika vårdnivåer och vårdgivare inom VGR inte är fullt utvecklade. Processens delar, styrning, organisatoriska förutsättningar, efterlevnad och uppföljning, är på plats, men vad gäller styrning och uppföljning är kedjan från styrelsen till verksamheten respektive verksamheten till styrelsen inte fullständig. Rekommendationer: Primärvårdsstyrelsen rekommenderas att samlat på övergripande nivå identifiera och tydliggöra hur man önskar att verksamheterna ska arbeta för att uppnå Kravoch kvalitetsbokens krav och villkor. Primärvårdsstyrelsen rekommenderas att tillse att allvarliga risker i riskanalysen hanteras på ett ändamålsenligt sätt. Primärvårdsstyrelsen rekommenderas att följa upp resultatet av de planerade åtgärderna i internkontrollplanen. Vi emotser en handlingsplan för åtgärder med anledning av de rekommendationer som lämnas. För revisorskollegiet Birgitta Eriksson Ordförande Postadress: Regionens Hus Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: Ulf Sjösten Vice ordförande Hemsida: E-post: revision@vgregion.se

9 Missiv, Primärvårdsstyrelsens processer för informationsöverföring, (2) Diarienummer REV Kopia till: Regionfullmäktiges presidium Samtliga politiska sekreterare Karin Engdahl, regionråd Ann-Sofi Lodin, regiondirektör Marie-Louise Gefvert, primärvårdsdirektör Ann Söderström, koncernstab hälso- och sjukvård, koncernkontoret Joakim Björck, koncernstab verksamhetsuppföljning, ekonomi och inköp, koncernkontoret Eva Arrdal, koncernstab utförarstyrning och samordning, koncernkontoret Johan Flarup, koncernavdelning ärendesamordning och kansli, koncernkontoret Boris Ståhl, koncernstab intern utveckling och utredning, koncernkontoret Rolf Ottosson, koncernavdelning verksamhetsuppföljning, koncernkontoret Elisabet Ericsson, koncernavdelning ärendesamordning och kansli, koncernkontoret Marina Olsson, koncernstab HR, koncernkontoret Postadress: Revisionsenheten Västra Götalandsregionen Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: revision@vgregion.se

10 Granskningsrapport Informationsöverföring mellan vårdnivåer, (17) Diarienummer REV Granskning Primärvårdsstyrelsens processer för informationsöverföring Dnr: Rev Genomförd av: Anna Ljungkvist Revisionsenheten Behandlad av Revisorskollegiet den 20 april 2016 Postadress: Revisionsenheten Västra Götalandsregionen Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: revision@vgregion.se

11 Granskningsrapport Primärvårdens processer för informationsöverföring, (17) Diarienummer REV Innehåll Sammanfattning Inledning Bakgrund Granskningens syfte och revisionsfrågor Avgränsning Revisionskriterier Granskningsansvarig Metod Resultat av granskningen Granskningens genomförande Styrdokument och styrning Organisatoriska förutsättningar Efterlevnad och kännedom i verksamheterna Kontroll och uppföljning Bedömning Bedömningar per revisionsfråga Samlad bedömning Rekommendationer Undertecknande Bilagor Bilaga 1 - Revisionskriterier...16 Postadress: Revisionsenheten Västra Götalandsregionen Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: revision@vgregion.se

12 Granskningsrapport Primärvårdens processer för informationsöverföring, (17) Diarienummer REV Sammanfattning Revisorerna har i sina tidigare granskningar av hälso- och sjukvårdsverksamheter noterat brister kopplat till patientrelaterad informationsöverföring i regionen. Brister inom patientrelaterad informationsöverföring har bedömts hindra kvalitetsutveckling och medföra patientsäkerhetsrisker. Granskningen syftar till att bedöma om primärvårdsstyrelsens arbete med patientrelaterad informationsöverföring är ändamålsenligt och följer de krav som lagar och riktlinjer ställer kring informationsöverföring. Detta genom att granska om primärvårdsstyrelsen säkerställt att den har utvecklade styrningsprocesser för hur patientrelaterad information kommuniceras vid samverkan med olika vårdnivåer och vårdgivare inom VGR. En utvecklad styrningsprocess definieras av följande moment: Identifierade styrdokument och dokumenterad styrning Organisatoriska förutsättningar och resurser Efterlevnad Kontroll och uppföljning. Det finns ett flertal styrdokument på olika styrnivåer som ställer upp krav på hur både dokumentationshantering och kommunikation ska se ut för att patientrelaterad information ska kunna överföras. Ett flertal av styrdokumenten om dokumentationshantering har identifierats av styrelsen och/eller förvaltningen och det finns en tydlig styrning inom framförallt remisshantering. Styrningen vad gäller dokumentationshantering bedöms i stort vara ändamålsenlig. Vad gäller styrning mot kommunikationskrav för att överföra information bedöms denna vara något mer otydlig från styrelsen och därmed inte fullt ut ändamålsenlig. Arbete för att genomföra den styrning som styrelsen dock identifierat och satt upp åtgärder och aktiviteter för pågår i verksamheterna. Vad gäller åtgärder inom dokumentationshantering finns vissa tekniska risker, och vad gäller mer kommunikationsinriktade åtgärder är det ännu för tidigt att bedöma den fulla efterlevnaden av dessa. Däremot bedömer revisorerna att efterlevnaden i uppstartsfasen är tillfredsställande. Det bedöms finnas organisatoriska förutsättningar på övergripande nivå för att aktiviteterna ska kunna genomföras. Styrelsen bedöms inte ha säkerställt en tillräcklig uppföljning, då man inte hanterat samtliga av de risker som värderats som åtgärder ska vidtas i internkontrollplanen. Granskningens resultat visar att primärvårdsstyrelsens styrningsprocesser för hur patientrelaterad information kommuniceras vid samverkan med olika vårdnivåer och vårdgivare inom VGR inte är fullt utvecklade. Processens delar, styrning, organisatoriska förutsättningar, efterlevnad och uppföljning, är på plats, men vad gäller styrning och uppföljning är kedjan från styrelsen till verksamheten respektive verksamheten till styrelsen inte fullständig. Utifrån granskningens syfte och revisionskriterier bedöms därför primärvårdsstyrelsens arbete med informationsöverföring inte vara fullständigt ändamålsenligt och därmed uppfylls inte kommunallagen 6:7 fullt ut vad gäller informationsöverföring. Styrelsen har dock skapat vissa förutsättningar för att man ska kunna följa de krav som lagar och riktlinjer ställer kring informationsöverföring. Rekommendationer: Primärvårdsstyrelsen rekommenderas att samlat på övergripande nivå identifiera och tydliggöra hur man önskar att verksamheterna ska arbeta för att uppnå Krav- och kvalitetsbokens krav och villkor. Primärvårdsstyrelsen rekommenderas att tillse att allvarliga risker i riskanalysen hanteras på ett ändamålsenligt sätt. Primärvårdsstyrelsen rekommenderas att följa upp resultatet av de planerade åtgärderna i internkontrollplanen. Postadress: Revisionsenheten Västra Götalandsregionen Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: revision@vgregion.se

13 Granskningsrapport Primärvårdens processer för informationsöverföring, (17) Diarienummer REV Inledning 1.1 Bakgrund Brister i kommunikation och informationsöverföring kan leda till allvarliga konsekvenser för patienter i sjukvården. Informationsöverföringen kan brista både mellan personal eller olika team inom en vårdenhet, men även mellan olika vårdgivare. Överlämningar och överföringar av patienter och information var en av sex prioriterade förbättringsdimensioner inom Västra Götalandsregionens patientsäkerhetsarbete, då denna dimension fick ett lågt indexvärde i den patientsäkerhetskulturmätning som gjordes Indexvärdet för denna dimension på regionnivå indikerade stort förbättringsbehov, vilket det även gjorde Regionens mål för år 2015 är att dimensionen ska ha förbättrats till visst förbättringsbehov. Även vid tidigare granskningar har det framkommit att det finns brister kopplat till informationsöverföringen i regionen, bland annat i granskningen Samordnad vårdplanering för de mest sjuka äldre. I denna slås fast att informationsöverföringen inte fungerar tillfredsställande generellt för denna patientgrupp. Primärvårdsstyrelsen uppmanas särskilt att säkerställa att samverkanskraven uppfylls. Även en granskning av läkemedelsgenomgångar har visat att trots att de tekniska förutsättningarna för en bra informationsöverföring torde vara på plats, försvåras överföringen av att system som ska underlätta informationsöverföring inte används, och att de system som används inte harmonierar med varandra. På grund av detta betonade revisorerna vikten av att informationsöverföringen säkras mellan vårdgivare. Utifrån revisorskollegiets risk- och väsentlighetsanalys inför 2015 bedömdes bristande informationsöverföring hindra kvalitetsutveckling och medföra patientsäkerhetsrisker i flera av regionens nämnder och styrelser, och kollegiet beslöt att granska samtliga av regionens utförarstyrelser fördjupat. Baserat på den kunskap som erhölls i granskningen Samordnad vårdplanering, där primärvårdsstyrelsen fick en särskild rekommendation samt den grundläggande granskningen av primärvårdsstyrelsen under året valde revisorerna att endast granska primärvårdsstyrelsen. Detta då det fortsatt kvarstår oklarheter kring huruvida styrelsen tagit till sig och arbetat med de rekommendationer som tidigare ställts till dem. I och med den nya patientlagens ikraftträdande och patientens utökade möjligheter att välja vårdgivare kan behovet av en fungerande informationsöverföring dessutom antas ha blivit än större. I Västra Götalandsregionens nya Krav- och Kvalitetsbok 1 för primärvården från 2016 skärps också skrivningarna kring krav på samverkan och informationsöverföring för vårdcentralernas del. I och med de nya bestämmelserna bedöms inte endast en uppföljning av tidigare granskningar räcka, utan en ytterligare fördjupad granskning av primärvårdsstyrelsen krävs. Detta för att säkerställa att styrelsen inte brister i hörsamheten till mål och riktlinjer kring informationsöverföring eller i sin styrning, ledning och kontroll av hur dessa efterlevs. 1.2 Granskningens syfte och revisionsfrågor Syftet med granskningen är att bedöma om primärvårdsstyrelsens arbete med informationsöverföring är ändamålsenligt och följer de krav som lagar och riktlinjer ställer kring informationsöverföring. Granskningen preciseras av följande revisionsfråga: 1. Har primärvårdsstyrelsen säkerställt att den har utvecklade styrningsprocesser för hur patientrelaterad information kommuniceras vid samverkan med olika vårdnivåer och vårdgivare inom VGR? 1 Fortsättningsvis benämnd KoK-boken. Postadress: Revisionsenheten Västra Götalandsregionen Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: revision@vgregion.se

14 Granskningsrapport Primärvårdens processer för informationsöverföring, (17) Diarienummer REV Denna fråga bryts ned i följande underfrågor: Finns dokumenterade rutiner och riktlinjer för hur patientrelaterad information ska kommuniceras mellan vårdnivåer och vårdgivare samt inom vårdenheter? a. Efterlevs dessa i verksamheten? i. Hur säkerställs att informationen når berörda medarbetare? b. Kontrollerar primärvårdsstyrelsen att rutiner och riktlinjer efterlevs? 1.3 Avgränsning Granskningen avser primärvårdsstyrelsen och deras ansvar för informationsöverföring. Även andra styrelser och nämnder inom hälso- och sjukvård har ett ansvar kring informationsöverföring generellt, men då granskningen behandlar primärvårdsstyrelsens hantering av sin interna kontroll kring informationsöverföring lämnas dessa utanför. På verksamhetsnivå avgränsas granskningen till två av nio verksamhetsområden, V4 (Västra Göteborg, Mölndal, Härryda, Partille) samt V3+V6 (Kungälv, Ale, Öckerö, Hisingen, Alingsås, Essunga, Herrljunga, Lerum och Vårgårda) vilket blir styrande för vilka vårdcentraler som kommer att ingå i granskningen. Den information som granskats är patientrelaterad information som överförs inom den vårdgivande enheten, mellan vårdnivåer och mellan vårdgivare. Granskningen omfattar inte informationsöverföring mellan vårdgivare och patient. Då fokus för granskningen är styrelsens hantering och interna kontroll av informationsöverföring avgränsas inte rapporten till att granska informationsöverföring vid någon specifik vårdprocess, exempelvis samordnad vårdplanering. Vidare kommer ordet informationsöverföring att användas som ett samlande begrepp för både kommunikation för att överföra information (information som process) och för dokumentationshantering för att överföra information (information som objekt). Inom kommunikation ingår aktiviteter avseende samverkan och organisation och inom dokumentationshantering ingår aktiviteter kring journaler, provsvar och remisser, vilka är de tre områden som Socialstyrelsen identifierat som de största riskområdena inom patientrelaterad informationsöverföring. Om det finns skillnader i hur primärvården arbetar internt (inom vårdenheter och mellan egna vårdenheter) samt externt (mellan andra vårdaktörer och vårdnivåer) anges detta särskilt. 1.4 Revisionskriterier Följande revisionskriterier har använts i granskningen. För specifik lagparagraf eller bestämmelse, se bilaga 1. Kommunallagen 6 kap 7 : Om nämnders ansvar över styrningen av verksamheten. Hälso- och sjukvårdslag 2a 2st: Om krav på att olika insatser för patienten ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Socialstyrelsen föreskrifter 2004:11, 3 : Om vårdgivarens ansvar att skriftligt säkerställa att det finns rutiner för hur remisser skall utformas och hanteras. Socialstyrelsens föreskrifter 2008:14, 4 kap 3 : Om vårdgivarens ansvar att säkerställa att det finns rutiner för signering av journalanteckningar och för bekräftelse av åtgärder som rör patientens vård och behandling. KoK-boken 2015, 2.5: Om vårdenhetens ansvar att aktivt medverka i bl.a. informationsöverföring mellan olika vårdgivare. Postadress: Revisionsenheten Västra Götalandsregionen Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: revision@vgregion.se

15 Granskningsrapport Primärvårdens processer för informationsöverföring, (17) Diarienummer REV Granskningsansvarig Anna Ljungkvist, revisionsenheten, är projektledare och granskningsansvarig. 1.6 Metod Granskningen har genomförts genom dokumentstudier av rutiner och riktlinjer framtagna av styrelsen, samt internkontrollplan och beslut fattade under 2015 med avseende på informationsöverföring. Vidare har intervjuer genomförts med följande personer: Primärvårdsdirektör Primärvårdschef område V4 Verksamhetschefer område V3+V6 Verksamhetschef område V4 Förvaltningens samordnande chefläkare Förvaltningens samordnare inom patientsäkerhetskultur Chefläkare och utvecklingsledare område V3+6 Chefläkare och utvecklingsledare område V4 2. Resultat av granskningen 2.1 Granskningens genomförande För att revisorerna ska kunna säkerställa att primärvårdsstyrelsen inte brister i hörsamheten till mål och riktlinjer kring informationsöverföring eller i sin styrning, ledning och kontroll av informationsöverföring syftar granskningen till att bedöma om styrelsens arbete med informationsöverföring är ändamålsenligt samt om styrelsens arbete följer de krav som lagar och riktlinjer anger kring informationsöverföring. Vad gäller ändamålsenlighet definieras det i God Revisionssed som: att styrelsen har en styrning och uppföljning mot mål och beslut; att verksamheten klarar att genomföra sitt uppdrag med tillgängliga resurser; och lever upp till fullmäktiges mål, beslut och riktlinjer, samt lag och andra föreskrifter. Specifikationen av ändamålsenlighet, tillsammans med att styrelsens arbete ska följa de krav som anges, innebär att styrelsen bör ha en styrningsprocess inom området patientrelaterad informationsöverföring med följande moment: Identifierade styrdokument och dokumenterad styrning Organisatoriska förutsättningar och resurser Efterlevnad Kontroll och uppföljning. Revisionsfrågan är därmed Har primärvårdsstyrelsen säkerställt att den har utvecklade styrningsprocesser för hur patientrelaterad information kommuniceras vid samverkan med olika vårdnivåer och vårdgivare inom VGR?. Nedan presenteras granskningens resultat utifrån momenten i styrningsprocessen och informationsöverföringens två aspekter dokumentationshantering och kommunikation Styrdokument och styrning Det finns ett flertal styrdokument som styr vilka rutiner och riktlinjer en vårdgivare ska ta fram avseende patientrelaterad informationsöverföring. Lagstiftning och regionövergripande beslut styr framförallt hur dokumentationshanteringen ska se ut, regionövergripande mål inom patientsäkerhet inriktar sig på både dokumentationshantering och kommunikation samlat, medan beställarens krav i KoK-boken främst verkar fokusera på kommunikation. Lagstiftning och regionövergripande beslut - dokumentationshantering Patientrelaterad informationsöverföring regleras genom ett flertal olika styrdokument på både statlig, regional, förvaltnings- och lokal verksamhetsnivå. Främst är det styrdokument Postadress: Revisionsenheten Västra Götalandsregionen Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: revision@vgregion.se

16 Granskningsrapport Primärvårdens processer för informationsöverföring, (17) Diarienummer REV avseende remisser som reglerar den patientrelaterade informationsöverföringen då det är där som informationen som överförs ska finnas. Detta regleras främst i Socialstyrelsens föreskrifter om ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården m.m. (SOSFS 2004:11). Här framgår vad verksamheten är ålagda att ta fram dokumenterade rutiner för inom remisshantering. Västra Götalandsregionen har tagit fram ett regionövergripande regelverk i syfte att tydliggöra Socialstyrelsens föreskrifter gällande remissansvar samt öka patientsäkerheten. Det utgår bland annat ifrån SOSFS 2004:11 och SOSFS 2008:14 men är mer detaljerat och verksamhetsinriktat. Regelverket gäller för hela Västra Götalandsregionen. I regelverket beskrivs främst vad en remiss ska innehålla (med tillhörande checklista för både administrativa och kliniska grunddata), vad som är remitterande enhets ansvar respektive mottagande enhets ansvar, vilka ledtider som gäller, samt regler för remissvaret. I regelverket anges också att varje verksamhet själva ska fastställa rutiner för de remisser som ska användas inom verksamhetsområdet, för hantering av utgående remisser och inkommande svar. Utifrån de regionövergripande remissreglerna samt bland annat SOSFS 2004:11 och SOSFS 2008:14 har förvaltningens Medicinska Rådet 2 tagit fram förvaltningsgemensamma riktlinjer för remisshantering. Förvaltningens beskrivningar av inkommande och utgående remisser tangerar det regiongemensamma regelverket i sin helhet, men vad gäller riktlinjer för inkommande remissvar är förvaltningens riktlinjer något mer detaljerade än de regiongemensamma. Förvaltningens riktlinjer innehåller betydligt utförligare beskrivningar kring vad som ska gälla avseende bevakning av utgående och inkommande remisser och remissvar, och är inriktade på att beskriva hur bevakningen kan gå till i praktiken. Man konstaterar att bevakningssystemen i Medidoc och Profdoc Journal 3 (förvaltningens tidigare journalsystem) är bristfälliga, varför verksamheterna måste ta fram en manuell bevakningsrutin. Riktlinjerna kommer att uppdaterats efter att det nya journalsystemet AsynjaVISPH 3 breddinförts (mars 2016) då systemet ger ökade möjligheter att arbeta med säker remisshantering. Remissen ska följas tills man fått alla svar man vill ha. Förvaltningens riktlinjer innehåller förslag på både hur en rutin för manuell bevakning kan se ut, samt för hur en rutin för inkommande remissvar kan se ut. För att vårdcentralerna ska kunna skapa sina lokala rutiner har man förvaltningscentralt också tagit fram en mall för lokalt anpassade rutiner, där vårdcentralen ska förtydliga vilken övergripande riktlinje eller rutin det gäller, vem som är dokumentansvarig, vem som granskat rutinen, när och för vem rutinen gäller. Vad gäller hantering av signering i journaler och bekräftelse av åtgärder som rör patientens vård och behandling är de formellt antagna styrdokumenten inte lika tydliga. Kravet på signering infördes av patientsäkerhetsskäl, och signering kan få stor betydelse när det gäller anteckningar i stora och kommunicerande journalsystem där andra vårdenheter kan använda uppgifterna för att ge behandling och medicinering. I förvaltningens remisshanteringsriktlinjer framgår avseende inkommande remissvar, att läkare på vårdcentralen slutsignerar remissen när svaret är inskrivet i journalen, men i övrigt finns inga formellt fastslagna rutiner på förvaltningsövergripande nivå avseende signering av journaler, utan detta ska respektive vårdgivare ta fram rutiner för. Regionövergripande mål - dokumentationshantering och kommunikation Regionens mål för år 2015 var att dimensionen överlämningar och överföringar av patienter och information skulle ha förbättrats till visst förbättringsbehov. Förbättringsarbetet ska i 2 Se avsnitt Organisatoriska förutsättningar för mer information om Medicinska Rådet. 3 Fortsättningsvis benämnt Asynja Postadress: Revisionsenheten Västra Götalandsregionen Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: revision@vgregion.se

17 Granskningsrapport Primärvårdens processer för informationsöverföring, (17) Diarienummer REV huvudsak bedrivas inom regionens utförarförvaltningar, varför dessa är ålagda att ta fram egna handlingsplaner. Detta har primärvårdsstyrelsens förvaltningsledning gjort under 2014 (planen gällde även under 2015), och vad gäller Överlämningar och överföringar av patienter och information har man brutit ned detta på förvaltningsnivå och satt upp ett eget, något högre, målindexvärde än vad regionen satt upp. De strategier man tagit fram för att förbättra resultatet i mätningen är inte specifika för respektive patientsäkerhetsdimension, då förvaltningen menar att flera aktiviteter påverkar flera dimensioner. Utifrån granskningens perspektiv kan dock ett flertal av åtgärderna anses förbättra informationsöverföring specifikt. En åtgärd syftar till att förbättra dokumentationshanteringen och tre till att förbättra kommunikationen. En dokumentationshanteringsåtgärd man vill vidta är att arbeta kontinuerligt med att utveckla intranätet till ett användarvänligt verktyg som stöd i patientsäkerhetsarbetet, där gällande dokument ska finnas. De åtgärder som främst berör kommunikation (information som process) är att sammanställa avvikelseärenden utifrån orsaksområde och redovisa detta två gånger per år, man ska ta fram Nyhetsblad efter Medicinska rådets möten som ett sätt att kommunicera patientsäkerhetsarbetet, samt utarbeta en checklista som stöd för chefer avseende det medicinska området med information om vad som ska vara känt/finnas tillgängligt för medarbetare. Handlingsplanen i sin helhet har inte anmälts till styrelsen som beslutsärende under 2014 eller 2015, däremot fastslås i detaljbudgeten för 2015 att man ska fortsätta arbetet med att utveckla patientsäkerhetsarbetet enligt handlingsplan och överföring av information och patienter nämns särskilt. Däremot beskrivs inte åtgärderna. Föreskrifter från beställaren - kommunikation Västra Götalandsregionens KoK-bok är ett förfrågningsunderlag enligt lagen om valfrihetssystem och beskriver det uppdrag som omfattas av valfrihetssystemet, de krav som utförare måste uppfylla, vilka administrativa rutiner som kommer att användas samt hur uppföljning ska ske. I KoK-boken återfinns två krav kopplade till informationsöverföring som främst avser kommunikationsaspekten, vilka beskriver att vårdenheten har ansvar att aktivt medverka i bland annat informationsöverföring mellan olika vårdgivare, samt att vårdenheten har ansvar att följa de beslut, riktlinjer, överenskommelser och policys som rör samverkan mellan VGR och andra huvudmän. På styrelsenivå kan styrning gentemot dessa mål spåras i detaljbudget för primärvårdsstyrelsen. Primärvårdsstyrelsen vill genom sin detaljbudget styra mot målet Regionstyrelsen och Hälso- och sjukvårdsnämnderna ska erbjuda invånarna en sammanhållen vård oavsett vårdnivå eller vårdgivare. Man beskriver att man vill erbjuda patienter en sömlös vård och ett samtal in för att sedan lotsas till rätt vårdgivare, men anger inte några specifika aktiviteter eller målnivåer för att målet ska kunna uppnås. Både i årsredovisningen 2015 samt intervjuer på förvaltningsledningsnivå framkommer att man upplever kraven på representation i samverkan svåra att leva upp till, på grund av en skör bemanning samt nuvarande ersättningsmodell. Styrelsen uppmärksammar också i sin detaljbudget att de i och med den regionala medicinska riktlinjen Ansvarsfördelning och konsultationer mellan primärvård och specialistpsykiatri fått ett tydligare och i vissa hänseenden utökat ansvar för patienter med psykisk ohälsa. Man menar att konsultationsmodellen knappast fungerat någonstans i regionen, men kommer att införa Care Managers/Vårdsamordnare på vårdcentralerna för att svara upp mot primärvårdens förtydligade ansvar. Just problematik kring samverkan och Postadress: Revisionsenheten Västra Götalandsregionen Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: revision@vgregion.se

18 Granskningsrapport Primärvårdens processer för informationsöverföring, (17) Diarienummer REV informationsöverföring för patienter med psykisk ohälsa har, förutom i Herrljunga/Vårgårda, också uppmärksammats i intervjuerna som ett av de största risk- och problemområdena, men flera av de intervjuade upplever att psykiatrin nu också sett behovet att samverka mer för att minska riskerna med framförallt remisser som sänds fram och tillbaka Organisatoriska förutsättningar Primärvårdsstyrelsens förvaltning är en linjeorganisation med tre chefsnivåer för de verksamheter som tillhör det ordinarie vårdvalet. 4 Chefsnivåerna är Primärvårdsdirektör (PVdirektör), Primärvårdschef (PV-chef) och Vårdcentralchef (VC-chef). PV-direktören ansvarar för den löpande driften av primärvårdsförvaltningen samt svarar för den strategiska utvecklingen av verksamheten. Regionen är indelad i nio geografiskt uppdelade verksamhetsområden (2015) och varje område har en primärvårdschef. PV-cheferna är direkt underställda PV-direktören och ingår i förvaltningsledningen. PV-cheferna ska bland annat i förvaltningsledningen verka för att primärvården successivt utvecklas i linje med fastlagda mål och givna uppdrag. Inom sitt område ska PV-chefen utöva ett ledarskap, som ger underställda chefer tydliga förutsättningar för deras verksamhetsutveckling och ledning av den operativa verksamheten, så att denna bland annat tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet. VC-chefen är direkt underställd PV-chefen och ingår i ledningsgruppen för området (PVO). VC-chefen ska i områdesledningen delta i utformningen av den strategiska affärsplan som innebär, att primärvårdsområdet och primärvården inom Västra Götalandsregionen successivt utvecklas i linje med fastlagda mål och givna uppdrag. Inom sin enhet leder, organiserar och samordnar chefen verksamheten bland annat utifrån KoK-boken för Västra Götalandsregionens vårdvalsmodell VG-Primärvård. Parallellt med ovan beskrivna operativa linje finns också en medicinsk linje. I förvaltningsledningen finns den samordnande chefläkaren, som är avdelningschef för chefläkaravdelningen. Avdelningen består bland annat av 7 chefläkare och 5 utvecklingsledare som arbetar mot ett eller flera av de verksamhetsområden förvaltningen är indelad i. Man ska erbjuda ett stöd till alla enheter inom förvaltningen i patientsäkerhetsarbetet, läkemedelsfrågor och andra medicinska frågeställningar. Inriktningen är regional samordning och lokal förankring. Chefläkarna är Lex Maria-ansvariga för sina respektive områden och ansvarar också för övrig ärendehandläggning gentemot IVO. De leder arbetet i Medicinska Rådet och ingår i Sektorsrådet för allmänmedicin. Medicinska Rådet är förvaltningens forum för medicinska frågor och består av chefläkarna och primärvårdschefernas medicinska rådgivare (om PV-chefen själv är läkare kan vederbörande välja att själv sitta i Medicinska Rådet). Rådet handlägger ärenden på uppdrag från verksamheter, ledning och på eget initiativ och rapporterar till Förvaltningsledningen. Viktiga uppgifter är bland annat att ta fram övergripande PM/rutiner, att delta i implementeringen av nationella och regionala riktlinjer och att bevaka kunskapsutvecklingen. Rådets medlemmar har i uppdrag att i samråd med sin primärvårdschef kommunicera med ledning och medicinska rådgivare i sitt område. Lagstiftning och regionövergripande beslut - dokumentationshantering Ansvaret för att ta fram lokalt anpassade remisshanteringsrutiner åligger VC-chefen enligt lag. Som tidigare nämnt har även ledningen tagit fram förtydliganden avseende lagstiftningen och regionens övergripande regelverk, samt utformat en mall för hur de lokala rutinerna kan 4 Primärvårdsstyrelsen omfattar också verksamheter inom Vårdval Rehab, men dessa verksamheter ingår inte i denna granskning. Postadress: Revisionsenheten Västra Götalandsregionen Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: revision@vgregion.se

19 Granskningsrapport Primärvårdens processer för informationsöverföring, (17) Diarienummer REV se ut. Chefläkaravdelningen följer också upp rutinerna då avvikelser inom t.ex. patientrelaterad informationsöverföring rapporterats som ska utredas genom händelseanalyser. Chefläkaravdelningen och Medicinska rådet har också en viktig roll att både exempelvis ta fram och uppdatera riktlinjer men också att kommunicera ut detta i förvaltningen och vara ett stöd som PV-chefer och VC-chefer kan vända sig till. Samtidigt betonas i intervjuerna att ansvaret för att följa rutiner och riktlinjer följer den operativa linjeorganisationen. Regionövergripande mål - dokumentationshantering och kommunikation Handlingsplanen för patientsäkerhetsarbetet har tagits fram av utvecklingsledarna och chefläkarna, för att sedan stämmas av med chefläkarna. Två utvecklingsledare på chefläkaravdelningen har ett huvudansvar kring patientsäkerhet och är samordnare av patientsäkerhetskulturmätningen. Handlingsplanen har föredragits av utvecklingsledarna ute i verksamheterna, men det har också varit ett uttalat ansvar för respektive VC-chef att arbeta vidare med de åtgärder som identifierats i handlingsplanen. Då patientsäkerhetskulturmätningen skulle genomföras hösten 2015 stod samtliga utvecklingsledare till förfogande för att kunna svara på frågor från chefer eller medarbetare från sina områden. Varje VC-chef ansvarade för att informera sina medarbetare om mätningen, samt att möjliggöra för medarbetarna att besvara den på arbetstid. Föreskrifter från beställaren - kommunikation Åtgärden att införa vårdsamordnare/care managers för psykisk ohälsa på vårdcentralerna genomförs i form av ett FoU-projekt. Intresserade vårdcentraler får anmäla sig, och avsätta tid för en medarbetare till att arbeta som vårdsamordnare. Den ekonomiska ersättningen motsvarar cirka 25 procent av en tjänst vid listade patienter. Vad gäller att erbjuda invånarna en sammanhållen vård angavs som tidigare nämnt inga specifika aktiviteter i detaljbudgeten. Däremot framgår i den handlingsplan styrelsen beslutat om angående revisionsrapporten Samordnad vårdplanering för sjuka äldre att man bland annat ämnar att börja med distansmöten via video vid vårdplanering. Samtliga av de intervjuade ingår också i olika samverkansgrupper med andra vårdaktörer, antingen regionövergripande eller inom sitt verksamhetsområde Efterlevnad och kännedom i verksamheterna Lagstiftning och regionövergripande beslut - dokumentationshantering För samtliga av de intervjuade är remisshanteringsriktlinjerna kända, och på de deltagande vårdcentralerna har man tagit fram lokala rutiner utifrån de regiongemensamma och förvaltningsövergripande riktlinjerna. I intervjuer med chefläkaravdelningen som har ett övergripande ansvar att arbeta med avvikelser - framgår dock att det är ett reellt problem ute i många verksamheter att remisshanteringsriktlinjerna inte har följts. Framförallt handlar det om att den lokala anpassningen som varje vårdcentral är ålagd att göra av remisshanteringsrutinerna ibland inte gjorts, eller att de som gjorts saknar vissa delar eller är felaktiga. Då chefläkaravdelningen får in en avvikelse kopplad till remisshantering begärs alltid vårdcentralens egna riktlinjer in så att man kan bedöma dessa och vid behov hjälpa till att ta fram en säker riktlinje. Av intervjuer med VC-chefer framgår att de rutiner man haft per vårdcentral kring signering fått ändras sedan det nya journalsystemets Asynjas införande, där systemets funktioner anger på vilket sätt man kan signera en journal. Tidigare har det funnits tekniska möjligheter att Postadress: Revisionsenheten Västra Götalandsregionen Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: revision@vgregion.se

20 Granskningsrapport Primärvårdens processer för informationsöverföring, (17) Diarienummer REV delsignera journaler vilket inte är möjligt i Asynja. Vad gäller andra bekräftelser av åtgärder i journalen beskrivs diktat vara något av ett riskområde för verksamheterna, av några av de intervjuade VC-cheferna. Bland annat ska utgående remisser och labsvar högprioriteras i systemet så att sekreterarna ser detta med en gång, men då denna procedur ska skötas manuellt händer det att det glöms bort och att remisser och labsvar blir liggande för länge. Om detta skett ska en avvikelse göras. Regionövergripande mål - Dokumentationshantering och kommunikation Vad gäller arbetet med åtgärderna för att uppnå målen i handlingsplanen för patientsäkerhetskultur uppger flera av de intervjuade längst ut i organisationen att man upplevde att det var stort fokus på handlingsplanen just då den kom. Arbetet senare har antingen kommit lite i skymundan, eller upplevs ha blivit en del av det fortlöpande arbetet med patientsäkerhet men utan att man arbetat så specifikt med den på verksamhetsnivå. Utifrån dokumentstudier och intervjuer är det dock tydligt att flera av de tänkta åtgärderna har genomförts. En checklista har tagits fram för introduktion av nya medarbetare där det framgår vad varje ny medarbetare ska informeras om. Samtliga intervjuade uppger att förvaltningen lagt ned ett stort arbete på att förbättra intranätet som stöd och verktyg i patientsäkerhetsarbetet, och de intervjuade som är chefer uppger att de uppmanar sina anställda att använda intranätet som just det. På intranätet läggs också Chefläkarnytt ut efter Medicinska rådets möten, där man bland annat informerar om nya/uppdaterade riktlinjer och rutiner. Trots det jobb som gjorts med intranätet ligger ett antal inaktuella/icke giltiga riktlinjer vad gäller de så kallade Regionala Medicinska Riktlinjerna (RMR) där samtliga gemensamma riktlinjer att följa ska finnas. Åtgärden att sammanställa avvikelseärenden utifrån orsaksområde och redovisa detta två gånger per år till varje områdes ledningsgrupp har gjorts en gång årligen av berörd chefläkare och utvecklingsledare. Däremot har detta inte redovisats i delårsrapporten i augusti eller årsredovisningen, vilket anges i handlingsplanen att man ska göra. I faktagranskningen av rapporten har det dock framkommit att det aldrig var avsikten att denna rapportering skulle ske till styrelsen utan tvärtom att återföring skulle ske så nära verksamheterna som möjligt. Statistiken finns också på förvaltningens intranät. Vad gäller den faktiska måluppfyllelsen har de intervjuade uppgett att svarsfrekvensen troligen blev för låg 2015 för att kunna dra några slutsatser. I årsredovisningen 2015 beskrivs patientsäkerhetsarbetet översiktligt men resultaten för de uppsatta målen anges inte, däremot att svarsfrekvensen varit lägre än väntat. I patientsäkerhetsberättelsen för 2015 vilken ännu inte redovisats för styrelsen, framgår att svarsfrekvensen varit 55,5 % 2015 jämfört med 81,6 % 2013, vilket beskrivs bero på att mätningen gjordes nära i tid med regionens medarbetarundersökning med viss enkät-trötthet som följd. I några intervjuer framkommer också att man upplevde att fokus uppifrån var större 2013 och att det inte var riktigt samma påtryckningar 2015 att alla måste svara. Den låga svarsfrekvensen gör givetvis resultatet mindre tillförlitligt, men utifrån det resultat man fått så har området patient- och informationsöverföring inte förbättrats som tänkt. Man beskriver dock att man arbetat med detta på ett flertal sätt, främst genom att ha ett fortsatt fokus på tillämpandet av Närhälsans remisshanteringsrutin. Detta ligger även i linje med vad som framkommit i intervjuer samt den beslutade internkontrollplanen. Föreskrifter från beställaren - kommunikation Problematik kring samverkan och informationsöverföring för patienter med psykisk ohälsa har, förutom i Herrljunga/Vårgårda, uppmärksammats i intervjuerna som ett av de största riskoch problemområdena. Flera av de intervjuade upplever dock att psykiatrin nu också sett Postadress: Revisionsenheten Västra Götalandsregionen Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: revision@vgregion.se

21 Granskningsrapport Primärvårdens processer för informationsöverföring, (17) Diarienummer REV behovet att samverka mer för att minska riskerna med framförallt remisser som sänds fram och tillbaka. En av styrelsens åtgärder för att svara upp mot Närhälsans förtydligade ansvar inom området psykisk ohälsa, att införa care managers/vårdsamordnare, har börjat genomföras på bred front. Minst ett 50-tal av primärvårdsstyrelsens vårdcentraler har anslutit sig till projektet under Förvaltningen försöker vara mer konsekventa generellt i att efterfråga information från sjukhusen i samband med överföring av vårdansvar. Förvaltningen har även arbetat vidare med området bättre kvalitet i medverkan i samordnad vårdplanering, främst genom att börja implementera vårdplanering på distans Kontroll och uppföljning I riskanalysen som ligger till grund för primärvårdsstyrelsens internkontrollplan har risken Riktlinjer och rutiner för remisshantering följs inte identifierats, med konsekvensbeskrivningarna risk för vårdskada och försämrat förtroende hos patienter och samarbetspartners. Andra risker som identifierats som också kan påverka den patientrelaterade informationsöverföringen mellan vårdnivåer och vårdgivare är risken för oklara gränssnitt mellan Närhälsan och externa vårdgivare och andra vårdgivare inom VGR, att riktlinjer och rutiner inte följs inför en åtgärd, att en avvikelse inte rapporteras eller utreds i MedControl samt ett flertal risker kopplade till IT- och telefonisystem. För flera av dessa beskrivs risk för vårdskada och försämrad patientsäkerhet kunna bli en konsekvens om det inträffar. Riskerna har alla fått en riskvärdering som innebär att åtgärd ska vidtas. Riskanalysen utgör en grund för plan för internkontroll och har arbetats fram av en arbetsgrupp utsedd av primärvårdsdirektören. Riskanalysen har sedan förankrats i förvaltningsledning och stab, och har beslutats om i styrelsen i samband med beslut om intern kontroll, men styrelsen har inte själva arbetat fram riskanalysen. Internkontrollplanen beslutades av styrelsen Utifrån riskanalysen har ett par områden valts ut som ska granskas särskilt under året. I IK-planen framgår att risken Riktlinjer och rutiner för remisshantering följs inte ska granskas genom uppföljning i MedControl och kartläggning av lokala remissrutiner. Ansvaret har samordnande chefsläkare, som ska rapportera till stab och förvaltningsledning. Risken Avvikelse rapporteras inte eller utreds inte i MedControl granskas genom att antal avvikelser/årsarbetare och att antal ärenden som inte är avslutade utifrån ledtid ska följas i MedControl. Även här vilar ansvaret på samordnande chefläkare som rapporterar till stab och förvaltning. Den mer generella risken att riktlinjer och rutiner inte följs inför en åtgärd, risken för oklara gränssnitt och flera av IT-riskerna är inte föremål för granskning i styrelsens internkontrollplan. Det finns därmed risker från riskanalysen där åtgärd ska vidtas (enligt värderingssystemet) men som inte återfinns i internkontrollplanen. I tjänsteutlåtandet beskrivs att de risker som bedöms som väsentliga ska bilda underlag för den årliga planen för granskning av den interna kontrollen, att de kontroller som väljs ut ska vara möjliga att granska och utvärdera, samt att kontroller inte ska utföras i onödan utan ska ge ett mervärde för verksamheten. Enligt avstämning med representant för stabschefsgruppen, vilka bland annat ansvarar för att bereda granskningar och åtgärder, är de risker som valts bort i IK-planen sådana som inte anses möjliga att rent praktiskt följa upp i nuläget. I IK-planen återfinns också en förteckning av övriga interna kontroller. Några av dessa är kopplade till informationsöverföring mellan vårdnivåer; Tid för utskrift av journaldiktat samt Följa utvecklingen av patientsäkerhetskulturen. Vad gäller journaldiktat är Postadress: Revisionsenheten Västra Götalandsregionen Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: revision@vgregion.se

22 Granskningsrapport Primärvårdens processer för informationsöverföring, (17) Diarienummer REV primärvårdschefen ansvarig för kontroller, men logg-kontroll genomförs av VGR-IT som skickar resultatet till berörd PV-chef månatligen. Hur det ska följas upp på högre nivå är inte klarlagt. Ansvaret för att följa utvecklingen av patientsäkerhetskulturen ligger på chefläkare inom respektive område, vilket görs genom patientsäkerhetskulturmätningen. Uppföljning görs av förvaltningsledningen. Av tjänsteutlåtandet till internkontrollplanen framgår att primärvårdsdirektören har det yttersta ansvaret för genomförandet av granskningar samt åtgärder vid brister i kontrollmiljön och säkerhetskulturen. Uppföljning av intern kontroll ska ske löpande genom ordinarie interna och regionala controllingmöten samt i möten med regionens revisorer. Till styrelsen rapporteras planen och handlingsplan för åtgärder efter en genomförd granskning i samband med redovisning av delårs- eller årsbokslut, minst en gång per år. Om granskningen av en risk visar på väsentliga brister ska en åtgärdsplan tas fram för att komma tillrätta med bristerna. Åtgärderna bör om möjligt integreras i den löpande operativa verksamheten. Av styrelsebeslut framgår att internkontrollplanen ännu inte återrapporterats (till och med mars 2016), och inga granskningar har ännu återrapporterats till styrelsen. I intervjuer med chefläkaravdelningen som har ett övergripande ansvar att arbeta med avvikelser ser man det som positivt att det i IK-planen nu ingår som kontrollåtgärd att kartlägga samtliga lokala remisshanteringsriktlinjer, då man ansett det vara problematiskt att de lokala riktlinjerna i praktiken tidigare inte kontrollerats förrän någonting hänt. Även de intervjuade i verksamheterna (primärvårdschef och verksamhetschefer) upplever att uppföljning ovanifrån främst sker då verksamheten haft någon avvikelse (t.ex. Lex Maria) och chefläkaravdelningen då blir inkopplad för att göra en händelseanalys. Någon generell uppföljning från övergripande nivå av att man följer rutiner och riktlinjer på vårdcentralerna eller kring kännedomsnivån finns inte, utan det sker i så fall då någonting hänt. 2.2 Bedömning I detta stycke redovisas bedömningar baserade på de iakttagelser som framkommit i granskningen utifrån frågeställning och revisionskriterier. Därefter presenteras den samlade bedömningen ställt mot syftet samt rekommendationer till granskad styrelse Bedömningar per revisionsfråga 1. Finns dokumenterade rutiner och riktlinjer för hur patientrelaterad information ska kommuniceras mellan vårdnivåer och vårdgivare samt inom vårdenheter? Vad gäller dokumentationshanteringsaspekten av informationsöverföring ställer lagstiftningen avseende remisshantering främst krav på den specifika vårdenheten. Detsamma gäller regionens remissregler. Förvaltningen har dock utifrån dessa föreskrifter tagit fram specificerade, förvaltningsgemensamma rutiner som vårdenheterna har att följa, samt färdiga mallar för hur de lokalt anpassade rutinerna ska se ut. Förvaltningen har därmed identifierat relevanta styrdokument inom remisshantering samt styr förvaltningen utifrån dessa. Vad gäller signering av journaler har förvaltningen inte tagit fram förvaltningsgemensamma rutiner, men i remisshanteringsrutinerna ryms en del sådana åtgärder som kan anses vara hänförliga till andra delen av SOSFS 2008:14; bekräftelse av åtgärder som rör patientens vård och behandling. De vårdcentraler som deltagit i granskningen har både tagit fram egna, lokalt anpassade remisshanteringsrutiner och rutiner för signering av journaler, men beskriver att övergången till Asynja innebar att de flesta lokala rutiner avseende vårdåtgärder, t.ex. för Postadress: Revisionsenheten Västra Götalandsregionen Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: revision@vgregion.se

23 Granskningsrapport Primärvårdens processer för informationsöverföring, (17) Diarienummer REV labsvar och recept, behövde göras om för att anpassas till det nya systemet och att man då saknade övergripande manualer för hur detta skulle göras. Den handlingsplan inom patientsäkerhet förvaltningen tagit fram uppmärksammas av styrelsen i detaljbudgeten, och man uppmärksammar särskilt överföring av patienter och information. Det finns inget krav från regionen att handlingsplanen måste antas av styrelsen. Vad gäller kommunikation inom informationsöverföring riktar sig, i likhet med lagstiftningens krav, kraven i KoK-boken till vårdenheten. I styrelsens reglemente slås fast att styrelsen har ansvaret för att vårdenheterna uppfyller kraven och villkoren i KoK-boken. På styrelse- eller förvaltningsövergripande nivå har man dock inte antagit några samlade generella riktlinjer för hur vårdenheterna ska uppfylla KoK-bokens krav. Det går att spåra en mer uppdelad styrning gentemot just dessa krav, vilka berör informationsöverföring, men utan att just KoK-boken anges som identifierat styrdokument. De åtgärder som beskrivs torde om de utförs innebära att KoK-bokens kommunikationskrav inom informationsöverföring uppfylls. Revisorerna bedömer att de dokumenterade rutiner och riktlinjer som tagits fram avseende remisser skapar förutsättningar för att verksamheterna ska kunna följa de krav som lagstiftning, regionfullmäktige och beställare ställt avseende informationsöverföring. Revisorerna konstaterar att styrningen är något mer fragmentarisk vad gäller andra riktlinjer som styr dokumentationshanteringen, men styrningen vad gäller dokumentationshantering bedöms i stort vara ändamålsenlig. Vad gäller styrning mot kommunikationsaspekterna av överföring av information bedöms denna vara något mer otydlig och därmed inte fullt ut ändamålsenlig. 1a. Efterlevs dessa i verksamheten? De vårdcentraler som deltagit i granskningen följer de riktlinjer som finns avseende att ta fram egna remissrutiner utifrån de regionövergripande. Som tidigare nämnt finner dock chefläkarna, då de arbetar med avvikelser, ibland problem avseende efterlevnaden av remissriktlinjerna. Antingen att vårdcentralen inte tagit fram anpassade rutiner, att anpassade rutiner inte följer de regionövergripande eller att det finns framtagna, säkra remissrutiner men som inte följts. Chefläkaravdelningen arbetar med vårdcentraler då en avvikelse skett för att säkra, lokala rutiner ska tas fram, men det är VC-chefens ansvar att se till att framtagna riktlinjer är kända. Vad gäller efterlevnad av lokala rutiner för signering av journaler och bekräftelse av andra vårdåtgärder har ett par VC-chefer beskrivit vissa problem. Bland annat då vissa vårdåtgärder ska högprioriteras i systemet, vilket måste ske manuellt och då riskerar att glömmas även fast det finns en rutin för att det ska göras. Vidare beskrivs att då Asynja infördes och det blev ett visst tidsglapp innan samtliga nya lokala rutiner hade hunnit implementeras fick läkarna i uppgift att vara extra noggranna och bevaka sina patienters journaler så att gällande lagkrav och föreskrifter avseende dokumentationshantering fortfarande efterlevdes. Vad gäller efterlevnaden av handlingsplanen för patientsäkerhetskultur bedöms denna ha hanterats på ett tillfredsställande sätt, utifrån att de flesta åtgärder genomförts såsom beskrivet i planen, även om detta inte påverkat måluppfyllelsen i patientsäkerhetskulturmätningen som förväntat. Att åtgärderna är kända av de intervjuade ute i verksamheterna utan att man hänvisar dem direkt till handlingsplanen indikerar att de är en del av de ordinarie Postadress: Revisionsenheten Västra Götalandsregionen Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: revision@vgregion.se

24 Granskningsrapport Primärvårdens processer för informationsöverföring, (17) Diarienummer REV arbetsprocesserna. Revisorerna bedömer det dock som en brist att det på intranätet finns några riktlinjer som inte längre är gällande. Vad gäller efterlevnad av KoK-bokens krav på informationsöverföring och samverkan är det tydligt att både styrelse och förvaltning har vidtagit åtgärder under 2015 för att förbättra detta inom flera områden. Både åtgärden att genomföra en del samordnade vårdplaneringar på distans och åtgärden att införa care managers/vårdsamordnare på vårdcentralerna har startats upp. Samordnade vårdplaneringar på distans startade andra halvan av 2015 och projektet med care managers/vårdsamordnare utvärderas första gången sommaren 2016 vilket gör att det inte är möjligt för revisorerna att bedöma den fulla efterlevnaden av åtgärderna. Däremot bedömer revisorerna att efterlevnaden i uppstartsfasen är tillfredsställande. 1aa. Hur säkerställs att informationen når berörda medarbetare? Primärvårdsstyrelsens förvaltning har en organisation där både den operativa linjeorganisationen och medicinska linjen används för att informera medarbetare om t.ex. riktlinjer och rutiner som berör patientrelaterad informationsöverföring. Ansvaret för att medarbetare innehar kännedom om riktlinjer, rutiner med mera ligger främst i den operativa linjen från högsta chefsnivå ned till medarbetarens eget ansvar medan den medicinska linjen står för att samordna kunskap på övergripande nivå och omvärldsbevaka för att kunna uppmärksamma hela organisationen då förändringar sker. Den medicinska linjen kan arbeta med att föra ut kunskap på både förvaltningsövergripande, områdes- eller verksamhetsnivå. Samtliga av de intervjuade har beskrivit organisationen på ett likartat sätt och inga problem har beskrivits kring gränssnitt mellan de två linjerna utan samarbetet beskrivs fungera. Vissa problem finns med intranätet, både sådant som förvaltningen själva kan påverka (icke-giltiga riktlinjer och många klick ) och sådant som är regionövergripande problem (sökfunktionen är inte användarvänlig). Chefläkarnas händelseanalyser har visat på att det på vissa vårdcentraler uppstått avvikelser på grund av att man på arbetsplats- eller individnivå inte följt riktlinjer eller rutiner, och ett av de stora hindren för att ta till sig information beskrivs vara brist på tid och/eller resurser. Revisorerna bedömer att primärvårdsstyrelsens förvaltningsorganisation och förvaltningsstrukturer fungerar ändamålsenligt för att säkerställa att medarbetare har kännedom om de riktlinjer och rutiner som styr verksamheten. 1b. Kontrollerar primärvårdsstyrelsen att rutiner och riktlinjer efterlevs? Från riskanalysen har primärvårdsstyrelsen i internkontrollplanen beslutat om att särskilt granska och följa upp två av de identifierade riskerna som berör informationsöverföring. I internkontrollplanen har inte samtliga risker som värderats till åtgärd ska vidtas hanterats, då förvaltningen bedömt att vissa av dem inte varit möjliga att följa upp i praktiken. Revisorerna bedömer att beslut avseende vilka risker som ska åtgärdas bör fattas av styrelsen, då det även är styrelsen som är ansvariga om risken inträffar och innebär negativa konsekvenser. Om styrelsen delar förvaltningens riskvärdering måste styrelsen besluta om hur de allvarligaste riskerna ska hanteras och tillföra erforderliga resurser för att riskerna ska kunna reduceras eller minimeras, alternativt ansvara för konsekvenserna om man inte åtgärdar riskerna. Revisorerna bedömer att styrelsen inom vissa områden vidtagit åtgärder för att kontrollera att rutiner och riktlinjer efterlevs, men att internkontrollarbetet i sin helhet ännu inte är ändamålsenligt fullt ut då det inte är tydligt att det är styrelsen som fattat beslut om vilka risker som ska åtgärdas. Vidare bedömer revisorerna att det är av stor vikt att åtgärden Postadress: Revisionsenheten Västra Götalandsregionen Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: revision@vgregion.se

25 Granskningsrapport Primärvårdens processer för informationsöverföring, (17) Diarienummer REV att kartlägga de lokala remisshanteringsrutinerna genomförs, för att det verkligen ska kunna finnas en övergripande kontroll och möjlighet att arbeta med förebyggande åtgärder innan en avvikelse sker. Att även kartlägga avvikelsearbetet ytterligare för att få kunskaper om hur det ser ut i verksamheterna bedöms viktigt Samlad bedömning Granskningens resultat visar att primärvårdsstyrelsens styrningsprocesser för hur patientrelaterad information kommuniceras vid samverkan med olika vårdnivåer och vårdgivare inom VGR inte är fullt utvecklade. Processens delar, styrning, organisatoriska förutsättningar, efterlevnad och uppföljning, är på plats, men vad gäller styrning och uppföljning är kedjan från styrelsen till verksamheten respektive verksamheten till styrelsen inte fullständig. Utifrån uppställda revisionskriterier framgår att styrningen från styrelsen är otydlig främst vad gäller KoK-boken 2.5, och styrelsen har inte heller säkerställt en tillräcklig uppföljning inom informationsöverföring enligt KL 6:7, då man inte hanterat samtliga av de risker som värderats som åtgärder ska vidtas i internkontrollplanen. Arbete för att genomföra de åtgärder och aktiviteter som antagits på styrelse- och förvaltningsnivå och som kan kopplas till revisionskriterierna pågår dock i verksamheterna och det bedöms finnas organisatoriska förutsättningar på övergripande nivå för att aktiviteterna ska kunna genomföras. Utifrån granskningens syfte och revisionskriterier bedöms därför primärvårdsstyrelsens arbete med informationsöverföring inte vara fullständigt ändamålsenligt och därmed uppfylls inte kommunallagen 6:7 fullt ut vad gäller informationsöverföring. Styrelsen har dock skapat vissa förutsättningar för att man ska kunna följa de krav som lagar och riktlinjer ställer kring informationsöverföring. 2.3 Rekommendationer Primärvårdsstyrelsen rekommenderas att samlat på övergripande nivå identifiera och tydliggöra hur man önskar att verksamheterna ska arbeta för att uppnå KoK-bokens krav och villkor. Primärvårdsstyrelsen rekommenderas att tillse att allvarliga risker i riskanalysen hanteras på ett ändamålsenligt sätt. Primärvårdsstyrelsen rekommenderas att följa upp resultatet av de planerade åtgärderna i internkontrollplanen. 3. Undertecknande Anna Ljungkvist Yrkesrevisor Postadress: Revisionsenheten Västra Götalandsregionen Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: revision@vgregion.se

26 Granskningsrapport Primärvårdens processer för informationsöverföring, (17) Diarienummer REV Bilagor Bilaga 1 - Revisionskriterier Kommunallagen 6 kap 7 : Nämnderna skall var och en inom sitt område se till att verksamheten bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt samt de föreskrifter som gäller för verksamheten. De skall också se till att den interna kontrollen är tillräcklig samt att verksamheten bedrivs på ett i övrigt tillfredsställande sätt. Hälso- och sjukvårdslag 2a 2st: Olika insatser för patienten ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Socialstyrelsen föreskrifter 2004:11, 3 : Vårdgivaren skall ge skriftliga direktiv och säkerställa att det finns rutiner för hur remisser skall utformas och hanteras. Socialstyrelsens föreskrifter 2008:14, 4 kap 3 : Vårdgivaren ska säkerställa att det finns rutiner för signering av journalanteckningar och för bekräftelse av åtgärder som rör patientens vård och behandling. Krav- och Kvalitetsboken 2015, 2.5 Samverkan med patienten: Vårdcentralen ska samverka med berörda vårdaktörer, myndigheter, samordningsförbund, organisationer och övriga engagerade personer i patientens vård så att vården uppfattas som en helhet när patientens behov inte kan tillgodoses enbart av vårdgivaren. Försäkringsmedicinska aspekter i vård, behandling och rehabilitering ska integreras i vården och samordnas. Vårdcentralen ska aktivt medverka till att skapa en sammanhållen vårdkedja i syfte att bidra till en väl fungerande vårdprocess utifrån patientens och dess närståendes perspektiv. Vårdcentralen ska aktivt medverka i samordning, samarbete och informationsöverföring mellan specialistvård, öppenvård, kommunal hälso- och sjukvård, tandvård och/eller andra berörda aktörer. Postadress: Revisionsenheten Västra Götalandsregionen Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: Webbplats: E-post: revision@vgregion.se

27

28 Västra Götalandsregionen 1 (2) Tjänsteutlåtande Datum Diarienummer PVV Primärvårdsområde V8 Handläggare: Rita Ponerup Telefon: E-post: rita.ponerup@vgregion.se Till Primärvårdsstyrelsen Projektplan för utveckling av När(sjuk)vårdscentrum i Mariestad Förslag till beslut Primärvårdsstyrelsen beslutar följande: 1. Primärvårdsstyrelsen beslutar att godkänna projektplanen för utveckling av När(sjuk)vårdscentrum i Mariestad. Sammanfattning av ärendet Östra Hälso- och sjukvårdsnämnden har initierat ett pilotprojekt för utveckling av ett När(sjuk)vårdscentrum i Mariestad. Den politiska styrgruppen för utveckling av När(sjuk)vårdscentrum i Mariestad godkände den 18 oktober 2016 projektplanen för utveckling av När(sjuk)vårdscentrum. Projektplanen har översänts till berörda parter för godkännande. I den politiska styrgruppen ingår representanter för Mariestad, Gullspång och Töreboda kommun, styrelserna för Skaraborgs sjukhus, beställd primärvård, Habilitering & Hälsa, primärvårdsstyrelsen, tandvårdsstyrelsen, privata vårdgivare och östra hälso- och sjukvårdsnämnden. Fördjupning av ärendet Arbetet utgår från den statliga utredningen om effektiv vård (SOU 2016:2). Den vård man behöver ofta ska finnas nära. Ett tvärprofessionellt arbete som ska präglas av att skapa mesta möjliga värde för patienten. Ett arbetssätt med en gemensamt styrd verksamhet har prövats inom målgruppen de mest sjuka äldre. Inom projektet ska detta utvecklas så att det passar när(sjuk)vårdscentrums alla målgrupper. Ett när(sjuk)vårdscentrum i Mariestad ska hantera sjukdomstillstånd som är vanliga bland invånarna och ofta förekommande för individen. Vården ska så långt som möjligt bedrivas lokalt. Modellen bygger vidare på den samverkan som finns idag kring de mest sjuka, barn Närhälsan Kansli Lillhagsparken 6, Hisings Backa, växel

29 Datum (2) Diarienummer PVV och unga, personer med psykisk ohälsa, personer med funktionsnedsättning, palliativ vård samt förebyggande insatser. Utgångspunkterna ska vara: Mobil vård och omsorg. Nära vård och omsorg. Förebyggande vård. Hela projektet med när(sjuk)vårdscentrum kommer att utgöra ett pilotprojekt i Västra Götaland. Detta sker i samverkan mellan kommuner och hälso- och sjukvårdsförvaltningar inom Västra Götalandsregionen vad gäller utformning och innehåll samt ansvarsfördelning och finansiering. I utvecklingsarbetet ingår att definiera vad ett när(sjuk)vårdscentrum ska innehålla, hur det ska organiseras, ledas och styras samt finansieras. Finansiering Medel för projektledare finns för hösten 2016 via östra hälso- och sjukvårdsnämnden. För kommande år finansieras projektet med regionala medel. Övrig medverkan samt eventuella kostnader finansieras av respektive part Beredning Den politiska styrgruppen för utveckling av Närsjukvårdscentrum i Mariestad godkände den 18 oktober 2016 projektplanen för utveckling av Närsjukvårdscentrum. Närhälsan Marie-Louise Gefvert Primärvårdsdirektör Rita Ponerup Primärvårdschef Bilaga. 1. Följebrev Projektplan utveckling När(sjuk)vårdscentrum i Mariestad 2. Projektplan utveckling När(sjuk)vårdscentrum Mariestad Beslutet skickas till Östra hälso- och sjukvårdsnämnden. Diariet.

30 1 (1) Datum Diarienummer HSNÖ Projektplan för utveckling av Närsjukvårdscentrum i Mariestad Projektplanen för utveckling av Närsjukvårdscentrum Mariestad översänds till berörda parter för godkännande. Den politiska styrgruppen för utveckling av Närsjukvårdscentrum i Mariestad godkände den 18 oktober 2016 projektplanen för utveckling av Närsjukvårdscentrum. I den politiska styrgruppen ingår representanter för Mariestad, Gullspång och Töreboda kommun, styrelserna för Skaraborgs sjukhus, Beställd Primärvård och Habilitering & Hälsa, Primärvårdsstyrelsen, Tandvårdsstyrelsen, privata vårdgivare och östra hälso- och sjukvårdsnämnden. Gunilla Druve Jansson Ordförande Östra hälso- och sjukvårdsnämnden Agneta Nilsson Hörnlund Processansvarig Skickas till Styrelsen för Skaraborgs Sjukhus Styrelsen för Beställd Primärvård Styrelsen för Habilitering & Hälsa Primärvårdsstyrelsen Tandvårdsstyrelsen Mariestads kommun Töreboda kommun Gullspångs kommun Avonova Primärvård Skagerns Vård och hälsoenhet Postadress: Regionens Hus Göteborg Besöksadress: Ekenäsgatan 15, Borås Lillhagsparken 5, Göteborg Lockerudsvägen 12, Mariestad Kilbäcksgatan 32, Uddevalla Telefon: Webbplats: E-post: hsn.ostra@vgregion.se

31 Dokument nr : Version: Status: Sida: 0.1 Fastställd 1 (10) Dokumentbeskrivning: Projektplan Utveckling när(sjuk)vårdscentrum Mariestad Projektplan Utveckling när(sjuk)vårdscentrum Mariestad Projektägare: Politisk styrgrupp för utveckling när(sjuk)vårdscentrum Mariestad Mariestad Gunilla Druve Jansson Ordförande

32 Innehållsförteckning 1. BAKGRUND OCH BESLUT OM PROJ EKT Bakgrund Syfte Omfattning och avgränsning RESULTAT AV PROJ EKTET Projektets resultat/mål ORGANIS ATION, BEMANNING & STYRNING Projektorganisation Uppföljning och rapportering DELOMRÅDEN Mobil närvård och omsorg Nära vård och omsorg Förebyggande vård Vårdplatser Organisation och finanisering Forskning och utveckling TILLDELADE EKONOMISKA RAMAR Kostnader för projektet TIDPLAN Tidplan, beslutspunkter och milstolpar... 10

33 1. Bakgrund och beslut om projekt 1.1 Bakgrund 1.2 S yfte Den vård man behöver ofta ska finnas nära. Vården ska vara flexibel och anpassad efter patientens behov. Idag bedrivs sjukvård i Sverige till stor del på sjukhus och andelen primärvård är mindre än i flera andra länder. Framtidens vård behöver i större utsträckning ske i öppen vård nära patienten. Fokus ska vara att arbeta hälsofrämjande och förebyggande. Med nära vård menar vi öppen specialiserad vård som ges i anslutning till sjukhus, på specialiserade när(sjuk)vårdscentrum eller andra öppna mottagningar, vård inom primärvården eller i patientens hem samt vård via internetbaserade tjänster. (SOU 2016:2) Den vård som med goda resultat, god patientsäkerhet och kostnadseffektivitet kan bedrivas utanför sjukhus ska bedrivas i de vårdformer som skapar mesta möjliga värde för patienten. För att den nära vården ska kunna fungera krävs ett nära samarbete mellan olika specialiteter och vårdgivare. Genom ett ökat erbjudande av internetbaserade tjänster kan tid frigöras för direkt vårdkontakt. För den specialiserade vården innebär detta att möta patienterna i öppna mottagningar eller i mobila lösningar. Patienter med kronisk sjukdom ska inte behöva gå via en akutmottagning vid en försämring, utan kunna vända sig till ett specialistteam på öppen mottagning eller via hembesök. Primärvården ska fungera som patientens vägvisare i vården och ge effektiv, bred och lättillgänglig vård för de flesta vårdbehoven. Genom sjukvårdsupplysning, utbildning och information om egenvård kan invånarna stödjas att själva ta hand om enklare besvär. Mobila hemsjukvårdsläkare som arbetar nära kommunens sjuksköterskor är en viktig bas i omhändertagande av de mest sjuka (som inte alltid behöver vara äldre). Den nära vården ställer krav på nya arbetssätt och mer flexibla arbetsplatser. Arbetet ska präglas av att skapa mesta möjliga värde för patienten. Det krävs nya sätt att arbeta tillsammans, att våga pröva gemensamma lösningar och inte fokusera på avgränsningar. Med en korrekt bedömning och kontinuitet i vårdprocessen underlättas styrning till rätt vårdnivå vilket ger förutsättningar för högsta möjliga värde för patienterna. Syftet med att skapa ett när(sjuk)vårdscentrum att tillgodose invånarnas behov av såväl nära vård som av god tillgänglighet till planerad vård. De vårdbehov som rör stora patientgrupper och är vanligt förekommande behöver tillgodoses nära patienten. Detta innebär att större delen av invånarnas vårdskontakter kan klaras nära patienten.

34 Projektet ligger i linje med den inriktning av den mobila närvården i Skaraborg där kommunerna, primärvården och SkaS påbörjats där primärvården utgör utgångspunkten kompletterad med mobila team och hemsjukvårdsläkare. Utvecklingen av ett när(sjuk)vårdscentrum i Mariestad innebär att fler vårdgivare samverkar för att möta invånarnas behov i norra Skaraborg. En viktig del är även att utveckla det förebyggande arbetet för att minska behovet av vård och omsorg. I utvecklingsarbetet ingår att definiera vad ett när(sjuk)vårdscentrum ska innehålla, organiseras, ledas och styras samt finaniseras. 1.3 Omfattning och avgränsning Ett när(sjuk)vårdscentrum i Mariestad ska hantera sjukdomstillstånd som är vanliga bland invånarna och ofta förekommande för individen. Vården ska även så långt som möjligt bedrivas lokalt. Modellen bygger vidare på den samverkan som finns idag kring de mest sjuka, barn och unga, personer med psykisk ohälsa, personer med funktionsnedsättning, palliativ vård samt förebyggande insatser. Utgångspunkterna ska vara mobil, nära och förebyggande vård och omsorg. Hela projektet med när(sjuk)vårdscentrum kommer att utgöra ett pilotprojekt i Västra Götaland. Detta sker i samverkan mellan kommuner och hälso- och sjukvårdsförvaltningar inom Västra Götalandsregionen vad gäller utformning och innehåll samt ansvarsfördelning och finansiering.

35 2 Resultat av projektet 2.1 Projektets resultat/mål Arbetet utgår från den statliga utredningen om effektiv vård (SOU 2016:2). Det tvärprofessionella teamarbetet ska vara plattformen för vård och omsorg på individnivå. I det tvärprofessionella teamet ingår den enskilde och alla yrkeskompetenser som målgruppen behöver få tillgång till nära eller mobilt. Ett arbetsättet med en gemensamt styrd verksamhet har prövats inom målgruppen de mest sjuka äldre. Inom projektet ska detta utvecklas så att det passar när(sjuk)vårdscentrums alla målgrupper. Målet med när(sjuk)vårdscentrum är: Tätare samverkan/samarbete mellan kommunerna, primärvården och sjukhuset där alla behöver bli mer mobila och finnas ute i brukarens/patientens hem. Tvärproffessionella team (från olika huvudmän) nära invånarna. En närmare samverkan mellan primärvårdsläkare och sjukhusspecialister genom strukturerade, regelbundna konsultationstider för patientärenden. Specialistvård nära patienten. Digitala vårdformer/tjänster utvecklas. Gemensamt folkhälsoarbete och annat förebyggande arbete. Gemensam ledning och styrning. Förväntat resultat: Trygghet för invånarna och ökad delaktighet för brukare/patient som i större utsträckning kan få sin vård och omsorg nära. Ökat kompetensutbyte som skapar en tryggare roll för vårdgivare att hantera patientfall utan att behöva remittera till sjukhus. Ökad kunskap och kännedom om varandra och därigenom färre gränssnittsdiskussioner och större möjligheter till förbättringar. Ett arbetssätt med nära samverkan mellan kommuner, Västra Götalandsregionen och privata vårdgivare ger förutsättningar för kompetensutveckling. Ett effektivt resursutnyttjande och vård på rätt vårdnivå. En förbättrad hälsa för invånarna.

36 3 Organisation, bemanning & styrning 3.1 Projektorganisation Projektet leds av en politisk styrgrupp med med representanter från östra hälsooch sjukvårdsnämnden, styrelsen för Skaraborgs Sjukhus, primärvårdsstyrelsen, styrelsen för beställd primärvård, styrelsen för Hälsa & Habilitering, tandvårdsstyrelsen, Mariestad kommun, Töreboda kommun, Gullspångs kommun samt de privata vårdcentralerna. En beredningsgrupp skapas med representanter från berörda parter och projektledare. Beredningsgruppens uppgift är att förbereda ärenden till politisk styrgrupp samt hålla ihop arbetet i kommande arbetsgrupper. Till projektet knyts ett tjänstemannastöd i form av projektledare och kommunikatör. Projektet ska samverka med Vårdsamverkan Skaraborg. Det gäller främst Politisk Styrgrupp Skaraborg, styrgrupp vårdsamverkan och projektledning Mobil närvård 3.2 Uppföljning och rapportering Uppföljning av planering och genomförande av när(sjuk)vårdscentrum i Mariestad sker löpande till politisk styrgrupp. De ingående parterna ansvarar för rapportering till sin huvudman.

37 4 Delområden För alla delområden ska ingången och målet vara att det skapar värde för brukaren/patienten. De med stora behov ska kunna mötas upp nära. Samverkan ska vara utgångspunkten för att skapa en sömlös vård. Inom den nära vården finns många pågående aktiviteter t ex mobila team och hemsjukvårdsläkare. För att få en samlad bild för vad som finns startar projektet med identifiering och kartläggning av nuvarande utbud i form av projekt, aktiviteter eller löpande verksamhet inom varje delområde. För att arbetet ska komma igång på bästa sätt ska det utgå från det som redan pågår så att detta tillvaratas på bästa sätt. Sedan kompletteras med ytterligare aktiviteter allt eftersom de idientifieras. Arbetssättet ska vara att utveckla, testa och utvärdera för att få fram konceptet för närsjukvårdscentrum. En visuell bild av när(sjuk)vårdscentrum Mariestad ska presenteras i samband med kartläggningen. Nedan presenteras förslag på sex delområden samt exempel på aktiviteter kopplade till dessa. Inom konceptet för närsjukvårdscentrum kommer dessa delområden att utvecklas och fler kan läggas till. 4.1 Mobil närvård och omsorg Tvärprofessionella team och över huvudmannannivå/gränser vilka finns idag vad saknas (se effektiv vård) Utveckling av mobil närvård för mest sjuka Fortsätta utvecklingen för mobil närvård och omsorg inom området för psykisk funktionssnedsättning och det gemensamma uppdraget för barn och unga enligt VästBus Se utvecklingsplan för mobil närvård (för dessa kommuner kommer projektet mobil närvård att bli en del i detta projekt) - Vad finns idag och vad kan kompletteras Mobila team inom alla delar av specialistsjukvården till exempel inom psykiatri. 4.2 Nära vård och omsorg Samverkan mellan sjukvårdsförvaltningar, kommuner m fl Utveckla konsultmedverkan i olika vårdmöten Jourcentral/närakut pågår inom VGR omställningsområden Områden som primärvården har tagit upp som lämpliga för samarbete: Hjärtsvikt / kardiologi Endokrinologi, främst diabetes Psykiatri inkl. geropsykiatri Njurmedicin Lungmedicin - Kol (ofta i kombination med hjärtsvikt)

38 Utveckling av psykiatriverksamheten är en viktig del inom närsjukvården till exempel genom närmare samarbete med elevhälsan och primärvården. (konsultfunktion likt i Mariestad) Trygg hemgång resurser inom vårdövergångar Mångbesökare inom t.ex. grupperna för öron, näs och hals Medicinsk service i form av radiologi och laboratoriemedicin 4.3 Förebyggande vård 4.4 Vårdplatser Folkhälsoarbetet ska ha en gemensam plattform exempelvis genom att folkhälsoplanerare och folkhälsoråd kan samordnas för Mariestad, Töreboda och Gullspång Förebyggande insatser i brukarnas hem ska utvecklas tillsammans. Tandvård uppsökande tandvård för att förebygga ohälsa Familjecentral, MVC, BVC Mellanvårdsavdelning utvärdering 4.5 Organisation och finanisering Organisation över huvudmannagränser Långsiktig finansiering Ledning och styrning 4.6 Forskning och utveckling Forskning och utveckling är en viktig del i utvecklingen för att få en vetenskaplig grund för konceptet. Respektive parts FOU-enheter knyts till projektet för denna uppgift.

39 5 Tilldelade ekonomiska ramar 5.1 Kostnader för projektet Medel för projektledare finns för hösten 2016 via östra hälso- och sjukvårdsnämnden. För kommande år finansieras projektet med regionala medel. Övrig medverkan samt eventuella kostnader finansieras av respektive part.

40 6 Tidplan 6.1 Tidplan, beslutspunkter och milstolpar Till den politiska styrgruppen i oktober 2016 ska ett första förslag presenteras kring utveckling av ett när(sjuk)vårdscentrum i Mariestad. Beslut om genomförande ska fattas innan 31 december När(sjuk)vårdscentrum Mariestad ska starta under Arbetet med att identifiera och kartlägga nuvarande utbud ska starta omgående. Detta ska presenteras tillsammans med en visuell målbild för när(sjuk)vårdscentrum Mariestad i januari För de olika delområdena som beskrivs under punkt 4 ska uppdragsbeskrivningar tas fram inklusive tidplan så snart kartläggningen är klar. Rapportering sker löpande till politisk styrgrupp. Inom varje delområde ska minst ett delprojekt starta under första halvåret 2017.

41 Västra Götalandsregionen 1 (2) Tjänsteutlåtande Datum Diarienummer PVV Kansliavdelningen Handläggare: Hans Lilja Telefon: E-post: hans.lilja@vgregion.se Till Primärvårdsstyrelsen Begäran om yttrande JO-anmälan, Förslag till beslut Primärvårdsstyrelsen beslutar följande: 1. Primärvårdsstyrelsen beslutar att som svar på begäran om yttrande till JO angående nekad vård på Högsbo vårdcentral lämna förvaltningens förslag. 2. Primärvårdsstyrelsen förklarar paragrafen för omedelbart justerad. Sammanfattning av ärendet Primärvårdsstyrelsen skall yttra sig till JO över det som framförts i Arkadiusz Miotkes anmälan om att han nekades vård vid ett besök på Högsbo vårdcentral den 28 augusti Diarienummer JO Omständigheterna i anmälan har utretts av vårdcentralschefen Liselotte Lindqvist. Av utredningen framgår att den angivna besöksdagen var en söndag då vårdcentralen var stängd. Ingen registrering av besök har heller gjorts i omkringliggande datum. Vid genomgång med personal som var i tjänst kan ingen minnas den händelse som redogörs för i anmälan. Enligt vårdcentralens rutiner avvisas aldrig en person på det viset som beskrivs. Anmälan har sekretessbelagts enligt OSL 25 Kap 1 och bifogas därför inte handlingarna utan finns tillgängliga under styrelsemötet. Fördjupad beskrivning av ärendet - förslag till yttrande JO Utredning av omständigheterna i anmälan har utretts av vårdcentralschef Liselotte Lindqvist. Anmälan avser besök den på Närhälsan Högsbo vårdcentral. Denna dag är en söndag då vårdcentralen inte har öppet. Granskning av journalloggar har gjorts men ingen registrering på den angivna personen finns på detta datum eller omkringliggande datum. Genomgång har gjorts med Närhälsan Kansli Lillhagsparken 6, Hisings Backa, växel

42 Datum (2) Diarienummer PVV receptionister, ingen av dem minns denna händelse. Den vårdcentral som den klagande är listad på är Grimmereds vårdcentral tillhörande Västerledens Vårdcentral AB. Vårdcentralens rutiner är att alltid begära legitimation vilket är ett krav vid planerade besök. Vid akut besök erbjuds alltid en bedömning av sjuksköterska som tar ställning till sjukvårdsbehovet. Vårdcentralen avvisar inte personer på beskrivet sätt för att de saknar legitimation eller inte är listad på vårdcentralen. Närhälsan Marie-Louise Gefvert Primärvårdsdirektör Beslutet skickas till JO. Diariet. Ulla Bäckekil, jurist koncernkontoret.

43 Västra Götalandsregionen 1 (2) Tjänsteutlåtande Datum Diarienummer PVV Kansliavdelningen Handläggare: Hans Lilja, kanslichef Telefon: E-post: hans.lilja@vgregion.se Till Primärvårdsstyrelsen Plan för Intern kontroll 2017 Förslag till beslut Primärvårdsstyrelsen beslutar följande: 1. Primärvårdsstyrelsen godkänner plan för intern kontroll 2017 samt organisation och rutiner för arbete med intern kontroll inom Närhälsan. Sammanfattning av ärendet Enligt Regionstyrelsens riktlinjer för intern kontroll (RS ) ska varje styrelse/nämnd årligen anta en plan för uppföljning av den interna kontrollen samt upprätta en organisation och fastställa rutiner för arbetet. Den plan som tagits fram utgår från den riskanalys som beslutades i styrelsen Fördjupning av ärendet Samtliga nämnder och styrelser är enligt kommunallagen (6 Kap 7) ansvarig för att tillse att den interna kontrollen är tillräcklig. I Västra Götalandsregionens rutiner för arbetet med den interna kontrollen (RS ) anges att alla nämnder och styrelser ska genomföra en riskanalys varje år och anta en plan för den interna kontrollen. Den interna kontrollen omfattar hela verksamheten och alla perspektiv. Arbetet med intern kontroll ska följa budget- och uppföljningsprocessen med fokus på helårs- och delårsrapporterna. Närhälsan Kansli Lillhagsparken 6, Hisings Backa, växel

44 Datum (2) Diarienummer PVV Beredning Förslag till plan för intern kontroll har förankrats i Närhälsans stab och förvaltningsledning. Risk och väsentlighetsanalys har genomförts i styrelsen Närhälsan Marie-Louise Gefvert Primärvårdsdirektör Bilaga 1. Intern kontroll Närhälsan PVV Beslutet skickas till Regionstyrelsen. Diariet.

45 Stabschefsgruppen Intern kontroll 2017 PVV Datum Intern kontroll 2017 Primärvårdsstyrelsen 1. Intern kontroll Samtliga nämnder och styrelser är enligt kommunallagen (6 Kap 7) ansvarig för att tillse att den interna kontrollen är tillräcklig. I regionstyrelsens riktlinjer (RS ) definieras intern kontroll så här: Den interna kontrollen är en naturlig del i arbetet med styrning och ledning i verksamheten. Den interna kontrollen ska inom rimliga gränser säkerställa att målen med verksamheten kan nås och att detta sker på ett effektivt sätt. Att regler och riktlinjer följs och att rapportering och information i och om verksamheten är tillförlitlig samt att risker i verksamheten fångas upp och hanteras eller förebyggs. I Västra Götalandsregionens rutiner för arbetet med den interna kontrollen (RS ) anges att alla nämnder och styrelser ska genomföra en riskanalys varje år och anta en plan för den interna kontrollen. Den interna kontrollen omfattar hela verksamheten och alla perspektiv. Arbetet med intern kontroll ska följa budget- och uppföljningsprocessen med fokus på helårs- och delårsrapporterna samt tas upp vid möten med företrädare för regionstyrelsen och verksamhetens tjänstemän samt presidie. Intern kontroll är en del av ledningssystemet för koncernen Västra Götalandsregionen. Styrelse, förvaltningsledning, övriga chefer och medarbetare ska samarbeta för att mål och uppdrag uppnås inom följande kontrollområden; Ändamålsenlig och effektiv verksamhet Omfattar kontroll över verksamhetens ekonomi, prestationer, avtal och kvalité samt att säkerställa att fattade beslut verkställs och följs upp. I kontrollområdet ingår även verksamhetens förmåga att skapa värde för kund och patient. Efterlevnad av lagstiftning och övrigt regelverk Omfattar kontroll över följsamhet till lagstiftningen, Regionfullmäktiges styrande dokument samt interna riktlinjer och rutiner Tillförlitlig rapportering och uppföljning av verksamheten Omfattar kontroll av att redovisning av räkenskaper är rättvisande samt ändamålsenlig och tillförlitlig redovisning av prestationer avseende kvalité och kvantitet samt annan relevant information om verksamheten. Verksamhetens chefer ska ha god tillgång och insikt av uppföljningens resultat.

46 Intern kontroll Primärvårdsstyrelsen 2017 Datum Sid 2 (7) 2. Kontrollmiljö Intern kontroll ska vara ett naturligt inslag i det vardagliga arbetet och är en del i Närhälsans ledningssystem.. Säkerhetskultur God säkerhetskultur syftar till att förebygga oönskade händelser och är avgörande för att riskförebyggande åtgärder utvecklas och genomförs. Säkerhetskultur handlar om personalens attityder till risker och riskhantering. Säkerhetskulturen är således en väsentlig del av den interna kontrollen. Egenkontroll Kontrollåtgärder ingår i Närhälsans interna riktlinjer, rutiner och IT-stöd för att säkerställa kvalité, effektivitet, följsamhet till regelverk och tillförlitlighet i rapportering. Kontrollåtgärder genomförs också via intern och extern uppföljning. Denna del av den interna kontrollen benämns egenkontroll. I samband med verksamhetens riskanalys ses egenkontrollen över avseende att den är tillförlitlig, ändmålsenlig eller bristfällig. Allavarliga risker medtas i årets plan för intern kontroll. En förteckning över dessa kontroller finns i bilaga 2. Lagar och författningar Närhälsan är en landstingskommunal förvaltning inom Västra Götalandsregionen och omfattas som sådan av bestämmelser i kommunallagen och övriga offentligrättsliga lagar och författningar. Förutom kommunallagen kan särskilt nämnas Förvaltningslagen, Offentlighets och sekretesslagen, Arkivlagen, Lagen om offentlig upphandling. Närhälsan är också en vårdorganisation och som sådan omfattas av ett flertal lagar och författningen av dessa kan nämnas Hälso- och sjukvårdslagen, Patientsäkerhetslagen, Patentlagen, Patientskadelagen, Lex Maria. Socialstyrelsen utfärdar föreskrifter och ger allmänna råd på bemyndigande från Regeringen, av dessa kan nämnas följande; - SOSFS 2011:9 om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, - SOSFS 2008:14 om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. - SOSFS 2000:1 om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården. - SOSFS 1997:14 om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård. Av övriga lagar som reglerar Närhälsans verksamhet kan nämnas Lagen om anställningsskydd, Medbestämmandelagen, Miljöbalken, Personuppgiftslagen.

47 Intern kontroll Primärvårdsstyrelsen 2017 Datum Sid 3 (7) Närhälsan omfattas av Lagen om Valfrihet genom att ingå i regionens vårdvalsmodell och omfattas då även av konkurrenslagstiftningen. Ny och förändrad lagstiftning inom styrelsens ansvarsområde ska alltid behandlas i styrelsen. Mål och uppdrag Närhälsan är en politiskt styrd organisation inom Västra Götalandsregionen. Det är politikernas uppgift att besluta om verksamheternas inriktning, ekonomi, mål, och prioriteringar. Verksamheten leds av Primärvårdsstyrelsen vars uppdrag framgår av styrelsens reglemente. Primärvårdsstyrelsen verkar under lagen om valfrihet (LOV) och ska ansvarar för att vårdenheterna (vårdcentralerna) och Rehabenheterna uppfyller de krav och villkor som anges i Krav och Kvalitetsboken för VG Primärvård och för Vårdval Rehab samt att verksamheten bedrivs effektivt och med hög kvalité. I reglementet anges också att styrelsen ska verka för att enheterna aktivt arbetar med att stärka sin marknadsposition i enlighet med den inriktning som regionfullmöktige och regionstyrelse i egenskap av ägare anger. Regionstyrelsen har beslutat om riktlinjer från ägaren om vårdvalsverksamhet i egen regi, så kallade ägardirektiv. Styrelsen ska i övrig fullgöra de uppgifter som följer av lag och annan författning. De politiska målen för Närhälsan framgår av Västra Götalandsregionens årliga budget som fastställs av regionfullmäktige. Närhälsans mål anges i förvaltningens affärsplan. Övergripande styrdokument Krav och kvalitetsbok för VG Primärvård och Vårdval rehab samt överenskommelser med hälso- och sjukvårdsnämnderna utgör styrdokument för verksamhetens uppdrag. Kontroll av att styrelsen uppfyller kraven sker genom revisioner samt uppföljningar i nämnderna. Västra Götalandsregionens styr- och inriktningsdokument är antagna av regionfullmäktige eller regionstyrelsen. De gäller samtliga förvaltningar och verksamheter och är grundläggande för verksamhetens uppdrag. Närhälsan kan besluta om förvaltningsinterna styrdokument utifrån målen i de regionala styrdokumenten.

48 Intern kontroll Primärvårdsstyrelsen 2017 Datum Sid 4 (7) Styrdokumenten utgör en väsentlig del av styrelsens uppsiktsplikt. Nya och förändrade styrdokument ska alltid behandlas i styrelsen. Information om på vilket sätt styrdokumenten tas omhand för att verkställas inom förvaltningen, hur de kontrolleras och följs upp samt rapporteras finns i bilaga 3. För vårdpersonal gäller även medicinska riktlinjer och vårdrelaterade rutiner. Affärsplanen beskriver mål, strategier och nyckeltal. Den är en modell för verksamhetsstyrning som knyter samman de fyra perspektiven verksamhet, kund/patient, medarbetare och ekonomi. Affärsplanen är också ett verktyg för att följa upp, utvärdera och belöna. Riktlinjer för beslutsfattande inom Närhälsan är styrdokument för organisationens ledning och styrning. Syftet är att beskriva ansvar på de olika chefsnivåerna samt vilka beslutsbefogenheter som är kopplade till detta ansvar. Till riktlinjer hör även styrelsernas delegeringsordningar från styrelse till tjänstemän. Samtliga styrdokument finns tillgängliga via Närhälsans intranät. Rapportering Verksamheternas redovisning av ekonomi, prestationer avseende kvalité och kvantitet och övriga mål och nyckeltal i affärsplanen finns tillgängliga via Närhälsans rapportverktyg NärAnalys. Verktyget utgör ett stöd för samtliga chefer på alla nivåer i uppföljning och analys av sin verksamhet. Rapportering sker även i samband med interna så kallade controllingrundor där riktade uppföljningar sker gemensamt med chefer och administrativ personal. Rapportering till regionstyrelsen sker enligt årlig plan i samband med delårs- och årsbokslut och i samband med möten med regionens revisorer och controllers. Uppföljning av politiska mål och uppdrag sker genom löpande raporteringar under året samt i samband med årsredovisningen. I denna rapportering ges en koppling till måluppfyllelsen utifrån de regionala styrdokumenten. Rapportering sker enligt en årsplan. Övriga förutsättningar Vårdvalet är en marknadsmodell enligt Lagen om valfrihet som innebär att verksamheten arbetar under konkurrens med andra vårdgivare. Närhälsan är en geografisk spridd organisation med ett flera hundratalet enheter inom hela Västra Götalandsregionen, detta ställer stora krav på ledning och styrning samt information och kommunikation.

49 Intern kontroll Primärvårdsstyrelsen 2017 Datum Sid 5 (7) Närhälsans verksamheter består förutom av vårdcentraler och rehabenheter av ett antal andra vårdenheter med särskilda uppdrag från Hälso- och sjukvårdsnämnderna. 3. Ansvar för intern kontroll Enligt kommunallagen 6 kap 7 är varje nämnd/styrelse ansvarig för att verksamheten bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt samt de lagar och föreskrifter som styr verksamheten. De ska också se till att upprätta en organisation och ta fram regler och rutiner för den interna kontrollen och tillse att den interna kontrollen är tillräcklig och att verksamheten bedrivs på ett i övrigt tillfredställande sätt. Regionstyrelsen har det övergripande ansvaret för att förvissa sig om att den interna kontrollen är god och utvärderar årligen regionens samlade system för intern kontroll med utgångspunkt från verksamheternas ordinarie rapportering. 4. Riskanalys Som grund för arbetet med att granska den interna kontrollen ska en risk- och väsentlighetsanalys genomföras av styrelsen. Denna syftar till att identifiera och analysera risker och sedan värdera och prioritera dessa utifrån verksamhetens mål, uppdrag och gällande regelverk. Resultatet av genomförda riskanalyser inom exempelvis patientsäkerhet, arbetsmiljö, och säkerhet används som underlag. Även rekomendationer i genomförda revisionsrapporter ligger som underlag för riskanalys. Riskanalysen ska genomföras årligen av styrelsen och fastställs i samband med budgetarbetet. De risker som bedöms som väsentliga ska bilda underlag för den årliga planen för intern kontroll. Riskanalys fastställd av styrelsen för 2017 finns i bilaga Plan för intern kontroll Plan för intern kontroll redovisar åtgärder för att säkerställa att kontrollmiljön är ändamålsenlig och funktionell. Av planen ska framgå vad i den interna kontrollen som särskilt ska granskas under året grundat på riskanalysen och när resultatet av respektive granskning och behov av åtgärder ska rapporteras. Kontrollplanen är en del av kvalitetssäkring av Närhälsans system för ledning och styrning. De risker som väljs ut ska vara rimliga att granska och utvärdera samt åtgärda eller begränsa. Det är också viktigt att kontroller och riskkåtgärder inte utförs i onödan utan kan ge ett mervärde för verksamheten. Kontrollplanen kan således även innehålla en granskning av kontrollens värde.

50 Intern kontroll Primärvårdsstyrelsen 2017 Datum Sid 6 (7) Resultatet av genomförd granskning ska rapporteras till styrelsen. Om granskningen visar på väsentliga brister i kontrollåtgärder ska en åtgärdsplan tas fram för att komma tillrätta med bristerna. Åtgärderna bör om möjligt integreras i den löpande operativa verksamheten. Resultatet av granskningen samt handlingsplan för åtgärder ska rapporteras till styrelsen. Uppföljning av åtgärderna ska göras minst tre gånger per år till styrelsen i samband med delårsrapportering samt i årsredovisningen. Rapportering kan också ske på begäran av Regionstyrelsen eller i samband med regional controlling. Plan för intern kontroll för 2017 finns i bilaga Modell för arbetet med intern kontroll För att den intern kontrollen upprätthålls och utvecklas inom Närhälsan finns en arbetsgrupp med kompetenser från samtliga stabsavdelningar samt verksamhetsföreträdare. Gruppens arbete samordnas av kanslichef som också utgör kontaktperson gentemot koncernkontoret. Gruppens uppdrag är att - årligen inför arbetet med detaljbudget initiera en förnyad risk- och väsentlighetsanalys i verksamheten samt i styrelsen - granska Närhälsan hantering av regionala styrdokument - utarbeta förslag till Plan för intern kontroll inför beslut i styrelsen - utgöra stöd i granskningsarbete och åtgärdsplan inom respektive stabsavdelning. - revidering av förvaltningens egenkontroller i riktlinjer och rutiner avseende om de är tillförlitliga, ändamålsenlige eller saknas. - underlag för rapportering till styrelsen Arbetet ska ta hänsyn till förändringar i mål, uppdrag, gällande regelverk, resultat av lokala och regionala controllingrundor samt andra genomförda riskanalyser inom Närhälsan. Riskanalysen ska genomföras med beaktande av ett omvärldsperspektiv. Gruppen svarar för att styrelsen engegeras i riskanalysarbete och intern kontrollplan. Gruppen ska även arbeta för en god säkerhetskultur och kontrollmiljö. Beslut om riskanalys tas i styrelserna samband med budgetarbetet. Planen för intern kontroll ska fastställas av styrelsen i samband med detaljbudget. Planen ska därefter skickas till regionstyrelsen. Uppföljning av styrelsens plan för intern kontroll och handlingsplan för åtgärder efter genomförd granskning görs i samband med redovisning av delårs/årsbokslut. Löpande uppföljning av arbetet med intern kontroll sker genom ordinarie interna och regionala controllingmöten.

51 Intern kontroll Primärvårdsstyrelsen 2017 Datum Sid 7 (7) Primärvårdsdirektören har ytterst ansvar för genomförandet av granskningar i planen samt åtgärder vid brister i kontrollmiljön och säkerhetskulturen. Samordning av ansvar och beredning av granskning samt åtgärder sker i stabschefsgruppen. Behov av ekonomiska medel samt övriga resurser för granskning och åtgärder avsätts i detaljbudget. Bilagor: 1. Plan för intern kontroll Förteckning av kontrollmoment i egenkontroll 3. Förteckning över styrdokumentens hantering utifrån en ledningsprocess 4. Riskanalys 2017

52 Intern kontroll Plan för intern kontroll Primärvårdsstyrelsen Gäller år: 2017 Dnr: PVV Beslutas av styrelsen

53 Plan för intern kontroll för Primärvårdsstyrelsen 2017 Planen följer de riktlinjer för intern kontroll enligt kommunallagen som regionstyrelsen i Västra Götalandsregionen fastställt. Riskanalyser har genomförs som underlag till planen beslutad De risker som medtagits i denna plan ska enligt beslutet i styrelsen åtgärdas eller begränsas. Kontrollområde Risk Funktion som ansvarar Ändamålsenlig och effektiv verksamhet Bristande support och lång tid för återställning vid driftstörningar i IT och telefoni E-hälsoavdelningen Granskning/åtgärder Tidsplan Chef/ansvarig som kontrollen rapporteras till - Inrättande av egen verksamhetsnära supportfunktion för journalsystemet AsynjaVisph Klart höst 2016 IT-chef - Ändring av supportavtal från 8 till 4 timmars återställningstid dygnet runt. Klart höst Möjlighet till mobil bredbandsuppkoppling av lokala nätverk med automatik vid störning i enhetens ordinarie fiberkommunikation Klart under 2017 Efterlevnad av lagstiftning och regelverk Riktlinjer för grundläggande säkerhet i Närhälsans lokaler följs inte vilket innebär risk för smittspridning och hot mot personal Säkerhetschef Uppföljning av alla byggprojekt med fokus på säkerhetskrav och hygien. Regelbundna möten med lokalgruppen. Framtagande av checklistor verktyg Under 2017 Samordnande chefsläkare Utbildningar till nya chefer och övriga medarbetare. Efterlevand av lagstiftning och regelverk Krishanteringsplan inte testad och övad Säkerhetschef Övning kommer att göras i samverkan med PKMC Under 2017 Samordnande chefsläkare

54 Efterlevand av lagstiftning och regelverk Allmänna handlingar hanteras inte i enlighet med lagstiftning och regelverk med risk för att dokument inte hittas, bevaras eller lämnas ut felaktigt Kansliavdelning - Framtagande av webbaserad utbildning - Etablering av funktion med kompetens inom området på samtliga enheter (arkivredogörare) Under 2017 Kanslichef - Information till alla anställda via enhetens arkivredogörare - Riktad information till chefer i ledningsgrupper om regelverk och anvisningar (uppföljning från 2015) - revidering av riktlinjer och rutiner samt anvisningar. Bättre tillgängligfhet via intranät vid frågor. - Uppföljning av regionarkivets tillsyn Efterlevand av lagstiftning och regelverk Lagar och politiska styrdokument behandlas inte och följs inte upp i styrelsen Kansliavdelning - Förteckning över styrdokument med lokala riktlinjer/rutiner kontroller och rapportering. Underhålls löpande. Klart jan 2017 Kanslichef - Rutin för hantering av nya och förändrade politiska styrdokument och lagar i styrelse och förvaltningsledning - Årsplan för rapportering i styrelsen av följsamhet till styrdokumentens krav och mål Efterlevand av lagstiftning och regelverk Brister i hur patientrelaterad information kommuniceras med olika vårdnivåer mellan vårdgivare inom och utanför VGR (Rev ) Chefsläkaravdelning Fortsatt implementering av system för samordnad vårdplanering. Handlingsplan beslutad i styrelsen Under 2017 Samordnande chefläkare

55 Efterlevand av lagstiftning och regelverk Personal och politiker utsätts för hot samt otillbörllig påverkan Säkerhetschef Följsamhet till grundläggande säkerhetskrav i lokaler, se ovan. Kartläggning av omfattning och hotbilder i syfte att ge underlag för handlingsplan. Samordnande- Chefläkare Efterlevand av lagstiftning och regelverk Konsekvenser för styrelsens uppdrag i det fall vårdval Barnmorksemottagningar genomförs Primärvårdschef Uppföljning av tidigare riskanalys och behov av förnyad riskanalys då villkoren blir kända. Jan 2017 Primärvårdsdirektör Löpande information i styrelsen Start jan 2017 Efterlevand av lagstiftning och regelverk Beslut fattas i strid med styrelsens delegeringsordning. Kansli- Avdelning - Information via förvaltnimngsledning till lokala ledningsgrupper om delegeringsordning samt riktlinjer för beslutsfattande. Våren 2017 Kanslichef - Uppföljning av fattade beslut av strategiska betydelse eller större vikt - Kontroll av fattade beslut utifrån delegeringsordning - Kontrollmoment i ärendebredning Efterlevand av lagstiftning och regelverk En förtroendevald eller medarbetare kan misstänkas för att låta sig påverkas av ovidkommande önskemål eller hänsyn i sitt arbete. säkerhetschef Möjligheter till kontroller ska undersökas. Inarbetas i arbetet med en god säkerhetskultur genom utbildning och information Under 2017 Samordnande chefläkare Tillförlitlig rapportering och uppföljning Vårdcentral tappar listade i snabb takt. Primärvårdschef Löpande uppföljning av listningsdata och tillgänglighet Löpande Primärvårdsdirektör Analys av chef tillsammans med sin arbetsgrupp kring, bemötande, tillgänglighet, image.

56 Omvärldsbevakning av marknaden och konkurrenter. Kommunikationsstrategier för olika scenarier Efterlevand av lagstiftning och regelverk Kvarstår från 2016 års plan Riktlinjer och rutiner för remisshantering följs inte Chefsläkar- Avdelning Risken är medtagen i Patientsäkerhetsplan Anpassning av rutiner till nytt journalsystem för att ta tillvara systemets möjligheter till bättre bevakning av remisshandläggning. Under 2017 Samordnande chefläkare Efterlevand av lagstiftning och regelverk Kvarstår från 2016 års plan Avvikelser registreras inte eller följs inte upp i Medcontrol Chefsläkaravdelning Kontinuerligt stöd till chefer i att korta ledtider i handläggningen av avvikelser Under 2017 Samordnande chefläkare Fortlöpande utbildning i MedControl och avvikelsehantering för chefer och medicinska rådgivare

57 Intern kontroll 2017 BILAGA 2 Stabschefsgruppen Datum Kontrollmiljö; Förteckning av kontroller Dnr PVV PVB Interna kontroller Kontroll område Riktlinje/ Rutin process Kontrollmoment (VAD) Ansvarig Metod (HUR) Uppföljning/ kontroll HR Rekrytering Att innan anställning ta referenser från tidigare Anställande chef Kontakt med tidigare arbetsgivare Checklista i personalakt arbetsgivare och följa framtagen mall i VGR:s rekryteringsordning. HR Rekrytering Att innan anställning kontrollera legitimation för Anställande chef Kontakt med SoS Checklista i personalakt legitimerade befattningar HR Bisyssla I samband med anställning och därefter en gång per år i Ansvarig chef Blankett för bisyssla fylls i och Diariefört beslut. samband med utvecklingssamtalet dokumentera bisyssla skickas för beslut till HR chef som beslutar och kontrollerar att bisysslan inte strider mot gällande riktlinje HR Lönesättning Att regionen och Närhälsan lönepolitik följs vid lönesättning Ansvarig chef Kontakt med HR avdelningen vid lönesättning I samband med årlig lönerevision HR Personalkostnader Granska månadslön, övertid, jour, retroaktiv lön t.ex. är rimlig mot den anställdes befattning och arbetssituation HR Systematiskt arbetsmiljöarbete Att det systematiska arbetsmiljöarbetet genomförs på varje arbetsplats så att brister i arbetsmiljön upptäcks och åtgärdas. Ansvarig chef Respektive chef Följa dokumentet Förvaltnings kontroller i löneutbetalningsprocessen. Dokumentera i handlingsplan för arbetsmiljö. Vid ekonomisk genomgång I samverkans grupp där handlingsplanerna redovisas årligen. HR Köp av bemanningsperson al läkare Att innan läkarkonsult anlitas skall beslut ha fattats enligt rutin kring beställning av bemanningspersonal Respektive chef Att det finns beslut och att rutinen kring beställning av bemanningspersonal följs när bemanningsläkare anlitas. Vid genomgång av enhetens ekonomi

58 Sid 2 (5) Förteckning kontroller 2017 Datum Läkemedelshantering Patientsäkerhet Patientsäkerhet Hygien Följsamhet till styrdokument Rutin för läkemedelshantering inom hälso och sjukvård i Västra Götalandsregionen, fastställd 2013 Närhälsan. Att basala basala hygienrutiner och klädregler mäts inom ramen för verksamheternas egenkontroll Chefläkare Webb baserad kvalitetsrevision samt besök vid slumpvis utvalda enheter Genomförs årligen förslag på vart annat år. Förvaltningsledning. Chefläkare Nationell PPM mätning. Förvaltningsledning Journalutskrift Tid för utskrift av journaldiktat PV chef Logg kontroll genomförs av VGR IT, skickas till berörd PV chef månatligen. Avvikelser Mäta antalet registrerade avvikelser/årsarbetare. Chefläkare Årlig sammanställning av antal registrerade avvikelser i MedControl PRO/årsarbetare? Förvaltningsledning Patientsäkerhet Patientsäkerhet Patientsäkerhet Säkerhet /brand Patientsäkerhet/ kultur Systematiskt brandskyddsarbete (SBA) Följa utvecklingen av patientsäkerhetskulturen Chefläkare Nationell mätning Förvaltningsledning Intern brandskyddskontroll Säkerhet Loggranskning Kontroll av loggar i journalsystem mm. Nytt verktyg och nya principer kommer att införas under Säkerhet Behörigheter Skapande och återkallande av behörigheter i IT system. Skapande, förlängning och återkallande av uppdrag Säkerhet Säkerhet Säkerhet Handlingsplan Hot och våld Katastrofmedicinsk beredskapsplan/kris hanteringsplan Reservrutiner vid driftstörningar Kontroll av att sådan plan finns framtagen Linjechef och säkerhetschef Linjechef Egenkontroll enligt checklista minst 2 ggr/år samt förvaltningsgemensam revision årligen. 10 % av enhetens personal varje månad och 10 journaler/motsv. Rutin finns. Checklista i SBA pärmen Revision Linjechef Enligt regionala rutiner Uppdrag följs upp. Ingen regelbunden uppföljning i nuläget av behörighetstilldelningar Linjechef och Framtagen mall används Stickprov säkerhetsfunktione n Kontroll av att sådan plan finns framtagen Linjechef Framtagen mall används Ingen regelbunden uppföljning Kontroll av att sådan rutin finns framtagen Linjechef Framtagen mall används Ingen regelbunden uppföljning

59 Sid 3 (5) Förteckning kontroller 2017 Datum Säkerhet Utfärdande av Kontroll av att utfärdande och övrigt hanterande av ORA Genomgång av kortutfärdande Extern revision tjänstekort tjänstekort görs enligt gällande regelverk instans Ekonomi Avstämning Löpande avstämning av rapporter ur ekonomisystemet Handläggande Löpande Ekonomichef balanskonto tjänsteman Ekonomi Bokföring och avskrivning Att regler för avskrivning och gällande finanspolicy följs Handläggande Löpande Ekonomichef av anlägg ningstillgångar tjänsteman Ekonomi Del och årsbokslut Att lagar och anvisningar följs Redovisningschef Löpande Ekonomichef Ekonomi Verksamhets och Att uppföljning sker enligt anvisningar Verksamhetschef Löpande Ekonomichef ekonomiuppföljning Ekonomi God ekonomisk Verksamheten skall bedrivas kostnadseffektivt och Verksamhetschef Löpande Primärvårdsdirektör hushållning kostnaderna skall vara ändamålsenliga Ekonomi Budgetprocess Att lagar och anvisningar följs Chefscontroller Löpande Primärvårdsdirektör Redovisningschef Ekonomi Leverantörsfaktura/ Att aktuell attestförteckning finns upprättad och Internkontroll 3 gånger/år Ekonomichef utanordning/attest registrerad i fakturaportalen ansvarig Ekonomi Leverantrösfaktura/ Att attestreglemente efterlevs: Internkontroll Stickprov Ekonomichef utanordning/attest *Inte lämna ut lösenord *Ej attestera i beroendeställning *Ej attestera egna fakturor, ex mobil, utbildning etc ansvarig Ekonomi Leverantrösfaktura/ Att program och deltagarförteckning finns på konferenser Verksamheten Stickprov utanordning/attest m m Ekonomi Leverantrösfaktura/ Att rätt kontering av konto och motpart sker Verksamheten Löpande Ekonomichef utanordning/attest Ekonomi Leverantrösfaktura/ Att reglerna för momsredovisning följs Verksamheten Löpande Ekonomichef utanordning/attest Ekonomi Leverantrösfaktura/ Att leverantörsfakturor ankomstregistreras och registreras Regionservice Löpande Ekonomichef utanordning/attest på angivet kostnadsställe Ekonomi Leverantrösfaktura/ utanordning/attest Att från registrering av faktura skall det finnas en bruten betalningskedja Redovisningschef Löpande Ekonomichef Ekonomi Leverantrösfaktura/ utanordning/attest Kontroll av nya leverantörer via *Bolagsverket *Handelsregistret *Regionens avtalsregister Handläggande tjänsteman Ekonomi Investeringar Att korrekt investeringsbeslut föreligger Handläggande tjänsteman Löpande Löpande Ekonomichef Ekonomichef

60 Sid 4 (5) Förteckning kontroller 2017 Datum Ekonomi Investeringar Att kontering skett på investeringskonto Handläggande Löpande Ekonomichef tjänsteman Ekonomi Investeringar Att alla investeringar som skall finansieras med internlån Redovisnings Tertial Ekonomichef är finansierade ansvarig Ekonomi Investeringar Att rätt investeringar finns i anläggningsregistret Handläggande Löpande Ekonomichef tjänsteman Ekonomi Investeringar Att beslut finns vid försäljning av anläggningstillgångar Handläggande Löpande Ekonomichef tjänsteman Ekonomi Projekt Att det finns tydliga beslutsunderlag utifrån syfte och mål Verksamhetschef Löpande Ekonomichef Ekonomi Projekt Att beslutade projekt dokumenteras, följs upp både Verksamhetschef Löpande Ekonomichef gällande ekonomi och verksamhet samt återrapporteras Ekonomi Patientintäkter Redovisningar från mottagningar Regionservice Löpande Ekonomichef Ekonomi Intäkter Vårdvalsersättningar för vårdcentraler och Rehab, samt att Controller för Stickprov Ekonomichef överenskommelserna faktureras med rätt belopp respektive område Ekonomi Växelkassor Växelkassor hanteras enligt gällande regler Internkontroll Löpande Ekonomichef ansvarig Ekonomi Växelkassor Revision av växelkassor utförs Regionservice Minst 1 gång/år Ekonomichef Ekonomi Intäkter lab, Underlag från medicinsk service Ekonom Månadsvis Ekonomichef röntgen Ekonomi Externa konsulter Att F skattsedel finns om utbetalning skall göras via Respektive chef Löpande Ekonomichef faktura Om F skattsedel saknas, görs utbetalning via lön Ekonomi eller löneassistent Ekonomi Representation Att gällande regler för representation följs Respektive Stickprov Ekonomichef attestant Ekonomi Mobiltelefoner Att det finns ett aktuellt register över mobiltelefoner Ansvarig 2 gånger/år Ekonomichef tjänsteman IS/IT Ekonomi Mobiltelefoner Att gällande regler följs Ansvarig Stickprov Ekonomichef tjänsteman IS/IT Ekonomi Leasingbilar Att körjournaler finns till varje bil Ansvarig 2 gånger/år Ekonomichef tjänsteman vid verksamheten Ekonomi Bensinkort Att det finns ett aktuellt register över befintliga bensinkort Ansvarig tjänsteman vid transportenheten 2 gånger/år Ekonomichef Ekonomi Betalningar Att betalningar sker i enlighet med attest och utanordningsreglementet Handläggande tjänsteman Löpande Ekonomichef

61 Sid 5 (5) Förteckning kontroller 2017 Datum Ekonomi Betalningar Att register finns över personer som är behöriga till Handläggande Löpande Ekonomichef bankbetalningssystemet tjänsteman Ekonomi Jäv Finns VGR anställda i Bolagsverket till företag som Regionservice Stickprov Förvaltningarna levererar? Ekonomi Mutor Allmän kontroll Handläggande Stickprov Ekonomichef *Leverantörer *Patient tjänsteman Kansli Ärendeberedning Beslut som fattas följer delegeringsordningen Chefer i Stickprov verkställighetsbeslut Kanslichef styrrelse linjeorganisation Kansli Ärendeberedning Facklig beredning i tid före styrelsebeslut Styrelsens HR chef Styrelse sekreterarre Kansli Representation Att intern och extern representation följer regelverket Handläggande Stickprov och vid kontroll vid större Kanslichef tjänsteman arrangemang. Kansli Ärendeberedning Nya och förändrade styrdokument eller lag/förordning anmäls och behandlas i styrelse Kanslichef/styrelsen s sekreterare Omvärldsbevakning samt inkommande till förvaltningsbrrevlådan Prresidie

62 BILAGA 3 Plan för intern kontroll 2017 Datum/version (hl) Diarienummer PVV PVB Handläggare: Hans Lilja Telefon: E-post: hans.lilja@vgregion.se Lagar/föreskrifter och styrande dokument i ledningsprocessen 1. Syfte Detta förteckning ger en översikt av Närhälsans styrdokument och hur dessa hanteras avseende förvaltningsinterna riktlinjer/rutiner, kontroller, uppföljning samt återkoppling enligt Närhälsans ledningsprocess. Syftet är att utgöra underlag för det interna kontrollarbetet avseende hanteringen av styrdokument Förteckningen kommer att uppdateras kontinuerligt i arbetet med åtgärder för plan för intern kontroll Förteckningen kommer att underhållas löpande och nya eller förändrade lagar/förordningar och styrdokument kommer att anmälas till styrelsen. Behov av särskild information till styrelsen tas upp i presidiet. 2. Omfattning och avgränsningar Lag och författning utgår från riksdagen respektive regeringen och utgör ett urval från regelverken som bedöms vara av betydelse för styrelsens ansvar enligt kommunallagen. Styrdokument utgår i huvudsak från de som beslutas av Regionfullmäktige Styrdokument kan även ha beslutats av Regionstyrelsen och Hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Överenskommelser och avtal ingår i det fall de beslutas av styrelserna. 3. Ledningssystem Arbete pågår inom Närhälsan för att utveckla nuvarande ledningssystem som en del i det koncernövergripande ledningssystemet. Länk till VGR pågående arbete med ledningssystem; I nedanstående tre bilder beskrivs schematiskt dokumentstruktur samt principen för Närhälsans ledningssystem.

63 Sid 2 Sid 2 a) Dokumentstruktur (beslutat av Regionfullmäktige)

64 Sid 3 Sid 3 b) Ledningssystem - principskiss c) Ledningsprocess

65 Förklaringar till förteckningen Sid 4 Kravställare Kravställarens styrande dokumnent namn/bet/länk Ansvar (funktion/ tjänsteman) Närhälsans styrande dokument Rutin/ Plan (strategi) Riktlinje/ (direktiv) Stödjande dokument Kontrollmoment Uppföljningsmetod/modell Återrapportering Ställer krav via lagstiftning och författningar eller via politiska mål eller uppdrag. Riksdag eller statlig myndighet, politisk församling eller nämnd inom VGR. Kravställarens beteckning/namn på de eller de dokument som beskrivet vilka krav som ställs, vilka mål som ska uppnås eller vilket uppdrag som ges. se ovan under Dokumentstruktur Befattningshavare inom Närhälsan med ansvar för området (kan vara fler än en) Närhälsans interna styrdokument som syftar till att ange hur ett mål ska uppnås, ger förutsättningar eller instruktioner för att nå mål eller krav som anges av kravställaren. Kan saknas eller inte vara möjligt eller ändamålsenligt att utfärda lokala styrdokument. Om inte finns skriv saknas. Åtgärd:xxx Kontroller som görs för att säkerställa att målen nås. Kan benämnas egenkontroll Om inte finns skriv saknas. Åtgärd:xxx Anger hur uppföljning görs. Om det finns måleller styrtal angivna. Även uppföljning i form av insamling via enkäter, intervjuer eller andra förfrågningar Om inte finns skriv saknas. Åtgärd:xxx Hur, när och till vilken sker rapportering av mål och uppfyllelese (motsv) Om inte finns skriv saknas. Åtgärd:xxx Röd-markerad text ingår för åtgärd i plan för intern kontroll Observera att många länkar i förteckningen fungerar enbart om inloggning gjorts i regionens nätverk vgrnet.

66 Sid 5 POLITISKA MÅL, UPPDRAG, UPPGIFTER (Vad) Kravställare/ dok typ Kravställarens styrande dokument namn/bet/länk Ansvar Närhälsans styrande dokument Rutin/ Riktlinje/ (direktiv) Plan (strategi) Stödjande dokument Kontrollmoment Uppföljning Metod/modell Återrapportering Regionfullmäktige Vision Regionfullmäktige Vision Regionfullmäktige Budget (Mål) Vision Västra Götaland: Det goda livet länk websida Länk pdf Personalvision länk websida Länk pdf Budget: VGR budget (Kommunallag Kap 8) länk websida budget Länk pdf budget PVD Flera samband nedan Inte aktuellt HR chef Fler samband nedan Inte aktuellt PVD Plan för detaljbudgetprocessen Affärsplan Länk (sekretess) RF prioriterade mål kontrolleras via affärsplanen och resultat via månadsrapporter Koncernens rapportsystem Cockpit och Controller Årligen till styrelsen Budget Delårsrapporter Regionfullmäktige Uppdrag Reglemente Länk Primärvårdsstyrelsen Länk Styrelsen för beställd primärvård PVD/ kanslich. Ärendehandbok för VGR Länk I samband med presiedemöte och i beredningsprocess Länk övriga styrelser och nämnder inom HoS Regionstyrelsen Riktlinjer ( uppdrag ) Riktlinjer från ägaren till primärvårdsstyrelsen om vårdvalsverksamhet i egen regi Dnr: PVV PVD Inte aktuellt I samband med presiedemöte och i beredningsprocess

67 Sid 6 Regionfullmäktige Uppdrag Regionfullmäktige Uppdrag (Åtkomst diarie inom VGR, Kan krävas behörighet) Krav och kvalitetsbok primärvård med förtydliganden Länk websida Länk pdf Vårdval rehabilitering inom primärvården Länk websida PVD Inte aktuellt Ingår i controllingmöten PVD Inte aktuellt Ingår i controllingmöten Medicinsk revision koncernkontoret/vg Primärvård Medicinsk revision, koncernkontoret / Vårdval Rehab Planeringsmöte med styrelsen Planeringsmöte med styrelsen Hälso och sjukvårdsnämnder Överenskommelse Uppdrag Regionfullmäktige Mål Årliga vårdöverenskommelser Tilläggsöverenskommelser (Hänvisning till Närhälsans diarie) Framtidens Hälso och sjukvård Länk PDF Ek chef VÖK processen är dokumenterad (länk till dokument saknas) Flera samband Dialogmöten med nämndernas presidier Uppdragen i överenskommelserna följs upp vid Controllingmöten, interna och regionala. Utfört uppdrag återrapporteras i del och årsbokslut Resultat av årlig uppföljning VÖK till nämnderna rapporteras till styrelsen. Regionfullmäktige Mål Strategi för Tillväxt och utveckling Länk websida Flera samband Regionfullmäktige Mål Miljöprogram Länk websida Ek-chef Närhälsans miljöplan miljönämndens diplomeringskriterier Extern revision var 3e år av miljörevisor på enheter med fler än 6 anställda. Årliga internrevisioner av miljöombud och chef. Årlig genomgång i förvaltningsledning Årlig rapportering till styrelse. Avrapportering i årsredovisning och till koncernkontorets miljöavdelning Regionfullmäktige reglemente Hälso ochs sjukvårdstyrelsen Attest och utanordningsreglemente Länk websida Patientsäkerhetsplan Länk websida Ek chef Rutin för ny och förändring av attester Länk websida Sam chef Patientsäkerhetsplan MedControl Patientsäkerhets Listan Attestanter godkänns av ekonomichef Årlig sammanställning och analys av orsaker till händelser i MedControl. Anmälan om delegeringsbeslut till styrelsen Rapportering årligen till styrelse

68 Sid 7 kulturmätningen Inkluderar patientnämndens ärenden och ärenden från IVO.

69 Sid 8 POLICY Kravställare/ dok typ Regionfullmäktige Policy Kravställarens dok. namn/bet. Inköpspolicy Länk websida Länk PDF Ansvar (tjm) Ek chef Närhälsans dok. Rutin/ Riktlinje/ (direktiv) Plan (strategi) Stödjande dokument Rutin Att tänka på vid beställning Länk websida Kontrollmoment Vid beställning genom marknadsplatsen Uppföljning Årlig analys av andelen inköp mot avtalsdatabasen Rapportering Rapport till förvaltningsledningen Regionfullmäktige policy Policy för sammanhållen informationshantering med andra vårdgivare Länk PDF Sam Chefsläk IT chef Riktlinje Kontinuitetsplan för kommunikation/faxrutin. Gäller till Länk websida Saknas Nej (Revisionsrapport Processer för informationsöverföring REV ) Nej Regionfullmäktige Policy Policy för jämställdhet och mångfald Länk PDF???? Regionfullmäktige Policy Säkerhetspolicy Länk websida Länk PDF Sam Chefsläk/ Säk.chef Handlingsplan för säkerhet år 2017 Länk PDF Årlig säkerhetsredovisni ng Utvärdering och analys Säkerhetsrapport styrelserna årligen Regionfullmäktige Policy Kompetensförsörjningspolicy Länk websida Länk PDF HR chef Lokal kompetensförsörjningsplan på enhet/avdelning (Hänvisning till chef) Dokumentation av utvecklingssamtal och utvecklingsplan för medarbetare Via respektive chefs HR konsult Via respektive chefs HR konsult Samlas in från respektive chef. Samlas in från respektive chef. Personalutskottet och Styrelse en gång per år. I Årsbokslutet under personal.

70 Sid 9 Regionfullmäktige Policy Personalutskottet Riktlinje Lönepolicy Länk websida Länk PDF Lönepolitiska riktlinjer Länk PDF HR chef Handlingsplan Löneöversyn Länk websida Via respektive chefs HR konsult Avstämning i årlig löneöversyn Samlas in från respektive chef. Delårsbokslut mars. Information till styrelsen. Regionfullmäktige Policy Policy för hälsa och arbetsmiljö Länk websida Länk PDF HR chef Hälsofrämjande arbetsplats Länk websida Länk PDF Uppföljning av sjukfrånvaron. Uppgift hämtad från Lönesystemet Del och årsbokslut Regionfullmäktige Policy Resepolicy Länk websida Länk PDF Ek chef Rutiner vid resa med kollektivtrafik Länk websida Länk PDF Saknas Resekostnader personal Styrelsen i samband med miljöredovisningen. Riktlinjer för resor, konferens och studiebesök Länk websida Länk PDF Regionfullmäktige Policy Representationspolicy Länk websida Länk PDF HR chef Riktlinjer för representation Rutin för representation Saknas Saknas Saknas Rutin för gåvor till medarbetare Länk web för samtliga tre dok Regionfullmäktige Policy Kommunikationspolicy Länk websida Länk PDF Komchef Riktlinjer sociala medier Riktlinjer intranät Kom.avd. kontrollerar löpande efterlevnad av riktlinjerna. Utvärdering av insatser enligt marknadskommunikationsplanen. Saknas?

71 Sid 10 Riktlinjer för mediehantering Regionfullmäktige Policy Miljöpolicy Länk websida Länk PDF Ek-chef Namnriktlinjer Närhälsan grafisk manual Närhälsans miljöplan miljönämndens diplomeringskriterier Extern revision var 3e år av miljörevisor på enheter med fler än 6 anst. Årliga internrevisioner av miljöombud och chef. Årlig genomgång i förvaltningsledning Avrapportering i årsredovisning och till koncernkontorets miljöavdelning

72 Sid 11 PLAN, RIKTLINJE, RUTIN, (Hur) Kravställare/ dok typ Regionfullmäktige Riktlinjer Regionfullmäktige Plan Kravställarens dok. namn/bet. Riktlinjer vid användning av e post Länk websida Länk PDF Krishanteringsplan Länk websida Länk PDF Kontiunietetsplan för IT (Länk) Ansvar (tjm) Kanslichef/ IT chef Sam. Chefsläk Närhälsans dok. Rutin/ Riktlinje/ (direktiv) Plan (strategi) Stödjande dokument Planeras, avvaktar rutiner från koncernkontoret (okt 16) Krishanteringsplan Länk Kontrollmoment Uppföljning Saknas Saknas Ej klart Krisövningar vid behov Planen är inte prövad och inte övad. Medtagen i 2017 års Plan för intern kontroll Varje händelse dokumenteras samt händelseanalyseras Rapportering Årlig rapportering säkerhetsarbete i styrelse Ingår i plan för intern kontroll 2017 Regionfullmäktige Strategi Regional strategi för säkerhetsarbetet Länk websida Länk PDF Sam Chefsläk Handlingsplan för säkerhet 2016 Länk Avrapporteras årligen Redovisning/uppföljning av följsamhet till planer till styrelserna Avrapporteras till styrelserna Regionfullmäktige Riktlinjer Riktlinje för personssäkerhet Länk websida Länk PDF Säkerhets chef Riktlinje för arbetet mot hot och våld Kontroll av att lokala rutiner finns framtagna Via MedControl Rapporteras till förvaltningsledning och årligen till styrelse. Regionfullmäktige Handlingsplan Regionfullmäktige Riktlinjer Handlingsplan för arbete mot oegentligheter Länk websida Länk PDF Anvisning för fysisk och miljörelaterad säkerhet Länk Säkerhets chef Säkerhets chef Lokala rutiner på enhet Saknas Grundläggande säkerhetskrav för verksamhet i Närhälsans lokaler Utredning av analys av aktuella ärenden Saknas. Ingår i kontrollplan 2017 Ingen regelbunden Ingen regelbunden Ingår i Plan för intern kontroll 2017 Rapporteras till förvaltningsledning Rapporteras årligen styrelse Saknas Ingår i Plan för intern kontroll 2017 Länk

73 Sid 12 Regionfullmäktige Riktlinjer Riktlinjer för informationssäkerhet Länk websida Länk PDF Säkerhets chef Riktlinje kontinuitetsplan för kommunikation / faxrutin Riktlinje för otillåten datoranvändning eller misstänkt dataintrång Riktlinjer för inloggning dator, nät och system Viss uppföljning av efterlevnad. Vad gäller otillåten användning utreds dessa ärenden vid upptäckt. I övrigt saknas. Specifika utredningar och analyser vid upptäckt eller misstänkt risk. Rapporteras till förvaltningsledning Riktlinjer för användning av mobiltelefoner och andra mobila enheter Regionfullmäktige Riktlinjer Riktlinjer; VGR Ledningssystem för hälso och sjukvård Sam Chefsläk Pågår Länk till VGR ledningssystem Regionfullmäktige Riktlinjer Riktlinjer för intern kontroll Länk websida Länk PDF Kanslichef Plan för intern kontroli samt organisation av arbete med intern kontroll Stickprov av kontrollmoment Uppföljning av genomförande och effekter av åtgärder i plan I samband med årsredovsining til styrelsen Förteckning över kontroller inom egenkontroll Diarium PVV 2016 Diarium PVB 2016 Regionstyrelsen Strategi Strategi för Västra Götalandsregionens interna kommunikation Länk websida Länk PDF Komchef Närhälsans affärsplan Länk (sekretess) APT info från FVL för enhetschefer Via affärsplanen Medarbetarenkät vartannat år Rapportering i linjen, NärAnalys mfl system enkäter mm för att samla in målresultat Indirekt via delårsrapporter och årsredovisning

74 Sid 13 Riktlinjer intranät Regionfullmäktige Strategi Regionstyrelsen Riktlinjer Klimatstrategi Länk websida Länk PDF Riktlinjer för tillgänglig information och kommunikation Länk Word Ek chef Komchef Närhälsans miljöplan och miljönämndens diplomeringskriterier för samma period Saknas Ingår i Interrn kontrollplan 2017 Extern revision var 3e år av miljörevisor på enheter med fler än 6 anst. Årliga internrevisioner av miljöombud och chef. Årlig genomgång i förvaltningsledning Saknas Saknas Saknas Avrapportering i årsredovisning och till koncernkontorets miljöavdelning Ingår i Plan för intern kontroll 2017

75 Sid 14 LAGAR i urval Riksdag /Regering Lag Riksdag Lag Riksdag Lag /förordning Patientsäkerhetslagen/ patientsäkerhetsförordning Hälso och sjukvårdslagen Arbetsmiljölagen Lag om offentlig anställning Guide för hälsa och arbetsmiljö Sam chefsläk Sam chefsläk HR chef Flera samband, se ovan Patientsäkerhetsberättelse till styrelsen årligen efter mars månad. Flera samban, se ovan Avvikelser i MedControl Handlingsplan för hälsaoch arbetsmiljö på varje enhet Via HR konsult Arbete pågår med översyn av kontroller Årligen av varje chef tillsammans med medarbetarna Till skyddskommitté Regionfullmäktige Riksdag Lag Personuppgiftslag Kanslichef Personuppgiftsombud Länk till web sida Anmälan av register till personuppgiftsombud Tillsyn datainspektionen saknas Riksdag Lag Arbetstidslag (1982:673 HR chef Flextidsavtal Saknas Chef följer upp flexsaldo 3 ggr/år Facklig organisation när saldo överskrids. Riksdag Lag Lag ( ) om medbestämmande i arbetslivet HR chef Närhälsan Samverkansavtal Saknas Saknas Lokal Områdes och Central samverkans grupp Regering Förordning Förordning om verksamhetschefs inom hälsooch sjukvården Sam Chefsläk Riktlinje Medicinsk rådgivare till verksamhetschef Saknas saknas saknas Riksdag Lag a) Arkivlag b) Arkivreglemente c) Riktlinje för arkivering Rutiner för arkivering Kanslichef Dokumenthanteringsoch gallringsplan Tillsyn regionarkivet Saknas i övrigt Statusrapport från enhetens arkivredogörare (pågår) Årligen till styrelsen Rapport arkivvården Handledningar från regionarkivet Riksdag Lag Patientdatalag Sam Chefsläk Riktlinje för inloggning i dator, nät och system Saknas saknas saknas

76 Sid 15 Riktlinje otillåten datoranvändning eller misstänkt dataintrång Loggranskning sporadiskt Riksdag Patientlag Sam Chefsläk Riksdag Kommunallag (1991:900 (ex; Regler för styrelsemöten, delegering, intern kontroll, förvaltningsbesvär, Kanslichef Ärendehandbok VGR Riktlinjer för ärendeberedning Länk websida Arbetsordning för styrelse Instruktion för primärvårdsdirektör Reglementen för styrelser PVB PVV Delegeringsordning Närvaro för personalrepresentanter Vid beredning av styrelseärenden samt inför kallelse till varje styrelsemöte Beslut kan överklagas Saknas Saknas Med i Plan för intern kontroll 2017 Riksdag Lag Förvaltningslag (1986:223) Vägledning serviceskyldighet Rutiner för e post (pågår) Länk till web sida om offentlig rätt Kanslichef Tillsynsmyndigheterna Förvaltningsdomstol, kammarrätt samt JO. I samband med anmälan tillsynsmyndighet Information i styrelse i tillsynsärenden och JOanmälan Riksdag Lag Offentlighets och sekretesslag tryckfrihetsförordningen Vägledning vid utlämning av journal Vägledning vid sekretess om affärs och driftsförhållanden Kanslichef Tillsynsmyndigheterna Förvaltningsdomstol, kammarrätt samt JO. I samband med anmälan tillsynsmyndighet MedControl Information i styrelse i tillsynsärenden och JOanmälan Rutiner för handläggning av allmänna handlingar

77 Sid 16 Rutiner för diarieföring Riksdag lag Marknadsföringslagen (SFS 2008:486). MFL och VGRs riktlinjer för information och marknadsföring inom VG Komchef Gemensamt marknadsmaterial Primärvård och Vårdval Rehab (HSU Diarienummer RS RS ) Spontan kontroll vid besök samt innan produktion av material Saknas saknas Riksdag lag Lag (1998:112) om ansvar för elektroniska anslagstavlor Komchef Närhälsans riktlinjer för sociala medier Riktlinjer Närhälsans webb Utsedda redaktörer. Kontrolleras löpande av komm.avd. Saknas Saknas

78 Intern kontroll BILAGA 4 Riskanalys Nämnd/styrelse: Styrelsen för beställd primärvård Gäller år: 2017 Dnr: PVB

79 2 Riskanalys för Styrelsen för beställd primärvård 2017 (fastställd ) Arbetsmodell Västra Götalandsregionens riskanalysmodell har använts. Se sista sidan i denna bilaga. 1. Riskinventering* Riskinventering har genomförts av Närhälsans kompetensgrupp för intern kontroll samt styrelsen vid styrelsemöte Riskanalys** Riskanalys har genomförts i Närhälsans stab och avstämt med presidie samt genomgången och beslutas vid styrelsemöte a) Prioritering / riskvärde Konsekvenser: Mindre, måttlig, betydande, mycket allvarlig Sannolikhet: Mycket liten, liten, stor, mycket stor. Sammanvägningen av konsekvens och sannolikhet ger riskvärdet enligt Accepteras, Övervakas, Oacceptabel b) Riskhantering*** Bedömning om hantering av risken ges enligt följande; Accepteras, Bevakas, Åtgärdas/Begränsas, Delas, Undviks Vi bedömningen Bevakas överlämnas risken till förvaltningens för djupare analys och bedömning av behov av åtgärder. Delas innebär att risken delas i flera delar som var för sig bedöms för olika åtgärder. 3. Riskhanteringsåtgärder Riskhanteringsåtgärder för de prioriterade riskerna framkommer av Plan för Intern kontroll 2017 som beslutas i samband med detaljbudget.

80 3 Riskinventering* Risk** värde Sannolikhet /Kommentar** Konsekvenser /kommentar** Riskhantering*** Ansvar *** Ändamålsenlig och effektiv verksamhet Bristande support och lång tid för återställning vid driftsstörningar i IT- och telefoni 99 Stor Allvarlig Vårdpersonal inte tillgång till patientjournal vid vårdtillfället Åtgärdas/ Begränsas IT-chef Svårigheter att klara omhändertagande av vårdsökande nytillkomna asylsökande 2 Liten Antalet har minskat Organisationen är förberedd Lindrig Accepteras PVchef Konsekvenser för styrelsens kvarvarande uppdrag i det fall vårdval BMM genomförs 4 Mycket stor Alla det åtagande som finns idag kommer inte att ingå i vårdvalet Försumbar Organisationen har förmåga att omhänderta dessa uppdrag Bevakas Berörd PVchef Brister i samverkan med kommuner och nämnder avseende behov av tidig information om planerade förändringar och nytänkande 9 Stor Styrelsens ansvarsområde är omfattande och inkluderar många samverkanspartners Allvarlig Åtgärdas/ Begränsas Presidie Styrelsen får inte information om trender, tendensers förväntade konsekvenser för verksamheten för att vara förberedd för förändringar. Regionens arbetssätt i förhandlingar kring vårdöverenskommelser Att vara en god arbetsgivare försvåras av korta vårdöverenskommelser och att det ofta bli tilläggsöverenskommelser. 6 9 Stor Lindrig Bevakas Stabschefer PVchef Kanslichef Stor Allvarlig Åtgärdas/ Begränsas Presidie

81 4 Detta påverkar styrning och ledning samt nyttjande av Närhälsan tjänstemän Efterlevnad av lagstiftning och regelverk Riktlinjerna för säkerhet i Närhälsans lokaler följs inte vilket innebär risk för smittspridning och hot mot personal Krishanteringsplan är inte testad och övad med risk för allvarliga konsekvenser vid en kris 9 9 Stor Vid lokalprojekt sker oftast en avvägning mellan olika faktorer, åtgärder föör säkerhet är ofta kostsamma Stor Kriser har inträffat flera gånger under tidigare år Allvarlig Personalen får inte skydd vid hot och våld. Åtgärder för att minska smittsspridning försvåras Allvarlig Åtgärdas/ Begränsas Åtgärdas/ Begränsas Säkerhetschef Säkerhetschef Allmänna handlingar hanteras inte i enlighet med lagstiftning och regelverk med risk för att dokument inte hittas, bevaras eller utlämnas felaktigt. 9 Stor Regelverket komplext och hanteras dagligen av anställda inom såväl vård som administration Allvarlig Offentlighetsprincipen följs inte eller patientens integritet kränks. Åtgärdas/ Begränsas Kanslichef Lagar och politiska styrdokument behandlas inte och följs inte upp i styrelsen Kontroller som anges i interna rutiner och anvisningar (egenkontrollen) följs inte är inte aktuella eller ändmålsenliga. Kontroller kan även saknas. Risk för misstag eller oönskade händelser i det dagliga arbetet. 9 6 Stor Idag saknas rutin för att bereda nya och förändrade styrdokument och lagstiftning Stor Egenkontrollen omfattar ett stort antal riktlinjer och rutiner som ska underrhållas och vara tillgängliga för den aktuella situationen Allvarlig Lindrig Personal arbetar utifrån sin utbildning/legitimation samt erfarenhet. Kompetens finns oftast att tillgå på annat sätt än via styrdokument. Åtgärdas/ Begränsas Bevakas Kanslichef Respe ktive stabschef

82 5 Personal och politiker utsätts för hot samt otillbörlig påverkan Åtgärder för att uppfylla krav i Riktlinjer för tillgänglig information och kommunikation dnr RS är otillräcklig Brister för hur patientrelaterad information kommuniceras med olika vårdnivåer med vårdgivare inom eller utanför VGR. Se REV Brister i samordning av nämndernas styrning i beställningar får konsekvenser för att skapa en effektiv verksamhet Stor Verksamheten har ett mycket stort antal möten dagligen där hotfulla situationer kan uppstå. Stor Många patienter/kunder svårigheter att tillgodogöra sig information och kommunikation av olika skäl. Stor Brister har framkommit i avvikelsesystemet och medtagits i 2016 års plan för intern kontroll. Även en granskning från revisionen har påpekat brister. Allvarlig Påverkan vid myndighetsbeslut eller vårdåtgärder. Försämring av personalens arbetsmiljö Lindrig Verksamheten har en stor erfarenhet och kompetens i personliga möten. I andra situationer som web eller skriftlig information finns brister idag Allvarlig Väsentlig information för patientens vård blir inte överlämnad till nästa vårdnivå Åtgärdas/ Begränsas Bevakas Åtgärdas/ Begränsas Mycket stor Allvarlig Åtgärdas/ begränsas Säkerh etschef Chefsläk Komchef Presidie Beslut fattas i strid med styrelsens delegeringsordning. Inköp sker inte i enlighet med regelverk 6 9 Stor Vad som ses som verkställighet respektive delegeringsbeslut är inte alltid tydligt. Det stora antalet beslut är av karaktären verkställighet. Liten Kunskapen om regelverket för inköp är väl känt Allvarlig Beslut fattas inte i enlighet med kommunallagen. Invånarnas demokratiska rättigheter förhindras genom att besluten inte anmnäls eller inte fattas av styrelsen Åtgärdas/ Begränsas Kanslichef Allvarlig Bevakas Ekchef

83 6 Tillförlitlig rapportering och uppföljning Medcontrol är inte ändmålsenlig för att få en relevant uppföljning med risk för att försämra uppföljningen av oönskade händelser 6 Stor Lindrig Bevakas Sam chefsläk Styrelsen förfogar inte över all information som kan behövas i samband med ett beslut. I rapportering och analys får inte kvalitetsuppföljning tillräcklig fokus Styrdokument, riktlinjer och rutiner, ger inte tillräckligt utrymme för lokala förutsättningar på enheterna Liten Liten Kvalitetsaspekten beaktas i all rapportering och analys. I översyn av målt- och nyckeltal är denna faktor med. Stor Närhälsan har ett stort antal enheter med skilda uppdrag och förutsättningar Allvarlig Information lämnas inte ut eller är inte tillgänglig /sekretssbelagd. Bevakas Stabschefer Måttlig Accepteras Stabschefer Måttlig Bevakas stabschefer

84 7 Riskanalysmodell Mkt allvarlig konsekvens Allvarlig Lindrig Försumbar Mkt liten Liten Stor Mkt stor Sannolikhet

85 8 Sannolikhet Kategori: Grad av sannolikhet: Exempel: Sannolik (4) Möjlig (3) Mindre sannolik (2) Osannolik (1) Det är mycket troligt att risken inträffar. Det är troligt att risken inträffar. Risken kan inträffa men det är inte troligt. Risken kan praktiskt taget inte inträffa. - Händelsen förväntas inträffa under nästan alla förhållanden - Händelsen kan inträffa när som helst - Händelsen kommer troligen att inträffa under de flesta förhållanden - Kan förväntas inträffa åtminstone under den kommande 12-månadersperioden - Händelsen skulle kunna inträffa vid enstaka tillfällen - Kan inträffa under de kommande 3-5 åren - Händelsen skulle endast kunna inträffa under exceptionella förhållanden - Händelsen har aldrig inträffat förr eller det finns endast enstaka kända fall av händelsen