Sjuksköterskans attityder i omvårdnad av patienter diagnostiserade med bordeline samt patienternas upplevelse av mötet med vården

Transkript

1 Abstrakt Bakgrund: Diagnosen borderline (instabil personlighetsstörning) kan orsakas av kronisk stress och utsatthet i barndomen som sedan leder till nedsatta funktioner i form av bristande impulskontroll, overkliga själv-uppfattningar och ökad risk för grava depressioner. Dessa patienter har stora behov av vård samt det krävs professionell personal som har en god erfarenhet av diagnosen samt god attityd gentemot dessa patienter. Syfte: Syftet med denna litteraturstudie är att belysa sjuksköterskans erfarenhet och attityd i omvårdnad av bordelinediagnostiserade patienter samt patientens upplevelse av personalens attityd. Metod: Systematiska litteraturstudier användes genom att söka i databasen Cinahl, PubMed och PsycInfo. I studien användes 12 artiklar samt det gjordes innehållsanalys som ledde till tre teman som presenteras i reslutatet. Resultat: Patienter med borderline personlighetsstörning hade negativa erfarenheter av den psykiatriska vården. Sjuksköterskorna hade för lite kunskap kring diagnosen som i sin tur ledde till negativa attityder och svaga relationer mellan patienter och sjuksköterskor. Svårigheterna att vårda dessa patienter beskrevs tydligt av sjuksköterskorna och att de upplevde att de behövde mer kunskap kring diagnosen. Diskussion: För en främjande omvårdnad krävs det från sjuksköterskans sida att ha en god kunskap och erfarenheter av diagnosen borderline. Detta gör att patienten får en trygg miljö samt ökad vårdrelation med sjuksköterskan. Slutsats: sjuksköterskor behöver mer utbildning och träningar för att de ska kunna utföra en meningsfull omvårdnad av patienter med borderline personlighetsstörning. Nyckelord: attityder, borderline personlighetsstörning, omvårdnad, patientrelationer. Handledare: Examinator: Sjuksköterskans attityder i omvårdnad av patienter diagnostiserade med bordeline samt patienternas upplevelse av mötet med vården Ethiopia Watchefo och Viktoria Sundlöf Mittuniversitetet i Sundsvall Institutionen för Hälsovetenskap Sjuksköterskeprogrammet, omvårdnad C. Vårterminen 2008

2 Innehållsförteckning Sidnummer 1. Bakgrund Syfte Frågeställningar 3 2. Metod Litteratursökning Inklusions- och exklutionskriterier Klassificering och värdering Bearbetning Analys 7 3. Etiska överväganden 8 4. Resultat Sjuksköterskans attityder gentemot 8-11 borderlinediagnostiserade patienter 4.2 Patienternas upplevelser av sjuksköterskans attityder 4.3 Sjuksköterskans egna erfarenheter och kunskaper i omvårdnad av patienter med diagnosen borderline 5. Diskussion Metoddiskussion Resultatdiskussion Slutats Referenslista Bilagor Exkluderade artiklar Bilaga 1 Granskningsmall Bilaga 2 Kriterier för bedömning av artiklar Bilaga 3 Inkluderade artiklar Bilaga 4 1

3 1. Bakgrund Borderline personlighetsstörning betecknar en personlighetstyp med vissa drag som ger upphov till många problem både för patienten själv och för dem i hans eller hennes närhet. Patienten har en orealistisk uppfattning om sig själv och andra, en bristande impulskontroll, en känsla av tomhet och tendenser till depression (Lökensgaard, 2006, s ). Borderline personlighetsstörning orsakas av svår kronisk stress som ett barn upplever och utsätts för och/eller störda beteenden från sina föräldrar. En medfödd sårbarhet har stor betydelse för uppkomsten av bordeline personlighetsstörning. Dessa patienter kan komma från familjer som utmärks av depression, drogmissbruk och/eller antisociala beteenden eller familjer som har något slags psykiatriskohälsa (Näslund, 1998, s. 34). Även om många olika forskare har kommit fram till att män och kvinnor insjuknar i lika stor utsträckning så visar studier att borderline personlighetsstörning drabbar mest kvinnor. Orsaken till detta kan vara att kvinnor blir utsatta för sexuellt övergrepp i större utsträckning än män i barndomen och detta är en av de starkaste psykologiska riskfaktorerna för borderline personlighetsstörning (Näslund, 1998, s ). DSM-4 (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder) definierar borderline personlighetsstörning i symtom där fem stycken utav nio ska vara uppfyllda för att denne ska diagnostieras borderline personlighetsstörning. Dessa symtom innebär; 1. Bilden av vem man är, är störd. 2. Kronisk tomhetskänsla. 3. Undvikande av övergivenhet. 4. Affektiv instabilitet. 5. Instabila relationer till andra människor. 6. Stark vrede och brist på kontroll över den. 7. Paranoida föreställningar. 8. Impulsivitet inom två områden, t.ex. sex och matmissbruk, som kan vara skadliga för personen själv. 9. Suicidalt beteende, självskador (Moskovitz, 2001, s ). Många slags terapier i form av psykoanalys, beteendeterapi, neuroleptika och antidepressiva har prövats i behandlingen av borderline personlighetsstörning, men ingen helt framgångsrikt behandling finns (Näslund, 1998, s. 154). Vid behandling av borderlinestruktur måste sjuksköterskan förstå den specifika jagstörningen som patienten har. En jag-uppbyggande kontakt är väsentlig där 2

4 innehållet i behandlingen är stärka personens jag och ge identifikationsmöjligheter. Eftersom relationsförmågan är patientens djupaste störning är terapeutens personlighet viktig. En mycket lång kontakt, men mindre frekvent, mellan terapeut och patienten kan uppstå eftersom väldigt få patienter med bordelinestruktur blir helt botade (Cullberg, 2001, s ). Borderline diagnostiserade patienter framkallar i allmänhet starka reaktioner hos personalen och andra i omgivningen genom att det händer alltid något kring dessa patienter. Dessa patienter kan uppvisa sina symtombilder genom att hota med att skada sig om personalen inte gör som de vill. Som personal får man oftast känsla av att skydda dem och förhindra dem att de skadar sig själva. Personalen blir i stort sätt överengagerad i sina dagliga arbeten med dessa patienter. Det är vanligt att man som sjuksköterska känner sig utnyttjad av dessa patienter för att de sällan blir tillfredsställda för det de får av personalen. Personalen känner att de blir utsatta för en dålig relation där situationer är svåra att hantera. Detta leder vanligtvis till att de känner vrede och tar avstånd. Eftersom att denna patientgrupp väcker starka känslor hos personalen krävs mer kunskap än bara en god vilja för att kunna ha en positiv attityd och förhållningssätt i sitt arbete ( Sundin 1996, s ). Diagnosen borderline kännetecknas av dålig utveckling i barndomen där barnet saknar jag- funktioner som reglerar integration, kontroll, anpassning och försvar. Dessa personers jag- svaghet visar sig i from av svag impulskontroll inom olika områden i olika situationer, samt de känner kronisk tomhetskänsla. Dessa patienter agerar ofta i form av impulser som självdestruktivitet. De söker oftast kontakt med andra i omgivningen men kontaktsökande är tafatt, men när omgivningen väl tar kontakt så förändras patienterna i sina beteenden och undviker kontakt (Ottosson, 2004 s ). 3

5 1.1 Syfte Syftet med denna litteraturstudie är att belysa sjuksköterskornas erfarenheter, kunskaper och attityder i omvårdnad av borderline diagnostiserade patienter samt patientens upplevelse av sjuksköterskornas attityer och bemötande. 1.2 Frågeställningar Vilka attityder har sjuksköterskorna i förhållande till borderlinediagnostiserade patienter? Hur ser patienternas upplevelser av sjuksköterskans attityder och omvårdnad ut? Vad har sjusköterskorna för erfarenheter och kunskaper kring arbete med patienter diagnostiserade med bordeline? 2. Metod 2.1 Litteratursökning En systematisk litteratur studie innebär att söka, granska och sammanställa litteratur inom visst område. Studien fokuserar på forskning och data från tidigare genomförda empiriska studier (Forsberg & Wengström, 2003, s ). En litteraturstudie användes som metod för att få svar på frågeställningarna, samt engelska MeSH-termer som sökord. Denna studie ska svara på frågor om vilka attityder, kunskaper och erfarenheter som finns hos sjuksköterskor i omvårdnad av patienter med diagnosen borderline samt patienternas upplevelse av sjuksköterskornas attityder och omvårdnad. 4

6 Tabell 1. Kombination av sökord samt antal träffar i databaserna ( 14 & 17 december, 2007). Sökningen gjordes både med och utan limits i databasern PubMed, PsycInfo och Cinahl (limits: year, language). Symbolen * visar där limit använts. Det siffror i tabellen med fet stil visar artiklarna som använts i studien. Sökord PubMed Cinahl PsycInfo Använda artiklar Fas 3 Borderline personality disorder AND nursing * Borderline personality disorder AND attitude of health personnel Borderline personality disorder AND attitude of health personnel* Borderline personality disorder AND patient relation * Borderline personality disorder AND nursing AND attitudes Borderline personality disorder AND nursing AND attitudes * Borderline personality disorder AND staff attitudes * Borderline personality disorder AND attitudes * Inkulsionskriterier och exklusionskriterier Inklusionskriterier; Artiklar med abstrakt, engelskspråkiga samt artiklar med inriktning på omvårdnad, attityder och patientrelationer kring borderline har inkluderats. Artiklarna har begränsats till tidsperioden Exklusionskriterier; Artiklar gjorda före

7 2.3 Klassificering och värdering Enligt SBU/SSF nr 3 (1999, s. 39) och nr 4 (1999, s ) bedöms artiklarna enligt dessa kriterier och indelas i följande grupper. Retrospektiv studie (R). Det historiska materialet analyseras i dessa studier med hjälp av till exempel journalhandlingar. Randomiserad kontrollerad studie (C). Denna typ av studie är prospektiv där patienter slumpvis fördelas till en kontrollgrupp och en eller flera experimentgrupper. tiden. Prospektiv studie (P). En grupp människor följs från dagsläget och framåt i Deskriptiv studie (DS). En icke experimentell studie som avstår från analys av orsak och verkan och istället avser att beskriva sakförhållanden. kvalitativa studier (K). Avsikten med denna undersökning innebär att man studerar fenomen, upplevelser och erfarenheter genom intervju. Artiklarna bedöms utifrån Bilaga Bearbetning Systematisk litteraturgranskning enligt SBU/SFF (1999) tre faser. Fas 1 Första bedömningen av de 138 artiklar valdes ut efter sökningen för granskning av abstrakt/titlar som ansåg vara relevanta för studiens syfte. De artiklar som överensstämde med studiens syfte och inklusionskriterier valdes ut för fortsatt granskning. 25 artiklar gick vidare för fortsatt granskning. 6

8 Fas II I denna fas granskades de 25 artiklarna ytterligare, 12 artiklar valdes ut för kvalitetsbedömning i fas III. De 13 artiklar som inte uppfyllde kriterierna exkluderades (Bilaga 1). Fas III Artiklarna granskades utifrån SBU:s granskningsmall enligt bilaga 2 samt enligt kriterierna i bilaga 3. Därefter diskuterades kring de 12 artiklarna som ska användas i resultatet. Artiklarna sammanställdes i bilaga 4. De 12 artiklarna utgör studiens resultat. 2.5 Analys Analys innebär att minska volymen på stor mängder data och göra den förståelig. I analysfasen beskriver forskaren sin egen analytiska process (Forsberg & Wengström, 2006, s ). Utifrån artiklarnas gemensamma områden samt anknytning till studiens syfte delades resultaten i följande tre teman: Sjuksköterskornas attityder gentemot borderlinediagnostiserade patienter, patienternas upplevelser av sjuksköterskornas attityder samt sjuksköterskornas egna erfarenheter och kunskaper i omvårdnad av patienter med diagnosen borderline. 3. Etiska överväganden Vid systematisk litteraturstudie ska etiska överväganden göras vad det gäller urval och resultatet. Studierna ska ha fått tillstånd av etisk kommitté eller noggranna etiska överväganden ska ha gjorts. Alla artiklar som ingår i studien skall vara redovisade, även de som inte stöder hypotesen (Forsberg & Wengström, 2006, s ). I denna studie kommer i första hand artiklar som är bedömda av etisk kommitté, har en etisk diskussion eller analys att användas. 7

9 4. Resultat I litteraturstudien inkluderades 12 artiklar, fyra kvantitativ och åtta kvalitativa. Artiklarna bedömdes vara av hög eller medel kvalitet. Artiklarna kom från Irland, Sverige, USA, Storbritannien, Australien, Nederländerna. Artiklarnas design och kvalitet beskrivs i Bilaga 1. Efter granskning och analys av artiklarna kom författarna fram till tre kategorier som presenteras nedan. 4.1 Sjuksköterskans attityder gentemot borderlinediagnostiserade patienter En kvantitativ studie gjord av Markham (2003) syftar till att bedöma huruvida psykiatriska sjuksköterskor och skötare är mer socialt avvisande mot patienter med diagnosen borderline än mot patienter diagnostiserade med schizofreni eller depression. En frågeställning i studien var att bedöma hur angelägen personalen var att ändra dessa sociala avvisanden. Resultatet för de psykiatriska sjuksköterskorna visade ett utmärkande mindre socialt avvisande mot patienter med diagnostiserad schizofreni eller depression än mot patienter med borderline. Sjuksköterskorna upplevde de andra patientgrupperna som mindre farliga än patienter diagnostiserade med borderline. Sjuksköterskorna hade mindre optimistiska tankar för framtiden hos patienter med borderlinediagnosen och beskrev en negativ erfarenhet av tidigare arbete med denna patientgrupp i jämförelse med andra patientgrupper. Sjuksköterskorna hade inte heller positiva förväntningar vad det gäller att ändra sin attityd mot patienter med borderline, de hade en betydligt mer positiv inställning i det avseendet för de andra patientgrupperna. En kvalitativ studie gjord av James och Cowman (2007) som syftar att undersöka psykiatriska sjuksköterskors erfarenhet, kunskaper och attityder gentemot borderlinediagnostiserade patienter. Resultatet visade att 81 % av deltagarna ansåg att vården patienterna mottog var ej adekvat samt att en brist på bemanning var de största orsakerna till att vården ansågs otillräcklig. Personal med specialistutbildning inom denna patientgrupp var den viktigaste resursen för att förbättra vården, menade deltagarna. Nästan 90 % av deltagarna uppgav att de skulle delta i utbildning inom detta område i framtiden om möjligheten skulle finnas, trots deras höga nivå av självförtroende. En del av resultatet visar på 8

10 vilken information sjusköterskorna inhämtade när de tog patientens anamnes. En historia av sexuella övergrepp var minst värderat av sjusköterskorna, endast 42,2 % uppgav att de alltid inhämtade den typen av information. 48,5 % erhöll alltid information om tidigare kontakt med polis. Det viktigaste områdena var patienternas historia vad det gäller familj, självskador och självmordsbenägenhet samt aggressioner där omkring 80 % alltid inhämtade denna information. I en kvantitativ studie undersökte Bowers, Alexander, Simpson, Ryan och Carr- Waker (2005) huruvida psykiatriska sjuksköterskestuderades attityder gentemot borderlinediagnostiserade patienter påverkar valet av behärskningsmetoder vid patienternas utmanande beteende. Med behärskningsmetoder menas exempelvis medicinering, fasthållande med fysisk kraft, intermittent observation, isolering, mekaniskt tvång. De studenter som hade en överlag positiv attityd gav i större utsträckning samtycke till intermittent observation. Studenter med mer glädje i arbetet med personer med borderlinepersonlighetsstörning gav i större omfattning samtycke till fysisk fasthållning, intermittent observation, konstant observation ("extra-vak") och isolering. De ansåg även att behärskningsmetoderna allmänt är mer acceptabla, och tyckte att de var mer förberedda för att använda behärskningsmetoder. Studenter som kände sig mer säkra och mindre ängsliga i arbetet med patienter med personlighetsstörning gav i större omfattning samtycke till konstant observation. Att ge samtycke till intermittent observation var förknippat med studenternas accepterande av och avsaknad av ilska mot patienter med personlighetsstörning. Studenter som ansåg att de var mer entusiastiska i arbetet med patienterna var mindre benägna att ge samtycke till "time out" (man säger åt patienten att stanna i rummet under en tid, utan att dörren låses). I denna studie fann man även en tendens till att desto längre de hade haft praktik, desto mindre glädje kände de. En studie gjordes av Markham och Trower (2003) där författarna använde sig av kvantitativa metoder för att undersöka hur etiketten borderline personality disorder påverkar sjuksköterskor, vid ett antal psykiatriska kliniker, uppfattning av patienter med denna diagnos samt sjuksköterskornas förståelse för orsakerna bakom patienternas beteende och handlingar, samt varför vissa händelser uppstår. Detta i jämförelse med patienter diagnostiserade med schizofreni eller depression. 9

11 Pearson korrelations test visade att sjusköterskorna kände minde sympati och optimism för de borderlinediagnostiserade patienterna då de ansåg att dessa besatt kontroll över orsaken till händelserna. I jämförelse med schizofreni- och depressionspatienterna som de ansåg inte kunde kontrollera orsakerna till händelserna som hade uppstått. Således ser de en större chans till förändring i det negativa beteendet hos de andra två patientgrupperna än hos de borderlinediagnostiserade patienterna. Sjuksköterskorna menade enligt frågeformuläret att patienterna med borderlinediagnosen var medvetna om orsaken till deras beteende och därför att varje gång en händelse inträffar är det på grund av en och samma återkommande anledning. Detta gällde enkom för denna patientgrupp. Vad det gäller orsaken till en händelse menade sjuksköterskorna att det var på grund av patienten i fråga, inte på grund av omgivningen som detta uppstod. Detta gällde för alla tre grupperna. Sjuksköterskorna fick bedöma sympati, optimism och personlig erfarenhet enligt en skala framtagen av författarna, denna skala visade att sympatin för patienterna med borderlinediagnos var betydligt lägre än för de andra två patientgrupperna. Samma sak gällde för optimismen sjuksköterskorna kände inför patienternas framtid, den var märkbart lägre. På samma sätt enligt skalan värderade sjuksköterskorna deras erfarenhet av att ha arbetat med borderlinediagnostiserade patienter som en negativ erfarenhet, i jämförelse med de två andra patientgrupperna där sjuksköterskorna värderade sina erfarenheter som positiva. En kvalitativ studie gjord vid två olika sjukhus i Australien visade på att sjuksköterskornas attityder hade en stor variation och påverkade vården de gav patienterna. De ansåg att vården blev begränsad eftersom de hade för lite kunskap om psykiatrisk vård. De kände att de behövde mer utbildning och support inom området. En del av deltagarna hävdade att de inte gillade att vårda dessa patienter och skulle heller inte göra det om de kunde välja bort det. De tyckte att detta var en uppgift de inte hade fått träning. Denna attityd baserades främst på att de hade svårt att känna empati för psykiskt sjuka patienter. De kände att patienterna inte uppskattade vården de fick, de var svåra att ha och göra med (Reed & Fitzgerald, 2005). 10

12 4.2 Patienternas upplevelser av sjuksköterskans attityder En kvalitativ intervjustudie av patienter diagnostiserade borderline enligt DSM- III-R kriterier, gjord vid University of Wisconsin av Nehls (1999), där berättade samtliga patienter hur de kände att sjuksköterskorna hade förutbestämda och illvilliga åsikter om patienter med diagnosen borderline. Patienterna kände sig etiketterade, inte diagnostiserade. Enligt dem var det hjälpsamt att ha en diagnos, men att ha en etikett var inte det, utan tvärt om. Det var alltså konsekvensen av att ha en etikett som var problematisk, inte att ha en diagnos. Detta fick patienterna att känna en tveksamhet mot att avslöja sin diagnos. Negativa attityder från sjuksköterskornas sida upplevdes av patienterna som en fientlig inverkan på vården de mottog, såväl den mentala vården som den somatiska. De upplevde diagnosen bordeline som en formell etikett som gav en känsla av att vara marginaliserad och potentiellt felbehandlad. Det blev en paradox för patienterna, de upplevde det positivt att få en diagnos samtidigt som att vara diagnostiserad inte förde med sig några fördelar behandlingsmässigt. Upplevelsen av att ha diagnosen var att ha en etikett och bli avhållen från, inte diagnostiserad och behandlad. Självskador och självmordsförsök var vanligt förekommande hos samtliga patienter. Det uppstod konflikter mellan sjuksköterskor och patienter, då de förstnämnde såg dessa beteenden som ett försök till manipulation för att få en vilja igenom, medan patienterna menade att det var ett sökande efter hjälp och uppmärksamhet. Patienterna ansåg det ologiskt och orättvist att se självskador som ett försök till manipulation av sjukvårdspersonal. De menade att sjuksköterskorna såg manipulation som en naturlig del av diagnosen bordeline, och svarade negativt på detta beteende gentemot patienterna. Det fanns således en brist på delad förståelse på vad det innebär att ha diagnosen borderline. Patienterna önskade att sjuksköterskorna kunde överväga andra förklaringar till de självdestruktiva beteendena, eftersom patienterna såg självskadebeteendet som befogat då det lindrar den känslomässiga smärtan av längtan efter att få dö. De tyckte att sjuksköterskorna inte såg anledningen bakom smärtan, och utvecklingen av relationen mellan sjuksköterska och patient blev förhindrad, därmed vården försämrad. Således ansåg patienterna att leva med själva diagnosen borderline inte är lika problematiskt som de förutfattade meningarna från personalen. De tyckte att det alltså är av vikt för sjuksköterskorna att ha en förståelse för diagnosen 11

13 borderline och först då kan de förutfattade meningarna minska och därmed vården förbättras. En svensk kvalitativ intervjustudie studie från (2005) redogör för ett antal patienters kamp för värdighet och hälsa. Alla deltagarna berättade hur personalen motarbetade denna kamp genom att vara oförstående och respektlös. Patienterna ville söka kontakt med personalen, men upplevde personalen som distanstagande samt att de hade en utdömande attityd. En av patienterna beskrev det som att all personal säger att de förstår, men sedan händer aldrig någonting. Patienterna ville känna förståelse, bli tagna på allvar och känna respekt från personalen. Detta skulle få patienterna att växa, känna sig mer värdig, känna sig jämlika (Perseius, Ekdahl, Åsberg & Samuelsson, 2005). I en kvalitativ studie beskriver patienterna hur de känner sig isolerade, även i miljöer med stor personalbemanning, med de fick intrycket att personalen var otillgängliga. Negativa attityder mötte patienterna oftast vid akutmottagningar. De patienter som vårdats inneliggande på avdelning för psykiskt sjuka patienter hävdade att personalen fått dem att känna sig ovärdiga av vård. När sjuskörterskor möttes av patienter med svårt emotionella störningar ombads patienterna att söka experthjälp, till exempel att kontakta deras psykolog. Patienterna menade att det inte var terapi de var ute efter, de ville bara bli lyssnad på och få känslomässigt stöd ( Fallon, 2002). 4.3 Sjuksköterskans egna erfarenheter och kunskaper i omvårdnad av patienter med diagnosen borderline En kvalitativ studie av Wilstrand, Lindgren, Gilje och Olofsson (2007) där sjuksköterskornas upplevelse av att vårda patienter med självskadebeteende undersöktes. Författarna fann att sjuksköterskorna såg sina egna känslor som en börda. De kände rädsla och maktlöshet över patienternas livshotande beteenden. De upplevde det som att alltid behöva vara på sin vakt på grund av medvetenheten av att dessa beteenden kan ha dödlig utgång. De kände också en rädsla över patienternas manipulerade beteende, sjuksköterskorna var rädda för att bli lurade eller känna sig bedragna. Det fanns även en brist i förståelsen för patienternas problem, de visste inte hur de skulle vårda deras ändlösa problem. De uppgav att 12

14 de kände sig överväldigad av den frustration som uppstår i samband med konfrontation av vårdkrävande situationer då sjuksköterskorna kände rädsla. Denna ilska mot patienterna var svår för sjuksköterskorna att släppa ut. De beskrev patienternas själv- skadebeteende som hotfulla mot personalen och de övriga patienterna. Sjuksköterskorna hade uppmärksammat arbetskamrater som tappat kontrollen över sina känslor vid dessa typer av situationer och då skrikit åt patienten, tagit hårt i patientens arm och förödmjukat denne. De beskrev även att en känsla av övergivenhet av arbetskamraterna och arbetsledning fanns, samt känslor av separation från medarbetare, brist på reflekterande samtal och att ledningen inte lyssnade till vad sjuksköterskorna hade att säga. Ibland var denna känsla så kraftig att sjuksköterskorna tidigare lämnade sitt skift för dagen på grund av sjukdom. Deltagarna vill känna sig stöttade av medarbetarna, tyckte detta var av stor vikt. De behövde dela deras känslor med arbetskamraterna, känna bekräftelse och att de inte var ensamma. Att försöka bibehålla professionella avgränsningar mellan patienterna och personalen ansåg sjuksköterskorna som en viktig del för att undvika splittring av personalen samt ett sätt att eliminera självskadebeteendet hos patienterna. Författarna fann att deltagarna såg svårigheter i att hantera deras egna känslor då det handlar om att ta hand om patienternas självförvållade sår och samtidigt inte ge patienterna ett belönande, uppmärksammande intryck av deras självskadebeteende. De deltagande sjuksköterskorna var eniga om att det fanns sätt att förändra vården av dessa patienter till det bättre. De gav som förslag att sjuksköterskor som förstod självskadebeteendet skulle tillhandahålla vård för dessa patienter vid minde avdelningar, utan att blanda patienter med olika typer av besvär och beteenden på samma ställe. I Bergman och Eckerdals (2000) kvalitativa intervjustudie undersöktes vårdgivares erfarenhet av att arbeta med patienter med diagnosen borderline. Vad det gäller professionella färdigheter av arbete med denna patientgrupp gav deltagarna en bild av vikten av empati, att finnas till hands och värme, samtidigt som de gav en bild av frustration, maktlöshet, ilska och förvirring. De rapporterade en fluktuation mellan känslor av hopp och hopplöshet, samt vikten av en gemensam utsikt mellan personalen. När det handlade om att känna empati för patienter med diagnosen borderline, belyste egenskaper i vårdarnas personliga 13

15 utrustning att handskas med känslor av hjälplöshet hos patienterna. De beskrev känslor som de var tvungen att plocka fram när patienterna kände hjälplöshet. Känslor som närhet, värme och säkerhet, att alltid finnas där som en tillgång för patienterna. Intresset för att bota denna sjukdom, deras inneboende krafter som motiverar dem att hålla fast vid patienterna för att hjälpa dem att klara av deras symtom. Här beskrev de känslor av nyfikenhet, krävande, spänning samt glädje. Känslorna var fluktuerande mellan att känna en frustration men samtidigt en iver av att vilja hjälpa. Viljan att vara till hjälp var stor medan den ofta eskalerade då patienterna inte vill samarbeta, för att sedan byggas upp igen. Det blev en känsla av yrkesmässig frustration. Deltagarna kände sig tveksamma angående deras egna färdigheter, trots att de visste att svårigheterna berodde på överlåtelse av känslor som otillräcklighet, maktlöshet, ilska och ledsamhet. Samtidigt hade de i tanke den otillräckligheten från samhället i stort, angående dessa patienter. De hävdade att detta är en patientgrupp som ingen vill ta itu med. Flera av deltagarna kände att deras eget arbete blev tungt med en stor börda, otillräckligt med tid, för mycket ansvar, och för lite erbjudanden om att ha inflytande, känslor av otillräcklighet framkallades. Att arbeta med dessa patienter väckte även känslor som frustration/maktlöshet och ilska. Deltagarna beskrev olika typer av manövrering från patienternas sida mot personalen och att patienterna inte höll sig till överenskommelserna utanför avdelningen. Personalen fann det svårt att alltid kunna bistå med hjälp till patienterna, eftersom de ansåg att ingenting kunde hjälpa patienterna. Detta framkallade ilska hos personalen och det fick dem att ifrågasätta sina egna yrkeskunskaper. En kvantitativ studie beskriven av Cleary, Siegfried och Walter (2002) syftar till att öka planerade utbildningar och personalens vilja till att delta olika träningar. Resultatet visar att en tredje del av deltagarna hade specifik träning i omvårdnaden av och relationen till patienter med borderlinediagnos sedan tidigare. Denna träning sker i form av kurser, studiegrupp, kliniska undervisningar och föreläsningar. De flesta av personalen rapporterar att de har kontakt med borderlinediagnostiserade patienter minst en gång i månaden eller mer och en tredje del av dem har dagig kontakt. Två tredje delar av deltagarna ansåg att den omvårdnad som ges till borderlinediagnostiserade patienter är ej adekvat på grund av brist på åtgärder för behandling av denna patientgrupp, svårigheter att nå 14

16 patienterna med behandling, brist på träning och/eller specifikt utbildad personal kring området. 61 % av deltagarna ansåg att dessa patienter bör vara inneliggande, medan 74 % av deltagarna är samstämmiga om psykoterapi när patienten befinner sig i en krissituation. 84 % uppgav att dessa patienter är svårare att vårda än andra patientgrupper med psykisk sjukdom. 82 % av deltagarna anser utifrån sina professionella kunskaper att de har som uppgift att bedöma, utvärdera, behandla och remittera dessa patienter samt att undervisa och informera patienter. Deltagarna hävdar för att på ett bättre sätt kunna hjälpa patienterna vill de ha information om vart de kan remittera patienterna, övningar för att träna sina kunskaper, regelbunden undervisning på arbetsplatsen för att få hjälp med hur de ska hantera patienter med borderlinediagnos samt en specialistutbildad personal inom området. 95 % av personalen vill använda en timme eller mer per månad för att få mer kunskap och träning inom området borderline. Vidare visar en kvalitativ studie av James och Cowman (2007) att endast 3 % av deltagande sjuksköterskorna i studien hade en specifik utbildning för just borderline. Deltagarna fick svara på 10 stycken frågor för att bedöma deras kunskap om borderlinestrukturen. 60 % av deltagarna svarade rätt på 6 stycken frågor eller fler. 63,5 % ansåg att patienter med borderlinediagnos inte bör vara inlagda vid sjukhus. Endast 1,5 % ansåg att det var mindre mödosamt att behandla dessa patienter än patienter med andra psykiska sjukdomar. Deltagarnas självsäkerhet angående deras egna förmågor var relativt höga med 75 % som uttryckte att de var säkra i identifikationen, bedömningen och hanteringen av borderlinediagnostiserade patienter. I Storbritannien gjordes en kvalitativ studie som syftade till att ta reda på hur sjuksköterskor som ger telefonrådgivning upplever sitt självförtroende, kunskaper och attityder vad det gäller att ta emot samtal angående psykiatrisk hälsa. De flesta av sjuksköterskorna kände självförtroende vad det gäller att handskas med samtal från patienter angående mental hälsa medan endast 69 % av sjusköterskorna ansåg att de hade tillräckliga kunskaper inom området. De sjuksköterskor som hade längst erfarenhet inom psykiatrisk vård samt hade fått träning inom området sedan tidigare visade mer självförtroende än de andra sjusköterskorna (Payne, Harvey, Jessopp, Plummer, Tylee & Gournay, 2002) 15

17 En kvalitativ studie från Australien visar att efter att ha fått utbildning och support inom området kände en del av deltagarna en mer positiv inställning att vårda psykiskt sjuka patienter. Detta gör att sjusköterskorna får mer självförtroende och säkerhet vad det gäller att observera patienterna och skriva journaler. De tog fler initiativ till terapeutisk vård och samtal med patienterna. De kände att de utvecklade en relation till patienterna, detta gav dem positiv respons från kollegor som i sin tur ledde till mer positiva attityder från sjuksköterskorna och det bidrog till att vården av patienterna fick blev mer positiv (Reed & Fitzgerald, 2005). 5. Diskussion 5.1 Metoddiskussion Syftet i denna litteraturstudie är att belysa vilka attityder, erfarenheter och kunskaper som finns hos sjuksköterskor som vårdar patienter med diagnosen borderline samt patienternas upplevelser av omvårdnaden kring diagnosen. Från början var fokus på endast kvinnliga patienter, denna begränsning gav för få artiklar i sökningarna och togs därför bort. Fokus blev således på alla borderlinediagnostiserade patienter oavsett kön och ålder. Initialt var även studiens syfte att fokusera på enbart sjuksköterskornas attityder, men de artiklar vi fann presenterade även deras kunskaper och erfarenheter i omvårdnad av denna patientgrupp och hur attityderna förändrades efter utbildning inom området. Studien fick alltså ytterligare en frågeställning. Litteratursökningen gav ett högt antal träffar vad det gäller sökning i databas, men få artiklar uppfyllde studiens syfte. Många av de artiklar författarna fann i sökningen var ej vetenskapliga, hade för stort fokus på behandlingsformer och gav inte en deskriptiv bild av upplevelser från sjuksköterskans respektive patienter sidor. 5.2 Resultatdiskussion Artiklarna som presenterades i studien belyser sjuksköterskornas attityder gentemot diagnosen borderline personlighetsstörning och hur detta påverkar 16

18 omvårdnaden de ger patienterna med denna diagnos. Patienternas upplevelse av sjusköterskornas attityder belyses också, vilken huruvida sjuksköterskorna har en positiv eller negativ erfarenhet av att arbeta med borderlinediagnostiserade samt vilken kunskap de redan har eller önskar att få. Resultatet vi fick fram gav tre kategorier; sjuksköterskans attityder gentemot patienter med diagnosen borderline personlighetsstörning, patienternas upplevelser av sjusköterskans attityder samt sjuksköterskornas erfarenheter och kunskaper inom detta område. I studien beskrivs utifrån olika empiriska studier att det finns stora brister på kunskap och erfarenheter kring diagnosen och behandlingen av borderline personlighetsstörda. Detta leder till att det uppstår dåligt relation mellan personalen och patienten. För att kunna ge en främjande vård till dessa patienter och skapa en trygg arbetsmiljö inom personalgruppen krävs det erfarenhet och kunskap kring området. En viktig målsättning i omvårdnad av borderline personlighetsstörda är att ge patienten erfarenheter av att det finns människor som inte sviker. Patienter kan få bättre relation med sjuksköterskan samt erfarenhet av inte bli svikna, om man som sjuksköterska har ramar som är rimliga att uppfylla deras behov. Därför är det viktigt att inte lova dessa patienter saker som man inte kan hålla, samt att göra sig så tydlig som möjligt. I omvårdnad av patienter med Borderline personlighetsstörning är det betydelsefullt att ha slutna ramar både för patienten och personalen för att luta sig mot och hålla sig till. Ramar är ett redskap för att skapa en trygg miljö samt för att kunna hitta fram till ett konstruktivt och professionellt förhållningssätt (Sundin, 1996, s ). En intervjustudie gjordes vid Karolinskainstitutet i Stockholm, där syftet var att ta reda på patienternas upplevelse av lidande, livssituation och möte med psykiatrisk vård. Patienterna fick med egna ord berätta och intervjuerna förstärktes med patienternas egna dagboksanteckningar och dikter de själva skrivit. Patienterna uppgav att sjuksköterskorna kunde öka deras lidande genom att inte förstå eller ha en respektlöst attityd. Men att de även kunde lindra lidandet genom att vara bekräftande. Patienterna beskrev att de inte ville bli skyndade, pressade eller 17

19 sårade av sjuksköterskorna. En av patienterna upplevde att sjuksköterskorna trodde att patienterna skadade sig själva för att få uppmärksamhet, att de fick läkemedel för att sjuksköterskorna ville att de skulle hålla sig lugna och tysta, istället för att prata med och lyssna till patienterna. De ville att sjuksköterskorna skulle våga bara finnas där, hålla handen. Först då kunde patienten våga acceptera och tillåta sjuksköterskorna att försöka hjälpa. Patienterna upplevde även att de inte fick påverka de beslut som togs angående deras egna vård. Att de blev talade över sitt huvud. Patienterna beskrev en brist på kontinuitet i kontakten med terapeuter och annan vårdpersonal. De fick en känsla av att blivit bedragna när kontakten avslutades eller överlämnades till någon annan vårdare. De vågade då inte öppna sig mer för nästa vårdare. Att som sjuksköterska ha förståelse, respekt och bekräftelse visade sig vara grunden för att vara till hjälp och lindra smärta hos patienterna. Att ta patienterna på allvar, bemöta dem med respekt och behandla dem likvärdigt de övriga patienterna (Perseius, Ekdahl, Åsberg & Samuelsson, 2005). Flera empiriska studier anser borderline patienter vara misstänksamma mot omgivningen och har dålig uppfattning av sin egen person. Därför tycker författarna att det är viktigt som sjuksköterska att veta hur dessa patienter bör bemötas och behandlas på ett tillfredsställande sätt. För att ha möjlighet att göra detta, krävs det från sjuksköterskan erfarenhet, kunskap, självkännedom och trygghet inom området. Grina (1997) beskriver att empati är en lämplig egenskap för en behandlingsrelation. Stabilitet i sitt förhållningssätt inom personalgruppen är nödvändigt speciellt i arbete med patienter med jag- svaghet eller har borderlineproblematik, detta innebär att möta patienten på samma sätt oavsett i vilken tillstånd patienten befinner sig. Personalen bör inte vara påverkad av patientens symtombild, utan som personal ska man vara ärlig, synlig, tydlig och förutsägbar. Författarna anser att behovet av utbildning för sjuksköterskor som arbetar med patienter med borderlinediagnos är hög och beskrivs i flera studier. I dessa studier har sjuksköterskor önskar att få mer utbildningar och träning av att vårda dessa patienter. 18

20 Ett bevis fann författarna i studien av Cleary, Siegfried och Walter (2002) som redovisas mer utförligt i resultat delen, där 80 % av 516 tillfrågade psykiatriska sjuksköterskor i Sydney ansåg att de behövde mer kunskap kring omvårdanden av borderlinediagnostiserade patienter. Att arbeta som sjuksköterska kan skapa både negativa och positiva känslor. De negativa känslorna som kan uppstå i mötet med dessa patienter är stress, rädsla, ångest, medlidande, hjälplöshet och bristande tillit i arbetssituationen. Den positiva känslan hos sjuksköterskan väcks av en utvecklad och förbättrad vårdrelation och förbättring hos patienten och från sjusköterskan sida. Vissa arbetssituationer kan vara svåra för sjusköterskorna, som till exempel att sätta gränser och tydliggöra sina arbetsroller. En god professionell och hälsobefrämjande omvårdnad bygger på sjuksköterskans förmåga att vara äkta i relation till sina patienter (Lökensgaard, 1997, s ) Personalens olika förhållningssätt, vissa kan tycka att det är viktigast att sätta gränser och andra värderar att lyssna och tillfredställa patientens behov högst, kan bidra till en splittring av personalgruppen. Detta kan leda till uppgivenhet och att personalen vill hämnas på patienten som utsätter personalen för detta. (Sundin, 1996, s. 17) Från patientens upplevelser visar flertal olika studier svårigheten att få kontakt med personalen, att det är negativt. Relation mellan patient och vårdare har stor betydelse och är en nödvändig föruttsättning för en god omvårdnadsarbete. Borderline patienter har brist på relation med andra, att personalen hjälper till med att hantera patientens olämpliga beteende uppskattas av patienterna. I studien av Nehls (1999) beskriver patienter att sjuksköterskorna hade brist på förståelse till patientens själ- skadebeteende och att det förändrar relationen mellan patienterna och sjuksköterskan. Personalen anser att det svåraste är att bemästra det förutfattade meningarna än själva diagnosen, därför önskar patienterna att personalen ska ha bättre förståelse för borderline som i sin tur minimerar förutfattade meningarna. 19

21 Resultatet av denna litteraturstudie visade på negativa attityder, oförståelse och brist på känslor av empati från sjusköterskor gentemot dessa patienter. Författarna anser att detta beror på brist på kunskap och erfarenhet kring detta område. Författarna fann två artiklar som stödjer denna teori. En kvantitativ studie av Patterson, Whittington och Bogg (2007) gjordes i Storbritannien framlägger bevis för effekten av undervisning med syfte på att förändra sjuksköterskornas attityd till självskadade beteende och på så sätt förbättra omvårdanden av borderlinediagnostiserade patienter. En interventionsgrupp försågs med undervisning i förståelse och hantering av självskadebeteende och själmord. Resultatet visar att motviljan att hjälpa och stötta patienterna med självskadade beteende i interventionsgruppen var utmärkande mindre i slutet av utbildningen i jämförelse med när studien påbörjades, alltså jämförelse gruppen hade mycket högre motvilja. Vad sjusköterskorna har för erfarenheter och kunskaper kring borderline diagnostiserade patienter var en av vår frågeställningar i denna studie där resultatet av detta beskrivs övergripande i resultatdelen. Alla empiriska studier författarna fann visar negativa attityder från sjuksköterskornas sida och tydliga brister på kunskaper detta var överraskande för författarna. 6. Slutsats Författarna anser att de negativa attityderna beror på okunskap och oerfarenhet. Detta hämmar förbättrande av patienternas diagnos. Vidare anser författarna att vidareutbildning inom psykiatrin borde vara ett krav för att arbeta med denna patientgrupp. Om inte detta är möjligt så borde mer psykiatriutbildning förekomma i sjuksköterskornas grundutbildning. Med tanke på att borderline personlighetsstörning ter sig ha ett ständigt ökande antal patienter är det väsentligt att gemene sjuksköterska får någon form av utbildning inom området. Detta eftersom dessa patienter kan förekomma utanför psykiatriska avdelningar. Studien visade på endast negativa attityder från sjuksköterskornas sida därför anser författarna att framtida forskning borde fokusera på vilken typ av kunskap sjuksköterkorna behöver för att förändra dessa attityder till det bättre. 20

22 7. Referenslista Bergman, B. & Eckerdal, A. (2000). Professional Skills and Frame of Work Organization in managing Borderline Personality Disorder. Scand J Caring Sc.Vol. 14, s Bowers, Alexander, Simpson, Ryan & Carr-Waker. (2005). Student psychiatric nurses approval of containment measures: Relationship to perception of aggression and attitudes to personality disorder. Internation Joural of Nursing Studies. Vol. 44, s Cleary, M., Siegfried, N & Walter, C. (2002). Experience, Knowledge and attitudes of mental health staff regarding clients with a borderline personality disorder. International Journal of Menta Health Nursing. Vol. 11, s Cullberg, J. (2001). Dynamisk Psykiatri teori och praktik. Stockholm: Natur och kultur Fallon, P. (2003). Travelling through the system: the lived experience of people with borderline personalty disorder in contact with psychiatric services. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing. Vol. 10, s Forsberg, C., & Wengström, Y. (2003). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur och Kultur. Grina, T. (1997) Det viktiga mötet. Stockholm: Natur och Kultur. James, P. D. & Cowman, S. (2007). Psychiatric nurses knowledge, experience and attitudes towards clients with borderline personality disorder. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing. Vol. 14, s Lökensgaard, Ingebjörn. (2006). Psykiatrisk vård och specifik omvårdnad. Lund: Studentlitteratur. 21

23 Markham, D. (2003). Attitude towards patients with a diagnosis of borderline personality disorder : Social rejection and dangerousness. Journal of Mental Health. Vol. 12, nr 6, s Markham, D. & Trower, P. (2003). The effects of the psychiatric label `borderline personality disorder` on nursing staff s perceptions and causal attributions for challenging behaviours. British journal of Clinical Psychiology. Vol. 42, s Moskovitz, Rickard A. (2001). Vilse i speglingar: Borderline sett inifrån. Ludvika: Dualis. Nehls, N. (1999). Borderline personality disorder: The Voice of Patients. Research in Nursing & Health. Vol. 22, s Näslund, G K. (1998). Borderline personlighetsstörning. Stockholm: Natur och Kultur Ottosson, J-O. (2004). Psykiatri. Stockholm: Liber AB Patterson, P., Whittington, R. & Bogg, J. (2006). Testing the effectiveness of an educational intervention aimed at changing attitudes to self-harm. Journal of psychiatric and Mental Health Nursing. Vol. 14, s Payne, F., Harvey, K., Jessopp, L., Plummer, S., Tylee, A. & Gournay, K. (2002). Knowledge, confidence and attitudes towards mental health of nurses working in NHS Direct and the effects of traning. Journal of Advanced Nursing. Vol. 40 s Perseius, K-I., Ekdahl, S., Åsberg, M. & Samuelsson, M. (2005). To Tame a Volcano: Patienta with Borderline Personality Diasorder and Their Pereceptions of Suffering. Archives of psychiatric Nursing, 19,

24 Reed, F. & Fitzgerald, L. (2005). The mixed attitudes of nurse s to caring for people with mental illness in a rural general hospital. International journal of Mental Nursing Vol. 12 s SBU & SSF. 1999:3 Evidensbaserad omvårdnad - behandling av personer med depressionssjukdomar. Statens beredning för medicinsk utvärdering. SBU & SSF. 1999:4 Evidensbaserad omvårdnad - vid behandling av personer med schizofreni. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Sundin, K. (1996). Borderlinepersonligheter: förhållningssätt i arbetet. Stockholm. Wilstrand, C., Lindgren, B.-M, Gilje, F. & Olofsson, B. (2007). Being burdened and balancing boundaries: a qualitative study of nurses experiences caring for patients who self-harm. Journal of Psychiatric and Mental H ealth Nursing.Vol.14, s

25 Bilaga: 1 Exkluderade artiklar Författare Titel Årtal Orsak till exkludering Crawford T. et al. Staff knowle dge and attitudes towards deliberate self-harm in adolescents Motsvarar ej syftet Bornovalova M.A. et al. Wright K., Haigh K. & Mckeown M. Wilkinson Ryan T. & Westen D. Holmqvist R. & Armelius K. Borderline personality disorder in the context of self-regulation: Understanding symptoms and hallmark features as dificits i location and assissement. Reclaiming the humanity in personality disorder. Identity Disturbance in Borderline Personality Disorder: An Empirical Investigation. Associations between psykiatric patients self-image, staff feelings towards them, and treatment outcome Motsvarar ej syftet 2007 Ej vetenskaplig 2000 Motsvarar ej syftet 2004 Motsvarar ej syftet Bernstein D.P. et al. Pereius K-I. et al. Pereius K-I. et al. Opinions of personality disorder experts regarding the DSM_IV personality disorders classification system. Treatment of Suicidal and Deliberate Self-Harming Patients With Borderline Personality Disorder Using Dialectical Behavioral Therapy: the Patients and the Therapists Percetions. Health-related quality of life in women patients with borderline personality disorder Motsvarar ej syftet 2003 Motsvarar ej syftet 2006 Motsvarar ej syftet 24

26 Wilstrand C. et al. Scheirs J.G.M. & Bok S. Perseius K-I., Kåver A. Ekdahl S., Åsberg M. & Samuelsson M. Crowe M. Being burdened and balancing boundaries: a qualitative study of nurses experiences caring for patients who self-harm. Psychological Distress in Caretakers or Relatives of Patients With Borderline Personality Disorder. Stress and burnout in psychiatric professionals when starting to use Dialectical Behvoural Teraphy in the work with young self- harming women showing borderline personality symptoms. Never good enough part 2; clinical implications Motsvarar ej syftet 2007 Motsvarar ej syftet 2007 Motsvarar ej syftet Ej vetenskaplig. Patterson P., Whittington R. & Bogg J. Testing the effectivness of an educational intervetion aimed at changing attiyudes to selv- harm Motsvarar ej syftet. 25

27 Bilaga 2 Artikelgranskningsmall enligt SBU & SSF 1999:4 Artikel nr: Granskare: Författare: Titel: Årtal: Tidskrift: Land där studien utfördes: Typ av studie: Original _ Review _ Kvalitativ _ Kvantitativ_ Annan Område: Kvalitetsbedömning: Hög (I) Medel (II) Låg (III) Frågeställning/hypotes: Typ av studie Kvalitativ: Deskriptiv _ Intervention _ Annan _ Kvantitativ: Retrospesktiv _ Prospektiv _ Randomiserad _ Kontrollerad _ Intervention _ Annan _ Studiens omfattning: Antal försökspersoner (N): Bortfall(N): Tidpunkt för studiens genomförande: Studiens längd: Beaktas: könsskillnader? Ja Ålerdsaspekter? Ja Nej Nej Kvalitativa studier Tydlig avgränsning/problemformulering? Ja Nej Är perspektiv/kontex presenterad? Ja Nej Finns ett etisk resonemang? Ja Nej Urval relevant? Ja Nej Är försökspersonerna väl beskrivna? Ja Nej Är metoden tydligt beskriven? Ja Nej Kommunicerabarhet: Ges en klar bild av resultat? Ja Nej Giltighet: Är resultatet logiskt, Begripligt, iöverensstämmelse med verkligheten, fruktbar/nyttigt? Ja Nej Kvantitativa studier Urval: Förvarandet beskrivet Ja Nej 26

28 Representativt Ja Nej Kontex Ja. Nej Bortfall: Analysen beskriven Ja Nej Storleken beskriven Ja Nej Interventionen beskriven Ja Nej Adekvat statistisk metod Ja Nej Etiskt resonemang Ja Nej Vilken statistisk metod är använd? Hur tilllförlitligt är resultatet? Är instrumenten -valida Ja Nej - reliabla Ja Nej Är resultatet generaliserabart? Ja Nej Huvudfynd: 27

29 Bilaga 4 Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet englit SBO/SSF nr 3 (1999, s. 39) och nr 4 (1999, s ) av författarna reviderad version. Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet, studier med kavntitativ metod. C P R L I = Hög II = Medel III = Låg Prospektiv randomiserad studie. Större väl planerade och väl genomförd multicenterstudie med adekvat beskrivning av protokoll, materiell metoder inklusive behandlingteknink. Antalet patienter tillräckligt stort för att besvara frågeställningen. Prospektiv studie utan randomisering. Väldefinierad frågeställning, tillräckligt antal patienter, adekvata statistiska metoder. Retrospektiv studie. Stort konsekutivt patientmateriel väl beskrivet och analyserat med adekvata statistiska metoder (t.ex. multivariansanalsy, fall-kontrollmetodik etc.) Lång uppföljningstid. Noggrann litteraturgenomgång, väl redovisat patientmaterial, ofta i tabellform. Väldokumenterat lärobokskapitel. Randomiserade studie med för få patienter, och/eller för många delstudier, vilket ger tillräcklig statistisk styrka. Bristfälligt antal patienter, otillräckligt beskrivet eller stort bortfall. Litet antal patienter, brister i genomförande, tveksamma statistiska metoder. Begränsat patientmeterial otillräckligt beskrivet, allt för kort uppföljning eller inadekvata statistiska metoder. Redovisning utan källhänvisning och med ofullständigt underbyggda slutsatser. Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet, studier med kvalitativ metod. K I = Hög II = Medel II = Låg Studie med kvalitativ metod. Väldefinierad frågeställning, relevent urvl samt välbeskriven undersökningsgrupp och kontex. Metod och analys välbeskriven och genomförd, resultatet är logiskt och begriplig, god kommuinicerbarhet. Dålig/vagt formulerad frågeställning, undersökningsgrupp för liten/otillräckligt beskriven, metod/ananlys ej tillräckligt beskriven eller bristfällig resultatredovisning. 28