Vårdpersonalens erfarenheter av att vårda patienter med personlighetsstörning av Borderline typ

Transkript

1 Institutionen för hälsovetenskap Vårdpersonalens erfarenheter av att vårda patienter med personlighetsstörning av Borderline typ Hellman, Eric Selomon, Beauty Examensarbete (Omvårdnad, c) 15 hp November 2011 Sundsvall

2 Innehållsförteckning Bakgrund...1 Syfte...3 Metod...3 Resultat...8 Upplevelser av hopplöshet...8 Att bli styrd av patienten...9 Behov av utbildning...9 Behov av stöd från vårdteamet...11 Diskussion...11 Resultatdiskussion...11 Metoddiskussion...13 Slutsats...14 Referenslista Bilaga 1. Granskningsmall Bilaga 2. Kriterier för Borderline diagnos Bilaga 3. Inkluderade artiklar

3 Abstrakt Bakgrund: Borderline personlighetsstörning är en av de vanligaste personlighetsstörningar. Patienter med Borderline Personality Disorder (BPD) har svår instabilitet i självbild, humör svängning, impulsivitet och relationer. En av de allra största utmaningarna för sjuksköterskor är att ge säker och effektiv vård till dessa patienter. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att belysa vårdpersonalens erfarenheter av att vårda patienter med Borderline diagnos. Metod: Litteraturstudien baserades på 10 vetenskapliga artiklar funna i databaserna CINAHL och PubMed. Resultat: Resultatet präglades av upplevelser av hopplöshet, att bli styrd av patienten, behov av utbildning samt behov av stöd från vårdteam. Diskussion: Personer med borderline personlighetsstörning väcker ofta starka reaktioner hos vårdpersonalen, det kan vara anledningen till att fler vårdpersonal som arbetar inom psykiatrin tycker att patienter med BPD är svårare att handskas med jämfört med andra psykiatriska patienter. Slutsats: En ökad kunskap om personlighetsstörningar av Borderline typ kan leda till förbättrad relation mellan patient och vårdpersonal, samt stöd från vårdteamet är nödvändigt för att förhindra vårdpersonalens negativa upplevelser. Nyckelord: Borderline, erfarenheter, litteraturstudier, upplevelser, vårdpersonal Vårdpersonalens erfarenheter av att vårda patienter med personlighetsstörning av Borderline typ Eric Hellman Beauty Selomon Mittuniversitetet, Sundsvall Institutionen för hälsovetenskap Omvårdnad C 15 hp Hösttermin 2011

4 Bakgrund Personlighet definieras som helheten av de psykiska egenskaper som utmärker en person. Varje människa har inrotade och stabila mönster av tankar, känslor, och beteenden som är unika och dessa mönster manifesterar sig i livsstil, relationer, intressen och yrkesval. Olika individer har olika personlighetsdrag och det är först när personlighetsdrag orsakar obalans i individens sociala och yrkesmässiga funktioner, eller leder till kroppsliga eller psykiska symtom som man pratar om personlighetsstörning. Trots att det finns olika typer av personlighetsstörningar beroende på orsaker, behandlingar och prognos har de mycket gemensamt. Personlighetsstörningar visar sig redan i tonåren, de medför högkänslighet för kriser, uppfattas av den drabbade som normala beteenden, och den drabbade har en nedsatt förmåga att etablera ett normalt socialt liv med arbete och omgivningen (Ottosson & Ottosson, 2007, s.147). En av de vanligaste personlighetsstörningar är av borderline typ. Det börjar i tonåren och fortsätter mer eller mindre oförändrat fram till 40 års åldern (Paris, 2002). Känslomässig instabilitet och impulsivitet är kännetecken på Borderline Personality Disorder (BPD). Patienter med BPD har svår instabilitet i självbild, humör svängning, impulsivitet och relationer. De uppfattar inte sociala signaler korrekt, och är oförmögna att kontrollera sina känslor, impulser, och kan inte utveckla stabila relationer. Patienter med BPD har svårt med negativa känslor, och detta bidrar till olika beteendeproblem (Bland, Williams, Scharer, & Manning, 2004). Det är beskrivet i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), att personer som får diagnosen BPD visar mönster av instabilitet i mellanmänskliga relationer, självbild, och påverkan av impulsivitet som kan visa sig i början av vuxenåldern. Denna instabilitet och impulsivitet är närvarande i olika sammanhang, vilket framgår i minst fem (eller fler) av kriterierna i DSM-IV (American Psychiatric Association, 2000) (se bilaga 2). Patienter med borderline diagnos har svårt att känna motivation i arbete och studier. De är osociala, ofta paranoida och aggressiva. Patienterna är olyckliga men inte depressiva, de har ofta en störd verklighetsuppfattning. De har svårt att ta ansvar och använder ofta förnekande som främsta försvar (Crafoord,1995, s.15). Patienter med BPD kräver oftast mer psykisk vård och är 1

5 svårare att behandla jämfört med personer med andra psykiska störningar (Lieb, Zanarini, Schmahl, Linehan, & Bohus, 2004; Paris, 2005). Mer än 70 % av alla patienter med BPD har någon gång under sitt liv begått ett självmordsförsök, jämfört med endast 17 % av patienterna med andra psykiska störningar. En av de allra största utmaningarna för sjuksköterskor är att ge säker och effektiv vård till dessa patienter. (Zanarini, Gunderson, Frankenburg, & Chauncey, 1990). Det existerar två behandlingar som är mest effektiva för att förbättra patientens beteende och mentala tillstånd. Den första behandlingen är dialektisk beteendeterapi (DBT) som är en form av kognitiv beteendeterapi som utvecklats för patienter med borderline-personlighetsstörning som är självmordsbenägna. I DBT ingår beteendeförändrade tekniker och strategier för att lära patienten godta känslor. Denna teoretiska tillvägagångssätt hävdar att beteendet är ett resultat av hur patienten gör en föreställning om världen och vilken betydelse de fäster vid händelser. Den genomförs i flertal steg, där focus på självskadande och terapistörande beteenden prioriteras (Andersson, Waern & Öst 2006). Den andra behandlingen är mentaliseringsbaserad terapi (MBT) vilket är en psykodynamisk behandlingsmodell som är starkt påverkad av anknytningsteori samt kognitiv teori som är väldigt lik DBT. Behandlingens målsättning är att förstärka patientens förståelse för sina egna och andras mentala tillstånd (mentaliseringsförmåga), för att på detta sätt kunna influera emotionell dysreglering och interpersonella svårigheter, som DBT minska självskadebeteende och självmord vilket är ett stort problem för denna patientgrupp. Båda behandlingarna ges i form av individualterapi med telefonstöd och gruppterapi (Rydén, 2010). Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet (Raadu, 2009, s.115). Sjuksköterskan ska i samarbete med patienten hjälpa patienten att förbättra sociala färdigheter för att underlätta relationer till andra och till sig själv (Lökensgard, 1997, s ). 2

6 Det finns vårdpersonal (vårdare, sjuksköterskor, läkare) som är rädd för att komma i kontakt med patienter med BPD, de uppfattar patientens tillstånd som kroniskt och drar då slutsatsen att deras tillstånd inte kan förändras. På grund av detta tankesätt hos vårdpersonal så kan det vara svårt att ge effektiv och lämplig behandling till dessa patienter (Johnstone, 1997). Därför är det viktigt att öka förståelsen av sjuksköterskornas situation i omvårdnaden av patienter med BPD. Syfte Syftet med studien var att belysa vårdpersonalens erfarenheter och upplevelser av att vårda patienter med Borderline diagnos. Metod En litteraturstudie genomfördes för att finna relevanta vetenskapliga artiklar utifrån syftet med studien. Litteraturstudien utgick ifrån en tydlig formulerad fråga som besvarades genom att identifiera, välja, kritiskt granska och analysera relevant forskning (jfr Forsberg & Wengström, 2008, s. 31, 32, 53). Artikelsökningen gjordes på två olika databaser, Pubmed och Cinahl som ledde till relevanta artiklar som svarade mot syftet. De sökord som använts i sökningen är Mesh-termer förutom ordet experience. Artiklarna var publicerade mellan år , de är på engelska. Artiklarna som inte handlade om vårdpersonalens erfarenheter och upplevelser av patienter med BPD exkluderades. 3

7 Tabell 1 visar tillvägagångssättet för att hitta relevanta artiklar i databaserna Cinahl och Pubmed. Datum Sökord Limits Databas Antal träffar Antal valda Borderline personality disorder AND Experience Borderline personality disorder AND Nursing Borderline personality disorder AND Nursing AND Needs Borderline personality disorder AND Education Peerreviewed Published date from Peerreviewed Published date from Published in the last 10 years, Journal article, English, Swedish Published in the last 10 years, Journal article, English, Swedish artiklar Cinahl Cinahl Pubmed Pubmed Inkluderade Bearbetning Bearbetning har skett enligt SBU/SSF nr 4 ( 199, s ) i tre faser. Fas 1 Den första bedömning gjordes av de 287 träffarna som gavs vid sökningarna genom att läsa titlar och sammanfattningar för att sedan välja ut de 32 artiklar som såg ut att handla om litteraturstudiens syfte för en fortsatt granskning. Fas 2 De 32 artiklar som valdes, lästes i sin helhet för att sedan välja ut de artiklar som svarade på studiens syfte. Artiklar som bedömdes icke relevanta för syftet exkluderades och det kvarstod då 10 artiklar till vidare bearbetning i fas 3. 4

8 Fas 3 De 10 vetenskapliga artiklarna valdes till vidare kvalitetsgranskning med stöd av kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalité (SBU/SSF, 1999), se (tabell 2 och 3) Samtliga 10 vetenskapliga artiklar inkluderades, sju kvantitativa, två kvalitativa. En av artiklarna beskrev både kvantitativ och kvalitativ metod. Alla dessa artiklar var av medelhög kvalitet (se bilaga 3). Klassificering och värdering av studie Klassificeringen genomfördes enligt SBU/SSF nr 4 (1999, s.15-16) vilket indelas i följande grupper: Randomiserad kontrollerad studie(c) det vill säga en prospektiv studie där man gjort en slumpvis fördelning av patienter till en kontroll grupp och en eller flera experimentgrupper. Prospektiv studie (P). denna typ av studie innebär en jämgörelse mellan en kontrollgrupp och en eller flera experimentgrupper men utan en slumpmässig fördelning. Retrospektiv studie (R). I dessa studier analysers ett historisk material, med hjälp av exempelvis journalhandlingar. Den granskade studiernas vetenskapliga kvalitet bedömdes utifrån en tregradig skala: Hög vetenskaplig (I), medel (II) eller låg vetenskaplig kvalitet (III) Kvalitativ studie (K). I denna typ av studie analyseras data, som insamlats genom intervjuer, berättelser eller observationer i syfte att fördjupa förståelsen för studerande fenomen, tex personens upplevelser och erfarenhet. 5

9 Tabell 2. Visar kriterier för bedömning av vetenskapliga kvalitet, studier med kvantitativ metod, enligt SBU/SSF nr 4 (1999, s.48). I= hög II= medel III= låg C Prospektiv randomiserad studie. Större väl planerad och genomförd multicenterstudie med ade- kvat beskrivning av protokoll, material och metoder inklusive behandlingsteknik. Antalet patienter tillräckligt stort för att besvara frågeställningen. - Randomiserad studie med för få patienter, och/ eller för många delstudier, vilket ger otillräcklig statistisk styrka. Bristfälligt antal patienter, otillrcäkligt berskrivet eller stort bortfall P R Prospektiv studie utan randomisering. Väldefinierad frågeställning, tillräckligt antal patienter,.adekvata statistiska metoder. Retrospektiv studie. Stort konse- kutivt patientmaterial väl beskrivet och analyserat med adekvata statistiska statistiska metoder (t ex multivariantanalys, fall kontrollmetodik etc). Lång uppföljningstid. - - Litet antal patienter, brister i genoförande, tveksamma statistiska metoder Begränsad patientmaterial otillräckligt beskrivet, alltför kort uppföljning eller inadekvata statistiska metoder 6

10 Tabell 3. Visar kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet, studier med kvalitativ metod, enligt SBU/SSF nr 4 ( 1999, s. 48). K I: Hög II: Medel II: Låg Studie med kvalitativ metod, väldefinierad frågeställning, relevant urval samt väl beskriven undersökningsgrupp och kontext. Metod och analys väl beskriven och genomförd, resultatet är logiskt och begripligt, god kommunicerbarhet. - Dåligt/vagt formulerad frågeställning, undersökningsgrupp för liten/otillräckligt beskriven metod/analys ej tillräckligt beskriven eller bristfällig resultatredovisning. Etisk granskning God etik är en viktig aspekt i all vetenskaplig forskning. Inför alla studier ska forskaren för varje forskningsprojekt söka etiskt tillstånd vid lokal eller regional etisk kommitté. Det ska framgå i artikeln att deltagarna har blivit välinformerade på ett lättförståeligt sätt både skriftligt samt muntligt. Informationen ska ges i god tid så att personerna har tid på sig att begrunda studiens syfte och ursprung. Deltagarna skall även vara informerade om att de kan hoppa av studien utan konsekvenser. Enligt autonomiprincipen skall forskarna ha respekt och ta hänsyn till personens självbestämmande (Olsson & Sörensen, 2007, s ). Forskarna i den här litteraturstudien har diskuterat och analyserat varje artikel. Det framgår ett etiskt resonemang i alla artiklar som ingår i denna litteraturstudie. Analys Analysen utfördes genom att författarna först läste artiklarna flera gånger för att få fram en helhetsbild av innehållet. Därefter identifierades de kategorier som framträdde i artiklarna utifrån det huvudsakliga resultatet som artiklarna presenterade. Det framkom fyra kategorier; Upplevelser av hopplöshet, Att bli styrd av patienten, Behov av utbildning samt Behov av stöd från vårdteam. För att göra resultatet mer levande har författarna även tagit med två originalcitat från en artikel för att illustrera en kategori. 7

11 Resultat Denna litteraturstudie inkluderade tio vetenskapliga artiklar, sju kvantitativa, två kvalitativa, och en var av både kvantitativ och kvalitativ metod. Alla dessa artiklar är av medelhög (II) kvalitet. Studierna har utförts i Grekland, Australian, Nya Zeeland, Irland, Taiwan, England och Stor Britannien. Mer information angående studierna redovisas i bilaga 3. Resultatet presenteras utifrån de kategorier som framkom vid analysen. Upplevelser av hopplöshet Sjuksköterskor som intervjuades upplevde patienter med BPD som patienter med psykiskt hälsoproblem som var i behov av hjälp. Dock verkade sjuksköterskorna inte ha något hopp om att kunna bidra till deras förbättring (Hixenbaugh & Woolaston, 2008). Olika studier i Australien, Irland och Grekland rapporterar att ungefär 80 % av sjuksköterskor tycker att patienter med BPD är svårare att hantera, i jämförelse med andra psykisk sjuka patienter (Berk, Giannouli, Perogamvros, Svigos & Vatlamatzis, 2009; Cleary, Siegfried & Walter, 2002; Cowman & James, 2007). Vårdpersonalen upplever patienter med BPD som farliga och har mindre hopp om förbättring hos denna grupp av patienter jämfört med patienter med schizofreni eller depression (Markham, 2003). Vårdpersonalen beskriver också sina erfarenheter av att arbeta med patienter med BPD som mer negativa än att arbeta med patienter med schizofreni eller depression (Markham, 2003; Markham & Trower, 2003). På ett psykiatri sjukhus i Sydney gjordes en studie som visar att 85% av vårdpersonalen har kontakt med patienter med BPD minst en gång i månaden och att vårdpersonalen upplever deras vård som otillfredsställande (Cleary et al. 2002). Att bli styrd av patienten Sjuksköterskorna beskriver att deras relation till patienten delas i två skeden, första skedet kallade de för smekmånad och andra skedet för kaos skede. Under första skedet var relationerna mellan patienterna och sjuksköterskorna fredlig. De försökte lära sig av varandra och att skapa en bra bild för andra på ett respektfullt sätt. Detta skede varade inte länge innan kaos skedet 8

12 inträffade. Det sista skedet karaktäriserades av att patienterna visade olika störande beteenden, så som att testa gränserna för regler på avdelningen, överge sjuksköterskornas instruktioner, manipulera andra patienter, begå självmordsförsök och att kränka vårdpersonalen. I detta skede upplevde sjuksköterskorna allt mer negativa känslor så som irritation, frustation och övergav alla positiva förväntningar från vårdresultatet (Hayter, Hsiao, Ma, Shih & Shih, 2009). Sjuksköterskorna tyckte att upplevelsen av att demoniseras av patienterna när de inte lever upp till deras förväntningar är mycket obekväm och påfrestande när de försöker hjälpa patienterna i fråga. De beskrev hur patienter med BPD ofta hotar att skada sig själva eller andra människor om deras önskningar inte är uppfyllda. Att veta att någon planerar att göra något mycket obehagligt (t.ex. svälja stora mängder mynt) är en plågande upplevelse i sig (Hixenbaugh & Woolaston, 2008). Ju mer kontroll patienten uppfattas ha i relationen med vårdpersonalen, desto mindre sympatisk är vårdpersonalen (Markham & Trower, 2003). Sjuksköterskor beskrev en stark känsla av att de blivit manipulerade av patienter med BPD. De förknippar patienterna med BPD oärlighet med deras manipulativa beteenden (Hixenbaugh & Woolaston, 2008). Behov av utbildning I allmänhet finns det vilja till vidareutbildning hos vårdpersonalen. Alla som deltog i studien som hade för syfte att undersöka psykiatriska sjuksköterskors kunskap och attityd gentemot patienter med BPD och att jämföra sjuksköterskor som arbetar på psykiatrisk sjukhus med de som arbetar på psykiatrisk klinik rapporterade viljan av att delta i en timmes utbildning per månad, medan 95,6% skulle vilja ägna två timmar per månad till utbildning om BPD (Berk et al. 2009). Vårdpersonalen är säker att den har en viktig roll vid behandling av patienter med BPD och nästan 90% anger att de skulle delta i en vidareutbildning om den var tillgänglig (Cowman & James, 2007). Liknande resultat beskrevs i en studie av Cleary et al. (2002) där det framkom att 95 % av vårdpersonalen var villiga att spendera en timme per månad eller mer på vidareutbildning om BPD och över 70% av deltagarna i studien vill ha information om var de kunde hänvisa patienterna och om vilka speciella behandlingar som var tillgängliga. I Berk et al. (2009) studie framkom det att 73,9% av vårdpersonalen tror att pedagogiska seminarier kommer att hjälpa i behandlingen av patienten och 58% behöver information om var de kan hänvisa patienter. 9

13 I en annan studie rapporterar Commons Treloar och Lewis (2008b) att mer positiva attityder uttrycktes gentemot patienter med BPD när vårdpersonalen genom utbildning fick mera kunskap om DSM-IV diagnoskriterier, etiologiska faktorer, attityd mot BPD, självtillfogade skador, kliniska riktlinjer att arbeta med BPD och terapeutisk svar på BPD. En direkt förbättring av vårdpersonalens attityd och förståelse för patienter med BPD självskadande beteende märktes i samband med vårdpersonalens deltagande i två utbidningsprogram i både psykoanalytisk och kognitiv beteendeterapi (Commons Treloar, 2009). Commons Treloar och Lewis (2008a) har gjort en studie som jämför vårdpersonlens attityder gentemot patienter med BPD som sysslar med självskador på en psykiatrisk avdelning och en akutavdelning. Resultatet visade att vårdpersonalen på den psykiatriska avdelningen hade mer positiva attityder tack vare specialutbildningen och sina erfarenheter av att möta denna grupp av patienter oftare. Markham (2003) gjorde en studie som visade att vårdpersonalen var mer socialt avvisande gentemot patienter med BPD än mot de med schizofreni och depression. Majoriteten av sjuksköterskorna i Berk et al. (2009) studie beskriver att den huvudsakliga orsaken till ett dåligt bemötande från vårdpersonalen är främst bristen på utbildning. Endast 4,3% av sjuksköterskorna i studien hade fått särskild utbildning i relation till vård av patienter med BPD. I Cowmans och James (2007) studie hade endast 49,2% kunskap om att "ett betydande antal" personer med BPD uppnår en viss stabilitet i 40-årsåldern, och över 30 % angav att de inte hade någon kunskap om det. Behov av stöd från vårdteam Vissa sjuksköterskor som saknar stöd från sina kollegor uppgav att de hade svårt att förändra vårdteamets negativa, stereotypa åsikter om patienter med BPD. Dessa sjuksköterskor rapporterade även att kollegorna inte brydde sig om patienternas behov. En sjuksköterska som saknat stöd från vårdteamet sa: 10

14 I tried to convince my colleagues about my patients needs in the team meeting, but they did not pay attention to my concerns and I felt that they distrusted my judgment. (Hayter et al. 2009). Sjuksköterskor tyckte att framgångsrika vårdresultat för patienter med BPD berodde på stöd från vårdsteamet. Detta stöd bestod av diskussion om samarbete kring vårdplaner för patienter med BPD och känslomässigt stöd för varandra. Erfarna sjuksköterskor med tillfredsställande vård upplevelser var aktiva medhjälpare och deras närvaro främjade en positiv och trygg arbetsmiljö. Sjuksköterskorna fick lära sig olika omvårdnads strategier för att handskas med patienter med BPD och hantera både fysisk och emotionell stress. En sjuksköterska som haft stöd från sina kollegor sa: "Talking with experienced nurses helped me learn how to care for these patients. I asked experienced nurses about patients behavioural and emotional patterns. From their stories, I understood better how to think and judge patients needs." (Hayter et al. 2009). Diskussion Resultatdiskussion Syftet med denna litteraturstudie var att belysa vårdpersonalens erfarenheter av att vårda patienter med Borderline diagnos. Resultatet delades in i fyra kategorier; Upplevelser av hopplöshet, Att bli styrd av patienten, Behov av utbildning samt Behov av stöd från vårdteam. I resultatet framkom det att sjuksköterskor erkänner att patienter med BPD har allvarliga psykiska hälsoproblem och är i behov av hjälp samtidigt upplever de denna patientgrupp som svår att handskas med och finner därför inget hopp om att kunna bidra till deras tillfrisknande. Eftersom vårdpersonalen känner hopplöshet i mötet med dessa patienter kan ett avståndstagande uppstå. Känslan av att inte kunna hjälpa är en av de viktigaste anledningarna till att vårdpersonalen upplever patienter med BPD negativt. Enligt Kristoffersens (2006) tolkning av Joyce Travelbee ser människan som förlorat hoppet ingen möjlighet att förändra och förbättra sin livssituation, och den tappar tron på att problemen ska kunna lösas. Joyce Travelbees omvårdnadsteori har för syfte att hjälpa individen att hantera, bära och finna en mening med sjukdom och lidande samt att hjälpa vederbörande att acceptera sin sårbarhet som människa och 11

15 hålla hoppet vid liv. (s ) Hopp om förbättring kan vara uppmuntrande för patienten som befinner sig i kris och kan ge den styrkan att ta sig igenom det tillståndet. Det blir svårt för vårdpersonalen att vara ett stöd för patienten om vårdpersonalen själv inte tror att behandlingen kan göra nytta. I litteraturstudien framgår det att sjuksköterskorna beskriver relationen till patienten som fredlig till en början som sedan övergick till en relation präglad av kaos när de började uppleva att de blev styrda av patienterna. Patienter kan hota med att skada sig på något sätt om inte vårdpersonalen gör som de vill och det är lätt att bli överengagerad. År 2002 genomförde Bowers en studie om psykiatriska sjuksköterskors attityder gentemot patienter med BPD på ett sjukhus i Storbritannien (n = 2503), han drog slutsatsen att ett stort antal sjuksköterskor ser patienterna som onda, eller monstruösa. Paris (2005) beskriver i sin forskning att patienterna svajar ständigt mellan positiva och negativa känslor. Denna känslomässiga instabilitet är en utmaning för sjuksköterskor eftersom de måste erbjuda en trygg miljö där patienterna kan uttrycka deras humörsvängningar utan att skada varken sig själva eller andra i omgivningen. Hur vi bemöter människor är alltid viktigt. Genom vårt sätt att vara formar vi andra människors verklighet. Detta gäller kanske i ännu högre grad alla med människovårdande yrke (Sundin- Korsár, 1996, s. 7). Det är viktigt att lära känna patienter med BPD och skapa en nära kontakt samt ge möjligheter att reflektera kring det som sker. Travelbee anser att omvårdnadens mål och syfte bara kan nås genom att etablera en förtroendefull mellanmänsklig relation mellan patienten och vårdpersonalen. För detta krävs att sjuksköterskan i mötet med patienten har en neutral inställning, och inga förutfattade meningar om patienten (Kristoffersen, 2006, s.30). En viktig målsättning för arbetet är att ge patienten erfarenheter av att det finns människor som inte sviker. Därför är det viktigt att inte lova mer än man kan hålla, att man håller det man har lovat kan ge vårdtagaren chansen att få erfara att det finns människor som orkar och fortsätter att ha en relation med dem. I Fallons studie (2003) visar resultaten att patienter med BPD som hade negativa erfarenheter i bemötandet av vårdpersonal tyckte att de kvaliteter hos en viss vårdpersonal som underlättade relationen var lugn, tålmodig, kunnig, flexibel och empatisk. Människor som var "raka" med BPD patienterna, och satte tydliga gränser utan att vara bestraffande eller dömande, har identifierats som människor de kunde våga lita på. 12

16 Resultaten i denna litteraturstudie visar att vårdpersonalen saknar kunskap om borderline och att vårdpersonalen erkände att patienter med BPD representerar en svårighet inom sjukvården och är därför villiga att delta i speciella utbildningar för att skaffa kunskap om denna personlighetsstörning. Patienter med BPD innebär utmaningar för sjukvården och detta tyder på behovet av ytterligare utveckling av tjänster och kontinuerlig utbildning av vårdpersonalen och stöd samt forskning för att förbättra nuvarande klinisk praxis. Människor med borderline personlighetsstörning väcker ofta starka reaktioner hos andra, det kan vara anledningen till att mången vårdpersonal som arbetar inom psykiatrin tycker att patienter med BPD är svårare att handskas med jämfört med andra psykiatriska patienter. Eftersom starka känslor väcks hos dem som arbetar med borderline patienter, krävs inte bara god vilja och allmän hygglighet utan också kunskap för att man ska kunna ha ett konstruktivt förhållningssätt i sitt arbete (Sundin-Korsár, 1996, s. 11,13). vårdpersonalen har svårt att hantera patienter med BPD på grund av brist i kunskap och specialiserade utbildningar om hur de ska bemöta patienterna. Borderline personlighetsstörning är en komplicerad sjukdom som medför svåra behandlings problem (Greene & Ugarriza 1995), och det är därför nödvändigt att på lämpligt sätt förbereda och utrusta vårdpersonalen med lämpliga färdigheter, träning, utbildning och stöd för att ge bästa möjliga vård till patienterna. Det specifika innehållet i sådan utbildning och undervisning kan variera inom och mellan hälso-och sjukvården och kräver ytterligare organisation och utveckling. Metoddiskussion Studiens styrka är att alla artiklar som ingick i litteraturstudien hittades genom att använda mesh termer som sökord förutom ordet experience. Vissa artiklarna återkom på både Cinhal, PsyckInfo och PubMed och alla artiklar som används bedöms vara av medelhög (II) kvalitet men vi valde att inte redovisa sökningen i PsychInfo då vi fick samma träffar som i andra databaser. Alla artiklar vi använde var skrivna på engelska och detta medförde att vi ägnade mycket tid åt 13

17 läsningen för att kunna förstå innehållet och bryta ned det i olika kategorier i resultatredovisningen. Att artiklarna är från olika delar av världen medför att resultatet i vår litteraturstudie är tillförlitligt. Två artiklar av samma författare har använts och kan betraktas som en svaghet i arbetet då det kan tyckas sakna synpunkter från andra författare dock tycker vi att innehållet i artiklarna var relevant för syftet. Vissa artiklar hade inte bara fokus på sjuksköterskans erfarenheter och upplevelser av att vårda patienter med Borderline diagnos utan på hela vårdpersonalens erfarenheter och upplevelser därför har vi valt att använda begreppet vårdpersonal i hela studien. Slutsats I litteraturstudien framkom vårdpersonalens negativa upplevelser av hopplöshet och att bli styrd av patienten. Från resultatet kan vi dra slutsatsen att erfarenhet gentemot patienter med BPD samt utbildning och behov av stöd från vårdteamet är nödvändigt för att förhindra vårdpersonalens negativa upplevelser. Studien visar att majoriteten av vårdpersonalen inte har tillräckligt med kunskap samt utbildning för att ge en god omvårdnad för patienter med BPD. Denna litteraturstudie är viktig för kunskapsutvecklingen inom omvårdnad eftersom den upplyser läsaren om varför vårdpersonalen har ett negativt bemötande gentemot patienter med BPD och vikten av stöd och kontinuerlig utbildning inom sin profession. En ökad kompetens kan leda till en bättre relation med empati mellan patient och vårdpersonal, vilket i sin tur leder till en bättre omvårdnad. För att kunskapen skall fortsätta utvecklas anser vi att det är viktigt med fortsatt forskning, exempelvis en forskning för att undersöka om ursprunget till de negativa upplevelserna kommer ifrån egna erfarenheter eller ifrån stereotypa uppfattningar om sjukdomen. Forskning behövs också som är anpassad efter svenska förhållanden och där man endast inriktar sig på sjuksköterskans profession inom psykiatrisk vård. Detta innebär att man enklare kan upptäcka brister och behov inom sjuksköterskans arbetsområde. 14

18 Referenslista American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text rev.). Washington, DC: Author. Andersson, G., Waern, M., & Öst, L.-G. (2006). Lovande terapi vid borderlinestörning. Läkartidningen, nr 42:volym 103 Hämtad från Berk, A., Giannouli, H., Perogamvros, L., Svigos, A., & Vatlamatzis, Gr. (2009). Attitudes, knowledge and experience of nurses working in psychiatric hospitals in Greece, regarding borderline personality disorder: a comparative study. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 16, Bland, A. R., Williams, C. A., Scharer, K., & Manning, S. (2004). Emotion processing in borderline personality disorders. Issues in Mental Health Nursing, 25(7), Bowers, L. (2002). Dangerous and Severe Personality Disorder Reactions and Role of the Psychiatric Team. Routledge, UK. Crafoord, C. (1995). En bok om borderline. Natur och kultur. Borås Cleary, M., Siegfried, N., & Walter, G. (2002). Experience, knowledge and attitudes of mental health staff regarding clients with a borderline personality disorder. International Journal of Mental Health Nursing, 11, Commons Treloar, A. J. (2009). Effectiveness of Education Programs in Changing Clinicians Attitudes Toward Treating Borderline Personality Disorder. Psychiatric Service, 60(8)

19 Commons Treloar, A., J., & Lewis, A., J. (2008a). Professional attitudes towards deliberate selfharm in patients with borderline personality disorder. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 42, Commons Treloar, A., J., & Lewis, A., J. (2008b). Targeted clinical education for staff attitudes towards deliberate self-harm in borderline personality disorder: randomized controlled trial. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 42, Cowman, S., & James, P., D. (2007). Psychiatric nurses knowledge, experience and attitudes towards clients with borderline personality disorder. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 14, Fallon, P. (2003). Travelling through the system: the lived experience of people with borderline personality disorder in contact with psychiatric services. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 10, Forsberg, C., & Wengström, Y. ( 2008). Att göra systematiska littraturstudier. Natur & kultur. Stockholm. Greene, H. & Ugarriza, D., N. (1995). The stably unstable borderline personality disorder: history, theory, and nursing intervention. Journal of psychosocial Nursing, 33(12), Hayter, M., Hsiao, S-M., Ma, W-F., Shih, F-J., & Shih, S-N. (2009). Caring Across Thorns Different care outcomes for borderline personality disorder patients in Taiwan. Journal of Clinical Nursing, 18, Hixenbaugh, P., & Woollaston, K. (2008). Destructive whirlwind : nurses perceptions of patients diagnosed with borderline personality disorder. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 15,

20 Jahren Kristoffersson, N., Nordveld, F. & Skaug, E.-A. (2006) Grundläggande omvårdnad del 4. Stockholm, Liber AB Johnstone, L. (1997). Self-injury and the psychiatric response. Feminism and Psychology, 7, Lieb, K., Zanarini, M. C., Schmahl, C., Linehan, M. M., & Bohus, M. (2004). Borderline personality disorder. Lancet, 364, Lökensgard, I. (1997). Psykiatrisk vård och specfik omvårdnad. Studentliteratur: Lund AB Markham, D. (2003). Attitudes towards patients with a diagnosis of borderline personality disorder : Social rejection and dangerousness. Journal of Mental Health, 12(6), Markham, D., & Trower, P. (2003). The effects of the psychiatric label borderline personality disorder on nursing staff s perceptions and causal attributions for challenging behaviours. British Journal of Clinical Psychology, 42, Olsson, H., & Sörensen, S. (2007). Forskningsprocessen kvalitativa och kvantitativa perspektiv. Stockholm: Liber. Ottosson, H., & Ottosson, J-O. (2007). Psykiatriboken. Stockholm: Liber AB Paris, J. (2002). Chronic suicidality among patients with borderline personality disorder. Psychiatric Services, 53(6), Paris, J. (2005). Borderline personality disorder. Canadian Medical Association Journal,172 (12): Raadu, G. (2011). Författningshandboken för personal inom hälso- och sjukvård. Uppsala: Liber.

21 Rydén, G. (2010). Mentaliseringsbaserad terapi effektiv vid borderline personlighetsstörning. Läkartidningen, nr 17,volym 107 Hämtad från SBU/SSF nr 4. (1999). Evidensbaserad omvårdnad vid behandling av personer med schizofreni. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering ( SBU). Sundin-Korsár, K. (1996). Borderline personligheter förhållningssätt i arbetet. Stockholm, Hagman AB Zanarini, M. C., Gunderson, J. G., Frankenburg, F. R., & Chauncey, D. L. (1990). Discriminating borderline personality disorder from other Axis II disorders. American Journal of Psychiatry, 147,

22 Bilaga1. Granskningsmall Artikelgranskning (Inspirerad av Hellzén, Johanson & Pejlert för urval i SBU-rapport (1999). Artikel nr:. Granskare:.. Författare:... Titel:... Årtal:.. Tidskrift: Land där studien utfördes: Typ av studie: Original Review Annan.. Kvantitativ Kvalitativ Område: Kvalitetsbedömning: Hög (I) Medel (II) Låg (III) Kommentar:... Fortsatt

23 bedömning: Ja Nej Motivering:.. KVALITETSBEDÖMNING Frågeställning/hypotes: Typ av studie Kvalitativ: Deskriptiv Intervention Annan... Kvantitativ: Retrospektiv Prospektiv Randomiserad Kontrollerad Intervention Annan... Studiens omfattning: Antal försökspersoner (N):.. Bortfall (N) Tidpunkt för studiens genomförande?... Studiens längd Beaktas: Könsskillnader? Ja Nej Åldersaspekter? Ja Nej Kvalitativa studier Tydlig avgränsning/problemformulering? Ja Nej Är perspektiv/kontext presenterade? Ja Nej Finns ett etiskt resonemang? Ja Nej Urval relevant? Ja Nej Är försökspersonerna väl beskrivna? Ja Nej Är metoden tydligt beskriven? Ja Nej

24 Kommunicerbarhet: Ges en klar bild av resultat? Ja Nej Giltighet: Är resultatet logiskt, begripligt, i överensstämmelse med verkligheten, fruktbar/nyttigt? Ja Nej Kvantitativa studier Urval: Förfarandet beskrivet Ja Nej Representativt Ja Nej Kontext Ja Nej Bortfall: Analysen beskriven Ja Storleken beskriven Ja Nej Nej Interventionen beskriven Ja Nej Adekvat statistisk metod Ja Nej Vilken statistisk metod är använd?.... Etiskt resonemang Ja Nej Hur tillförlitligt är resultatet? Är instrumenten -valida Ja Nej -reliabla Ja Nej Är resultatet generaliserbart? Ja Nej Huvudfynd:

25 Omarbetad utifrån SBU-granskningsmall Hellzén, O., & Pejlert, A.(1999)

26 Bilaga 2. Kriterier för Borderline diagnos Kriterier för diagnos, utdrag ur: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (American Psychiatric Association, 2000). Desperat ansträngningar för att undvika verkliga eller inbillade övergvenhet. Mönster av instabila och intensiva mellanmänskliga relationer. Identitet störningar. Impulsivitet. Återkommande självmordstankar eller självstympande beteenden. Känslomässig instabilitet. Kronisk känsla av tomhet. Olämpligt, intensiv ilska eller svårighet att kontrollera ilska. Övergående, stressrelaterade paranoida tankar, allvarliga dissociativa symtom.

27 Bilaga 3. Inkluderade artiklar Författare Årtal Land Studiens syfte Design/ Intervention/ Instrument Deltagare (Bortfall) Analysmetod Huvudresultatt Studiedesign (kvalitet) Berk, Att undersöka Kvantitativ 69 (SPSS, Version Personalen hade tillräckligt P II Giannouli, psykiatriska Frågeformulär 13) bra kunskap om diagnos och Perogamvros, sjuksköterskors Chi-2-test behandling av patienter med Svigos & kunskap och attityd BPD, men rapporterade brist Vatlamatzis. gentemot patienter med i sjukvården gentemot dessa (2009). BPD och att jämföra patientgrupp och uttryckte Grekland sjuksköterskor som viljan om att delta i arbetar på psykiatrisk utbildning sjukhus med de som arbetar på psykiatrisk klinik Cleary, Att få uppgifter om Kvantitativ 229 SPSS (1998) 85% av deltagarna kommer i P II Siegfried, & personalens erfarenhet, Frågeformulär kontakt med patienter med Walter. kunskap och attityder BPD minst en gång i (2002). angående hantering av månaden eller mer oftare, Australien patienter med BPD och och 32% kommer i kontakt att bestämma i vilka med dessa patienter varje områden personalen dag. 80% tyckte att det var behöver utbildning. svårt att handskas med

28 patienter med BPD. 84% tyckte att patienter med BPD var svårare att handskas med jämfört med andra patientgrupper. 82% tyckte att de har en viktig roll i bedömning, behandling, och att ge information till patienter med BPD. 95% var villiga att delta i utbildning om hantering av dessa patienter. Commons Att undersöka effekter Kvantitativ 140 (75) Chi-2-test Jämfört med kontrollgruppen C II Treloar. av två typer av explorativ Student s t-test har deltagarna i (2009). utbildningsprogram randomiserad beteendeterapi och i Australien & (kognitiv kontroll studie psykoanalytiska grupper Nya Zeeland beteendeterapi, Demografisk visat en signifikant psykoanalytisk) på frågeformulär och förbättring i sin attityd direkt vårdpersonalens attityd ADSHQ efter ha deltagit i gentemot patienter med frågeformulär som utbildningsprogrammet. självskadebeteende mäter vårdpersonalens attityd gentemot patienter med

29 självskadebeteende Commons Att bedöma Kvantitativ 140 SPSS, version Psykiatrisk personalen hade P II Treloar & psykiatrisks och Kohortstudie 9.0 mer positiv attityd gentemot Lewis. akutvårds personals Demografisk Students t-test patienter med BPD jämfört (2008a). attityd gentemot frågeformulär och med akutvårds personalen. Australien & patienter med BPD ADSHQ Nya Zeeland med självskadande frågeformulär som beteende mäter vårdpersonalens attityd gentemot patienter med självskadebeteende Commons Att undersöka effekten Kvantitativ 99 Student t test Både akutvårds personalens PII Treloar & av att delta i Prospektiv, och ANCOVA och psykiatrivårds Lewis. specialiserade kliniska Kohortstudie personalens attityd mot (2008b). utbildningar på Demografisk patienter med BPD Australien & personalens attityd när frågeformulär och förbättrades efter att ha Nya Zeeland det gäller att arbeta ADSHQ deltagit i utbildnings med patienter med frågeformulär som programmet. BPD. mäter vårdpersonalens attityd gentemot patienter med självskadebeteende

30 Cowman & Att beskriva Både Kvalitativ 65 SPSS (Version 80% av sjuksköterskorna P II James. upplevelser och och kvantitativ, 11) tycker att patienter med BPD (2007). Irland attityder av Deskriptiv design är svåra att behandla och sjuksköterskor som Frågeformulär 81% tycker att den vården vårdar patienter med Patienterna får är inadekvat. BPD Hayter, Att undersöka de Kvalitativ 15 Kvalitativ Psykiatriska sjuksköterskor K II Hsiao, Ma, bidragande faktorer och explorativ innehållsanalys rapporterade mer Shih & Shih. effekter av Taiwans deskriptiv design, otillfredsställande (2009). psykiatriska halv strukturerade vårdresultat. De Taiwan sjuksköterskors intervjuer tillfredställande beslutsfattande mönster vårdresultaten erhålls genom på patienternas med sjuksköterskornas positiva BPD vårdresultat. attityder, ansträngningar att främja hälsa och genom konstant stöd från vårdteamet. Hixenbaugh Att undersöka Kvalitativ, 6 Tematisk Sjuksköterskorna uppfattar K II & sjuksköterskornas halvstrukturerad analys (Ezzy, patienter med BPD som Woollaston. relationer med patienter intervjuer 2002) mäktiga, farliga och (2008). med BPD från sina obevekliga. Resultatet visar England egna perspektiv också att sjuksköterskorna vill förbättra sina relationer med patienter.

31 Markham. Att bedöma om Kvantitativ, 65 (6) Student t test Personalen uttryckte mindre P II (2003). personalen var mer Frågeformulär och två-vägs socialt utstötning mot Storbritannien socialt utstötande mot ANOVA patienter med schizofreni patienter med BPD och depression samt jämfört med patienter uppfattade dem som mindre med antingen farliga än patienter med schizofreni eller BPD. depression Markham & Att undersöka hur Kvantitativ, 48 Student t test Personalen rapporterade P II Trower. diagnosen Frågeformulär och en-vägs mindre sympati och (2003). Personlighetsstörning ANOVA optimism gentemot patienter Storbritannien påverkar personalens med BPD och uppskattade uppfattning av sina erfarenheter av att patienternas beteende arbeta med patienter med BPD som negativa.