Föreläsning för sjuksköterskor Akut neurologi Arne Lindgren, IKVL, Neurologi

Transkript

1 Föreläsning för sjuksköterskor Akut neurologi Arne Lindgren, IKVL, Neurologi Litteratur: Malm J, Liedholm LJ. Akut Neurologi. 9:e upplagan. Kognitivus HB, Umeå Fagius J. Nyholm D, Neurologi. Liber, Stockholm. Femte upplagan

2 Innehåll Akut undersökning Symptombilder: Medvetandepåverkan Huvudvärk Yrsel Anfall Stroke och TIA

3 Akut Neurologisk undersökning sjuksköterska 1. ABC 2. Medvetandegrad enl RLS Orientering till tid, rum, person 4. Högre cerebrala funktioner, tal 5. Pupiller 6. Synpåverkan (synfält/blindhet) 7. Nystagmus, övrig ögonmotorikpåverkan 8. Förlamning i ansikte (facialispares), armar eller ben 9. Ataxi 10. Känselnedsättning i ansikte eller extremiteter 11. Nackstelhet, ev övrigt PREHAST vid strokemisstanke

4 Dominant hemisfär: Högre cerebrala symptom Dysfasi/Afasi: Språkstörning - impressiv (=förståelse), expressiv (=uttrycksförmåga). Afasi: fullständig dysfasi. Dyspraxi (Apraxi): oförmåga utföra rörelser på kommando trots att förlamning eller oförmåga att förstå uppmaningen ej föreligger. Icke-dominant hemisfär: Spatial dysfunktion. Neglect: Uppmärksamhetsstörning.

5 Får ej kopieras Film rutin-nervstatus Öppnas med lösenordet sefilmennu Observera patientintegritet Får ej användas i andra sammanhang än utbildning av neurologisk undersökning

6 Undersökning i akut situation MEDVETANDESÄNKNING Uteslut trauma. 1. ABCD. säkerställ luftvägar, andning, cirkulation 2. Kontrollera blodsocker (reflektometer), O2- saturation 3. Sätt venfloner och kontrollera kroppstemperatur. 4. Anamnes från vittnen och anhöriga 5. Neurologiskt och somatiskt status. (Se nedan.) Viktigt skilja mellan: Strukturell orsak och metabol orsak

7 Medvetandepåverkan STRUKTURER FÖR MEDVETANDE: Medvetandet upprätthålls av: (Fig 5.1) 1. Storhjärnans cortex där de resonerande, integrerande funktionerna är förlagda. 2. RAS (reticular activating system) i övre hjärnstammen och diencephalon. Upprätthåller vakenheten.

8 Det finns 3 typer av medvetandesänkning: a. Påverkan av storhjärnscortex bilateralt b. Påverkan av RAS bilateralt i hjärnstammen c. Påverkan av a + b samtidigt Ensidig hemisfärskada leder ej till medvetandesänkning såvida denna ej indirekt påverkar RAS bilateralt.

9 TVÅ HUVUDTYPER AV COMA 1. Strukturellt: Lokaliserad skada i CNS. (infarkt, blödning, tumor mm). Ofta dålig prognos. 2. Metabolt eller disseminerat: Diffus påverkan av CNS. (brist på energi eller nutrienter, intox, infektion mm). Ofta god prognos. Ger ofta först cortikal påverkan.

10 Att undersöka hos medvetandesänkt patient 1. ABCD 2. VAPÖR: V. Vakenhet A. Andning, frekvens, mönster P. Pupiller Ö. Ögonrörelser R. Rörlighet (ansikte, armar, ben), Babinski 3. Övrigt som kan göras i rutin-nervstatus+ ev nackstelhet 4. Cirkulation (ur NL synvinkel)

11 Börja med Anamnes Tidigare sjukdomar Omständigheter kring insjuknandet

12 V = Vakenhet *

13

14 HUSK MIDAS Minnesramsa för diagnoser att utesluta, åtgärder att vidta samt ytterligare undersökningar att överväga. Herpesencefalit (Aciclovir?) Urosepsis, urinretention (antibiotika? KAD?) Status epilepticus eller postiktalt tillstånd (antiepileptika? EEG?) Korsakoff-Wernicke (tiamin före glukos!) Meningit, annan CNS-infektion (lp? antibiotika?) Intoxikation (antidot? magsköljning?) Diabetes Andningsinsufficiens (blodgas? intubering?) Subdural- eller subaraknoidalblödning (DT hjärna?) S - Stroke (infarkt eller blödning?), Cerebral anoxi

15 Huvudvärk Muskelspänningshuvudvärk Vanligaste formen av huvudvärk Långvarig kontraktion av kraniets muskulatur ger värk Ofta långvariga besvär Värk som band eller mössa runt huvudet Dov, molande värk Samband med stress, felaktig arbetsställning, refraktionsfel, felaktigt bett, cervikal orsak, efter trauma Palpationsöm i skalpen Långsam debut Ej fokala neurologiska symptom

16 Behandling muskelspänningshuvudvärk Undvika utlösande moment Sjukgymnastik Bettskena Undersökning hos optiker Analgetika olämpligt i längre perioder

17 Migrän Migrän med aura: (10% av all migrän) Auran kommer före huvudvärken, varar ofta minuter. Kan yttra sig som synpåverkan (flimmerskotom), ensidig domning (parestesier) eller svaghet Migrän utan aura: Vanligaste formen

18 Migrän Hereditet hos 70-80% Oftare kvinnor Oftast ensidig, pulserande huvudvärk Illamående, kräkningar. Ljus- och ljudkänslig Samband med stress, mens, alkohol, vissa födoämnen Pågår max 3 dagar Ofta kombination med muskelspänningshuvudvärk

19 Behandling migrän Behandling: Akut: Analgetika tex acetylsalicylsyra, paracetamol Metoklopramid eller liknande antiemetikum Sumatriptan, mm Förebyggande behandling: Undvika utlösande moment Betablockerare Topiramat, valproat, amitriptylin, mm (ges av neurolog)

20 Migrän Hortons huvudvärk Flimmerskotom vid migrän med aura Neurologi. Aquilonius, Fagius. Liber. 2:a upplagan sid 400, 403

21 Hortons huvudvärk = cluster headache Oftast män Kommer i perioder, tex vår och höst Varje period pågår veckor - månader Attacker av huvudvärk kanske 1-3 gånger per dygn under perioden Varje attack varar ca 15 min - 3 timmar Lokaliserad vid ögat som blir rött, tårar sig, näsan rinner på samma sida Mycket svår värk Behandling: Syrgas 7L/min på mask i 15 min Sumatriptan Sedvanliga analgetika (Ergotamin) (Anervan)

22 Horton Muskelspänningshuvudvärk Trigeminusneuralgi Neurologi. Aquilonius, Fagius. Liber. 2:a upplagan sid 404

23 Temporalisarterit Relativt intensiv huvudvärk, ofta vid tinningen Palpationsömma vid temporalartären Äldre Sänke-stegring oftast Risk för allvarliga ischemiska skador, tex blindhet om ej behandling Behandling: Högdos steroider

24 Subarachnoidalblödning Blödning mellan hjärnhinnor Orsakas ofta av att ett aneurysm brister plötsligt Plötslig debut Intensiv skärande huvudvärk, ofta i hela huvudet Ljud- och ljuskänsliga Ev medvetandesänkning Nackstelhet (kan saknas tex om medvetandesänkt) Alla åldrar

25 Subarachnoidalblödning (forts) Minor leak Diagnos med CT eller LP Normal CT utesluter ej subarachnoidalblödning (om ej speciella omständigheter inom 6 timmar se Behandling: Akut. Oftast coiling, ibland clips av neurokirurg

26 Meningit Oftast ej så plötslig debut som subarachnoidalblödning, men kan insjukna inom någon timme Serös meningit - virus (eller tex läkemedel) Purulent meningit - bakterier Feber, hudutslag, nackstela, infektionssymptom, ev medvetandesänkning Bakteriell meningit - snabb behandling nödvändig - 30 min fördröjning kan få ödesdigra konsekvenser för patienten Diagnos: Lumbalpunktion (ev undvika om mycket svårt sjuk) Behandling: antibiotika om bakteriell orsak

27 Andra orsaker till huvudvärk Hjärntumör: Morgonhuvudvärk, illamående och kräkningar Ibland fokala neurologiska symptom Uttalad hypertoni: Mycket högt blodtryck kan ge huvudvärk Trigeminusneuralgi: Längs en gren (vanligen 2:a eller 3:e) kranialverv V Postpunktionell huvudvärk: Efter LP

28 Att tänka på angående huvudvärk: Snabb åtgärd behövs fr a vid meningit och subarachnoidalblödning Kontrollera temp nackstelhet puls blodtryck medvetandegrad om äldre: SR

29 YRSEL Balansinformation från synintryck, innerörats båggångar, proprioceptorer i bl a leder, nackreceptorer Integreras i hjärnstam och lillhjärna (cerebellum) Fel på något av systemen ovan samt tex blodtrycksfall, anemi, hjärtsjukdom kan ge yrsel Yrsel kan upplevas på många sätt och hur patienten upplever just sin yrsel kan ge ledtrådar till rätt diagnos Balansinformation till hjärnan

30 OSTADIGHET - YRSEL Balansinformation från PNS: 1. Vestibulära systemet: innerörats båggångar 2. Synintryck 3. Övrigt: Proprioceptorer i bl a leder, nackreceptorer Integreras i CNS: 1. hjärnstam 2. lillhjärna (cerebellum)

31 YRSELFORMER 1. Perifer yrsel a. Perifer vestibulär yrsel (inneröra eller n vestibularis) b. Perifer yrsel pga annan receptordysfunktion - Syn - Övrigt: t ex cervikal yrsel, polyneuropati) 2. Central yrsel a. Funktionsstörning i CNS (ex stroke, vertebralis-insufficiens, ålders-yrsel ) b. Yrsel pga annan somatisk sjukdom med global CNS-påverkan c. Psykogen yrsel 3. Kombination t ex ålders-yrsel, spänningsyrsel (kontroversiellt uttryck)

32 Nystagmus: Nystagmus' riktning är snabba fasens riktning Nystagmus tilltar oftast då patienten tittar i snabba fasens riktning

33 Hjärnstamsischemi/cerebellär sjukdom Oftast plötslig debut Yrseln upplevs ibland som rotatorisk, ibland som ostadighetskänsla Illamående, kräkningar, ibland nystagmus Ev symptom från andra strukturer i hjärnstam eller cerebellum tex dubbelseende, heshet, ataxi, medvetandepåverkan

34 Oftast plötslig debut Vestibularisneurit Yrseln upplevs ofta som rotatorisk Orsakas av bortfall av funktionen hos ena sidans vestibularisnerv Nedsatt kalorisk retbarhet i detta öra Illamående, kräkningar, oftast nystagmus Oftast yngre än patienter med hjärnstamsischemi

35 Mb Meinère Samtidig hörselnedsättning, öronsusningar (tinnitus) Oftast nystagmus Tryck + fyllnadskänsla i örat Orsakas av påverkan i innerörat

36 Övrigt om yrsel Anemi, hjärtklaffsjukdom, hjärtarrytmi, blodtrycksfall, labyrintit, akustikusneurinom, godartad lägeyrsel, cervikal yrsel, spänningsyrsel, polyneuropati, synfel Behandling av yrsel: Behandla om möjligt bakomliggande orsak Balansträning hos sjukgymnast Ev bedömning hos öronläkare på balanslaboratorium

37 Att tänka på angående yrsel: Kontrollera: puls blodtryck temp EKG nystagmus ev ataxi

38 Anfall Epilepsi Tendens att få återkommande epileptiska anfall. Epileptiskt anfall: orsakas av abnorma repetitiva synkrona urladdningar i nervceller i storhjärnans bark. Fokal epilepsi Utgår från ett fokus, som t ex kan orsakas av hjärnskada pga tumör, trauma, stroke, anläggningsrubbning, mm

39 Fokal epilepsi med enkel Medvetandet ej påverkat symptomatologi Fokala neurologiska symptom från storhjärnans cortex Ex ryckningar i en extremitet, känselpåverkan i extremitet, dysfasi Kan ha postiktal pares efter motoriskt anfall

40 Fokal epilepsi med komplex symptomatologi (Motsvarar ofta den typ av epilepsi som tidigare kallades psykomotorepilepsi och temporallobsepilepsi) Dessa gamla termer bör undvikas Medvetandet påverkat Kan ha symptom som vid fokal epilepsi med enkel symptomatologi, men dessutom te sig frånvarande Automatismer t ex smacka med munnen, tugga med munnen, plockighet kan förekomma liksom psykiska symptom

41 Generell epilepsi Generell epileptisk aktivitet i storhjärnans bark. Grand mal anfall Kan vara primära eller sekundära.

42 Anfallsfasen = iktal fas. Tonisk fas: (föregås ev av enstaka ryckningar). Tonisk fas med "konstant" kramp som pågår ca sekunder. Ansiktsfärgen kan först vara röd och sedan bli cyanotisk. Klonisk fas: Ryckningar=kloniska flektionsryckningar i hela kroppen. Pågår ofta sekunder. Ev tungbett. Postiktal fas: slapp muskulatur. Ev urin-, avföringsavgång. Trött, desorienterad, återhämtar sig succesivt.

43 Status epilepticus Upprepade epileptiska anfall utan fullständigt uppvaknande mellan anfallen Livshotande tillstånd

44 Behandling vid status epilepticus (grand mal) Säkra adekvat hjärt- och lungfunktion: Svalgtub, eventuellt syrgas Blodprover: plasmakoncentration av antiepilepti-ka, glukos, elektrolyter, lever- och njurfunktions-prover EKG-övervakning Bryt det epileptiska tillståndet: 1) diazepam intravenöst 2 mg/minut tills anfall upphör eller totalt mg. Samtidigt ges Pro-epanutin intravenöst max 20 mg FE/kg (FE= fenytoinekvivalenter). Infusionshastighet max 150 mg FE/min. Spädes i koksalt 0,9% till 25 mg FE/ml. Till 70 kg person t ex 1400 mg FE. Midazolam 10 mg i.m. har föreslagits om ej kan få in iv nål (Akut-PM-boken SUS 2014, sid ). Vid fenytoin-intolerans kan inj valproat eller inj levetiracetam övervägas. 2) Ytterligare behandling snabbt om ej effekt av ovanstående

45 Hypoglykemi Ovanligt om patienten ej behandlas för diabetes mellitus Oftast andra tecken på hypoglykemi före anfallet Kan bero på epileptiskt anfall eller hjärnstamsutlösta kramper Ofta medvetandepåverkan Kan ha kramper Kan ha fokala symptom Snabb behandling mycket viktig för att undvika hjärnskada

46 Konvulsiv syncope Cirkulationsstillestånd pga hjärtarrytmi eller annan orsak kan ge upphov till hjärnstamsutlösta kramper som påminner mycket om grand mal anfall Dessa kramper pågår ej ofta så länge som grand mal anfall Miktionssyncope Patient som får blodtrycksfall med medvetandeförlust i samband med nattlig miktion

47 SPECIELLA NEUROLOGISKA SJUKDOMAR Myastenia gravis Störd neuromuskulär transmission. Insjuknar oftast i års ålder. Män:kvinnor = 1:3. Autoimmun sjukdom. Antikroppar bildas mot acetylkolinreceptorer i motorändplattan. Minskat antal acetylkolinreceptorer - svårare för nervimpulser påverka muskelfibrerna. Symptom: Smygande debut. Ofta kranialnervssymptom, tex dubbelseende, dysartri, dysfagi. Muskelsvaghet i muskulatur i extremiteter, andningspåverkan. Typiskt är uttröttbarheten, mår bättre på morgonen, försämras vid kroppsansträngning och längre fram på dagen.

48 Myastenia gravis (forts) Diagnos med uttröttningstest och tensilontest = edrofon = licenspreparat. Neurofysiologisk undersökning (repetitiv nervstimulering, single-fiber-emg) Kan få kriser då medicinen fungerar sämre, då risk för tex andningsinsufficiens. Många läkemedel kan förvärra sjukdomen. Behandling: Andningsunderstöd vid behov (respirator) Acetylkolinesterashämmare (förhindrar nedbrytningen av acetylkolin, ex pyridostigmin Tymektomi Steroidbehandling Plasmaferes Immunosuppressiv behandling

49

50 Guillain-Barrés syndrom = akut inflammatorisk polyradikuloneuropati Pga förlångsammad eller blockerad nervledning i perifera nerver. Debut under timmar - dagar. Har ofta föregåtts av infektion tex förkylning. Kraftnedsättning och känselnedsättning i extremiteter, börjar ofta distalt och sprider sig i proximal riktning. Kan därefter även omfatta även bål- och ansiktsmuskulatur. Ofta symmetriskt. Risk att progress sker snabbt och andningsmuskulatur påverkas. Andra risker är hjärtarrytmin (pga påverkan på perifera autonoma nerver), trombos (pga immobilisering) och infektion.

51

52 Att tänka på vid Guillain-Barré och Myastenia Gravis: Andningsövervakning, beredskap för att assistera patientens andning t ex med Rubens blåsa. Peak flow eller mikrospirometri. Ha Edrofon (tidigare kallat Tensilon)=edrofoniumklorid till hands vid misstanke om myastenia gravis. EKG vid Guillain-Barré.

53 LP-nålar Uppdukning Bedövning Ligga efteråt Postpunktionell huvudvärk Lumbalpunktion Övervakning på akutmottagning och rtg-undersökning Puls, BT, medvetandegrad, andning. Tag med andningsunderstödsutrustning till rtg. Nål + ev mediciner (tex antiepileptika) med till rtg.

54 STROKE och TIA Kallas ibland cerebrovaskulär sjukdom Stroke (= slaganfall): Cerebral störning som pågår mer än 24 timmar (eller leder till döden dessförinnan) och orsakas av fokal cirkulationsrubbning i hjärnans blodkärl TIA: Transitorisk ischemisk attack Pågår mindre än 24 timmar Observera att attacken definitionsmässigt är ischemisk

55 Symptom stroke: Oftast bortfallssymptom I sällsynta fall retningssymptom av epileptiform typ Amaurosis (fugax) Ensidig (övergående) synnedsättning Drabbar således endast ena ögat Kan orsakas av bl a artär-artär-emboli eller kardiell emboli (= emboli från hjärtat) Pares=förlamning T ex monopares eller hemipares Känselnedsättning

56 Synpåverkan vä hö A. Skada framför chiasma opticum på höger sida Näthinna N. Opticus B. Skada i chiasma opticum. Chiasma opticum Tractus opticus C. Skada i hela synstrålningen eller tractus opticus vänster sida. Synstrålningen Synbark i occipitallob Hemianopsi Synnedsättning åt ena sidan i synfältet. Skada bakom synnervskorsningen (chiasma opticum).

57 Högre cerebrala symptom Dysfasi/Afasi: Språkstörning - impressiv (=förståelse), expressiv (=uttrycksförmåga). Afasi: fullständig dysfasi Dyspraxi (Apraxi): oförmåga att utföra rörelser på kommando trots att förlamning eller oförmåga att förstå uppmaningen ej föreligger Spatial dysfunktion: Rumsuppfattning nedsatt Neglect: Uppmärksamhetsstörning

58 Olika typer av stroke: 1. Subarachnoidalblödning (se ovan) 2. Intracerebral blödning Blödning i hjärnvävnaden. Oftast vissa ställen: lobärt, thalamus, putamen, pons, lillhjärna. Ofta hypertoniker. Kan ha huvudvärk, medvetandesänkning, kräkningar. Ibland blödning om pågående antikoagulantiabehandling Behandling: neurokirurgiskt ingrepp kan ibland vara av värde. Ev koagulationsfaktorer (Tex Ocplex, Confidex) om har peroral antikoagulantiabehandling 3. Infarkt (se nedan)

59 Hjärnblödning Ett blodkärl brister Vanliga lokalisationer för intracerebrala hematom (ICH): A Lober B Basala ganglier C Thalamus D Pons E Cerebellum N Engl J Med 2001;344:

60 Blödning Infarkt

61 NIH Stroke Scale Medvetandegrad Synfält Facialispares Motorisk funktion Sensorisk funktion Ataxi Språk Dysartri Sensorisk inattention 0 poäng normal funktion 10 poäng - medelsvår >24 poäng - mycket svår 61 61

62 NIHSS score Hög sensitivitet för stroke och värderar svårighetsgrad Consultant s diagnosis Test result Stroke or TIA Nonstroke PreHAST result Positive Negative 0 17 FAST result Positive Negative 4 23 Trea y = 0,9984x + 0,2093 R² = 0, PreHAST score

63 Att tänka på vid stroke och TIA 1(2): Puls, BT, EKG, temp, oftast nål, övervakning Ev Rekanaliserande behandling. Trombolys inom 4,5 timmar, Trombektomi inom timmar. Om pat står på antikoagulantiabehandling, tag akut PK eller motsvarande Vid intracerebral blödning pga antikoagulantiabehandling kan behandling med Ocplex/Confidex bli aktuell (mycket dyra preparat)

64 Att tänka på vid stroke och TIA 2(2): Blodprover för att finna bakomliggande sjukdom, tex akut hjärtinfarkt, koagulationsrubbning DT av hjärnan för att avgöra om blödning eller infarkt. Ibland även DT-angiografi Ultraljudsundersökning av carotider Ibland LP om misstänkt subarachnoidalblödning

65 FRÅGOR SOM BEHÖVER BESVARAS VID STROKE FÖR ATT AVGÖRA LÄMPLIG BEHANDLING: 1. Är det stroke? 2. Är det blödning eller infarkt? 3. Vilken orsak ligger bakom blödningen eller infarkten? 4. Är det en ovanlig typ av stroke? 5. Behandling mot komplikationer 6. Sekundärprofylax

66 1. Är det stroke? Differentialdiagnoser till stroke: Både sjukdomar som är lokaliserade till CNS och mer generella sjukdomar 14-19% av de som bedöms ha stroke på en akutavdelning visar sig ha annan diagnos Särskilt svårt att avgöra om nytt stroke hos patient som tidigare haft stroke

67 Viktiga differentialdiagnoser: Ej neurologiska metabol störning (inkl intoxikation) kardiell rytmrubbning/syncope system-infektion

68 Neurologiska Epilepsi, ev med postiktal pares (Todd's pares) fokal epilepsi (kan tex ge isolerad dysfasi) postapoplektisk epilepsi Migrän-aura synpåverkan Intrakraniell tumör Skalltrauma (inkl subduralhematom) Övrigt

69 Epilepsi Fokal epilepsi utgående från en specifik del av hjärnan. Kan ha Todd's pares (=postiktal pares) och medvetandesänkning i efterförloppet. (Fokala bortfallssymptom) Underliggande orsaken till anfallet kan vara t ex tumör, abscess, encefalit, blödning eller infarkt.

70 Subduralhematom Kan ha fluktuerande neurologiska symptom. Ej alltid känt skalltrauma Symptom: Huvudvärk, fluktuerande konfusion och medvetandepåverkan, fokala neurologiska symptom (t ex hemipares, dysfasi)

71 Tumör Progress under veckor Kan också akut insjukna t ex pga blödning i tumör, epanfall pga tumören Ibland svårt skilja tumör från infarkt på CT Uppföljnings-CT efter veckor-månader

72 Hypoglykemi Kan ha fokala neurologiska bortfallssymptom Migrän Kan ha fokala neurologiska bortfallssymptom Skalltrauma Hjärnkontusion Dissektion av artär Infektion Encefalit, abscess Ofta feber, kan ha medvetandepåverkan MS Yngre patienter

73

74 2. Är det blödning eller infarkt? Avgör behandling inklusive mobilisering och övervakning. Ca 80-85% infarkt, 10% blödning, 5% subarachnoidalblödning. Kliniskt ej möjligt skilja blödning från infarkt med någon större säkerhet. OBS: DT kan påvisa blödning men infarkt syns ofta först senare Diffusions-MR kan påvisa akuta ischemiska förändringar

75 3. Orsak till blödningen eller infarkten? Avgör behandling Extra akut om trombolys eller AK-blödning! Tre viktiga typer av cerebral infarkt: 1. Cardiell emboli 2. Storkärlssjukdom 3. Lakunär infarkt (småkärlssjukdom) Skadans utbredningsområde ger ledtråd om orsak

76 1. Infarkt pga kardiell emboli Utgår från hjärtat. Orsakas t ex av förmaksflimmer, hjärtinfarkt, hjärtklaffssjukdom. Ofta kortikala symptom. Antikoagulantiabehandling kan ev bli aktuell. 2. Infarkt pga artär-artär-emboli (storkärlssjukdom) Utgår oftast från carotisstenos. Ofta kortikala symptom. Antikoagulantiabehandling blir sällan aktuell. Operation av höggradig carotisstenos kan bli aktuell.

77 3. Lakunär infarkt (småkärlssjukdom). Uppstår genom tilltäppning av små artärer i hjärnan Ger speciell symptombild tex rent motoriskt stroke, rent sensoriskt stroke Ofta i capsula interna eller i pons Samband med hypertoni

78 Vanliga utredningar Labprover EKG för påvisa förmaksflimmer Ultraljud carotider för påvisa carotisstenos DTA och MRA kan påvisa carotisstenos eller Intrakraniell kärlocklusion Diffusions-MR kan påvisa den ischemiska skadans utbredningsområde direkt efter insjuknandet Ultraljud hjärta för att påvisa cardiell embolikälla eller aortaförändringar

79 Rekanaliserande behandling 1. Trombolys 2. Trombektomi 1. Trombolys Med starka blodproppslösande läkemedel lösa upp blodpropp så att blodflödet fungerar igen Kritiskt tidsfönster, upp till 4,5 (6-8) timmar efter insjuknandet Infarktens svårighetsgrad betydelsefull - stor infarkt kan ev medföra stor risk för blödningskomplikationer

80 Tid är hjärna!!! 1,9 miljoner hjärnceller per minut!

81 Ischemisk kärna (core) (kan ej räddas) Ischemia Penumbra (kan räddas) Mål för rekanaliserande behandling Tidsfönster

82 Indikationer för trombolys Akut stroke Behandling inom 4,5 timmar = pat till sjukhus snarast Ej symptomregress CT har uteslutit blödning!!!

83 Viktiga kontraindikationer trombolys Medvetandesänkning Warfarinbehandling med mycket förhöjt PK BT över 185/110 trots behandling < 10 dagar efter partus Annan svår sjukdom

84 Logistik Patient SOS/Ambulans (Akuten) CT/Röntgen Trombolysjour Kem.lab. Avdelning/NIVA

85 rtpa (Actilyse) Ges som bolusdos iv, följt av iv infusion under en timme Ges vid DT

86 Urakut : B-Hb, B-Trombocyter, P-PK, P-APT tid, P-HCG (fertila kvinnor) Checklista för sjuksköterska på akutmottagning Rädda hjärnan-patient PRIO 1 - LARM Misstanke om stroke. Misstanke om stroke och < 4.5 timmar från symtomdebut eller < 8 timmar för medvetandesänkt patient eller oklar symptomdebut och maximalt 2.5 timmar sedan symtomen upptäcktes. Ta fram Rädda hjärnan-mapp och lägg akutjournalen främst. Utlös strokelarm. Vb direktkontakt trombolysjour Tel : Mät saturation, om <95% sätt syrgas 2 l/min. Ta blodtryck och puls var 15:e minut. Sätt två intravenösa infarter (en i vardera arm; grön 1,3 mm). Om svårigheter med påtaglig fördröjning kan på läkares ordination en infart räcka. Ta blodprover : Venös blodgas, samt urakuta (se nedan). Färdiga remisser i pärmen. Usk transporterar provet omedelbart till lab. OBS! Graviditetstest på fertil kvinna. Akuta prover tas på avdelning. Om rädda hjärnan-larm avblåses på akutrummet, komplettera med adekvata blodprover och EKG enl rutin el ordination. Ring lab (tel 73488) och rapportera ankommande urakuta prover. Ta temp Så fort beslut om fortsatt utredning enligt rädda hjärnan ring röntgenavdelning inför ombedelbar transport till DT-lab. Tel : Erhåll besked om vilket DT-lab patienten ska transporteras till. Handläggande läkare ordinerar monitorering av vitala parametrar under transport vid behov, om stabil patient kan detta avstås. Philips-monitor med saturationsklämma och BT-manschett medtages. Akutmottagningens personal kvarstannar på röntgenavdelningen under DT och transporterar därefter pat till avd 25 eller NIVA. Labprover Venös blodgas : Ska innehålla analys för Glukos, Kreatinin, Natrium, Kalium, Hb, Laktat

87

88

89 2. Endovaskulär behandling Trombektomi Trombektomi med stent retrievers: Solitaire, Trevo Nya studier visar mycket goda resultat vid tilläggsbehandling till trombolys Oftare om svårare stroke (NIHSS minst 6-10)

90 Trombektomi Inom timmar Även om pat har AK-behandling Enbart eller som tillägg till trombolys Interventionell neuroradiolog

91 Solitaire stent

92 Solitaire FR with clot. Antoni Dávalos et al. Stroke. 2012;43: Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

93 4. Är det en ovanlig typ av stroke? Finns ett stort antal ovanliga typer. 5. Behandling mot komplikationer Att motverka komplikationer, t ex intrakraniell tryckstegring, djup ventrombos, lungemboli, infektion, fall, trycksår, kontrakturer mm. 6. Sekundärprofylax Att förhindra nytt insjuknande i slaganfall Risken beror bl a på vilken orsak som legat bakom första insjuknandet.

94 Tack