Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sektionen för arbetsterapi Examensarbete, 15Hp Höstterminen 2016

Transkript

1 Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sektionen för arbetsterapi Examensarbete, 15Hp Höstterminen 2016 Åtgärder för nedstämda strokepatienter. Hur resonerar arbetsterapeuter? Interventions for low-spirited strokepatients. How do occupational therapists reason? Författare: Johanna Gibson Lacabanne Ann-Christine Mäkinen

2 2 Sammanfattning Studier visar att samhällsbaserade arbetsterapeutiska åtgärder har bättre effekt för minskad nedstämdhet efter stroke än till exempel beteendeterapi. Samtidigt finns inte arbetsterapeutiska åtgärder beskrivna i Socialstyrelsens riktlinjer. Grunden i arbetsterapi är att aktivitet har stor betydelse för människans välmående. Syftet med studien var att öka kunskapen för hur arbetsterapeuter resonerar kring valet av åtgärder för nedstämda strokepatienter. Metod: Tio semistrukturerade intervjuer genomfördes med arbetsterapeuter som arbetade i neuroteam. Materialet resulterade i fyra teman: Åtgärder som fyller på energin, Att förbereda patienten för arbetsterapi, Nödvändigt att bryta isoleringen och att hitta ett socialt sammanhang, Kravlös stimulans för att skapa vilja till aktivitet. Resultat: Självmotiverande aktiviteter var extra viktiga för att nå minskad nedstämdhet. Social interaktion och kravlös stimulans användes när patienten inte kunde få fram vad hen ville. Samtidigt användes samtal som åtgärd med motivationen att patienterna inte var redo för arbetsterapi, vilket skiljer sig ifrån vad aktivitetsvetenskapen står för. Slutsats: Resultatet pekar på att det bör undersökas vidare hur arbetsterapeuter bör resonera för att hitta aktiviteter som kan starta patientens engagemangsprocess när patienten inte kan förmedla sin vilja. Samt att aktivitetsbaserade arbetsterapeutiska åtgärder - med syfte att minska nedstämdhet, bör användas i större utsträckning för nedstämda strokepatienter. Sökord: Activities, depressed, motivation.

3 3 Abstract Studies show that society-based occupational therapeutic interventions have better effects towards low-spirited stroke patients than for example behaviour therapy. At the same time there aren't any occupational therapeutic measures described in the guidelines of the National Board of health and welfare (Socialstyrelsen). The foundation of all occupational therapy is that activity has great importance for the well-being of humans. The aim of this study was to increase the knowledge about how occupational therapists discuss the choice of measures for stroke-patients who are low-spirited. Method: Ten semistructured interviews were performed with occupational therapists who were working in neuroteams. The material resulted into four themes, "Measures that load the energy", "To prepare the patient for occupational therapy", "Break the isolation and to find a social context" "Stimulate without demands in purpose to create the desire for activity ". The result showed that selfmotivated activities were particularly important to reduce the low-spirit. Social interaction and change of environment were used when the patient couldn t convey what he/she wanted. Conversations were simultaneously used as a measure with the motivation that the patients were not ready for occupational therapy, which differ from what the science of activity stands for. Conclusion: The results indicate that there should be further explored how occupational therapists find activities that can start patient engagement process when the patient is unable to communicate his will and that activity-based occupational therapy - aimed at reducing depression, should be used more for low-spirited stroke patients. Key words: Activities, depressed, motivation.

4 4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. INLEDNING BAKGRUND Nedstämdhet inom strokerehabilitering Aktivitetsbaserad behandling av nedstämdhet Arbetsterapeutiska resonemang och arbetssätt Sammanfattning av bakgrund och problemformulering SYFTE METOD Design Deltagarna- urval och beskrivning Datainsamling Databearbetning ETISKA ASPEKTER RESULTAT Åtgärder som fyller på energin Bryta isoleringen och att hitta ett socialt sammanhang Kravlös stimulans för att skapa vilja till aktivitet Att förbereda patienten för arbetsterapi Konklusion av resultatet DISKUSSION Resultatdiskussion Metoddiskussion SLUTSATSER TACK REFERENSER BILAGOR

5 5 1. INLEDNING Vid verksamhetsförlagd utbildning i akutsjukvård på en strokeavdelning under arbetsterapeutprogrammet föddes intresset till detta ämne. Detta för att handledaren avvisade studentens förslag till att ta upp tidigare intressen för en nedstämd patient som drabbats av stroke. Studenten förklarade att hon ville göra detta för att försöka höja sinnesstämningen på patienten - och därmed öka motivationen till aktivitetsträning. Avvisningen motiverades med att nu var det fokus på det mest basala, det fanns inte utrymme för annat. Detta gick emot litteratur, studier och föreläsningar som förekommit under utbildningen gällande att meningsfulla aktiviteter bidrar till minskad nedstämdhet och kan därmed öka motivationen till aktivitetsträningen. Under de fem veckor studenten var på avdelningen hörde hon aldrig något resonemang från arbetsterapeuterna kring aktivitetsbaserade åtgärder för att minska nedstämdhet hos strokepatienterna, bara konstateranden om att de var nedstämda och att det var svårt att motivera dem till att aktivitetsträna. Efter avslutad praktik har intresset för hur resonemanget kring detta ser ut på andra verksamheter inom strokerehabilitering fötts. Därför är det relevant att undersöka detta vidare, i denna studie, för att ta reda på hur det ser ut inom primärvården, när patienten kommit hem då det finns mer utrymme för att ägna sig åt åtgärder för minskad nedstämdhet då. 2. BAKGRUND 2.1 Nedstämdhet inom strokerehabilitering I Sverige får nästan människor varje år en stroke (Strokeförbundet, 2016). Hälften av de som drabbas blir nedstämda (Carotta & Bogousslavsky, 2009), vilket innebär cirka per år. Vid nedstämdhet är symptomen oro, sorg och håglöshet (1177 Vårdguiden, 2016). Enligt Socialstyrelsen kan nedstämdhet leda till sämre rehabiliteringsresultat gällande ADL-förmåga (Socialstyrelsen, 2016a) och skall enligt deras nationella riktlinjer behandlas med antidepressiva läkemedel (Socialstyrelsen, 2016b). Ingenting står i riktlinjerna om aktivitetsbaserade åtgärder för att behandla nedstämdhet efter stroke. Enligt Hildebrand (2015) har de arbetsterapeutiska aktivitetsbaserade insatserna en avgörande betydelse för minskad

6 6 nedstämdhet inom strokerehabilitering, då arbetsterapeuter är experter på att behandla både fysiska och psykiska funktionshinder för att förbättra aktivitetsutförandet. 2.2 Aktivitetsbaserad behandling av nedstämdhet Arbetsterapeutiska åtgärder har visat sig förbättra aktivitetsutförandet på ett effektivt sätt för personer som drabbats av stroke (Knesek, 2009). Enligt Socialstyrelsen (2016) försämras behandlingsresultaten vid nedstämdhet. Bejerholm (2010) menar att det är viktigt att arbetsterapeuter som arbetar med patienter med psykiska funktionshinder jobbar för att höja engagemangsnivån genom aktivering. Viljekraft är ett av tre huvudbegrepp enligt den välkända arbetsterapeutiska modellen Model of Human Occupation [MOHO] (Kielhofner, 2012). Kielhofner (2012) beskriver att viljekraften hålls vid liv genom cykliska processer av förväntan, val, upplevelse och tolkning. Det finns risk att en ond cirkel uppstår med inverkan på viljekraften om personen inte kan göra sådant hen skulle vilja (val), då blir det ingen tillfredsställelse (upplevelse) och tolkningen uteblir. Denna onda cirkel minskar personens intresse för aktivitet och när den uteblir leder det till minskad viljekraft. Enligt Kielhofner (2012) är det viktigt att hålla denna cykliska process vid liv för att hålla uppe viljekraften. Kielhofner (2012) menar att aktivitet föder aktivitet, det människan gör driver hen framåt. Processen handlar till stor del om att hålla uppe personens upplevelse av motivation. Rebeiro och Cook (1999) illustrerar detta med en engagemangsprocess. När personen är närvarande och reflekterade i aktiviteter sätts en aktivitetsspiral igång och ur aktiviteten uppstår direkt känslor och reaktioner, vilket gör att initiativ till ytterligare aktivitet sker. På så vis startar en process som ger förutsättningar för att personen skall känna engagemang. Förmågan att klara något som är viktigt för en person ökar hens självkänsla avsevärt, vilket bidrar till en uppåtgående spiral i engagemang. En sådan process kan sätta igång även om personen är helt oengagerad. Arbetsterapeutens roll är att stötta patientens förutsättningar att kunna vara aktiv (Rebeiro & Cook, 1999). Townsend & Landry (2005) beskriver att engagerande i meningsfulla aktiviteter har stor betydelse för människans välmående. Valet av aktiviteter påverkar den mentala hälsan, och när valet faller på aktiviteter som känns meningsfulla kan det bidra till ökad glädje och tillfredsställelse med livet. I litteraturöversikten

7 7 Effectiveness of Interventions for Adults With Phychological or Emotional Impairment After Stroke: An evidence-based Review (Hildebrand, 2015) visade det sig att arbetsterapeutiska åtgärder med syfte att minska nedstämdhet efter stroke även de hade bra effekt. De hade bättre effekt än: rörelseträning, beteendeterapi och utbildning om stroke, endast beteendeterapi, endast utbildning om stroke samt vård/stöd och samordning. Det var 38 studier som granskades för att jämföra effektiviteten på åtgärder som syftar till att minska nedstämdhet. De åtgärder som hade bäst effekt för minskad nedstämdhet var de samhällsbaserade arbetsterapeutiska åtgärder, alltså åtgärder ute i samhället med fokus på patientens egna fritidsaktiviteter. Leufstaduis & Argentzell (2010) har undersökt sambandet mellan att känna meningsfullhet kopplat till aktivitet - för personer med psykiska funktionshinder. Det inte finns så många studier gjorda på detta samband men i de som gjorts har det visat sig att meningsfulla aktiviteter leder till en ökad livskvalitet. 2.3 Arbetsterapeutiska resonemang och arbetssätt Grundläggande i arbetsterapi är att det är arbetsterapeutens ansvar att göra det möjligt för patienterna att välja meningsfulla aktiviteter att engagera sig i, med målet att ha livskvalitet och hälsa (Townsend & Landry, 2005). Boyt Schell (2009) menar att i det kliniska resonemanget är det många komponenter, till exempel kompetens, erfarenhet och lyhördhet som avgör hur arbetsterapeuten väljer åtgärd. Arbetsterapeutens bakgrund, personliga föreställningar och förutfattade meningar påverkar givetvis vilken åtgärd som kommer att väljas, den teoretiska kunskapen är då bland annat till för att undvika orättvis behandlingen (Boyt Schell, 2009). Men det handlar också om preferenser. Om arbetsterapeuten i fråga till exempel inte känner sig bekväm med nedstämdhet kanske hen är väl snabb med att dra slutsatsen att patienten inte är tillräckligt motiverad för den arbetsterapeutiska åtgärden (Boyt Schell, 2009). Det arbetsterapeutiska resonemanget enligt Kielhofner & Forsyth (2012b) är att det alltid är patientens egenskaper och livssituation som skall styra valet av åtgärder, alltså ett klientcentrerat förhållningssätt. Ett stort fokus i detta är att i detalj vara medveten om patientens livsstil och intressen för att kunna stödja dennes val av åtgärder. Det är patientens aktivitetsengagemang som får rehabiliteringen att gå framåt. Därför bör arbetsterapeuten vara observant på om det är något som förhindrar patienten att känna engagemang i aktivitet. Detta kräver ibland

8 8 stor ansträngning. Valet av behandling bör också vara grundat i teori och vara evidensbaserade (Kielhofner & Forsyth, 2012b). Enligt Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter [FSA], (2012), står det i den Etiska koden för arbetsterapeuter att arbetsterapeuten skall främja förmåga, förebygga risk för nedsatt förmåga, förbättra eller vidmakthålla förmåga samt kompensera för nedsatt förmåga till aktivitet och delaktighet (FSA, 2012). I detta fall kan detta relateras till åtgärder för minskad nedstämdhet. 2.4 Sammanfattning av bakgrund och problemformulering Grundläggande arbetsterapi visar alltså relevans för arbetsterapeuter att arbeta med åtgärder för minskad nedstämdhet för denna grupp (Bejerholm, 2010; Christiansen och Townsend, 2010; FSA, 2012; Hildebrand, 2015; Kielhofner, 2012; Leufstaduis & Argentzell, 2010; Rebeiro & Cook, 1999; Townsend & Landry, 2005), men Socialstyrelsen har inga riktlinjer för aktivitetsbaserade åtgärder för minskad nedstämdhet (Socialstyrelsen, 2016). Här behövs ytterligare kunskap då det inte är känt om det görs. Därför är det intressant att undersöka hur det resoneras kring arbetsterapeutiska åtgärder för minskad nedstämdhet hos strokepatienter. Detta kommer att undersökas i denna studie. 3. SYFTE Syftet med studien var att generera kunskap om hur arbetsterapeuter inom primärvården resonerar kring valet av åtgärder för nedstämda strokepatienter. 4. METOD 4.1 Design En kvalitativ metod valdes eftersom syftet var att öka kunskapen om deltagarnas tankar och reflektioner kring sitt arbetssätt, det vill säga arbetsterapeuters resonemang i valet av åtgärd för nedstämda strokepatienter. En kvalitativ metod är lämplig då syftet med en sådan studie är att öka insikten av ett fenomen (Kvale,

9 9 Brinkmann & Torhell, 2009). Författarna valde att samla information genom intervjuer för att få kunskap om intervjupersonernas resonemang. Genom intervjuer får forskaren insikt i intervjupersonens erfarenheter och tankar (DePoy & Giltin, 1999). 4.2 Deltagarna- urval och beskrivning Inklusionskriterierna var att deltagarna skulle vara legitimerade arbetsterapeuter som arbetade i ett neuroteam i primärvården inom Stockholms Läns Landsting. Författarna fick kontakt med deltagarna genom att ringa direkt till arbetsterapeuter som jobbar i neuroteam i primärvården och kontaktuppgifterna plockades fram genom respektive enhets hemsida. De flesta som kontaktades kunde delta i studien och tio intervjuer bokades. Sammanlagt genomfördes intervjuer på sju olika neuromteam inom Stockholms Läns Landsting. Neuroteam valdes eftersom stroke är en av diagnoserna som behandlas i detta team. Eftersom fler diagnoser behandlas i neuroteam kontrollerades att deltagarna verkligen mötte strokepatienter i sitt dagliga arbete och deltagarna inkluderade sig själva genom att svara att de hade erfarenhet av denna grupp. För att få användbara och jämförbara beskrivningar gjorde författarna ett medvetet val av deltagare genom att välja just de deltagare som kunde lämna information om syftet, ett så kallat målinriktat urval (DePoy & Gitlin, 1999). 4.3 Datainsamling Tio intervjuer genomfördes och längden varierade från 25 minuter till 41 minuter. Intervjuerna genomfördes på respektive arbetsplats. Författarna hade bett deltagarna att välja lokal på arbetsplatsen där intervjuerna kunde ske ostört. Lantz (2013) lyfter att det är viktigt att intervjuerna får ske ostört eftersom vissa personer påverkas mer än andra av störande moment och om den intervjuade känner en oro kan det påverka vad som sägs. För att säkerställa att den viktigaste informationen inför intervjun blev belyst och att alla intervjuer genomfördes med samma förutsättningar använde sig författarna av en så kallad intervjuplan (se bilaga 1) (Lantz, 2013). Här presenterades

10 10 även syftet med intervjun vilket enligt Lantz (2013) leder till att den blir effektivare. I intervjuplanen förklarades även upplägget på intervjun inklusive vilka roller som författarna kommer att ha, det är enligt Lantz (2013) viktigt att deltagaren skall ha förstått ramarna för intervjun. Mötet med deltagaren inleddes med att missivbrevet (se bilaga 2) lästes upp. I missivbrevet fanns information om studiens syfte, planerad tidsåtgång och att deltagaren kunde dra sig ut när som helst utan att uppge anledning och att konfidentialitet råder. Vanligaste innebörden av konfidentialitet enligt Kvale och Brinkmann (2014) är att information som kan leda till att deltagarnas identitet avslöjas inte tas med. Därefter lämnades missivbrevet över till respektive deltagare och innan intervju påbörjades säkerställdes att deltagaren hade god insikt om studien, samt att deltagandet när som helst kan avbrytas. Deltagarna bör informeras om studiens syfte och att de bestämmer själva över sitt deltagande, ett så kallat informerat samtycke (Kvale & Brinkmann, 2014). Efter muntligt godkännande startade intervjun. Semistrukturerade intervjuer genomfördes för att få tillgång till deltagarnas egna perspektiv beskrivet med deras egna ord genom det direkta mötet (Lantz, 2013). Under intervjuerna var en av författarna huvudintervjuare och förde intervjun framåt, den andre hade en roll som bisittare. Bisittaren hade till uppgift att vara extra uppmärksam på vilket sätt deltagaren svarade för att kunna ställa följdfrågor och på så sätt få fram ytterligare information. För att kunna ställa relevanta följdfrågor måste intervjuaren kunna lyssna aktivt på den intervjuade (Kvale & Brinkmann, 2014). Bisittaren höll även koll på tiden och att intervjuaren och deltagaren höll sig till ämnet. En intervjuguide ska innehålla de ämnen som ska behandlas i intervjun och kan vara mer eller mindre strukturerad (Kvale & Brinkmann, 2014). Författarna utgick från en semistrukturerad intervjuguide (se bilaga 3) som ett stöd vid intervjuerna och den användes även som en checklista för att kontrollera att alla relevanta ämnen och frågor hade berörts. Intervjuguiden var utformad för att ge svar mot syftet och efter en inledande fråga följde mer öppna frågor kompletterade med stödord som stöd till följdfrågor. Användandet av intervjuguiden underlättade för författarna att koncentrera sig på själva intervjun och samtalsmetodiken. Författarna koncentrerade sig på att lyssna aktivt för att upptäcka behovet av eventuella

11 11 följdfrågor och att låta tystnaden locka fram mer information, enligt Rautalinkos (2013) råd. Intervjuerna spelades in för att underlätta den efterföljande analysen (DePoy & Gitlin, 1999). Detta gjordes med författarnas låsta mobiltelefoner. Avslutningsvis sammanfattades intervjun för att på bästa sätt säkerställa att författarna och deltagaren förstått varandra genom så kallad spegling (Rautalinko, 2013). 4.4 Databearbetning Författarna har följt analysprocessen som Lantz (2013) beskriver den genom att bryta ned helheten till delar (koder) och sätta samman delarna till nya mönster. Intervjuerna transkriberades och döptes med löpnummer för att inte kunna identifieras. Efter transkribering raderades inspelningarna. Det mesta av datamängden relaterade till studiens syfte varför ingen datareduktion utfördes. Analysprocessen fortsatte med att intervjuerna lästes för att nå en bättre förståelse för helheten och sammanhanget. Enligt Lantz (2013) ska forskaren i en intervjustudie ha en helhetsuppfattning av intervju för att kunna plocka ut teman i förhållande till densamma. Datan delades upp i koder och sattes sedan samman till teman där koderna var relaterade till varandra. Datan kodades genom att båda författarna läste intervjuerna om igen samtidigt som författarna upprepade studiens syfte för sig själva. Innan en kod godkändes kontrollerades den noggrant mot syftet. Genom att gruppera koderna i grupper skapas teman, första namnet på respektive tema kallas arbetstema (Lantz, 2013). Exempel på arbetsteman var: Kul och Socialt. I temat Kul samlade författarna koder som handlade om hur deltagarna resonerade för att finna aktiviteter som patienterna gillade om eller som fyllde på energi. Temat Socialt berörde hur deltagarna reflekterade kring att patienterna mår bra av att ingå i ett socialt sammanhang. Under processen att hitta teman återgick författarna till att läsa koderna i sitt sammanhang i respektive intervjun för att öka förståelsen. Det är viktigt att koderna läses i sitt sammanhang för att nå djupare tolkning och för att nå det underförstådda (Kvale & Brinkmann, 2014).

12 12 Ytterligare ett arbetstema var Teamet, där samlades koder som handlade om hur deltagarna resonerade kring behovet av andra professioner och ytterligare ett tema kallades Samtal där koderna handlade om deltagarna ibland behövde finnas som en samtalspartner för patienterna. Båda dessa teman tillsammans sammanfattar hur deltagarna resonerade kring valet av åtgärd när patienterna inte upplevdes redo för arbetsterapeutiska åtgärder. Temana slogs samman till temat Invänta samtal och medicin för att möjliggöra åtgärd. De arbetstema som författarna valde att analysera vidare blev: kul, invänta samtal och medicin för att möjliggöra åtgärd, socialt, och hemifrån. Analysarbetet fortsatte med att författarna undersökte olika tolkningsalternativ genom att använda sig av tekniken att beskriva varje arbetstema genom en berättelse. Berättelsen var en beskrivning av det typiska för innehållet i respektive arbetstema. Varje berättelse konkluderades och av denna konklusion bildades det slutgiltiga temat. Ett exempel på en konklusion var Deltagarnas erfarenhet var att isoleringen måste brytas och att patienterna mådde bra av att ingå i ett socialt sammanhang. Deltagarna beskrev att de behövde komma på åtgärder för att hjälpa patienterna att hitta nya sociala sammanhang. Av denna konklusion bildades temat Bryta isoleringen och att hitta ett socialt sammanhang. 5. ETISKA ASPEKTER Författarna diskuterade eventuella etiska dilemman innan intervjuerna. En risk som diskuterades var om deltagarna inte hade tänkt i banor av nedstämdhet och skulle känna sig kränkta eller stressade av att bli påkomna med att inte göra ett bra arbete. Och att detta i sin tur skulle kunna leda till att deltagarna ville avbryta deltagandet och att författarna gick miste om informationen. Det är ett etiskt övervägande för intervjuforskare att å ena sidan skaffa information å andra sidan utsätta intervjupersonerna för kränkande frågor (Kvale & Brinkmann, 2014). Ett annat etiskt övervägande är hur stor nytta den nya kunskapen gör i förhållande till den skada som informationen skulle kunna orsaka (Kvale & Brinkmann, 2014). Författarna utgick ifrån att obehaget för deltagarna var ringa i förhållande till nyttan med den nya kunskapen.

13 13 Vid intervjutillfällena blev det istället ett positivt mottagande där deltagarna tyckte det var ett intressant ämne som behövde undersökas. Författarna var noggranna med att inte lägga in egna värderingar i responsen till deltagaren, både för att visa ödmjukhet och för att inte påverka resultatet. Eftersom att författarna är studenter och saknar en forskares etiska erfarenhet använde de enligt Kvale, Brinkmann och Torhell (2009) sin egna livserfarenhet. Enligt KI s etiska regler genomfördes inga intervjuer innan ett godkännande av handledaren hade getts. 6. RESULTAT 6.1 Åtgärder som fyller på energin Det framkom i data att ett hinder i rehabiliteringen med nedstämda strokepatienter var att de var orkes- och initiativlösa och deltagarna ansåg det viktigt att använda åtgärder som fyller på energin. Detta genom att patienterna fick ägna sig åt sina intressen, sådant de tyckte kändes roligt eller meningsfullt för stunden. Deltagarna försökte hitta aktiviteter som patienten verkligen gillade. Detta kunde vara svårt eftersom att patienten var nedstämd och inte hade lust att göra något. Deltagarna beskrev detta som ett detektivarbete men menade att det var viktigt att inte ge upp i detta sökande, då det var så viktigt för dessa patienter att få ägna sig åt något meningsfullt. De beskrev det som att det var viktigare för denna patientgrupp än för en ej nedstämd strokepatient då denna målgrupp behövde extra energi. En beskrivning på hur påfyllning av energin kunde se ut var denna beskrivning av en patient som gillade att vara i gymmet trots att fysioterapeuten inte hade bedömt att det fanns behov av det. Deltagaren sa: Hon är rätt så nedstämd, men mår väldigt bra av att vara i gymmet, hon har inte tränat förr, men kom hit och så blev det liksom, ja men det ville hon gärna prova ååå, hon var som gjord för att träna, hon fattade, greppade alla uppgifterna väldigt snabbt och liksom och körde jättebra där i gymmet, och blev väldigt påfylld utav det, så det där var liksom, det där är jätteviktigt för henne. Deltagarna framhöll att det i rehabiliteringen tog mycket tid och energi från patienterna att klara de vardagliga aktiviteterna som måste göras. För att orka kämpa vidare var det extra viktigt att göra något roligt som gav tillbaka energi.

14 Bryta isoleringen och att hitta ett socialt sammanhang Data visade att nedstämdheten ofta orsakade att dessa patienter blev isolerade i sina hem, vilket hindrade deras rehabilitering. Deltagarnas erfarenhet var att isoleringen måste brytas och att patienterna mådde bra av att ingå i ett socialt sammanhang. Deltagarna beskrev att de behövde komma på åtgärder för att hjälpa patienterna att hitta nya sociala sammanhang. Ett alternativ som deltagarna använde sig av var att se till att patienterna kom till kliniken för att träna, på kliniken kunde de träffa andra som var i samma situation. Ytterligare en fördel med att komma till kliniken och träna, enligt deltagarna, var att patienterna kunde närma sig det sociala i sin egen takt, genom att till en början bara se lite socialt. En deltagare beskrev det på följande sätt: De va att komma ut, träffa andra i samma situation, bryta isoleringen hemma, eller komma till en mottagning och träna till exempel, är väl kanske, hitta nån, det finns ju olika verksamheter i kommunen, men försöka hitta nåt som kanske gör att de träffar andra och kommer hemifrån. Initiativlösheten och ovilja från patienten var en vanlig orsak, enligt deltagarna, till att patienterna inte fick stimulans genom social kontakt eller genom att få se och vara nära andra människor. Data visar att det fanns olika anledningar till att det var svårt för patienterna att få tillgång till socialt sammanhang, en anledning beskrevs av en deltagare när hon berättade om en patient som inte var bekväm med att visa att hon numera behövde rullstol. Deltagaren berättade hur hon hade fått peppa patienten till att aktivera sig för att få social stimulans. Deltagarnas resonemang belyste att det var viktigt att hitta en social tillhörighet även för de patienter som inte var isolerade i sina hem. En deltagare berättade om en kvinna som brukade promenera med sina vänner men som numera hamnade efter, hon tyckte det kändes jobbigt att sinka dem och njöt inte längre av dessa promenader. Åtgärden blev att hitta en grupp via strokeförbundet vilket ledde till ett nytt sammanhang med personer i liknande situation, vilket bidrog till att öka kvinnans välbefinnande.

15 Kravlös stimulans för att skapa vilja till aktivitet I analysen framkom att de nedstämda patienterna som hade svårt att uttrycka sin egen vilja och var inaktiva behövde stimuleras för att kunna ta del av den fortsatta arbetsterapeutiska rehabiliteringen. Det kunde handla om att komma ut i dagsljuset, få frisk luft, få se och höra saker och känna dofter. Deltagarnas erfarenhet var att ett miljöombyte var en användbar åtgärd för att kunna ge patienten stimulans och öka välmående. I exemplen relaterade deltagarna oftast till att patienterna inte hade några praktiska hinder för att komma ut utan det begränsande var nedstämdheten. Deltagarna berättade att patienterna vanligen behövde stimuleras extra inledningsvis i arbetet, om det var svårt att få fram något specifikt patienten ville. Men det kunde också vara att de fick backa tillbaka till denna åtgärd som inte ställer så stora krav på patienten. Så här beskrev en deltagare sitt resonemang: Man kanske får backa ett steg så får man gå tillbaka till nånting som är hanterbart då, man kan inte öka svårighetsgraden på träning om man inte liksom är mottaglig. Det är väl mer så, man får backa ett steg och gå tillbaka. Å så får man invänta, man kanske får ändra, kanske lägga till saker som är lite mer möjligheter till frisk luft och lite omväxling. Deltagarnas erfarenhet var att patienterna mådde bra av att få denna sinnesförnimmelse och att detta kunde vara starten på ytterligare aktiviteter. 6.4 Att förbereda patienten för arbetsterapi Deltagarna uttryckte att ett typiskt problem för de nedstämda strokepatienterna var att de inte kunde komma igång med den arbetsterapeutiska åtgärden direkt, utan behövde hjälp att ta det första steget. Detta gjordes genom att patienten fick prata av sig med kuratorn eller arbetsterapeuten, och att en läkare såg över eventuell medicinering - för att möjliggöra arbetsterapeutiska åtgärder. Ur data framkom att de nedstämda patienterna hade det svårt att ta initiativ och att komma igång med aktiviteter. Arbetssättet var då att patienterna skulle komma över tröskeln för att kunna aktivera sig. För att göra det och motverka de hinder som nedstämdheten innebar menade deltagarna att patienterna behövde prata av sig. Det var ett tätt teamarbete med kuratorn gällande dessa patienter och kuratorskontakt föreslogs i dessa situationer. Ibland tackade patienterna nej till

16 16 kuratorskontakten och då pratade deltagarna med patienten istället, samtidigt som de konstaterande att det kommer att ta längre tid att komma igång med de aktivitetsbaserade åtgärderna. Från data framkom att det initialt blev mycket samtal med dessa patienter. En deltagare berättar: Men det kanske också, så att man inte ens, man kommer dit och vi har en plan att vi ska göra nånting och den går inte att genomföra för att de är nedstämda då, så man kanske bara hamnar i ett samtal där hemma. Deltagarna uttryckte att åtgärder i vissa situationer inte var möjliga, eller väldigt svåra att få till, och att rehabiliteringen kunde stå helt stilla om patienten inte fick antidepressiv medicin. Ett problem som uttrycktes var att om patienten och dess anhöriga var negativt inställda till antidepressiv medicin. Deltagarna uppmanade patienterna att besöka husläkare för att prata om situationen och få något stämningshöjande. 6.5 Konklusion av resultatet Utmärkande för alla fyra teman var att de berör hur patienterna ska stimuleras och ett tema berör även hur patienterna skulle stimuleras för att över huvud taget vara mottagliga för arbetsterapi, Att förbereda patienten för arbetsterapi. Temana Bryta isoleringen och att hitta ett socialt sammanhang och Kravlös stimulans för att skapa vilja till aktivitet hade det gemensamt att deltagarna ställdes inför dilemmat att patienterna var så nedstämda att de hade svårigheter med att känna lust inför en aktivitet. Typiskt för dessa teman var att deltagarna resonerade kring att de fick använda mer okomplicerade aktiviteter, aktiviteter med få delmoment, för att väcka upp patienterna ur nedstämdheten. Okomplicerade aktiviteter som på ett enkelt sätt stimulerar olika sinnen eller erbjuder social stimulans. 7. DISKUSSION 7.1 Resultatdiskussion Syftet med studien var att öka kunskapen för hur arbetsterapeuter resonerar kring valet av åtgärder för nedstämda strokepatienter. Resultatet svarar mot syftet och belyser de svårigheter deltagarna ställs inför när de ska välja åtgärder för dessa

17 17 patienter. Svårigheter enligt resultatet var att patienterna ofta var orkeslösa och initiativlösa, de var ofta isolerade i sina hem och saknade social stimulans. Deltagarnas resonemang visade på att samtal, eller aktivitetsåtgärder som t.ex. meningsfulla aktiviteter, miljöombyte och social stimulans kunde hjälpa. Bejerholm och Eklund (2007) framhåller att ett flertal studier, såväl kvalitativa som kvantitativa, har visat att bland annat engagemang i aktiviteter, social interaktion och geografisk variation har betydelse för välbefinnande. Gällande engagemang i aktiviteter kan detta relateras till temat Åtgärder som fyller på energin där deltagarna beskrev åtgärder i form av roliga eller meningsfulla aktiviteter. Gällande engagemang i aktiviteter är ett grundantagande i arbetsterapi att detta bidrar till livskvalitet (Bejerholm, 2010; Kielhofner, 2012; Rebeiro och Cook,1999; Townsend & Landry, 2005; Leufstaduis & Argentzell, 2010). Deltagarna ansåg detta till och med ännu viktigare i rehabiliteringen med nedstämda patienter. Det var aktiviteter som skulle vara roliga för stunden, med syfte att öka glädjen. Eklund (2010) beskriver dessa aktiviteter som självmotiverande. Aktiviteterna är avsedda för att ge patienten glädje på ett direkt sätt och det är med den här typen av aktiviteter lättare att motivera patienten. Deltagarna beskriver att dessa aktiviteter kan behövas för att orka med de andra dagliga aktiviteterna inom till exempel personlig vård som kräver mycket energi. Detta i linje med Leufstaduis och Argentzell (2010) som menar att en motpol till allt det jobbiga i rehabilitering kan behövas, helt enkelt för att ge glädje och njutning och det gäller att hitta vilka de aktiviteterna är för just den patienten - då alla har olika preferenser. Gällande social interaktion är det fler än Bejerholm och Eklund (2007) som konstaterar att den har betydelse för välbefinnandet. Leufstadius och Argentzell (2010) beskriver att finns många exempel i litteraturen på att människan mår bättre av att få social stimulans och av att ingå i ett socialt sammanhang. Leufstadius och Argentzell (2008), som har sett över forskningen inom området, menar att den vanligaste aspekten för att personer med psykiska funktionshinder skall känna en meningsfullhet i aktiviteten, är att aktiviteten utförs tillsammans med andra. Deltagarna i studien delade detta synsätt och beskrev även att det inte alltid handlade om att få ett socialt utbyte utan att patienterna mådde bra av att bara se lite socialt. Detta beskriver Leufstadius och Argentzell (2010) också och menar att det inte alltid behöver vara det direkta mötet utan att ibland kan det vara tillräckligt med att vara bland andra människor för att öka välmåendet. Deltagarna ville att patienterna skulle

18 18 få tillgång till sociala utbyten eller sociala sammanhang men beskrev detta som ett dilemma eftersom att anledningen till att patienterna inte var en del av något socialt sammanhang ofta var för att de inte ville. Deltagarna hamnade i dilemman mellan olika arbetsterapeutiska grundantaganden, beskrivna i Arbetsterapeuternas yrkesetiska kod (FSA, 2012). Dilemmat blev att å ena sidan respektera patientens vilja, å andra sidan ta hänsyn till att människan är en social individ som mår bra av att ingå i ett socialt sammanhang (FSA, 2012). Att respektera patientens vilja skulle i så fall innebära att inte ta hänsyn till att människan mår bra av sociala sammanhang. Liknande dilemma beskrevs även vid temat Kravlös stimulans för att skapa vilja till aktivitet. Då ställdes respekterandet av patientens självbestämmande mot att som arbetsterapeut verka för hälsofrämjande åtgärder (FSA, 2012). Att respektera patientens självbestämmande skulle i detta fall vara att acceptera att patienten är initiativlös och inte vill aktivera sig istället för att verka för hälsofrämjande åtgärder (FSA, 2012), som i detta fall skulle vara att hjälpa patienten att bryta sin isolering. Enligt Kielhofner & Forsyth (2012a), kan arbetsterapeuternas resonemang kring dessa dilemman ses som ett sätt att hjälpa patienten att hitta sin viljekraft genom att återgå till den cykliska processen av förväntan, val, upplevelse och tolkning. Deltagarna i studien bidrog med att ge patienten en aktivitetsbaserad åtgärd som kunde starta processen och därmed leda till ökat välbefinnande. Bejerholm och Eklunds (2007) beskrivning av geografisk variation går i linje med hur Brown (2014) beskriver tre grundläggande arbetsterapeutiska modeller gällande miljön och dess betydelse för välbefinnandet. Gemensamt för modellerna är att aktivitetsutförandet är beroende av hur väl de tre komponenterna, individen, miljön och aktiviteten är anpassade efter varandra samt att de betonar vikten av att se till hur miljön påverkar aktivitetsutförandet. I en av modellerna skriver Brown (2014) att en strategi är att byta åtgärd, inte att förändra eller anpassa åtgärden. När patienterna hade svårt att förmedla vad de tyckte om att göra valde deltagarna att använda sig av aktiviteter som till exempel att komma ut, att få frisk luft eller att promenera vilket visar likheter med vad Brown (2014) skriver om strategin att byta åtgärd. Deltagarna väntade ibland med aktivitetsbaserade åtgärder, de menade att patienten behövde förberedas för aktivitet genom samtal. Detta talar emot många andra resonemang inom aktivitetsvetenskap. Enligt litteraturöversikten som nämndes i början av uppsatsen, visar resultatet att aktivitetsbaserade åtgärder i samhället för minskad nedstämdhet har bättre effekt än många andra åtgärder i syfte att minska

19 19 nedstämdhet, däribland samtalsterapi (Hildebrand, 2015). Enligt Rebeiro och Cook (1999) spelar det ingen roll hur nedstämd patienten är för att sätta igång en engagemangsprocess. För att den skall upprätthållas behöver personen vara engagerad i någon aktivitet, det är först då den uppåtgående spiralen är igång vilket leder till ytterligare aktivitetsinitiativ (Rebeiro och Cook, 1999). Kielhofner (2012) menar att det människan gör driver hen framåt, aktivitet föder aktivitet. Bejerholm (2010) framhåller vikten av arbetsterapeutens roll för att hjälpa patienten att höja engagemangsnivån genom aktivering. Dessa resonemang talar för införandet av aktivitet direkt i syfte att minska nedstämdheten, istället för att vänta in genom samtal. 7.2 Metoddiskussion Enligt Kvale och Brinkmann (2014) får intervjuaren genom en kvalitativ intervjustudie kunskap om deltagarnas upplevelser och åsikter av ett visst ämne ur sitt perspektiv. Författarna valde en intervjustudie eftersom syftet med studien var att öka kunskapen om deltagarnas egna resonemang och genom att välja en metod anpassad till syftet ökade validiteten. I en kvalitativ intervjuforskning är det själva forskaren som är verktyget och det är viktigt att hen förstår sina eventuella förutfattade meningar (Kvale & Brinkmann, 2014). Författarna reflekterade över att de kan vara subjektiva i förhållandet till resultatet av studien. Subjektiva på så viset att de ville få fram ett mer positivt resultat ur den arbetsterapeutiska synvinkeln, eftersom de själva var arbetsterapeutstudenter. Till exempel kan författarna haft en vilja att visa att arbetsterapeuter även kan påverka den mentala hälsan positivt och inte enbart förbättra aktivitetsutförandet. Om en enkätstudie hade valts hade inte resultatet kunnat färgas, av författarna, och antagligen blivit mer objektivt. Samtidigt hade risken med en enkätstudie varit att vissa åtgärder antagligen inte hade upptäckts. Ett exempel på fördelen med intervjustudien var att under intervjuerna märktes ett mönster av hur deltagarna inte alltid kom på hur de resonerade kring just nedstämda strokepatienter, i början av intervjun. Men allt eftersom intervjun fortgick, genom bland annat olika följdfrågor, blev deltagarna medvetna om hur de resonerade kring nedstämda patienter och författarna fick tillgång till kunskapen. I en intervjustudie är det möjligt att ställa kontrollfrågor till skillnad mot i en enkätstudie. Författarna använde detta för att säkerställa att deltagarens svar relaterade

20 20 till just nedstämda strokepatienter. Kontrollfrågan kan dock ha missats av författarna och validiteten kan ha påverkats negativt av att svaret inte med säkerhet rörde nedstämda. Författarna använde sig av ett målinriktat urval (DePoy & Gitlin, 1999) för att generera kunskap om arbetsterapeuters resonemang kring åtgärder för patienter med stroke och nedstämdhet. Genom att ett målinriktat urval användes kunde deltagarna ge representativ information i förhållande till syftet och resultatet visar på att deltagarna hade kunskap om valet av åtgärder. Hade istället ett slumpmässigt urval bland arbetsterapeuter använts kan risken varit att författarna inte fick tillgång till den kunskap som svarade till syftet. Genom att använda semistrukturerade intervjuer kommer forskaren åt det som deltagaren tycker är relevant genom dess beskrivningar med utgångspunkt från sitt eget perspektiv (Lantz, 2013). Genom att tidigt i intervjun ställa en öppen fråga om hur deltagaren resonerar vid valet av åtgärder kom det centrala fram, det som deltagarna tycker är viktigt. Hade författarna använt styrda frågor kan viktiga aspekter i resultatet, som till exempel att det är extra viktigt för dessa patienter att få stimulans och att få göra något lustfyllt, ha missats. Samtidigt kan andra aspekter ha missat i studien, till exempel diskuterades inte hur deltagarna vägde in evidens i sitt val av åtgärder, eftersom den frågan aldrig ställdes. Andemeningen under intervjuerna var att syftet med studien var att få fram hur deltagarna resonerade för att göra det bästa valet av åtgärd. Om författarna istället hade inriktat intervjuerna på erfarenheter som deltagarna hade dragit av mindre lyckade val av åtgärder hade det sannolikt resulterat i andra svar. Genom att ha en överskådlig mängd data, enbart tio intervjuer, kunde resultatet analyseras djupare och möjligheten att hitta nya vinklingar ökade jämfört med om datamängden varit större. Ett resultat var att deltagarna ofta använde samtal i kontakten med de nedstämda, men på grund av det ringa antalet deltagare, kunde ingen överförbarhet göras. Enligt DePoy och Gitlin (1999) ställs flera krav på en studie för att den ska vara generaliserbar, bland annat att statistisk validitet uppnås vilket kräver fler än tio deltagare. Genom att syftet med studien var att öka kunskapen om hur deltagarna resonerade kring åtgärder för nedstämda strokepatienter, utgår författarna ifrån att deltagarna använder sig av specifika åtgärder för denna patientgrupp. Resultatet visar att deltagarna tog i beaktande att patienterna var nedstämda genom att de beskrivna

21 21 temana innehåller åtgärder som har anpassats för dem, till exempel att det var viktigare för denna patientgrupp än en icke nedstämd att fylla på energin. Om syftet istället hade handlat om För vilka patientgrupper använder ni specifika åtgärd och hur resonerar ni kring valet av åtgärd för dessa?, hade utgångsläget varit annorlunda och resultatet hade sannolikt blivit ett annat. Studiens styrka var bland annat att den tog upp ett viktigt område, eftersom många strokepatienter drabbas av nedstämdhet efter stroke, och att hur arbetsterapeutiska åtgärder kan användas vid nedstämdhet är ett relativt outforskat område. Samtidigt finns det forskning som visar att arbetsterapeutiska åtgärder kan minska nedstämdheten. Att författarna inte var vana forskare eller intervjuare har antagligen minskat kvaliteten på resultatet genom att de inte kunde fokusera tillräckligt på deltagarens reaktioner utan bara på svaret under intervjuerna. En följd av detta kan vara att djupare förståelse har missats. Lantz (2013) skriver att en ovan intervjuare inte har samma förmåga att uppmärksamma nyanser under samtalet som en tränad intervjuare. 8. SLUTSATSER Deltagarna hade extra fokus på att hitta meningsfulla aktiviteter då patienterna kunde uttrycka sin vilja. Att engagemang i meningsfulla aktiviteter ger ökat välmående är grundläggande inom arbetsterapi. Självmotiverande aktiviteter gjorde det lättare att motivera patienterna till aktivitet. När patienten hade svårt att uttrycka sin önskan försvårades det klientcentrerade resonemanget kring valet av åtgärd. Deltagarna resonerade då om att använda stimulerande aktiviteter med små krav på patienten så som miljöombyte eller social stimulans. Effekter på dessa åtgärder styrks empiriskt inom arbetsterapi och kan ses som ett bra sätt att komma igång med engagemangsprocessen och därigenom minska nedstämdhet. Deltagarna menade att de ofta behövde använda samtal som åtgärd innan aktivitetsbaserad åtgärd, detta resonemang talar emot övrig aktivitetsvetenskap där ett grundläggande antagande är att aktivitet föder aktivitet och genom att aktivera sig ökar välmåendet. Deltagarna resonerade utifrån hur nedstämdheten hos patienten yppade sig och hur väl patienten kunde förmedla sin vilja. Resultatet visar att aktivitetsbaserade arbetsterapeutiska

22 22 åtgärder - med syfte att minska nedstämdhet, bör användas i större utsträckning för nedstämda strokepatienter inom primärvården. Förslag på fortsatta studier: Effektiviteten gällande aktivitetsbaserade åtgärder för nedstämda strokepatienter är relativt outforskat och kan studeras ytterligare. Intressant vore att se en specifik jämförelse mellan samtal och aktivitet och dess effektivitet gällande minskad nedstämdhet för nedstämda strokepatienter. Resultatet visar även att det bör undersökas vidare hur arbetsterapeuter bör resonera för att hitta aktiviteter som kan starta patientens engagemangsprocess när patienten själv inte kan förmedla sin vilja. 9. TACK Ett stort tack till de tio deltagare som ställde upp med sin värdefulla kompetens, erfarenhet och sina reflektioner. Också handledningsgruppen och handledaren Karin Johansson som delgav konstruktiv kritik under studiens gång.

23 REFERENSER Argentzell, E. & Leufstadius, C. (2010). Teoretiska grunder inom psykosocial arbetsterapi. I M. Eklund, B. Gunnarsson & C. Leufstadius (Red.), Aktivitet & Relation: Mål och medel inom psykosocial rehabilitering. (s ). Lund: Studentlitteratur AB. Bejerholm, U., & Eklund, M. (2007). Occupational engagement in persons with schizophrenia: relationships to self-related variables, psychopathology, and quality of life. American Journal of Occupational Therapy, 61, Bejerholm, U. (2010). Aktivitetsengagemang. I M. Eklund, B. Gunnarsson & C. Leufstadius (Red.), Aktivitet & Relation: Mål och medel inom psykosocial rehabilitering. (s ). Lund: Studentlitteratur AB. Boyt Schell, B. A. (2009). Professional Reasoning in Practice. I E. B. Crepeau, E. S. Cohn, & B. A. B. Schell (Red.). Willard and Spackman s occupational therapy (11. uppl., s ). Philadelphia: Lippincott Williams & Willkins. Christiansen, H. C. & Townsend, A. E. (2010). An Introduction to Occupation. I H. C. Christiansen & A. E. Townsend (Red.), Introduction to Occupation, the art and Science of Living (4. uppl., s ). New Jersey: Pearson Education Inc. DePoy, E., & Gitlin, L. (1999). Forskning: En introduktion. Lund: Studentlitteratur. Eklund, M. (2010). Arbetsterapi på olika nivåer. I I M. Eklund, B. Gunnarsson & C. Leufstadius (Red.), Aktivitet & Relation: Mål och medel inom psykosocial rehabilitering (s ). Lund: Studentlitteratur AB. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter (FSA). (2012). Etisk kod för arbetsterapeuter. Nacka: Förbundet Sveriges arbetsterapeuter. Go, A. S., Mozzafarian, D., Roger, V. L., Benjamin, E. J., Berry, J. D., Borden, W. B., Turner, M. B.; American Heart Association Statistics Comiteeand stroke stastistics Subcommitee. (2013). Heart disease and stroke stastitics-2012 update: A report from the American Heart Association. Circulation, 127, Hackett, M. L., Anderson, C. S., House, A., & Halteh, C. (2008). Interventions for preventing depression after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008, CD

24 24 Hildebrand, M. (2015). Effectiveness of Interventions for Adults With Psychological or Emotional Impairment After Stroke: An Evidence-Based Review. American Journal Of Occupational Therapy, 69(1), Kielhofner, G. (2012). Viljekraft. I G. Kielhofner (Red.), A Model of human occupation : Theory and application (4.uppl., s.35-49). Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins. Kielhofner, G & Forsyth, K. (2012a). Terapeutiskt resonemang: Att planera, genomföra och utvärdera behandlingsresultat. I Kielhofner, G (Red.), Model of human occupation : Teori och tillämpning (1.uppl., s ). Lund: Studentlitteratur. Kielhofner, G & Forsyth, K. (2012b). Aktivitetsengagemang: Hur klienter uppnår förändring. I G. Kielhofner (Red.), Model of human occupation : Teori och tillämpning (1.uppl., s ). Lund: Studentlitteratur. Knesek, K. (2009). Common Conditions: Related Resources and Evidence. Cerebrovascular Accident. I E. B. Crepeau, E. S. Cohn, & B. A. B. Schell (Red.), Willard and Spackman s occupational therapy (11uppl., s. 1003). Philadelphia: Lippincott Williams & Willkins. Kvale, S., & Brinkmann, S. (2014). Kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur. Kvale, S., Brinkmann, S., & Torhell, S.E. (2009). Kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur. Lantz, A. (2013). Intervjumetodik (3., [omarb.] uppl.). Lund: Studentlitteratur. Leufstaduis, C & Argentzell, E. (2010). Meningsfull aktivitet och psykiskt funktionshinder. I M. Eklund, B. Gunnarsson & C. Leufstadius (Red.), Aktivitet & Relation: Mål och medel inom psykosocial rehabilitering. (s ). Lund: Studentlitteratur AB. Miller, E. L., Murray, I. L., Richards, L., Zorowitz, R. D., Bakas, T., Clark, P., & Billinger, S. A.; American Heart Association Council on Cardiovascular Nursing on the Stroke Council. (2010). Comprehensive overview of nursing and interdisiplinary rehabilitation care in the stroke patient: A scientific statement from the American Heart association. Stroke, 40, Rautalinko, E. (2007). Samtalsfärdigheter: stöd, vägledning och ledarskap. Stockholm: Liber.

25 25 Rebeiro, K. L. & Cook, J. V. (1999). Opportunity, not prescription: An exploratory study of the experience of occupational engagement. Canadian Journal of Occupational Therapy, 66, Socialstyrelsen (2016a) Antidepressiva läkemedel. Hämtad från ressivlakemedelsbehandl Socialstyrelsen (2016b) Riktlinjer Stroke. Hämtad från Townsend, E & Landry, J. (2005). Interventions In A Societal Context: Enabling Participation. I J. Bass, C. Baum & C. Christiansen (Red.), Occupational Therapy; Performance, Participation, and Well-Being (3. uppl., s ). Thorofare : SLACK Incorporated Vårdguiden (2016) Nedstämdhet. Hämtad från