Sjuksköterskors upplevelser av moralisk stress i arbetet

Transkript

1 Sjuksköterskors upplevelser av moralisk stress i arbetet - En litteraturstudie Nurses' experiences of moral distress in nursing practice - A literature study Sara Bentzer Elinor Mårtensson Fakulteten för Hälsa, natur- och teknikvetenskap Omvårdnad/Sjuksköterskeprogrammet Grundnivå/15 hp Angelica Fredholm och Brian Unis Cecilia Olsson

2 Sammanfattning Titel: Title: Fakultet: Institution: Ämne: Kurs: Författare: Handledare: Examinerande lärare: Sjuksköterskors upplevelser av moralisk stress i arbetet Nurses' experiences of moral distress in nursing practice - A literature study Fakulteten för Hälsa, natur- och teknikvetenskap Institutionen för Hälsovetenskaper Omvårdnad Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, grundnivå Sara Bentzer Elinor Mårtensson Angelica Fredholm och Brian Unis Cecilia Olsson Sidor: 25 Examinationsdatum: Nyckelord: moralisk stress, etiskt beslutfattande, arbetsmiljö, upplevelse, omvårdnad Introduktion: Sjuksköterskan i dagens samhälle befinner sig en arbetsmiljö som på senare år blivit mer och mer effektiviserad trots krympande resurser. Till följd av detta väljer idag flera sjuksköterskor att lämna sina arbetsplatser och även sitt yrke då denna effektivisering leder till minskad tid för återhämtning och reflektion över det utförda arbetet. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att belysa vad som orsakar moralisk stress hos sjuksköterskor i arbetet. Metod: Var en litteraturstudie med ett resultat som bygger på sammanlagt elva artiklar som valdes ut genom sökning i databaserna Cinahl och PubMed. Därefter granskades artiklarnas kvalitet enligt Polit och Beck (2012). Tre av artiklarna var av kvalitativ metod och åtta var av kvantitativ metod. Resultat: Huvudkategorier som framkom var; Moralisk stress till följd av arbetsmiljö, Moralisk stress kopplat till patienten, Moralisk stress och yrkesprofessionalitet. Dessa kategorier beskriver situationer som leder till moralisk stress, vilka har både yrkesmässigt, psykologiskt och fysiologiskt negativa konsekvenser för sjuksköterskor. Slutsats: Moralisk stress är en riskfaktor inom sjuksköterskeyrket som har flertalet negativa konsekvenser, både individuellt för sjuksköterskan, patienten och för arbetsplatsen.

3 Innehåll INTRODUKTION... 4 Moralisk stress och omvårdnad... 4 Svensk hälso- och sjukvårdsorganisation... 5 Arbetsmiljö och stress... 6 Problemformulering... 8 Syfte... 8 METOD... 9 Litteratursökning och urval Urval Urval Urval Databearbetning Forskningsetik RESULTAT Moralisk stress till följd av arbetsmiljö Moralisk stress kopplat till patienten Moralisk stress och yrkesprofessionalitet Diskussion Resultatdiskussion Metoddiskussion Klinisk betydelse Förslag på fortsatt forskning Slutsats REFERENSLISTA BILAGA 1: Artikelmatris

4 Introduktion Sjuksköterskan i dagens samhälle befinner sig en arbetsmiljö som på senare år blivit mer och mer effektiviserad och med mindre och mindre resurser. Kraven på dagens sjuksköterska att utföra samma arbete med samma höga kvalité på kortare tid och med färre resurser leder till minskad tid för återhämtning och reflektion över det utförda arbetet. Flera sjuksköterskor i dagens vårdmiljö väljer att lämna sina arbetsplatser och sitt yrke till följd av detta och den akuta bristen på sjuksköterskor i dagens samhälle är vida känd (Vårdförbundet 2015). I Statistiska centralbyråns arbetskraftsbarometer (2014) pekas sjuksköterskor ut som ett av de största bristyrkena både vad gäller specialistsjuksköterskor, erfarna allmänsjuksköterskor, men även nyexaminerade. Sveriges kommuner och landsting (SKL) skriver i en rapport att rekryteringsbehovet är stort. De närmaste tio åren görs bedömningen att nya sjuksköterskor behövs för att fylla på kommande pensionsavgångar och vårda en åldrande befolkning (SKL 2014). Arbetsmiljöverket släppte år 2001 rapporten Systematiskt miljöarbete om negativ stress och ohälsa. Sjuksköterskor låg då högst upp på listan över yrken som upplever en dålig psykosocial arbetsmiljö med risk för negativ stress. Psykosociala arbetsmiljöfaktorer är enligt arbetsmiljöverket är de faktorer som inbegriper arbetstagarnas psykiska hälsa och välmående och är reglerat av arbetsmiljölagen (Arbetsmiljöverket 2015). Orsakerna för denna risk hos sjuksköterskor fanns i höga arbetskrav och förväntningar samt liten egenkontroll över den egna arbetssituationen. Stressen gav inte bara effekter för den enskilda individen utan även negativt utslag på arbetsplatsen i form av konflikter, felbehandlingar, samarbetssvårigheter, sjukfrånvaro, personalomsättning, arbetsskador och förlust av kompetens i form av uppsägningar (Arbetsmiljöverket 2001:2). Enligt Åberg et al. (2005) ska en sjuksköterskas omvårdnad präglas av en helhetssyn och ha både ett etiskt och vetenskapligt förhållningssätt. Sjuksköterskans resurser minskar vid avsaknad av möjlighet till reflektion och återhämtning under sin arbetsdag. I det läget uppstår en risk för moraliska konflikter. Moraliska konflikter som inte når en lösning kan ge allvarlig påverkan på sjuksköterskans förmåga att ge god adekvat omvårdnad (Åberg et al. 2005) och när den egna individen hindras från att utföra de arbetsuppgifter som borde utföras på grund av till exempel egna etiska ideal kan moralisk stress uppstå (Brazil et al 2010). Moralisk stress och omvårdnad Enligt Svensk sjuksköterskeförening [SSF] (2010) är den humanistiska människosynen grunden till omvårdnad. Inom vårdvetenskapen ses varje människa som en enskild, unik och fri individ som tar sitt eget ansvar och gör sina egna val. Varje människa ska därför bemötas på ett individuellt sätt utefter sina förutsättningar. En person som är i behov av omvårdnad kan till exempel behöva hjälp med guidning eller stöd i vardagen. En sjuksköterskas mål med omvårdnaden är att verka hälsofrämjande genom att motverka ohälsa, lindra lidande och vid livets slut kunna bidra till ett fridfullt och värdigt avslut med respekt för patientens ålder, kön, kulturella bakgrund och sociala situation. Ett annat mål är att bidra till att patientens och närstående känner sig trygga och respekterade samt delaktiga i omvårdnaden (SSF 2010). Corley (2002) menar att moraliska påföljder i form av moralisk stress finns kvar hos sjuksköterskan när hen befunnit sig i konfrontationer där att välja en handling som är rätt för både patient, organisation och övriga inblandade inte varit möjligt. 4

5 Hittas ingen lösning på moraliska konflikter kan dessa ge en negativt och allvarlig inverkan på sjuksköterskans förmåga att ge patienten en god och adekvat omvårdnad (Åberg et al 2005). Jameton (1993) var först med att beröra begreppet moralisk stress och sjuksköterskor. Han var även den första som definierade moralisk stress inom omvårdnad. Han definierar moralisk stress som en smärtsam känsla som uppkommer när en person vet det rätta att göra men hindras ifrån eller är oförmögna att fullfölja handlingen på grund institutionella förutsättningar till exempel organisatoriska, strukturella och ekonomiska faktorer. Både Wilkinson ( ) och Jameton (1993) skiljer på två olika typer av moralisk stress; initial och reaktiv stress. Den initiala stressen involverar hinder som uppstår på en institution eller konflikter mellan människor som kan leda till att de upplever känslor som oro, ilska och frustration. Den reaktiva stressen förklaras som den stress som upplevs av de personer som inte reagerar på den initiala stressen. Wilkinson ( ) och Jameton (1993) har kunnat bevisa i studier att sjuksköterskor skapar copingstrategier för att kunna handskas med initial stress genom att till exempel diskutera med ansvarig sjuksköterska, försöka påverka läkaren på något sätt, använda sig utav avvikelserapporter eller ha god kontakt med den som har det medicinska ansvaret på sin enhet för att kunna prata med hen i situationer då problem uppstår. Fungerar inte dessa copingstrategier så kan den initiala stressen istället omvandlas till reaktiv stress som i sin tur kan orsaka upplevelser som framkallar känslor av att vara värdelös, mardrömmar, depression eller huvudvärk. Det har även påträffats samband mellan kronisk reaktiv stress och utbrändhet eller besluttagande om att lämna sitt arbete hos sjuksköterskor (Wilkinson ; Jameton 1993). Svensk sjuksköterskeförening (2014) beskriver i sin Etiska kod för sjuksköterskor att etiskt handlande är både en personlig och social process och att lärandet av etik sker i sammanhang och i den kultur som till exempel vårdaren verkar i. Genom reflektion kan sjuksköterskan utmana sin egen etiska kompetens och skapa möjligheter att tänka på ett nytt fördjupat sett och eventuellt omvärdera tidigare värderingar. Genom att reflektera över etiskt förhållningssätt i relation till patienter och närstående utmanas den egna värdegrunden (Svensk sjuksköterskeförening 2014). Corely (2002) beskriver även sjuksköterskans roll som patientens försvarare som strävar mot att handla moraliskt. Detta leder till att när sjuksköterskan blir konfronterad med utmaningar, så som att ta beslut där rätt handling för patienten nödvändigtvis inte är rätt handling för organisationen eller övriga inblandade, kan detta dilemma leda till en moralisk restprodukt i form av moralisk stress. Denna moraliska stress dröjer sig då kvar hos sjuksköterskan även efter upplevelsen (Corley, 2002). Svensk hälso- och sjukvårdsorganisation Under talet infördes och genomfördes reformer inom den svenska hälso- och sjukvården för att möta gemensamma utmaningar, såsom minskad ekonomisk tillväxt, en åldrande befolkning, allt snabbare medicinteknisk utveckling och ökade förväntningar från medborgarna på sjukvårdens tjänster. Exempelvis i Sverige utökades kommunernas ansvar för vård och omsorg genom Ädelreformen (1992), Handikappreformen (1994) och Psykiatrireformen (1995). 5

6 Kommunerna blev på så sätt huvudmän för insatser på hälso- och sjukvårdsområdet. Dessa reformer infördes på flera nivåer (nationell och distriktsnivå samt inom sjukvårdens organisationer) i syfte att öka effektiviteten och kostnadskontrollen. Reformerna syftade bland annat till att integrera sociala och medicinska insatser, utveckla rehabiliteringsinsatser, ge kommuner och landsting möjlighet att samverka bättre samt stärka kommunernas medicinska kompetens (Socialstyrelsen 2009). Dessa organisatoriska förändringar och reformer ledde till en förändrad arbetsfördelning där öppenvården (primärvården utanför sjukhuset) fick ansvar för en större patientgrupp med att allt större vårdbehov. Problem uppstod dock när öppenvården inte fick tillräckliga resursförstärkningar vilket orsakade diverse problem så som problem med kvalité, samordning och tillgänglighet. Förändringarna gav även minskat antal slutenvård vårdplatser, neddragningar av personalstyrkor och ökad valfrihet för patienten. Under 1990-talet och början av 2000-talet försökte huvudmännen också att påverka utbudet av sjukvård. Många landsting införde beställar och utförarmodeller för tjänsteproduktion. Dessa modeller syftade huvudsakligen till att förbättra sjukvårdens produktivitet och effektivitet. I början av 2000-talet aktualiserades åter väntetidsgarantier och andra åtgärder som skulle förbättra vårdens tillgänglighet. Åtgärderna kan betraktas som strategier för att möta en ökad efterfrågan på vård (Socialstyrelsen 2009). Totalt sett gav modellen kortare vårdtider men också en ökad dagsjukvård vilket ökade patientomsättningen. Dagvårdspatienter föreligger att ha ett större omvårdnadsbehov de första dagarna, vilket leder till en mer intensiv omvårdnadssituation. Detta i kombination med att antalet sjuksköterskor som skall utföra omvårdnaden och tiden att utföra omvårdnaden har minskat, leder till en ökad arbetsbörda vilket är den primära orsaken till stress hos sjuksköterskor (Hansson 2006). Arbetsmiljö och stress Arbetsmiljölagen (SFS 1977: 1160), 1, beskriver ordet arbetsmiljö som allt som påverkar människan både psykosocialt och den fysiskt omgivningen som denne befinner sig i. Lagens ändamål är att förebygga ohälsa och olycksfall i arbetet samt att även i övrigt uppnå en god arbetsmiljö. Lagen fastslår att arbetsmiljön ska vara tillfredsställande med hänsyn till arbetets natur och den sociala och tekniska utvecklingen i samhället och att arbetsförhållandena ska anpassas till människors olika förutsättningar i fysiskt och psykiskt avseende (Arbetsmiljöverket 2015). Arbetstagaren ska även ges möjlighet att medverka i utformningen av sin egen arbetssituation samt i förändrings- och utvecklingsarbete som rör hans eget arbete. Lagen beskriver att det ska eftersträvas att arbetet ger möjligheter till variation, social kontakt och samarbete samt sammanhang mellan enskilda arbetsuppgifter. Det ska vidare eftersträvas att arbetsförhållandena ger möjligheter till personlig och yrkesmässig utveckling liksom till självbestämmande och yrkesmässigt ansvar. Teknik, arbetsorganisation och arbetsinnehåll ska utformas så att arbetstagaren inte utsätts för fysiska eller psykiska belastningar som kan medföra ohälsa eller olycksfall och starkt styrt eller bundet arbete ska undvikas eller begränsas (Arbetsmiljöverket 2015). Krav- kontroll- stödmodellen är en modell för relationerna mellan psykosociala arbetsmiljöfaktorer och hälsa (Karasek & Theorell 1990). Kraven i modellen beskrivs som faktorer i arbetsmiljön som kräver engagemang, uppmärksamhet och handling. Dessa krav handlar om behov av att adekvat interagera med och hantera vår vardagliga miljö samt upplevelsen av att klara av utmaningar, vara produktiv och effektiv och få arbete gjort. 6

7 En frustration uppstår när krav inte kan mötas av resurser och överstiger vår kapacitet så att ett avslut eller mål inte kan uppnås (Johansson 1986). Kraven klassificeras som kvantitativa (till exempel arbetstakt, arbetsmängd, tidspress), kognitiva (komplicerade beslut, uppmärksamhet, koncentration), fysiska (fysisk uthållighet, lyft), och känslomässiga (härbärgera). Kontroll beskrivs som graden av inflytande eller handlingsutrymme som individen upplever i sin arbetsmiljö (möjligheten att påverka när, var och hur arbete utförs, påverka beslut kring det egna arbetet, möjligheter för utveckling och intag av ny kunskap). Kontrollen uppfyller det grundläggande behovet av autonomi och förmågan att hantera krav. En arbetsmiljö med höga krav och låg grad av kontroll (s.k. spänt arbete) riskerar enligt modellen att skapa en arbetsmiljö med ökad risk för stress och ohälsa. Stöd beskrivs enligt modellen som det stöd individen upplever i sin arbetsmiljö, och kan komma ifrån både kollegor och ledning, men även upplevelsen av att arbetet är jämlikt och rättvist fördelat. Ett bra stöd tillgodoser behovet av samhörighet, underlättar socialisering samt minskar belastningen av krav. Ett högt stöd antas fungera som en buffert i en spänd arbetssituation och minska risken för stress och ohälsa (Johansson 1986). Negativ stress uppstår hos personer då krav och kontroll i situationen sätts ur spel. För sjuksköterskan innebär det att i vårdsituationer behövs högt inflytande på arbetsplatsen och om det inte finns uppstår negativ stress vilket kan leda till att moralisk stress uppstår (Lützen, Cronqvist, Magnusson och Andersson, 2003). Enligt Antonovsky (1991) präglas vår hälsa av en känsla av sammanhang (KASAM) och varje individ har olika förutsättningar att hantera faktorer och/eller situationer som verkar stressande. KASAM är uppbyggt av tre dimensioner; hanterbarhet, begriplighet samt att det finns meningsfullhet i olika situationer. Det betyder att det finns en tilltro till att sina påverkande faktorer som kommer från ens inre och yttre värld är förutsägbara, strukturerade och möjliga att förstå. Sjuksköterskor möts ständigt av olika krav och när detta händer krävs en förståelse för vad dessa krav innebär samt tillräckligt med resurser för att hantera dem. En lyckad problemhantering är beroende av KASAM i dess helhet för människan och vår hälsa äventyras ifall något i denna länk brister. Det är därför av stor betydelse att upplevelse av mening finns i det arbete som genomförs så att varje individ ska känna att de kan tackla de olika situationer som uppstår på ett bra sätt (Antonovsky 1991). 7

8 Problemformulering Vården som arbetsplats har de senaste decennierna genomgått flera stora organisatoriska förändringar som skapat en miljö där sjuksköterskans etiska värderingar kolliderar med kraven på verksamhetens effektivitet. Denna arbetssituation skapar en moralisk stress hos sjuksköterskan vilket påverkar hennes förmåga att ge patienten god omvårdnad. Som sjuksköterska måste detta problem mötas med en kännedom om vad som orsakar moralisk stress för att kunna hantera detta så att omvårdnadens kvalité inte blir lidande. Det är därför av stor vikt att undersöka vad som orsakar moralisk stress hos sjuksköterskan i arbetet. Syfte Syftet med litteraturstudien var att belysa vad som orsakar moralisk stress hos sjuksköterskor i arbetet. 8

9 Metod Litteraturstudier är bearbetningar av befintlig forskning kring ett ämne (Polit och Beck (2012). Dessa studier har samma krav på sig som annan forskning gällande att innehålla bakgrund, syfte, metod etc. (Olsson & Sörensen 2011). En litteraturstudie inleds av en allmän genomgång av litteratur i syfte att identifiera och beskriva ett problemområde samt vilka kunskapsbehov som motiverar studien. Genomförandet av en litteraturstudie innebär att i ett flertal steg söka, kritiskt analysera och sammanställa tidigare forskningsresultat utifrån ett valt problemområde och sedan framställa en sammanfattning av dessa (Forsberg & Wengström 2008). Denna litteraturstudie baseras på niostegsmodellen av Polit och Beck (2012) som presenteras nedan, fritt översatt och modifierad i figur 1 genom att steg sju (kritisk granskning av material och studier) har bytt plats med steg sex (sammanfatta och sortera information från studierna). Steg 1. Syftet samt frågeställningar formuleras och tydliggörs. Steg 2. Databas, sökord samt inklusion- och exklusionskriterier väljs ut. Steg 3. Sökning genomförs, primärkällor hämtas och identifieras. Steg 6. Kontrollera samt sortera artiklarnas information. Steg 5. Läsning av artiklar. Kontroll om resultatet i studierna svarar mot det egna syftet. Steg 4. Artiklarnas relevans samt lämplighet granskas. Steg 7. Kritiskt utvärdera artiklarna. Steg 8 Analys, sammanställning av information och val av teman. Steg 9. Resultat sammanställs och litteraturstudien skrivs. Figur 1. Polit och Beck (2012, s. 96) niostegsmodell, fri översättning och modifierad. 9

10 Litteratursökning och urval I steg ett formulerades syftet fram på vilken litteraturstudien skall bygga. Vidare i steg två utfördes val av databaser, inklusions- och exlusionskriterier samt sökord. Inklusionskriterier: artiklar som var peer-reviewed, artiklar skrivna på engelska eller svenska, endast vuxna deltagare över 18 år samt att de skulle vara skrivna mellan åren 2010 till september Exlusionskriterier: Review artiklar, repotage, redogörelser, artiklar skrivna innan år 2010 samt artiklar som berörde annan typ av stress än moralisk stress. Även artiklar som handlade om sjuksköterskestudenter exkluderades. I steg tre utfördes databassökningar, insamlingar av artiklar samt dokumentation enligt Polit och Beck (2012). Databaserna CINAHL och PubMed användes vilka rekommenderas av Polit och Beck (2012) då dessa databaser är inriktade på ämnena omvårdnad och medicin. Databassökningen påbörjades i CINAHL (tabell 1) där det gjordes en separat fritextsökning av Moral Distress då detta sökord ej fanns att tillgå som Major Heading [MH]. Sedan utfördes separata sökningar av sökorden Decision Making, Ethical, som är en Major Heading [MH], och Experience* för att få med etiska aspekter samt upplevelser. I PubMed genomfördes initialt separata sökningar (tabell 2) av sökorden Moral Distress, Ethical Descision Making och Experience* i fritext samt MeSH-termen Nursing för att smalna av utbudet till omvårdnadsforskning och syftet. Moral distress kombinerades sedan med Experience* och vidare med MeSH-termen Nursing. Då den förstnämnda kombinationen Moral Distress AND Experience* gav ett för högt antal artiklar gjordes ytterligare en kombination med huvudsökordet Moral Distress AND Nursing för att smalna av sökningen och för att den skulle generera i artiklar inriktade på omvårdnad då PubMed även är en medicinskt inriktad databas. Den tredje kombinationen av Moral Distress gjordes tillsammans med fritextsökningen Ethical Decision Making på grund av att sökningarna och kombinationerna av sökord i båda databaserna skulle täcka samma område, samt för att säkerhetsställa att inte gå miste om relevanta artiklar innehållande etiska aspekter som möjligtvis kunde svara på litteraturstudiens syfte. 10

11 Tabell 1. Databassökning i Cinahl Databas Sökning Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 Cinahl S1 Moral Distress [fritext] 77 S2 Decision Making, Ethical [MH]** 355 S3 Experience* S4 S1 AND S S5 S1 AND S (*5) 1 1 Summa Cinahl: Tabell 2. Databassökning i PubMed Databas Sökning Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 PubMed S1 Moral Distress [fritext] 518 S2 Ethical Decision Making [fritext] 4616 S3 Experience* S4 Nursing[MeSH]*** S5 S1 AND S3 212 S6 S1 AND S (#10) (#1) S7 S1 AND S (*4) (*#2) Summa PubMed: 14 S = Sökord. (*) = Interna dubbletter som finns i samma databas. (#) = Externa dubbletter som finns i båda databaserna. (*#) = Artiklar som återfinns som både interna och externa dubbletter. [MH]** = Major Heading. [MeSH]*** = Medical Subject Headings. 11

12 Urval 1 I steg fyra (Polit & Beck 2012), som motsvarar Urval 1, lästes samtliga artiklars titel och abstrakt igenom. Urval 1 resulterade i att elva artiklar kvarstod och gick vidare till urval 2. Urval 2 I urval 2 lästes samtliga studier i sin helhet för att säkerställa att de svarade på litteraturstudiens syfte. Samtliga elva artiklar gick vidare till urval 3. Urval 3 I steg sex granskades de valda artiklars kvalitet till i urval 3. Artiklar granskades enligt Guide to an Overall Critique of a Quantitative Research Report och Guide to an Overall Critique of a Qualitative Research Report. Ingen artikel föll bort i urval 3. Databearbetning De elva artiklarna lästes enskilt i sin helhet och översattes till svenska eftersom de var skrivna på engelska. I steg sju ska materialet kodas enligt Polit och Becks (2012) niostegsmodell. Vid granskning av artiklarna framkom flertalet orsaker till moralisk stress hos sjuksköterskor i arbetet. Orsakerna, som svarade mot syftet, färgkodades för framtida kategorisering enligt steg åtta. Tre huvudkategorier identifierades; Moralisk stress till följd av arbetsmiljö, Moralisk stress kopplat till patienten samt Moralisk stress och yrkesprofessionalitet. Varje orsak till moralisk stress sammanfördes sedan med den huvudkategori som den passade bäst under. Artiklarna lästes, orsaker kodades och sammanfördes med de olika kategorierna först på varsitt håll av författarna. Sedan analyserades samt diskuterades artiklarna tillsammans för att fastställa om artiklarnas innehåll tolkats likvärdigt för att uppnå en högre tillförlitlighet av granskningens resultat. I det nionde steget i Polit och Becks (2012) niostegsmodell sammanställdes samtlig bearbetad information till resultatet. Forskningsetik I litteraturstudier bör etiska överväganden göras beträffande urval och presentation av resultat. Etiska överväganden vid litteraturstudier är, enligt Forsberg & Wengström (2013), att i de artiklar som valts ut till litteraturstudien ska etiska överväganden ha utförts, eller att studien fått tillstånd av en etisk kommitté. Samtliga artiklar som använts i litteraturstudien ska även redovisas (Forsberg & Wengström 2013). Vetenskapsrådet betonar även vikten av att plagiering samt att stjäla vetenskaplig information och resultat inte får förekomma (CODEX 2015). För att resultatet ska kunna presenteras på ett etiskt och naturligt sätt har det strävats efter att åsidosätta egna åsikter, tidigare kunskaper och förståelse inom det valda området i största möjliga mån. Det är också av vikt att inga resultat undanhålls eller förvanskas (Polit & Beck 2012). Det förelåg en medvetenhet om att en viss feltolkning av data kunde ske då samtliga artiklar var skrivna på engelska, som inte är modersmål för någon utav författarna. När det uppstod hinder i översättningen användes engelsk-svenska ordböcker för att undgå feltolkning av data. Alla inkluderade artiklar bortsett från en var etiskt granskade av en etisk kommitté. I den icke granskade artikeln har det kontrollerats att artikelförfattarna använt sig av åtgärder som stödjer ett etiskt förhållningssätt, till exempel frivilligt deltagande, anonymitet samt sekretess. Därför inkluderades även denna artikel. Bland de artiklar som var etiskt granskade framkom det att deltagarna hade fått information om innebörden för studien, att deltagandet var frivilligt samt att de fick valmöjligheten att avbryta studien när de ville utan någon särskild bakomliggande orsak. Dessa kriterier eftersöktes för att kontrollera att forskarna hade förhållit sig till ett etiskt arbetssätt. Egna etiska överväganden för litteraturstudien ansågs vara frivilligt deltagande i undersökningar, möjlighet till anonymt deltagande samt att artikelförfattarna var öppna med sina intentioner. 12

13 Resultat Resultatet av denna litteraturstudie baseras på elva vetenskapliga artiklar, åtta av kvantitativ metod och tre av kvalitativ metod. Samtliga artiklar redovisas i korthet i bilaga 1. Genom analys av dessa elva artiklar framkom tre huvudkategorier som är orsaker som skapar moralisk stress hos sjuksköterskor i arbetet. Huvudkategorierna som framkom var: Moralisk stress till följd av arbetsmiljö, Moralisk stress kopplat till patienten samt Moralisk stress och yrkesprofessionalitet. Det framkom även nio underkategorier. Underkategorierna som framkom var: Låg bemanning, Kostnadsreduceringskrav, Psykosociala arbetsmiljöfaktorer, Etiska dilemman rörande patienten, Information och beslutsfattande, Bristande kompetens och kommunikation, Bristande autonomi samt Otillräcklighet. Moralisk stress till följd av arbetsmiljö Studier har visat att arbetsmiljön är en bidragande orsak till moralisk stress hos sjuksköterskor. En bristande psykosocial arbetsmiljö påverkar den moraliska stressen negativt likaså orsaker som låg bemanning, kostnadsreduceringskrav och psykosociala arbetsmiljöfaktorer. Låg bemanning Moralisk stress uppstod i flera studier när sjuksköterskor arbetade med otillräcklig bemanning och/eller osäkra bemanningsnivåer (De Lima Dalmolin et al. 2014; DeKeyser Ganz et al. 2011; Lawrence 2011; Woods et al. 2014). Sjuksköterskor beskrev låg bemanning som den största enskilda orsaken till moralisk stress, då sjuksköterskor ansåg detta som en risk för både sig själva och patienten (de Veer et al 2012; Wiegand & Funk 2012). Det uppstod även moralisk stress av att inte hinna utföra sina arbetsuppgifter på ordinarie arbetstid samt att bli tillfrågad eller beordrad att arbeta på lediga dagar (de Veer et al. 2012). En annan orsak till moralisk stress hos sjuksköterskor var att inte kunna uppfylla patientens och anhörigas önskemål på grund av personalbrist (DeKeyser Ganz et al. 2011). Kostnadsreduceringskrav När adekvat material saknades som ett resultat av besparingar och sjuksköterskan fick improvisera för att ge patienten den vård de behövde skapade detta moralisk stress och etiska samvetskval hos sjuksköterskor (De Lima Dalmolin et al. 2014). Sjuksköterskorna upplevde även moralisk stress när administrativa processer gjorde att ekonomiska fördelar för sjukhuset prioriterades över respekt för mänskligt liv eller mänskliga rättigheter, till exempel patienter som blev utskrivna eller förflyttade utan hänsyn för deras tillstånd (Choe et al. 2015; Woods et al. 2014; Whitehead et al. 2014). Sjuksköterskor beskrev en moralisk och etisk oro över att tillhandahålla en annat än optimal vård på grund av pressen ifrån ledning att reducera kostnader (Woods et al. 2014). Psykosociala arbetsmiljöfaktorer I flera studier rapporterade sjuksköterskorna att en negativ psykosocial arbetsmiljö bidrog till moralisk stress (DeKeyser Ganz et al. 2011; de Veer et al. 2012; Lawrence 2011: Clerici Radzvin 2011) och beroende på hur sjuksköterskor trivdes på arbetet eller inte påverkade hur de upplevde den moraliska stressen (de Veer et al. 2012). 13

14 En annan studie av DeKeyser Ganz et al. (2011) visade att sjuksköterskor inom intensivvården upplevde moralisk stress när de möttes av faktorer som mental utmattning, brist på tacksamhet och oförståelse från människor utanför intensivvården som inte förstod den konstanta stressen. Moralisk stress uppstod även hos sjuksköterskor när det inom organisationen de var verksamma förelåg oetiska förfaranden så som mutor, bedrägeri och tvivelaktig policy vid till exempel organdonationer (LeBaron et al. 2014). Sjuksköterskor beskrev känslor av hjälplöshet och moralisk stress när de befann sig i konflikter med anhöriga, kollegor och läkare utan att kunna få stöd (Wiegand & Funk 2012). Exempel på en sådan konflikt var till exempel att inte kunna uppfylla patienters eller anhörigas önskemål (DeKeyser Ganz et al. 2011). Det framkom i rapporter ifrån sjuksköterskor i flera studier att den upplevelse som orsakade högst intensitet av moralisk stress var just konflikter med patienter och med anhöriga men även konflikter mellan patient och familjemedlemmar där sjuksköterskan hamnade mitt emellan de båda parterna (DeKeyser Ganz et al. 2011; de Veer et al. 2012; Lawrence 2011). Det framkom även att vissa beteenden hos patienter eller anhöriga, såsom förolämpningar eller våldsamhet, gentemot sjuksköterskor orsakade moralisk stress (DeKeyser Ganz et al. 2011; de Veer et al. 2012; Lawrence 2011). I en studie (Clerici Radzvin 2011) rapporterade en femtedel av sjuksköterskorna att de till och med slutat arbeta med patienter och familjer till följd av konflikter kopplade till etiska och moraliska dilemman. Sjuksköterskor beskrev även att de upplevde moralisk stress när de arbetade med en annan sjuksköterska som var oförskämd mot patienter eller dennes familj (DeKeyser Ganz et al. 2011; Lawrence 2011). I en studie (Lawrence 2011) uppgav två tiondelar av sjuksköterskorna att de upplevde moralisk stress vid konflikter som uppstod när medicinska och sjuksköterskevärderingar kolliderade och de beskrev att de upplevde att sjuksköterskor var bättre förberedda för en patients död än medicinskt ansvarig läkare. En upplevelse av stark moralisk stress och otrygghet uppstod även för sjuksköterskorna vid respektlöshet gentemot patientens autonomi, vid situationer då patient sekretessen inte hölls hemlig samt bristande respekt för patienten och bristande arbetsmoral vilket lede till påfrestande konflikter inom arbetsgruppen (De Lima Dalmolin et al. 2014; DeKeyser Ganz et al. 2011). Moralisk stress kopplat till patienten Det framkom även i flertalet studier att moralisk stress uppstod i situationer kopplat till patienten så som upplevelsen av etiska dilemman rörande patienten och information och beslutsfattande. Etiska dilemman rörande patienten Cirka en tredjedel av sjuksköterskorna beskrev smärta och lidande hos patienten relaterat till oetiskt vård som orsak till moralisk stress (DeKeyser Ganz et al. 2011). Studier visade att moralisk stressande situationer uppstod då intensiva åtgärder påbörjades för att rädda ett liv när sjuksköterskan tror att det endast kommer förlänga döendet (De Lima Dalmolin et al. 2014; Woods et al. 2014). Sjuksköterskorna upplevde moralisk stress vid förlängt lidande och ansåg hellre att patienten fick dö en naturlig och värdig död (De Lima Dalmolin et al. 2014; Woods et al. 2014; Choe et al. 2015). 14

15 I fall av frekventa återupplivningsförsök vid hjärtstopp upplevde sjuksköterskorna moralisk stress som ett resultat av den skuld de kände när de glömde bort att sörja eller reflektera över en patients död (Choe et al. 2015). Utförandet av ordinationer och behandlingar som sjuksköterskan ansågs vara oetiska för patienter som hade små möjligheter för överlevnad (Choe et al. 2015; DeKeyser Ganz et al. 2011; Lawrence 2011; Wiegand & Funk 2012, Woods et al. 2014) och när patienten genomgick organdonation där det förelåg en ovisshet om värdet av detta för patienten, uppstod moralisk stress kopplat till det etiska dilemmat i det potentiellt förlängda lidandet (Wiegand & Funk 2012). En annan orsak till moralisk stress var fortsatt medicinsk vård av patienter med osannolik chans till överlevad och att behöva uppfylla och hantera önskningar från anhöriga som kanske nödvändigtvis inte är de bästa för patienten (Whitehead et al. 2014). Cirka en tredjedel av sjuksköterskorna i en studie beskrev att möten med patienter som höll sig fast vid hoppet om bot, fast att inget bot fanns, orsakade moralisk stress (Lawrence 2011). Information och beslutsfattande När patienter befinner sig i situationer som innebär onödigt lidande, situationer rörande patientens autonomi eller patientens kapacitet att fatta beslut orsakade moralisk stress (de Veer et al. 2012). Sjuksköterskor berättade i en studie (DeKeyser Ganz et al. 2011) att de frekvent upplevde moralisk stress kring patientinformation exempelvis att inte berätta medicinsk information till patienten relaterat till familjens önskemål, att information rörande patienten delades med andra utan patientens samtycke, men även att inte kunna ge patienten all nödvändig medicinsk information relaterat till processen av informerat samtycke för att kunna utföra visa behandlingar och åtgärder. Moralisk stress och yrkesprofessionalitet Studier visade även att moralisk stress hade en stark negativ inverkan på sjuksköterskans yrkesprofessionalitet och gav både upplevelser av bristande kompetens och kommunikation, bristande autonomi och otillräcklighet. Bristande kompetens och kommunikation I flertalet studier (De Lima Dalmolin et al. 2014; De veer et al. 2012; Woods et al. 2014; Whitehead et al. 2014) rapporterades bristande kompetens i arbetsgruppen för att möta patientens behov, som en orsak till moralisk stress och otrygghet hos sjuksköterskorna. När patientvården blivit lidande på grund av bristande kontinuitet och bristande kommunikationen inom arbetsgruppen var mycket svårt för sjuksköterskor (Whitehead et al. 2014). Sjuksköterskor beskrev upplevelser av moralisk stress i relation till sina medarbetare till exempel när de observerade en hur en annan sjuksköterska ha bristande etisk känslighet, genomförde felbehandlingar eller försökte dölja sitt oetiska beteende ifrån annan sjuksköterska, till exempel skylla sina attribut och misstag på andra, ignorera åsikter av yngre sjuksköterskor, lämna efter arbete åt yngre sjuksköterskor (Choe et al. 2015; Wiegand & Funk 2012; Musto & Schreiber 2012). 15

16 Sjuksköterskor upplevde även moralisk stress när de var tvungna att assistera och arbeta med läkare som tillhandahöll inkompetent vård (De Lima Dalmolin et al. 2014; Woods et al. 2014). Bristande autonomi Sjuksköterskorna upplevde känslor av maktlöshet och moralisk stress när de tillhandahölls situationer med begränsad autonomi i beslutsfattandet och i situationer där de var oense med patientens vårdgivare i familjen och/eller läkare över behandling (Choe et al. 2015). Sjuksköterskor rapporterade i en studie (Choe et al. 2015) att situationer där exempelvis arbetsuppgifter prioriterades över mänsklig värdighet, onödiga medicinska behandlingar och vid rutinmässiga applikationer av vårdbegränsningar orsakade moralisk stress. Otillräcklighet I en studie (DeKeyser Ganz et al. 2011) upplevde cirka hälften av sjuksköterskorna moralisk stress vid självreflektion. Sjuksköterskor upplevde även moralisk stress relaterat till att känna sig otillräckliga att på ett tillfredställande sätt kunna fullfölja de olika dimensioner som ingick i deras arbete (LeBaron et al. 2014). I en studie (DeKeyser Ganz et al. 2011) ansåg cirka två femtedelar av sjuksköterskorna att upplevelsen av moralisk stress påverkas av sättet ett sjuksköterskeuppdrag utförs, antal patienter i sjuksköterskeuppdraget, komplexiteten av patienterna och inte bara antalet patienter som tilldelats. 16

17 Diskussion Syftet med litteraturstudien var att belysa vad som orsakar moralisk stress hos sjuksköterskor i arbetet. Resultatet presenterades i tre huvudkategorier; Moralisk stress till följd av arbetsmiljö, Moralisk stress kopplat till patienten, Moralisk stress och yrkesprofessionalitet. Övergripande resultat var att flertalet orsaker hade stor inverkan på moralisk stress hos sjuksköterskor. Moralisk stress i arbetet är en risk då det både har yrkesmässiga, psykologiska och fysiska negativa konsekvenser för sjuksköterskor. Resultatdiskussion Sjuksköterskeyrket är ett yrke som kräver ständig eftertanke och reflektion. När sjuksköterskan inte reflekterar stagnerar hen både teoretiskt och praktiskt och utvecklas inte professionellt (Farkas-Cameron 1995). Detta leder till att möjligheter till personlig och yrkesmässig utveckling i yrket är mycket viktig. Detta är en viktig del för att kunna ge god omvårdnad och är även kärnan i den professionella omvårdnaden (Bégat & Severinsson 2001; Johns 1995). Ett exempel som har visat sig vara ett bra alternativ för att möjliggöra reflektion hos sjuksköterskor är handledning i omvårdnad. Genom handledning stärks medvetenheten om upplevelser från omvårdnadsarbetet samtidigt som de systematiseras. Det ges också möjlighet till reflektion över tankar och känslor för den som blir handledd (Vånar-Hermansen et al 1994). Handledningen ger även en chans till att få dessa tankar och känslor bekräftade, vilket bidrar till en ökad självkänsla hos sjuksköterkor (Ohlson & Arvidsson 2005). Höga arbetskrav och bristande autonomi visade sig i resultatet vara en vanlig upplevelse som bidrar till moralisk stress hos sjuksköterskor. En annan konsekvens av den moraliska stressen var svårigheter att koppla av i hemmet för sjuksköterskan vilket leder till att sömnkvaliteten försämras, vilket i sin tur leder till bland annat koncentrationssvårigheter. Resultatet visar att bristen på återhämtning och reflektion av det utförda arbetet kan påverka säkerheten i vården på så sätt att det blir svårare för vårdgivarna att uppfylla de grundläggande förväntningarna på patientens vård och omsorg. För att kunna ge god omvårdnad krävs det att sjuksköterskan själv mår bra. Gör hen inte det kan det leda till att hen blir avståndstagande, emotionellt utmattad samt uppvisar beteende såsom bristande empati (Blomkvist 2007). Detta är i resultatet en riskfaktor som kan få allvarliga konsekvenser för både vårdgivare och vårdtagare. En person som under längre tid utsätts för både höga arbetskrav och små möjligheter att kontrollera den egna arbetssituationen löper större risk än andra att bli sjuk enligt Karasek & Theorell (1990). Blomkvist (2007) menar att vila och återhämtning är viktigt för att kunna förebygga ohälsa. Enligt Theorell (2003; 2006) finns det stora problem med långtidssjukskrivningar och psykiska besvär hos vårdpersonal. Resultatet visar att låg bemanning resulterar i stor arbetsbörda och tidsbrist hos sjuksköterskan att kunna utföra sitt arbete så som hen önskar. Detta styrks av Vårdförbundet (2015) som fastslår att kraven på dagens sjuksköterska har ökat samtidigt som resurser har minskat på grund av kostnadsreduceringskrav. Theorells (2006; 2003) forskning om arbetsmiljö och stress har visat att beslutsfattarna har höjt kraven genom rationaliseringar, minskad bemanning och ökade tempokrav, vilket överensstämmer med funnet resultat. Enligt Theorell (2006) minskade de anställdas möjlighet att påverka sin arbetssituation under talet och sjukhuspersonalen minskade med 20 % under detta årtionde. 17

18 Detta är siffror som enligt Theorell (2006) inte återhämtat sig utan kompenserats med högre utbildningsnivåer, ny teknik samt avancerad vård i hemmet. Den sämsta utvecklingen återfanns ibland kvinnor inom bland annat vården (Theorell 2006). Deady & McCarthy (2010) och Musto & Schreiber (2012) menar att kraven sjuksköterskor ställs inför får dem att tvivla på sin egen kompetens och sin förmåga att ge adekvat omvårdnad. ICN (2007) beskriver även att en del av sjuksköterskors kompetens är att i olika arbetssituationer värdera såväl sin egen och andra yrkesgruppers kompetens. Resultatet visade att sjuksköterskor upplevde att avsaknaden av stöd på arbetsplatsen var en utlösande faktor av moralisk stress. Sjuksköterskors upplevelse av krav och stöd visade att en övervägande majoritet upplevde höga krav i arbetet, vilket de saknade stöd för att bemöta. Personal inom sjukvården vittnar ofta om att de känner moralisk stress eftersom de inte anser att de kan uppfylla de krav som deras yrkesheder kräver. Både Antonovsky (1991) (KASAM) och Karasek & Theorell (1990) Krav- och stödmodellen anser att hälsa upprätthålls när det finns balans mellan krav och resurs. När sjuksköterskor inte kan förstå eller hantera en upplevelse leder till dessa påtagliga konsekvenser. Enligt Antonovsky (1991) behövs en känsla av sammanhang (KASAM) för att göra saker begripliga, hanterbara och meningsfulla. Även graden av socialt stöd den anställde får av organisation och kollegor har stark inverkan på den negativa stressen. Finns balans mellan individens egen kontroll och de krav som ställs samt de stöd individen erhåller från omgivningen har detta stor betydelse för den negativa stressen enligt Karasek & Theorell (1990) som även menar att höga krav fungerar bra så länge stödet också är högt. Den värsta situationen för hälsan är ett spänt arbete med dåligt stöd. Ju mer egenkontroll och beslutshandlingsutrymme individen har i arbetet, desto bättre hanteras psykiska krav (Karasek & Theorell 1990). Resultat ifrån Theorells studie visade att höga krav, låg kontroll och lågt socialt stöd samt lägre plats i yrkeshierarkin tillsammans hade ett starkt samband med stressrelaterade symtom samt psykisk ohälsa (Theorell 2006). Vikten av stöd framhävs även av arbetsmiljölagen (SFS 1977:1160) som beskriver att arbetsgivaren har en viktig roll i den anställdes mående och har vissa skyldigheter till exempel att arbetsgivaren ska ombesörja att arbetstagare känner ett sammanhang mellan olika arbetsuppgifter, ges möjlighet till sociala kontakter, omväxling i arbetet, självbestämmande och helst också möjlighet till personlig och yrkesmässig utveckling. Sjuksköterskor beskrev i resultatet smärta och lidande hos patienten relaterat till oetiskt vårdande som en orsak till moralisk stress och även att moralisk stressande situationer uppstod då invasiva åtgärder påbörjades för att rädda ett liv när sjuksköterskan tror att det endast kommer förlänga lidandet. Detta styrks av Goode och Rowe (2001) där det påvisades att sjuksköterskor upplevde stress vid övergång från kurativ till palliativ vård då de upplevde att vården blev svårhanterligt i dessa situationer. Det förlängda lidandet påverkas även av patientens anhöriga och deras vilja om att man till varje pris ska fortsätta vårdandet (Goode & Rowe 2001). Ovanstående resultat avspeglar de orsaker som leder till moralisk stress hos sjuksköterskor. Samtidigt som de försöker tackla den moraliska stress som uppstår i arbetet försöker de förbli lojala mot de universella omvårdnadsvärdena. ICN (2007) beskriver fyra ansvarsområden för sjuksköterskan: att främja hälsa, återställa hälsa, förebygga sjukdom och lindra lidande. 18

19 Känslan av att inte kunna fullfölja dessa ansvarsområden på ett tillfredsställande sätt som sjuksköterska orsakar inte enbart moralisk stress, utan bidrar även till känslor av maktlöshet, meningslöshet och en känsla av oförmåga att påverka sin arbetssituation (Clerici Radzvin 2011). Sjuksköterskor kan uppleva sig själva som oförmögna att leva upp till sina egna ideal, vilket i sin tur kan leda till att de upplever sig själva som sämre sjuksköterskor (LeBaron et al. 2014). Metoddiskussion I denna litteraturstudie bearbetades totalt elva artiklar som ansågs svara mot litteraturstudiens syfte och hade en god vetenskaplig standard i förhållande till granskningsmallarna. Eftersom att resultatet av litteraturstudien bygger på artiklar av både kvalitativ och kvantitativ metod kan detta ses som en styrka då de vanligaste upplevelserna i de båda metoderna var återkommande och/eller likvärdiga med varandra, det vill säga, resultatet var ungefär detsamma trots att olika metoder använts. De med kvantitativ metod gav en statistisk överblick över hur frekventa upplevelser, som kan leda till moralisk stress, är och de kvalitativa gav en mer fördjupad beskrivning av de bakomliggande upplevelserna samt hur sjuksköterskan kände och resonerade kring den upplevda moraliska stressen. Under databassökningens gång upptäcktes det att det gjorts väldigt mycket mer forskning om det valda området än förväntat, vilket resulterade i ett alldeles för stort antal artiklar med det tidsintervallet som först var tänkt att använda. Detta medförde att författarna fick begränsa sig till artiklar som var max fem år gamla, vilket även gav ett mer rimligt antal artiklar att bearbeta. Eftersom att mycket forskning redan utförts innan det valda tidsintervallet kan detta ha resulterat i att artiklar av relevans för litteraturstudien uteslutits och detta kan därmed ses som en svaghet, men även som en styrka då resultatet bygger på forskning som är endast fem år gammal och de mest aktuella. Eftersom de valda artiklarnas olika studier är utförda i USA, Canada, Korea, Indien, Brasilien, Nya Zeeland, Nederländerna och Israel anses det vara en styrka i denna litteraturstudie med tanke på att detta gav en bred global bild då upplevelser från olika världsdelar analyserades. Dock finns det en brist på svensk forskning inom detta område, vilket därmed kan ses som en svaghet på grund av att vissa resultat därmed inte är applicerbara inom den svenska vården. De valda sökorden vid sökningarna i databaserna var de som vid en diskussion författarna emellan ansågs vara mest relevanta och därmed kunna generera i artiklar som svarade på syftet. Moral distress var det sökord som utgjorde grunden för sökningarna i båda databaserna och gjordes som en fritextsökning då detta ämnesord inte fanns som varken Major Heading eller MeSH-term. För att få in de etiska aspekterna användes Decision Making, Ethical, som är en Major Heading i CINAHL, och Ethical Decision Making som fritextsökning i PubMed då detta sökord inte fanns att tillgå som MeSH-term. För att få med upplevelserna, som är det huvudsakliga ämnesordet i syftet, gjordes en fritextsökning av Experience i båda databaserna. Eftersom att databasen CINAHL enbart är inriktad på omvårdnad behövdes inte sökordet Nursing läggas till i denna sökning. 19

20 Sökord som Occupational stress, Burnout och Job Satisfaction var planerade att användas till artikelsökningen till en början då dessa sökord skulle ha kunnat generera i relevanta artiklar. Dessa sökord resulterade dock endast i artiklar som innehöll ett för svagt och otydligt resultat eller så svarade artiklar inte mot syftet, därför presenterades dessa sökord inte i tabell 1. Som tidigare nämnt i detta avsnitt fanns det en betydande andel forskning kring det valda området och därmed fick författarna smalna av sökningarna i de båda databaserna, inte bara gällande tidsintervall utan även när det kom till kombinationer av sökord. Detta är motivet till att enbart AND användes vid kombinationerna i tabellsökningarna (Tabell 1) och inte OR. Det gjordes försök genom att använda ordet OR mellan några av sökorden, men detta genererade i ett alldeles för stort antal artiklar. Därför begränsades kombinationerna av valda sökord med AND, vilket kan ha resulterat i att artiklar av relevans för litteraturstudien uteslutits och kan därmed ses som ytterligare en svaghet. Sökning fem i andra tabellen (Tabell 2) genererade i 212 artiklar. Här lästes artiklarnas titel, vilket resulterade i att det inte gjordes något urval 2 i denna sökning då titlarna inte matchade syftet. 20

21 Klinisk betydelse Denna litteraturstudie påvisar betydelsen av att tala om moralisk stress ute i verksamheten. Genom att sjuksköterskor erbjuds mer tid att reflektera och/eller bearbeta de upplevelser som orsakar den moraliska stressen skulle hen kunna erbjuda en god och säkrare vård. Detta skulle kunna genomföras genom införande av schemalagd tid till att träffas i samtalsgrupper där personalen får möjlighet att ventilera sina känslor kring den moraliska stressen i arbetet. Det är även viktigt att på ledningsnivå utveckla individuella copingstrategier för att kunna bemöta sjuksköterskor som individer och ge dem möjligheter att kunna hantera moraliskt stressande situationer samt tala öppet på arbetet om den moraliska stressens signifikans för omvårdnaden. Förslag till fortsatt forskning Observationer som gjordes var att forskningsområdet är relativt nytt, men att det ändå har gjorts ett en hel del studier på vilka upplevelser som orsakar moralisk stress. Under litteraturstudiens gång framkom det även att det forskats mycket om den allmänna stressen i vården och inte bara den moraliska stressen. Detta har medfört att det identifierats ytterligare intressanta ämnesområden som anses vara av stor vikt att titta närmare på i framtiden. Förslag på ämnesområde att forska mer inom anses vara att identifiera likheter och skillnader mellan begrepp som rör stress orsakat av moraliska och etiska frågor, till exempel att undersöka hur hälso- och sjukvårdspersonal upplever den moraliska stressen och varför vissa individer upplever mindre moralisk stress än andra. Har till exempel erfarenheten någon betydelse i graden av moralisk stress, eller är det sjuksköterskans individuella copingstrategier? Även mer forskning kring strategier som sjuksköterskan skulle kunna använda sig av för att hantera situationer som genererar moralisk stress är nödvändigt så att varken sjuksköterskan eller patienten blir lidande i framtiden. Slutsats Ur litteraturstudiens resultat framkom det att sjuksköterskor frekvent utsätts för orsaker som leder till moralisk stress i arbetet. Orsakerna grundar sig primärt i situationer kopplade till organisatoriska faktorer, men även mänskliga och professionsrelaterade faktorer. Moralisk stress är och kommer alltid förbli en faktor som påverkar omvårdnadsarbetet för sjuksköterskor. Moralisk stress är en naturlig del av att vara människa och att ha ett arbete där man vårda andra människor. För många sjuksköterskor är den moraliska stressen en del av professionen och det dagliga arbetet som i allra högsta grad påverkar omvårdnaden, men även sjuksköterskan på individnivå. Moralisk stress är en riskfaktor inom sjuksköterskeyrket som har flertalet negativa konsekvenser, både individuellt för sjuksköterskan, patienten och för arbetsplatsen, exempelvis att sjuksköterskor har slutat ett tidigare arbete eller haft funderingar på att lämna sitt arbete. 21