Betydelsen av oral nutritionsbehandling vid läkning av trycksår

Transkript

1 Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Betydelsen av oral nutritionsbehandling vid läkning av trycksår En litteraturöversikt Författare: Maria Hellman Emma Wester Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp 2018 Handledare: Barbro Wadensten Examinator: Birgitta Edlund

2 SAMMANFATTNING Bakgrund Trycksår är ett stort problem för patienter och en enorm kostnad för samhället. Sjuksköterskan har ansvar att förebygga att dessa uppstår och hjälpa sårläkningen. Att sår och nutrition har ett samband har länge varit omdiskuterat. Syfte Syftet med denna litteraturöversikt var att undersöka om läkningen av trycksår kan påverkas av oral nutritionsbehandling. Metod Studiens metod var en deskriptiv litteraturöversikt där tio artiklar inkluderades och analyserades. Sökning efter artiklar gjordes i PubMed och Cinahl. Vid urval av artiklar lästes sammanfattningar och inklusions- och exklusionskriterier jämfördes mot den aktuella studiens kriterier. Inkluderade artiklar i litteraturöversikten lästes utförligt, analyserades och kategoriserades. Resultat I de analyserade studierna återfanns resultat som visat på att oral nutritionsbehandling ger signifikant förbättring av trycksårens läkning. Sammanfattningsvis kan oral nutritionsbehandling påverka läkningen av trycksår. Det är oklart hur och på vilket sätt interventionerna påverkar läkningen. Ett samband kunde ses mellan de interventioner som innehöll arginin och zink. Dessa näringsämnen kan potentiellt påverka läkningen positivt. Slutsats Enligt den här litteraturöversikten kan förbättrad läkning av trycksår ses i samband oral nutritionsbehandling. Dock finns ingen evidens och ytterligare forskning behövs inom området. Nyckelord: Trycksår, nutritionsbehandling, behandling, läkning, oral nutritionsintervention (ONS).

3 ABSTRACT Background Pressure ulcers are a big problem for patients and a huge cost for the tax-paying society. Nurses have a responsibility to prevent the ulcers from emerging and help with the wound healing. A correlation between wounds and nutrition has been debated. Objective The objective with this overview was to see if the healing of pressure ulcers can be affected by oral nutritional interventions. Method The method of this study was descriptive literature overview and ten articles were included and analyzed. Original articles were searched for in PubMed and Cinahl. To find the articles needed the abstracts were read and the inclusion- and exclusion criteria were compared to the present study s criteria. The included articles in the overview were read thoroughly, analyzed and categorized. Result In the studies that were analyzed there were results that showed that oral nutrition interventions give a significantly improved healing of the pressure ulcers. In summary, oral nutrition interventions can affect the healing of pressure ulcers. It is unclear how and which way the interventions may affect the healing. A correlation between the interventions containing arginine and zinc could be seen. These nutrients can potentially affect the healing of the ulcers positively. Conclusion According to this literature overview improved healing of ulcers can be seen in combination with oral nutrition interventions. However no evidence was found and more research is needed in this area. Keywords: Pressure ulcer, nutritional supplement, treatment, healing, oral nutritional supplement (ONS)

4 ORDLISTA ONS EPUAP NPUAP PU PUSH Oral Nutritional Supplement European Pressure Ulcer Advisory panel National Pressure Ulcer Advisory Panel Pressure Ulcer Pressure Ulcer Scale for Healing

5 INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND... 1 Sår... 1 Trycksår... 2 Nutrition... 3 Omvårdnadsteoretisk referensram... 4 Sjuksköterskans ansvar... 5 Problemformulering... 5 Syfte... 6 Frågeställning... 6 METOD... 6 Design... 6 Sökstrategi... 6 Inklusionskriterier... 6 Exklusionskriterier... 6 Databaser... 6 Sökord... 7 Tillvägagångssätt... 7 Bearbetning och analys... 8 Kvalitetsanalys... 8 Resultatanalys... 9 Forskningsetiska överväganden... 9 RESULTAT Nutritionsinterventioner Påverkan på trycksårens storlek Påverkan på trycksårens PUSH-score DISKUSSION Resultatdiskussion Påverkan på trycksårens storlek Påverkan på trycksårens PUSH-score Sekundära utfall Studiernas metod Metoddiskussion... 20

6 Slutsats REFERENSER... 23

7 BAKGRUND Sår Sår har alltid varit fruktade och sårläkning har förmodligen varit den viktigaste läkemedelskonsten i människans historia. Redan f.kr var sår ett stort problem i Egypten även om den medicinska och anatomiska kunskapen var obefintlig. Konsekvenser som amputation, infektioner och i värsta fall, döden, har alltid funnits i samband med sår (Lindholm, 2003). Tanken om ett samband mellan nutrition och sårläkning har funnits sedan långt tillbaka i tiden. Behandlingen av sår har sett olika ut genom tiden. Redan f.kr uppmuntrade den indiska kirurgen Sushruta sina patienter med sår att äta mycket kött under läkningstiden, medan Hippokrates, f.kr, förespråkade flytande föda. Ett exempel på nutritionens betydelse vid läkning av sår är när man upptäckte att den c-vitaminrika skörbjuggsörten hade positiv effekt på sårläkning hos sjöfarare som varit ute till havs under långa perioder (Lindholm, 2003). Redan på 1700-talet genomfördes den allra första kliniska prövningen där effekten av citrusfrukter vid behandling av skörbjugg undersöktes hos besättningen på ett fartyg. I studien jämförde läkaren James Lind citrusfrukt mot sex andra behandlingar, bland annat huskurer. Linds slutsats var att citrusbehandling var mer effektiv (Britannica Academic, 2017). Även på senare tid har det gjorts studier där ett eventuellt samband mellan nutrition och sårläkning undersökts. Langer och Fink (2014) gjorde en systematisk litteraturstudie som undersökte detta samband. I studien kunde de inte se ett samband mellan nutrition och sårläkning. Det finns olika typer av sår som alla har olika etiologi, tex. bensår, akuta sår, trycksår och cancersår. Bensår och trycksår går även under benämningen kroniska sår, vilket betyder att de är långsamt läkande och svårläkta sår. Beroende på sårets uppkomst kan läkningsprocessen skilja sig från varandra. Läkning av akuta sår, tex operationssår, kallas för primärläkning så endast en liten mängd vävnad behöver nybildas. Medan läkning av kroniska sår, trycksår och bensår, kallas sekundärläkning. Skillnaden från primärläkning är att såret inte läker förrän såren blivit täckt av granulationsvävnad som består av kärlnystan. Läkningsprocessen kan delas in i tre faser; inflammationsfasen, nybildningsfasen och mognadsfasen. Under dessa faser sker flera processer där vissa näringsämnen spelar en stor roll. Brist på vitamin C, protein, och zink är de mest dokumenterade faktorerna som hämmar sårläkning. I nybildningsfasen har C-vitamin och 1

8 zink en viktig roll. Vitamin C bidrar till kollagenbildning och hydroxylering av protein och zink påverkar celltillväxt och proteinbildning (Lindholm, 2003). Trycksår Trycksår är en komplikation som kan uppkomma i samband med sjukdom, vård och behandling. De uppstår till följd av långvarigt tryck, skjuvning eller friktion (Lindholm, 2003). Såren skapas på grund av försämrad syretillförsel till vävnaden, ischemi, som orsakas av det ökade trycket i vävnaden (SBU, 2014). Trycksår kan även orsakas av medicinska produkter som katetrar, syrgasgrimmor eller kvarglömda föremål i sängen. Kroppsdelar där ben ligger nära hud är extra utsatta för trycksårsrisk, till exempel sacrum, skulderblad, sittbensknölar, hälar och bakhuvud (Edberg & Wijk, 2014). Trycksår är förenat med stark smärta, lukt och sekretion som alla leder till försämrad livskvalitet för patienten (Edberg & Wijk, 2014). Med hjälp av förebyggande åtgärder såsom att genomföra riskbedömning på alla patienter vid ankomst till avdelning kan risken för utveckling av trycksår minskas (Lindholm, 2003). Detta ska främst göras hos patientgrupper med högre risk för att utveckla trycksår, där patienter som är äldre än 70 år, sängliggande eller de som förväntas bli svårmobiliserade inkluderas (Edberg & Wijk, 2014). För att bedöma en patients risk för att utveckla trycksår används Modifierad Nortonskala, ett formulär där bland annat rörelseförmåga, inkontinens, födo- och vätskeintag samt psykisk status bedöms. Trycksår bedöms enligt ett internationellt klassificeringssystem kallat National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), eller European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP). Bedömningsunderlaget utgår från fyra kategorier, I till IV. Kategori I innebär en rodnad som inte bleknar vid tryck. Kategori II är en delhudsskada i dermis. Kategori III är en fullhudsskada där subkutant fett är synligt och kategori IV är djup fullhudsskada (EPUAP, 2014). Trycksår utgör enligt Socialstyrelsen (2017) åtta procent av alla vårdrelaterade skador. De räknas som vårdskador om de hade kunnat förebyggas av vården. Enligt Öhrn (2014) tillför en vårdrelaterad skada i genomsnitt sex extra vårddygn för patienten, en enorm kostnad för samhället som hade kunnat undvikas om preventiva åtgärder hade satts in. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) utför varje år punktprevalensmätningar på landets sjukhus och boenden där bland annat prevalensen av trycksår mäts. En nationell mätning från SKL från 2013 visade att prevalensen för trycksår grad I till IV inom akutsjukvård var 16,1% och 11,8% på äldreboenden (SBU, 2014). SKL:s mätning från 2017 visade att drygt 13% av alla patienter 2

9 inom landets landsting hade ett eller flera trycksår. I Uppsala län låg prevalensen på 15% vilket är över rikssnittet. Det finns många komponenter som spelar in i att förebygga att trycksår uppstår. För att bedöma risken för att trycksår uppstår används i Sverige oftast mätinstrumentet Modifierad Nortonskala (Vårdhandboken, 2011). Rörelseförmåga, födo- och vätskeintag, inkontinens, aktivitetsnivå, psykisk status och allmäntillstånd bedöms för att ge poäng som visar på om patienten har risk för trycksår eller ej. Detta gör att vårdaren snabbt kan sätta in förebyggande åtgärder för att förhindra att trycksåren uppstår. Implementering av vetenskapligt bevisade åtgärder kan dock vara komplicerat. Inom global hälsa är det vanligt att prata om "the know-do gap": skillnaden mellan att veta och göra (Booth, 2011). Även om vetskapen finns om hur trycksår förebyggs betyder inte det att det faktiskt används som det ska. Det finns olika mätverktyg för att utvärdera läkningen hos trycksår. NPUAP (1998) har tagit fram ett mätinstrument som heter PUSH Tool 3.0. I utvärderingen mäts trycksårets area, exsudat och vävnadstyp. När samtliga värden läggs ihop fås en sammanlagd poäng som kallas PUSHscore, Ett helt läkt trycksår har 0 poäng medan 17 är ett stort sår med mycket exsudat och nekrotisering. Med hjälp av PUSH Tool kan man enkelt jämföra och utvärdera effekten av en behandling eller intervention, vilket är användbart vid kliniska studier om trycksårsläkning. Nutrition Nutrition är en viktig del i behandling av sjukdom och en god nutritionsstatus ger förutsättningar för ett snabbt tillfrisknande (Katz, 2008; Stubberud, Almås & Kondrup, 2011). God nutritionsstatus innebär att kroppen får i sig tillräckligt mycket vätska och de olika makronäringsämnena kolhydrater, proteiner och fetter samt mikronäringsämnen som utgörs av vitaminer, mineraler och spårämnen. Rekommenderat näringsintag för en frisk person är 30 kcal/kg kroppsvikt (Skolin 2014). Kolhydrater är människans största och viktigaste energikälla och proteiner är kroppens byggstenar. Fett är en livsnödvändig näringskomponent som är en del i processen för att bilda prostaglandiner men ingår också som del i både cellulära och intracellulära membran. Tillsammans med adekvat intag av vätska och mikronäringsämnen är det dessa ämnen som är grunden i en välbalanserad och näringsrik kost (Stubberud, Almås & Kondrup, 2011). 3

10 Nutrition är en väsentlig del i både förebyggande syfte och vid läkning av trycksår (Katz, 2008). Det finns dokumenterade samband mellan malnutrition och förekomst av trycksår, framför allt vid läkning av trycksår (SBU, 2014) men i en systematisk litteraturstudie av Langer och Fink (2014) kunde inget klart samband ses mellan nutrition och trycksår. Malnutrition kan leda till nedsatt cirkulation och därmed syrebrist i vävnad. Risken för trycksår ökar ytterligare vid viktnedgång då skelettets ben blir ännu mer framträdande och huden blir därmed känsligare för tryck (Stubberud, Almås & Kondrup, 2011). Fel- och undernäring är ett problem som drabbar många av de äldre i samhället. På grund av nedsatt syn, nedsatt aptit och förmåga att äta hos den äldre patienten är det en stor utmaning för sjuksköterskan att tillgodose patientens näringsbehov. Eftersom god nutritionsstatus är en förutsättning för ett hälsosamt åldrande är det en viktig del i omvårdnaden av äldre patienter (Poscia1 et al., 2017). Sjuksköterskan bedömer näringsbehovet hos patienten och sätter in interventioner där det behövs. Tvärprofessionellt arbete har en nyckelroll i att lyckas med näringsbehovet hos felnärda patienter. Logopeder kan hjälpa med tugg- och sväljproblematik, tandläkare med problem med munhälsa och fysioterapeuter hjälper med förlamnings- och motorikproblematik (Brodtkorb, 2010). För att undersöka om patienten är undernärd eller i riskzonen utvecklades MNA- Mini Nutritional Assessment (Nestlé, 1994), ett screeninginstrument med 18 frågor relaterade till hälsa och nutrition. Rubenstien och medarbetare (2001) gjorde en kortare version av detta kallat MNA-SF (Mini Nutritional Assessment-Short Form) för att lättare kunna screena många patienter på kortare tid. Den består av sex frågor som sammanfattningsvis kan ge underlag för patientens nutritionsproblem och tar under fem minuter att gå igenom. Omvårdnadsteoretisk referensram Katie Eriksson (2000) beskriver hälsa som en helhet, och denna helhet ligger till grund för människans upplevelse av vad som är hälsa. Detta innebär ett holistiskt synsätt på hälsa, där människan omfattar många beståndsdelar och genom att ta vara på och utforska dessa kan helhetssyn, och då hälsa, uppnås. Hälsan från holistiskt synsätt innebär även att hälsa är mer än frånvaro av sjukdom. Helheten utgörs av en kombination av kropp, själ och ande vilket kan innebära att hälsa är utan betydelse om meningen att leva inte finns (Eriksson, 1989). 4

11 I Vårdvetenskap som disciplin, forsknings- och tillämpningsområde (1989) relaterar Eriksson till människans värdighet och vårdarens ansvar att bevara vårdtagarens värdighet som en del av vårdprocessen. Lidandet har en stor del i Erikssons teori och i Den lidande människan (1994) beskriver författaren att lidandet är unikt för alla individer och bör med hänsyn till detta bemötas på olika sätt. Lidande kan uppstå av många orsaker, och kan relateras till värdigheten. Eriksson (2000) beskriver också hälsa som något dynamiskt som är i en ständig rörelse som beror av många olika faktorer. Erikssons teori visar på en helhetsdimension där hälsan är med oss trots lidande. Vårdarens uppgift är att främja patientens hälsa och bidra med verktyg för att uppnå detta. Eriksson (1987) skriver om vikten av delandet inom vården. Eriksson (1987) nämner många olika betydelser av delandet; dela med sig, känna delaktighet, sympatisera och visa intresse. Med delaktighet i vård skapas förutsättningar för vårdtagaren att känna autonomi och integritet. Teorin är applicerbar då trycksår skapar lidande och helhetssynen är väsentlig för att förebygga och behandla detta. Sjuksköterskans ansvar Enligt Nortvendt och Grønseth (2011) är en av sjuksköterskans viktigaste uppgifter att stötta patienten i följderna av sin sjukdom och sviktande hälsa. Det betyder att sjuksköterskan i sin profession ansvarar för att ge adekvat vård vid uppkomst av trycksår. Sjuksköterskan ansvarar även för att förebygga förlust av cellmassa, ha kunskaper om patientens näringsbehov och att skapa så bra möjligheter som möjligt för patientens tillfrisknande (Stubberud, Almås, Kondrup, 2011). Sjuksköterskans kompetensbeskriving redogör för sjuksköterskans ansvar och en del som ingår är att kunna analysera och förebygga uppkommandet av vårdskador, såsom trycksår och undernäring. I ansvaret ingår även att ge patienten förbättrade möjligheter att förbättra, bibehålla eller återfå sin hälsa. För att patienten ska få möjlighet till detta är nutrition en viktig del av arbetet (Svensk Sjuksköterskeförening, 2017). Problemformulering Trycksår är ett stort problem inom vården som inte bara orsakar lidande för patienten utan även stora kostnader för samhället (Edberg & Wijk, 2014; SBU, 2014; Socialstyrelsen, 2017). För att minska patienters lidande, öka kunskapen i ämnet men även för att minska samhällets kostnader är det viktigt att ständigt undersöka ämnet. Därför finns det behov av en uppdaterad litteraturöversikt av studier om hur nutritionen påverkar läkningen av trycksår. 5

12 Syfte Syftet med litteraturöversikten är att undersöka om läkningen av trycksår påverkas av kostbehandling i form av oral nutritionsbehandling. Frågeställning Hur påverkar oral nutritionsbehandling storleken av trycksår? Hur påverkar oral nutritionsbehandling PUSH-score hos trycksår? METOD Design Studiens design är en deskriptiv litteraturöversikt (Forsberg och Wengström 2016). Sökstrategi Inklusionskriterier Inklusionskriterier var att trycksåren skulle vara bedömda som trycksår grad I till IV enligt NPUAP/EPUAP (2014). De kliniska studierna skulle ha pågått under minst två veckor. Artiklarna skulle vara originalartiklar och vara skrivna på engelska eller svenska. Studierna skulle vara randomiserade kontrollerade studier eller kvasi-experimentella studier. Artiklarna skulle även vara noggrant etiskt granskade eller godkända av en etisk kommitté samt genomförda efter Artiklarna skulle vara tillgängliga via Uppsala Universitets biblioteks online prenumerationer. Exklusionskriterier Exklusionskriterier för litteraturöversikten var patienter behandlade med proteinreducerad kost. Patienter under 18 år exkluderades. Systematiska litteraturöversikter skulle ej användas. Databaser Sökning efter vetenskapliga artiklar gjordes i PubMed och Cinahl. Tio artiklar valdes ut för bearbetning och granskning. 6

13 Sökord MeSH-termen för trycksår är pressure ulcer. De sökord som användes vid artikelsökning var pressure ulcer, dietary supplement (=kosttillägg), protein supplement (=proteintillägg), treatment (=behandling), healing (=läkning), nutrition (nutrition), intervention (=intervention). Vid sökning i PubMed användes filtrering av sökresultatet för att endast få träffar på kliniska prövningar. Tillvägagångssätt Sökning efter artiklar gjordes i PubMed och Cinahl, se Tabell 1. De tidigare nämnda sökorden användes i respektive databas. Vid sökning i PubMed användes clinical trial only för att begränsa sökningen till endast kliniska studier. Om titeln var relevanta lästes därefter abstraktet. De artiklar vars abstrakt svarade mot studiens syfte och frågeställning lästes och granskades sedan utifrån valda inklusion- och exklusionskriterier. Tio artiklar valdes ut för vidare kvalitetsgranskning. Artiklarna bedömdes enligt SBU:s kvalitetsmallar (SBU, 2014). Efter kvalitetsgranskningen bedömdes att samtliga tio artiklar besvarade studiens syfte och frågeställning. 7

14 Tabell 1. Resultat av artikelsökning och granskning Databas Sökord Antal Lästa Lästa Lästa Valda träffar titlar abstract artiklar artiklar PubMed pressure ulcer AND dietary supplements AND healing Cinahl pressure ulcer AND protein supplement * - PubMed pressure ulcer AND protein supplement PubMed pressure ulcer AND protein supplement AND healing PubMed pressure ulcer AND nutrition AND healing Cinahl pressure ulcer AND dietary supplement * - Cinahl pressure ulcer AND dietary supplements AND healing * - PubMed pressure ulcer AND healing AND nutrition intervention PubMed pressure ulcer AND healing AND zinc * Inga nya träffar vid sökningen Bearbetning och analys Kvalitetsanalys De utvalda artiklarna skulle innan inkluderande i litteraturöversikten genomgå en noga kvalitetsgranskning. Detta på grund av att publicerade vetenskapliga artiklar kan vara av varierande kvalitet, vilket sedan skulle kunna ha påverkat utfallet i studierna (Forsberg & Wengström, 2013). Vid bedömning av artiklarnas kvalitet användes i denna litteraturöversikt SBU:s Mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier samt Mall för kvalitetsgranskning av diagnostiska studier (SBU, 2014). I mallarna besvarades frågor om risk 8

15 för eventuella bias i respektive studie. Frågorna besvarades ja, nej, oklart eller ej tillämpligt. Varje avsnitt i bedömningen fick därefter ett sammanställt resultat över risken för systematiska avvikelser i studien; låg risk, medelhög risk eller hög risk. I slutet sammanfattades kvaliteten på studien med hjälp av resultaten i respektive avsnitt med hög kvalitet, medelhög kvalitet och låg kvalitet, se Bilaga 1 Resultatanalys. Sju av de tio utvalda artiklarna var av hög kvalitet och tre var av medelhög kvalitet. Två av artiklarna med medelkvalitet var inte randomiserade kontrollerade studier. För dessa användes Mall för kvalitetsgranskning av diagnostiska studier (SBU, 2014) då den ansågs passa bäst till granskningen. Resultatanalys Resultatredovisning är en central del i en litteraturstudie. För att litteraturöversikten ska vara lättförståelig är det viktigt att resultaten är tydliga och korrekta. För att kunna presentera resultatet tydligt måste artiklarna analyseras. Det kan göras på många olika sätt (Forsberg & Wengström, 2013). I denna litteraturstudie redovisades resultaten i de respektive artiklarna översiktligt i tabellform. Inför detta lästes de valda artiklarna noggrant och bearbetades därefter utifrån syfte och frågeställning (Forsberg & Wengström, 2016). En översikt av studiernas syfte, urval och resultat presenteras i tabellform, se Bilaga 1 Resultatanalys. Efter sammanställningen lästes artiklarna igenom flera gånger för att resultatet skulle förstås bättre. För att få en bättre förståelse för resultaten strukturerades de olika utfallen i respektive studier upp utifrån de två frågeställningarna. Med hjälp av tabellen kunde en översikt fås över artiklarnas resultat. Forskningsetiska överväganden För att litteraturöversikten skulle vara trovärdig var det viktigt att de inkluderade artiklarna var godkända av en etisk kommitté eller genomgått ett noggrant etiskt övervägande. Många av patienterna i studierna som granskades hade en demenssjukdom eller någon form av åldersrelaterad kognitiv nedsättning. Detta kunde vara ett problem i frågan om att få patientens godkännande av att delta i studien (Slettebø, 2010). Alla patienter har rätt till att få information och medverka i sin vård. För att kunna ta ett informerat beslut är det viktigt att patienten är införstådd och har tillräckligt med information som är anpassad för just den patienten. Svensk sjuksköterskeförening har riktlinjer om sjuksköterskans ansvar inom etiska ställningstaganden. Sjuksköterskan ska med detta ansvara för att patienter är tillräckligt informerade som grund för samtycke och medverka till en etisk organisationskultur och därmed ta ställning mot oetiska 9

16 förhållanden (ICN, 2014). Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) beskriver att vården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och autonomi. När en patient är oförmögen att själv ge samtycke ska närstående kopplas in och ge det godkännande patienten själv inte är i stånd till att ge (Slettebø, 2010). Det är så artikelförfattarna till de inkluderade studierna har löst problemet. De har låtit anhöriga godkänna medverkan till att delta i studien när patienten själv inte varit förmögen till det. Samtliga artiklar med relevans för syfte och frågeställning inkluderades i litteraturöversikten oavsett studiernas utfall (Forsberg & Wengström, 2016). För detta krävdes att författarna var kritiska och objektiva i sin bedömning av artiklarna. RESULTAT I denna litteraturöversikt inkluderades tio kvantitativa artiklar varav sju av artiklarna var av hög kvalitet och tre var av medel kvalitet, se Bilaga 1 Resultatanalys. Studierna var utförda på olika vårdinrättningar i Nederländerna, Curacao, Tjeckien, Belgien, Italien, Australien, USA, Japan och Singapore. Samtliga artiklar behandlade ämnet trycksår i kombination med nutritionsbehandling och syftet var att undersöka effekten av behandlingen. I åtta av de inkluderade artiklarna mättes resultaten med hjälp av PUSH-score, av dessa mätte även fyra resultatet i trycksårens storlek (area). I två artiklar mättes resultatet endast med hjälp av sårens storlek (area). I en artikel mättes resultatet i DESIGN, ett japanskt mätinstrument som liknar PUSH-score. Det som skiljde studierna från varandra var att de granskade olika typer av interventioner. Majoriteten av studierna innefattade interventioner i form av ONS som var täta på framför allt kalorier, protein, arginin, C-vitamin och zink. Nutritionsinterventioner Interventionerna som undersöktes i de inkluderade studierna skiljde sig ifrån varandra. Nio artiklar undersökte olika orala näringsbehandlingar som var kaloritäta, proteintäta och med högt innehåll av arginin (protein), zink och vitamin C. Studien av Ohura et al., (2011) skiljde sig från de andra studierna. I studien av (Ohura et al., 2011) beräknades istället hur mycket energi och näring var och en av patienterna behövde för att uppfylla sitt dagliga behov, BEE. I kontrollgruppen hade de endast fått detta medan de i interventionsgruppen hade de multiplicerat detta med aktivitetsfaktor (1,1) och stressfaktor (1,2 1,4). Ett räkneexempel med stressfaktor 10

17 1,3; om det skulle vara en man som är 70 år gammal, väger 60 kg och är 170 cm lång ska han alltså ha 2164 kcal, 13,85 mg Zn och 952 mg Ca. Det totala näringsintaget hos patienterna i de övriga studierna presenteras i en översiktstabell, se Tabell 2. Formen och mängden på nutritionsinterventionerna skiljde sig även åt. I de inkluderade studierna gavs nutritionsinterventionen per os i olika mängd och olika frekvens. Deltagarna i studien utförd av van Anholt et al., (2010) fick 200 ml av interventionsdrycken tre gånger om dage. I studien av Cereda et al., (2009) och Cereda et al., (2009) gavs 400 ml två gånger om dagen till deltagarna. Chapman et al., (2011) gav 237 ml två gånger om dagen till interventionsgruppen, Lee et al., (2005) gav 45 ml tre gånger om dagen och Desneves et al., (2005) gav två tetrapaks om dagen. Hur mycket det faktiskt var i ml framgår inte i artikeln men det står beskrivet vad det innehåller för näringskomponenter. Studien av Ohura et al., (2011) inkluderade endast deltagare som var sondmatade och där anpassades nutritionsinterventionen efter varje individ beroende på vikt. Wong et al., (2014) distribuerade två påsar vattenlösligt pulver om dagen. I studierna av Sakae et al., (2013) och Sakae & Yanagisawa (2014) fick patienterna i interventionsgruppen tabletter per os. Längden på studierna varierade. I studierna av Sakae & Yanagisawa (2014), Lee et al., (2005), Cereda et al., (2009) och van Anholt et al., (2010) pågick interventionen under åtta veckor. Studien av Cereda et al., (2009) avslutades även studien då PUSH=0 samt vid tidpunkten av deltagarnas eventuella avhopp. Även studien av Chapman et al., (2011) pågick tills PUSH=0 hos deltagarna. Studierna av Ohura et al., (2014) och Cereda et al., (2015) pågick under tolv veckor. Studien av Desneves et al., (2005) pågick under tre veckor, studien av Ohura et al., (2011) pågick under två veckor och studien av Sakae et al.,(2013) pågick under fyra veckor. 11

18 Tabell 2. Totala näringsintaget för patienter i interventionsgrupperna i respektive studie. Studie Kcal Kolhydrater Protein Arginin Zink Vitamin C Annat van Anholt et al, kcal 88,5 g 60 g 9 g 27 mg 750 mg 21 g fett 714 mg vit A 114 mg vit E 4,5 mg carotenoider 192 mg selen 4,05 mg Cu 600 mg folsyra Cereda et al, kcal * 68 g 12 g 36 mg 1000 mg Cereda et al, kcal * 69 g 12 g 36 mg 1000 mg 152 mg vit E 320 mg Mg 5,4 mg Cu Chapman et al, kcal * 18 g 9 mg 30 mg 500 mg Desneves et al, B: 500 kcal B: * B: 18 g B: - B: 7,5 mg B: 72 mg 2005 C: 500 kcal C: * C: 21 g C: 9 g C: 500 mg C: 30 mg Lee et al, g (hydrolys erat) Ohura et al, 2011 ** ** ** ** ** ** Sakae & Yanagisawa, mg mg L-carnosine Sakae et al, mg mg L-carnosine Wong et al, 2014 * 7,9 g - 7 g g glutamin 1,5 g kalcium HMB 200 mg kalcium *: Specificerat innehåll framgår inte i studien **: Individuellt beräknad näringsbehandling 12

19 Påverkan på trycksårens storlek Fem av de tio inkluderade studierna mätte trycksårens storlek (van Anholt et al., 2010; Cereda et al., 2009; Cereda et al., 2015; Ohura et al., 2011; Wong et al., 2014). Under studiernas gång mättes sårets area (längd x bredd) vid olika tidpunkter för att sedan utvärderas vid avslutandet av studierna. I de studierna där nutritionsbehandlingen innehöll 12 g arginin, 36 mg zink och 1000 mg vitamin C (Cereda et al., 2009; Cereda et al., 2015), minskade trycksåren i storlek signifikant bättre i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen i studierna. Cereda et al., (2009) och Ohura et al., (2011) kunde se en signifikant minskning av sårens storlek i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen vid vecka åtta. Vid slutet av studien av Cereda et al., (2015) kunde även en signifikant större procentuell minskning av trycksårens storlek ses i interventionsgruppen, där såren minskat med 60,9% och 45,2% i kontrollgruppen. I samma studie hade 69,9% av såren i interventionsgruppen läkt >40% vid studiens avslutande, jämfört med referensvärden från baslinjen, och 54,1% i kontrollgruppen. Vid slutet av studien av Ohura et al., (2011) hade trycksåren läkt hos fyra deltagare i kontrollgruppen (13%) och sju trycksår hade läkt i interventionsgruppen (30%) Andel läkta sår var högre i interventionsgruppen i studien (Ohura et al., 2011). I studien av van Anholt et al., (2010) läkte såren signifikant snabbare i interventionsgruppen och efter tre veckor kunde en signifikant förbättring av trycksårens storlek ses i interventionsgruppen, samma förbättring sågs inte förrän vecka fem i kontrollgruppen. I studien av Wong et al., (2014), där interventionsgruppen behandlades med 7 g arginin, 7 g glutamin och kalcium, minskade storleken på trycksåren i genomsnitt 0,07 cm 2 bättre i kontrollgruppen jämfört med interventionsgruppen. Det kunde inte ses ett samband mellan en minskning av trycksårens storlek och nutritionsinterventionen, samtidigt som hudens kvalitet och återhämtning var signifikant bättre i interventionsgruppen. I samtliga studier där interventionen innehållit 9 mg eller 12 mg arginin och högt innehåll av zink och vitamin C (van Anholt et al., 2010; Cereda et al., 2009; Cereda et al., 2015) har en signifikant förbättring skett i avseende för trycksårens storlek både under och efter studierna. Påverkan på trycksårens PUSH-score I åtta av de tio artiklarna som granskades användes PUSH-tool (NPUAP, 1998) som instrument för att mäta läkningsprocessen av trycksåren (van Anholt et al., 2010; Cereda et al., 2009; Chapman et al., 2011; Desneves et al., 2005; Lee et al., 2005; Sakae & Yanagisawa, 2014; 13

20 Sakae et al., 2013; Wong et al., 2014). Eftersom PUSH-tool mäter tre olika kategorier som beskriver såret (area, exsudat och hudtyp) kan förbättring av vissa faktorer ske medan PUSHscore inte visar någon signifikant förändring. Artikelförfattarna har valt att presentera resultaten på olika sätt. Somliga mätte när signifikant skillnad visades från interventionsgruppens baslinje och jämförde sedan detta med när signifikant skillnad sågs från kontrollgruppens baslinje. Andra studier mätte när det var signifikant skillnad i PUSH-score mot kontrollgruppen och några mätte hur mycket snabbare PUSH-score förbättrades i jämförelse med artikelförfattarnas beräknade läkningstid. Signifikant förbättrad läkning enligt PUSH-score i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen när studien var slutförd uppmättes i studien av Cereda et al., (2009), Desneves et al., (2005) och Sakae et al., (2013). Något dessa studier hade gemensamt var högt innehåll av zink, interventionsgruppen i studien av Cereda et al., (2009) gavs 36 mg, Sakae et al., (2013) 34 mg och Desneves et al., (2005) 30 mg till grupp C. Cereda et al., (2009) gav interventionsgruppen 1000 mg vitamin C och och Desneves et al., (2005) gav dem 500 mg vitamin C i grupp C. I studierna visades signifikant förbättring efter tolv (Cereda et al., 2009) respektive två veckor (Desneves et al., 2005; Sakae et al., 2013). I studien utförd av van Anholt et al., (2010) kunde signifikant skillnad i PUSH-score uppmätas mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen efter fyra veckor, medan efter åtta veckor när studien var slutförd kunde inte längre någon signifikant skillnad ses mellan PUSH-score i interventionsgruppen och kontrollgruppen. Patienterna i interventionsgruppen i denna studie fick 9 g arginin, 27 mg zink, 750 mg vitamin C. Chapman et al., (2011) studerade hur lång tid det tog för interventionsgruppen jämfört med de som hoppade av studien att uppnå ett helt läkt sår, alltså PUSH=0. Författarna kom fram till att det gick 2,5 gånger snabbare för de som fortsatte interventionen att få PUSH=0 jämfört med de som avbröt studien innan såret var helt läkt. Liknande resultat visades i studien genomförd av Desneves et al., (2005), där det efter tre veckors behandling visade sig vara 2,5 gånger snabbare förbättring av PUSH-score i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen. De två studierna hade båda 9 g arginin tillsatt i interventionsgruppen och 500 mg vitamin C. Lee et al., (2005) kom fram till en dubbelt så snabb förbättring av PUSH score i interventionsgruppen, interventionen i den studien bestod av proteintät dryck utan andra tillsatser. 14

21 I studien genomförd av Sakae & Yanagisawa (2014) fanns ingen kontrollgrupp att jämföra resultatet med. Dock visade det sig att när interventionen genomfördes läkte elva av 14 sår inom åtta veckor och skillnaden i PUSH-score var signifikant bättre från baslinjen redan från vecka ett. Signifikant förbättring från baslinjen sågs vecka ett i studien av Wong et al., (2014) och i studievecka två hos kontrollgruppen. I samma studie visades inte någon signifikant skillnad av PUSH-score mellan kontroll- och interventionsgrupp vid studiens avslutande. Några likheter mellan dessa studiers interventioner var svåra att hitta, Sakae et al., (2014) fokuserade på en tablett innehållande zink medan studien av Wong et al., (2014) inte innehöll någon zink alls. Interventionsgruppen i studien av Desneves et al., (2005) visade signifikant förbättring i PUSHscore jämfört med baslinjen den andra studieveckan medan kontrollgruppen i samma studie visade signifikant skillnad i studievecka tre. DISKUSSION Syftet med den här litteraturöversikten var att undersöka om det finns ett samband mellan oral nutritionsbehandling och läkning av trycksår. Langer och Fink (2014) gjorde en systematisk litteraturstudie där ingen evidens hittades i avseende av nutritionsinterventioner och förbättrad läkning av trycksår. I denna litteraturöversikt kunde signifikanta resultat återfinnas som visade på att läkningen av trycksåren påverkas positivt av oral nutritionsbehandling, men ingen evidens. Interventionerna i de inkluderade studierna var väldigt varierande, likaså resultaten. Sammanfattningsvis kan oral nutritionsbehandling påverka läkningen av trycksår. Det är oklart hur och på vilket sätt interventionen påverkar läkningen. Ett samband kan ses mellan de interventioner som innehöll arginin och zink och att de potentiellt kan påverka läkningen positivt. Vårdrelaterade skador är ett stort problem inom vården (Socialstyrelsen, 2017) och trycksåren kostar mycket för samhället. Genom att hitta interventioner som får läkningen att gå snabbare kan kostnaden bli mindre men också lidandet hos patienterna. Resultatdiskussion Påverkan på trycksårens storlek I fyra av de fem studier som mätte resultatet i storlek (van Anholt et al., 2010; Cereda et al., 2009; Cereda et al., 2015; Ohura et al., 2011) kunde en signifikant förbättring av trycksårens storlek (area) ses. I studien av Wong et al., (2014) kunde ingen positiv förändring i interventionsgruppen ses, utan istället minskade sårens storlek signifikant bättre i 15

22 kontrollgruppen. Skillnaden i resultatet i denna studie var att hudens återhämtning var bättre i interventionsgruppen, även om storleken inte minskade lika mycket som den gjorde i kontrollgruppen. Baserat på resultatet av minskningen av trycksårens storlek kan ett samband mellan arginin och zink ses då samtliga interventioner som haft positiv effekt på trycksårens storlek har haft högt innehåll av arginin (9 g - 12 g) och zink (27 mg - 36 mg). Interventionen i studien av Wong et al., (2014) var liksom de andra studierna proteintät, men till skillnad från de andra artiklarna som mätte resultat i storlek (van Anholt et al., 2010; Cereda et al., 2009; Cereda et al., 2015; Ohura et al., 2011) var näringsdrycken inte lika kalorität och innehöll inte heller zink som i de andra studierna. I studierna av Cereda et al., (2009) och Cereda et al., (2015) minskade sårens storlek signifikant bättre i interventionsgruppen i båda studierna. Cereda et al., (2009) kunde se en signifikant förbättring vecka åtta som sedan höll i sig till studiens slut då interventionsgruppen fortfarande hade signifikant bättre minskning av sårens storlek. I slutet av studien av Cereda et al., (2015) var den procentuella minskningen av trycksårens storlek signifikant större i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Gemensamt för studierna (Cereda et al., 2009; Cereda et al., 2015) var att interventionsdrycken innehöll 12 g arginin, 36 mg zink och 1000 mg vitamin C, till skillnad från studien av Wong et al., (2014) innehåller den mer protein, zink och vitamin C, vilket skulle kunna påverka utfallet. Även i studierna av Anholt et al., (2010) och Ohura et al., (2011) minskade sårens storlek bättre i inteventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Liksom i studierna av Cereda et al., (2009) och Cereda et al., (2015) var interventionen i van Anholt et al., (2010) en kalorität dryck med hög del arginin (9 g), zink och vitamin C. Det studier som visade på signifikant förbättring med avseende på minskning av trycksår och trycksårets storlek var studierna av Ohura et al., (2011), Cereda et al., (2009) och Cereda et al., (2015). Studien av Ohura et al., (2011) skiljde sig från de andra studierna då interventionsgruppen inte behandlades med en specifik näringsdryck. Istället fick deltagarna sitt egna specifika näringsbehov uträknat. Det kan betyda att det är det adekvata näringsintaget som har påverkat läkningen av trycksåren. Enligt Katz (2008) är god nutritionsstatus och ett adekvat näringsintag en förutsättning för ett snabbt tillfrisknande vilket kan relateras till resultatet i denna studie, det vill säga att deltagarna i studierna har haft goda förutsättningar för tillfrisknande till följd av god nutritionsstatus och att såren har minskat i storlek på grund av det. Interventionen studierna av Cereda et al., (2009) och Cereda et al., (2015) var en näringstät, proteintät dryck med mycket arginin, zink och vitamin C. I de ovannämnda studierna finns 16

23 signifikanta resultat som visar på att oral nutritionsbehandling påverkar läkningen av trycksår då sårens storlek minskar snabbare vid oral nutritionsbehandling. Påverkan på trycksårens PUSH-score I avseende på PUSH-score var det tre studier som visade signifikant förbättring efter studiernas slut (Cereda et al., 2009; Desneves et al., 2005; Sakae et al., 2013). Någon grad av förbättring av sårläkningen påvisades i alla studier, men vid olika tidpunkter under studiernas gång. De näringsämnen som användes mest frekvent i hög dos i de olika studierna var zink, arginin och vitamin C. Interventionerna som hade högt innehåll arginin visade sig ha påverkan på sårläkningen i avseende på att PUSH-score minskade snabbare. I tre av studierna var det alltså signifikant förbättring av läkningen i slutet av studierna vilket kan tyda på att dessa interventioner faktiskt hjälper. Det dock oklart på vilket sätt läkningen påverkats eftersom det inte presenterats på annat sätt än det totala PUSH-score. Det är också svårt att säga vad det är som gör att läkningen påverkas men ett samband skulle kunna ses mellan detta och arginin, vitamin C och zink. Katz (2008) skriver om nutrition som en väsentlig del i förebyggande syfte och för läkningen av trycksår men frågan är vilka ämnen som är viktigast att få i sig. Deltagarna i studierna var oftast inte studerade till såren var helt läkta (PUSH=0), förutom i studien av Chapman et al., (2011). Om fler studier hade pågått tills PUSH=0 kunde kanske en signifikant förbättring av PUSH-score blivit ännu tydligare. I studien av Wong et al., (2014) sågs ingen signifikant skillnad på PUSH-score i de olika grupperna i slutet av studien. I interventionsgruppen sågs dock även här signifikant förbättring från baslinjen redan i första veckan av studien. Frågan är om PUSH verkligen är det bästa sättet att mäta läkningen på. För att få en bättre förståelse borde de olika variablerna mätas separat, precis som vissa studier gjort då de tittat på både PUSH och storlek. Exsudat och hudtyp kan förbättras eller försämras samtidigt som storleken förändras på annat sätt. Genom att mäta de olika variablerna separat hade vi kunnat se mer specifikt vad det är som förbättras eller försämras. van Anholt et al., (2010) såg signifikant förbättring i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen efter fyra veckor men inte när studien var slut efter åtta veckor. Någonting hände alltså tidigt under studien som gjorde att denna förbättring kunde ske. Liknande resultat sågs i två av studierna som hade signifikant förbättring av PUSH-score i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen i slutet av studierna (Desneves et al., 2005; Sakae et al., 2013). I 17

24 de studierna sågs skillnad mellan interventions- och kontrollgrupp redan efter vecka två av studien. Interventionsgruppen i studien av Wong et al., (2014) fick också tidigare förbättring jämfört med kontrollgruppen, vecka ett jämfört med vecka två. Att få en skillnad så tidigt i studien borde visa på att dessa interventioner kan hjälpa läkningen i anseende av PUSH-score. Även om det inte kunde ses signifikant skillnad i slutet av studien så kan dessa tidigare förbättringar minska lidandet och underlätta livet för patienterna. Patienterna i både interventionsgrupperna och kontrollgrupperna har fått någon slags intervention i och med att de fått hjälp att få i sig sina basala näringsbehov och fått sin kost dokumenterad. SBU (2014) har dokumenterade samband mellan malnutrition och läkning av trycksår, och det kanske är just den basala delen som är viktigast. Sekundära utfall Som det tidigare skrivits är det många olika faktorer som påverkar läkningen av trycksår. Infektioner är en av de faktorer som kan fördröja läkningstiden (Guo & DiPietro, 2010). Tre av de inkluderade studierna undersökte även om det fanns något samband mellan nutritionsbehandlingen och frekvens av infektioner, antibiotikaanvändning och omläggningar av trycksåren. Då det är många faktorer som spelar in i sårläkning och att en nutritionsbehandling kan påverka läkningen på olika sätt. Även om trycksåren ej har minskat kan antal infektioner varit färre och trycksåren kan ha krävt färre omläggningarn vilket kan anses vara en positiv effekt av interventionen. I studien av Cereda et al., (2015) kunde ingen signifikant skillnad i förekomst av infektion och antal omläggningar under interventionsperioden ses. Liksom att det är viktigt att förstå hur läkningen av trycksåren går till kan det vara av vikt att väga in eventuellt förekommande av trycksår i studierna för att få en bättre bild av hur sårens läkning verkligen ser ut. Van Anholt et al., (2010) fann i sin studie att det i studiens interventionsgrupp gjordes signifikant färre omläggningar jämfört med kontrollgruppen, framför allt under vecka tre, fem, sex och sju. Samma studie visade att signifikant mindre tid lades på såromläggning i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen, framför allt under studievecka fyra. Cereda et al., (2009) kunde i sin studie se att det i kontrollgruppen var lite högre förekomst av infektion jämfört med interventionsgruppen och att antal dagar med antibiotikabehandling var signifikant högre i kontrollgruppen, 103 dagar, jämfört med 36 dagar i interventionsgruppen. Antibiotikaresistens är ett väldigt aktuellt problem runt om i världen (Melhus, 2013). Om det i 18

25 vissa studier kan ses ett samband mellan minskad antibiotikaanvändning på grund av oral nutritionsintervention hade det kunnat påverka den fortsatt ökande resistensutvecklingen. Studiernas metod De inkluderade studierna använde olika metoder för att mäta resultatet. De vanligaste metoderna var PUSH-score och att mäta storleken, arean, på såren (EPUAP, 2014). En studie använde sig av DESIGN, som är som PUSH-score, men har fler mätbara variabler. Frågan är vilken metod som mäter resultatet på bästa möjliga sätt. Problemet med att mäta trycksåren med endast storlek som mätmetod är att resultatet kan bli missvisande. Ett sår kan ha minskat i storlek men fortfarande vara nekrotiskt eller infekterat. Eftersom det finns många faktorer som påverkar sårläkningen (Gua & DiPietro, 2010) kan det vara bra att ha det i åtanke vid utvärdering av en behandling vars syfte är att förebygga eller påskynda läkningen av trycksår. Det är viktigt att förstå att bara för att ett sår minskar i storlek behöver inte det nödvändigtvis betyda att såret blivit mer läkt. Att istället använda ett mätinstrument som ger en bredare bild av hur såret ser ut kan därför vara fördelaktig. Vid användning av PUSH-score tar man hänsyn till dessa olika variabler som kan variera. Dock kan även det sammanlagda PUSH-score vara missvisande. Det betyder att ett sår som gått från nekrotiskt till inte nekrotiskt, vilket är väldigt bra, kan ha ett oförändrat PUSH-score. Det hade varit av intresse att se hur poängen har lagts ihop för att få en bättre bild av hur såren har förändrats i samband med nutritionsbehandlingarna. Författarna i denna litteraturöversikt tror att det skulle bli lättare att förstå och tolka resultaten om trycksåren bedömdes enskilt utifrån alla variabler, tex. djup, exsudat, hudtyp, storlek (area), infektionstecken. I så fall hade även resultaten kunnat jämföras med varandra och det hade blivit tydligare på vilket sätt trycksåren har förbättrats. Med avseende på metod och utförande i de inkluderade studierna kan nutritionsstatus hos deltagarna diskuteras. Eftersom deltagare i både kontrollgruppen och interventionsgrupperna skulle ha befintliga trycksår för att bli inkluderade i studierna kunde det vara svårt för artikelförfattarna att hitta tillräckligt många deltagare för att få ett resultat som kan generaliseras. Ohura et al., (2011) studerade endast patienter med sondmatning och individanpassade interventionerna. Cereda et al., (2015) studerade endast patienter med undernäring medan van Anholt et al (2010) endast studerade patienter som inte var undernärda. I samtliga studier hade patienter i kontrollgruppen fått en indirekt nutritionsbehandling i och med att dessa fått hjälp med att tillgodose näringsbehov av en dietist. Patienterna har fått sina 19

26 dagliga intag registrerade och där det behövts har andra interventioner satts in för att patienterna ska uppnå sitt dagliga rekommenderade intag. Det betyder att det är svårt att tolka resultatet då man inte vet om det grundar sig i interventionen eller den vanliga, fullgoda kosten. Det finns viss evidens om att kostrådgivning kan förbättra vikt och därmed minska risken för att trycksår uppstår från första början (Baldwin & Weekes, 2011) och därför kan det anses som en intervention. I samtliga studier har även patienterna i kontrollgruppen, likt i interventionsgruppen, fått optimal sårvård. Tillsammans kan dessa två aspekter påverka resultatet i den mån att kontrollgruppen inte är representativ för den population studierna avser. Ur ett etiskt perspektiv är interventionerna i studiernas kontrollgrupper försvarbara. Eriksson (2000) skriver om hälsan som något dynamisk. Det ingår i sjuksköterskans ansvar att försöka bevara hälsan hos vårdtagaren. För att minska patientens lidande är det viktigt att sjuksköterskan har kunskap och verktyg för att kunna hjälpa vårdtagaren. Lidandet som är unikt för alla individer ska bemötas på olika sätt (Eriksson 1994). Denna litteraturöversikt kan ge sjuksköterskan verktyg för att minska patientens lidande då kunskap är en viktig aspekt för att kunna genomföra detta. Metoddiskussion För att besvara frågeställningarna och syftet har en litteraturöversikt gjorts. Att litteraturöversikt valdes som metod var för att det är en effektiv metod för att få en övergripande förståelse och översikt över kunskapsläget. För denna studie var även litteraturöversikt den minst tidskrävande metoden då det inte fanns möjlighet att göra en systematisk litteraturöversikt. Även om det finns flera positiva aspekter av en litteraturöversikt är det viktigt att vara kritisk. Enligt Manchikanti (Forsberg & Wengström, 2013) kan en litteraturöversikt vara mycket opålitlig då bara en begränsad del av forskningen inkluderats, att det finns stor risk för bias då författarna väljer ut vilka artiklar som ska inkluderas och att resultaten kan bli väldigt spridda beroende på vem som gör studien. Sökorden som användes fungerade bra vid sökning för att hitta artiklar som stämde in på syftet. Det spelade ingen roll vilka sökord för trycksår som användes. Redan efter några få sökningar kom samma artiklar upp igen både på Pubmed och Cinahl och det var svårt att hitta mer än tio artiklar. Eftersom det var svårt att tillgå fler artiklar borde fler sökord ha använts. Tyvärr fanns det ej tid för att göra ytterligare sökningar. 20