ORALA NUTRITIVA ÅTGÄRDERS EFFEKT PÅ LÄKNINGSPROCESSEN VID TRYCKSÅR

Transkript

1 ORALA NUTRITIVA ÅTGÄRDERS EFFEKT PÅ LÄKNINGSPROCESSEN VID TRYCKSÅR EN LITTERATURSTUDIE AYAAN AHMED EMMI NILSSON Examensarbete i omvårdnad 61-90hp Sjuksköterskeprogrammet Januari 2018 Malmö universitet Hälsa och samhälle Malmö

2 ORALA NUTRITIVA ÅTGÄRDERS EFFEKT PÅ LÄKNINGSPROCESSEN VID TRYCKSÅR EN LITTERATURSTUDIE AYAAN AHMED EMMI NILSSON Ahmed, A & Nilsson, E. Orala nutritiva åtgärders effekt på läkningsprocessen vid trycksår. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15/30 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, Bakgrund: Trycksår är en komplikation som bidrar till ökat lidande för patienter, därav behövs en strukturerad behandlingsstrategi för trycksår. Efter forskning inom ämnesområdet har det blivit konstaterat att nutritionen har en påverkan på sårläkningsprocessen. Nutritionens betydelse för specifikt trycksårsläkning har det även gjorts forskning på, men än idag finns det kunskapsluckor. I nuläget finns etablerade, preventiva åtgärder att tillgå för sjuksköterskor, men tydliga riktlinjer och specifika orala nutritiva åtgärder saknas för trycksårsbehandling vid befintliga trycksår. Legitimerade sjuksköterskor förväntas ha kunskap om sambandet mellan nutrition och hälsa. Av relevans för sjuksköterskors yrkeskompetens och omvårdnadsarbete behövs orala nutritiva åtgärders effekt på läkningsprocessen vid befintliga trycksår belysas. Syfte: Att sammanställa vilken effekt orala nutritiva åtgärder har på sårläkningsprocessen vid befintliga trycksår. Metod: En litteraturstudie som inkluderar 15 vetenskapliga artiklar med kvantitativ ansats. Resultat: De vetenskapliga artiklarnas resultat och statistiska signifikans presenterades och sammanställdes under tre teman: effekten av orala näringstillskott berikad med arginin, effekten av orala näringstillskott berikad med övriga nutrienter och biverkningar. Konklusion: Litteraturstudien påvisade att orala nutritiva åtgärder hade en främjande effekt för sårläkningsprocessen vid trycksår. Det fanns olika näringstillskott som bedömdes gynna trycksårsläkningen men näringstillskott berikad med arginin uppvisade ha bäst effekt. Nyckelord: Läkningsprocessen, Nutrition, Orala nutritiva åtgärder, Sjuksköterska, Sårläkning, Trycksår. 1

3 ORAL NUTRITIONAL INTERVENTIONS AND THEIR EFFECT ON THE HEALING OF PRESSURE ULCERS A LITERATURE REVIEW AYAAN AHMED EMMI NILSSON Ahmed, A & Nilsson, E. Oral nutritional interventions and their effect on the healing of pressure ulcers. A literature review. Degree project in nursing 15/30 credit points. Malmö University: Faculty of health and society, Department of care science, Background: Pressure ulcers are complications that contribute to increased suffering for patients, therefore is a structured treatment much needed. After research in the subject area it has been concluded that nutrition has an important role in the wound healing process. The importance of nutrition for specifically pressure ulcers has also been researched on, but still to this day there are knowledge gaps. There are currently preventive actions established for nurses, but not clear guidelines nor specific oral nutritional interventions for existing pressure ulcers. Registered nurses are expected to have knowledge of the connection between nutrition and health. Therefore, it s essential to compile oral nutritional interventions effect on the healing process of existing pressure ulcer. Aim: To compile oral nutritional interventions effect on the healing process in existing pressure ulcers. Method: A literature review based on 15 scientific, quantitative studies. Results: The scientific studies result and statistical significance was presented and categorised into three categories: the effect of oral nutritional supplements enriched with arginine, the effect of oral nutritional supplement enriched with other nutrients and side effects. Conclusion: This literature review showed that oral nutritional interventions had a favourable effect on the healing of pressure ulcers. Various nutrition supplements were deemed to favour the healing of pressure ulcers, but especially supplements enriched with arginine. Keywords: Healing process, Nurse, Nutrition, Oral nutritional interventions, Pressure ulcer, Wound healing. 2

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Trycksår 4 Riskbedömning vid trycksår 5 Trycksårsklassificering 6 Trycksårsbehandling 6 Sårläkningsprocessen 7 Nutrition 7 Sjuksköterskans kärnkompetenser 9 PROBLEMFORMULERING 9 SYFTE 10 METOD 10 Datainsamling 10 Inklusions-och exklusionskriterier 10 Urval och kvalitetsgranskning 11 Dataanalys 12 Etiska överväganden 13 RESULTAT 13 Effekten av orala näringstillskott berikad med arginin 14 Effekten av orala näringstillskott berikad med övriga nutrienter 16 Biverkningar 17 DISKUSSION 18 Metoddiskussion 18 Resultatdiskussion 21 KONKLUSION 24 FÖRSLAG TILL FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE 24 REFERENSER 26 BILAGOR 31 Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga

5 INLEDNING År 2016 visade Sveriges kommuner och landstings (SKL) punktprevalensmätning att 14% av alla vuxna patienter i slutenvården drabbas av trycksår. Trycksår är en komplikation som leder till ökat lidande för patienten och ökade kostnader för samhället (SKL 2011). SKL publicerade även år 2016 en journalgranskningsstudie som beräknade att vårdskador, bland annat trycksår, kostade hälso- och sjukvården drygt 7 miljarder kronor. Vi som författare av denna litteraturstudie har flertalet gånger mött patienter med trycksår under vår verksamhetsförlagda utbildning. Inom den somatiska verksamheten har vi observerat att det finns etablerade riktlinjer för prevention av trycksår, men att det saknas specifika nutritiva behandlingsåtgärder för sjuksköterskan att utföra för patienter med befintliga trycksår. Den grundutbildade legitimerade sjuksköterskan har enligt International Council of Nurses (ICN 2014) ett ansvar att lindra lidande och återställa hälsa. Som blivande sjuksköterskor finner vi att det är relevant att veta hur läkningen av trycksår kan optimeras med hjälp av nutritiva åtgärder. BAKGRUND Trycksår är en komplikation som bidrar till psykiska och fysiska påfrestningar för patienter, oro för närstående, tidskrävande arbete för vårdpersonal och omfattande kostnader för hälso- och sjukvården (Lindholm 2012). Indikatorer för god vård är effektiv trycksårsprevention och strukturerad behandlingsstrategi för trycksår. Utöver den lokala sårbehandlingen bör trycksårsbehandlingen även innefatta nutritiva åtgärder. Nutrition har betydelse för sårläkningsprocessen bland annat genom att påverka immunsystemet (Kondrup 2001). Sjuksköterskan har ansvar för patientens omvårdnad och det innefattar även patientens näringsintag (Hessov 2001). Sjuksköterskan ska identifiera risker och problem gällande patientens nutrition och se till att patientens näringsbehov tillgodoses (a.a.). Trycksår Trycksår är en vävnadsskada som uppkommer till följd av tryck, skjuv, mekanisk belastning eller en kombination av flera av dessa faktorer (Lindholm 2012). Tryckkänsliga områden i närheten av benutskott såsom hälar, sittbensknölar, höftbenskammar, öron och bakhuvud löper stor risk att drabbas av trycksår men det finns även en risk för hud under sonder och katetrar (a.a.). Det finns flera teorier på exakt vad det är som orsakar uppkomsten av ett trycksår men lokal ischemi anses vara den primära (Liao m.fl. 2013). Ischemin beror på ocklusion av blodkärlen relaterat till trycket (a.a.). Trycksår betraktas idag som en vårdskada och ska rapporteras som en avvikelse enligt 3 kap 5 i Patientsäkerhetslagen 2010:659. Riskfaktorer som påverkar uppkomsten av trycksår är många, upp mot 200 har identifierats (Lindholm 2012). Det är kombinationen av flera riskfaktorer tillsammans med tryck som leder till trycksår hos den enskilde patienten. Riskfaktorerna kan delas in i tre kategorier; 1) riskpatienter, 2) riskmoment och faktorer i vården och 3) faktorer som påverkar tryckets effekt. Riskpatienter är 4

6 patienter med nedsatt rörlighet, sängbundna eller rullstolsburna patienter i kombination med olika sjukdomstillstånd. Sjukdomstillstånden är exempelvis ryggmärgsskada, demens, stroke och höftfraktur (Lindholm 2012). Riskmoment och faktorer i vården kan vara långa väntetider, långa operationer, intensivvård och tryck från medicinsk utrustning. Hur mycket ett tryck påverkar beror på hemodynamiska faktorer exempelvis intraarteriolärt tryck, blodets viskositet och erytrocyternas rörlighet. Andra faktorer som påverkar är tryckets kraft, hudens tjocklek och tiden som vävnaden utsätts för tryck (Hoogendoorn m.fl. 2016; Lindholm 2016). Tryck leder till minskad genomblödning i huden och hur mycket genomblödningen påverkas beror på enligt Hoogendoorn m.fl. (2016) på tryckets styrka, lokalisationen av trycket och vävnadens tjocklek. Studiens resultat indikerar att tjocka vävnadslager, främst muskelvävnad, är fördelaktigt vid tryckbelastning (a.a.). Konsekvenserna av trycksår är många och drabbar både vårdtagare, vårdgivare och samhället (Lindholm 2012). En studie av Jaul m.fl. (2016) där patienter med avancerad demens undersöktes visade på signifikant ökad mortalitet hos patienter med trycksår jämfört med patienter utan trycksår. Trycksår är även förknippat med ökad sexmånaders mortalitet enligt en studie av González m.fl. (2017). Förutom ökad mortalitet leder även trycksår till ökade samhällskostnader, skuldkänslor hos sjuksköterskor och ökat lidande för patienten (Lindholm 2012). När patienter med svårläkta kroniska sår, däribland trycksår, intervjuades i en studie av Cullum m.fl. (2016) framkom det att de största problemen som patienterna upplevde med såren var smärta och sociala besvär relaterade till lukt och/eller läckage. SKL (2011) har tagit fram ett åtgärdspaket i syfte att förbygga uppkomsten av trycksår i samband med vård. Vidare har National Pressure Ulcer Advisory Panel, the European Pressure Ulcer Advisory Panel and the Pan Pacific Pressure Injury Alliance (NPUAP/EPUAP/PPPIA 2014) framtagit en snabbguide med evidensbaserade rekommendationer vid riskbedömning och klassificering av trycksår. Riskbedömning vid trycksår När en patient ankommer till hälso- och sjukvården, äldreboendet eller genomgår en primär bedömning vid hemsjukvård bör denne bedömas för risken att utveckla trycksår (Lindholm 2012; NPUAP/EPUAP/PPPIA 2014; SKL 2011). Bedömningen upprepas därefter regelbundet och direkt om sjukdomstillståndet skulle förändras eller om nya riskfaktorer skulle uppträda (a.a.). Riskbedömningen hjälper sjuksköterskan att välja adekvata trycksårförebyggande åtgärder, medvetengör riskfaktorer och gör det enklare att se helheten av kombinationen av riskfaktorer (Lindholm 2012). Riskbedömningen består av klinisk bedömning, medicinsk undersökning och bedömning av hudens tillstånd där graden av fukt, rörlighet och temperatur tas i åtanke (NPUAP/EPUAP/PPPIA 2014). Riskbedömningsinstrument som exempelvis den modifierade Nortonskalan kan användas som komplement och hjälpmedel vid riskbedömningen (Lindholm 2012). Instrumenten underlättar vid dokumentationen och bidrar till en ökad medvetenhet för riskfaktorerna vid trycksår (a.a.). 5

7 Trycksårsklassificering Befintliga trycksårs svårighetsgrad bedöms med hjälp av NPUAP-EPUAPklassifikationen vilken består av fyra kategorier (NPUAP/EPUAP/PPPIA 2014). Kategori 1 är rodnad som inte bleknar vid tryck och är en indikation på att patienten har risk att utveckla trycksår (NPUAP/EPUAP/PPPIA 2014). Kategori 2 är delhudskada och innebär ett ytligt öppet sår eller en blåsa. Kategori 3 är en fullhudskada som blottar den subkutana fettvävnaden. Kategori 3 kan både vara djupa och ytliga beroende på deras lokalisation. Kategori 4 är en djup fullhudskada där ben, muskler och senor kan vara synliga. Kategori 4 kan även involvera nekros, fibrin och fistlar (a.a.). Enligt en studie av Källman & Suserud (2009) förser NPUAP-EPUAP-klassifikationen hälso- och sjukvårdspersonal med de grundläggande kunskaperna som behövs inför valet av preventiva åtgärder och/eller behandling. Dock visade även studiens resultat att hälso- och sjukvårdspersonal inte var bekant med klassifikationen och sällan använde den i sin dokumentation (a.a.). Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) är ett verktyg för bedömning av utvecklingen av trycksår (NPUAP/EPUAP/PPPIA 2014). PUSH-verktyget tar hänsyn till trycksårets längd, bredd, mängd sårvätska och typen av vävnad i sårhålan och ger utefter dessa faktorer ett poäng (NPUAP 1998). DESIGN och den uppdaterade versionen DESIGN-R är verktyg som används på ett liknande sätt och som tar hänsyn till samma kriterier som PUSH (Japanese Society of Pressure Ulcers 2014). Likaså kan Bates-Jensen Wound Assessment Tool, även benämnd Pressure Sore Status Tool (PSST) användas för utvärderingen av trycksårutvecklingen (Bates-Jensen 2001). Bedömning av trycksår enligt PUSH, DESIGN, DESIGN-R och PSST resulterar i en poängsumma som över tid kan indikera om trycksåret förbättrats eller försämrats (Bates-Jensen 2001; NPUAP 1998; Japanese Society of Pressure Ulcers 2014). Trycksårsbehandling Trycksår bör behandlas i samråd med patient och/eller närstående (Lindholm 2012). Sårbehandlingen består av en lokal sårbehandling som skräddarsys efter patientens individuella behov kombinerat med en övergripande behandling som tar hänsyn till sjukdomar, läkemedelsintag och andra hälsotillstånd (a.a.). Lokal sårbehandling består av sårrengöring, bedömning och dokumentation av såret, upprensning av såret och lokalförband. Utöver sårläkning är målet med den lokala sårbehandlingen bland annat att lindra smärta, att minska sekretion, att få förbandet att sitta kvar vid svårbandagerade områden och att behöva göra färre förbandsbyten (a.a.). I en studie från år 2016 av Cullum m.fl. undersöktes vårdtagares och vårdgivares perspektiv i behandlingen av trycksår och andra svårläkta sår. Hälso- och sjukvårdspersonal som behandlade svårläkta sår rapporterade att de upplevde en brist på resultat eftersom de sällan bevittnade effekten av deras interventioner. Därav tvivlade även hälso- och sjukvårdspersonalen på att behandlingen gav resultat (a.a.). Vidare visade studien att kortsiktiga behandlingsstrategier som exempelvis speciella såromläggningsmaterial prioriterades eftersom hälso- och sjukvårdspersonalen antog de skulle effektivisera sårläkningen. Cullum m.fl. (2016) lyfter fram att interventioner från ett bredare perspektiv skulle ge större effekter på patientens tillstånd, sociala liv och öka patientens förmåga till egenvård. 6

8 Det finns flera läkningshämmande faktorer, främst framträdande hos äldre patienter som bör beaktas vid trycksårsbehandling (Lindholm 2012). Perifer kärlsjukdom och diabetes leder till nedsatt blodcirkulation och därmed även nedsatt sårläkningsförmåga. Vidare finns det flera olika läkemedel som kan påverka sårläkningen negativt på olika sätt, exempel på sådana läkemedel är NSAID-preparat, steroider och antikoagulantia (Lindholm 2012). Nutritionen har också betydelse för sårläkningen där främst proteinbrist, C-vitaminbrist och zinkbrist visar på hämmad sårläkning. Dessa faktorer är alla faktorer som fördröjer sårläkningen vilket kan leda till att ett akut sår blir kroniskt och bör därför beaktas i den individuella sårbehandlingen (a.a.). Sårläkningsprocessen Sårläkningsprocessen består av tre olika faser vilka är inflammationsfasen, nybildningsfasen och mognadsfasen (Lindholm 2012). Inflammationsfasen kännetecknas av de klassiska inflammationstecknen rodnad, värme, smärta och svullnad (Lindholm 2012). Under inflammationsfasen aktiveras kroppen immunförsvar. Nybildningsfasen leder till att vävnad som gått förlorad eller skadats nybildas, att blodkärl nybildas och re-epitelisering i sårhålan (a.a.). Under mognadsfasen mognar processerna som startades under inflammationsfasen för att uppnå bästa möjliga hållfasthet i den nya vävnaden, trots detta blir hållfastheten aldrig högre än 80% av den ursprungliga (a.a.). Sårläkningsprocessen påverkas av olika spår- och näringsämnen (Lindholm 2012). Sårläkningsprocessen ökar behovet av protein samtidigt som kraftig sårsekretion leder till förlust av protein och troligtvis andra ämnen. Alla patienter med svårläkta sår bör betraktas som riskpatienter för näringsbrist och bör då få sitt nutritionsbehov bedömt (a.a.). Nutrition Förenklat är nutrition mat som ger oss energi (kolhydrater och fett), byggstenar (protein) och näringsämnen (vitaminer, mineraler och spårämnen) (Cederholm & Rothenberg 2015). Idag vet vi att nutritionens betydelse och inverkan på vår kropp är mycket mer komplex. Kroppens förmåga till läkning och förmåga att ta till sig medicinska behandlingsåtgärder påverkas vid dålig näringstillförsel och näringsbrist (a.a.). Protein, zink, vitamin C och fettsyror som arginin är några av ämnena som inverkar på sårläkningen. Arginin är en essentiell fettsyra som är viktig för sårläkningen genom att omvandlas till kollagen, stimulera hormon och bilda kväveoxid har en vasodilaterande effekt (Lindholm 2012). Brist på dessa ämnen leder till undernäring vilket anses ha hämmande effekt på sårläkningsprocessen (Lindholm 2012). Undernäring Undernäring är ett tillstånd som påverkar ett sjukdomsförlopp, kroppens funktion och/eller kroppens sammansättning negativt (Akner & Rothenberg 2015). Enligt Socialstyrelsens förskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:10) om förebyggande av och behandling vid undernäring är det vårdgivaren, d.v.s. statlig myndighet, landsting eller kommun, som ska fastställa rutiner för när undernäring ska utredas och när undernäring ska behandlas. Orsaken till undernäring är brist på protein, energi eller andra näringsämnen vilket skapar mätbara och ogynnsamma förändringar (Akner & Rothenberg 2015). Undernäring kan bero på att näringsoch energibehovet ökar men också att intaget av energi och näringsämnen 7

9 minskar. Aptitnedsättning och ökad katabolism är två patologiska mekanismer vilka påverkas av den systemiska inflammation som initieras av sjukdom. Indikationer på undernäring kan vara ofrivillig viktnedgång, aptitlöshet eller sväljningsproblematik och lågt kroppsmasseindex (BMI) (Akner & Rothenberg 2015). En undernärd kropp blir fysisk och psykiskt försvagad vilket kan leda till nedsatt lungfunktion, försvagad hjärtfunktion, reducerad absorption från magtarmkanalen och försvagad leverfunktion (Hessov 2001). Vidare leder undernäring till ökad infektionskänslighet bland annat för att hud och slemhinnor blir atrofiska och bakterier kan passera, granulocyternas bakteriedödande verkan blir försämrad och lymfocyterna blir färre (Kondrup 2001). Inte minst blir sårläkningsförmågan nedsatt hos undernärda patienter (Hessov 2001; Lindholm 2012). Nutritiva åtgärder Om det finns indikationer för att patienten inte får i sig den näring som behövs ska en nutritionsordination utformas (Cederholm m.fl. 2015). Nutritionsordinationen ska innefatta hela människan och dess fysiska, psykiska, andliga, sociala och existentiella behov. Nutritionsbehandling består antingen av oral nutrition eller artificiell nutrition. Oral nutritionsbehandling innefattar kostbehandling som antingen fokuserar på måltidssituationen eller själva kosten och olika näringstillskott. Artificiell nutritionsbehandling innefattar enteral nutrition via sond och parenteral nutrition (a.a.). Den orala nutritionsbehandlingen består ofta av en kombination av flera olika åtgärder (Cederholm m.fl. 2015). Patienten kan få en kostordination på specialkost med extra energi och protein (E-kost). E-kost rekommenderas främst till personer med eller risk för undernäring då denna kosts sammansättning inte följer näringsrekommendationerna för välnärda patienter (a.a.). Kosten kan även konsistensanpassas om det finns svälj- och/eller tuggsvårigheter hos patienten. Kostordinationen brukar kompletteras med näringstillskott. Näringstillskott är produkter med hög näringsdensitet som innehåller olika sammansättningar av exempelvis vitaminer, mineralämnen, protein och energi (a.a.). Nutrition inom hälso- och sjukvården Sjuksköterskan förväntas ha kunskap om sambandet mellan nutrition och hälsa (Cederholm & Rothenberg 2015). Trots detta är nutritionsutbildningen för den grundutbildade sjuksköterskan begränsad (a.a.). Följden av en bristande nutritionsutbildning leder till otillräcklig kunskapsnivå vilket beskrivs av flera författare (Kim & Choue 2009; Mowe m.fl. 2008; Wichmann m.fl. 2016). I en enkätstudie av Wichmann m.fl. (2016) genomförd i slutenvården i Sverige låg fokus på att undersöka hälso- och sjukvårdspersonalens ansvarsfördelning, attityd och resurser gällande undernärda patienter. Resultatet fann att hälso- och sjukvårdspersonal saknade nationella riktlinjer för val av nutritionsbehandling och att det saknades en tydlig ansvarsfördelning (a.a.). I en studie av Martin m.fl. (2014) framkom det att de praktiserande sjuksköterskorna var osäkra på nutritionsbehandlingens effekt och var därför mindre sannolika att prioritera nutritionsbehandling. Låg kunskapsnivå hos hälso- och sjukvårdspersonal leder därmed till att patienter inte får adekvat nutritionsbehandling (Martin m.fl. 2014; Mowe m.fl. 2008; Wichmann m.fl. 2016). 8

10 Sjuksköterskans kärnkompetenser Sjuksköterskans huvudsakliga kompetensområde är omvårdnad och omfattar både patientnära arbete med en humanistisk människosyn men omvårdnad är också ett vetenskapligt kunskapsområde (Svensk sjuksköterskeförening, SSF 2017). Det patientnära arbetet innebär att den legitimerade sjuksköterskan ansvarar för kliniska beslut som rör patienters hälsa och hälsoproblem. Det vetenskapliga kunskapsområdet innebär att den legitimerade sjuksköterskan i relation till omvårdnaden ansvarar för att arbeta efter vetenskaplig praxis (SSF 2017). Omvårdnadsprocessen är en arbetsmodell som sjuksköterskan använder sig av och innefattar fem steg för att ge omvårdnad som beaktar patientens behov, problem och resurser (SSF 2017). Kärnkompetensen säker vård betyder att omvårdnaden utvecklas i ledning av sjuksköterskan och ska ske efter patientens behov. Utvecklingen kan involvera rutiner samt arbetssätt och ska resultera i en god och säker vård (a.a.). Evidensbaserad vård är ytterligare en kärnkompetens som innebär att den legitimerade sjuksköterskan ger vård med störst nytta för patienten, baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet (a.a.). Kärnkompetensen förbättringskunskap och kvalitetsarbete innebär att sjuksköterskan ansvarar för att kunskapen inom sitt yrkesområde ständigt utvecklas och att denna kunskap inhämtas från vetenskaplig litteratur. Sjuksköterskan ska ifrågasätta, söka samt värdera information och omvårdnadsprocessens alla steg ska grundas på evidens och beprövad erfarenhet (a.a.). PROBLEMFORMULERING Enligt studier anser sjuksköterskor generellt att nutritionen har en viktig roll i omvårdnadsarbetet (Kim & Choue 2009; Martin m.fl. 2014) men enligt resultatet från två svenska studier är sjuksköterskors kunskap angående nutrition för låg för att kunna optimera nutritionsbehandlingen (Mowe m.fl. 2008; Wichmann m.fl. 2016). Flera studier lyfter fram i sin slutsats att nutritionsbehandlingens betydelse bör belysas i större utsträckning för att öka sannolikheten att sjuksköterskor beaktar patienters näringsbehov (Kim & Choue 2009; Martin m.fl. 2014; Mowe m.fl. 2008; Wichmann m.fl. 2016). Flera vetenskapliga artiklar lyfter även fram i sin slutsats att nutritionsbehandling leder till att färre trycksår utvecklas men att sambandet mellan nutrition och trycksårläkning fortfarande är oklart och kräver vidare forskning (Ek m.fl. 1991; Houwing m.fl. 2003; Stratton m.fl. 2005). Preventiva åtgärder för att förebygga trycksår är väl etablerade i hälso- och sjukvården idag, dock anser denna litteraturstudies författare att nutritionens påverkan i samband med sårläkning av trycksår förbises. Trycksårsbehandling av befintliga trycksår saknar tydliga riktlinjer och specifika nutritiva åtgärder och sjuksköterskor saknar kunskap om nutritiva åtgärder och dess inverkan på trycksårsläkningen. Eftersom sjuksköterskans arbete ska vila på säker och evidensbaserad grund enligt SSF (2017) ämnar denna litteraturstudie att sammanställa vilken effekt orala nutritiva åtgärder har på läkningsprocessen vid trycksår. 9

11 SYFTE Syftet med denna litteraturstudie är att sammanställa vilken effekt orala nutritiva åtgärder har på sårläkningsprocessen vid befintliga trycksår. METOD Litteraturstudien genomfördes utifrån Forsberg och Wengström (2015) åtta steg för att göra en litteraturstudie. Problem identifierades och utefter dessa formulerades ett syfte. En plan för litteraturstudien skapades som bland annat innehöll en tidsplan. Sökord och sökstrategier bestämdes och därefter genomfördes datainsamlingen av litteratur. Lämpliga vetenskapliga artiklar valdes ut som därefter relevans- och kvalitetsgranskades. Resultatet från samtliga artiklar analyserades och diskuterades. Slutligen sammanställdes resultaten och en slutsats drogs. Datainsamling Datainsamlingen för denna litteraturstudien genomfördes i databaserna CINAHL och PubMed. Kriterierna för litteratursökningen bestämdes efter frågeställningen och sökorden valdes därefter (Forsberg & Wengström 2015). Sökningen genomfördes med både ämnesord och fritext i respektive databas och kompletterades med en manuell sökning efter en vetenskaplig artikel funnen som referens i en review-artikel. Sökorden som valdes kombinerades med hjälp av booleska operatorer. Booleska operatorer är OR som breddar sökningen genom att hitta artiklar som innehåller något av de olika sökorden och AND som begränsar sökningen genom att hitta artiklar som innehåller kombinationen av olika sökord (Forsberg & Wengström 2015). Den manuella sökningen gjordes med hjälp av artikelns titel i sökmotorn Google, utifrån Willman m.fl. (2011) anvisning för manuella sökningar. Sökorden som valdes efter syftet var Pressure ulcer, Nutrition och Wound Healing. MeSH- och Headingsökningar gjordes för att finna relevanta ämnesord till de utvalda sökorden. Sökningarna genomfördes på varje enskilt fritextsökord och ämnesord och kombinerades sedan till sökblock. Fritextsökningen genomfördes med trunkering och citationstecken. Trunkering innebär att avsluta ordstammen med en asterisk för att bredda sökningen och citationstecknen säkerställer att sammansatta ord söks tillsammans (Forsberg & Wengström 2015). Olika filter användes för att begränsa sökningen och beskrivs under rubriken inklusionskriterier. Databassökningarna redovisas i Bilaga 1 och Bilaga 2. Inklusions-och exklusionskriterier För att få relevanta vetenskapliga artiklar formulerades inklusions-och exklusionskriterier. Litteraturstudien sammanställde endast artiklar med kvantitativ design. PIO-modellen användes för att tydliggöra litteraturstudiens syfte, vilken populationsgrupp som inkluderats och vilken intervention som gjorts (Polit & Beck 2014). P utgör den population som studerats, I beskriver interventionen som gjorts och O beskriver det relevanta utfallet som var av intresse för den här litteraturstudien. Figur 1 är schematiskt utformad efter PIOmodellen enligt Polit & Beck (2014). 10

12 P (population) I (intervention) O (outcome) Patienter med trycksår Nutritiva åtgärder Sårläkningsprocessen Pressure Ulcer Nutrition Healing process Figur 1. PIO-modellen. Inklusionskriterier Sökningarna i PubMed och CINAHL begränsades med olika filter. Studier som publicerats mellan år 2000 och 2017 inkluderades. Det valda tidsspannet hade för avsikt att säkerställa vetenskapliga artiklar med relevant och uppdaterad forskning med anknytning till det nutida läget inom omvårdnad. Vidare inkluderades studier skrivna på engelska och studier med kvantitativ ansats. Vetenskapliga artiklar med kvantitativ ansats eftersträvar generaliserbara resultat som eventuellt kan appliceras i större sammanhang (Polit & Beck 2014). De studier som var av relevans till denna litteraturstudie var de som hade en kvantitativ forskningsmetod. Studier som bestod av både kvantitativ och kvalitativ resultatdel inkluderades men endast de kvantitativa resultaten analyserades. Vidare inkluderades vetenskapliga artiklar där nutrition tillförts i behandlande syfte för trycksår. Studier som analyserade flera typer av sår inkluderades om resultat publicerades enskilt för varje sårtyp. Studier där nutrition tillförts oralt i form av näringssupplement och/eller energi-och proteinberikad kost inkluderades. Då syftet låg i att undersöka nutritiva åtgärders effekt på sårläkningen vid trycksår oberoende på patienternas nutritionsstatus inkluderas både vetenskapliga artiklar med undernärda och välnärda patienter. Exklusionskriterier Syftet med den här litteraturstudien var inte av preventivt syfte således exkluderas vetenskapliga artiklar där studerad patientgrupp hade avsaknad av trycksår eller hade trycksår i kategori 1 enligt NPUAP-EPUAP-klassificeringen. Studier som inkluderade studiedeltagare under 18 år exkluderades. Vidare exkluderas de vetenskapliga artiklar som undersöker artificiell näringsbehandling av den anledning att behandlingsåtgärderna ska vara omvårdnadsfokuserade och inte kräva läkarordination. Enteral nutrition inkluderas trots detta som sökord och ämnesord i databassökningen eftersom det inkluderar näringstillförsel via munnen och då ämnesord för oral nutrition saknades. Studier som undersökt nutritionsbehandling med farmaka, oberoende om de tillförts oralt, exkluderades. Urval och kvalitetsgranskning Samtliga titlar i sökresultaten lästes igenom och sedan lästes abstrakten på de artiklar som bedömdes vara av relevans i CINAHL (n=39) och PubMed (n=51) samt en artikel från en manuell sökning. Därefter lästes de artiklar som var relevanta för syftet, som uppfyllde inklusions- och exklusionskriterierna och som gick att tillgå i fulltextformat (n=21). Alla artiklarna som lästes i fulltext relevansgranskades efter ett granskningsprotokoll framtaget av Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU 2014) av de två författarna oberoende av varandra. De faktorer som relevansgranskningen tog hänsyn till var om populationen var relevant, om den undersökta interventionen och jämförelseinterventionen var relevant, om 11

13 effektmåttet var kliniskt relevant och om studielängden var adekvat. Av de artiklar som granskades (n=21) bedömdes 15 stycken vara relevanta. Kvalitetsgranskningen utfördes på de artiklar som ansågs vara relevanta (n=15), av de två författarna oberoende av varandra, efter ett granskningsprotokoll av Willman m.fl. (2011). Studiernas kvalitet poängsattes med 1 poäng för varje positivt svar och 0 poäng för varje negativt svar. För att omräkna poängen i procent dividerades poängsumman med den totala möjliga poängsumman (Willman m.fl. 2011). Studiernas kvalitet bedömdes efter granskningsprotokollet som låg (<60%-69%), medel (70%-79%) eller hög (80-100%). Det modifierade granskningsprotokollet presenteras i Bilaga 3. De faktorer som kvalitetsgranskningen bedömde var exkluderingskriterierna, urvalet, metoden, bortfallet, instrumenten som använts vid bedömning och resultatet. Resultaten av de oberoende kvalitetsgranskningarna diskuterades tillsammans av författarna och endast studier som ansågs vara av kvalitén medel eller hög inkluderades i litteraturstudien (n=15). Resultaten från databaserna samt kvalitégranskningens utfall redovisas i Tabell 1. Tabell 1. Litteratursökning. Databas Sökblock Datum CINAHL Pressure ulcer AND 13 Nutrition AND Wound PubMed Referens från review healing Pressure ulcer AND Nutrition AND Wound healing The effects of an arginineenriched oral nutritional supplement on chronic wound healing in nonmalnourished patients Antal träffar Lästa titlar Lästa abstract Lästa artiklar Kvalitégranskade Använda artiklar Dataanalys Bearbetningen av de vetenskapliga artiklarna och presentationen av resultaten utgick utifrån Friberg (2006) beskrivna metod dataanalys. Analysen utgick från att samtliga vetenskapliga artiklar (n=15) lästes på nytt i fulltext av författarna och de relevanta resultaten för litteraturstudien identifierades. Relevanta resultat ansågs vara de nutritiva åtgärdernas effekt på trycksårsläkningen. Eftersom de granskade studierna hade kvantitativ ansats, analyserades resultaten efter sina statistiska beräkningar (Friberg 2006; Forsberg & Wengström 2015). För att få en enhetlig sammanställning diskuterades fynden för varje artikel mellan författarna. Sedan kategoriserades resultaten under tre teman; effekten av orala näringstillskott berikad med arginin, effekten av orala näringstillskott berikad med övriga nutrienter och biverkningar. 12

14 Etiska överväganden Denna litteraturstudie medförde ingen risk för skada på den enskilde patienten utan anses vara av nytta eftersom den generar kunskap. Vidare värderades de vetenskapliga artiklar som användes i denna litteraturstudien utifrån etiska aspekter. Det finns riktlinjer att följa vid värderingen som underlättar den kritiska granskningen (Polit & Beck 2014). På grund av längdrestriktioner utelämnar artiklar ibland detaljerad information om vilka etiska aspekter som tagits hänsyn till, vilket kan försvåra den kritiska granskningen (a.a.). I dessa fall värderades informationen som fanns att tillgå i de vetenskapliga artiklarna och varje enskild studies lämplighet bedömdes. Första kravet var att samtliga artiklar skulle vara etiskt godkända av en etiknämnd därefter utgick granskningen från de fyra etiska kraven listade nedan framtagna av Vetenskapsrådet (2002). Informationskravet Studiernas deltagare ska alla ha fått information om studiernas syfte och tillvägagångssätt. Samtyckeskravet Det skulle framgå i studierna att samtycke inhämtats från alla deltagare. Det skulle också tydligt framgå på vilket sätt studierna rekryterat sina deltagare. Således säkerställdes det att deltagarna inte varit utsatta för någon typ av inflytande som kan ha påverkat deras vilja till medverkan och att de när som helst fått möjlighet att avbryta sitt deltagande. Om tillvägagångssättet för hur samtycket hade säkrats utelämnades i studierna analyserades datainsamlingen istället. Konfidentialitetskravet Studierna skulle värna om dess medverkandes anonymitet och det skulle framgå hur sekretessen upprätthållits. Nyttjandekravet Studiernas nytta skulle överstiga riskerna och studiernas deltagare skulle ha skyddats från psykisk och fysisk skada och obehag. Personuppgifter om den enskilde individen fick inte användas för direkta åtgärder som påverkade denna. RESULTAT Resultatet för litteraturstudien utgick från 15 studier med kvantitativ studiedesign som författarna granskade och bedömde vara passande för syftet. Resultatet i 13 studier presenterades med p-värden som angav signifikansnivån. Tre studier genomfördes i Australien, två i Italien, en i Belgien och Luxemburg, fyra i Japan, en i USA, en i Frankrike, en i Nederländerna och Ungern, en i Sydkorea och en i Nederländerna, Belgien, Curaçao samt Tjeckien. Patienterna som undersöktes var både män och kvinnor, över 18 år och hade trycksår i PUSH-kategorierna 2 till 4. Patienterna vårdades i slutenvården i fyra av studierna (Chapman m.fl. 2011; Desneves m.fl. 2005; Meaume m.fl. 2009; Park 2014), i öppenvården i sex av studierna (Benati m.fl. 2001; Cereda m.fl. 2009; Heyman m.fl. 2008; Lee m.fl. 2006; Neyens m.fl. 2017; Omote m.fl. 2005) och i fem av studierna vårdades patienterna i både öppen- och slutenvården (Bauer m.fl. 2013; Iizaka m.fl. 2015; Sakae m.fl. 2013; Sakae & Yanagisawa 2014; Van Anholt m.fl. 2010). Nio studier 13

15 undersökte en särskild patientgrupp; en undersökte patienter med ryggmärgsskada, en undersökte patienter med kognitiv nedsättning, två undersökte icke-undernärda patienter och fem undersökte äldre patienter. Samtliga studier undersökte en nutritiv interventions effekt på läkningen av trycksår och syftet med dessa interventioner var att förbättra trycksårsläkningen. Tio av studierna använde sig av kontrollgrupper för att jämföra den nutritiva åtgärdens effekt mot en annan nutritiv åtgärd alternativt mot placebo eller ingen intervention. Resultaten från de utvalda kvantitativa studierna (n=15) presenteras under tre teman; Effekten av orala näringstillskott berikad med arginin, effekten av orala näringstillskott berikad med övriga nutrienter och biverkningar. Dessa teman utformades för att på bästa sätt presentera vilken effekt nutritiva åtgärder har på sårläkningsprocessen vid trycksår. En sammanfattning av resultat finns presenterad i Tabell 2. Tabell 2. Sammanfattning av resultat. Studie Arginin, zink, vitaminer protein, energi Zink, vitaminer, protein, energi Bauer m.fl. (2013) Benati m.fl. (2001) Cereda m.fl. (2009) Chapman I m.fl. (2011) Desneves m.fl. (2005) Heyman m.fl. (2008) Iizaka m.fl. (2015) Lee m.fl. (2006) Meaume m.fl. (2009) Neyens I m.fl. (2017) Omote m.fl. (2005) Protein & energi Ingen intervention eller placebo Övriga näringsämnen Instrument för mätning I K PUSH I K1 K2 PSST I K PUSH PUSH I K1 K2 PUSH I K Trycksårsarea (mm 2 ) I K DESIGN-R I K PUSH I K I Acetatspårning Flexibel linjal PUSH DESIGN Park (2014) I PUSH Sakae m.fl. K1 I och K2 PUSH (2013) Sakae & Yanagisawa (2014) I PUSH Van Anholt m.fl. (2010) I K PUSH I=interventionsgrupp; K=kontrollgrupp; K1=kontrollgrupp 1; K2=kontrollgrupp 2; PUSH=Pressure Ulcer Scale for Healing; PSST=Pressure Sore Status Tool. Effekten av orala näringstillskott berikad med arginin Åtta studier utvärderade effekten av ett oralt näringstillskott innehållande arginin, protein, energi, zink och vitaminer exempelvis vitamin C och vitamin E (Bauer 14

16 m.fl. 2013; Benati m.fl. 2001; Cereda m.fl. 2009; Chapman m.fl. 2011; Desneves m.fl. 2005; Heyman m.fl. 2008; Neyens m.fl. 2017; Van Anholt m.fl. 2010). Det serverades 200 ml av det argininberikade näringstillskottet antingen en till tre gånger per dag (Neyens m.fl. 2017), två gånger per dag (Bauer m.fl. 2013; Benati m.fl. 2001; Cereda m.fl. 2009; Chapman m.fl. 2011; Desneves m.fl. 2005) eller tre gånger per dag (Heyman m.fl. 2008; Van Anholt 2010). Den tillförda mängden energi- och näringsämnen varierade mellan studierna beroende på näringstillskottets sammansättning och antalet serveringar. Den extra tillförda mängden energi- och näringsämnen per dag listas under tabell 3. Nedan presenteras en sammanställning av samtliga studiers resultat som undersökte orala näringstillskott berikad med arginin. Tabell 3. Extra tillförd mängd energi- och näringsämnen per dag. Studie Arginin (g) Zink (mg) Vitaminer (mg) Protein (g) Energi (kcal) Effekt Bauer 9 * * Förbättring i PUSH poäng m.fl. (2013) Benati 7,5 25 * Förbättring i PUSH poäng m.fl. (2001) Cereda m.fl. (2009) Förbättring i PUSH poäng och reducerad trycksårsarea Chapman Förkortad läkningstid m.fl. (2011) Desneves Förbättring i PUSH poäng m.fl. (2005) Heyman 6, Reducerad trycksårsarea m.fl. (2008) Neyens m.fl. (2017) Förbättring i PUSH poäng Van Anholt m.fl. (2010) *=Inget presenterat värde Förbättring i PUSH poäng och färre omläggningar Sju studier visade att läkningen av trycksåren gynnades av det argininberikade näringstillskottet. Enligt Chapman m.fl. (2011) bidrog nutritionsåtgärden till att läkningstiden förkortades signifikant (p<0.001). Likaså påvisar resultatet i Benati m.fl. (2001) en förbättring av PSST-poäng, vilket presenterades i linjediagram. Det framkom ur resultatet i Heyman m.fl. (2008) att det argininberikade näringstillskottet hade reducerat den genomsnittliga trycksårsarean från 1580±3743 mm 2 till 743±1809 mm 2, vilket var en signifikant minskning på 53% (p<0.0001). Resultaten i studierna av Cereda m.fl. (2009), Desneves m.fl. (2005) och Van Anholt m.fl. (2010) visade att PUSH-poängen förbättrades av det argininberikade näringstillskottet. Samtliga studier påvisade en förbättring av trycksåren som var signifikant (p<0.05; p<0.01; p 0.033). Neyens m.fl. (2017) kom fram till liknande resultat som sammanställdes i kalkylprogrammet Microsoft Excel. Van Anholt m.fl. (2010) fann även att trycksåren hos de patienter som erhöll det argininberikade näringstillskottet krävde färre omläggningar (p 0.045). 15

17 Bauer m.fl. (2013) fann en signifikant förbättring i PUSH-poängen med 4.3% (p=0.044). Dock tydde resultatet på att ett icke-argininberikat nutritionstillskott var att föredra framför ett argininberikat nutritionstillskott. När ett argininberikat nutritionstillskott jämfördes mot andra tillskott utan arginin, vare sig nutritionstillskottet innehöll energi, protein, vitamin C och zink eller endast protein och energi, visade resultaten att det argininberikade nutritionstillskottet var att föredra (Benati m.fl. 2001; Desneves m.fl. 2005). Effekten av orala näringstillskott berikad med övriga nutrienter Trots att nutritionstillskott som innehöll arginin, zink och vitaminer visade sig vara effektiva för sårläkningen tydde flera studier på att även ett tillskott av protein och energi var tillräckligt för att gynna trycksårläkningen (Benati m.fl. 2001; Iizaka m.fl. 2015; Omote m.fl. 2005). Benati m.fl. (2001) presenterade i linjediagram att PSST-poängen förbättrades för de patienter som erhöll ett näringstillskott berikad med 500 kcal energi och 37 g protein dagligen. Iizaka m.fl. (2015) fann att ett dagligt intag >30 kcal/kg energi och >0.95 g/kg protein förbättrade trycksårsläkningen för djupa sår signifikant (p=0.013) men inte för ytliga sår (p-värde saknas). Resultatet i studien av Omote m.fl. (2005) visade att ett energi- och proteinrikt näringstillskott medförde en minskning i DESIGNpoäng och resultatet presenterades i diagram. Vidare undersökte Lee m.fl. (2006) ett näringstillskott berikad med protein (45 g) och fann en signifikant förbättring i PUSH poäng med 3.55±4.66 poäng (p<0.05). Det fanns flera nutritiva ämnen som visade sig främja sårläkningen vid trycksår. Förutom effekten av argininberikningen som nämnts ovan har även effekten av enskilda näringsämnen på trycksårsläkningen studerats. En retrospektiv studie av Park (2014) visade en signifikant minskning i PUSH-poäng hos de patienter som erhöll multivitaminer (p=0.037). Sakae m.fl. (2013) undersökte effekten av kosttillskottet polaprezink (zink och kosttillskottet L-karnosin). Studien jämförde effekten av 116 g L-karnosin och 34 mg zink (PLZ-gruppen) mot endast 116 mg L-karnosin (KAR-gruppen). Resultatet påvisade en genomsnittlig förbättring veckovis i PUSH-poäng inom KAR-gruppen (p=0.02) och inom PLZ-gruppen (p=0.009). Sakae m.fl. (2013) fann däremot ingen signifikant skillnad i läkningstid mellan KAR-gruppen och PLZ-gruppen (p=0.73). I en uppföljande studie av Sakae & Yanagisawa (2014) undersöktes effekten mer ingående av trycksårsbehandling med kosttillskottet polaprezink. Resultatet visade en signifikant förbättring i PUSH-poäng vid avslutad studie jämfört med start (p<0.001). Meaume m.fl. (2009) fann att kosttillskottet 10 g ornitin alfaketoglutarat (OKG) hade reducerande effekt på trycksåren jämfört med kontrollgruppen när sårarean var 8 cm 2 vid start (-2.3±4.2 cm 2 respektive - 1.7±1.7 cm 2 ; p=0.006). Ingen intervention eller placebo Normalkost eller placebo visade sig aldrig vara mer effektivt än en nutritionsåtgärd, oberoende på vilka nutritionsämnen som tillfördes (Benati m.fl. 2001; Cereda m.fl. 2009; Desneves m.fl. 2005; Iizaka m.fl. 2015; Lee m.fl. 2006; Meaume m.fl. 2009; Sakae m.fl. 2013; Van Anholt m.fl. 2010). Resultatet i studien av Benati m.fl. (2001) påvisade ingen betydande förbättring i PSST-poäng för gruppen som inte erhöll någon intervention. Cereda m.fl. (2009) fann att ett sårspecifikt näringstillskott var att föredra framför ingen intervention (p<0.05). I 16

18 studien av Desneves m.fl. (2005) var PUSH-poängen signifikant förbättrade för de patienterna med argininberikat näringstillskott, jämfört med patienter som erhöll sjukhuskost (p<0.05). Iizaka m.fl. (2015) framförde att om det dagliga intaget var <30 kcal/kg energi respektive <0.95 g/kg protein medförde det ingen förbättring i DESIGN-R-poäng för djupa trycksår (p=0.008). Både Lee m.fl. (2006) och Sakae m.fl. (2013) presenterade att sårläkningshastigheten uppskattades vara 2 gånger snabbare för interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Vidare fann Van Anholt m.fl. (2010) en signifikant reducering av trycksårsytan i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen (p 0.016). Biverkningar Det var nio studier som presenterade resultat avseende biverkningar relaterade till nutritionsåtgärden (Bauer m.fl. 2013; Cereda m.fl. 2009; Chapman m.fl. 2011; Lee m.fl. 2006; Meaume m.fl. 2009; Neyens m.fl. 2017; Sakae m.fl. 2013; Sakae & Yanagisawa 2014; Van Anholt m.fl. 2010). Incidensen av gastrointestinala biverkningar som illamående, reflux, buksmärtor, uppspändhet och diarré var den enda formen av biverkningar som presenterades (a.a.). Meaume m.fl. (2009) var den enda studien som rapporterade biverkningar från både kontroll- och interventionsgruppen. Resultatet från samtliga studier avseende biverkningar i interventionsgrupperna sammanställdes och redovisas i Tabell 4. Tabell 4. Biverkningar relaterade till administrerad näringstillskott. Studie Konsumerad näringstillskott (%) Biverkningar Inga biverkningar Bauer m.fl. 67 Gastrointestinala (2013) biverkningar Benati m.fl. (2001) Cereda 94,7 X m.fl. (2009) Chapman 97,7 Gastrointestinala m.fl. (2011) biverkningar Desneves m.fl. (2005) Heyman m.fl. (2008) Iizaka m.fl. (2015) Lee m.fl. 80 Illamående och (2006) uppspändhet Meaume * Gastrointestinala m.fl. (2009) biverkningar Neyens m.fl. 100 X (2017) Omote m.fl. (2005) Park (2014) Sakae m.fl. * X (2013) Sakae & * X Yanagisawa (2014) Van Anholt 75.8 ±3.7 Förstoppning m.fl. (2010) *=Inget presenterat värde. Biverkningar anges inte * X 94 X 76 X * X * X * X 17

19 Av de åtta studier som undersökte argininberikade nutritionstillskott, var det tre som rapporterade att patienterna hade uppvisat gastrointestinala biverkningar (Bauer m.fl. 2013; Chapman m.fl. 2011; Van Anholt m.fl. 2010). Bauer m.fl. (2013) rapporterade gastrointestinala biverkningar från 25% av interventionsgruppen. I studien av Chapman m.fl. (2011) valde sex av 34 patienter att avbryta sitt deltagande i studien på grund av gastrointestinala besvär. Van Anholt m.fl. (2010) presenterade biverkningar i form av förstoppning hos patienterna i interventionsgruppen (p=0.029). Däremot rapporterade Cereda m.fl. (2009) och Neyens m.fl. (2017) inga uppvisade biverkningar från interventionsgruppen som erhöll argininberikade nutritionstillskott. Resterande studier som studerade effekten av argininberikade nutritionstillskott presenterade ingen information avseende biverkningar (Benati m.fl. 2001; Desneves m.fl. 2005; Heyman m.fl. 2008). Lee m.fl. (2006) studie rapporterade biverkningar som resulterade till ofullständig konsumtion av näringstillskott berikad med protein. Biverkningarna som rapporterades var illamående och uppspändhet. Iizaka m.fl. (2015) samt Omote m.fl. (2005) presenterade ingen information avseende biverkningar relaterade till tillskott berikad med energi och protein. I studien av Meaume m.fl. (2009) bestod interventionsgruppen av 85 patienter som erhöll OKG. Av de 85 patienter var det 15 som fick biverkningar, varav 68% var gastrointestinala biverkningar. Två studier undersökte effekten av polaprezink på trycksårsläkningen (Sakae m.fl. 2013; Sakae & Yanagisawa 2014). Ingen av de två studierna rapporterade biverkningar relaterade till polaprezink. Vidare uppvisade patienter som erhöll endast L-karnosin inga biverkningar i studien av Sakae m.fl. (2013). I Parks (2014) studie presenterades ingen information avseende biverkningar relaterade till nutritionsåtgärden som studerades. DISKUSSION Diskussionsavsnittet för denna litteraturstudie delades upp i en metoddiskussion och en resultatdiskussion. Metoddiskussion Metoden för genomförandet av litteraturstudien efterföljde Forsberg och Wengström (2015) åtta steg för att göra en litteraturstudie. Denna vägledning underlättade och tydliggjorde tillvägagångssättet för litteraturstudien samt möjliggjorde att den kunde utföras metodiskt. Datainsamling Syftesformuleringen gav litteraturstudien en stadig utgångspunkt för hur litteratursökningen skulle ske och enligt Willman m.fl. (2011) var detta moment väsentligt för den genomgående processen. Användningen av PIO-modellen utformad av Polit & Beck (2014) var till fördel vid valet av sökord och inkluderings- och exkluderingskriterier. PIO-modellen klargjorde för författarna 18

20 vilken specifik population samt undersökt intervention som var av intresse för litteraturstudien och vilket utfall som skulle studeras och redovisas. Litteratursökningen gjordes i databaserna PubMed och CINAHL med hjälp av de booleska operatorerna OR och AND, vilket genererade sökningar där de utvalda sökorden strukturerat kombinerades med varandra (Willman m.fl. 2011). Sökresultaten som genererades bedömdes vara relevanta för litteraturstudien, vilket påvisade att de booleska operatorerna och kombinationen av sökorden gynnade sökningen. De utvalda databaserna ansågs vara relevanta att använda för litteraturstudien eftersom båda har ett fokus på forskning inom medicin och omvårdnad (Willman m.fl. 2011). I kompetensbeskrivningen för den legitimerade sjuksköterskan beskrivs sjuksköterskans ansvar att ständigt utveckla sin yrkeskompetens genom att inhämta nya kunskaper från forskning, detta för att kunna bedriva evidensbaserad vård (SSF 2017). Därav var de utvalda databaserna ytterst relevanta för att kunna fylla den kunskapslucka som föreligger inom sjuksköterskeprofessionen kring nutritionsåtgärders effekt på trycksårsläkningen. En ytterligare styrka var att samma sökord användes i respektive databas för att få så likvärdiga sökningar som möjligt. MeSH-ord och Headingsökningar till de utvalda sökorden användes i databaserna vilket gjorde litteratursökningarna mer omfattande (Willman m.fl. 2011). En oerfarenhet hos litteraturstudiens författare av att söka efter litteratur i databaser medförde att litteratursökningarna blev tidskrävande. Således hade en tidigare erfarenhet av sökstrategin underlättat genomförandet av sökningarna och det finns en möjlighet att sökresultatet då hade kunnat bli mer specifikt. Inklusions-och exklusionskriterierna Inklusions-och exklusionskriterierna användes för att avgränsa och specificera de sökresultat som presenterades (Polit & Beck 2014). Inkluderingen av studier vars interventioner endast var orala nutritionsåtgärder och endast var av behandlande ändamål kan ses som en styrka, eftersom på så vis beaktades litteraturstudiens syfte genom hela datainsamlingen. Avgränsningen att endast inkludera engelskskrivna studier, i kombination med en begränsad tillgång av kostnadsfria studier, utgjorde en svaghet som medförde att bortfallet av flera till synes relevanta studier blev stort. Studier som svarade på litteraturstudiens syfte, med eventuellt högre kvalité och med resultat applicerbara för större populationer kan ha uteslutits och påverkat litteraturstudiens generaliserbarhet. Generaliserbarhet avser möjligheten att kunna applicera resultatet i andra sammanhang än det studerade och för större populationer (Polit & Beck 2014). För att inkludera uppdaterad omvårdnadsforskning till litteraturstudien sammanställdes vetenskapliga artiklar inom tidsspannet år Trots att det var ett tidsspann på 17 år ansågs avgränsningen vara lämplig för litteraturstudien. Internationellt väcktes intresset för forskning kring nutritionsåtgärders effekt på trycksår under 1970-talet med en studie av Taylor m.fl. år 1974 (Benati m.fl. 2001). Studien undersökte vilken effekt vitamin C hade på trycksårsläkningen, vilket resulterade i att under de efterföljande decennierna gjordes mer forskning kring olika ämnens effekt på trycksår. Nationellt utgavs den första upplagan av De Nordiska Näringsrekommendationerna (NNR) år 1980 och har reviderats vart åttonde år sedan dess (Folkhälsomyndigheten 2017). Eftersom forskningsutvecklingen inom nutrition och nutritiva åtgärders effekt endast har pågått sedan 1970-talet, kan forskning från 2000-talet anses vara modern och 19