Patientsäkerhetsberättelse för Landstinget i Östergötland

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse för Landstinget i Östergötland År Carina Skoglund verksamhetsutvecklare Centrum för hälso- och vårdutveckling Martin Magnusson Utvecklingschef LiÖ

2 Innehållsförteckning SAMMANFATTNING 1 ÖVERGRIPANDE MÅL OCH STRATEGIER 2 ORGANISATORISKT ANSVAR FÖR SÄKERHETSARBETET 2 STRUKTUR FÖR UPPFÖLJNING/UTVÄRDERING 3 AKTIVITETER FÖR ÖKAD PATIENTSÄKERHET 5 UPPFÖLJNING GENOM EGENKONTROLL 9 SAMVERKAN FÖR ATT FÖREBYGGA VÅRDSKADOR 10 RISKANALYS 10 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONALENS RAPPORTERINGSSKYLDIGHET 11 HANTERING AV KLAGOMÅL OCH SYNPUNKTER 11 SAMVERKAN MED PATIENTER OCH NÄRSTÅENDE 12 RESULTAT OCH ANALYS 12 ÖVERGRIPANDE MÅL OCH STRATEGIER FÖR KOMMANDE ÅR 26

3 Sammanfattning Landstingets patientsäkerhetsarbete följer landstingets övergripande säkerhetspolicy och särskilda riktlinjer för patientsäkerhetsarbetet. Det skall utgöra en integrerad del i Landstinget styrning, ledning och utveckling. Det utgår från framtagna strukturer för uppföljning/utvärdering, avvikelsehantering, egenkontroll och analys. En viktig strategi för en säkrare och effektivare vård är arbetet med att ta fram ett helt nytt ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet. Det är ett landstingsomfattande utvecklingsprojekt som kommer att fortgå även kommande år. Ett mål är att få bättre tillgänglighet till direktiv och riktlinjer liksom till olika kunskaps- och beslutsstöd. De strategiska målen, åtgärderna och handlingsplanerna är sammanfattade i Säker vård varje gång vilket innefattar sex delområden; vårdrelaterade infektioner (inkl Strama- arbetet och följsamhet till basala kläd- och hygienregler), läkemedelshantering, omvårdnad, kommunikation, vårdprocesser och medicinsk teknik. Aktuella och pågående processer innefattar bl a ett systematiskt Strama- arbete (mål att reducera undvikbar antibiotikaförskrivning och minska risken för ökning av resistenta bakterier), nya läkemedelsmallar i journalsystemet och införande av läkemedelsberättelser i sluten vård, användande av MEWS (standardiserad uppföljning av akut sjuka patienter) och inrättandet av MIG team (mobil intensivvårdsgrupp som snabbt kan komma till en vårdavdelning för en medicinsk bedömning och ställningstagande till fortsatt behandling), systematisk strukturerad journalgranskning (Markörbaserad journalgranskning) i syfte att identifiera skador, vårdskador och riskområden, ökad samverkan med länets kommuner, handlingsprogram för prevention av fallskador och trycksår, införande av strukturerat verktyg för säkrare kommunikation (SBAR), checklistor vid operation, ökad standardisering av vårddokumentationen, praktisk färdighets- och teamträning och medicinsk simulering samt systematisk kontinuitetshantering. Landstingets egenkontroll avseende patientsäkerhet omfattar bl a RH check (riskhantering) som kopplar till Landstingets riktlinjer för säkerhetsarbete och bl a innefattar patientsäkerhet. Även markörbaserad journalgranskning (MJG) och det systematiska arbetet med avvikelsehantering är viktiga delar i egenkontrollen. Risker och avvikelser identifieras genom avvikelserapportering, enskilda klagomål, händelse- och riskanalyser och hanteras inom respektive enhet eller landstingsövergripande bl a via Patientsäkerhetsenheten. Riskanalyser genomförs vid flertalet större förändringar i verksamheten. Patientsäkerhetsdialoger, där verksamhetens kvalitets- och patientsäkerhetsarbete diskuteras, har genomförts sedan flera år och uppföljningen visar på ett alltmer strukturerat arbetssätt. Antalet rapporterade avvikelser i avvikelsehanteringssystemet Synergi visar på en fortsatt ökning (1 procent jmf med 2011). En stor del av dessa avvikelser rör preanalytiska avvikelser (35 procent) vilka dock minskat under året. Majoriteten av skador och vårdskador rör vårdrelaterade infektioner, kirurgisk vård och läkemedelsorsakade skador, vilka står för 77 procent av alla identifierade skador. En stor del av de pågående aktiviteterna inom patientsäkerhetsområdet är också fokuserade på dessa områden. Antalet Lex Maria anmälningar var st. vilket är något fler än året innan (97) och nu i ungefärlig paritet med vad det varit sedan Patienter och närstående kan förutom att direkt vända sig till verksamheten, chefläkarna eller Patientnämnden även framföra synpunkter och klagomål direkt i Synergi. Förra året inkom 836 synpunkter och klagomål den vägen vilket är något fler än föregående år. Även ärendena till Patientnämnden har ökat något. Patienter och närstående blir i ökad omfattning involverade via enskilda klagomål till verksamheten och/eller till chefläkarna och patient/närstående är delaktiga vid händelseanalyser. Framtagna strategier och handlingsplaner ligger fast inför kommande år och ökat fokus kommer att sättas på vårdrelaterade infektioner och läkemedelsrelaterade patientsäkerhetsrisker. 1

4 Övergripande mål och strategier Landstingets mål och visioner kommuniceras utifrån Målbild 2015 vilken utgår ifrån politiskt fattade beslut och landstingsdirektörens verksamhetsplan. Patientsäkerhetsarbetet är en central del i allt kvalitetsarbete inom Landstinget. De övergripande målen innefattar en nollvision för vårdskador, patientinflytande, hög säkerhetskultur, gränsöverskridande samverkan, införande av ledningssystem och jämlik och jämställd vård. Det strategiska arbetet fokuserar på sex områden: Minskade vårdrelaterade infektioner Säker läkemedelshantering Säker omvårdnad Säker kommunikation Säkra vårdprocesser Säker medicinsk teknik Organisatoriskt ansvar för säkerhetsarbetet Säkerhetsarbetet i Landstinget i Östergötland utgår från en säkerhetspolicy vilken anger att säkerhetsarbetet ska bedrivas systematiskt och som en integrerad del i det dagliga arbetet. Säkerhetsarbetet skall inriktas på att hitta och åtgärda systemfel. Resultatet och gjorda insatser skall redovisas i landstingets och respektive produktionsenhets verksamhets- och årsredovisning. Ta del av Säkerhetspolicyn här Säkerhetsarbetet omfattar åtta säkerhetsområden; Patientsäkerhet, Funktionssäkerhet inkl brandskydd, Informationssäkerhet, IT-säkerhet, Kris- och katastrofmedicinsk beredskap, Medicinteknisk säkerhet, Miljösäkerhet och Personsäkerhet. Säkerhetsarbetet finns beskrivet i riktlinjer per säkerhetsområde. Ta del av Riktlinjer för patientsäkerhet här 2

5 Säkerhetsarbetet följer verksamhetsansvaret på alla nivåer och inom alla verksamheter i Landstinget. Landstingsdirektören har det övergripande och ansvaret för samtliga säkerhetsområden. Landstingdirektören fastställer policy och övergripande riktlinjer samt uppdrag till respektive ansvariga för arbetet med risk- och säkerhetsfrågor. Utvecklingschefen svarar för det systematiska patientsäkerhetsarbetet för att minimera skador i vården och systematiskt arbeta för god kvalitet och effektivitet. Respektive Verksamhetschef ansvarar för säkerheten och säkerhetsarbetet på egna enheten och utarbetar rutiner för god säkerhet och kontrollerar följsamheten till dessa. När en händelse inträffat där en patient kommit till skada eller utsatts för en allvarlig risk är det verksamhetschefens skyldighet att rapportera detta till chefläkare. Chefläkare ansvarar för Lex Maria- anmälan till Socialstyrelsen. Landstingets Risksamordnare bevakar samordning mellan de olika säkerhetsområdena och leder Landstingets säkerhetsgrupp. Uppdrag för Landstingets säkerhetsgrupp är att i samverkan, strategisk planering, systematiska uppföljningar samt omvärldsbevakning underlätta för Landstingets verksamheter att hantera och förebygga risker. Säkerhetsgruppen ansvarar för utveckling och förvaltning av gemensamma verktyg och metoder inom säkerhetsområdet, initiering av förslag till uppföljningar och förbättringar av Landstingets integrerade och samordnade säkerhetsarbete samt initiering av landstingsövergripande projekt inom säkerhetsområdena. I säkerhetsgruppen ingår åtta säkerhetsområdesansvariga som ansvarar för att system (regler/anvisningar) finns och uppföljning av säkerhet inom sitt respektive säkerhetsområde. Struktur för uppföljning/utvärdering Ledningssystem Under 2012 har ett landstingsövergripande projekt för vidareutveckling av Landstingets ledningssystem påbörjats. Projektet omfattar framtagande av struktur med processer och roller, framtagande av ett IT-stöd för ledningssystemet och en plan för införande. Projektet har inventerat behoven i verksamheten och tagit fram lösningar som ska pilottestas under Projektet beräknas pågå fram till andra kvartalet 2014 och därefter sker breddinförande. Landstingets definition och förklaring till ledningssystem: Vårt ledningssystem är en struktur som ger oss stöd att på ett metodiskt sätt leda, planera, genomföra, utvärdera och förbättra vår verksamhet. Vårt ledningssystem utgår från patientens behov samt gemensamma processer med sidledsansvar och ständiga förbättringar. Vårt ledningssystem syftar till att varje medarbetare känner sig trygg i att kunna hitta och påverka den information som behövs för att kunna utföra och utveckla sitt arbete med hög kvalitet under minskad stress. För att nå dit krävs: En verksamhetsplan med en förankrad och kundorienterad vision/målbild samt tydliga mål Gemensamma värderingar och principer Identifierade processer och roller för samverkan Verksamhetsstödjande dokument/information Arbetssätt och roller för ständiga förbättringar En organisation med tydliga roller Uppföljning och visualisering Avvikelsehantering och händelseanalys Landstinget har ett webbaserat IT-stöd för avvikelsehantering, Synergi, som hanterar samtliga avvikelser inklusive arbetsskador från alla enheter. Synergi används för rapportering, ärendehantering, klassificering, vid analys samt uppföljning av avvikelser och riskområden. Varje enhet har utsedd avvikelsesamordnare och handlingsprogram som beskriver avvikelsesamordnarens uppdrag och avvikelsehanteringsprocessen inklusive sammanställning av rapporterade avvikelser. I analysarbetet finns också analysteam, som kan vara fasta eller tillfälliga. Verksamhetsutvecklare och chefläkare på Patientsäkerhetsenheten går månatligen igenom avvikelser 3

6 som rapporterats ha gett faktisk personskada med betydande eller katastrofal konsekvens och tar vid behov kontakt med verksamhet för särskild uppföljning av åtgärder. Respektive säkerhetsområdesansvarig går igenom inrapporterade avvikelser som berör dennes säkerhetsområde i syfte att identifiera systemfel och initiera landstingsövergripande åtgärder. Händelseanalyser genomförs vid inträffad allvarlig händelse. En händelseanalys initieras av verksamhetschefen för den enhet där händelsen inträffat. En uppdragsbeskrivning ska skrivas och uppdragsgivaren ska i slutrapporten kommentera åtgärdsförslagen, hur analysens resultat ska återföras till berörda enheter, medarbetare och patient/närstående samt när och hur insatta åtgärder ska följas upp. IT-stödet NITHA (Nationellt IT stöd för händelseanalys) ska användas vid händelseanalys med målsättningen att alla slutförda händelseanalyser publiceras i KunskapsNITHA. Strukturerad journalgranskning Strukturerad journalgranskning med metoden Markörbaserad journalgranskning (tidigare Global Trigger Tool) är ett komplement till avvikelserapportering för att identifiera och mäta skador. Metoden är en kvalitativ uppföljning av skador och en metod att identifiera risk- och förbättringsområden. Det finns landstingsövergripande resurspersoner för att utveckla strukturerad journalgranskning. Dessa är metodstöd åt granskningsteamen, utbildar nya granskare samt är stöd i uppföljningen av granskningsresultaten. 20 slumpmässigt utvalda journaler granskas per månad och sjukhus (dvs. 60 st journaler/mån). Utöver detta granskas samtliga hjärtstopp och larm. Metoden används också på kliniknivå för att identifiera och mäta skador utifrån diagnoser eller andra områden som är specifika för verksamheten. Landstinget har ett IT-stöd för registrering av granskningsresultat med en modul för sjukhusövergripande granskning och en modul för klinikgranskning. Identifierade skador/vårdskador ska presenteras för sjukhus- och klinikledning samt för personalgruppen och vara underlag för förbättringsarbete. Uppföljning av resultat från respektive sjukhusgranskning görs av vårddirektören på Vrinnevisjukhuset (ViN) resp. Universitetssjukhuset (US) och av närsjukvårdsdirektör för Lasarettet i Motala (LiM). Klinikers resultat följs upp av verksamhetschef. Patientsäkerhetsdialoger Patientsäkerhetsdialoger (PSD) genomförs sedan 2005 med alla verksamheter, som har direkt eller indirekt patientkontakt, för att följa upp patientsäkerhet och kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård. Detta sker genom ett halvdagsbesök på kliniken/vårdcentralen inkl. privata utförare som har vårdavtal med Landstinget av chefläkare och verksamhetsutvecklare från Patientsäkerhetsenheten. Syftet med PSD är att sprida lärande och kunskap kring patientsäkerhet och ge en återkoppling om utvecklingsoch förbättringsområden för att utveckla säkerhetskulturen. Ämnen på dialogen är Säker vård (avvikelsehanteringen inkl. risk- och händelseanalyser), Vårdrelaterade infektioner samt Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård (kliniska resultat samt aktiviteter utifrån Säker vård-varje gång). Vid dialogen görs en bedömning av de tre områdena utifrån en femgradig skala 1. Punktprevalensmätningar och observationsstudier Sedan flera år genomförs observationsstudier av följsamhet till kläd- och hygienregler av 20 medarbetare/månad på varje vårdenhet. Resultatet publiceras på intranätet och återkopplas på arbetsplatsen samt följs upp i Landstingsdirektörens verksamhetsplan. Punktprevalensmätning (PPM) avseende vårdrelaterade infektioner genomförs regelbundet, både i egen och i SKL:s regi. Punktprevalensmätning av förekomst av trycksår sker genom deltagande i den nationella mätningen som genomförs av SKL. Landstinget deltar i en av två mätningar. Mätning av patientsäkerhetskultur Förbättringsarbete med fokus på ökad säkerhetskultur ses som en integrerad del i Landstingets patientsäkerhetsarbete. I Landstingets strategi ingår att regelbundet mäta medarbetarnas uppfattning avseende patientsäkerhetskultur. Syftet med mätningen är att kartlägga styrkor och svagheter avseende säkerhetskulturen och tydliggöra förbättringsområden. 1 Se 4

7 Aktiviteter för ökad patientsäkerhet Utbildningar För att ha en god beredskap att göra analyser och uppföljningar arrangeras terminsvis utbildningar i patientsäkerhet för chefer och medarbetare och dessa är: - Patientsäkerhet för ledare - Grundutbildning i patientsäkerhetskunskap - Händelseanalys för analysledare - Riskanalys för analysledare - Strukturerad journalgranskning enligt metoden Markörbaserad journalgranskning - Kommunikationsverktyget SBAR 2 - Grundutbildning och rapport/statistikutbildning i att hantera IT-stödet Synergi Utöver detta föreläser chefläkare och verksamhetsutvecklare på Hälsouniversitetet i läkarprogrammet och vidareutbildningar för sjuksköterskor, föreläsningar för AT- och ST-läkare samt vid olika utvecklingsdagar som arrangeras av kliniker/centrum. Det genomförs också uppdragsutbildningar till exempelvis kommunerna. Avvikelsehantering Patientsäkerhetsenheten inbjuder samtliga avvikelsesamordnare 1g/termin till länsdelsvisa informationsträffar med syfte att sprida information om aktualiteter inom patientsäkerhetsområdet inklusive avvikelsehantering och den praktiska hanteringen avseende IT-stödet. Chefläkare, verksamhetsutvecklare och andra sakkunniga är föredragshållare. Det finns också nätverk för centrumens verksamhetsutvecklare som specifikt har patientsäkerhet som ansvarsområde. Patientsäkerhetsrond Under året har en metod för patientsäkerhetsrond utarbetats i Landstinget. Syftet är att öka medvetenheten om patientsäkerhet, kultur och risker inom verksamheterna samt tydliggöra ledningens engagemang och är bland annat en aktivitet för förbättringsområdet Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete efter mätningen av patientsäkerhetskultur Första pilottest av ronden genomfördes med Landstingsdirektör och Produktionsenhetschef i juni För 2013 planeras att varje vårdande centrum skall testa konceptet inom två av sina kliniker/vårdcentraler. Aktiviteter för att minska vårdrelaterade infektioner (VRI) Strama 3 Östergötlands övergripande mål är att bevara möjligheten att effektivt använda antibiotika vid bakteriella infektioner hos människor. Målet skall nås genom att fortlöpande följa och analysera det lokala resistensläget och antibiotikaförbrukningen i öppen och sluten vård, utforma lokala rekommendationer för behandling och antibiotikaprofylax samt återkoppla följsamheten till lokala rekommendationer till verksamheten. Under 2012 har organisationen för Strama Östergötland utvecklats och innefattar nu en landstingsövergripande styrgrupp, tre sjukhusgrupper och en primärvårdsgrupp. Det finns två Strama- distriktsläkare som arbetar länsövergripande och Stramaansvariga läkare på vårdcentral och klinik. I syfte att verksamheterna i öppen och sluten vård själva skall kunna övervaka sitt resistensläge, antibiotikaanvändning och VRI har Stramaportalen utvecklats. Stramaportalen, som startades 2011, finns på intranätet och innehåller data på patient-, klinik- och landstingsnivå. Alla kliniker och vårdcentraler inkl. privata vårdgivare med vårdavtal har en egen flik med data som skall ligga till grund för lokal analys och åtgärd dvs. bättre antibiotikaanvändning, minskade VRI och minskad antibiotikaresistens. 2 Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd, Rekommendation 3 Strategigruppen för Rationell Antibiotikaanvändning och Minskad Antibiotikaresistens 5

8 På Stramaportalen presenteras - antibiotikaförskrivning på recept och rekvisition - uppföljning av behandlingsrekommendationer inom primärvård/indikationsbaserade rapporter för uppföljning av antibiotikabehandling - data från kliniks mikrobiologi - data från kliniks observationsstudier - data från VRI-mätning - data från Smittskyddsenheten gällande ESBL MRSA PNSP VRE 4 Samtliga vårdcentraler i landstinget har i samband med annan läkemedelsinformation fått information om lokala behandlingsrekommendationer avseende vanliga infektioner i öppenvården. Nya behandlingsrekommendationer för infektioner på sjukhus har tagits fram och implementerats. På sjukhusen har information givits på ett flertal lunchmöten där chefläkare, Stramaläkare och sjukhusläkare diskuterat öppenvårdsförskrivning av antibiotika. Strama distriktsläkare har besökt vårdcentralerna och diskuterat olika antibiotikariktlinjer. Det har genomförts utbildningar för AT- och ST-läkare, utbildningar för sjuksköterskor och sjukskötestudenter samt utbildningar för Stramaansvariga läkare. Vårdcentralerna har haft individuella besök av Strama- distriktsläkare 2-4 gånger och ett nätverk för fortsatt arbete med Strama inom primärvården har bildats. Aktiviteter i form av temadagar för primärvårdsläkare har anordnats. Ett projekt för ökad kunskap kring infektioner hos barn i skolor och förskolor har påbörjats på en vårdcentral. Urinkateterprojektet UriKaP har pågått under året. Mål för projektet är att minska vårdrelaterade infektioner pga. urinvägskatetrar. Detta är ett utvecklingsarbete där det dels skapats en organisation med en utbildad urinkateteransvarig sjuksköterska (UKAS) på varje avdelning, mottagning och vårdcentral och dels att genomföra utbildning i att sätta och handha urinkateter. Utbildningens innehåll i korthet var indikation, skötsel, dokumentation och förebyggande insatser och genomfördes i samverkan med Clinicum 5. Utvärdering av projektet sker genom uppföljning av vårdrelaterade urinvägsinfektioner. Centrala venkatetrar (CVK) i olika former är en förutsättning för många delar av den högspecialiserade vården t ex för intensivvård eller cytostatikabehandling. CVK är samtidigt en riskfaktor för VRI. Användningen av CVK inom både sluten och öppen vård ökar. Prevalensen av VRI är i Landstinget i Östergötland ca 10 procent och har sedan mätningarna startade 2008 inte minskat. Med ett strukturerat arbetssätt runt indikationer, inläggning och handhavande kan incidensen CVK- relaterade infektioner reduceras till <1 procent. Landstinget saknar strukturerad uppföljning och känner inte till frekvensen kateterrelaterade infektioner eller andra komplikationer till CVK. Motsvarande nationella data saknas också. På intranätet finns sedan 2011 länsövergripande riktlinjer (sju områden) för handhavande av CVK. Samtliga riktlinjer reviderades 2012 av en länsövergripande tvärprofessionell referensgrupp för CVK. För att data skall bli pålitliga är det viktigt att alltid dokumentera inläggning och borttagande av CVK och det finns särskilda dokumentationsmallar i Cosmic 6 och är en nödvändig struktur för att kunna följa upp frekvens av kateterrelaterade infektioner och andra kvalitetsdata. Mallarna uppdaterades under hösten Under 2012 startades projekt för införande av Infektionsverktyget. Det är ett nationellt projekt som utvecklar ett IT-stöd för enhetlig dokumentation, lagring och återkoppling av information om VRI och antibiotika. Målet är att öka uppföljningsmöjligheten för förbättrad patientsäkerhet när det gäller VRI och ökad kontinuitet för antibiotikaordinationer samt minska onödiga antibiotikabehandlingar. Meningen är att alla lokala journalsystem ska ansluta sig till detta verktyg. Landstinget planerar för ett införande av Infektionsverktyget inom sjukhusvården under 2013 och startade under hösten 2012 med planering och verksamhetsnära förberedelsearbete i en projektgrupp med tänkt pilotdrift under början av Att pilotdrift inte kan starta tidigare beror på att kopplingen mellan Cosmic och Infektionsverktyget inte kunnat levereras som produkt från leverantören. 4 ESBL: Extended spektrum betalaktamases MRSA: Meticillinresistenta stafylokocker PNSP: Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin G VRE: Vancomycinresistenta enterokocker 5 Centrum för färdighetsträning/simulering 6 Landstingets IT stöd för journaldokumentation 6

9 Aktiviteter i målområde Säker läkemedelshantering Ordination och hantering av läkemedel är ett känt riskområde. Särskilt riskfyllt är den äldres läkemedelsbehandling. En handlingsplan för läkemedel och äldre har tagits fram under året. En landstingsövergripande grupp har arbetat med läkemedelsberättelse och en dokumentationsmall i Cosmic med start av pilottest i januari Under hösten togs riktlinjer för enkel respektive fördjupad läkemedelsgenomgång fram och ska införas under Vidareutveckling av läkemedelsmodulen i Cosmic och utveckling av mallar för läkemedelsdokumentation samt utbildningar och utfärdande av kompetenskort avseende läkemedelsdokumentation i Cosmic är andra exempel på genomförda aktiviteter. I ett lokalt samarbete mellan Landstinget och kommunerna i länet gjordes en översyn av potentiellt olämplig läkemedelsanvändning i särskilt boende. Utarbetande av PM för läkemedelsgenomgång på särskilt boende har tagits fram av de tre närsjukvårdsområdena och arbetet inleddes i slutet på året. Genomgångarna ska göras årligen. Läkemedelsgenomgångar har genomförts i kommunala boenden och på enstaka kliniker t ex på äldremottagning på ViN för multisjuka äldre patienter över 75 år med fler än tre diagnoser. Systematisk kvalitetsförbättring av läkemedelsprocesser (SKAL) med läkemedelsavstämningar på olika avdelningar samt vårdcentraler av apotekare och informationsinsatser i form av utskick samt presentation på POLI (producentobunden läkemedelinformation), som främst når primärvården, har också genomförts. Aktiviteter i målområde Säker omvårdnad Utvecklingsarbeten för att skapa ett systematiskt preventivt förhållningssätt för att förhindra trycksår, undernäring och fallskador har intensifierats under året. I nationella satsningen Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre med införande av kvalitetsregistren Senior alert och Svenska palliativregistret samverkar Landstinget med länets 13 kommuner. Senior alert grundar sig på den vårdpreventiva processen där patienter med risk erbjuds förebyggande åtgärder och uppföljning och ger varje enhet möjlighet att följa sin enhets förebyggande arbete. Målet är att för alla patienter där risk konstaterats ska förebyggande åtgärder planeras, utföras och följas upp. Föreläsningar om fall, trycksår, undernäring och munhälsa har anordnats för vårdpersonal i de olika länsdelarna. Föreläsningarna hölls av experter samt vårdpersonal som arbetar med förbättringsarbete inom varje område. Vidare har tre webbaserade filmer om fall, trycksår och undernäring, som ska underlätta undervisning och aktiviteter på enheterna, tagits fram och publicerades i december. Det finns också nätverk för att stödja och utveckla arbetet på vårdavdelningarna. En landstingsövergripande handlingsplan för trycksårsprevention har tagits fram och implementering påbörjats. På fler och fler enheter finns och startas arbetsgrupper/nätverk inom palliativ vård där det ingår sjuksköterskor och undersköterskor och på många ställen även läkare. Nätverken startade 2010 som ett led i satsningen Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Under 2012 kom det nationella vårdprogrammet God palliativ vård. I Östergötland har Regionalt Cancercentrum (RCC) ansvarat för spridning och implementering. Aktiviteter i målområde Säker kommunikation En metod för strukturerad kommunikation, SBAR [1], har införts eftersom kommunikation är en vanlig orsak till att misstag inträffar på flera enheter. Aktivitet för att sprida och vidmakthålla användningen av SBAR har fortsatt under Samtliga sjukhus i länet har påbörjat införande av metoden. Patientsäkerhetsenheten (chefläkare och verksamhetsutvecklare) erbjuder utbildning av SBAR- metoden. Utbildningen syftar till att utbilda utbildare dvs. personer som sedan ska arbeta med införande på sina respektive enheter. Kommuner i länet har också intresserat sig för kommunikationsmodellen och deltagit i utbildningarna. SBAR ingår vid olika färdighetsträningar på Clinicum och det ingår i HLR och ALERT utbildningar. Enheterna uppmanas att träna kommunikation och då särskilt SBAR- metoden vid sina simuleringar på Clinicum och verksamhetsnära och därefter tillämpa det i det kliniska arbetet. Användande av WHO:s checklista inför operation är en evidensbaserad säkerhetshöjande åtgärd. Checklistan används för att standardisera processer, främja teamarbete och förbättra kommunikation. 7

10 Följsamheten till checklistan registreras i operationsuppföljningssystemet LINDA. En mer noggrann uppföljning av de tre ingående delarna (sign in, time out sign out) görs också. Checklistan på operation US är reviderad under 2012 i samverkan mellan olika berörda professioner och chefläkare. Den är upptryckt i posterformat och sitter uppsatt i ett exemplar på varje operationssal. På operation ViN hade man under 2011 kampanjer för att stärka användandet av checklistan och lyckats hålla i det. Aktiviteter i målområde Säkra vårdprocesser Under 2012 skapades Vårdportalen i Landstingets intranät. Det skall fungera som en ingång till nationella, regionala och lokala vårdriktlinjer och vårdprogram och till andra medicinska databaser och kunskapsstöd. Tillsammans med övriga landsting i sydöstra sjukvårdsregionen har det skapats en gemensam webbplats för regionala vårdriktlinjer för regionvård och för vård i regionen. Ett syfte är att lära av varandra men också effektivisera det gemensamma resursutnyttjandet. Under året har två omfattande vårdriktlinjer (stroke och osteoporos) tagits fram och implementering pågår. Även inom cancerområdet pågår ett intensivt arbete inom Landstinget, men också regionalt med stöd av Regionalt cancercentrum, med att förbättra vårdprocesser inom flera cancersjukdomar. Implementering av vårdprogram för suicidprevention pågår inom sluten och öppen vård. Alla länets sjukhus använder bedömningsinstrument MEWS 7 för att på ett strukturerat sätt bedöma patienternas tillstånd så att åtgärder snabbt kan sättas in i syfte att undvika allvarliga komplikationer. Följsamhet till användningen av MEWS följs bland annat i journalgranskningen av hjärtstopp. MIG team 8 /motsvarande har inrättats för att snabbt vara på plats för att bedöma och ordinera fortsatta medicinska insatser. Akutmottagningarna använder triagemetoden RETTS 9 som innebär sortering, prioritering och riskidentifiering av alla patienter som omhändertas akut av sjukvården och det ger ett beslutsstöd och underlag för prioritering av patienter till rätt vårdnivå. Metoden är uppbyggd på ett standardiserat sätt som stöder kommunikation enligt SBAR. Årlig utbildning av medarbetare i HLR och registrering av antal utbildade i central databas. Landstinget har bedrivit anslutningsprojekt till Nationella Patientöversikten (NPÖ) sedan 2009 och nov 2011 startade ett kommunalt och landstingsgemensamt konsumentprojekt. Syfte var att NPÖ skall vara breddinfört under Anslutning av enheter som konsumenter styrs efter principen att störst användarnytta ansluts först. Inom kommuner ansluts de större kommunerna först. Användarnyttan där är riktad till kommunernas omsorg där patientflöde mellan slutenvården/primärvården och särskilt boende och korttidsboende prioriteras. Inom Landstinget ansluts de kliniker/vårdcentraler som har störst utbyte av patienter från närliggande regioner, såsom Landstingen i Jönköpings- respektive Kalmar län. Landstinget är i drift med följande informationsmängder: Vård- och Omsorgstagare, Diagnos, Vårddokument, Vård- och Omsorgskontakt och Uthämtade läkemedel. Planerat är att följande informationsmängder från Landstinget ansluts under 2013: Kemlab (från ROS), Läkemedel (från Cosmic), Uppmärksamhetssignal (från Cosmic) samt Vårdbegäran och svar (från Cosmic). Under året har arbetet med att möta vårdplatsbeläggning och den relativa vårdplatsbristen bl.a. innefattat att begränsa behovet av akut slutenvård genom aktiviteter såsom hälsostyrning av vårdtunga grupper, läkemedelsgenomgångar för att minska vård till följd av läkemedelsrelaterade problem, ändrade vårdformer för patienter med multipla sjukvårdsproblem sk Alma-konceptet, läkar- och behandlaransvar genom hela vårdkedjan samt mobila omvårdnadsteams arbete med vård i hemmet dygnet runt som alternativ till heldygnsvård (psykiatrin i väster) m.m. Andra åtgärder har syftat till att korta vårdtider t ex Strama-arbeten mot vårdrelaterade infektioner, tidig vårdplanering, ändrade inoch utskrivningsrutiner, ändrade rondrutiner, effektivare operationsplanering samt åtgärder för att öka nyttjandegraden av landstingsansluten hemsjukvård. Kapacitetsanalyser avseende tillgång och behov av vårdplatser har därutöver påvisat kvarstående behov av även utökat antal vårdplatser. Sedan mer än ett år bedriver Landstinget ett kliniskt forskningsprojekt, Aktiv hälsostyrning, med syfte att ge fokuserat stöd till patienter med identifierad hög risk för att återinskrivas i slutenvård. Fokus har varit på patienter med frekventa besök på akutmottagningarna, svår hjärtsvikt och sedan en kortare tid även patienter med svår kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL). Preliminära data visar både en 7 MEWS: Modified Early Warning Score 8 MIG: Mobil Intensivvårdsgrupp 9 RETTS: Rapid Emergency Triage and Treatment System 8

11 minskad frekvens återinskrivningar och en högre livskvalitet för flera av patienterna. Arbete skall utvärderas under inför ett ställningstagande om det skall införas som generellt koncept inom Landstinget. I samverkan med andra landsting, SKL och Socialdepartementet startar under 2013 ett projekt kallat Säker hemgång. Syftet är att redan vid utskrivning från slutenvården identifiera de patienter som har störst risk för att återinskrivas och tidigt sätta in förebyggande aktiviteter via primärvården. Aktiviteter i målområde Säker medicinsk teknik Flertalet undersökningar och behandlingar inom sjukvården inkluderar medicinsk teknik. Det är därför viktigt att utrustningen får ett säkert handhavande och att skötsel och underhåll följer de regler och erfarenheter som gäller för medicintekniska produkter i allmänhet och vissa specialutrustningar i synnerhet. Aktiviteter inom detta målområde är bland annat att utveckla metodik för utbildning och kompetenskort för alla medicintekniska apparater som kräver kontinuerlig uppdatering för säkert handhavande. Under året har upphandling av ett IT- stöd för e-lärande, inkluderat kompetenskort, genomförts och pilottest påbörjats på en klinik med utvidgad pilot under början av 2013 med målsättningen att påbörja ett breddinförande under hösten Fungerande reservrutiner för avbrott i drift, IT etc. ingår i detta målområde och är en del i kontinuitetshanteringen. Under året har det påbörjats ett projekt där MTÖ 10 tar över vissa medicintekniska produkter för att standardisera utrustning, bli mer kostnadseffektiva och därmed öka drift - och patientsäkerhet för dessa produkter. Projekt Testbädd LiÖ (med ITC, LiU m fl), som bl a möjliggör bättre möjlighet att tidigt i utvecklingen tillsammans med tillverkaren kan testa och utvärdera medicintekniska produkter så att vi får mer användbara och patientsäkra produkter på marknaden, har påbörjats. Projektet stöttar även de stora ombyggnadsprojekten för US och ViN för att på bästa sätt utvärdera nya arbetssätt och ny teknik för de nya lokalerna. Det har även startats ett projekt tillsammans med IT- centrum för att införa arbetssätt enligt ISO (riskhantering tillämpad på IT-nätverk som innehåller eller är kopplade till medicintekniska produkter) för att få ett strukturerat arbetssätt kring riskhantering för datanät som involverar medicintekniska produkter. Föreläsning om medicinteknisk säkerhet och regelverk har genomförts på ledarutbildning. Ett flertal riskanalyser har också genomförts. Uppföljning genom egenkontroll RH-check 11 är ett egenkontrollverktyg för uppföljning av risk- och säkerhetsnivån på den egna enheten. RH-check har använts inom Landstinget sedan 1994, först manuellt fristående och sedan 2012 som en modul i avvikelsehanteringssystemet Synergi. Ansvaret för att RH-check används åligger respektive produktionsenhetschef genom att denne ska tillse att RH-check introduceras och tillämpas inom varje arbetsplats samt att resultatet förankras i respektive samverkansgrupp. Resultatet ska också, enligt landstingets säkerhetspolicy, redovisas i centrumens årsredovisningar. Förutom att RH-check är ett instrument för uppföljning och kontroll av den egna verksamheten syftar användandet även till att höja medvetenheten och kunskapsnivån inom riskhanteringsområdet. Detta förväntas i sin tur leda till att det förebyggande arbetet med att minimera risker och kostnader för skador och avbrott ökar, dvs. en kvalitetsökning inom säkerhetsområdet. RH-check anger Landstingets miniminivå för det förebyggande säkerhetsarbetet. Frågorna i RH-checkarna kan besvaras med Ja (villkoret uppfyllt), Nej (angreppssätt saknas) och Ej aktuellt (detta villkor är ej aktuellt/applicerbart för den specifika enheten). Sedan 2012 finns 11 RH-checklistor; Funktionssäkerhet, Brandskydd, Miljö, Medicinteknisk säkerhet, Informationssäkerhet, Kris och Katastrofmedicinsk beredskap, Patientsäkerhet, Arbetsmiljö, Avvikelse- och Riskhantering, Läkemedelshantering samt Säkerhet på produktionsledningsnivå. Säkerhetsområdesansvariga följer upp RH- check inom sitt säkerhetsområde för att identifiera generella områden där stödinsatser behövs samt reviderar årligen RH-check för att kunna komplettera med nya riskområden/frågor som identifierats. SKL:s Öppna Jämförelser (ÖJ) är ett viktigt underlag för uppföljningen av medicinska resultat och kvalitet. Utfallet analyseras systematiskt och förbättringsområden identifieras (både större områden 10 Medicinsk Teknik Östergötland 11 RH: Riskhantering 9

12 och för enskilda indikatorer). I vissa fall tillsätts landstingsövergripande projekt (ex osteoporosområdet föregående år) medan det i andra fall drivs ett kvalitetsarbete inom berörda enheter. Resultat från andra nationella och regionala uppföljningar hanteras på likartat sätt. Under 2013 så skall varje produktionsenhet skriva en egen patientsäkerhetsberättelse och en egen kvalitetsrapport där man även skall redovisa medicinska resultat från nationella kvalitetsregister och/eller från regional och lokal uppföljning. Det är ett uttalat mål att medicinska resultat skall redovisas öppet, presenteras och diskuteras på enhetsnivå och vara tillgängliga för patienter, befolkning och andra enheter. ÖJ täcker inte alla delar av vården varför det är viktigt att samtliga enheter får möjlighet att redovisa sina resultat. Ett annat viktigt syfte är också att resultat från ex nationella kvalitetsregister kan förklaras och diskuteras närmare och att andra kvalitetsperspektiv kan lyftas fram. I Landstinget pågår ett omfattande projekt för att effektivisera och standardisera uppföljning av alla områden inom det balanserade styrkortet (medborgare/patient, process, medarbetare och ekonomi). Ett mål är bl a att ge verksamheterna ett verktyg för både uppföljning och analys. Samverkan för att förebygga vårdskador Samverkan bedrivs på många arenor. Säkerhetsgruppen där Landstingets åtta säkerhetsområden samverkar är ett exempel på intern samverkan för att förebygga skador/vårdskador. För många vårdprocesser och patientgrupper har vården inga huvudmannaskapsgränser. Här krävs kontinuerligt och strukturerat samarbete för att garantera trygg och säker vård. Vårdplanering i slutenvården genomförs tillsammans med representanter för kommun och primärvård i nära dialog med patient och närstående. Gemensamt IT stöd (Meddix) används för informationsöverföringen avseende vårdplanen. I de tre länsdelarna finns sedan många år strukturerad samverkan med samverkansforum på både strategisk och operativ nivå inom olika delar av vården och omsorgen. Strukturen ser inte exakt likadan ut i länet. Sedan försommaren 2012 finns en länsövergripande ledningsgrupp där länets socialchefer/motsvarande och Landstingets närsjukvårdsdirektörer samt ledningsstab finns representerade. På så sätt finns möjlighet att fatta länsövergripande beslut om rutiner, riktlinjer mm för att främja en god och säker vård över huvudmannaskapsgränserna. Även den statliga styrningen i form av bl a Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre har direkt pekat ut och stimulerat förbättringsarbete inom ett antal områden som direkt berör god och säker vård. Där har Landstinget och kommunerna i länet samverkat i olika utvecklingsaktiviteter under året t ex preventivt arbete med bättre läkemedelsanvändning och preventivt arbete avseende fall, undernäring och trycksår samt palliativ vård. Landstinget och länets kommuner samverkar dessutom på chefsnivå inom ramen för Ledningskraft, en av delaktiviteterna inom Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Några exempel på samverkan med kommunerna är: - ALMA-patienten; Äldre patienter med komplexa vårdbehov som är behov av nära samarbete mellan sjukhusvård, primärvård samt kommunerna i Östergötland och vårdplaneringsteam för att säkra bra struktur i vårdplaneringar - Samverkansrådet (landstinget och de fyra kommunerna i öster) som följer upp och analyserar avvikelser och initierar åtgärdsförslag - Förebyggande hembesök i samverkan (väster) - Läkemedelsprojekt avseende bättre förskrivning till äldre patienter och läkemedelsgenomgångar i SÄBO - Utbildning kring Praktisk farmakologi för undersköterskor i kommun - Förberedelser inför hemsjukvårdsreformen för att trygga vårdkedjan har bedrivits i hela länet. Riskanalys Riskanalyser genomförs då förändringar planeras där patientens säkerhet kan komma att påverkas samt inom riskområden som identifierats via inrapporterade avvikelser. Förändring i systemet kan exempelvis vara en organisationsförändring eller införande av ny teknik eller nya metoder. Målet med 10

13 en riskanalys är att identifiera potentiella risker i en process, uppskatta riskernas omfattning och konsekvenser och ta fram förslag till åtgärder för att eliminera eller minimera riskerna. En uppdragsbeskrivning ska skrivas där uppdragsgivaren preciserar uppdraget, avgränsningar och resurser. Analysen görs av en analysgrupp och dokumenteras i ett analysformulär och sammanställs i slutrapport. I rapporten beskriver uppdragsgivaren vilka av rapportens åtgärdsförslag som kommer att vidtas respektive förkastas och en tidplan för genomförande. Vidare beskriver uppdragsgivaren hur riskanalysen ska återföras till berörd enhet och dess medarbetare samt när och hur insatta åtgärder ska följas upp. Riskanalyser genomförs inom alla centrum och de är av olika omfattning och av olika orsak. Utbildning av riskanalysledare sker varje termin. En forskningsstudie som utvärderar riskanalysmetodiken påbörjades 2011 och har pågått under 2012 och resultatet publiceras genomförda riskanalyser , som gjorts enligt metodiken i den nationella handboken, har samlats in och analyserats. Faktaunderlaget kommer att användas för att vidareutveckla åtgärderna som görs för att stimulera användningen av riskanalysmetoden. Resultaten hittills visar att de flesta riskanalyserna har genomförts inom en klinik eller vårdenhet. 7 av 10 riskanalyser har gjorts inför en förändring t ex en organisationsförändring eller införande av en ny metod. Resultaten visar att uppdragsgivarna i stor utsträckning var nöjda med resultatet av riskanalyserna och bedömde att åtgärdsförslagen som togs fram i analyserna i stor utsträckning genomfördes. För att minska sårbarheten vid avbrott och störningar t ex elavbrott och störningar i telefoni och IT ska varje verksamhet ha en fungerande kontinuitetshantering. Kontinuitetshantering är ett förebyggande arbete inom krisberedskapsområdet som syftar till att skapa robusthet så att kritisk verksamhet kan fungera trots vardagliga, planerade och oplanerade störningar och avbrott som kan påverka vård och patientsäkerhet. Under 2012 har en projektgrupp arbetat fram en LiÖ- metod för kontinuitetshantering baserad på den generella metoden och är anpassad efter Landstingets övriga verktyg inom säkerhetsområdet. En riktlinje för Landstinget som bland annat tydliggör roller och ansvar har tagits fram och fastställts. Produktionsenhetsledningarna har utsett lotsar, vars roll är att vara metodstöd och stödja enheterna att komma igång med kontinuitetshanteringen och medverka i arbetet att ta fram de första kontinuitetsplanerna. Kompletterande checklistor och mallar finns sammanställt i en "Lotshandbok" med syfte att underlätta lotsarnas arbete. Ett nätverk för lotsar har etablerats för att ge möjlighet till lärande och erfarenhetsutbyte samt ett webbforum. De lokala Funktionssäkerhetsråden kommer att ha en samordnande roll. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Varje medarbetare ansvarar för att följa fastställda riktlinjer och anvisningar samt rapportera risker och avvikelser. Avvikelser och risk för vårdskador rapporteras i Landstingets avvikelsehanteringssystem. Sammanfattande statistik ur avvikelsesystemet används exempelvis som underlag vid patientsäkerhetsdialogerna och kommer fortsättningsvis att, istället för i årsredovisningen, redovisas i den interna kvalitetsrapporten och patientsäkerhetsberättelsen. Hantering av klagomål och synpunkter Enskilda klagomål förmedlade av Socialstyrelsen hanteras i samverkan mellan chefläkare och verksamhetschef. Chefläkarna säkerställer att berörd verksamhet internt utreder påtalad händelse och skriftligen ger sin syn på händelsen. Patienter och närstående kan via Internet direkt rapportera synpunkter och klagomål till en vårdcentral eller en klinik via särskild modul i IT stödet Synergi. Varje enhets handlingsprogram för risk- och avvikelsehantering ska ange hur synpunkter och klagomål hanteras. Återkoppling på inrapporterad synpunkt/klagomål ska ges inom 2 veckor. 11

14 Patienter och närstående kan också vända sig till Patientnämnden. Nämnden ska arbeta utifrån ett förebyggande förhållningssätt och verka för goda kontakter mellan patienter och personal och hjälpa patienter att få den information de behöver för att kunna ta tillvara sina intressen i hälso- och sjukvården. Nämnden är en från hälso- och sjukvården fristående, opartisk instans vars ansvarsområde omfattar all offentligt finansierad hälso- och sjukvård samt vissa socialtjänstfrågor inom äldreomsorgen och arbetar på uppdrag av Landstinget och samtliga 13 kommuner i Östergötland. Patientnämnden behandlar cirka 1000 ärenden per år. Samverkan med patienter och närstående Enskilda aktiviteter för att öka patientmedverkan i patientsäkerhetsarbetet och i förbättringsarbete har genomförts men inte på ett systematiskt sätt. På enskilda enheter/kliniker förekommer patientmedverkan i patientsäkerhetsarbete men inte så frekvent. Några enheter har haft intervjuer med patienter som ett led i uppföljningen av patientenkäten för att identifiera konkreta förbättringsområden. Det har bedrivits enskilda projekt att involvera patienten mer aktivt i sin vård inom ff a cancerprocessen och då starta redan i utredningsskedet. Inom barnklinikerna förkommer medverkan mer ofta. Det kan ske i form av enkät eller intervju med enskilda patienter och föräldrar. I koloncancerprocessen har det genomförts workshop i samverkan med patienter och inom det regionala cancerarbetet är det regelbundet träffar med patientföreningar. Patientrepresentanter finns t ex som adjungerade i Läkemedelskommittén och det finns en samverkan genom Regionala Cancercentrum. Under året har försök genomförts med patientsäkerhetsronder där även patienter/föräldrar intervjuats på barnklinikerna. Patientsäkerhetskommittén, som är ett samarbets- och dialogforum med en rådgivande funktion, har varit vilande under 2012 i avvaktan på att hitta metod för ett mer aktivt samverkansforum med fler patientrepresentanter och specifika teman/diskussionsområde att samlas runt och initiera förbättringsaktiviteter. Deltagare i kommittén har kommit från verksamheter inom Landstinget med extra krav på patientsäkerhet, från kommuner och från patientföreningar Patientmedverkan sker i alla händelseanalyser där det bedöms som relevant, vilket är i flertalet. Patientmedverkan i riskanalyser förekommer men mindre frekvent. Flera broschyrer finns framtagna som ska stimulera patienterna att vara aktiva vilket bidrar till en säkrare vård t ex Goda råd till dig som är patient eller anhörig". Det har gjorts en översiktlig inventering av vad olika landsting redovisat om patientmedverkan på sina hemsidor. Resultatet ingår som en del av underlaget för att vidareutveckla patientmedverkan i förbättringsarbetet inom Landstinget. En arbetsgrupp med syfte att ta fram en landstingsövergripande plan för att stärka och vidareutveckla patientmedverkan i förbättringsarbete har bildats i slutet av året. Gruppen har identifierat två huvuduppgifter och det ena är att underlätta patientmedverkan i utvecklingsarbete och den andra att stimulera forskning om patientmedverkan och gruppen ska konkretisera detta under Resultat och analys Patientsäkerhetskultur Landstinget i Östergötland genomförde i november/december 2012, en undersökning av medarbetarnas upplevelse av patientsäkerhetskulturen på deras arbetsplats. Identifierade förbättringsområden efter mätningen 2010 var bland annat att öka svarsfrekvensen och anpassa enkäten så den passade verksamheterna bättre. Det har inför mätningen 2012 varit en mer strukturerad och systematisk information och utbildning av kontaktpersoner och dessa kontaktpersoner har sedan uppmuntrat och sporrat sina arbetskamrater att besvara enkäten vilket utföll positivt med en klart ökad svarsfrekvens. Svarsfrekvensen i Landstinget var 76 procent att jämföra med 61 procent vid mätningen Skillnader mellan yrkesgruppers svarsfrekvens är mindre än det vanligtvis är vid denna typ av mätningar. 12

15 Jämfört med 2010 års mätning har Landstinget förbättrat sitt resultat i sex av de dimensioner som mäts i undersökningen: Information och stöd till patient vid negativ händelse 68/50, Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete 47/38, Samarbete mellan vårdenheter 52/46, Information och stöd till patient vid negativ händelse 68/50, Information och stöd till personal vid negativ händelse 67/62 samt Närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet 67/64. I fem dimensioner är resultatet lägre än vid 2010 års mätning: Sammantagen säkerhetsmedvetenhet 63/66, Självskattad patiensäkerhetsnivå 60/65, Öppenhet i kommunikationen 69/75, Återföring och kommunikation kring avvikelser 76/79 samt Benägenhet att rapportera händelser 48/54. Det bör dock noteras att det finns visst stöd för att sänkningen på dimensionerna Självskattad patientsäkerhetsnivå och Sammantagen säkerhetsmedvetenhet som eventuellt kan förklaras med en ökad medvetenhet snarare än sämre säkerhetskultur hos medarbetarna. Benägenhet att rapportera händelser Information och stöd till personal vid Sammantagen säkerhetsmedvetenhet negativ händelse Information och stöd till patient vid Självskattad patiensäkerhetsnivå negativ händelse Överlämningar och överföringar av patienter och information Samarbete mellan vårdenheterna Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet Lärandeorganisation Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete Arbetsbelastning och personaltäthet En icke straff- och skuldbeläggande kultur Samarbete inom vårdenheten Öppenhet i kommunikationen Återföring och kommunikation kring avvikelser LiÖ 2010 LiÖ 2012 Resultat mätning av patientsäkerhetskultur dec Landstinget i Östergötland Det finns stora skillnader mellan hur olika personalgrupper inom Landstinget upplever säkerhetsarbetet och personal som har direkt patientkontakt är generellt mer kritiska till patientsäkerheten. Personalgrupperna sjuksköterskor och läkare har i de flesta fall lägre resultat än Landstinget som helhet medan cheferna har en genomgående mer positiv bild av säkerheten. Landstinget i Östergötlands resultat är generellt högre än den nationella databasen. Databasen består av data från 20 landsting och regioner och utgör referensvärde för undersökningen. Totalt har Landstinget högre resultat på 12 av 16 dimensioner. Endast en dimension ligger under det genomsnittliga värdet i databasen. Dimensionerna Högsta ledningens stöd för patientsäkerhetsarbete, Information och stöd till patient vid negativ händelse samt Information och stöd till personal vid negativ händelse ligger mycket över det genomsnittliga resultatet i databasen. Men det viktigaste är att fortfarande behövs mycket arbete för att lyfta patientsäkerhetsarbetet i Landstinget då resultaten ännu inte är tillräckligt bra. 13

16 Resultat för landstinget i Östergötland jämfört med samlade resultatet från nationella databasen Fördjupad analys av resultatet ska genomföras under början av Dels enhetsvis där kontaktpersoner på varje centrum utbildats i databasen och där uppföljande utbildning är planerad och dels centralt avseende Landstingets samlade resultat har samtliga centrum tagit fram handlingsplaner baserade på mätningen 2010 och dessa var underlag för den landstingsövergripande handlingsplan som togs fram under året. Handlingsplanerna ska revideras efter analys av mätningen Uppföljning av planerade och vidtagna åtgärder utifrån resultatet på kliniknivå görs bland annat vid patientsäkerhetsdialogerna. Patientsäkerhetsdialoger Patientsäkerhetsdialog omgång fyra slutfördes under Medelvärde på bedömningarna; - Säker vård 3,1 (spridning 1-5. Två enheter har 1 och tre enheter har 5) - Vårdrelaterade infektioner 3,1 (spridning 1-5. Fyra enheter har 1 och fem enheter har 5) - Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård 3,1 (spridning 1-5. En enhet har 1 och sex enheter har 5) En klinik har bedömning 5 inom samtliga områden. Ingen klinik har bedömning 1 inom samtliga områden. Någon fördjupad analys av bedömningsresultatet har inte genomförts. Några centrum har själva intresserat sig för att få en samlad bild, efter att ha tagit del av resultatet i en studie av de tre första omgångarnas patientsäkerhetsdialoger 12, som visar att det inom sluten vård är en positiv utveckling av säkerhetskulturen inom Landstinget under de år som dialogerna har genomförts men visar också att en tredjedel av sjukhusklinikerna inte utvecklats i önskad omfattning. Landstingets medelvärde har i omgång fyra ökat till 3,1 i alla tre områden jmf med 2,2-2,5 i omgång två. Notera dock att det var annat bedömningsinstrument i omgång fyra jmf med tidigare dialoger. RH check Sedan 1 jan 2012 ska samtliga RH-checkar registreras i Synergi avvikelsehanteringssystem. Det är relativt få enheter som registrerat sina RH-checkar i Synergi. Flera enheter uppger att de har genomfört RH-check manuellt och har inte uppmärksammat kravet på att RH-checkarna ska registreras i Synergi. Användandet av de olika RH-checkarna i Synergi varierar mellan 28 till 69 procent. RH-checklistan för patientsäkerhet är den som flest enheter, 96 av 140 (69 procent), har registrerat i Synergi Measures of Patient Safety: Studies of Swedish Reporting Systems and Evaluation of an Intervention Aimed at Improved Patient Safety Culture Öhrn, Annica 2012 Linköpings universitet, Institutionen för medicin och hälsa, Utvärdering och hälsoekonomi). 14

17 För varje RH-checklista följs enheternas Nej-svar upp. Detta för att kunna identifiera områden där landstingsövergripande åtgärder bör sättas in. Identifierade förbättringsområden inom Patientsäkerhet är att förbättra rutiner för hantering av patient/närstående vid vårdskada och förbättra identifiering av patientskada. Av svaren framgår att man har rutiner men de är ej dokumenterade. En majoritet planerar att ta fram skriftliga rutiner under hösten Identifiering av patientskada är det andra området där man anger att man inte har utbildade medarbetare eller resurser och därför ej startat. Markörbaserad journalgranskning har inte varit ett krav på enhetsnivå utan på sjukhusnivå så det är positivt att många ändå svarar ja. Inom Risk- och Avvikelsehantering är det att förbättra rapportering av avvikelser, öka uppdateringen av handlingsprogram för avvikelsehantering samt att förbättra uppföljning av insatta åtgärder efter avvikelser. Den bristande rapporteringen kan ha flera orsaker; en bristande säkerhetskultur, bristande kunskap om vikten och skyldigheten att rapportera samt bristande tilltro till IT-stödet för avvikelsehantering. Den bristande uppdateringen av handlingsprogram beror sannolikt dels på tidsbrist men även att flera av handlingsprogrammen inte ligger i mallar där man får en automatisk påminnelse att uppdatering behövs. Att åtgärder inte följs upp har sannolikt sin orsak i att enheterna inte har ett helt fungerande kvalitetsledningssystem. Inom Läkemedelshantering är det att förbättra introduktionsmaterial för läkare och sjuksköterskor för läkemedelshantering samt öka kunskap om var riktlinjer kring läkemedelshantering finns. När det gäller introduktionsmaterial för läkemedelshantering pågår eller planeras att skapa rutiner och införliva dem i ordinarie introduktionsprogram. Enheterna uppger att länkar till riktlinjer kommer att läggas till lokala PM. Sammantaget för alla nej-svar är att det pågår mycket aktivitet på enheterna för att förbättra säkerheten rörande läkemedelshantering. Inom Informationssäkerhet är det att öka utförandet av riskanalys av driftstopp i IT-system och förbättra signering av patientuppgifter i tid. Av de kommentarer som lämnats in vittnar många om att det saknas tid och resurser för att hinna signera patientuppgifter i tid. Risken med osignerade anteckningar kan främst åtgärdas av enheterna själva i och med att det kräver ändringar i arbetsfördelning och planering av tid. Säkerhetsområdesansvariga kommer att lyfta fram denna risk vid utbildningar och informationstillfällen under Kommentarerna till frågan om riskanalys av driftstopp, visar att det finns rutiner men att de ofta inte bygger på en utförd riskanalys. Risken med inte utföra riskanalyser kopplade till driftstopp i IT-system kommer till stor del att fångas upp i arbetet med kontinuitetshantering. Kontinuitetshantering Ett nätverk för lotsar har etablerats för att ge möjlighet till lärande och erfarenhetsutbyte. Tre utbildningstillfällen har hållits för lotsarna och ett nytt utbildningstillfälle är planerat till mars Det är olika hur långt det faktiska arbetet ute på centrumen har kommit. På de flesta centrum finns en planering för införande under Under hösten har arbetet med serviceenheter påbörjats, dels för att de ska kontinuitetshantera sin egen verksamhet, dels för att säkerställa att de ger stöd till lotsarna. Det kommer att vara ett växelvis arbete för att tydliggöra krav från verksamheten och matcha dem mot servicenivåer på serviceenheterna. Det uppfattas som positivt att få verksamhetens krav tydliggjorda. I början av projektet var mottagandet av kontinuitetshantering svalt på många håll men insikten om att det är en verkningsfull metod för att säkerställa patientsäkerheten vid avbrott och störningar har successivt ökat under projektets gång och seminariet "Det robusta sjukhuset" som anordnades i oktober hjälpte till att öka medvetenheten. 15

18 Avvikelserapportering Från driftsstart i slutet av 2003 till årsskiftet 2012/2013 har händelser rapporterats i Synergi. Under 2012 rapporterades avvikelser. I denna summa inkluderas alla ärendetyper 13. Tabell 1: Antal rapporterade avvikelser fördelat på ärendetyp under åren i Landstinget i Östergötland (data uttaget på händelsedatum utsökningsdatum ) Ärendetyp Differens 2011/2012 Avvikelser Negativ händelse/olycka Tillbud Risk/iakttagelse Ej klassificerade Vårdrelaterade infektioner 14 Laboratorieavvikelser Negativ händelse/olycka Tillbud Risk/iakttagelse Ej klassificerade Preanalytiska avvikelser (LMC) Anmälan om arbetsskada Synpunkter och Klagomål Patientnämnden Förbättringsförslag Läkemedelsbiverkningar Summa avvikelse, vårdrelaterade infektioner, frekventa händelser inom laboratoriemedicin, arbetsskador, läkemedelsbiverkningar, patientnämnden, synpunkter och klagomål samt förbättringsförslag. 14 Enbart de VRI som registrerats i Synergi. Ett antal kliniker registrerar ej VRI i Synergi utan har andra rapporteringssystem 15 Enbart de läkemedelsbiverkningsrapporter som rapporterats elektroniskt via Synergi. Ett antal biverkningsrapporter rapporteras manuellt direkt till den regionala biverkningsenheten. Under 2012 kom det in totalt 305 rapporter om misstänkta läkemedelsbiverkningar vilket är en minskning med 7.6 % från % av rapporterna kom in via Synergi. 16

19 Rapporterade avvikelser fortsätter att öka och detta tolkas som en ökad säkerhetsmedvetenhet att rapportera inträffade händelser och risker snarare än att vården blivit mindre säker. Avvikelse- och riskhanteringen har fortfarande sin tyngdpunkt på avvikelser, det vill säga inträffade händelser. Andelen rapporterade risker har minskat jämfört med föregående år vilket är en utveckling i fel riktning. Det kan bero på att ett stort antal verksamheter har implementerat Lean- konceptet i verksamheten och har därmed utvecklat metodik för att i ett tidigt skede ta hand om strul, som tidigare resulterade i ett ärende i Synergi, och rapporterar därmed inte en avvikelse förrän det blir en upprepning av problemet. Översyn av administrativa processer i samband med Lean arbetet kan troligen förklara minskningen av preanalytiska avvikelser som till stor del gäller provtagningsremisser. Antal registrerade allvarliga avvikelser dvs. där den angivna faktiska konsekvensen varit betydande eller katastrofal personskada är 210 st. Av dessa 210 ärenden var det 115 ärenden, som har sökts ut i central granskning som utförs efterkommande månad, som bedöms ha gett denna faktiska konsekvens. Uppföljning av att adekvata åtgärder vidtagits för dessa avvikelser görs av verksamhetsutvecklare och chefläkare på Patientsäkerhetsenheten. 45 ärenden av de identifierade 115 bedömdes ha behov av särskild uppföljning av chefläkare. Dessa 45 ärenden utgör 0,1 % av alla rapporterade avvikelser (arbetsskador borträknade). De två områden där det liksom vid föregående år har rapporterats flest avvikelser är läkemedelshantering och omvårdnad (förflyttning/fall). Ordination och hantering av läkemedel är ett känt riskområde och det pågår flera aktiviteter för att minska allvarliga händelser och risker inom läkemedelsområdet. Att andel rapporterade fallolyckor/tillbud ligger högt bedöms bland annat vara ett resultat av satsningen på Senior alert och preventionsarbetet som skapat en ökad medvetenhet om att rapportera olycka/tillbud för fall snarare än att antalet fallolyckor/tillbud ökat. Dock ses en minskning 2012 jfr med 2010 och om det är resultat av arbetet med riskbedömningar och insatta förebyggande åtgärder går inte att säga utan mer ingående analys. Andel avvikelser inom de tio mest frekventa arbetsprocesserna under Procedurer, rutiner och riktlinjer är det största orsaksområdet och åtgärder riktas också oftast mot detta orsaksområde. Åtgärder är ofta nya rutinbeskrivningar, information och utbildning och är åtgärder som enligt Handboken för patientsäkerhetsarbete är begränsat effektiva åtgärder. Systematisk genomgång av Landstingets avvikelsehantering och då särskilt insatta åtgärders effektivitet är ett prioriterat utvecklingsområde

20 Andel orsakskategori fördelade över åren Lex Maria anmälningar Antalet Lex Maria- anmälningar år 2012 är 124 st. (jmf 97 st 2011). Landstinget bibehåller en förhållandevis hög anmälningsfrekvens vilket tolkas som en god patientsäkerhetsmedvetenhet hos verksamhetschefer att lyfta fram och analysera allvarliga händelser. Det går inte att ange antal allvarliga vårdskador bland annat för att det saknas enhetlig struktur för att göra bedömning av undvikbarhet. Bedömning av undvikbarhet görs t ex inte vid LM- anmälan. Registrering av skador och vårdskador, som upptäcks genom frivillig rapportering, kan inte göras i Landstingets databas som används vid strukturerad journalgranskning. Merparten av LM-anmälningarna gäller den somatiska slutenvården med en förhållandevis lika fördelning mellan kirurgisk verksamhet och invärtesmedicinsk verksamhet. Några anmälningar gäller prehospital vård/vårdkontakt. Det går inte utan en djupare analys av ärendena ange ev systemfel. Det som kan ses lite mer ofta är fördröjd diagnos/behandling och att det är enskilda bedömningar men även kommunikationsbrister. Cirka en femtedel är anmält från primärvården och då gäller det oftast missad diagnos/lång utredningstid. Utöver anmälan avseende suicid görs enstaka anmälningar inom psykiatrin. Av Landstingets totalt 124 LM-anmälningar är 34 st dödsfall varav 24 st är suicid (jmf 22 st 2011) ses en tredubbel ökning av antal anmälda suicid i en länsdel jmf med 2011 (16 jmf med 5) medan en annan länsdel har nästan motsvarande minskning (4 jmf med 11) av antal anmälningar. Analys av orsaker till detta är inte genomförd vid tiden för denna skrivning. Antal Lex Maria-anmälningar Antal Lex Maria anmälningar i Landstinget i Östergötland

21 Händelseanalys Andelen händelseanalyser vid Lex Maria fortsätter att minska och är 33 procent 2012 (antalet har dock ökat till 41 st jmf med 33 st 2011). Anledningen till detta är ännu inte analyserat för Under 2013 ska en översyn av händelseanalysprocessen göras för att identifiera orsaker till den minskade andelen och därmed identifiera förändrade metoder/arbetssätt till att öka andelen händelseanalyser. Det totala antalet händelseanalyser i Landstinget saknas exakt uppgift om. IT stödet NITHA har sedan 2011 införts successivt i verksamheterna men alla verksamheter har ännu inte tagit det i drift. Antal analyser i NITHA, med händelsedatum 2012, är 43 st. varav 17 st. överförts till KunskapsNitha. Strukturerad journalgranskning 60 journaler/mån har granskats i Landstinget under hela Användningen av metoden för strukturerad journalgranskning på kliniknivå har ökat under året. Det är ca nio kliniker som regelbundet genomför journalgranskning och några kliniker är i förberedandefasen för att sätta igång. Några kliniker granskar slumpvis utvalda journaler, ett par kliniker granskar alla avlidna, ett par kliniker granskar särskild diagnos. Utöver detta granskar HLR-samordnare på de tre sjukhusen samtliga hjärtstopp samt alla larm på US och ViN. Resultat från sjukhusgranskningarna 2012 är inte färdigsammanställt bl a avseende bedömning av undvikbarhet varför resultat inte kan redovisas här. Resultat från granskningen jan, feb och mars (dvs. totalt 60 journaler per sjukhus) som registrerats i SKL:s databas visade att andel vårdtillfällen med vårdskada var 14,4 procent för LiM, 10 procent för ViN och 16,7 procent för US hade US 71 larm varav 38 hjärtstoppslarm och 33 övriga larm (kan t ex vara oklar medvetslöshet, kramper, andningsstopp). MEWS var använt i 92 procent av fallen. Överlevnad vid hjärtstopp var 29 procent (jmf 20 procent 2011) och 76 procent på övriga larm (jmf 77 procent 2011). LiM hade 17 hjärtstoppslarm, 52 procent överlevde och MEWS användningen var 45 procent ViN har vid denna skrivning inte sammanställt sitt granskningsresultat. Det granskade journalmaterialet från för länets tre sjukhus har under 2012 bearbetats. Vårdrelaterade infektioner och kirurgiska komplikationer är de vanligaste skadorna/vårdskadorna för alla sjukhusen. Sammanställning av US (720 vårdepisoder) visar på 16 procent vårdskador. Det ses att vårdskadorna inträffar tidigt under vårdtiden och är förenade med en förlängd vårdtid. Åldern har, i detta material, inte någon betydelse för uppkomst av skada/vårdskada. Strukturerad journalgranskning på Universitetssjukhuset (US) Skadetyp för skador Bedömningen vid strukturerad journalgranskning är inte i alla delar överensstämmande mellan sjukhusteamen avseende framför allt undvikbarhet kommer en ny handbok i strukturerad journalgranskning införas och där det är tydligare beskrivning av definitioner och bedömning av vårdskada kommer det att bedrivas ett kvalitetsarbete med att skapa samsyn avseende bedömningarna av skada och vårdskada och gemensam struktur för granskning och uppföljning och vid behov gemensamma förbättringsåtgärder i hela Landstinget. 19

22 Riskanalys Under 2012 har två utbildningar genomförts för analysledare och sammanlagt har 21 analysledare utbildats under året. Det finns inget som tyder på att frekvensen riskanalyser minskar dock saknas sammanställning av samtliga genomförda riskanalyser. Riskanalyser som genomförs på kliniker/vårdcentraler registreras inte i gemensam databas. En databas med sammanställning av analyser och åtgärder skulle öka möjligheterna till lärande inkluderat effektiv uppföljning av åtgärder. 14 riskanalyser har genomförts med analysledare från Patientsäkerhetsenheten. Områden som riskanalyserats är bland annat införandet av IT stödet Pascal för dosdelade läkemedel, förändring av beställningsrutiner för läkemedel och inrättande av distansförråd för läkemedel på sjukhusen, IT-stödet för remiss och beställning, hemsjukvårdsreformen och förslag till ansvarsfördelning, ombyggnaden av US samt olika organisationsförändringar. I avvikelsehanteringssystemet har 6030 risker rapporterats. Detta material har ännu inte analyserats närmare på central nivå dock ses att mycket som registrerats som en risk är ett tillbud och här behövs sannolikt information och utbildning till avvikelsesamordnarna avseende hur en avvikelse ska klassificeras. Patientmedverkan Landstinget hade 217 st. enskilda klagomål under 2012 att jämföra med 171 st 2011 och av dessa har ett par händelseanalyserats. Under 2012 har det i Synergi inkommit 836 st. synpunkter och klagomål jämfört med 785 st och det är positivt att fler patienter/närstående tar möjligheten att rapportera synpunkter och klagomål. I huvudsak är det klagomål och det är naturligtvis inte positivt att fler rapporterat ett missnöje med vården. Medverkan och delaktighet är en förutsättning för en god patientsäkerhet och synpunkterna är mycket viktiga bidrag för att kunna förbättra och utveckla vården och vi måste bli bättre på att uppmuntra patienter och närstående att rapportera synpunkter. Utvecklingsområde i Landstinget är att mer systematiskt följa upp synpunkter/klagomål och identifiera ev. systemfel. Landstinget har fått många signaler om bristen i att det bara går att rapportera in synpunkter om användaren har en viss webbläsare. De med annan webbläsare kan dock rapportera via telefon, brev eller mail. I samband med ny version av IT stödet Synergi kommer det under 2013 att vara möjligt att rapportera in synpunkter och klagomål i Synergi oavsett webbläsare. Vårdrelaterade infektioner och antibiotikaanvändning Följsamheten till hygienregler mäts varje månad och har successivt ökat från i genomsnitt 54 procent under 2007 till 83 procent i dec Följsamheten till klädregler har hela tiden varit bättre och var 87 procent år 2007 och är 96 procent i dec Östergötlands resultat är bland de främsta i landet vid de nationella punktprevalensmätningarna (PPM). Vårdrelaterade infektioner (VRI) hör till de allra vanligaste vårdskadorna. Andel VRI var vid höstens PPM 11 procent och då är det högre på US, 13 procent, jämfört med de övriga sjukhusen i länet (8 för ViN respektive 6 procent för LiM). Generellt sett har universitetssjukhus en högre andel VRI eftersom det där vårdas sjukare och mer infektionskänsliga patienter och US är inget undantag. Läget med en hög VRI- frekvens i Östergötland är allvarligt och indikerar tydligt att arbetet måste breddas och fördjupas ytterligare. Landstinget har under 2012 deltagit i SKL:s två nationella PPM och genomfört fyra egna PPM i syfte att få säkrare resultat på enhetsnivå för att därmed kunna ge bättre underlag för det lokala kvalitetsarbetet. Infektionsverktyget kommer förhoppningsvis att ge mer riktiga uppgifter om VRI frekvensen i och med att VRI registreras vid insättning av antibiotika och resultat erhålls på kliniknivå. Det går inte entydigt ange vad som ger den höga VRI andelen för Östergötland men det är uppenbart att god följsamhet till hygienriktlinjer inte ensamt leder till sjunkande VRI frekvens. Ökat fokus på riskfaktorer för VRI behövs och ex pågår ambitiösa utvecklingsarbeten avseende riskfaktorerna CVK och urinkateter. 20

23 Andel VRI i Östergötland fördelat på sjukhus Under våren 2012 utbildades 169 urinkateteransvariga sjuksköterskor (UKAS) och under hösten 2012 utvidgades projektet och kommunerna erbjöds att delta på utbildning för UKAS och cirka 90 personer från kommunerna har utbildats. Det har varit heldagsutbildning av grupper om 15 sjuksköterskor och undersköterskor med blandad teori och praktik. Ett utbildningsmaterial för skötsel av CVK i slutenvård är framtaget. Bland annat finns en film på webben som visar skötsel av en CVK. Under 2012 hade Clinicum sex utbildningstillfällen under två dagar där totalt 82 sjuksköterskor gick utbildningen. Drop-in-undervisning på Clinicum finns också. Via Cosmic Intelligence går det sedan oktober 2012 få data över alla centralvenösa infarter som dokumenterats i mallarna. Det är god dokumentation av inläggning, men sämre beträffande borttagande. Det bedrivs informationskampanj för att öka följsamheten till mallen vid borttagande. Antibiotikaförskrivning på recept har totalt minskat med ca 3 procent 2012 jämfört med Det är framför allt förbrukningen av luftvägsantibiotika som har minskat. Även recept mot urinvägsinfektion hos åldersgruppen 80 år och äldre, har gått ner kraftigt. Antibiotikaförbrukningen på sjukhusets avdelningar har däremot ökat med ca 2,5 procent. Öppenvårdsförsäljning av antibiotika 1 okt dec

24 En viss minskning av andelen antibiotikabehandlade bronkiter ses sedan hösten 2011 men sannolikt finns utrymme för ytterligare minskning. En tydlig ökning ses vintern , därefter minskat antal antibiotikabehandlade (kopplat till den ökning av bl a Mykoplasma som då sågs). Denna bild är likartad för pneumonier. Vad gäller tonsillit ses ingen ökning av andelen som fått penicillin V, här borde det finnas möjlighet till fortsatta förbättringar. Det är en tydligt ökad användning av Strep A test och målvärdet på 80 procent är uppnått. Det är en minskning av andelen som fått antibiotika trots negativ Strep A test, men ytterligare reduktion är sannolikt relevant. Det ses ett ökat antal tonsilliter och det beror sannolikt på en bättrad registrering. Det är en viss minskning av andelen sinuit och övre luftvägsinfektion som antibiotikabehandlas. Det är en stor årstidsvariation vilket försvårar jämförelsen. Andelen sinuiter som får antibiotika kan sannolikt minskas ytterligare. Andelen med antibiotika vid akut otit varierar pga. varierande antal kontroller vilket gör detta svårtolkat. Antalet som fått antibiotika har minskat när vid jämförelse av perioden juli december 2011 med samma period När det gäller urinvägsinfektioner kvinnor <18 år ses fortsatt förbättring med ökad användning av nitrofurantoin, minskad användning av pivmecillinam, samt minskad andel trimetoprim och kinoloner. Säker läkemedelshantering Avseende potentiellt olämplig läkemedelsförskrivning inom ramen för satsningen Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre minskade Landstingets förskrivning med 5,69 procent för de tre indikatorerna (olämpliga läkemedel, olämpliga läkemedelskombinationer och adekvat användning av läkemedel mot psykos) och klarade således inte målvärdet på 10 procent. Flera aktiviteter kopplade till detta kom igång sent på året och hann inte ge tillräckliga resultat för att nå målet. Säker omvårdnad Under året har fler enheter börjat registrera i Senior alert, vilket resulterat i att Landstinget har ökat antalet riskbedömningar med 58 procent (1823 st 2011 jmf 2888 st 2012). Riskbedömningar har utförts av 53 enheter och 383 användare, detta är en ökning med 56 respektive 73 procent. I 2012 års överenskommelser mellan Hälso- och sjukvårdsnämnden och vårdande produktionsenheter har det varit inskrivet mål avseende riskbedömning som registrerats i Senior alert vilket sannolikt bidragit till ökningen. I jämförelse med 2011 har antalet inmatade åtgärder och uppföljningar ökat med över 100 procent och antalet riskbedömningar har ökat med drygt 50 procent. Slutsatsen blir att fler och fler enheter arbetar mer aktivt med hela processen. Runt 80 procent av alla riskpatienter har fått en eller flera åtgärder planerade och av dessa har ca 70 procent av åtgärderna utförts. I 88 procent av riskbedömningarna konstaterades risk för fall, trycksår och/eller undernäring. I 72 procent av de riskbedömningar som genomförts har patienten risk för fall och förebyggande åtgärder har planerats för 82 procent av dessa. De vanligaste åtgärderna är larm eller extra tillsyn, antihalksockor, information, utprovning av hjälpmedel och läkemedelsöversyn. I 30 procent av riskbedömningarna förekommer risk för trycksår och 86 procent av dessa erhåller förebyggande åtgärder oftast i form av hudinspektion, kosttillägg, kostregistrering eller måltidsobservation. Av genomförda riskbedömningar ses att 69 procent av patienterna har risk för undernäring och 81 procent av dessa får förebyggande åtgärder. Vid risk för undernäring väljs främst kosttillägg, mellanmål, kostregistrering och information som förebyggande åtgärder. 22

25 Landstinget deltog i mars 2012 i punktprevalensmätning av trycksår, som arrangerades av SKL, och ca 85 procent av alla slutenvårdsenheter deltog. I mätningen deltog 669 patienter. Resultatet vid denna mätning visade att 114 patienter dvs. 17 procent hade ett eller flera trycksår/tryckskada (nationellt medelvärde 16 procent). Resultatet var samma som vid mätningen Sammanlagt registrerades 145 trycksår. En patient kan ha flera trycksår, vilket gör att det finns fler trycksår registrerade än personer som har trycksår. Trycksår indelas i fyra kategorier beroende på allvarlighetsgrad och flest trycksår finns i kategori 1. Fördelningen av kategoriserade trycksår vid punktprevalensmätningen mars2012 Mätningen visade att det allvarligaste trycksåret oftast fanns i ryggslutet på patienten följt av trycksår på häl, något som även bekräftas i de nationella resultaten. I punktprevalensmätningen 2012 var 21,5 procent eller 144 patienter s.k riskpatienter dvs. de hade risk för att utveckla trycksår. Dessa riskpatienter behöver förebyggande åtgärder, t ex en förebyggande madrass och lägesändring för att inte utveckla trycksår. Det är förbättring i fem av sex områden LiÖ 2012 Sverige 2011 LiÖ 2011 Sverige Andel patienter med förebyggande madrass Andel riskpatienter med förebyggande madrass Andel patienter med trycksår och förebyggande madrass Andel patienter med planerad lägesändring Andel riskpatienter med planerad lägesändring Andel patienter med trycksår och planerad lägesändring LiÖ resultat från punktprevalensmätningen 2010 resp 2012 och jämförande med nationellt resultat Vidtagna åtgärder är bland annat föreläsningen Lätta på trycket vid alla tre sjukhus. Föreläsningen innehöll information om trycksår och förbättringsarbete. Deltagarna uppmanades att göra ett utvecklingsarbete på sin avdelning. Vidare Värdeforum där två ortopedavdelningar deltog, med syfte att lära sig genomföra förbättringsarbete samt genomföra förbättringsarbete kopplat till trycksår. Ett landstingsövergripande nätverk med verksamhetsutvecklare från LiÖ och forskare från HU har bildats och de påbörjade förbättringsarbete i ett större perspektiv bl a har ett enhetligt lägesändringsschema tagits fram och implementerats kommer det att tillsättas en processledare omvårdnad med huvudområde prevention av fall, trycksår och undernäring. I Svenska palliativregistret har antalet inrapporterade dödsfall ökat från 2747 till Täckningsgraden räknas utifrån den avlidnes folkbokföringsort och jämförs med den vårdform som registrerat dödsfallet och ingen skillnad görs mellan väntade och oväntade dödsfall. Täckningsgraden har ökat från 66,6 procent (2011) till 70,6 procent. I den nationella överenskommelsen var målet 70 procent. Sjukhusen i länet har ökat registreringen i Svenska palliativregistret från 11,9 procent (2011) till 18,1 procent (2012) jämfört med det totala antalet dödsfall i Östergötland. Registreringen inom palliativ slutenvård och avancerad hemsjukvård har inte ändrats nämnvärt, troligtvis pga. att 23

26 täckningsgraden var hög redan föregående år. Registreringen inom basal hemsjukvård är låg, men det är svårt att dra några slutsatser av det eftersom det saknas data över antal dödsfall i hemsjukvård. I registret mäts kvaliteten på den palliativa vården i ett antal indikatorer. Kvaliteten mäts enbart på dödsfall som rapporterats som väntade. Vid jämförelse med hela Sveriges resultat är Östergötland något bättre på alla punkter. Hög kvalitet ses vid lindring av symtom, trycksår vid dödsfallet, erbjudande av eftersamtal och mänsklig närvaro i dödsögonblicket. Lägst kvalitet ses vid smärtskattning, uppfyllt önskemål om dödsplats och läkarinformation till patienten. Kvaliteten på den palliativa vården skiljer sig väsentligen mellan olika vårdformer, den bästa kvaliteten uppnås som förväntat inom palliativ slutenvård och avancerad hemsjukvård. Säker kommunikation Utbildningar har hållits vid fem tillfällen på vardera en halv dag och antal deltagare under 2012 är 85 personer från olika enheter inom LiÖ samt några deltagare från kommuner. Därutöver har det hållits utbildningar på enskilda enheter. Under 2012 har musmattor med SBAR motiv (och MEWS) samt SBAR- block att anteckna på tagits fram och dessa kan enheterna rekvirera utan kostnad. SBARfickkort finns sedan tidigare. Uppgifter om användningen av SBAR finns inte. Intrycket är att intresset är stort och att enheterna är intresserade av att använda metoden. Svårigheten är att uthålligt arbeta för att användningen bibehålls. Ett bra sätt att göra det är att använda SBAR strukturen vid utformning av riktlinjer och rutiner, vilket sker på vissa enheter finns indikatorn Antal kliniker/vc som infört SBAR som kommunikationsstrategi i Landstingsdirektörens verksamhetsplan och det ska följas upp via klinikernas/vc patientsäkerhetsberättelser. Landstinget har som mål att WHO:s checklista kontroll vid operation, skall användas vid alla operationer. Andelen där checklistan har använts har förbättrats markant jämfört med 2011 då det nu ses en jämn och hög användning. Förändringar efter införande av WHO checklistan är att information om intraoperativa komplikationer ges snabbare och kritiska moment diskuteras oftare mellan anestesiolog och kirurg. Det är tydligt att operatörer successivt börjat ta ett större ansvar för att genomföra time out och sign out. Det finns mycket goda exempel på kliniker som ritar och berättar innan större operationer, men också många exempel på när checklistan läses mer som ett rabblande utan engagemang. Sign-outdelen har successivt över året blivit bättre och bättre och fylls med adekvata fakta. Det planeras för en uppföljning inte bara av att checklistan använts utan också hur den använts. 120,% Användande av WHO:s checklista vid operation, månadsvis mätning (Op VIN & Op US) 100,% 80,% 60,% Använd Ej använd 40,% 20,% 0,% Användande av WHO:s checklista vid operation, månadsvis mätning

27 Vårdplatsbeläggning Målsättningen i Landstinget i Östergötland är en medelbeläggning på ca 90 procent då erfarenheter visat att man därmed effektivt och patientsäkert kan möta förekommande akuta variationer i inom akutvården. Universitetssjukhuset (US) har sammantaget ca 600 vårdplatser där några används för 5-dygnsvård, Vrinnevisjukhuset (ViN) har sammantaget ca 310 vårdplatser, där några används för 5-dygnsvård och Lasarettet i Motala (LiM) har sammantaget ca 87 vårdplatser. Medelbeläggningen på US:s samtliga vårdplatser var 95 procent under Vårdtrycket är störst inom akutsjukvården, som omfattar ca hälften av sjukhusets vårdplatser. Beläggningen bland dessa var 97 procent under Utlokalisering av patientvård utanför egna kliniker till följd av kapacitetsbrist motsvarade i medeltal 165 vårddygn/månad med variation mellan /månad. Detta motsvarar att i medeltal ca 5 patienter/dygn vårdats på inlånad vårdplats på annan klinik. Medelbeläggningen på ViN:s samtliga vårdplatser var 97 procent. Vårdtrycket är även här som störst inom akutsjukvården, som omfattar mer än hälften av sjukhusets vårdplatser. Beläggningen bland dessa var 100 procent under Utlokalisering av patientvård utanför egna kliniker till följd av kapacitetsbrist motsvarade i medeltal 138 vårddygn/månad med variation mellan /månad. Detta motsvarar att i medeltal ca 4 patienter/dygn vårdats på inlånad vårdplats på annan klinik. De flesta av dessa platser var utbyte mellan Kirurgkliniken och Urologkliniken. Medelbeläggningen på LiM:s vårdplatser (MSK och PHE) var 98 procent under Beläggningsgrad per sjukhus i Landstinget i Östergötland 2012 Innehållet i beläggningsrapporten baseras på respektive kliniks registreringar i Cosmic av antal inskrivna patienter, antal disponibla vårdplatser 16 och antal patienter som registrerats som utlokaliserade 17 patienter. Beläggningsgraden beräknas på antal upptagna sängar (inskrivna patienter) klockan varje dygn. Det pågår arbete med systervårdplatser som innebär att avdelningen har kompetens att vårda annan enhets patienter och att det finns en överenskommelse mellan klinikerna. Behovet av vårdplatser liksom balansen mellan vårdplatsbehov och kapacitet är ett komplext samband mellan inflöde, effektivt vårdplatsutnyttjande och välfungerande utskrivningsprocess. 16 vårdplats i sluten vård med fysisk utformning, utrustning och bemanning som säkerställer patientsäkerhet och arbetsmiljö. Socialstyrelsens definition 17 inskriven patient som vårdas på annan vårdenhet än den som har specifik kompetens och medicinskt ansvar för patienten. Socialstyrelsens definition 25

28 Återinläggning Indikatorn återinläggningar inom trettio dagar av patienter åttio år och äldre följs för att i tid kunna upptäcka eventuella brister i vårdkvaliteten för denna patientgrupp. Ökning av återinläggningar skulle exempelvis kunna tyda på för korta vårdtider och/eller brister i samverkan mellan Landstinget och kommunerna. Som balansmått följs antalet vårddagar för samma patientgrupp. Data tyder på att antalet vårddagar för patientgruppen minskar och det finns också en tendens till att återinläggningsfrekvensen ökar. Detta är en bakgrund till den förstärkning av akutvården som planeras till 2013 samt är ett incitament till utvecklingsarbete kring slutenvården såsom Aktiv hälsostyrning och Säker hemgång. Andel återinläggningar (återinskrivningar) för patienter 80 år och äldre januari december 2012 Nationell Patientöversikt - NPÖ Status i december är att 10 av 13 kommuner i Östergötland är anslutna. 19 kliniker/vårdcentraler i landstinget använder NPÖ i skiftade volym. Några kliniker håller på med sitt anslutningsarbete. För de kliniker/vc som är anslutna ses att användningen ökar. Kommunerna i Östergötland konsumerar i huvudsak information från Landstinget. Landstinget konsumerar i huvudsak information från närliggande landsting (Landstingen i Jönköping och Kalmar). Kommunerna kommer att producera information tidigast under