Skör, skörare, skörast

Transkript

1 Skör, skörare, skörast Den 16 mars anordnade sektionen för Äldres Hälsa en välbesökt utbildningsdag i Uppsala med tema Skör, skörare, skörast. Här nedan följer en sammanfattning kring de föreläsningar som hölls under utbildningsdagen. Under dagen genomfördes även sektionens årsmöte och en ny styrelse valdes (se sektionens hemsida för mer information, Sarkopeni och skörhet hos äldre mat och träning för prevention och behandling Utbildningsdagens fördmiddag kretsade kring sarkopeni och skörhet hos äldre och föreläste gjorde Tommy Cederholm, professor och geriatriker vid Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Uppsala universitet. Det geriatriska området har ökat och kommer att öka allt mer då människans medellivslängd stiger samtidigt som åldersproblematiken förskjuts uppåt i åldrarna då behandlingen av sjukdomar förbättras hela tiden. Runt om i världen finns så kallade blå zoner, däribland i Okinawa och Sardinien. Dessa blå zoner är geografiska områden där medellivslängden är högre än andra områden. En aktiv livsstil i vardagen samt att man äter klokt verkar vara ett koncept för hög livslängd om dessa områden betraktas. Begreppen sarkopeni och skörhet har vuxit i intresse och en stor utveckling inom området har skett under 2000-talet. Studier har pekat mot att ju äldre man blir desto mindre spelar sjukdomen roll för hur man mår och hur länge man lever. Funktionsnivån hos patienten verkar då ha en större betydelse för mående, exempelvis hur en person klarar sin ADL. Att beakta skörhet/sarkopeni blir med detta i åtanke ännu viktigare och det är centralt att identifiera vad vi kan göra för att främja funktion och hälsosamt åldrande. Att ha ett holistiskt synsätt vid vård av äldre är viktigt och teamarbete mellan olika professioner är centralt. Att åldras väl beskrivs som att en person trots ökad ålder även fortsatt klara sig själv i vardagen/bibehåller god funktion, har ett bevarat minne och har en social delaktighet. Faktorer kopplade till ett gott åldrande har bland annat identifierats som regelbunden fysisk träning samt ett intag av protein vad gäller kosten. Att vara fysisk inaktivitet leder i sin tur till minskad muskelmassa, och det ganska snabbt, samt sämre glukosmetabolism och ökad inflammationsaktivitet. Musklerna är ett av våra viktigaste kroppsorgan men kanske det vi underskattar mest. Med hjälp av våra muskler kan vi röra oss och klara oss i vardagen. Musklerna har även andra viktiga funktioner, däribland sockerreglering, energiomsättning och endokrina funktioner. Muskeln är plastisk vilket innebär att den kan återhämta sig ganska bra exempelvis efter en tids fysisk inaktivitet. Frailty, även kallat skörhet, är en riskfaktor för funktionshinder och död. Skörhet är ett komplext tillstånd av nedsatt styrka, uthållighet och resilience och prevalensen av skörhet bland äldre personer beräknas vara 6-26 % i Europa. Diagnosticering av skörhet kan bland annat ske utifrån The Frailty Index. Med hjälp av indexet kan en persons skörhet beräknas och en gradering fås. Indexet används idag inte i så stor utsträckning då det är svår att använda kliniskt. The Frailty Phenotype är ett annat sätt att diagnosticera skörhet på. The Frailty Phenotype innehåller vissa kriterier för skörhet så som viktförlust, svaghet, långsamhet 1

2 och låg fysisk aktivitet. Om en patient upplevs uppfylla tre eller fler av kriterierna anses denne vara skör. Denna diagnosticeringsmetod har fått stort genomslag. Nackdelar med metoden är dock att stor vikt läggs på fysisk skörhet och att skörhet inte kan graderas. Ytterligare ett sätt att diagnosticera skörhet på är The CSHA Clinical Frailty Scale. The CSHA Clinical Frailty Scale skulle kunna vara ett enkelt sätt att bedöma äldre patienter som kommer till akutvården. Sarkopeni är en mycket central del i skörhetsbegreppet och sarkopeni kan leda till skörhet. Sarkopeni betyder brist på muskel och kan anses vara synonymt med begreppet atrofi. Sarkopeni kan vara primär (enbart relaterat till ökad ålder) eller sekundär (relaterat till låg aktivitet, sjukdom eller nutrition) och förekommer i alla åldersgrupper. En beskrivning av sarkopeni är Sarcopenia is a syndrome characterized by progressive loss of muscle mass and strength with a risk of adverse outcomes. Sarkopeni startar redan vid 30 års ålder och enligt undersökningar minskar en individs muskelmassa med ca 50 % från 20 till 90 års ålder (främst förloras TYP 2 muskelfibrer). Parallellt med en minskad muskelmassa försämras också muskelfunktionen och processen går snabbare med ökad ålder. Diagnoskriterier för sarkopeni är minskad muskelmassa och nedsatt muskelfunktion, men hur mäter vi muskelstyrka respektive muskelfunktion bäst? Muskelstyrka och muskelfunktion har ofta mätts utifrån gånghastighet (exempelvis 4 m gångtest, Timed Up and Go), med hjälp av handstyrka (Jamar, Martin Vigorimeter), stolsresningstest (exempelvis 30 s Chair Stand Test) och ibland trapptest. Alla bedömningsinstrument har såklart sina för-/nackdelar. SARC-F (Malmstrom & Morley JAMDA 2013) är vidare ett bedömningsinstrument som kan användas för riskbedömning av sarkopeni. SARC-F används mycket i Asien i nuläget, kanske kan det även användas här i Sverige exempelvis i väntrumen på vårdcentralerna för att screena efter patienter med risk för sarkopeni? Primär sarkopeni är enbart relaterad till ökad ålder medan sekundär sarkopeni kan ha flera orsaker. Sekundär sarkopeni kan vara aktivitetsrelaterad; att patienten är inaktiv exempelvis vid inneliggande på sjukhus. Äldre individer klarar inaktivitet sämre än yngre personer och undersökningar har visat att friska äldre tappar 1 kg muskler efter endast 10 dagars sängliggande. Om den äldre personen samtidigt har en sjukdom tappar denne ännu mer muskler och på kortare tid. Vid elektiv höftopreration förloras ca 4 % av muskulaturen. Sekundär sarkopeni kan även vara sjukdomsrelaterad; att patienten utvecklar sarkopeni på grund av exempelvis inflammatoriska sjukdomar, avancerad organsvikt, endokrina sjukdomar och/eller cancersjukdomar. Kronisk obstruktiv lungsjukdom, KOL, är ett exempel på inflammationsdriven sjukdomsrelaterad undernäring och sarkopeni. Det är även viktigt att observera att personer med hög kroppsvikt ändå kan ha sarkopeni, så kallad sarkopen obesitas. Sarkopeni får klinisk betydelse genom att den kan leda till sänkt livskvalitet för patienten, insulinresistens, osteoporos, ökad risk för fall, längre vårdtider, tidigare återinläggningar och ökad mortalitet. Att uppmärksamma sarkopeni för att kunna förebygga/behandla det är därför av stor betydelse när det gäller äldre personer. Att ha ett holistiskt synsätt vid vård av äldre är, som tidigare nämnt, viktigt och teamarbete mellan olika professioner i vården är centralt. Mycket kan göras när det gäller sarkopeni. Att arbeta preventivt i alla åldrar är viktigt och preventiv vård borde prägla hela sjukvården. 2

3 Fysisk aktivitet och träning samt nutrition är viktiga åtgärder vid sarkopeni och har bevisad effekt enligt studier som gjorts. Äldre personer rekommenderas konditionsträning 150 min/vecka eller 75 min mer ansträngande/vecka samt utöver det styrketräning 3 g/v (8-10 övningar, 8 REPS, 10 min/tillfälle). Vid utbildningsdagen diskuteras om vi uppnår detta kliniskt. Överlag så erbjuds äldre personer stöd med fysisk aktivitet/träning av sjukgymnast/fysioterapeut men hur är patienternas compliance? Kanske behöver vi stödja patienterna mer vid träningen? Kanske behöver också träningens intensitet höjas? Forskning har vidare påvisat att en förstärkning av träningseffekt kan fås via en god nutrition (sker en synergieffekt). Proteinintag har i de flesta studier visat sig öka effekten av träning på muskelstyrka och muskelmassa hos både unga och äldre. När proteinintaget bör ske i förhållande till när träningen utförs diskuteras dock fortsatt och inga superstarka evidens finns i nuläget. Troligen är det bra att ge tillskottet i anslutning till träningen. I studier används ofta kosttillskott som nutritionsbehandling, men vanlig mat är nog bäst och grundtanken är att välja proteinrika livsmedel (både vegetabiliska och anmaliska proteiner kan användas) då protein är muskelbyggande. Om patienten har ett uttalat dåligt näringsstatus kommer dock proteinet att användas som en energikälla och ej vara muskelbyggande. Att samarbeta med dietist är därmed viktigt så träning kan kombineras med en god nutrition. Finns det då någon risk för att den äldre patienten får i sig för mycket protein? I princip är svaret nej om det gäller en frisk äldre person. Äldre har ett generellt minskat proteinintag relaterat till en sämre aptit och lite högre mättnadskänsla av protein. Med ökad ålder är det också svårt att komma upp i de proteinnivåerna. Ett observandum är dock patienter med samtidig njurproblem och risk för dialys! Viktigt att här samarbeta med dietister. Läkemedelsbranschen vill såklart gärna utveckla läkemedel som kan hjälpa vid sarkopeni, men det kan diskuteras huruvida läkemedel ska ges vid tillståndet när åtgärderna ovan har så god effekt. Ett boktips angående ämnet är; Mat och hälsa. En klinisk handbok (red. Tommy Cederholm och Elisabet Rothenberg). 3

4 Träning och skörhet vad vet vi idag? Eftermiddagen inleddes med en föreläsning av Elisabeth Rydwik, docent och fysioterapeut, Karolinska Institutet. Fysisk frailty/skörhet definieras som A medical syndrome with multiple causes and contributors that is characterized by diminished strength, endurance, and reduced physiologic function that increases an individual s vulnerability for developing increased dependency and/or death (ref. Morley et al, 2013). Fysisk skörhet har vidare operationaliserats till vissa kriterier i The Frailty Phenotype (ref. Fried et al, 2004). Dessa kriterier är; Fysisk inaktivitet, ofrivillig viktminskning, långsam gånghastighet, nedsatt muskelstyrka och självrapporterad trötthet. Om inga av kriterierna i The Frailty Phenotype uppnås anses personen vara robust. Om två av kriterierna uppfylls anses personen vara pre-frail. Om personen uppfyller tre eller fler kriterier anses personen vara skör. Clinical Frailty Scale har också utvecklats för diagnosticering av skörhet. Clinical Frailty Scale innebär ett sätt att gradera skörhet hos äldre och är kanske lite enklare att använda kliniskt då bedömning görs mer genom observation istället för olika undersökningar. Skörhet behöver inte vara ett kontinuerligt tillstånd, det vill säga att det alltid försämras, utan en person kan röra sig från robust-skörhet över tid. Skörhet kan därför ses som en livslång process/en dynamisk process. Med detta i åtanke har sjukgymnasten/fysioterapeuten en viktig roll i kontakten med den äldre patienten. Att vi är tydliga i våra definitioner vad gäller fysisk aktivitet och träning är viktigt, särskilt i kontakten med andra yrkesprofessioner. Fysisk aktivitet definieras som alla muskelkontraktioner som resulterar i en ökad energiomsättning. Fysisk träning definieras i sin tur som planerad motions- och träningsrelaterad fysisk aktivitet i syfte att höja eller bibehålla prestationsförmågan. Den äldre patienten möter flera olika yrkesprofessioner och hela teamet kring den äldre bör arbeta för att stimulera patienten att var fysisk aktiv. När det gäller fysisk träning kan framförallt sjukgymnasten/fysioterapeuten bidra med våra specifika insatser. Fitness är ytterligare ett begrepp som är viktigt att vi tydligt definierar. Fitness kan definieras som a set of attributes that people have or acquire that relates to their ability to perform physical activity och the ability to carry out daily tasks with vigour and alertness, without undue fatigue and with ample energy to enjoy leisure time pursuits and to meet unforeseen emergencies. För den äldre personen är det viktigt att inneha en reservkapacitet, särskilt om det är en skör äldre person, då det möjliggör att patienten kan hantera stress bättre (exempelvis stress orsakad av en sjukdom, till exempel urinvägsinfektion). Fysisk aktivitet är viktigt då fysisk aktivitet kan leda till minskad risk för död/fler vunna levandsår. Forskning pekar på att om en person går från ingen aktivitet till lättare/måttlig aktivitet erhåller denne den största vinsten vad gäller minskad risk för död/vunna levnadsår. Fysisk aktivitetsnivå är kopplad till Telomeres (det vill säga den skyddande ytan som finns på DNA kromosomerna), vilken i sin tur är kopplad till graden av överlevnad. Studier har visat att fysisk aktivitet signifikant ger en större skyddande yta på Telomeres. Fysisk aktivitet har också visat sig ha ett signifikant samband med ADL-beroende där låg fysisk aktivitet leder till ökad beroende i ADL. En studie (Dunlop et al, 2014, J Phys Act Health) har visat på 4

5 en dubblering av ökad risk för beroende i ADL för varje 10 % ökning av stillasittande. Att vi arbetar för att minska stillasittande i vardagen är därmed också centralt! Sambandet mellan stillasittande och fysisk aktivitetsnivå har också studerats. Forskning har visat att en hög aktivitetsnivå kan vara skyddande även om en person är stillasittande (vad gäller risk för död). Att ha en låg aktivitetsnivå samtidigt som man är stillasittande ökar risken för död. Ytterligare forskning pågår inom området, men att mäta fysisk aktivitet och stillasittande är svårt. Detta då vi ofta tenderar att överskatta vår fysiska aktivitetsnivå då vi självskattar samtidigt som det är svårt att uppskatta hur mycket man sitter stilla under en dag. Dilemmat med dagens sjukhusvård är att patienter som vårdas på sjukhus är stillaliggande i högre grad än normalt, vilket kan leda till försämrad funktionsnivå (ADL exempelvis). Studier har visat på en tydlig koppling mellan fysisk aktivitetsnivå, sängliggande och funktionsnivå vid utskrivning från sjukhus. Konsekvenserna av sängliggande är flera. Fysiologiskt sett så minskar muskelstyrka med 1-5% per dag samtidigt som hjärtfrekvensen ökar och slagvolymen minskar. Detta bidrar till att patienten får en minskad tolerans för träning, ökad risk för blodpropp, lunginflammation och trycksår. Psykologiska konsekvenser av sängliggande i sin tur kan vara ingen social stimulans, liten känsla av delaktighet, bristande tilltro till sin förmåga samt en rädsla att utföra dagliga aktiviteter. Även här måste vi som sjukgymnaster/fysioterapeuter arbeta nära andra professioner så att alla i teamet tänker/arbetar lika, exempelvis när det gäller att minska rörelserädsla hos patienterna. Forskning har visat att förekomsten av flera sjukdomsdiagnoser ökar risken för död hos den äldre patienten. Risken för funktionsnedsättning ökar också markant vid förekomsten av flera sjukdomsdiagnoser. I vår kontakt med äldre patienter hjälper vi ofta dessa att återgå från ett hjälpberoende, men kanske sällan att vi fortsätter insatserna i syfte att höja patientens reservkapacitet? Den äldre patienten har mycket att vinna på att ha en god reservkapacitet. Styrketräning enskilt eller med multimodal träning (uthållighet, balans osv) har visat sig öka muskelmassa, muskelstyrka, muskelpower samt förbättra fysisk funktion/minska risk för fall. Dock har metaanalyser visat på stora spridningar i hur mycket effekt som fått på grund av att skillnaderna i studierna som inkluderats varit stora vad gäller träningsfrekvens, antal REPS och intensitet. Dock kan sägas att ju lägre intensitet och ju färre gånger = ju lägre effekt, även om viss effekt kan fås. Ju fler ggr/v som träningen utförs och ju högre intensitet på träningen = desto högre effekt. Det finns alltså ett tydligt dos-respons förhållande. När det gäller konditionsträning för äldre patienter så bör denna ha en måttlig-hög intensitet. Val av intensitet påverkar i sin tur durationen på träningen samt frekvensen. Ju lägre intensitet desto större frekvens och högre duration. Det rekommenderas att Borgs cr 10 skala används. När det gäller balansträning har en metaanalys pekat mot att träning av balans bör ske 3 dagar/v i 3 månader för att en effekt vad gäller balans ska ses. När det gäller träningseffekt på fallrisk bör träning utföras 3 h/v, minst 50 h totalt i tid för att effekt ska fås. Träning av balans ska ha en hög intensitet (ska vara risk för fall i träningen). Balansmoment ska inkluderas i alla generella program. 5

6 Hur uppnår vi då dessa rekommendationer? I samband med denna diskussion framkom att vi alla behöver ha en god kunskap om vad vården kan erbjuda för åtgärder exempelvis gällande träning (sjukhus, kommun, primärvård osv). Vi behöver göra en omvärldsbevakning för att veta hur vi vid behov kan lotsa våra patienter. Volymen vad gäller balansträning (3 h/v, 50 h totalt) upplevs svår att uppnå i praktiken samtidigt som vi frågar oss om balansträningen i de studier som inkluderats i metaanalysen verkligen varit så ansträngande som den bör vara. Att få en hög intensitet vad gäller balansträning för äldre personer kan vara svårt på grund av att patienten kan vara rädd att utföra träningen och risken för fall ökar med ökad träningsintensitet. Att utföra handledd träning i grupp innehållande olika stationer skulle kunna vara en lösning. Vid vissa stationer skulle då mer avancerade övningar kunna göras tillsammans med sjukgymnast/fysioterapeut. Viktigt att ha i åtanke när det gäller de rekommendationer som finns för träning för äldre är att träningen alltid behöver anpassas efter individen! Träningen för äldre patienter bör vidare vara funktionell och upplagd så att patienten kan använda sig av den i vardagen. För att uppnå detta behöver vi ha kunskap om patientens miljö och försöka använda oss av denna i träningen (om patienten är på sjukhus kan vi försöka simulera miljön). Träningen bör vidare vara intensiv både fysiskt och kognitivt då samhället vi lever i är komplext/ställer höga krav på patienten. Funktionsspecifik träning har i en studie visat sig ge bättre effekt på ADL-förmåga än enbart styrketräning (de Vreede et al, 2005). När det gäller effekter av träning på sarkopeni hos den äldre patienten så har en intressant studie av Landi et al publicerats; Exercise is a remedy for sarcopeni (Landi et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2014). Konklusionen i denna studie var att regelbunden träning är den enda strategin som kan förebygga och förbättra sarkopeni hos äldre. Dock är det inte så enkelt. Få interventionsstudier vad gäller effekter av träning på sarkopeni finns i nuläget. De studier som gjorts har fokuserat mer på sambandet mellan fysisk aktivitet och sarkopeni. Ett flertal studier pågår dock kring effekten av träning på sarkopeni. Träning av patienter boende på äldreboende har också visat effekt på ADL och förflyttningsförmåga. Träning enligt High Intensity Functional Exercise (HIFE) har exempelvis visat på goda effekter vad gäller ökad funktionsförmåga, ökad balans och mindre risk för fall. Träningskonceptet har testats och visat goda effekter även hos personer med demenssjukdom boende på äldreboende. Träning enligt HIFE har vidare upplevts på ett positivt sätt och även påverkat patienternas livskvalitet/välbefinnande på ett positivt vis. En kort summering av föreläsningen lyder: Sköra äldre rekommenderas att utföra styrketräning och balansträning. Kan patienten i fråga resa sig upp utan stöd och gå kan också konditionsträning inkluderas. Om en prioritering vad gäller träningsinsatser behöver göras så prioritera styrketräning och balansträning före konditionsträning. 6

7 Osteoporos och träning Utbildningsdagen avslutades med en föreläsning kring osteoporos och träning av Margareta Svensson, specialistfysioterapeut vid Sahlgenska Universitetssjukhuset/Mölndal. Osteoporos betyder skört ben och det allmänna svenska begreppet på sjukdomen är benskörhet. Osteoporos betraktas som den äldre personens sjukdom och är en tyst folksjukdom, det vill säga att den egentligen inte ger sig tillkänna förrän patienten erhållit en fraktur. Förstadiet till osteoporos benämns osteopeni. Enligt statistik drabbas cirka 50 % av kvinnor över 50 år av en osteoporosrelaterad fraktur, även kallad lågenergifraktur (fraktur som uppstår utan större våld mot skelettet). Cirka % av männen över 50 år drabbas av en lågenergifraktur. Orsaker till osteoporos är bland annat hög ålder, genetik, inaktiv livsstil, läkemedel (exempelvis kortisonbehandling) och kost. Fracture Risk Assessment Tool, FRAX, är ett screeningsinstrument för bedömning av frakturrisken hos patienter med osteoporos. FRAX baseras på vissa riskfaktorer för primär och sekundär osteoporos, däribland ålder, kön, vikt och olika sjukdomar. Nackdelen med FRAX är att fysisk aktivitet inte finns med som en faktor trots att det spelar stor roll vid uppkomst av osteoporos. De vanligaste långenergifrakturerna är radius-, höft- och kotfrakturer. Radiusfrakturen förekommer oftast hos den yngre äldre personen medan höftfrakturen oftast förekommer i de högre åldrarna. Andelen patienter med kotfrakturer tros dock vara högre än vad studier visat då kotfrakturer inte alltid ger symptom och inte alltid syns på röntgen. Vårt skelett består av benuppbyggande celler (osteoblaster) och bennedbrytande celler (osteoklaster). Processen med benuppbyggnad/nedbrytning pågår ständigt och processen styrs av de så kallade osteocyterna. Osteocyterna är omgivna av en vätska och cellerna registrerar kroppens rörelse, vilket i sin tur leder till en ökad aktivitet hos osteoblaster eller osteoklaster. Benuppbyggnadsprocessen tar cirka 4 månader. Den bennedbrytande processen kan i sin tur påskyndas genom fysisk inaktivitet. Skelettets bentäthet minskar med ökad ålder och peak bone mass, det vill säga när bentätheten är som störst, är ungefär samma för män och kvinnor. Kvinnors bentäthet sjunker dock snabbare än männens i och med klimakteriet då östrogenhalten minskar vilket påverkar de benbildande cellerna negativt. Att vara aktiv och röra sig som ung är bra för skelettet då det skulle kunna leda till att peak bone mass blir större, vilket i sin tur skulle kunna minska risken för frakturer senare i livet. Fysisk aktivitet och fysisk träning anpassad efter individen rekommenderas vid osteoporos. Viktbärande träning med belastning av skelettet är positivt för skelettet, men vilken grad träningen ska ske på är inte helt kartlagt. Fysisk aktivitet, exempelvis 30 min promenad/dag, har visat sig ha positiv effekt på skelettet. Att utöva fysisk träning har i sin tur visat sig ge bättre/snabbare effekt. Fysioterapeuten/sjukgymnasten har en viktig roll i att motivera patienten att våga vara aktiv/våga träna och verka för att förhindra/minska rörelserädsla. Kompressioner (belastning) och drag i skelettet påverkar skelettet vid aktivitet genom att det ger upphov till mikrorupturer vilket startar benmodulleringen och stärker skelettet. Tryck/drag, exempelvis genom att patienten utför hopp eller stampningar, bör därmed ingå i träningen för patienter med osteoporos. Det är viktigt att träningen anpassas utifrån individen och att belastningen successivt ökas för att patientens toleransnivå ska byggas upp. Om en patient inte 7

8 kan/vågar hoppa kanske denne exempelvis kan göra en tåhävning och sedan släppa ner för att få en lite duns när hälen träffar golvet igen. I en studie testades skivstångsträning för patienter med osteoporos, vilket gav god effekt (J Bone Miner Res Feb;33(2): High-Intensity Resistance and Impact Training Improves Bone Mineral Density and Physical Function in Postmenopausal Women With Osteopenia and Osteoporosis: The LIFTMOR Randomized Controlled Trial). Träning av skelettet bör vara tuff, oregelbunden (skelettcellerna får fundera vad som sker) och innehålla olika rörelseriktningar. Antalet REPS/övning behöver inte vara så många för att få effekt och studier har pekat mot att effekt av träning kan ses redan efter 6-8 månader. Att träna bål/ryggmuskler är viktigt då det exempelvis behövs stark bål i vardagliga moment så som i/urstigning ur säng. Även här är det viktigt att träningen anpassas efter individen. Exempelvis kan patienten utföra halva sit-ups (bara lyfta huvudet) istället för att sätta sig upp hela vägen. I samband med träning för patienter med osteoporos är det så klart också viktigt att fokusera på fallprevention. I träningen bör övningar för balans ingå. Balansövningarna bör även de vara individuellt utprovade och utmanande för individen. Det är viktigt att övningarna succesivt försvåras för att en effekt ska ses. Samtidigt är det viktigt att patienten kan känna sig trygg i träningen. OTAGOprogrammet är ett balansträningskoncept från Nya Zeeland som exempelvis kan ge bra tips på övningar och tillvägagångssätt i träning ( Reportaget skrivet av Karin Nordell, sekreterare i styrelsen för sektionen för Äldres Hälsa Karin Hellström, ordförande i styrelsen för sektionen för Äldres Hälsa

9 9