Höftsmärta lateral, trochanteros sjukgymnastiska åtgärder Gäller för: Sjukgymnastgruppen Primärvårdsrehab norra

Transkript

1 Vårdprogram 1 (8) Höftsmärta lateral, trochanteros sjukgymnastiska åtgärder Utgåva: 1 Godkänd av: Christina Norlén-Jonsson, Vivianne Wikström Verksamhetschef Utarbetad av: Karin Gissén Eva Johansson Birgit Sjöqvist Revisionsansvarig: Maria Klässbo Forskningsledare Centrum för klinisk forskning Reviderad: Höftsmärta lateral, trochanteros sjukgymnastiska åtgärder

2 Vårdprogram 2 (8) Inledning Diagnosen trochanterit, som kännetecknas av smärta i trochanterområdet på lårets utsida, är en vanlig diagnos i primärvården. Studier har visat svårigheter att kliniskt diagnosticera exakt vilka strukturer som är drabbade. Det råder en begreppsförvirring vad gäller benämning av symptomen. I litteraturen beskrivs symtomen oftast under samlingsnamnet greater trochanteric pain syndrome. Smärtan kan beskrivas komma från en tendinit som då tyder på en underliggande inflammation, eller tendinos där smärtan beror på degenerativa förändringar i senan eller tendinopati som beskriver ett smärtsamt tillstånd i senan men ej vad det orsakas av (1). Vi har valt att använda begreppet lateral höftsmärta för att ange lokalisation utan att gå in på vilken vävnad som orsakar smärtan eller trochanteros som betonar den degenerativa inslaget till skillnad från den inflammatoriska. Arbetsgrupp och hur programmet kommit till Arbetsgruppen som har jobbat fram detta vårdprogram har bestått av sjukgymnaster från och. Arbetet med vårdprogrammet har gjorts som en del av verksamhetsutvecklingen inom enheterna och i anslutning till arbetsplatsträffar under hösten 2007, vår, höst 2008 och våren Syfte och mål med framtagande av programmet Syftet med arbetet med vårdprogram är vi ska lära oss att använda evidensbaserat arbetssätt där vi i mötet med varje patient väger samman vetenskapliga bevis, vår kliniska expertis, patientens situation och upplevelser samt hushållning med vårdens resurser. Via databaser har vi sökt efter vetenskapliga belägg inom området och redan befintliga program. Därefter har vi utarbetat behandlingsriktlinjer efter den evidens vi hittat. Målet är att vi för övervägande majoriteten av våra patienter ska ha vårdprogram som vi i huvudsak är överens om och följer. Vårt mål har också varit att utforma ett träningsprogram. Bakgrund Differentialdiagnostiken vid lateral höftsmärta är komplex eftersom smärta i det här området kan komma från ländrygg eller sekundärt från intra-artikulära eller periartikulära strukturer. Senare forskning har tagit upp frågan om vilka strukturer som är påverkade. Sjukdomsmekanismen är okänd. Den allmänna uppfattningen är att trochanteros är en överbelastningsskada som tros vara följden av upprepade mikroskador som försvagar senans struktur och kärl. Mikroskador kan uppstå som en följd av utmattning av vävnader. Benämningen tendinit som till exempel achillestendinit, trochanterit är ej en korrekt diagnos då det inte föreligger en inflammation i muskelsenan (2). Vid många sådana smärttillstånd föreligger en fibros- eller adherensbildning i det aktuella området. Man ser en degeneration av kollagen vävnad som karaktäriseras av kompakta anhopningar av fibroplaster, vaskulär hyperplasi och oorganiserade kollagentrådar utan tecken på inflammation. Smärtcirklar uppstår när fria nervändslut kläms och sänder smärtimpulser. Vid långvarig smärta, mer än 3 månader, kan så kallad neurogen inflammation uppstå.

3 Vårdprogram 3 (8) Djurstudier har visat att efter två, tre veckor från senskadan är de inflammatoriska cellerna försvunna. Antiinflammatorisk medicin ger därför inga långtidseffekter av betydelse, däremot kan en kortvarig smärtlindrande effekt uppnås (3). Vid undersökning med MR kan förändringar ses i senans morfologi, liksom partiella eller totala rupturer, vilket är ett vanligt fynd vid trochanteros. Oftast hittas förändringar i gluteus medius-och minimusmuskulaturen (4). Tidigare diagnostiserades smärttillståndet oftast som en trochanter bursit, inflammation i slemsäck. Senare undersökningar med MR har visat att bursit inte är en så vanlig orsak till lateral höftsmärta som man tidigare trott. Förändringar i den gluteala muskelsenestrukturen är en betydligt vanligare orsak (5,6). I en studie av Heller beskriver han att bursit kan vara en tidig indikator på ledinstabilitet som kan vara ett led i utvecklingen av höftartros.(7). Det finns inga systematiska genomgångar av kontrollerade randomiserade studier vid trochanteros, endast mindre studier oftast med få deltagare. Fler och större studier efterlyses för en säkrare diagnos och därmed möjlighet till bättre behandling och utvärdering (6). Förutom NSAID är cortisoninjektion en vanlig behandlingsmetod. Det finns ett fåtal små studier där man vid korttidsuppföljning (sex månader) har sett en förbättring hos cirka 2/3 av patienter som fått cortisoninjektion vid trochanterbursit (evidensgrad C) (11,12). Det som ofta provats är också värme, töjningar, träning, akupunktur och transcutan elektrisk nervstimulering ( TENS). Visst stöd finns i litteraturen för styrketräning (9,17). Vid tendinos har excentrisk träning rekommenderats som extra lämplig exempelvis vid achillestendinos och epicondyalgia. Hypotesen för excentrisk träning är att hög belastning stärker senor genom stimulering av mekanoreceptorer i tenocyter som i sin tur producerar kollagen (1). Orsaker Patogenesen är inte helt känd. Förekomsten är vanligare hos medelålders eller äldre kvinnor. Faktorer som kan påverka att det är fler kvinnor som drabbas är anatomiska skillnader där bäckenets vidgning hos kvinnor ger en förändrad dragriktning på iliotibialis, hormonell effekt eller skillnader i aktivitet mellan män och kvinnor (6,14). - Förändrad eller upprepad belastning särskilt i ytterläge, kan vara en bidragande orsak liksom felställning i fötter/knän. - Muskelsvaghet, nedsatt balans, koordination har också nämnts som orsak till besvären (14). - Trauma som ger upphov till små eller större rupturer i vävnaden (4) - Sekundära smärttillstånd i rygg. Prevalens för detta är cirka 20-35% (14) - Höftartros, knäartros. - Benlängdsskillnad har ofta diskuterats som en riskfaktor. Enligt en studie av Neil A Segal et al där patienter deltog finns det ingen evidens för att benlängdsskillnad skulle orsaka trochantersmärtor (8).

4 Vårdprogram 4 (8) Symptom Lateralt utstrålande smärta, både distalt och proximalt om trochanterområdet oftast unilateralt. Belastningssmärta och även vilosmärta förekommer. Sidliggande ger oftast ökad smärta vilket kan leda till störd sömn. Lokal ömhet vid tryck (2,3,4,5). Kliniska fynd Smärta vid palpation på och runt trochanter major (patienten i sidliggande) (6). Smärta vid töjning av höftens abduktorer och utåtrotatorer. Smärta vid test av grov kraft. av höftens utåtrotatorer, abduktorer. Muskelsvaghet (6 ). Sidoskillnad i förmågan att stå på ett ben. Bedömningsinstrument / funktionella test - Enbensstående i 30 sekunder (positivt om det framkallar samma typ av smärta som personen söker för vid reproducerbar smärta) (15). - Motstånd på utåtrotation i ryggliggande med höften i 90 (positivt vid reproducerbar smärta.) (15). - Bäckenlyft (se bilaga 1). - Trendelenburgs Test (16). - Timed Stands Test ( - 6-min gångtest ( - Smärtskattning med hjälp av VAS. Dessa test kan också användas före och efter behandling för utvärdering av behandlingsresultat. Differentialdiagnoser Höftartros, ländryggsbesvär, knäartros, metastaser vid bland annat prostatacancer, fibromyalgi och polymyalgia reumatica. Åtgärder Förebyggande åtgärder Det vi tror kan göras för att förebygga lateral höftsmärta är att undvika längre tids belastning i ytterlägen, att ha bra skor samt regelbunden fysisk aktivitet. Vid muskelsvaghet kan ökad muskelstyrka minska risken för lateral höftsmärta. Behandlande åtgärder Patientundervisning är viktig. Innehåll: - läkningstiden är lång (2-6 månader ). - förklaring varför NSAID och cortisoninjektioner har kortvarig effekt. - hur man stimulerar läkning med cirkulationsbefrämjande övningar. - ordination av styrketräning med fokus på ökad styrka och uthållighet av alla inblandade muskler, höft-bål-lårmuskulatur.

5 Vårdprogram 5 (8) - balans/koordinationsträning. - ergonomi. I vår klinik används ibland akupunktur som smärtlindring med varierat resultat. Referenser 1. Rabin A. Is there evidence to support the use of eccentric strengthening exercises to decrease pain and increases function in patients with patellar tendinopathy? Phys Ther 2006;86(3): Sölveborn S. Ortopedins språk 2. Felaktiga benämningar leder tanken åt fel håll. Läkartidningen 1999;96: Khan KM, Cook JL, Kannus P, Mafulli N, Bonar SF. Time to abandon the tendinitis myth: Painful,overuse tendon condition shave a non-inflammatory pathology. BMJ 2002;324: Kingzett-Taylor A, Tirman PF, Feller J, McGann W, Prieto V, Wischer T, et.al. Tendinosis and tears of gluteus medius and minimus muscles as a cause of hip pain:mr imaging findings. Am J Roentgenol 1999;173(4) : Silva F, Adams T, Feinstein J, Arroyo RA. Trochanteric bursitis: refuting the myth of inflammation. J Clin Rheumatol 2008;14(2): Woodley SJ, Nicholson HD, Livingstone V, Doyle T, Meikle G, Macintosch J et.al. Lateral hip pain: Findings from magnetic resonance imaging and clinical examination J Orthop Sports Phys Ther 2008;38(6): Heller A. Anatomy of the trochanteric bursae. Radiology. 2003;226: N. Harvey W. Felson D. Yang M, Torner J, Curtis J, Nevitt M. Leg length inequality is associated with greater trochanteric pain syndrome. Arthritis Res Ther 2008;10(62): Bewyer D, Bewyer K. Rationale for treatment of hip abductor pain syndrome. The Iowa Orthop J 2003;23: Brinks A, van Rijn RM, Bohnen AM, Slee GL, Verhaar JA, Koes BW, Bierma- Zeinstra SM. Effect of corticosteroid injection for trochanter pain syndrome: design of a randomised clinical trial in general practice. BMC Musculoskelet Disord 2007;8: Shbeeb MI, O Duffy JD, Michet CJ Jr, O Fallon WM, Matteson EL. Evaluation of glucocorticosteroid injection for the treatment of trochanteric bursitis. J Rheumatol 1996;23(12): Rasmussen KJ, Fano N. Trochanteric bursitis. Treatment by corticosteroid injection. Scand J Rheumatol 1985;14(4): Kong A, van der Vliet A, Zadow S. MRI and US of gluteal tendinopathy in greater trochnanteric pain syndrome. Eur Radiol. 2007;17(7): Segal NA, Felson DT, Torner JC, Zhu Y, Curtis JR, Niu J, Nevitt MC. Greater trochanteric pain syndrome: epidemiology and associated features. Arch Phys Med Rehabil 2007;88: Lequesne M, Mathieu P, Vuillemin-Bodaghi V,Bard H,DjianP. Gluteal tendinopathy in refractory greater trochanter pain syndrome: diagnostic value of two clinical tests. Arthriitis Rheum 2008;15;59(2):

6 Vårdprogram 6 (8) 16. Bird PA, Oakley SP, Shnier R, Kirkham BW.Prospective evaluation of magnetic resonance imaging and physical examination findings in patients with greater trochanteric pain syndrome.arthritis Rheum 2001:44(9): Beers A, Ryan M, Kasubuchi Z, Fraser S, Taunton JE. Effects of multi-modal physiotherapy, including hip abductor strengthening, in patients with iliotibial band friction syndrome. Physiother Can 2008;60(2):

7 Vårdprogram 7 (8) Metoder för bedömning, utvärdering Karin Gissén, Eva Johansson Bilaga 1 Bäckenlyft - Funktionellt test för bålstabilitet Utförande: Patienten i ryggliggande, knäna i 90 flexion, fötter nära varandra men ej ihop, lår åtskilda och händerna på huvudet. Patienten lyfter bäckenet från golvet så att skuldror höfter och knän bildar en rak linje (figur B). Positionen kvarhålls till dess att smärta eller trötthet hindrar fortsatt position. Om patienten klarar två minuter lyfts ett ben framåt med sträckt knä. Detta för att försvåra testsituationen (figur C). Schellenberg et al benämner testet som A clinical tool for office assessment of lumbar spine stabilization endurance. I artikeln beskrivs bäckenlyft som ett enkelt och praktiskt test, som har visat god reliabilitet och validitet för att testa bålstabilitet. EMG visar att bäckenlyftet aktiverar bakre bålmuskulatur (i undersökningen mättes hamstrings istället för gluteus maximus på grund av enklare åtkomlighet). Positionen Schellenberg et al. benämner testet som A Clinical Tool for Office Assessment of Lumbar Spine Stabilization Endurance. I artikel beskrivs testet som praktiskt, reliabelt och valitt för att testa bål-stabilitet hos en kontrollgrupp utan ländryggsproblem (43st) samt jämför med en grupp med kroniska ländryggsbesvär (32st). Medeltiden för kontrollgruppen var 170 sekunder och för gruppen med ländryggssmärta 76.7 sekunder. Tidsskillnaden var signifikant. Test-retest reliabiliteten var 0,84. Referens: Schellenberg KL, Lang JM, Schang KM, Burnaham RS. A clinical tool for office assessment of lumbar spine stabilization endurance: prone and supine bridge manoeuvres. Am J Phys Med Rehabil 2007;86:

8 Vårdprogram 8 (8) Träningsprogram vid trochanteros Bilaga 2 Fas 1: Målsättning: Få bort vilovärken Syfte: Stimulera läkning. Cirkulationsträning. Träna 20 reps x 3, 3 ggr/dag Cykla. Släpcykling i halvsittande, avlastat, eventuellt med handduk under foten för att underlätta glidförmågan. Abduktion i liggande avlastat med handduk under foten. Töjning av eventuell stram muskulatur. Alternativt att patienten kommer till sjukgymnastiken och tränar aktivt avlastat i dragapparat, sidliggande flexion/extension och abduktion/adduktion. Fas 2: Målsättning: Öka hållfastheten i vävnaden. Minskad belastningskänslighet. Åtgärd: Dynamisk träning, träna bålstabilitet och styrka. Cykla. Stående på ett ben extension/flexion/abduktion, små korta rörelser. 15 x 3, stående dels på det affekterade benet och dels på det andra benet. Sidliggande abduktion, 10 x 3. Bäckenlyft 10 x 3. Knäböjning alternativt uppresning från stol x 3. Fas 3: Målsättning: Smärtfri. Träna upp koordination och styrka. Åtgärd: Utökad styrketräning och koordinationsträning. Cykla. Utfallssteg. Styrketräning med theraband i stående. Bäckenlyft med stegring. Stepup-bräda (trappträning) framåt och sidled. Uppresning från stol sakta nedsittning på ett ben.