A MATSMÄLTNINGSORGAN OCH ÄMNESOMSÄTTNING

Transkript

1 A MATSMÄLTNINGSORGAN OCH ÄMNESOMSÄTTNING A01 Medel vid mun- och tandsjukdomar För tandvårdspersonal finns detaljerade råd och anvisningar i Tandvårdens läkemedel 2010, som distribueras till samtliga tandläkare och tandhygienister i Örebro län. Kariesprofylax Natriumfluorid Dentan munsköljvätska 0,05 % F; 0,2 % F Fludent sugtabl 0,25 mg F tuggummi 0,25 mg F Fluorette tuggummi 0,25 mg F (flera smaker) (flera smaker) Kariesprofylax + Salivstimulerande Natriumfluorid Xerodent + äppelsyra sugtabl 0,25 mg F Proxident Munspray pepparmint pumpspray 50 ml 1 dusch (0,2 ml) = 0,008 mg F (handelsvara) Saliversättningsmedel med fluor + xylitol Saliversättningsmedel med natriumfluorid APL munhålelösning 0,02 % NaF pumpflaska 100 ml 1 dusch = 0,022 mg F med solrosolja Proxident Munspray med solrosolja pumpspray 50 ml (handelsvara) 6

2 Munvårdsgel Munfuktning Antiseptika Klorhexidin Zendium Saliva gel tub 75 ml 1 cm gel = 1 dos = 0,01 mg F (handelsvara) Hexident munsköljvätska 1 mg/ml Corsodyl munhålegel 1 % (mentolsmak) Muntorrhet uppkommer som en biverkan av läkemedel och strålbehandling mot spottkörtlar, men också vid vissa sjukdomar. Patienter som använder läkemedel med antikolinerga biverkningar samt äldre patienter med polyfarmaci informeras om att ta kontakt med tandvårdspersonal för tätare kontroller av tänder och munhåla, på grund av muntorrhet och ökad kariesrisk. För att minska kariesrisken bör patienten med muntorrhet undvika sockerhaltigt småätande och söta eller sura drycker mellan målen. God munhygien är väsentlig och en fluorhaltig tandkräm bör användas. Fluorlösning för munsköljning (Dentan 0,05 % F; 0,2 % F) bör rekommenderas i första hand till vuxna patienter på grund av bäst dokumenterad effekt. Alternativt kan fluorsugtabletter (Fludent) eller fluortuggummi (Fluorette) användas i dos 0,25 mg x 6 till vuxna. Till patienter med grav njursjukdom skall endast fluortillskott i form av munsköljningsmedel som utspottas, rekommenderas. Salivsekretionen stimuleras av tuggning, varför man bör rekommendera föda som ger kraftigt tuggmotstånd. Vid måttligt sänkt salivproduktion används salivstimulerande medel, medan saliversättningsmedel användes vid extrem muntorrhet. Pilokarpin (Salagen) är det enda på marknaden förekommande läkemedlet med systemisk verkan, det kan prövas efter strålbehandling vid cancer i huvud- eller halsregionen samt vid Sjögrens syndrom. Det är inget förstahandsmedel på grund av kolinerga biverkningar. 7

3 Lokalt stimulerande fluorinnehållande sugtabletter (Xerodent) ger salivstimulering och samtidigt kariesskydd (1 tabl 6 ggr dagligen). Salivin ger endast tuggstimulering av salivsekretionen och inget extra kariesskydd. Proxident Munspray pepparmint innehåller äppelsyra, som är salivstimulerande, och också fluor (maxdos 20 duschningar/dag). Saliversättningsmedel med natriumfluorid 0,02 % APL används för att ersätta den egenproducerade saliven vid extrem muntorrhet, t ex vid uttalade Sjögrensymtom eller xerostomi efter strålbehandling. Proxident Munspray med solrosolja har också en smörjande komponent. Till natten har extremt muntorra patienter ofta god effekt av munfuktningsgel (Zendium Saliva, ej till mjölkallergiker) som smörjes på tunga och munslemhinnor. Vid lindriga måttliga slemhinnesmärtor under kortare tid (t ex afte) rekommenderas Andolex munsköljvätska, Xylocain viskös eller Triamcinolon APL munhålepasta 0,1 % (se avsnitt R02). Under perioder då patienten inte kan sköta sin munhygien, t ex efter tandköttsoperation eller vid omfattande afte, rekommenderas sköljning med antiseptisk munvårdsvätska (Hexident). Om patienten är oförmögen att skölja eller/och spotta ut kan Corsodyl munhålegel 1% användas i liten mängd på tandborste och ge samma antiseptiska effekt. Orala svampinfektioner Kroniska svampinfektioner uppträder ofta i munhålan vid muntorrhet. Predisponerande faktorer är rökning, antibiotika- eller kortisonbehandling ofta i kombination med att patienten har tandproteser. Lokalbehandling kan ges med antimykotika Mycostatin oral suspension. Flukonazol (Fluconazol kapsl, Diflucan mixt) är ett alternativ för systemisk behandling av mer utbredda fall av svampinfektion i munhåla, svalg och matstrupe (se avsnitt R02). Svamp i munvinklarna kan behandlas med Mikonazol kräm. Orala virusinfektioner För lokalbehandling av herpes labialis (se avsnitt J05). Vid mycket täta recidiv och svåra besvär samt vid herpes zooster, som ibland primärt kan visa sig i munhålan, kan man tillgripa systemisk behandling med virushämmande medel (se avsnitt J05). Odontogena bakteriella infektioner Förstahandspreparat är V-penicillin (Kåvepenin) som vid terapisvikt kompletteras med metronidazol (Flagyl). Vid penicillinallergi rekommenderas klindamycin (Dalacin), se avsnitt J01. 8

4 A02 Medel vid syrarelaterade symtom Antacida Antacida används vid symtomatisk behandling av smärtor som kan tänkas orsakas av saltsyra. Antacida (Novaluzid) kan också användas som symtomatisk behandling i väntan på en diagnostisk gastroskopi. Histamin-H2-receptorantagonister Ranitidin Ranitidin tabl 150; 300 mg brustabl 150 mg H2-receptorantagonister (Ranitidin) hämmar magsäckens syrasekretion. Utsöndringen sker huvudsakligen via njurarna, vilket bör beaktas vid nedsatt njurfunktion. Ett flertal H2-receptorantagonister finns receptfritt i mindre förpackningar. Vid tillfälliga besvär bör patienten hänvisas till egenvård. Det kan förekomma reboundfenomen vid utsättning men de är som regel kortvariga. Protonpumpshämmare (PPI) Omeprazol Omeprazol enterokapslar 10; 20 mg Protonpumpshämmarna är ur effektsynpunkt väsentligen likvärdiga. Omeprazol rekommenderas som förstahandspreparat. Vid förskrivning av dosen 40 mg omeprazol rekommenderas 2 tabl à 20 mg av kostnadsskäl. Om man befarar interaktion med andra läkemedel kan Pantoprazol vara att föredra. För ytterligare information om en möjlig interaktion mellan PPI och klopidogrel (se avsnitt B01). Utsättning eller byte av protonpumpshämmare (PPI) En betydande överförskrivning av PPI föreligger enligt SBU. Det är viktigt att PPI används på rätt indikation. En del av de patienter som kontinuerligt behandlas med PPI utan klarlagd indikation har symtomgivande gastroesofagal reflux. Detta bör verifieras, annars ska behandlingen trappas ned och utsättas. Vid beslut om 9

5 fortsatt behandling bör byte ske till rekommenderade preparat och dosen hållas så låg som möjligt. Vid utsättning efter långvarig PPI-behandling bör man vara beredd på att man i många fall måste trappa ut denna mycket långsamt (månader) för att undvika rebound-fenomen. Behandling av ulcussjukdom orsakad av Helicobacter pylori Vid så gott som alla duodenalsår och majoriteten av ventrikelsår föreligger infektion med Helicobacter pylori (H p). Om duodenalsår någon gång har påvisats med endoskopi, kan man vid förnyade symtom ge eradikeringsbehandling om sådan inte tidigare har givits. Vid tidigare eradikeringsbehandling skall förnyad gastroskopi med provtagning för odling och resistensbestämning göras. Ventrikelsår skall undersökas med H p-provtagning. Vid positivt fynd skall eradikeringsbehandling ges. Ventrikelsår, till skillnad från duodenalsår, följs endoskopiskt till läkning. Vid funktionell dyspepsi (icke-ulcusdyspepsi, NUD) är H p-infektionens roll oklar. Vid gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) är betydelsen av H p oklar, rutinmässig eradikering skall ej ges. Indikation för H p-eradikering föreligger således vid duodenalsår samt vid H p- positiva ventrikelsår. Eradikering av H p före NSAID-behandling minskar risken för NSAID-gastropati. Trippelbehandling vid eradikering av Helicobacter pylori Nexium HP Innehåll: T. Nexium 20 mg, 1x2 T. Amimox 500 mg, 2x2 T. Klacid 500 mg, 1x2 För en veckas behandling. För duodenalulcus räcker denna behandling, men vid sår i ventrikeln ges behandling med omeprazol 20 mg vanligtvis i ytterligare fyra veckor eller till endoskopisk läkning. Nexium HP rekommenderas på grund av att preparaten är sampackade. Vid Pc-allergi kan t ex kombinationsbehandling med T. Omeprazol 20 mg 1x2, T. Klaritromycin 250 mg 1x2 samt T. Flagyl 400 mg 1x2 användas i en vecka. 10

6 Övriga medel vid magsår Sukralfat (Andapsin) kan användas vid behandling av duodenal- och ventrikelsår. En profylaktisk effekt vid NSAID-behandling eller vid gallrefluxgastrit är ej dokumenterad. NSAID orsakar ofta slemhinneskador i ventrikel och duodenum. Hos äldre/sköra patienter och hos patienter med tidigare ulcussjukdom bör profylaktisk behandling övervägas. PPI har indikationen ulcusprofylax vid NSAID i doserna omeprazol 20 mg och lansoprazol 15 mg samt pantoprazol 20 mg. Misoprostol (Cytotec) har dokumenterad effekt avseende läkning och profylax mot NSAID-relaterade sår, men i doser som sällan tolereras pga biverkningar, främst diarré. Coxiber (Arcoxia, Celebra) (se avsnitt N02) bör inte användas som alternativ till konventionella NSAID hos högriskpatienter. Risken för ulcuskomplikationer minskar endast marginellt och den totala biverkningsprofilen är inte mer fördelaktig. Medel vid gastroesofageal reflux (GERD) Alginsyra Gaviscon + antacida oral suspension tuggtabl Gastroesofageal reflux (GERD) ger bröstbränna och sura uppstötningar och kan orsaka peptisk skada på esofagusslemhinnan. Vid intermittenta, lindriga besvär bör patienten i första hand hänvisas till receptfria medel såsom Gaviscon, H2-receptorantagonister (Ranitidin) eller PPI. Gaviscon innehåller antacida samt natriumalginat, vilket tillsammans med magens saltsyra bildar en kolloidal gel som skiktas överst i ventrikeln. Gaviscon bör tas efter måltid samt till natten. Vid svårare fall och vid verifierad esofagit ges PPI (Omeprazol). Utläkning sker vanligtvis inom 4 8 veckor. Några patienter kräver fortsatt behandling för symtomkontroll. I dessa fall är ofta en lägre PPI-dos tillräcklig, ibland räcker vid behovs medicinering. Vid GERD handlar det ofta om längre tids behandling varvid prisskillnaderna mellan olika PPI är intressant. Styrkan Omeprazol 20 mg brukar räcka för symtomlindring. Initialt kan dubbel dos krävas för esofagitläkning. I detta fall rekommenderas Omeprazol 2 tabl à 20 mg av kostnadsskäl. 11

7 Medel mot väderspänning Inget preparat rekommenderas eftersom inget läkemedel finns med dokumenterad effekt. Vid önskemål om förskrivning bör patienten hänvisas till egenvård. A03 Medel vid funktionella mag-tarmsymtom Dokumentationen för antikolinergika och substanser av papaverintyp är ringa. Papaverin givet per os absorberas mycket osäkert. På Svensk Gastroenterologisk Förenings hemsida finns information om diagnostik och behandling av IBS (irritable bowel syndrome). A04 Antiemetika Antihistaminika Meklozin Övriga antiemetika Metoklopramid Skopolamin Postafen tabl 25 mg Primperan amp 5 mg/ml supp 20 mg tabl 10 mg Scopoderm depotplåster 1 mg/72 tim Nausea/emesis förekommer som symtom vid en lång rad tillstånd av högst skiftande karaktär. I princip skall man alltid eftersträva att behandla orsaken. Vid valet av antiemetika är det av betydelse att känna till genom vilken mekanism illamåendet utlöses i det enskilda fallet. Som antiemetika används huvudsakligen neuroleptika, antihistaminer och metoklopramid. Metoklopramid (Primperan) har dels en indirekt effekt på kräkcentrum (ungefär som neuroleptika), men har också en lokal effekt på ventrikeln och duodenum genom att relaxera pylorus och stimulera motiliteten. Biverkningarna är de förväntade för respektive preparatgrupp. Särskilt bör man ob- 12

8 servera risken för extrapyramidala symtom vid behandling med neuroleptika (t ex Stemetil) och Primperan. Detta gäller särskilt vid behandling av barn och yngre vuxna. Akatisi, dvs oförmåga att vara stilla förenat med ångest och rastlöshet, kan förekomma. Antiemetika vid opioidbehandling, se sid 124. Graviditetsillamående I första hand används meklozin (Postafen) som tillhör kategori A. Vid otillräcklig effekt används Lergigan comp (prometazin/efedrin/koffein), som också tillhör kategori A. Rörelsesjuka Hos vuxna och barn över 10 år ger skopolaminplåster (Scopoderm), som appliceras bakom örat, en effektiv profylax. Plåstret måste appliceras 4 5 timmar före resan och effekten varar i minst 72 timmar. Meklozin (Postafen) har effekt i 12 timmar och intas 1 timme före avresa. Antiemetika vid cytostatikabehandling Ondansetron Betametason Ondansetron amp 2 mg/ml tabl 4; 8 mg Betapred amp 4 mg/ml tabl 0,5 mg Illamående och kräkningar är fortfarande en påtaglig och ibland svårbehandlad biverkan av cytostatikabehandling. Dessa besvär kan felaktigt behandlade kraftigt försämra patienternas livskvalitet och i vissa fall även förhindra genomförandet av en kurativt syftande behandling. Cytostatikaillamående delas in i akut (inom 24 timmar, oftast relaterat till serotonin), fördröjt (från 24 timmar till flera dygn, delvis relaterat till substans P) och sk förväntansillamående. Det akuta illamåendet kan som regel effektivt behandlas med en kombination av serotonin (5HT3)-receptorantagonister (Ondansetron) och steroider, betametason (Betapred). Samtliga preparat inom gruppen 5HT3-receptorantagonister får anses vara jämbördiga gällande effekt och kan som regel ges peroralt, undantaget är palonosetron (Aloxi) som endast finns för intravenöst bruk. Ondansetron finns som generika och rekommenderas ur kostnadssynpunkt. Aloxi har längst 13

9 effektduration och ges alltid som en dos, men är betydligt dyrare än övriga 5HT3- receptorantagonister. Vid högemetogen cytostatikabehandling (ofta innehållande cisplatin) rekommenderas även tillägg med aprepitant (Emend) för behandling av det akuta illamåendet. Aprepitant (Emend) är en selektiv antagonist med hög affinitet till humana substans P-neurokinin-1 (NK1)-receptorer. Det fördröjda illamåendet är ofta mer svårbehandlat. Den bästa dokumentationen för behandling av fördröjt illamående har en kombination av aprepitant och steroider, betametason (Betapred). 5HT3-receptorantagonister har dålig dokumentation vid fördröjt illamående och medför ofta en besvärande förstoppning. A06 Laxantia Utskrivning av laxermedel bör göras restriktivt med tanke på att kostfibrer har god effekt. Allt från en avföring var tredje dag till tre avföringar dagligen är normalt! Utredning av obstipationsbesvär bör inkludera anamnes på kost och livsföring. Kostregim med vetekli, fullkornsbröd och rotfrukter samt rikligt med dryck (vatten) kan ersätta bulkmedel och skall prövas i första hand. Om detta är otillräckligt kan osmotiskt aktiva läkemedel prövas. Tarmirriterande medel bör ges endast på särskild indikation. Osmotiskt aktiva medel Laktulos Laktulos oral lösning 670 mg/ml (äv apelsinsmak) Polyetylenglykol Bulkmedel Växtslem Forlax pulver till oral lösning, dospåse Inolaxol oralt pulver oralt pulver, dospåse Tarmirriterande medel Natriumpikosulfat Cilaxoral orala droppar 7,5 mg/ml 14

10 Klysma Microlax rektallösning Koldioxidutvecklande medel Relaxit supp Laktulos bryts ner i grovtarmen under bakteriell påverkan till svaga organiska syror, främst mjölksyra. De sura metaboliterna ger en bulkeffekt genom att osmotiskt binda vatten. Sönderdelningen till slutprodukter sker med utveckling av koldioxid, vilket kan ge uppkördhet och spänningskänsla i buken. Cilaxoral eventuellt i kombination med Laktulos används till patienter som smärtbehandlas med opioider (t ex morfin), se avsnitt N02. Bulkmedel är hos dessa patienter olämpliga, då de kan ge en klistrig avföring. Laktulos i pulverform är ett smakfritt alternativ för patienter som har svårt att inta flytande laktulos pga dess smak och konsistens, men det är dyrare. Microlax och Relaxit rekommenderas vid tillfällig förstoppning. Polyetylenglykol (Forlax) är ett osmotiskt aktivt medel som kan vara ett alternativ vid behandling av tillfällig svårare förstoppning och hos patienter med nedsatt tarmfunktion sekundärt till sjukdom och obstiperande läkemedel såsom opioider och antikolinergika. Forlax rekommenderas i första hand pga dess bättre smakegenskaper än Movicol. Inom åldringsvården kan Forlax vara särskilt lämpad som alternativ till Laktulos om besvärande biverkningar med gaser och bukobehag uppträder. Erfarenhetsmässigt kan ofta underhållsbehandling ske varannan dag eller glesare. A07 Antidiarroika Propulsionsdämpande medel Loperamid Loperamid kapslar 2 mg Loperamid kan användas för symtomkontroll vid diarré-dominerad IBS, och mikroskopisk kolit samt vid måttlig turistdiarré (utan hög feber eller blodiga och slemmiga diarréer). Skall ej användas vid aktiv inflammatorisk tarmsjukdom eller vid Cl difficile-enterit. Kombinationspreparat med loperamid och dimetikon (Imodium Plus) rekommenderas inte på grund av tveksam klinisk nytta. 15

11 A08 Antiobesitasmedel Fysisk aktivitet vid obesitas Basen för all viktreducerande behandling är livsstilsförändringar hos patienten där en kostförändring med reducerat kaloriintag är hörnstenen i behandlingen och ökad fysisk aktivitet i form av promenader eller motsvarande är ett komplement som ger ytterligare viktminskning, cirka ett kilo inom ett år i kontrollerade studier. En gynnsam effekt fås även på samtidiga riskfaktorer för diabetes och hjärt-kärlsjukdom. Förskrivning av antiobesitasmedel ska alltid kombineras med livsstilsåtgärder. Orlistat (Xenical), som är en pankreaslipashämmare är det enda godkända läkemedlet för behandling av patienter med obesitas. Xenical ger vid minst ett års behandling en viktnedgång på i genomsnitt knappt 3 kg mer än enbart livsstilsbehandling. Hos patienter med typ 2 diabetes och övervikt/fetma ses en modest viktnedgång i samma storleksordning som ovan. Xenical har visat sig minska diabetesincidensen hos personer med prediabetes (IGT impaired fasting glucose) och förbättra nivåerna av totalkolesterol och HDL. Det sänker även blodtrycket och minskar HbA1c med knappt 0,4 procentenheter men har en del GI-biverkningar. Vid förra upplagan av denna bok fanns tre läkemedel för behandling av obesitas. Hösten 2008 stoppades rimonabant (Acomplia) pga risk för allvarliga biverkningar (psykiska) och i januari 2010 beslutade Läkemedelsverket om indragning av sibutramin (Reductil) tillsvidare också pga allvarliga biverkningar (kardiovaskulära). Sibutramin visade sig öka risken för ogynnsamma allvarliga kardiovaskulära händelser i den 6 år långa SCOUT-studien (Sibutramine Cardiovascular Outcome Trial) som förhandspresenterades hösten Xenical är indicerat för behandling av patienter med BMI 30 kg/m 2, samt till patienter med BMI 28 kg/m 2 med samtidiga riskfaktorer i kombination med en måttligt kalorireducerad diet. Patienter som har typ 2 diabetes och ett BMI 28 kg/m 2 eller övriga patienter med BMI 35 kg/m 2 omfattas av läkemedelsförmånen om man samtidigt vid förskrivning ger patienter kostråd och råd att förändra sin livsstil genom ett individuellt vårdprogram. 16

12 Xenicalbehandling bör avbrytas efter 12 veckor om inte patienten gått ner minst 5 % av kroppsvikten som uppmättes innan behandlingen påbörjades. Behandling med antiobesitasmedel, om den skall initieras, måste sannolikt pågå en längre tid. Utifrån data i studierna kan man säga att effekten omedelbart upphör när patienterna slutar med läkemedlet. A09 Digestionsmedel Digestionsenzymer Kombinationer Creon enterokapslar Creon enterokapslar Creon enterokapslar Substitution med pankreasenzymer är indicerad vid pankreasinsufficiens med maldigestion och malabsorption. Enzymerna intas i början av måltid. A10 Diabetesmedel Fysisk aktivitet vid prediabetes och diabetes För individer med förhöjt fasteglukos (men lägre än för diabetesdiagnos) eller nedsatt glukostolerans har interventioner med kostförändring och fysisk aktivitet med målet viktreduktion visats minska risken för insjuknande i manifest diabetes, ungefär en halvering. I en studie kvarstod effekten flera år efter interventionens slut. För patienter med typ 2 diabetes har fysisk aktivitet visats minska hemoglobin A1c med cirka en halv procentenhet, det viscerala fettet och triglyceriderna minskade men någon effekt på kroppsvikt, plasmakolesterol och blodtryck sågs ej. 17

13 Insuliner Snabbverkande Apidra insulinanalog amp 100 E/ml (cylinderampull till flergångspenna) amp 100 E/ml (Solostar) Snabbverkande Humalog insulinanalog amp 100 E/ml (cylinderampull till flergångspenna) amp 100 E/ml (KwikPen) NovoRapid amp 100 E/ml amp 100 E/ml (Penfill) (FlexPen) Medellångverkande Insulatard 1-fas insulin amp 100 E/ml (Penfill) amp 100 E/ml (FlexPen) Medellångverkande, NovoMix 30 snabbt insättande amp 100 E/ml (Penfill) 2-fas insulin amp 100 E/ml (FlexPen) De flesta patienter som är insulinberoende behandlas med flerdosregim, sk basalbolus, eller pump med syfte att efterlikna kroppens endogena insulininsöndring. Snabbverkande insulin såsom Humalog, NovoRapid, Apidra eller Actrapid injiceras subkutant runt naveln före dagens måltider. Den behandlingen har prioritet 1 i Nationella Riktlinjer (NR) Vid nyinsättning av snabbverkande insulin rekommenderas idag i första hand en insulinanalog. Ur effektsynpunkt är de tre olika insulinerna att betrakta som likvärdiga. Oftast är det patientens preferens för en penna som avgör valet av insulinsort. Hos patienter som idag har en välfungerande behandling med humant snabbverkande insulin som Actrapid finns ingen anledning till preparatbyte. Vanligen ges dessutom i kombination ett medellångverkande 1-fas insulin såsom Insulatard i en- eller tvådos (prioritet 1 i NR). Lantus och Levemir är långverkande insulinanaloger med jämnare effektduration som kan vara ett alternativ hos vissa patienter med kraftigt svängande blodsocker och/eller hypoglykemiproblematik (speciellt nattetid). Av praktiska skäl används i en del fall insulinregimer med fasta kombinationer av snabb- och medellångverkande insuliner (NovoMix 30, Humalog Mix 25). Vid insulinbehandling av typ 2 diabetes är det ofta lämpligt att starta med ett medellångverkande 1-fas insulin såsom Insulatard som ges som en sen kvällsdos 18

14 (prioritet 3) för att uppnå uppsatt målvärde för fasteglukos. Det är viktigt att ha en rutin för titrering av insulindosen mot målvärdet. Vanligen kombineras detta med metformin eller andra perorala antidiabetika dagtid. Vid typ 2 diabetes är långverkande insulinanaloger inte ett förstahandsalternativ (prioritet 9) men kan prövas vid upprepade nattliga hypoglykemier (prioritet 3). När diabetessjukdomen fortskrider behöver ofta insulinbehandlingen intensifieras som vid insulinberoende diabetes. Dygnsdos av resp insulin Skriv på receptet (samt 4 uttag) x 5 x 3 ml E E E E E 5 Glukagon Glukagon Glucagon endossprutor, komb förp 1 mg amp, komb förp 1 mg Glukagon ges vid hypoglykemi hos insulinbehandlade diabetiker, när glukostillförsel ej är möjlig. Tekniska hjälpmedel För att tillföra insulin finns både förfyllda insulinpennor, insulinampuller att sätta i en insulinpenna samt flaskor till vilka det används enhetssprutor. Kanyler med olika längder finns både till pennorna och till insulinsprutan. För egenmätning av blodglukos/blodketoner finns olika mätare med teststickor, och för uringlukos/urinketoner finns en teststicka. Information om aktuella upphandlade diabeteshjälpmedel finns på markera läkemedelshantering, upphandlade diabeteshjälpmedel. Förskrivarens ansvar är att förskriva rätt mängd teststickor utifrån patientens behov, där hänsyn tas till behandling, individuell målsättning, risk för hypo- respektive hyperglykemi samt behov av riktade mätningar. Behovet av testning är inte konstant utan ändras ofta över tiden. Utprovning och val av lämpliga hjälpmedel sker i samråd med diabetessjuksköterska, som bör följa upp och utvärdera användandet. 19

15 Enligt Nationella riktlinjer bör hälso- och sjukvården erbjuda: Systematisk egenmätning av blodglukos till insulinbehandlade patienter (prioritet 1). Variationer av blodglukos över dygnet ska mätas: för att minska risken för allvarlig hypoglykemi vid behov av snabb justering av insulinbehandlingen för att åstadkomma en långsiktigt stabil och acceptabel glukosnivå Riktad egenmätning av blodglukos vid speciella situationer till icke insulinbehandlade patienter (prioritet 3). Tillfällig, riktad egenmätning kan vara aktuell: vid förändringar i behandling vid akut svängande blodglukos, t ex vid infektioner eller kortisonbehandling vid symtomgivande hypoglykemi, särskilt hos de patienter som behandlas med sulfonylureapreparat och meglitinider i pedagogiskt syfte Vid insulinbehandling utförs både systematisk och riktad egenmätning efter individens behov. Situationer som kräver tätare tester är t ex graviditet, fysisk aktivitet, akut sjukdom eller inför bilkörning. Hos vissa äldre patienter med svaga och ospecifika symtom på hypoglykemi, samt begränsade möjligheter att uttrycka detta, kan riktad egenmätning vara värdefull. Riktlinjerna för egenmätning av blodsocker framgår även av bilaga 6, sid 234. Målvärden I de nya nationella riktlinjerna för diabetesvården från januari 2010 anger man ett målvärde för HbA1c för både typ 1 och typ 2 diabetes till < 6 %. Man betonar också att målet för HbA1c bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk. Frekvent svår hypoglykemi, svåra mikro- och makrovaskulära komplikationer, annan sjukdom och begränsad återstående livslängd kan vara motiv för högre nivå. Nydiagnostiserad diabetes, debut i lägre åldrar och låg risk för oupptäckt hjärtkärlsjukdom kan vara motiv för att eftersträva HbA1c-värden i eller nära normalområdet. Läkemedelskommitténs expertgrupp har enats om att ett rimligt mål för HbA1c hos personer där symtomfrihet är viktigast gentemot att förebygga komplikationer kan vara < 8 %. Detta kan gälla för personer i hög ålder, med kort förväntad 20

16 över levnad (< 5 år) och/eller flera samtidiga svåra sjukdomar. Ett HbA1c-värde på 8 % motsvarar ett medelplasmaglukos på cirka mmol/l Perorala diabetesmedel Biguanider Metformin Sulfonureider Glimepirid Glipizid Metformin tabl 500; 850 mg Amaryl tabl 1; 2; 3; 4 mg Mindiab tabl 2,5; 5 mg Biguanider Metformin verkar genom en minskad glukosfrisättning från levern och ökad perifer insulinkänslighet, men utan inverkan på insulinsekretionen. Metformin är ett lämpligt förstahandsalternativ till normal- och överviktiga patienter med typ 2 diabetes. Vid otillräcklig effekt på metabol kontroll i monoterapi kan preparatet kombineras med insulin eller läkemedel ur någon annan av grupperna av perorala diabetesmedel. Den glukossänkande effekten av metformin uppvisar ett linjärt dos-respons-förhållande varför dygnsdoser om 1500 mg till 2500 mg per dygn bör eftersträvas. Cirkulatoriskt och pulmonellt orsakad hypoxi, lever- och njurinsufficiens, alkoholmissbruk samt biologiskt hög ålder är kontraindikationer för användning av metformin, då det föreligger stor risk för utveckling av livshotande laktatacidos. Denna risk ökar vid hög ålder och/eller nedsatt njurfunktion. Patienten ska informeras om att göra uppehåll med metforminbehandling i situationer då det finns risk för intorkning t ex i samband med kräkningar, diarré, feber, stark värme eller bristande vätskeintag av någon orsak. Försiktighet bör också iakttas vid samtidig behandling med ACE-hämmare och NSAID. Redan vid lätt sänkt njurfunktion är metformin kontaindicerat och estimerat GFR (kreatininclearance) bör bestämmas vid behandlingsstart och därefter följas regelbundet. Vid estimerat GFR < 60 ml/ min bör behandling med metformin avbrytas. Det finns flera metoder att beräkna GFR, antingen baserat på p-kreatinin eller genom cystatin-c bestämning i plasma. (Beräkningshjälp finns på 21

17 Gastrointestinala obehag är i många fall dosrelaterade, och det är lämpligt att påbörja behandlingen med låg dos och tillföra preparatet i direkt anslutning till måltid, 2 3 gånger/dag. Metformin interfererar med absorptionen av vitamin B12, något som dock mycket sällan leder till anemi och verkar ha liten klinisk betydelse. Serumkobalamin bör dock kontrolleras vid behandlingsstart och regelbundet därefter för att förebygga utveckling av myelo- eller neuropati. Obs! Särskilda föreskrifter gäller om en metforminbehandlad patient skall genomgå röntgenundersökning med intravenös kontrast. P-kreatinin skall kontrolleras före undersökningen. Metformin skall vara utsatt 48 timmar efter undersökningen. Om patienten har nedsatt njurfunktion skall det också vara utsatt 48 timmar före undersökningen. Se vidare USÖs röntgenkliniks hemsida på intranätet under rubriken Förberedelser. Sulfonureider (SU) Sulfonureider, glimepirid (Amaryl) och glipizid (Mindiab), verkar genom att stimulera sekretionen av insulin och de uppvisar en flack dos-respons-kurva. Den maximala glukossänkande effekten inträder vid relativt låga doser. SU kan med fördel doseras en gång per dag. Den maximalt effektiva dosen uppnås vanligtvis redan vid drygt halva maxdosen, vilken för glimepirid är 4 mg och glipizid 10 mg (glibenklamid 7 mg). SU-preparatens viktigaste biverkning är hypoglykemier, som kan vara särskilt allvarliga hos äldre. Av de tre SU-preparaten som är tillgängliga i Sverige har glibenklamid aktiva metaboliter som utsöndras via njurarna vilket kan bidra till att detta läkemedel har högre hypoglykemirisk jämfört med glimepirid och glipizid. Glibenklamid bör därför ej användas och TLV har beslutat att detta läkemedel inte längre ska ingå i förmånssystemet vid nyinsättning samt att Daonil utgår ur förmånssystemet. Under graviditet, vid sviktande lever- och njurfunktion och vid malnutrition används ej SU-preparat, utan behandlingen sker med insulin. Vid terapisvikt kan kombinationen SU-preparat och insulin provas. Meglitinider Repaglinid (NovoNorm) stimulerar insulinfrisättningen, har kort verkningstid och intages till måltid. Den blodsockersänkande effekten är jämförbar med SUpreparatens. NovoNorm är relativt dyrt och ska doseras flera gånger dagligen och är därmed ett tredjehandsalternativ till SU-preparat. Starlix ingår också i denna grupp, men TLV har beslutat att detta läkemedel inte längre ska ingå i förmånssystemet. 22

18 Alfa-glukosidashämmare Akarbos (Glucobay) är en alfa-glukosidashämmare som förlångsammar nedbrytningen av kolhydrater i tarmen och därmed leder till lägre glukosnivåer efter måltid. Tabletten ska alltid tas tillsammans med måltid. Preparatet ger ingen påverkan på fasteblodsocker och det föreligger ingen risk för hypoglykemi. Användningen begränsas av subjektiva biverkningar i form av i första hand flatulens. Bieffekterna kan dock minskas genom försiktig initial dostitrering. Akarbos utgör ett tredjehandsalternativ om metformin, SU och insulin inte är lämpligt eller tillräckligt. Glitazoner Rosiglitazon (Avandia) och pioglitazon (Actos) är PPARγ-agonister (peroxisome proliferator activated receptor gamma) som utövar sin effekt genom att minska insulinresistensen framför allt i fettväven. Den blodsockersänkande effekten är jämförbar med andra perorala antidiabetika och inträder gradvis under fyra till åtta veckor. De två glitazonerna förefaller ha liknande effekter. Glitazonerna är godkända som monoterapi till patienter med typ 2 diabetes, speciellt överviktiga patienter, där kost och motion gett otillräcklig kontroll och för vilka metformin är olämpligt på grund av kontraindikationer eller intolerans. De är också godkända som kombinationsbehandling med antingen metformin eller ett SU-preparat, där man inte uppnått glykemisk kontroll med rekommenderad maximal dos av dessa preparat eller i kombination med båda. Pioglitazon är även indicerat som kombinationsbehandling med insulin till patienter med typ 2 diabetes med otillräcklig glykemisk kontroll av insulinbehandling och för vilka metformin är olämpligt på grund av kontraindikationer eller intolerans. Glitazoner i monoterapi ger inte hypoglykemi. Behandling med glitazoner utgör ett tilläggsalternativ om glukoskontroll inte kan etableras eller om andra läkemedel inte tolereras. I monoterapi utgör de ett tredjehandsalternativ. För patienter med behandlingssvikt på metformin och/eller SU där man överväger att gå över till insulin kan en glitazon vara ett alternativ. Kontraindikationer är samtidig insulinbehandling (gäller bara rosiglitazon) och nedsatt leverfunktion (ALAT > 2,5 gånger övre gränsen för normalt). Leverenzymer skall kontrolleras hos alla patienter innan behandling inleds och med periodisk uppföljning baserad på klinisk bedömning. Kontraindikation är även hjärtsvikt eller tidigare kända episoder av hjärtsvikt (NYHA klass I IV), akut koronart syndrom, ketoacidos och diabetesprekoma. De bieffekter som är förknippade med behandling med glitazoner utgörs av; viktökning med 1 5 kg som till stor del beror på vätskeretention. Risk för hjärtsvikt framför allt hos patienter med nedsatt njurfunktion samt hos äldre. En dosberoende ökad risk för hjärtsvikt har också rapporterats när glitazoner kombineras 23

19 med sulfonylurea men framför allt med insulin. Signifikant fler frakturer (bl a armar, handleder och händer) har rapporterats hos kvinnor behandlade med glitazoner. Den ökade risken uppträdde efter ca 1 års behandling. Klinisk uppföljning tyder på att den ökade frakturrisken även kan finnas hos män efter längre tids behandling. Enstaka fall av reversibla makulaödem har också rapporterats Inkretinhormoner Inkretiner är endogent producerade gastrointestinala hormoner som frisätts i samband med måltid. Om glukos ges oralt får man en ökning av inkretin i plasma men effekten uteblir om glukos ges intravenöst. Denna effekt kallas inkretineffekten. GLP-1 analoger: exenatid (Byetta), liraglutid (Victoza). Dessa läkemedel liknar kroppseget GLP-1 (glukagonlik peptid 1) ett tarmhormon som insöndras i blodbanan från tunntarmens L-celler efter intag av mat och stimulerar insulinfrisättning enbart vid hyperglykemi. Det hämmar produktion av glukagon, förlångsammar tömningen av magsäcken och har en aptitnedsättande effekt. Studier har visat att patienter med typ 2 diabetes har en störd frisättning av GLP-1 i samband med måltid. Exenatid (Byetta) är godkänt för behandling av typ 2 diabetes i kombination med metformin och/eller sulfonylurea hos patienter som inte erhållit tillräcklig glykemisk kontroll vid behandling av högsta tolererbar dos av dessa läkemedel. Studier i upp till ett år har visat en HbA1c sänkning med knappt 1 % och en viktnedgång på cirka 2 kg. Illamående var den vanligaste biverkan som avtog under behandlingens gång. Ett fåtal fall av pankreatit med tveksamt orsakssamband har rapporterats. Jämfört med insulinbehandling är risken för hypoglykemi lika stor med Byetta men samtidig behandling med sulfonylurea ökar risken för hypoglykemi. Byetta ges som subkutana injektioner två gånger dagligen. Nyligen godkändes liraglutid (Victoza) för behandling av typ 2 diabetes i kombination med metformin eller en sulfonureid till patienter som inte erhållit tillräcklig glykemisk kontroll vid behandling med högsta tolererbara dos av dessa läkemedel i monoterapi. Liraglutid är även godkänt i kombination med metformin och en sulfonureid eller metformin och en glitazon för patienter med otillräcklig glykemisk kontroll trots behandling med två preparat. Victoza ges som subkutan injektion en gång dagligen. Sex kliniska studier med liraglutid är nyligen presenterade i det sk LEADprogrammet (Liraglutide Effect and Action in Diabetes). Liraglutid studerades i monoterapi respektive i olika kombinationer med perorala diabetesläkemedel, insulin och exenatid. I den direkt jämförande 26-veckorsstudien mot exenatid sänktes HbA1c med 1,12 procentenheter i liraglutidgruppen mot 0,79 procentenheter i exenatidgruppen, en signifikant skillnad. Vikten gick ned med cirka 3 kg i båda grupperna. Båda preparaten tolererades väl, men signifikant färre liraglutid- 24

20 behandlade patienter upplevde ihållande illamående och hade färre episoder med lindriga hypoglykemier jämfört med exenatidbehandlade patienter. DPP-4 (dipeptidyl-peptidas-4)-hämmare: sitagliptin (Januvia), vildagliptin (Galvus) (saxagliptin) Onglyza. Dessa läkemedel hämmar enzymet DPP-4:s (dipeptidyl-peptidas-4) nedbrytande effekt av GLP-1, vilket medför att plasmakoncentrationen av kroppseget GLP-1 ökar. De är godkända för behandling av typ 2 diabetes som peroral kombinationsbehandling med metformin till patienter med otillräcklig glukoskontroll trots maximal tolererbar dos av metformin i monoterapi. I kombination med SU till patienter med otillräcklig glukoskontroll trots maximal tolererbar dos av en sulfonureid och för vilka metformin är olämpligt på grund av kontraindikationer eller intolerans. I kombination med en glitazon, till patienter med otillräcklig glukoskontroll och för vilka glitazon är lämpligt. Januvia är också indicerat som tilläggsbehandling till insulin (med eller utan metformin) i de fall där kost och motion tillsammans med en stabil insulindosering inte ger tillfredsställande glykemisk kontroll. En systematisk översikt och metaanalys visade att dessa läkemedel sänker HbA1c med cirka 0,7 procentenheter. Vikten kan gå upp 0,5 kg. Risken för hypoglykemi är låg och förekommer nästan uteslutande i kombination med SU. Sällsynta fall av leverdysfunktion (inklusive hepatit) har rapporterats vid behandling med vildagliptin, i allmänhet var dessa asymtomatiska och ej progressiva. Läkemedlen ges i tablettform och doseras en (sitagliptin, saxagliptin) respektive två (vildagliptin) gånger dagligen. Både GLP-1 analogerna och DPP-4-hämmarna utgör ett tredjehandsalternativ vid behandling av patienter med typ 2 diabetes. Inga av dessa läkemedel har några långtidsdata på vare sig effekt, säkerhet eller påverkan på utvecklingen av diabeteskomplikationer ( hard end-points ). Exenatid kan prövas till patienter med otillräcklig glykemisk kontroll vid behandling med metformin i kombination med ett eller flera andra preparat, i synnerhet vid uttalad fetma. DPP-4-hämmare kan också prövas till patienter med otillräcklig blodglukoskontroll vid behandling med metformin i kombination med ett eller flera andra preparat, där injektionsbehandling ej är genomförbar. 25

21 A11 Vitaminer Vitaminterapi intar en omotiverat stor plats i mångas medvetande. Vitaminterapi är indicerad endast vid manifesta bristtillstånd. Terapin bör bedömas individuellt beroende på kostintag, nutritionsstatus och eventuell sjukdom. I enstaka fall har vitaminer i höga doser en farmakologisk effekt, t ex vitamin B1 och vitamin D. I andra fall har en sådan förutsatts, men ej bevisats, t ex vitamin C och vitamin E. Någon allmänt välgörande eller stärkande effekt av supernormala doser av vitaminer har aldrig påvisats. Vitamin B1 skall ges parenteralt i högdos (Betabion) till patienter med alkoholabstinens efter längre tids missbruk. Detta skall ske innan patienter får kolhydrater i någon form (om det inte är uppenbart onödigt) för att förhindra neurologiska komplikationer, framför allt Wernicke-Korsakoffs syndrom. Vitamin B12 och folsyra (se avsnitt B03). Dagsbehov av olika vitaminer, se Läkemedelsboken. Kombinationspreparat B-komplex B-kombin Forte N tabl Enkelpreparat B1-vitamin B6-vitamin D3-vitamin (kolekalciferol) K-vitamin Betabion amp 50 mg/ml Pyridoxin tabl 40 mg D-vitamin Olja orala droppar, 80 IE/droppe Konakion tuggtabl 10 mg Konakion Novum amp 10 mg/ml (för spädbarn) 26

22 Vitamin D-analoger Alfakalcidol Etalpha amp 2 mikrog/ml kapslar 0,25; 0,5 mikrog orala droppar 2 mikrog/ml Vid brist på parathormon ges vanligen D-vitamin, alfakalcidol (Etalpha). Patienterna måste instrueras om riskerna med överdosering av dessa preparat (hyperkalcemi, njurskada). P-kalcium och P-kreatinin måste kontrolleras flera gånger per år, helst också du-kalcium en gång per år. A12 Mineralämnen Kalciumkarbonat Kalcidon tuggtabl 250 mg Ca 2+ Kalciumkarbonat Ideos + D-vitamin tuggtabl (500 mg Ca IE D3-vitamin) Kalcipos-D tabletter (500 mg Ca IE D3-vitamin) Kalcipos-D forte tabletter (500 mg Ca IE D3-vitamin) För kommentar om behov av kalcium vid osteoporos (se avsnitt M05). 27