Underbensfraktur. Innehållsförtäckning

Transkript

1 Underbensfraktur Copyright the33 Innehållsförtäckning Funktionell anatomi Underbensfraktur (introduktion) Akut handläggning av underbensfraktur...3 Vilka konsekvenser kan en öppen fraktur i underbenet få?...3 Distalstatus..3 Klassificering av skada... 4 Klinisk handläggning Indelning av underbensfraktur Att tänka på vid en öppen underbensfraktur. 6 faktorer som kan störa läkningsprocessen vid en öppen underbensfraktur 6 Kompartmentsyndrom..7 Orsak...7 Symptom.7 Diagnos...7 Handläggning..7 Referenser....8

2 2 Funktionell anatomi Muskulaturen i underbenet är innesluten i fyra strama, oeftergivliga bindvävsfack, som är förankrade i Tibia och Fibula. Ett tvärsnitt genom underbenet cirka 10 cm nedanför knäleden uppvisar 4 väl definierade Kompartments (muskelfacken, Bild 1) [5]. Mellan Tibia och Fibula ligger Compartimentum cruris anterior (främre muskel facket), som innehåller: m. tibialis ant. m. extensor digitum longus m. extensor hallucis longus a. v. tibialis ant. n. fibularis Baksidan av underbenet är uppdelat i ett djupt och ett ytligt kompartments. Det posteriora djupa, som ligger mellan Tibia och Fibula samt bakom syndesmosen. Det psteriora djupa koompartment innehåller: m. flexor hallucis longus m. flexor digitorum longus m tibialis posterior Det posteriora ytliga muskelfacket (Compartimentum cruris posterius) innehåller: m. soleus m. gastrocnemius lateralt på underbenets kring Fibula, ligger ett yttre kompartment (Compartimentum cruris laterale), som innehåller: m. peroneus longus m. peronens brevis n. peroneus Bild 1. Schematiskt tvärsnitt av underbenet som visar muskel kompartments placering i förhållande till Tibia och Fibula [5] Underbensfraktur Brott på underbenet drabbas vanligen unga idrottare - lika många män som kvinnor. Vid fotbollsspel kan benbrott inträffa då underbenet träffas av en spark medan foten är fixerad eller när en motståndare faller över ett utsträckt ben. 90 Bild 2. Tibia-Fibula fraktur med en utåt rotation på 90, förekommer ofta som idrottsskada [5].

3 3 Akut handläggning av underbensfraktur Patienten skall bedömas initialt enligt CRAMS- skala (Circulation, Respiration, Abdomen, Motor, Speech). Efter undersökning på skadeplatsen skall man: Prioritering Åtgärd 1 Täcka såret med sterila kompresser 2 3 Smärtlindring inj. Ketgan- Novum 5mg/ml, ml i.m. eller 5-10mg Morfin [7]. Immobilisering av det skadade extremitet. OBS! Stor felställning med påverkad cirkulation grov reponeras före immobiliseringen en ny distalstatus* Om den nya distalstatusen efter reponeringen försämras extremiteten skall återställas till ursprungsläget. 4 5 Elevation av extremiteten till högläge (framför allt vid pågående blödning) Patienten ska skyndsamt transporteras till sjukhus. Annan akut åtgärd än att kontrollera den pågående blödningen i frakturen kan sparas till den sekundära undersökningen. Vilka konsekvenser kan en öppen fraktur i underbenet få? Obehandlade öppna underbensfrakturer kan leda till följande komplikationer: 1. kärlskada: en svår komplikation där risken är störst vid proximala Tibiafrakturer. blödningar vid en öppen underbensfraktur inte sällan kan orsaka Hypovolemisk chock med en uppskattat blodförlust på ca ml [2]. 2. Kompartmentsyndrom: vanligt vid underbensfrakturer framför allt vid fraktur som är orsakad av högenergi våld (se sid 5). 3. Infektioner: hög kontaminations risk vid underbensfrakturer, och man bör alltid ta ställning till antibiotika och stelkramps booster (sida 6). 4. Pseudarthros: förekommer ofta vid öppna frakturer med mjukdelsskada orsakad av högenergetiskt våld. 5. Osteomyelit: en infektion i benvävnad och märghålla, framför allt vid öppna frakturer [1]. *Distalstatus Ingen undersökning är dock komplett utan ett distal status, dvs. en kartläggning av kärl- och nervfunktionen i extremiteten genom att kontrollera att extremiteten har adekvat: Cirkulation temperatur, färg och pulser Nervfunktion sensibilitet och muskelfunktion i de olika muskelgrupperna Distalstatus måste alltid dokumenteras i journalhandlingar. Det är viktigt att vara medveten om att traumatiska skador har ett dynamiskt förlopp som kräver upprepad bedömning.

4 4 Klassificering av skada Gustillo och Andersons klassifikation av öppna frakturer är den mest använda indelningen. Den anger tre grader baserat på sårets storlek och grad av kontamination samt mjukdelsskadans storlek (se tabell 1) [3]. Tabell 1. Klassificering av underbensfrakturer enligt Gustillo och Anderson [3]. OBS! Klassificering av mjukdelsskador är i de flesta fallen svår och ska därför göras på operation efter noggrann undersökning av skadan. Klinisk handläggning Vid ankomsten till sjukhuset skall man undersöka och bedöma patienten enligt ABCDEprincipen. Tibiafrakturer ska handläggas så snart livshotande skador åtgärdats och patienten är stabil. Anamnes Riktas mot tid för olyckan, skademekanism, möjlig kontamination och generellt hälsostatus. Radiologi Slätröntgen av extremiteten utförs snarast möjligt. Den skadade extremiteten och mjukdelsskadan undersöks och bedöms med hänsyn till: Sårets storlek Sårets lokalisation Grad av kontamination Mjukdelsskadans omfattning klassificeras enligt Gustillo och Anderson (se tabell 1). Distalstatus ska dokumenteras. Kärlförsörjningen kan bedömas med saturationsmätare, som sätts på en tå, och den skadade och friska sidan jämförs. ABI är en säker och enkel metod för att upptäcka kärlskada i en skadad extremitet. ABI <0,90 har högt prediktivt värde för kärlskada, och kärlkirurgisk kompetens ska då konsulteras för eventuell utredning (angiografi) och åtgärd [3]. Risken för kompartmentsyndrom måste värderas, och vid svår smärta eller ökat tryck intramuskulärt fasciotomi (sida 7).

5 5 Underbensfraktur kan indelas enligt följande schema: a. Klyv-eller kilfraktur på laterala kondylen utan kompression b. Klyvfraktur på laterala kondylen med kompression 1. Kondylfraktur c. Kompression på laterala kondylen utan klyvfraktur d. Fraktur på mediala kondylen Alla tre kan tillkomma som: Bild 3. Översikt frakturer i underben [4] Underbensfrakturer 2. Diafysfraktur e. Bikondylär fraktur f. Kondylfraktur med utlöpare till diafysen Isolerade fibulafrakturer Isolerade Tibiafrakturer Tibia-fibula fraktur I. Tvärfraktur vid direkt våld. II. Spiralfraktur vid vridning. III. Snedfraktur vid vinkling. IV. Segmentell fraktur vid högenergi våld. V. Komminutfraktur vid A högenergi våld. B 3. Fotledsfraktur C1 C2 Kadhem Typ av underbensfraktur Isolerade Fibulafrakturer Odislocerade slutna underbensfrakturer Dislocerade slutna underbensfrakturer Orsak Direkt våld Indirekt våld som led i C- skada i fotleden. Fall i samma plan. Frakturernas svårighetsgrad beror på hur stor energimängd vävnaderna utsatts för. Direkt våld med högre energi mängd än ovan. Behandling I regel enbart symptomatisk behandling med smärtstillande och avlastnings instrument. Gipsning i 3 veckor kan anbringas i smärtstillande syfte vid svåra fall. Gipsbehandlas till läkning. Vuxna helbensgips i 4-6 veckor, därefter kan slutbehandling ske med hög underbensgips eller ortos. Röntgenkontroll av frakturläget görs efter anläggandet av gips samt efter 7-10 dagar. Barn helbensgips i 6-10 veckor. Får man vid sluten reposition i narkos ett bra läge kan behandling ske som odislocerad sluten underbensfraktur enligt ovan men med ytterligare röntgenkontroll efter 2-3 veckor.

6 6 Öppna underbensfrakturer Direkt och högenergetiskt våld, oftast idrottsskador eller trafikolyckor. Akut handläggning. Antibiotikaprofylax Cefalosporinpreparat ex. Zinacef 1.5 g x 3 i.v. som påbörjas direkt på akutmottagningen efter sårodling [6]. Tetanus förebyggande antingen ditebooster för de som har blivit vaccinerat som barn eller profylax vid osäkerhet kring barnvaccination ges profylax i akuten som första dos, följs upp därefter av husläkarmottagningen. Grov reponering av frakturen vid uppenbar felställning Sårskadan omläggs sterilt Temporär immobilisering i gipsskena röntgenundersökning operationsavdelningen för åtgärd med märgspik, plattor eller yttre fixation (se tabell 2). OBS! Vid mindre genomstick åtgärdas sårskadan först varefter behandlas frakturen efter samma riktlinjer som vid sluten fraktur. Tabell 2. Akut handläggning vid en öppen underbensfraktur [3]. Vilka faktorer som kan störa läkningsprocessen vid en öppen underbensfraktur? 1. Hjärtkärlsjukdomar eller annat som ge dålig periferkärlförsörjning 2. Mjukdelsskador 3. Infektioner 4. Diastas 5. Pseudarthros

7 7 Kompartmentsyndrom (kunden alltid har rätt) Med kompartmentsyndrom menas smärttillstånd som orsakas av ökat tryck (på grund av blödning eller ödem), inne i de olika muskelkompartment som har mycket begränsad förmåga att expandera (se bild 1). Ödem tryck kompression av den kapillära cirkulationen risk för ischemi Ondcirkel Orsak Kompartmentsyndrom kan uppkomma efter trauma, som kontusioner och slutna eller öppna frakturer, efter långvarig hypotoni eller långvarigt yttre tryck, exempelvis hos medvetslösa eller intoxikerade patienter. Symptom Svårsmärta (viktigast) Sensoriska och motoriska bortfall Hård svullnad över muskellogen Diagnos Tryckmätning, om skillnaden mellan diastoliskt artärtryck och vävnadstrycket understiger 30 mm Hg uppstår risk för ischemi i normal vävnad (40 mm Hg i skadad vävnad). Handläggning Normalisering av vävnadstrycket fasciotomi. OBS! huden kan i de flesta fallen inte slutas primärt på grund av svullnaden, men efter 4 5 dagar kan man oftast göra en sekundär hudsutur.

8 8 Referenser 1. Skelett och ledskador, behandlingsmetoder vid ortopediska centralsjukhuset i Karlstad Lee C, Porter KM. Prehosptial management of lower limb fractures. Emerg Med J. 2005; Chap 22: Höglund A. et al. Initial handläggning av öppna underbensfrakturer Lindgren U. et al. Ortopedi; kap 49: Peterson L. et al. Skador inom idrotten 3:e upplagan 2003; kap 12: Önnerfält J. et al. Akut ortopedi 2:a upplagan; Kap Björgell P. et al. Jour läkarboken, 4:e upplagan; kap9: