Barnortopedi. Fall 1. - Fall Barnfrakturer. Del 1. Anamnes och status. Röntgen Op

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Barnortopedi. Fall 1. - Fall Barnfrakturer. Del 1. Anamnes och status. Röntgen Op"

Torbjörn Dahlberg
för 7 år sedan
Visningar:

1 Barnortopedi - Fall Barnfrakturer Fall 1 Richard Marsell MD, PhD Barnortopeden Akademiska barnsjukhuset Del 1 Du jobbar på akuten, in kommer en 12-årig tjej med ambulans efter att ha tävlat i trampolin, landat snett och luxerat knät. Benet ligger i en vacuumkudde och ambulanspersonalen har fått ge stora mångder morfin. Vad gör du? Anamnes och status Anamnes: Frisk gymnastiktjej som fastat sedan 5h. Ej menarch. Status: Du lättar på vacuumkudden och finner ett knä som till din förvåning faktiskt ter sig luxerat (inte patellalux). Misstänkt hydrops i leden. Patienten har mycket ont. Distalstatus är varmt och kapillär återfyllnad finns i tårna men osäker puls både a. dorsalis pedis och a. tibialis posterior. Normal sensibilitet och hon kan vifta på tårna. I övrigt är patienten helt oskadad. Vad gör du? Röntgen Du tar patienten skyndsamt till operation. Ditt primära mål är att reponera frakturen för att säkra hennes distalstatus. När du drar i benet blir det likblekt, men efter en del möda lyckas du reponera frakturen till anatomisk läge och den känns så stabil att du avvaktar med ytterliggare fixation tills kärlstatus är säkrat. Benet hålls dock stilla. En tydlig hydrops noteras. Distalt är hon nu åter varm och fin färg, kapillär återfyllnad ua men pulsar fortsatt osäkra. Röntgen påvisar en distal SH-1 fraktur med proximala fragmentet totalt posteriort luxerat. Varför saknas troligen pulsar distalt? 1

2 Du ringer och diskuterar med din kärlkirurg som kaxigt bara rekommenderar att du ska köra en Doppler. Under tiden du väntar på den tömmer du leden på 30 ml blod Vad gör du då? Du kör en Doppler men då den också är osäker ringer du ånyo och ber vänligt men bestämt din kärlkollega att komma in och bedöma denna 13-åriga flicka men hotande distalstatus Dopplerundersökningen och ankeltrycksmätning visar även för kärlkirurgen en svag men godtagbar pulsation i både a. dorsalis pedis och a. tibialis posterior. Vad frågar du då och varför är det viktigt? 1. Tror du att det är en kärlspasm eller intimaskada? 2. Vill ni operera? Du vill veta detta för att kunna välja lämplig metod att fixera frakturen. Vilka fixationsalternativ funderar du på? Du väljer mellan ex-fix eller stift + gips. För och nackdelar? Ex-fix då det skulle ge kärlkirurgen fritt fält för ingrepp men Ex-fix kan vara problematiskt att få stabilt så distalt på femur och du vill helst inte överbrygga knät Du väljer percutana stift (2.0 mm) och gips men sätter en cirkulär knäkappa så att kärlkirurgen kan göra fortsatta kontroller av a.tibialis posterior och så att frakturen är helt stabiliserad. Stiften går genom led varför i.v. antibiotika ges per och postop. Ej menarch och 12 år = ej trombosprofylax Stift då du vet att så små hål genom fysen inte ger någon risk för fyseodes, och ffa inte jämfört med huvudskadan. Men stiften kräver stöd av gips första tiden så fysen får sega ihop innan rörelseträning kan tillåtas. Gips skulle naturligtvis förhindra kärlingrepp. Kärlkirurgen säger att han tror att det är en kärlspasm och vill inte operera Hur väljer du att operera? Post op Flickan mår bra dagen efter op men kärlkirurgen får fortsatt dålig doppler och kör en angiografi för att utesluta intimaskada. Den visar dock fritt flöde och är ua. Post op och uppföljning Gips och stift i 4v, dras på mottagningen komplikationsfritt. Får nytt sjukgymnastprogram och åter 6 veckor senare (3 mån efter skada) är allt bra. Planering och vidare åtgärder? 1. Du oroar dig för posttraumatisk fyseodes och benlängdsskillnad varför du planerar henne åter om 6 månader 2. Pga av det kraftiga traumat och hydrops viss oro för ACL eller annan ligamäntär skada. Planeras undersökas noga vid nytt åb. Efter stiftdragning Lachman ok. 2

Del 2 Du träffar patienten 6 månader post operativt och finner henne vara väsentligen återställd med fullt rörelseomfång men viss diffus smärta i leden ffa vid aktivitet.

benlängdsskillnad ännu Vad ser du? Del 2 MRT Du ser att allt ligamentärt är ua. Du ser dock att det är tecken till kraftigt kvarvarande hematom i benet kring fysen.

3 Del 2 Du träffar patienten 6 månader post operativt och finner henne vara väsentligen återställd med fullt rörelseomfång men viss diffus smärta i leden ffa vid aktivitet. Lachman, McMurray, sidovackling stabilt och ingen hydrops Del 2 - MRT Du beställer en MRT med frågeställning ACL eller annan ligamentär eller meniskskada, samt om man kan se fyseodes Ingen notabel benlängdsskillnad ännu Vad ser du? Del 2 MRT Du ser att allt ligamentärt är ua. Du ser dock att det är tecken till kraftigt kvarvarande hematom i benet kring fysen. Du ringer mamman och berättar detta och får höra att hon nu är helt tillbaka till gymnastiken Del 2 åb 1 år efter skadan Vad frågar och planerar du nu? Du frågar om menarch och planerar för åb med klinisk kontroll av benlängd och en RTG. Hon har nu fått sin första menstruation. Vad ser du? RTG bekräftar fin läkning av frakturen men dessvärre en total fyseodes i distala femur vä. Tack och lov inga vinkelfelställningar vare sig på RTG eller kliniskt men du noterar nu en benlängdsskillnad på ca 1 cm. Åtgärd och Plan? Del 2 Uppföljning Vid det senaste återbesöket sågs patienten inte av dig utan av en yngre kollega som konstaterade god läkning och såg inte att 0,5-1 cm benlängdsskillnad var något problem. Planerade inte för ytterligare återbesök då hon nu var tillbaka i full aktivitet, utan fick höra av sig om hon fick besvär med benlängden Vad borde man ha gjort? Man borde ha tagit en längd och kollat i kurvorna i tabell eller Multiplier App hur mycket tillväxt hon hade kvar och vilken benlängdsskillnad som riskerade att komma av den totala fyseodesen Planerat för åb 6 månader då hon var inne i kraftig tillväxt Del 3 Nytt åb 2 år efter skadan Ett år senare har hon blivit inplanerad på din mottagning då hon nu märker av sin benlängdsskillnad. Du noterar kliniskt en skillnad på 2,5 cm men inga felställningar i övrigt. Du mäter hennes längd och noterar att hon är 175 cm. Hon har vuxit nästan 20 cm sedan operationen och är ett år ut ifrån menarch. Mamman är 180, pappa 190 och brorsan nästan 2 m. Du matar in uppgifterna i kurvan 3

4 Del 3 Planering av åtgärd benlängsskillnad Du matar in hennes parametrar i din Multiplier App och får fram att hon har en del kvar att växa. Vilka är dina alternativ för att hjälpa henne med benlängdsskillnaden? 1. Ilägg i Sko = minst 1,5 cm skillnad kvar 2. Påbyggnad av sko = full kompensation, men hon vägrar 3. Fyseodes = ev förbättring 4. Förlängning vid färdigväxt = Full kompensation men krävandekirurgi Vad väljer du? Del 3 Åtgärd benlängdsskillnad Du räknar på det och finner att du kan ha tur att hinna bromsa henne 1,5 cm med en borrfyseodes av hö distala femur och tibia. Dessutom har hon 0,5 cm kvar att växa i proximala tibia vä vilket nästan skulle ge en total längdutjämning. Du planerar för snar operation och utför ingreppet enligt ovan. Iläggsula alt påbyggnad av sko till återbesök med kontroll om 6 mån -1 år (färdigvuxen) To be continued. Fall 2 Två mycket bekumrade föräldrar kommer till kirurgakuten på ett litet sjukhus med sin dotter, en pigg liten flicka på 14 månader som gjort sig illa när hon lekte ensam på sitt rum. RTG visar ett dislocerat brott mitt på femur på samma bild syns ytterliggare en fraktur längre ned i lårbenet vid fysen med rikligt med kallus. Föräldrarna undrar om hon kanske är skelettskör? Vad gör du? Fall 2 behandling av fraktur och utredning Du lade in barnet för behandling av femurfrakturen med häftsträck (3v). Vidare initierade du en orosanmälan för misshandel och en skeletal utredning för att utröna eventuell benskörhet. Behandling femurfraktur hos barn Sträckbehandling eller Bäcken-Bålgips (Hip spica cast) Häftsträck hos diafysära femurfrakturer om barnet väger < 20 kg Hur kan man behandla en femurfraktur hos ett 14 månaders barn? 4

$Oro för barnmisshandel Vad gav dig oro för misshandel? 1. Revbensfrakturer 2. Metafysfrakturer femur, tibia och humerus 3. Corner fractures 4. Fraktur på femur hos icke gångare 5. Obevittnat trauma 6.$ Bevakande föräldrar Social anmälan Orosanmälan görs till socialtjänsten i den kommun där barnet är skriven Till vem anmäler man sin oro?

Bevakande föräldrar Social anmälan Orosanmälan görs till socialtjänsten i den kommun där barnet är skriven Till vem anmäler man sin oro?

5 Oro för barnmisshandel Vad gav dig oro för misshandel? 1. Revbensfrakturer 2. Metafysfrakturer femur, tibia och humerus 3. Corner fractures 4. Fraktur på femur hos icke gångare 5. Obevittnat trauma 6. Flera frakturer av olika ålder 7. Skillnad i anamnes mellan föräldrar 8. Bevakande föräldrar Social anmälan Orosanmälan görs till socialtjänsten i den kommun där barnet är skriven Till vem anmäler man sin oro? De initierar då en utredning/hembesök för att kontroller familjens förhållanden och ev tidigare problem Skeletal utredning Vad ingår i en skeletal utredning? Vi misstänker i första hand OI (osteogenesis imperfekta), men även rakit och andra sekundära skeletala åkommor skall utredas. Härav ingår blodprover för skelettmineraler, hormon för skelettomsättning samt omsättningsmarkörer: Ca, P, Vit D (1,25 och 25-OH), PTH, ALP Generellt blod-, el- och leverstatus tas även för att screena för ev annan sjukdom, malnutrition eller misshandel En röntgenologisk dysplasiutredning görs av hela skelettet för att se om skeletala anomalier finns alt fler frakturer 5

6 Fallets upplösning De sociala och skeletala utredningarna kunde inte påvisa något avvikande. Frakturerna ansågs stabila efter två veckor så barnet skrevs hem. Avveckling av gips efter 3 v på mottagningen. 6 månader senare återkom flickan med bilaterala överarmsfrakturer. Utredning och vittne från modern visade då att skadorna uppkommit efter misshandel 6

Relevanta dokument

5. ORTOPEDI max 14 poäng Skrivning VT 2016

5. ORTOPEDI max 14 poäng Skrivning VT 2016 5:1 Du börjar ditt pass på akuten. Din avgående kollega har misstänkt septisk artrit hos en medelålders kvinna, odlat och tagit följande prover som nu är klara: