Extremitetstrauma/Frakturer

Transkript

1 Extremitetstrauma/Frakturer Cecilia Rogmark Överläkare, docent Ortopediska kliniken, Skånes Universitetssjukhus Malmö Svenska Höftprotesregistret

2 Frakturens utseende? En frakturlinje tvåfragmentsfraktur Frakturen kan då vara stabil ( inkilad ) Flera frakturlinjer flerfragmentsfraktur Frakturen kan då vara komminut eller uppsplittrad Odislocerad Dislocerad

3 Frakturens utseende? Om frakturen är dislocerad föreligger: Rotation? Vinkelfelställning Volar eller dorsal öppen vinkel? Varus eller valgus? Ad latus? Förkortning?

4 Frakturens lokalisation Rörben: Diafysär fraktur skaftfraktur Metafysär fraktur Epifysär fraktur Speciellt viktigt hos barn att vara uppmärksam på fys-/epifysfrakturer

5 Frakturens lokalisation Alla frakturer som går in i en led medför risk för bestående besvär Broskskada Ojämnhet i ledytan Mjukdelsskador Ändrad belastning Risk för sekundär artros

6 Frakturens lokalisation Blodförsörjningens anatomi gör att frakturläkningen försvåras vid fraktur i t.ex.: Scaphoideum Talus Collum femoris Utebliven läkning (pseudartros) eller vävnadsdöd (nekros)

7 Förutsättningar för frakturläkning Tillväxtfaktorer Omogna bindvävsceller Utvecklas till ben, brosk och fibrös bindväv Differentieringen av hematom styrs av signaler från omgivningen Kärlinväxt Kräver ett visst mått av stabilitet Bild: Katarina Le Blanc, Läkartidningen 2002

8 Frakturläkning Relativ stabilitet - indirekt frakturläkning Absolut stabilitet - direkt frakturläkning

9 Läkningshastighet Hur mycket kärl finns i området? Diafysära frakturer kräver 2 4 ggr så lång läkningstid som metafysära Hur aktivt är skelettet? Humerusfraktur vid födelsen stabil efter 1 v Dito hos vuxen 6 8 v Men normal läkning vid osteoporos! Endast vid mycket dåligt AT försämras läkningen

10 Varför läker vissa frakturer sämre? Högenergiskada Skadad blodförsörjning, skadade mjukdelar Felställning, bitar saknas (bendefekt) Mjukdelar inslagna i frakturspalten Hematomet får fel signaler från mjukdelsskadan, cellerna blir mjuka istället för ben Infektion Rörlighet eller total immobilisering

11 Läkningskomplikationer I Infektion Öppen fraktur som är kontaminerad Öppen/sluten fraktur med postoperativ infektion God op-hygien Antibiotikaprofylax Skölj öppna frakturer lagom mycket (behåll celler och substanser i området) Ta bort nekroser och täck med frisk vävnad

12 Läkningskomplikationer II Fördröjd läkning / delayed union Rörlighet i frakturen efter 3 4 mån Pseudartros / non-union Rörlighet i frakturen efter 6 mån Rökare har större risk för fördröjd läkning NSAID försämrar (sannolikt) läkningen

13 Osteoporos- eller fragilitetsfraktur Lågenergiskada Drabbar särskilt trabekulärt ben Kotkroppar Metafyser till långa rörben

14 Vanliga fragilitetsfrakturer Axel och handled Ryggkota Bäcken och höft Knä

15 Anamnes - undersökning Kolla journalen! Observera patienten / skadad kroppsdel Bedöm vad som rimligen kan ha inträffat i förhållandet till traumat / anamnesen Undersök strukturerat! VÅGA TA I PATIENTEN

16 Fraktur? Smärtpåverkan Svullnad, missfärgning, hematom, Yttre felställning Ömhet Funktion, rörelseomfång Gör en MEDVETEN undersökning noggrann, men minsta möjliga smärta

17 Diagnostik Klassisk undersökning Punktion Rtg eller inte? Riktad röntgenundersökning CT/MR bara om det påverkar handläggningen Fördröj inte behandlingen med undersökningar Odla innan antibiotika sättes in

18 Sluten eller öppen fraktur? Öppen fraktur har ökad risk för infektion och läkningskomplikationer Gustillo grad Genomstick kan i princip behandlas som sluten fraktur 2. Öppet sår 3. Öppet sår med substansdefekt kräver ofta sekundära operationer (transplantation etc.)

19 Distalstatus!!! Undersökning av området distalt om skada i rygg eller extremitet Motorik = förmåga att aktivt röra Sensorik = känsel Cirkulation = puls/kapillärgenomblödning

20 På olycksplatsen/akutintaget Grovreposition Temporär stabilisering Spinal board Halskrage Temporärt sträck (Tomas splint, hare) Trokantergördel Skena/vakuumkudde

21 Behandling av frakturer Reposition! Mjukt stödförband Gips cirkulär eller skena Extern fixation Intern fixation cerclage (ståltråd), stift, skruv, platta, märgspik Ledprotes

22

23 Märgspikning Diafysfrakturer på långa rörben hos vuxna Ev. femurfrakturer hos barn >9 år Tunna märgspikar (TEN) till yngre barn Fördelar: ingen gips, ofta belastningsstabilitet Nackdelar: eventuella operationskomplikationer märgpartiklar sprids till lungkretsloppet

24 Plattfixation Lednära frakturer Frakturer i spongiöst ben, t ex bäcken, häl Underarmsfrakturer Fördelar exakt reposition och relativ stabilitet Nackdelar eventuella operationskomplikationer om periostet skadas blir cirkulationen dålig behöver ofta kompletteras med gips

25 Stiftning Finger- och handfrakturer Barnfrakturer Fördelar percutan teknik Nackdelar dålig stabilitet, måste komb. med gips eller ex.fix måste oftast avlägnas (lämna över/under huden?)

26 Cerclage (ståltråd) Olecranon-, patellar-, distal fibulafraktur Hjälpcerclage som komplement till platta, märgspik eller höftprotes (tas ibland bort innan såret slutes) Fördelar nätt osteosyntesmaterial Nackdelar brister relativt lätt

27 Extern fixation Instabila bäckenfrakturer Öppna frakturer Pilonfrakturer Multipla skador Kan vara temporär behandling före märgspik, plattfixation eller gips

28 Extern fixation II Fördelar: Snabb och relativt enkel operation Medger kontroller av sår och mjukdelar Frakturen orörd Nackdelar: Pinninfektioner, kan förhindra sekundär märgspikning Otympligt för patienten

29 Ledprotes Cervikal höftfraktur Axelfraktur (Armbågsfraktur) Fördelar: Medger omedelbar rörelseträning Nackdelar: Omfattande och tekniskt krävande operation Definitivt ingrepp, skelettdelar tas bort

30 Handledsfraktur radiusfraktur, Colles fx Alla åldrar och kön, men olika traumatyp Fragilitetsfraktur hos (kvinnor) >50 år Barn: Vuxna: Sluten reposition och gips Funktionsnivå? Compliance? Börja ALLTID med sluten reposition Gips enbart (extern fixation) platta

31 Armbågsfrakturer Från enklast tänkbara spricka i caput radii till komplexa frakturluxationer Armbågen mycket viktig för tillfredsställande armhand-funktion Ofta operationsfall Mål: Kongruent led, ingen felställning, acceptabelt rörelseomfång

32 Axelfrakturer collum chirurgicum fx Alla åldrar och kön, men olika traumatyp Fragilitetsfraktur hos (kvinnor) >50 år Barn: God läkning och remodellering gör att ganska stora felställningar accepteras. Immobilisering i slynga Vuxna: Immobilisering i slynga Operation med osteosyntes Axelledsprotes

33 Bäckenfraktur - högenergiskada Livshotande!

34 Urakut åtgärd Minskad blödning 1. Adducera ben och inåtrotera fötterna 2. Draglakan eller gördel över trokantrarna för att hålla ihop bäckenet

35 Instabil bäckenfraktur fortsatt behandling Angiografi embolisering Extern fixation ram Öppen kirurgi

36 Knäfrakturer Distala femurfrakturer Fragilitetsfraktur hos äldre, ffa. kvinnor Högenergiskador Relaterat till höft- eller knäprotes Fundera på om patienten har en sådan! Operationsfall!

37 Knäfrakturer Patellafrakturer Rakt benlyft? Hydrops? Hemartros? Fettpärlor? Om frakturtecken enligt ovan -> rtg Tvärgående fraktur oftast operation, annars gips Längsgående fraktur ev. enbart el.binda

38 Knäfrakturer Tibiakondylfrakturer Alla vuxna åldrar Kompression- och vacklingsvåld Hydrops? Hemartros? Fettpärlor? Om frakturtecken enligt ovan -> rtg Oftast operation, alltid avlastning ~3 mån Risk för inkongruens i leden och sekundär artros

39 Fotledsfraktur Diagnosen kan vara lätt vid felställning Bråttom att grovreponera Dra i längsriktningen och för foten i rätt läge Görs ofta av ambulanspersonalen

40 Fotledsfraktur Alla åldrar Typer Isolerad lateral (vanligast) el. medial malleolärfraktur Bimalleolär fraktur Trimalleolär fraktur Kombination med ledbandsskada Observera att en fotledsfraktur kan sitta i övre delen av fibula!

41 Fotledsfraktur II Diagnostik: Ömhet över skelett Ottawa-reglerna Oförmåga att belasta (?)

42 Ottawa ankle rules. medial Bachmann L M et al. BMJ 2003;326: by British Medical Journal Publishing Group

43 Fotledsfraktur III Behandling: Om instabilitet i fotleden måste skadan opereras, annars enbart gips (ev. ortos, elastisk binda) Differentialdiagnoser: Hälseneruptur!!! Syndesmosruptur enbart Övriga mjukdelsskador

44 Höftfraktur Ensamboende kvinna Medelålder 80+ Var tredje 80-årig kvinna har haft en höftfraktur! per år i Sverige

45 Före höftfrakturen Operation infördes på talet Dagens patienter har kanske minnesbilder från förr...och nu 80% av äldre kvinnor skulle hellre dö än få en komplicerad höftfraktur»salkeld et al, BMJ 2000

46 Efter höftfrakturen Nedstämdhet, rädsla och negativ förväntan (30 % deprimerade jmf 13 % bland jämngamla) Förlorat självförtroende Social isolering Rehabiliteringen försvåras Inte bara kroppen utan själen måste tränas!

47 Höftfraktur är en dödlig skada! 25% av patienterna dör inom första året! Kan vi påverka dödligheten? Operation i rätt tid Förebygga komplikationer Vi kan i alla fall öka deras livskvalitet! Tryggt omhändertagande Operera med rätt metod Bra rehabilitering Förebygga komplikationer

48 Diagnos Typisk bild via anmnes och klinisk undersökning ålder sjuklighet förkortat/utåtroterat ben Röntgen konfirmerar diagnosen om inte gå vidare med MR alternativt ny röntgen om en vecka

49 Livsfarligt att vänta! Dödligheten ökar vid administrativ fördröjning av höftfrakturoperation Immobilisering och smärta trombos/lungemboli, pneumoni, hjärtinfarkt, förvirring, trycksår

50 Höftfraktur - typer Cervikal fraktur Pertrokantär fraktur Basocervikal fraktur Subtrokantär fraktur

51 Cervikal fraktur

52 Pertrochantär fraktur

53 Stabil pertrochantär fraktur Opereras med glidskruv och platta (Richard, DHS, Twinhook) Får belasta fullt och mobiliseras tidigt Läker oftast utan komplikationer (~2% reop)

54 Instabil pertrochantär fraktur Opereras med olika typer av glidskruv/platta eller märgspik Rekommenderas ofta att avlasta 6-8 veckor postoperativt Lite större risk för läkningsstörningar (~3-8%)

55 Cervikal höftfraktur Brott på den egentliga lårbenshalsen Kan vara odislocerad ( inkilad ), dvs ligga i rätt läge. Patienten kan ibland gå trots fraktur. Vanligare med dislocerad (felställd) fraktur, ledkulan roterad i förhållande till lårbenshalsen.

56 Odislocerad cervikal fraktur Opereras med två spikar eller skruvar Får belasta fullt och mobiliseras tidigt Relativt goda läkningsbetingelser (~10% reop) LIHspikar (Swemac)

57 Dislocerad cervikal fraktur Blodcirkulationen störs vid skadetillfället vilket medför läknings-problem för nästan 50% Pseudartros Caputnekros

58 Dislocerad cervikal fraktur Behandlingsval: Osteosyntes Ledplastik Totalplastik Halvplastik

59 Dislocerad cervikal fraktur Osteosyntes Brottet sammanfogas med spik eller skruv Vanligaste behandlingen i Sverige tal 40 60% får allvarliga höftproblem: Utebliven läkning pseudartros Skrumpning av ledkulan caputnekros

60 Dislocerad cervikal fraktur Ledplastik Den skadade höftleden ersättes med en konstgjord led Sedan ~2000 i Sverige Forskningen ca 5% får allvarliga höftproblem Urledvridning - luxation Djup infektion

61 Höftplastikens fördelar Mindre smärta i läkningsförloppet Bättre gångförmåga Bättre livskvalitet Färre komplikationer/reop Kostnadseffektivt!

62 Dislocerad cervikal fraktur Halvplastik Totalplastik

63 Halvplastik Risk mot nytta lämpligt till individer..med funktionsbegränsningar..med kognitiv svikt..med allvarliga sjukdomar operationsrisk kort återstående livslängd

64 Dislocerad cervikal fraktur <60 år spikning eller skruvning Självständiga individer >60 år helprotes Funktionsnedsatta >60 år halvprotes Oavsett operation - full belastning och tidig mobilisering

65 Reposition av luxationer Olika metoder välj en och lär Dig den Stesolid och Morfin i.v. ganska dåligt Ketalar om ambulansen är kvar Propofol etc. av anestesi? Av akutläkare? Lokalanestesi i leden!!!

66 Reposition av axelluxation LA + lite Morfin + Stesolid Bukläge på diagonalen över brits Axeln fri från britskanten, armen hängande fritt (höj britsen) Mer Mo + Stesolid Avslappning armens tyngd kan räcka Fingrar i axillen, manipulera caput, drag i armen, ev. olika riktningar

67 Reposition av armbågsluxation Ovanligt, men mkt lättare än axellux Morfin + Stesolid Ryggläge på brits Assistent har mothåll (handduk kring överarmen) Stå på motsatt sida Drag i semiflekterad arm, olika grader av flektion Gips >90 grader

68 Reposition av höftprotesluxation Lätt svårt omöjligt (kolla journalen!) Morfin + Stesolid Ryggläge på brits Drag i rakt ben Sänk britsen, eget knä under låret, flektion höft-knä, dra uppåt och rotera Assistent kan ev. hålla ned bäckenet

69 Luxation och missbruk Lär er känna igen habituella luxerare med beroende!

70 Övriga komplikationer Infektion Läkningsstörningar har vi redan talat om.

71 Compartmentsyndrom Underben, underarm m fl Blödning och svullnad inom muskelfacket överstiger kapillärtrycket Leder till muskeldöd Diagnos Morfinresistent smärta Förlust av aktiv rörlighet Smärta vid passiv rörelse Hård vävnad DISTALSTATUS!

72 Behandling av compartment-sdm Öppna upp muskelfacken innan muskulaturen dör fasciotomi Ev. VAC-behandling När vävnaden svullnat av sekundär sutur eller delhudstransplantat

73 Fettembolisyndrom - komplicerad bild och många namn Fettembolisyndrom ARDS (Adult respiratory distress syndrome) Chocklunga DIC (dissiminerad intravasal koagulation) SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) MOF (Multiple Organic Failure) Lungembolisering av benmärgsfett? Stress med perifer lipolys? Intravasal koagulation???

74 Fettembolisyndrom - komplicerad bild och många namn Fettembolisyndrom Vätska, blod ARDS (Adult respiratory Smärtstillande, distress syndrome) Chocklunga lugnande DIC (dissiminerad intravasal koagulation) SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) (inom ett dygn) MOF (Multiple Organic Failure) Tidig frakturfixation Lungembolisering av benmärgsfett? Stress med perifer lipolys? Intravasal koagulation???

75 Trombos Trombos med åtföljande lungemboli är en fruktad och livshotande komplikation till ortopediska skador ffa. nedom midjan Ge trombosprofylax speciellt vid Fraktur Immobilisering ( = gips ) Operation Riskfaktorer för trombos