Artros i höft och knäled. Jon Tjörnstrand Ortopediska kliniken USiL

Transkript

1 Artros i höft och knäled Jon Tjörnstrand Ortopediska kliniken USiL

2 Höft- och knäledsartros Etiologi Symtom Behandling Icke kirurgiska alternativ Kirurgiska alternativ till protes Protes Ortopediska aspekter på röntgen

3 Etiologi Ärftlighet? Lätt förhöjd risk Utsliten via arbete? Lantbrukare Ballettdansare Ledskador Brosk, menisk, korsband, artroskopi Övervikt 2-4 gånger högre risk för operation Kön Kvinnor Ålder Bilateral 25-40%

4 Symtom Smärta vid rörelse och belastning Oftast minst (10 års) besvär innan röntgenförändringar Upphakning, låsning Stelhet Muskelatrofi Vilovärk

5 Utredning Anamnes Undersökning Typisk smärta. Höftsmärta kan ge falsk knäsmärta! Rörelseomfång Stabilitet Annan smärta; kärl, ryggutlöst, myalgi Röntgen (Behov kan disk. vid typisk klin) Slätröntgen belastade bilder MR onödigt och förvirrande för patienten MR endast som riktad undersökning osteonekros mm.

6 Ledsmärta som vid artros bägge Röntgenbild som vid artros

7 Normalt knä AD -49

8 Knäartros Gonartos Medial artros Femuro-patellär artros Lateral artros progress efter 20 mån

9 Höftartros Coxartros

10 Svenska knäregistret Svenska höftregistret Nationella riktlinjer för rörelsorganens sjukdomar. Läkemedelsverket/SOS

11 Behandling Få Operation Några Primärvård Läkemedel, hjälpmedel Alla Information, viktkontroll, träningsråd Zhang W et al. EULAR evidence based recommendations för the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee för International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2004

12 Hälso- och sjukvården bör ge handledd träning under lång tid till personer med artros i knä och höft. Undersökningar visar att träning har en smärtlindrande effekt som kan jämföras med smärtlindrande läkemedel. Rekommendationen kommer sannolikt att leda till en kostnadsökning för hälso- och sjukvården.» -Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012, SOS

13 Behandling - icke kirurgisk Trots väldokumenterade effekter - mindre än hälften av antalet patienter med artros som tränar. Orsaker: Dålig kunskap Aldrig tränat Negativa erfarenheter eller uppfattningen att träning förvärrar skadan.

14 Behandling - icke kirurgisk Träffat sjukgymnast % tränar Inte träffat sjukgymnast ca 2,5 % tränar Men bara % har träffat sjukgymnast

15 Behandling - icke kirurgisk Förslitning/utslitet är olyckligt som synonym till artros. Irreversibelt tillstånd? - skyddas från ytterligare belastning? Men brosket mår bra av måttlig, dynamisk belastning Spara/akta-beteende medför undvikande av aktivitet och leder till funktionshinder bl.a. pga muskelsvaghet

16 Behandling - icke kirurgisk Träning av muskelfunktion Gånghjälpmedel Käpp minskar belastning med upp till 60% Farmakologisk behandling Antiflogistika Paracetamol Morfinderivat SBU konsensus glukosamin + Hyaluronsyra skall ej användas.

17 Behandling - icke kirurgisk Viktminskning BMI >30 viktnedgång 10 kg lika god effekt som läkemedelsbehandling BMI >35 bariatrisk(fettma) kirugi övervägas före artroplastik stor ökad risk komplikationer perioperativt. Även lättare övervikt mätbara förbättring vid redan >4 kg viktminskning. Synergi viktminskn och träningseffekt BMI 25 x3 risk för artros beh med ledplastik BMI 30 x8 risk för artros beh med ledplastik

18 Behandling - kirurgisk Förkortningsosteotomi

19 valgus varus

20 Osteotomi Ändrar belastningen på leden

21 Behandling kirurgisk Open wedge Osteotomi

22 Behandling - kirurgisk Förlängningsosteotomi/ Distraktionsosteotomi

23 Behandling - kirurgisk Halvprotes

24 Behandling - kirurgisk Totalprotes

25 Osteotomi 10 år Halvprotes Totalprotes Behandling - kirurgisk Resultat 9 av 10 har protesen kvar efter 20 år

26 Modern protesöverlevnad det håller i 10 år är en obsolet utsaga 5% revision 15 år 70 år pat högst sannolikt protesen överlever patienten

27 Behandling - kirurgisk Osteotomi 50 år Halvprotes 65 år Totalprotes 69 år Kön Kvinnor 2:1 Incidens Ca 150 per /år år 2011 i Sverige Demografi

28 Prevalens

29 Behandling - kirurgisk Resultat Alla op, alla orsaker SHR 2012

30 Behandling - kirurgisk Resultat Shr 2012

31 Incidens Behandling - kirurgisk Demografi Ca 200 per /år op 2011 i Sverige Medelålder män 66,9, kvinnor 69,8 Kvinnor 59,3%, män 41,7% Cementfritt/Hybrid 15 % Bencement 85 %

32 Knäplastik Primäroperationer ökar. 2010: Medelålder ca 70 år 2/3 kvinnor

33 Artrosgrad (rtg) GRAD I GRAD II GRAD III S. Ahlbäck Acta Radiol Diagn 1968

34 Kontraindikation vid knäplastik Arteriell insufficiens. Uttalad muskelsvaghet / neurologisk sjuka Hud och mjukdelar känsliga (Multipla ärr = risk för hudnekroser) (Demens) Hudnekros djup infektion patellarsena saknas = artrodes)= katastrof!

35

36

37 Ledytor och menisker avlägsnas, ligament förutom främre korsband sparas. Protesen riktas in efter mekaniska axel vilken avviker från anatomisk (lårbenets) axel Protesen måste passa benytor och i form och rörelsemönster passa ligament. Finjustering av ligamentens balans

38 Total knäledsprotes

39 Postoperativt Omedelbar mobilisering. Stå vid sängen / gå efter förmåga med gåbord efter op, när spinal släppt Kryckor 4-6 veckor (?) Trappgång, Träning av rörelseomfång och gångteknik. Rtg dag 1 Hem efter (1) 2-4 dagar (fasttrack utveckling) 14d Suturtagning på ortoped mott samt kontroll sjukgymnast. Kontroll 3 månader, därefter vid behov.

40 Efter knäplastik Gå, cykla, simma Varierande rehabiliteringstid. 3mån +-3 Viss smärta kan förekomma fortsatt Något högre infektionsrisk jmf höftprotes Svårare att reoperera

41 Sir John Charnley började med cementerade höftproteser på 1950-talet. Första i Sverige 1968

42

43 Behandling - kirurgisk Rotationsosteotomi

44 Behandling kirurgisk Cementerad protes

45 Behandling kirurgisk Ocementerad protes

46 Behandling kirurgisk Ytersättningsprotes

47

48

49 Höftled Ledskål (acetabulum) Ledhuvud (caput) Lårbenshalsen (collum)

50 Total höftprotes Huvud (caput) Skål (cup) Stam (stem) Centralisering (centralizer)

51 Upplägg sidoläge

52 Upplägg ryggläge

53

54 Avsågning Sikta mot övergången collum-trochanter och såga 45 o mot femurs längsriktning Hur skall sågbladet vara riktigt när de sätts i sågen?

55 Preparering av acetabulum Börja med en liten reamer och gå uppåt oftast i 2mm steg

56 Cup i acetabulum

57 Ingången i femur vidgas lateralt och baktill för att säkra rak ingång i femur och undvika det att raspen tar fel spår i varus.

58 Märghålan vidgas ytterligare med den raka raspen. Sedan börjar man använda de stamformade rasparna. OBS! Börja alltid med den minsta raspen oavsett hur vid märghålan ter sig vara och gå upp endast en storlek i taget.

59 Provhuvud av rätt storlek och diameter träs på provprotesen/raspen. Provreposition utförs.

60 Stam i femur

61 Blödning Normalt ca ml Tranexamsyra (Cyklokapron) Preop reducerar blodförlust. (Ej vid ökad trombosrisk!=waranbeh) Desmopressin (Octostim) i kombination med Cyklokapron vid blödningsproblem

62 Postoperativt Omedelbar mobilisering. Stå vid sängen / gå med gåbord direkt efter op, efter spinal. Kryckor 4-6 veckor (?) Trappgång Rtg Hem efter (1) 2-4 dagar Suturtagning på särskild artroplastik sår mott och sjukgymnast kontroll 2v postop Kontroll 3 månader, därefter vid behov

63 Djup ventrombos Asymptomatiska tromber 15 35% (med profylax - screening!). Klinisk trombosfrekvens 1,5 3,5%. Lågmolekylärt Heparin (Klexane 40 mg x 1) i 7-10 dagar eller 4 v om riskfaktorer.

64 Efter höftplastik Gå, cykla, simma Ej hoppa, springa Undvik att sitta lågt Undvik flex+add+inåtrot = luxationsrisk Benlängdsskillnad kan förekomma

65 Komplikationer inom 10 år % Infektion Luxation 1-4 Lossning 3-8 Fraktur 0.5-1

66 Infektion 0,5% Diagnos; anamnes, status, Lab, Rtg, punktion Antibiotika under lång tid Reoperation, mjukdelar/ byte i en eller två seanser Profylax:-antibiotika perioperativt (Ekva 2 gr x3) - Antibiotika i cementen (Gentamycin) - Hög effektiv ventilation (box)

67 Luxation 1-4% Undvik att sitta lågt Undvik flex+add+inåtrot. Mycket teknik beroende (operatör, snitt, protes)

68 Lossning 3-8 % / 10 år Slitageprodukter Dålig protes, teknik Reoperation

69 Fraktur % Sekundär till lossning Traumatisk Ny protes eller fraktur fixation

70 Kul eller besvärligt?

71 That s it Folks