FKA:s ledning och uppföljning av uppdragstagare avseende utbildning av driftpersonal
|
|
- Jan Strömberg
- för 9 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Tillsynsrapport Datum: Er referens: Diarienr: SSM Förrättningsdatum: Inspektera Forsmarks Kraftgrupp AB Ansvarig handläggare: Johan Enkvist Arbetsgrupp: Klas Idehaag, Yvonne Johansson, Adnan Kozarcanin, Helene Belaieff Samråd: Leif Karlsson Godkänt av: Anne Edland FKA:s ledning och uppföljning av uppdragstagare avseende utbildning av driftpersonal Sammanfattning Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) genomförde maj 2013 en inspektion på Formarks Kraftgrupp AB (FKA) avseende FKA:s ledning och uppföljning av uppdragstagare. FKA, liksom övriga svenska kärnkraftverk, anlitar företaget Kärnkraftsäkerhet och Utbildning AB (KSU) för mycket av den utbildning och återträning som rör den operativa driften. Effekten av utbildning och träning är till stor del beroende av upplägg samt instruktörens kompetens och trovärdighet i sin roll. FKA har ansvar att ta fram mål och krav på utbildningen, detta inkluderar även krav på utbildaren. SSM ställer krav på att arbete som utförs av uppdragstagare ska utföras under tillståndshavarens ledning och uppföljning. SSM:s samlade bedömning är att FKA har allvarliga brister avseende fortlöpande ledning och uppföljning av KSU. FKA har inte kunnat förmå KSU att vidta lämpliga åtgärder för att komma tillrätta med brister hos KSU. FKA har inte heller själva tidigare vidtagit åtgärder mot KSU. FKA har i och med auditering av KSU nu tydligt påtalat KSU:s brister och avkrävt KSU tydliga åtgärder för att avhjälpa dessa brister. FKA har också själva vidtagit åtgärder för att säkerställa att KSU kommer tillrätta med bristerna. FKA har inte identifierat någon negativ påverkan på kvaliteten hos den utbildning och återträning som driftpersonalen erhållit. SSM poängterar dock vikten av att genom en styrd kontroll av verksamheten kunna identifiera och åtgärda potentiella brister innan de får en negativ påverkan på kvaliteten. Strålsäkerhetsmyndigheten Swedish Radiation Safety Authority SE Stockholm Tel: E-post: registrator@ssm.se Solna strandväg 96 Fax: Webb: stralsakerhetsmyndigheten.se
2 Sida 2 (19) Bakgrund Tidigare tillsyn har bland annat fokuserat på uppfyllandet av kraven på kompetens hos driftpersonal (SSMFS 2008:32). FKA, liksom övriga svenska kärnkraftverk, anlitar företaget KSU för mycket av den utbildning och återträning av driftpersonal som rör den operativa driften av anläggningarna. FKA är, liksom övriga svenska kärnkraftverk delägare i KSU. Dessutom ingår såväl KSU som FKA i koncernen Vattenfall. Effekten av utbildning och träning är till stor del beroende av utbildningens/träningens upplägg samt instruktörens kompetens och trovärdighet i sin roll. FKA har i sin roll som beställare av utbildning/träning ansvar att ta fram mål och krav på utbildningen, detta inkluderar även krav på utbildaren. I samband med en inspektion av driftpersonalens kompetenssäkring på FKA noterade SSM att några operatörer ansåg att instruktörerna i viss mån saknar driftförståelse, i intervjuer lyftes dessutom upp farhågor om tillgången på kvalificerade instruktörer över tid [1]. Inspektionen noterade även att FKA inte kunde redogöra för hur man uppfyller förutsättningarna för undantag från godkännande av uppdragstagare enligt 4 SSMFS 2008:7. Eftersom KSU inte är tillståndshavare är de av FKA anmälda som uppdragstagare. För att uppfylla förutsättningen för undantag från godkännande av uppdragstagare ska FKA svara för ledning och uppföljning av (KSU:s) utbildning och träning av FKA:s personal. Denna inspektion syftar till att bedöma om FKA uppfyller kraven i SSMFS 2008:7 avseende ledning och uppföljning av uppdragstagare för utbildning och återträning av driftpersonal. Syfte Inspektionen syftar till att bedöma om FKA uppfyller kraven i SSMFS 2008:7 avseende ledning och uppföljning av uppdragstagare för utbildning och återträning av driftpersonal. Mer specifikt syftar inspektionen till att granska hur FKA: formulerar konkreta mål och riktlinjer för hur uppdragstagaren ska utföra arbetet, övertygar sig om att uppdragstagaren har tillräckliga personella resurser och kompetens för att utföra uppdraget, övertygar sig om att uppdragstagaren har nödvändig utrustning för uppdragets genomförande samt att uppdragstagaren tillämpar kvalificerade metoder och processer i förekommande fall, övertygar sig om att uppdragstagaren tillämpar lednings/kvalitetssystem i samband med uppdraget, fortlöpande övervakar uppdragstagarens verksamhet för att kontrollera att samtliga myndighetsföreskrifter och tillståndsvillkor uppfylls liksom de mål och riktlinjer som gäller för den verksamhet som uppdraget avser, vid behov anmodar uppdragstagaren att vidta lämpliga åtgärder, eller själv vidtar lämpliga åtgärder, om uppdragstagaren inte följer de mål och riktlinjer som är fastställda för uppdraget. Metod inklusive avgränsningar För att fortvarigt kunna driva reaktorerna säkert behöver TH ha fungerande system för att identifiera kompetens och bemanningsbehov hos driftpersonal, på kort såväl som lång sikt, samt system för att säkerställa att kraven uppfylls i tillräcklig omfattning. Fokus vid inspektionen ligger på FKA:s roll som beställare av utbildning och återträning för driftpersonal.
3 Sida 3 (19) Inspektionen har skett enligt SSM:s rutin Inspektera, vilken följer punkterna nedan: Framtagning av inspektionsplan Förberedande möte med inspektionsteamet för att påbörja inspektionen och för att: o identifiera behov av dokument för granskning o identifiera behov av stickprov på plats o bestämma förmötets innehåll Brev till TH där syftet med och preliminärt upplägg på inspektionen presenteras och hjälp med bokning av lokaler och intervjupersoner begärs Förmöte cirka fyra veckor innan inspektion för att klarställa TH:s förståelse av inspektionens omfattning och för att ta del av TH:s presentation av aktuell verksamhet och en sammanställning av resultat från internrevisioner inom området Intervjuer med personer som kan svara på frågor i linje med inspektionens syfte för att få deras bild av aktuell verksamhet, samt eventuellt med personal från Internrevision eller Säkerhetsavdelning Avslutande möte där SSM presenterar preliminära bedömningar Rapport där observationer gjorda vid intervjuer och dokumentgranskning presenteras och bedömningar av kravuppfyllnad görs o Observationsdel av rapporten, utan bedömningar, faktagranskas av TH o Fastställande av rapport Inspektionen består av dokumentgranskning, vilken till största del skett på myndigheten, och av intervjuer vilka genomförts på plats vid FKA. Krav Inspektionen grundar sig på 5 i lagen (1984:3) om kärnteknisk verksamhet. 5 För kärnteknisk verksamhet krävs tillstånd enligt denna lag. Frågor om tillstånd prövas av regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer. Endast om det har godkänts av regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får 1. en tillståndshavare uppdra åt någon annan att vidta åtgärder som enligt denna lag skall utföras av tillståndshavaren, och 2. en uppdragstagare som avses i 1 uppdra åt någon annan att vidta åtgärder som uppdraget omfattar. Fokus ligger på uppfyllnaden av följande krav och allmänna råd: SSMFS 2008:7, 3, punkt 4 En tillståndshavare får, efter anmälan till Strålsäkerhetsmyndigheten, utan godkännande av myndigheten uppdra åt en uppdragstagare att vidta följande åtgärder: 4. utbilda eller träna personalen i arbetsuppgifter för den kärntekniska verksamheten Allmänna råd Punkt 4 avser exempelvis åtgärder för grundutbildning och återkommande utbildning för en befattning enligt Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter (SSMFS 2008:32) om kompetens hos driftpersonal vid reaktoranläggningar.
4 Sida 4 (19) SSMFS 2008:7, 4 För att undantaget enligt 3 ska vara tillämpligt krävs att åtgärderna utförs under tillståndshavarens ledning och uppföljning. Bestämmelser om ledning och uppföljning av kärnteknisk verksamhet finns i Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter (2008:1) om säkerhet i kärntekniska anläggningar. Allmänna råd Att åtgärder utförs under tillståndshavarens ledning och uppföljning innebär bl.a. att tillståndshavaren bör - formulera konkreta mål och riktlinjer för hur uppdragstagaren ska utföra arbetet med hänsyn till säkerheten i den kärntekniska verksamheten, - övertyga sig om att uppdragstagaren har tillräckliga personella resurser och kompetens för att utföra uppdraget på ett säkert sätt, - övertyga sig om att uppdragstagaren har nödvändig utrustning för uppdragets genomförande samt att uppdragstagaren tillämpar kvalificerade metoder och processer i förekommande fall, - övertyga sig om att uppdragstagaren tillämpar lednings/kvalitetssystem som medför full kontroll över säkerheten i samband med uppdraget samt att tillverkade och monterade byggnadsdelar, system, komponenter och anordningar uppfyller ställda säkerhetskrav, - fortlöpande övervaka uppdragstagarens verksamhet för att kontrollera att samtliga myndighetsföreskrifter och tillståndsvillkor uppfylls liksom de mål och riktlinjer som gäller för den verksamhet som uppdraget avser, - fortlöpande följa upp uppdragstagarens granskning och rapportering till tillståndshavaren av händelser samt förvissa sig om att relevanta åtgärder för säkerheten vidtas, - vid behov anmoda uppdragstagaren att vidta lämpliga åtgärder, eller själv vidta lämpliga åtgärder, om uppdragstagaren inte följer de mål och riktlinjer som är fastställda för uppdraget. Inspektionen bedömer även översiktligt andra krav i SSM:s föreskrifter (exempelvis 2 kap. 9, punkt 5 om analyserade kompetensbehov, samt 8 kap. 2 om dokumentation, båda SSMFS 2008:1). Observationer och bedömningar SSMFS 2008:7, 4 För att undantaget enligt 3 ska vara tillämpligt krävs att åtgärderna utförs under tillståndshavarens ledning och uppföljning. Observationer och bedömningar är nedan indelade efter olika aspekter på FKA ledning och uppföljning av KSU. Eftersom det är olika aspekter av samma område kan viss överlappning ske i texten. Konkreta mål och riktlinjer för hur uppdragstagaren ska utföra arbetet Dokumentation I avtalet med KSU [2] formulerar FKA konkreta mål och riktlinjer för hur KSU ska utföra arbetet. Dessutom görs i avtalet hänvisningar till FKA:s instruktion som reglerar arbetssätt vid beställning från KSU och ansvarsfördelning mellan linjen, personalkontoret (FPK) och KSU [3]. Denna instruktion hänvisar i sin tur till ytterligare instruktioner som beskriver ansvar, arbetssätt och samarbetsförhållanden.
5 Sida 5 (19) Sammantaget ställer FKA krav och riktlinjer avseende: arbetssätt i framtagning av utbildning/återträning; kompetens hos KSU:s instruktörer; samt omhändertagande av erfarenhet från genomförd utbildning/återträning. Intervjuer Vid förmötet redogjorde FKA:s beställarfunktion för hur leveransunderlaget presenteras av KSU, där framkommer även vilka kompetenser som behöver lånas in från FKA. Vid längre utbildningar görs en månatlig uppföljning. Slutanvändarna av återkommande utbildning (skiftlagen) är med vid kundpresentationen men även vid kurspresentation. Beställaren är som princip med vid grundutbildningens simulatorträning och som ämnesspecialist vid framtagning av kurslitteratur. Chefen för driftstöd lyfte vid förmötet fram att det viktiga i upphandlingen är utbildningens resultat, det vill säga driftpersonalens kompetens. FKA anser att KSU levererar tillräcklig kvalitet på utbildningsnivån. Det som kan fallera är KSU:s interna styrning. Vid återträning finns en representant från driftledningen (intern beställare) med under cirka 80 % av tiden. När det gäller befattningsutbildning kommer driftchefen och presenterar sig för eleverna. Sedan deltar en representant för driftledningen då och då under själva utbildningen, samt del av tid under simulatorträningen. De intervjuade som arbetar driftnära förutsätter att det är behov hos FKA som styr mål och riktlinjer för hur uppdragstagaren ska arbeta, samt att det är Personal (FP) som förvaltar dessa. Driften har tagit fram instruktioner för hur utbildningen ska bedrivas avseende användning av simulator, tidskrav etc. De flesta intervjuade har uppfattningen att KSU:s arbete styrs av KSU:s ledningssystem. På direkt fråga om hur FKA styr KSU:s arbete svarade en insatt intervjuad att FKA inte har någon styrning av detta. Samrådsmöten hålls för de mer strategiska utbildningsfrågorna. Det hålls även möten på ledningsnivå mellan företagen. En långsiktig beställning avseende cyklisk återträning och planerade pensionsavgångar finns för behov på lång sikt. På kortare sikt påverkas behovet av akuta förhållanden (t ex oplanerade avgångar). Inför den återkommande träningen lämnar ett skiftlag (enligt roterande schema) förslag på upplägg utöver det cykliska programmet. Skiftlaget är sedan med och kontrollerar KSU:s förslag till simulatorpass och kommer med förslag till förändringar. Skiftlaget är även med vid kundpresentationen när KSU:s förslag provkörs med ett ordinarie skiftlag. De intervjuade upplever att KSU, efter påtryckningar från FKA, de senaste två åren i högre grad har efterfrågat skiftlagens åsikter om återträningens innehåll. Strukturerade möten mellan skiftlagen och KSU har införts. Vid mötena ska KSU använda skiftlagen som bollplank för utformning av återträningens innehåll. Vidare utgör ett involverat skiftlag teknisk support för KSU:s arbete med simulatordelen. På F12 byter man referens-skiftlag varje termin, ett skiftlag från F1 på våren och ett från F2 på hösten. På Forsmark 3 (F3) finns ett driftutbildningsråd där representanter från skiftlagen sitter med under två år (både vår och höst). Intervjuade beskrev beställningsförfarandet som att blocken lämnar uppgifter till Personal som sammanställer dessa till en offertförfrågan som skickas över till Inköp som i sin tur skickar en offertfrågan till KSU. Därefter skickar KSU en offert som FKA svarar på med en beställning, varpå KSU skickar en bekräftelse med villkor. Dessa villkor kan t ex vara
6 Sida 6 (19) behov av att låna av personal från FKA för att kunna fullgöra uppdraget. Under år 2013 behöver KSU låna personal från F12 omfattande timmar och från F timmar 1. I intervjuer med Personal och Inköp framkom att FKA i avtal har krävt att KSU ska jobba i enlighet med Tecdoc 380 [4]. Då FKA auditerat KSU:s ledningssystem har FKA inte kunnat avgöra om så sker och därför krävt att KSU genomför en gapanalys. Audit genomförs vart tredje år. När det gäller FKA:s krav på KSU:s arbete så menar de intervjuade från Inköp och Personal att detta styrs i avtal och kontrolleras i ovan nämnda auditering. För att kunna påverka KSU:s arbete har FKA en representant i KSU:s styrelse. Vidare styr man KSU via beställningar, utbildningsprogram och kontroller av att leveranserna uppfyller FKA:s krav. Vad det gäller befattningsutbildningar så har man månatliga möten med KSU där Personal deltar och KSU avrapporterar uppdraget (lägeskoll). I intervjuer med driftpersonal beskrivs en annan del av FKA:s styrning. Vid kundmöten där utbildningskoordinator och driftchef deltar tar man blockvis fram översiktsschema för kursernas genomförande. Återträningen styrs i stort av det cykliska programmet som ska tillse att viktiga moment gås igenom med en periodicitet utifrån säkerhetspåverkan. Visst utrymme till påverkan lämnas till driftpersonalen att via utpekat skiftlag framföra önskemål om att få träna vissa moment inom ramen för det cykliska programmet. Schemat godkänns av driftchef. Minst två veckor inför respektive kurs genomför KSU en kurspresentation där FKA godkänner framtagen kurs. Presentationen dokumenteras i protokoll för avvikelser och där föreslagna åtgärder skrivs in. SSM tog på plats del av ett sådant protokoll där FKA inte hade godkänt utbildningen och att den därför hade fått göras om. Driftledningens representant (intern beställare) sitter med och observerar vid simulatorpassen under återträningen. Efter varje pass skriver skiftlaget en egenvärdering av genomfört pass. Därefter diskuterar man erfarenheter med instruktörer och eventuellt intern beställare och driftledning. SSM:s bedömning SSM bedömer att FKA uppfyller kravet i det att FKA formulerar konkreta mål och riktlinjer för hur uppdragstagaren ska utföra arbetet. SSM bedömer att FKA i avtal och i styrdokument ställer upp krav och riktlinjer för hur KSU ska arbeta med utbildning/återträning av FKA:s driftpersonal. Kraven och riktlinjerna är tydliga och detaljerade, samt i linje med internationella krav och riktlinjer. SSM bedömer dock att FKA behöver förbättra sin uppföljning. SSM bedömer att FKA:s personal är relativt väl insatta i olika delar av KSU:s arbete för FKA (verksamhetsnära respektive administrativa). De som arbetar driftnära känner till den utbildning/återträning som KSU genomför och instruktioner som styr FKA:s arbete i detta. Personer inom administration (Personal och Inköp) känner till avtalet mellan FKA och KSU och de administrativa delarna. Ingen intervjuad hade god kännedom om hela kedjan, vilket kan vara en förutsättning för en korrekt och fullständig uppföljning. 1 Normal årsarbetstid är ca: timmar
7 Sida 7 (19) Övertyga sig om att uppdragstagaren har tillräckliga personella resurser och kompetens för att utföra uppdraget Dokumentation FKA ställer i avtalet [2] krav på KSU att ha tillräckliga personella resurser och kompetens. FKA specificerar i avtalet vad man avser med tillräcklig kompetens samt hur kompetensen ska underhållas. Bland annat specificeras att instruktörer vid utbildningsinsatser ska ha genomgått befattningsutbildning gällande för minst motsvarande den befattning för vilken instruktören ska utbilda Avtalet ställer också upp riktlinjer för hur FKA kan tillhandahålla kompetens som KSU kan hyra in, till exempel personal med aktuell driftkompetens. Av FKA:s instruktion för leverantörsbedömning [5] framgår hur FKA ska följa upp leverantörer genom auditering. Beroende på säkerhetspåverkan hos levererad produkt placeras leverantör i en av fyra kontrollnivåer. KSU hamnar i nivå fyra, vilken är den högsta nivån. Leverantörer i nivå fyra besvarar ett stort frågeformulär och auditeras av FKA. Godkänd audit är giltig i tre år. Planering av audit görs av leverantörsbedömningsgruppen vilka består av representanter från inköp, underhåll, elkonstruktion kvalitetsteknik, kvalitetsteknik processkonstruktion, samt projekt (FGI, FM, FTEK, FTCK och FTP); gruppen kan kompletteras med ytterligare kompetens efter behov. Ordförande för teamet utses av Inköp (FGI) och har definierade kompetenskrav vilka beskrivs i en instruktion som tagits fram för att kärnkraftbolagen ska kunna nyttja varandras externa kvalitetsrevisioner [6]. Audit-teamet om minst två personer utses av ordföranden och ska bestå av erfaren och tekniskt kompetent personal med insikt i den verksamhet som auditeringen omfattar. De metoder som ska användas i auditeringen beskrivs enligt FKA:s inköpshandbok [5] i ett för kärnkraftverken gemensamt framtaget dokument (ILB:2003) men finns också i en harmoniserad FKA-instruktion [6]. Auditering som SSM tagit del av har genomförts av personer från olika verksamhetsområden inom FKA. Intervjuer Av intervjuer framkommer att FKA övertygar sig om tillräckliga resurser hos uppdragstagaren bland annat genom att delta i möten där upplägg på kurser presenteras (kundmöten osv.). FKA:s inköpsavdelning tillsammans med beställaren (FP) samlar kravbilden och tar fram ett avtal. Inköp tillsammans med FP träffar leverantör och förhandlar. FP är sammanhållande i FKA:s totala beställning till KSU. Samtliga intervjuade poängterade att kvaliteten på utbildningen är väldigt beroende på kunskapen hos instruktörerna. Några intervjuade uppgav att FKA kräver att KSU ska ha kompetenta instruktörer. De intervjuade påpekar dock att FKA har fått stötta KSU med erfaren driftpersonal då KSU har haft svårt att hitta instruktörer. FKA:s ledningssystem medger möjlighet till tillfällig behörighet för KSU:s personal att tjänstgöra vid driften på FKA (så kallad tillfällig driftbemanning ). Flera intervjuade uppgav att instruktörer från KSU återkommande praktiserat under revision och har varit delaktiga vid ned och/eller uppgång. Andra intervjuade uppgav att de sällan sett någon från KSU praktisera. Någon ansåg att KSU inte prioriterar verkspraktik. Någon intervjuad uttryckte att det borde finnas en verkspraktiklista för instruktörer för att de ska delta vid standarduppgifter såsom täthetsprovning, integrala prov, 516-prov, styrstavsdragning, skifte av mavapump, etc. Någon intervjuad som har kontakt med KSU uppgav att KSU sedan ett halvår har en lista på vilken kompetens instruktörerna har, listan är uppdelad i vilken sorts utbildning de håller i. Vissa intervjuade hade uppfattningen att instruktörerna mot F3 utbildar operatörer
8 Sida 8 (19) utan att själv ha någon drifterfarenhet på motsvarande nivå. Intervjuade från driften känner inte till att FKA ställer krav på instruktörernas kompetens. Några intervjuade uppger att skiftpersonal upplever att instruktörernas kompetens och engagemang varierar mycket. Någon intervjuad anser att KSU inte kan få fram kvalificerade instruktörer i önskad omfattning 2. Flera intervjuade upplevde att det är ont om personal på KSU. Någon tyckte att brist på personal hos KSU har lett till störningar i kursgenomförande. Någon intervjuad uppgav att arbetsförhållandena på KSU är kaosartade och att det hänt att nyanställda där kastats in i att hålla utbildningar, utan någon introduktion i vare sig KSU:s rutiner eller pedagogiska modell. Endast någon intervjuad kunde ge exempel på att kontrollrumspersonal (en driftvakt) varit utlånad till KSU som instruktör. SSM:s bedömning SSM bedömer att FKA uppfyller kravet i det att FKA tillser att KSU har tillräckliga personella resurser och kompetens för att utföra uppdraget i det att FKA tillhandahåller erfaren driftpersonal som instruktörer för KSU:s räkning. Det är tydligt för SSM att FKA under en längre tid har brustit i ledning och uppföljning av KSU som uppdragstagare. I viss mån har FKA tidigare ställt krav och riktlinjer men trots detta inte övertygat sig om att KSU har tillräckliga personella resurser och kompetens att genomföra uppdraget. FKA har emellertid varit uppmärksam på resultatet av KSU:s uppdrag, dvs. kompetensen hos driftpersonalen. De senaste årens audit har lett till en avsevärd förbättring avseende FKA:s ledning och uppföljning av KSU. FKA har dock en upparbetad skuld avseende detta. FKA saknar dock en fortlöpande, styrd uppföljning av KSU. Övertyga sig om att uppdragstagaren har nödvändig utrustning för uppdragets genomförande Dokumentation I inledningen av FKA:s instruktion för Forsmark 1 och 2 Framtagning av utbildning och uppgradering av simulator [8] beskrivs syftet med instruktionen som att identifiera eventuella behov av utbildning och simulatoruppgradering i tid så att berörda kan initiera åtgärder för att uppfylla och säkerställa behovet på utbildning. I dokumentet specificeras sedan syftet något (under 2.3 Syfte): syftet är att identifiera anläggningsändringar som kan påverka utbildning eller simulator kopplat till F12 investeringsprogram; Utbildningsbehovet identifieras på kort- och lång sikt, så att utbildning och simulatorombyggnad kan detaljplaneras på ett till två års sikt; Kravet är att F1 simulatorn och utbildningsmateriel ska vara uppdaterade tre månader innan kursstart. Enligt instruktionen [7] reglerar Forsmark Beställarinstruktion (F-I-274) att beställarrepresentanten ska tillse att erforderlig utbildning ingår i leveransomfattning vid 2 Utdrag från Genomgång inför revisionsavställningen på Forsmark 3, 2013 (SSM ): Ingen KSU-personal finns anmäld för deltagande vid revisionen. F3 visade på att behörighetspapper finns framtaget enligt särskild rutin för personal som kan tillåtas arbeta extra under revision med driftuppgifter
9 Sida 9 (19) en anläggningsändring. För pågående projekt ska kontakter och uppdragslämnande ske direkt mellan KSU och FKA:s projektledning. FKA:s instruktion för anläggningsförnyelse [8] beskriver olika roller i samband med anläggningsändring: beställande enhet, beställarrepresentanten, projektledningsfunktionen och projektledaren. Av instruktionen framgår att beställarrepresentanten (FXC) ska tillse att erforderlig utbildning ingår i leveransomfattningen. Varje kvartal ska FKA och KSU träffas för genomgång av planerade anläggningsändringar Kvartalsmöten ska följa en dagordning som är bilagd instruktionen, KSU är protokollförare vid mötena. Deltagare är F12C, F12P, FPK och utbildningssammanhållande F1D respektive F2D samt KSU. Vid kvartalsmötena ska anläggningsändringar för de närmaste tre åren och långtidsplaner gås igenom. De ändringar som presenteras ska vara bedömda beträffande påverkan på utbildningsmateriel. Identifierade och påverkade arbetsuppgifter ska presenteras när de har en direkt påverkan på utbildningsmateriel. Även om anläggningsändringen inte direkt påverkar arbetsuppgifter för driftpersonalen så kan ändå olika typer av bildmateriel ingående i utbildningsmateriel påverkas. Vad gäller F3 ska protokollförda kvartalsmöten hållas för att identifiera behov av uppdatering i simulator och utbildningsmaterial [9]. Enligt instruktionen deltar F3C, F3DD (FUR-gruppen), F3DS (utbildningsansvarig). Det framgår inte om KSU närvarar vid F3 kvartalsmöten. Däremot kan utbildningsansvarig på F3 delta på KSU:s VPG-möten (validerings- och planeringsgrupp) för att informeras om pågående simulatoruppgraderingar. Instruktionen [9] specificerar vad i en anläggningsändring som ska identifieras och dokumenteras avseende påverkan på utbildningsmateriel: Alla anläggningsändringar ska vara bedömda och dokumenterade beträffande påverkan på utbildningsmateriel. Identifierade påverkande arbetsuppgifter ska presenteras och dokumenteras (förslagsvis via databas Plateau som KSU ansvarar för) (Avsnitt 2.0.1) Anläggningsändringar som påverkar mimiken i CKR ska presenteras och bedömas om de ska implementeras i simulatorn. Alla anläggningsändringar ska vara bedömda och dokumenterade med avseende på mimik/simulatorpåverkan (förslagsvis utnyttjas credo som verktyg för dokumentering) (Avsnitt 2.0.2) Bedömning om ändringen ska genomföras i grundutbildning och återträning skall utföras och dokumenteras (Avsnitt 2.0.3) Intervjuer Intervjuade som arbetar i eller nära drift uppger sig inte vara inblandade i att kontrollera huruvida KSU har nödvändig utrustning för uppdraget. De uppger dock att de skulle kommentera till KSU och driftledning om de uppmärksammade att något var fel. Simulatorns verkslikhet kan delas i två områden: dynamisk respons respektive aktualitet. Dynamisk respons ska enligt KSU:s ledningssystem verifieras med jämna mellanrum genom jämförelse med analyser (enligt ANSI-norm). Här har FKA möjlighet att fånga upp avvikelser genom sina auditeringar. Aktualitet behandlar huruvida ny utrustning i kontrollrummet också är infört i simulatorn, samt om mimik och gränssnitt är verkslikt. Involverade intervjuade upplever det som bra att det finns bra möjlighet att i simulatormiljö verifiera ändringar, samt att KSU:s teknikavdelning har haft återkoppling till blockets konstruktionskontor. De intervjuade uppger att simulatorerna är verkslika och
10 Sida 10 (19) aktuella, de driftmeddelanden som finns i CKR och som påverkar körsättet finns även med i simulatorn. Vad det gäller att tillse att uppgifter om anläggningsändringar tillställs KSU så bevakar Kompetensförsörjning (FPK) detta genom möte med projekten så att utbildningsplaner tas fram för respektive projekt. Vid mötena som genomförs var tredje månad deltar förutom KSU även blockens konstruktionskontor, FXC (även kallad beställare). Vad det gäller KSU:s arbete med anläggningsändringar så ansåg de intervjuade att det fungerade bra då det finns bra kommunikation med modifieringsingenjören. Av intervjuer framkommer att KSU har tillgång till FKA:s dokumentation om anläggningen och kommande anläggningsändringar. För större anläggningsändringar försöker FKA se till att KSU är med i projekten. Detta för att leverantören ska kunna utbilda KSU som i sin tur utbildar FKA. Intervjuade från skiftlagen uppfattar att KSU har haft svårt att uppdatera dokumentation som används i återträning och att detta arbete därför har lagts på skiftlagen. Intervjuade från driften ansåg att både befattningsutbildning och återträning kunde fyllas med mer innehåll. De menar att det i dagsläget blir en del dötid under utbildningarna och återträningarna. Några ansåg att utbildningsmaterialet är något magert och inte duger som underlag till fördjupningsstudier på egen hand. Någon annan uppgav att kurstiden förut fylldes ut med teoretiska genomgångar där instruktörer gick igenom viktiga system (t ex reaktorskyddssystem). De flesta intervjuade är engagerade i återträning. Det framgår av flera intervjuade att möjligheten till påverkan av utbildningarnas utformning till viss grad är större när det gäller återträning. Befattningsutbildningarna upplevs som statiska. Det framgår av intervjuer att FKA har identifierat att nyanställda på FKA skiljer sig ibland åt avseende förutsättningar att tillgodogöra sig utbildningen; de utan tidigare relevant arbetslivserfarenhet behöver ofta mer stöd. Andra kan tycka att utbildningstakten är alldeles för låg och utmanas inte tillräckligt. Enligt avtalet ska FKA ha tillgång till KSU:s dokumentation. Av intervjuerna framkom dock att denna tillgång är begränsad i det att FKA alltid måste gå genom någon anställd på KSU; FKA har inte tillgång till KSU:s databaser. SSM:s bedömning SSM bedömer att FKA uppfyller kravet i det att FKA i avtalet ställer krav på uppdatering av simulatorer och utbildningsmaterial, samt bereder KSU tillgång till FKA:s dokumentation. SSM bedömer dock att FKA brustit i uppföljning av att KSU efterföljer kraven fram till de senaste två årens auditeringar. De från FKA som kommer i kontakt med simulatorn uppger att brister i utrustningen påtalas i den mån de identifieras. Avseende aktualitet finns tydlig styrning och dokumentation. Avvikelser inom detta område kan FKA och KSU fånga upp exempelvis genom att de som går utbildningarna skriver avvikelserapporter. Driftpersonalen uppfattar simulatorerna som verkslika. FKA har dock, utöver auditering av KSU:s egenkontroll, inte någon styrd, fortlöpande kontroll av nödvändig utrustning.
11 Sida 11 (19) SSM bedömer dessutom att FKA i vissa delar har begränsade möjligheter att följa upp KSU eftersom FKA inte har direkt tillgång till KSU:s dokumentation. Av avtalet [2] framgår att FKA ska ha full tillgång till KSU:s databas där all utbildning ska dokumenteras. Övertyga sig om att uppdragstagaren tillämpar lednings/kvalitetssystem i samband med uppdraget Dokumentation I avtalet [2] ställer FKA (i avsnitt 19) krav på KSU att ha ett samordnat system för ledning och styrning. Avseende kompetensförsörjning ska ledningssystemet följa SS :2009. Kvalitetssystem ska följa kraven i ISO 9001:2008 och miljösystem ska följa ISO 14001:2004. Dessutom ställer FKA(beställaren) krav på KSU (leverantören) att: leverantörens kvalitetsledningssystem ska vara harmoniserat mot beställarens krav (Avsnitt 9.1) KSU:s processer inklusive dokumentation för genomförande och framtagning av utbildning skall presenteras för FKA (Avsnitt 11.12) KSU ska presentera på vilket sätt som KSU evaluerar och utvecklar sina produkter (Avsnitt 11.12) All dokumentation skall vara kopplat till varandra för att skapa spårbarhet (Avsnitt 11.12) Intervjuer Av intervjuer med FKA:s personal från inköp framgår att FKA övertygar sig om att KSU följer FKA:s krav och riktlinjer genom att i auditeringen följa upp kravuppfyllnad och identifiera åtgärder för att komma tillrätta med brister. Ingen intervjuad känner dock till någon löpande uppföljning av huruvida KSU arbetar enligt avtalade rutiner. I övrigt känner de intervjuade inte till något om FKA:s styrning av KSU:s arbete. De antog att KSU arbetar efter sitt eget ledningssystem och sina egna rutiner. På direkt fråga om KSU arbetar enligt FKA:s ledningssystem antog några intervjuade att så var fallet eftersom KSU enligt avtalet ska följa FKA:s instruktioner inom området (t ex [3]). SSM:s bedömning SSM bedömer att FKA uppfyller kravet i det att FKA ställer krav på KSU att följa delar av FKA:s ledningssystem. Via audit kontrollerar sedan FKA i vilken mån KSU:s verksamhet styrs av ett lednings-/kvalitetssystem (KSU:s). FKA saknar dock en styrd, fortlöpande kontroll av om KSU följer FKA:s ledningssystem i samband med uppdraget. En grundförutsättning för att det ska räcka med att anmäla en uppdragstagare är att uppdragstagaren arbetar under tillståndshavarens ledningssystem. I annat fall behöver tillståndshavaren ansöka om att SSM godkänner uppdragstagaren.
12 Sida 12 (19) Fortlöpande övervaka verksamheten för att kontrollera att samtliga myndighetsföreskrifter och tillståndsvillkor uppfylls liksom de mål och riktlinjer som gäller för den verksamhet som uppdraget avser Nedan redovisas de observationer som gjorts avseende FKA:s kontroll av att KSU uppfyller de mål och riktlinjer som FKA ställer på KSU. Dokumentation Av dokumentationen framgår att FKA ställer upp mål och riktlinjer för utbildning respektive återträning, samt följer upp dem. Det centrala dokumentet i detta är FKA:s instruktion för arbetssätt vid beställning av insatser från KSU [3]. Där framgår det att driftchef närvarar vid KSU:s kundmöten där behovsinventering, resursfrågor, löpande planering och uppföljning avhandlas. Kundmötena utgör sedan indata för utbildningsråd. KSU lämnar årligen en verksamhetsrapport över genomförda uppdrag och behovsanalys på framtida utvecklingar. Detta ger berörda enheter underlag för värdering och prioritering av framtida beställningar. Genomförda analyser på respektive block leder fram till beslut om åtgärd, vilka sammanställs av Personal i en förfrågan som skickas till KSU. När KSU sedan inkommer med offerten bedöms denna av Personal och berört block innan beställning görs. Offerterna ska baseras på förfrågan och specificeras med uppföljningsbara punkter. Av instruktionen [3] framkommer att utbildningens omfattning och innehåll kontinuerligt ska uppdateras. I ett grovstrukturmöte tittar FKA och KSU på nulägesbilden och går igenom föregående kursrapport där erfarenheter från senaste kursen samlas. Kursbeskrivningar och målsbeskrivningar, framtagna och godkända av KSU, granskas av ansvarig enhet på FKA och fastställs av Personal. FKA:s anteckning avseende förberedelser för befattningsutbildning [10] beskriver att ett grovstrukturmöte genomförs cirka tjugo veckor före kursstart för att få en samsyn mellan FKA och KSU avseende innehåll och upplägg på kursen. Beställare och kompetensansvariga ger sin syn på FKA:s förväntningar utifrån fastställda underlag och tidigare genomförda utbildningar. Utbildningsmaterielet ska vara klart tolv veckor innan kursstart. Före kursstart ska en kursbeskrivning finnas framme där kursens syfte, ämnen och mål presenteras. Sju veckor efter genomförd kurs ska KSU leverera en kursrapport till beställaren. Kursrapporten ska vara en övergripande sammanfattning av kursens genomförande, måluppfyllelse och avvikelser. Kursapporten ska sedan ligga till grund för åtgärder och utveckling av utbildningen. Cirka nio veckor efter avslutad utbildning ska KSU kalla till ett avslutningsmöte med representanter från FKA. Avslutningsmötet ska bland annat behandla: kursprotokoll, kursrapport, genomgång av utvärderingar, samt förslag till förändringar. På motsvarande sätt (som för befattningsutbildning ovan) styrs återträning av driftpersonal av ett eget dokument [11]. En skillnad är dock att det cirka fyra veckor före kursstart genomförs en kurspresentation där ett skiftlag i realtid genomför kursen. Därefter görs en bedömning av om kursen kan godkännas eller om den behöver kompletteras. Av avtalet [2] mellan KSU och FKA framgår att. All utbildning skall vara dokumenterad i en databas med länkar till aktuella dokument. FKA ska ha full tillgång till databasen. Koppling från databasen till utbildningsdokument (t.ex. lektionsplan) och vidare koppling till övriga dokument gällande utbildningen skall finnas. (sid. 8). SSM har tagit del av kursrapporter, vilka är en sammanställning av information från genomförd utbildning. Kursrapporterna handläggs, skrivs och godkänns av KSU men
13 Sida 13 (19) FKA står som ägare. Rapporterna börjar med en sammanfattning av genomförd utbildning. Därefter kommer avsnittet kursåterföring vilket omfattar bland annat avvikelser, erfarenhetsåterföring från instruktörer och elever, resultat från attityd- /deltagarutvärdering. Kursrapporterna avslutas med förslag till förbättring. SSM har tagit del av rapporter från av FKA genomförd audit av KSU [12-15]. Rapporterna visar att FKA i sin auditering följer upp KSU avseende bland annat: Uppfyllande av krav o riktlinjer Tillräckliga personella resurser och kompetens Tillämpning av ledningssystem Nödvändig utrustning Förutsättningar för FKA uppföljning och övervakning Auditrapporterna redogör för avvikelser och observationer inom olika områden och avslutas med en slutsats och krav på åtgärder. Uppföljande audit följer upp hur identifierade avvikelser och observationer omhändertagits samt gör nya observationer avseende åtgärders omfattning och framdrift. Intervjuer Vid förmötet presenterade FKA hur man genomfört en leverantörsgranskning (audit) av KSU som uppdragstagare. FKA förklarade sig ha följt Vattenfallstandard och sina egna instruktioner samt att dessa följer SSMFS. Auditteamet sätts ihop med kompetens efter aktuella behov. Underleverantörer bedöms tillhöra en av fyra nivåer beroende på tjänstens säkerhetspåverkan. KSU hamnar på den högsta nivån, vilket innebär att även ledningen och kvalitetssystemet granskas. Vid revisionen hade FKA ett antal anmärkningar av olika omfattning. FKA har sedan haft en dialog med KSU om åtgärder. Av presentationen framkom att FKA genom revisionen omhändertar punkterna ovan. Vid inspektionen i februari 2012 kunde inte FKA svara på vem som var utsedda för ledning, kontroll och uppföljning av utfört arbete. Vid förmötet framkom att det finns en namngiven person samt två personer till som för närvarande är under inskolning. Av intervjuerna framkommer att FKA följer upp KSU:s arbete på två olika nivåer. Dels på det konkreta planet, på verksamhetsnivå, dels på administrativ nivå. Inköp understryker att personal på driften uppger sig vara nöjd med utbildningen. Trots att FKA inte är nöjda med KSU:s kvalitetsstyrning av sin verksamhet så har FKA förtroende för produkten som KSU levererar. Det vill säga, elevernas kompetens efter genomgången utbildning uppfattas som god. På verksamhetsnivå är FKA delaktigt i alla steg och har på så sätt kontinuerligt en möjlighet att direkt lyfta eventuella problem. På den administrativa nivån sker uppföljning i ledningsmöten samt i och med auditering. Det är tydligt från intervjuerna att dessa båda uppföljningar inte pratar med varandra. Någon intervjuad förklarade att det är uppdelat så att FPK har ansvar för beställningen från KSU och uppföljningen av denna, medan blocken själva har ansvar för kompetensen hos driftpersonalen. När det gäller utvärdering av KSU:s arbete uppgavs att Kompetensförsörjning (FPK) inte längre är med när simulatorutbildningen börjar, utan då är det utbildningskoordinatorn som följer processen. Verksamhetsnivå De flesta intervjuade uppger att vad som ska genomföras i utbildning/återträning är styrt via beställningar o utbildningsprogram etc. De har uppfattningen att FKA inte har några styrmedel för hur utbildningen/återträningen ska genomföras, de antar att KSU:s ledningssystem styr arbetet.
14 Sida 14 (19) Utbildningskoordinatorn redogjorde för hur FKA följer upp produkten, framförallt uppföljning med jämna mellanrum, ex rapporter o möten. FKA:s driftnära personal följer upp resultaten av KSU:s arbete, dvs. hur utbildning/återträning planeras och faller ut. Detta styrs av interna FKA-dokument (t ex FP-I-009 [3]). Driftpersonal upplever sig inte ha förutsättningar att löpande kontrollera KSU:s verksamhet. Ingen intervjuad driftnära personal kände till omfattning eller innehåll hos avtalet med KSU. De har därför svårt att identifiera avvikelser i arbetssätt. Flera intervjuade upplever att samarbetsformerna och kommunikationen mellan KSU o FKA har förbättrats under senare år. En intervjuad uppgav att FKA:s styrning av KSU:s arbete består av att ange en cyklicitet på utbildning samt att utbildningskoordinatorn är med vid pilotkörning av beställd kurs. Vad gäller anläggningsändringar så går projektet igenom dessa med Personal som i samförstånd med utbildningssamordnaren tillser att nödvändig utbildning genomförs. När det gäller FKA:s uppföljning av KSU uppgav en driftchef att han inte är inblandad i någon utvärdering om FKA har fått vad som beställts av KSU. Däremot följer driftchefen upp att skiftlaget kan vad de ska på skiftlagsnivå och på individnivå. För att göra detta så sitter han med på ett särskilt utvärderingspass per skiftlag och återträningsvecka. Vidare så deltar driftchefen på uppföljningsmöten som genomförs efter varje utbildning (där deltar dock inte skiftchefen). KSU kallar till dessa möten och kursrapporten i sin första version är ett underlag för den utvärderingen. Mötet resulterar i ett beslut om vad KSU ska gå vidare med för åtgärder (rapportens andra version) Driftledningens representant sitter med och observerar vid simulatorpassen under återträningen. Driftledningen har representanter med på varje skiftlags återträning för att kontrollera att kursen hanterar målen. Efter varje pass skriver skiftlaget en egenvärdering av genomfört pass. Därefter diskuterar skiftlaget erfarenheter med instruktörer och eventuellt utbildningskoordinator och driftledning. Av intervjuer framkom vidare att driftledning är rutinmässigt närvarande vid återträning. Driftledningen uppgavs också emellanåt närvara vid simulatorpass under befattningsutbildning. Enligt uppgift i intervjuer tillbringar utbildningskoordinatorn halva sin tid på plats i utbildningssituationen eller i möten inför, under, eller efter utbildningar. Vad gäller effektutvärdering så uppgavs i intervjuer att skiftchefen vid kompetensuppföljning bedömer hur skiftmedlemmarna arbetar i sin befattning. Administrativ nivå Vad gäller befattningsutbildning så har Kompetensförsörjning (FPK) månatliga möten där KSU avrapporterar. För utvärdering av kurser används elevenkäter och informella samtal med eleverna. KSU tar sedan fram en kursrapport som presenteras vid ett avlämningsmöte med FKA. Mötet dokumenteras och på mötet görs överenskommelser om lämpliga åtgärder att vidta. Därefter skriver KSU en andra version av kursrapporten där åtgärderna finns beslutade. Rutinen med den andra versionen på kursrapporten är ny och hade vid tiden för inspektionen endast genomförts vid ett tillfälle. Av intervjuerna framkom att FKA hanterar KSU:s konsulter som om de vore KSUanställda, det är ingen skillnad i styrning. KSU:s konsulter är inte alltid med på uppföljningsmöten, eftersom de kan vara på andra uppdrag vid uppföljningen (7-9 veckor efter genomförd utbildning). FKA:s auditering av KSU har uppmärksammat att KSU saknar egen auditeringsplan liksom kriterier och verifikat för godkännande av sina konsulter. KSU har fått i uppdrag att förvalta och uppdatera arbetsuppgiftsanalyser. FKA har informerat KSU om förändringar i arbetsuppgifter men KSU har inte uppdaterat databasen. Detta ska dock inte (vad FKA uppger) haft någon påverkan på utbildningen
15 Sida 15 (19) eftersom förändringarna i arbetsuppgifter tillvaratagits på andra sätt, oberoende av databasen (i samarbete mellan instruktörer och driftrepresentanter). Auditeringen har även uppmärksammat att KSU inte uppdaterat databasen för arbetsuppgifter. Därför har arbetet med att uppdatera databasen dragits igång i samband med återträningen. Uppdatering görs vartefter arbetsuppgifter dyker upp i det cykliska programmet, vilket innebär att uppdateringen kommer att vara slutförd inom sex år (restpunkter finns från år 2000 ungefär). Av intervjuer framkom även att FKA inte har någon insyn i Plateau eller genomförda arbetsuppgiftsanalyser. Från driften har man inte tillgång till databasen, driften förutsätter att Kompetensförsörjning (FPK) har koll på databasen. Driften uppger att de kan begära ut information men man har inte full tillgång till dokumentationen. De intervjuade ansåg att Arbetsuppgiftsdatabasen för Forsmark 3 är rimligt aktuell. Kursutvärdering görs efter befattningsutbildning, KSU skickar ut en enkät till de som deltagit i utbildning. Av intervjuer framgår att KSU genomför ett uppföljningsmöte som tillsammans med elevenkät och instruktörernas tyckanden resulterar i en kursrapport. På uppföljningsmöte efter återträning representerar utbildningskoordinatorn driften och man diskuterar genomförande, utbildningsmateriel, teknisk utrustning, etc. Mötet jämför utfallet med vad som fastställdes vid grovstrukturmötet och det som framkommit via den elevenkät som KSU har konstruerat. Vid intervju uppgavs att KSU genomför kursutvärderingar och löpande effektutvärderingar men att FKA själva dock inte genomför några effektutvärderingar av KSU:s produkter. Intervjuade uppger att FKA arbetar tillsammans med KSU med att ta fram en TH-gemensam modell i fyra steg för att genomföra effektutvärdering av befattningsutbildning. I dagsläget ställer FKA inga effektmål på befattningsutbildningar och återträning. För övriga utbildningar uppges dock FKA använda en fyrstegsmodell för effektutvärdering. FKA tittar på enskilda utbildningsuppdrag, inte på helheten, den samlade leveransen från KSU. FKA gör en audit vart tredje år. Kontaktpunkten är KSU:s lokalkontor i Forsmark. Under den tid som gått mellan audit och re-audit har FKA följt upp KSU:s framdrift med åtgärderna. Uppföljningen har bestått av att KSU rapporterat om framdrift. Vid re-audit i mars 2013 fann FKA att åtgärderna inte var fullt ut genomförda [15]. SSM:s bedömning SSM bedömer att FKA uppfyller kravet i det att FKA fortlöpande följer upp KSU:s verksamhet för att kontrollera att uppsatta krav och riktlinjer för verksamheten uppfylls. Uppföljning sker på administrativ nivå och på verksamhetsnivå. FKA brister dock i sin uppföljning i det att det inte finns någon samverkan mellan dessa nivåer (administrativ respektive verksamhetsnivå). De som följer utbildningen och observerar träningen i simulatorn har mycket dålig uppfattning om vad som står i avtalet. FKA är nöjda med den kvalitet man får på utbildningen. Det finns dock ingen styrd uppföljning av att FKA får det man beställt. FKA brister också i sin löpande uppföljning av verksamhetens resultat (utvärdering av utbildning/återträning) eftersom FKA för den styrda utvärderingen till hög grad förlitar sig på underlag som KSU tillhandahåller (kursutvärderingar etc).
16 Sida 16 (19) Anmoda uppdragstagaren att vidta lämpliga åtgärder, eller själv vidta lämpliga åtgärder, om uppdragstagaren inte följer de mål och riktlinjer som är fastställda för uppdraget. Dokumentation I avtalet [2] mellan FKA och KSU finns reglerat att KSU vid behov kan anlita FKA för expertkompetens. Det finns specificerat att FKA, efter framställan från KSU, svarar för att tillhandahålla bland annat: Utbildningsresurser i form av ämnesexperter, specialister inom FKA:s organisation för att på konsultbasis genomföra utbildningar inom sitt kompetensområde i mån dessa finns tillgängliga Så långt som möjligt medverka till att KSU:s personal, i första hand instruktörer, under kortare eller längre perioder kan inhyras i FKA:s linje- eller projektverksamhet. Detta i syfte att dels överföra värdefull kompetens till FKA:s organisation dels som ett led i instruktörernas utveckling genom arbetsrotation. I de rapporter från FKA:s auditering av KSU som SSM tagit del av [12-15] framkommer det att FKA anmodar KSU att vidta åtgärder för att komma tillrätta med identifierade brister. I sin uppföljning av KSU:s framdrift med åtgärderna konstaterar FKA i vissa fall att åtgärderna är otillräckliga och anmodar därför om ytterligare åtgärder. Intervjuer Intervjuade från driften uttryckte att FKA ofta ger återkoppling till KSU avseende synpunkter på utbildning/återträning men att det sällan leder till någon förändring. En annan åsikt från intervjuerna var att KSU ofta presenterar en förväntan om att FKA ska lösa problemen. En representant från driftledningen framförde att det tidigare varit svårt att få till förändring hos KSU eftersom utsedd motpart på KSU saknade befogenheter. Efter årsskiftet (2012/2013) uppges dock KSU ha omorganiserat så att befogenheter finns hos utsedd kontaktperson/motpart. Flera intervjuade nämnde att man på FKA tidigare i viss mån lokalt kunde styra KSU med ekonomiska medel genom att hålla inne betalning till arbetet var slutfört. Numera görs en central upphandling och KSU betalas en tolftedel av årets kostnader varje månad. Intervjuade ansåg att FKA med denna förändring inte längre har någon tumskruv gentemot leverantören. Vad det gäller uppföljning av de tjänster som är beställda från KSU så uppgav Personal att det är deras ansvar att följa upp att avtalet följs. Personal uppgav att det finns brister i den dokumentation som KSU redovisar och att FKA till hösten avseende på detta tänker följa upp vad KSU levererat. Inköpsavdelningen ansåg i intervju att KSU har tagit till sig av FKA:s påpekanden avseende bristande styrning. Inköp understryker att driften uppger sig vara nöjd med utbildningen. Trots att FKA inte är nöjda med KSU:s kvalitetsstyrning av sin verksamhet så har FKA förtroende för produkten KSU levererar. Det vill säga, FKA anser att elevernas kompetens efter genomgången utbildning är god. Av intervjuer framkommer vidare att KSU historiskt har haft en del problem och KSU har drivit fler utvecklingsprojekt än man mäktat med. Internt inom FKA har man fått signaler om att KSU har problem, FKA har dock inte agerat. FKA har inte begärt verifikat på rapporterade åtgärder och har missat i uppföljning av avtal och leverans. Utbildningssystemet har varit hårt ansträngt och FKA har fokuserat på att få ut produkter (utbildad personal), inte till det formella systemet.
17 Sida 17 (19) Av intervjuer framkommer att FKA själva vidtar åtgärder för att säkerställa uppdragets kvalitet, utöver de åtgärder som KSU i FKA:s audit anmodats att vidta. FKA har för KSU:s styrelse påtalat vikten av att identifierade åtgärder genomförs. Av intervjuer framkommer auditen från oktober 2011 [12] lyftes med KSU:s styrelse våren En av KSU:s åtgärder var då att övergå till linjeorganisation (från projekt). Efter re-audit [15] begärde FKA:s styrelse ett extra styrelsemöte med KSU. Där tillsattes (i april 2013) en stödgrupp för att hjälpa KSU: att komma tillrätta med identifierade brister samt utreda hur KSU ska arbeta. I stödgruppen ingår en representant från FKA men även andra intressenter är representerade (RAB, OKG och Vattenfall centralt). Gruppen ska Sätta tryck på de centrala frågorna inom KSU, det som har sin rot i kontakten mellan lokalkontoren och KSU centralt. Som en följd av auditeringen följer FKA via driftchef och DL2 upp KSU:s verksamhet avseende effekter på utbildning. Under våren 2013 har FKA haft två avstämningsmöten för att bevaka detta. Sedan februari 2013 ska det hållas ledningsmöte med KSU två gånger per år, på samma sätt som FKA gör med andra centrala leverantörer. FKA är i sådant läge att FKA måste få KSU på banan, auditen ska användas i detta arbete. FKA har också vidtagit åtgärder inom egna organisationen. Bland annat har man beslutat om högre närvaro från driftledningen vid återträning och befattningsutbildning. Dessa åtgärder har också efterfrågats i WANO-granskningen (som anmärkningar). SSM:s bedömning SSM bedömer att FKA uppfyller kravet i det att FKA i samband med auditering har förmått KSU att vidta åtgärder för att komma tillrätta med bristerna. FKA har även själva vidtagit åtgärder för att förmå KSU att vidta åtgärder. Bland annat har FKA en person i KSU:s styrelse som särskilt bevakar KSU:s åtagande gentemot FKA. SSM bedömer dock att FKA brustit i att få KSU att vidta lämpliga åtgärder för att följa de mål och riktlinjer som FKA har ställt upp. FKA har trots kända brister inte själv vidtagit åtgärder för att få KSU att följa fastställda mål och riktlinjer. Av FKA:s egna auditrapporter framkommer att KSU under flera år haft brister i att följa de krav och riktlinjer som FKA fastställt för verksamheten. Samlad bedömning av kravuppfyllelse SSM:s samlade bedömning är att FKA har allvarliga brister avseende fortlöpande ledning och uppföljning av KSU som uppdragstagare. FKA har en ledning och uppföljning av uppdragstagaren KSU som i mångt och mycket är godtagbar i det fall verksamheten utförs problemfritt. FKA har identifierat brister i KSU:s verksamhet. Mer verksamhetsnära brister åtgärdas ofta omedelbart på verksamhetsnivå, exempelvis genom att göra om simulatorpass. FKA har under en längre tid känt till brister i hur uppdragstagare följer de mål och riktlinjer som FKA fastställt för uppdraget. Trots detta har FKA inte vidtagit lämpliga åtgärder för att förmå uppdragstagaren att korrigera bristerna. FKA har inte heller vidtagit egna åtgärder för att komma tillrätta med uppdragstagarens brister. I det uppkomna läget, med kända brister, behöver FKA vidta särskilda åtgärder för att säkerställa att uppdragstagare följer de mål och riktlinjer som FKA fastställt för uppdraget. SSM bedömer att FKA i rådande läge, dvs. läget där brister finns identifierade hos uppdragstagaren, inte har tillräcklig ledning och uppföljning av KSU:s arbete. De som följer KSU:s verksamhet känner inte till vad som avtalats avseende KSU:s arbete. I sin
18 Sida 18 (19) löpande uppföljning av KSU:s verksamhet förlitar sig FKA på underlag från KSU:s egen utvärdering. FKA har brustit i att själv vidta lämpliga åtgärder när KSU inte följt de mål och riktlinjer som FKA fastställt för uppdraget. Bristen är upparbetad över tid och FKA har inte kunnat förmå KSU att vidta avhjälpande åtgärder. FKA har i och med sin auditering av KSU, de senaste två åren, tydligt påtalat KSU:s brister och avkrävt KSU tydliga åtgärder för att avhjälpa bristerna; vilket dock inte har skett. FKA har först senaste året själva vidtagit åtgärder för att säkerställa att KSU kommer tillrätta med bristerna. SSM konstaterar att FKA gentemot KSU är både delägare och kund. SSM bedömer att detta försvårar möjligheten att byta leverantör om så skulle vara nödvändigt. FKA är tydliga med att de inte identifierat någon negativ påverkan på kvaliteten hos den utbildning och återträning som driftpersonalen erhållit. SSM poängterar dock vikten av att genom en styrd kontroll av verksamheten kunna identifiera och åtgärda potentiella brister innan de får en negativ påverkan på kvaliteten. Andra notervärda omständigheter Av intervjuer framkom att FKA:s ägare, Vattenfall, antyder att man vill samordna beställningar och auditering inom Vattenfallsfären. De intervjuade var oroliga för att detta kan leda till sämre kontroll och ytterligare försämrade påverkansmöjligheter. SSM konstaterar att ett sådant upplägg skulle kunna innebära att ägaren också är uppdragstagare. SSM tar i föreliggande rapport inte ställning till detta. FKA har anmält KSU som uppdragstagare. Vid inspektionen framkom att FKA dessutom anmält de konsulter som KSU nyttjar för att fullfölja sitt uppdrag. FKA har dock ingen särskild ledning och uppföljning av dessa konsulter utan förlitar sig på KSU:s ledning och uppföljning. SSM tar i föreliggande rapport inte ställning till huruvida detta är i överensstämmelse med föreskrifterna eller 5 punkt 2 i lagen (1984:3) om kärnteknisk verksamhet. Referenser 1. Inspektionsrapport Kompetens driftpersonal FKA. SSM AVTAL FGI Utbildning av personal vid FKA (avtal mellan FKA och KSU) 3. FKA instruktion. FP Arbetssätt vid beställning av insatser från KSU Ansvarsfördelning Linjen-FPK-KSU. FP-I-009, Rev 4 4. Nuclear Power Plant Personnel Training and its Evaluation A Guidebook. Technical Report series No IAEA, Forsmark instruktion. Inköpshandbok kapitel 4 Leverantörsbedömning. FG-I-1127, Rev 6 6. FKA instruktion. Externa granskningar av leverantörer. F-I-2218, Rev 1 7. FKA instruktion. Forsmark 1 och 2 Framtagning av utbildning och uppgradering simulator. F12-I-2743, rev 0 8. FKA instruktion. Anläggningsförnyelse. F-I-2873, Rev 0 9. FKA instruktion. Forsmark 3 Framtagning av utbildning och uppgradering simulator. F3-I-2499, rev FKA anteckning. Utbildning Forsmark Förberedelse och genomförande av befattningsutbildning driftpersonal. FPK , Rev FKA anteckning. Utbildning Forsmark Förberedelse och genomförande av återkommande utbildning för driftpersonal. FPK , Rev 1
19 Sida 19 (19) 12. FKA. Auditrapport. Kärnkraftssäkerhet och utbildning AB, KSU. FG Rev FKA. Uppföljningsrapport audit. Kärnkraftssäkerhet och utbildning AB, KSU. FG Rev FKA. Uppföljningsrapport audit. Kärnkraftssäkerhet och utbildning AB, KSU. FG Rev FKA. Rapport Re-audit, Kärnkraftssäkerhet och utbildning AB, KSU. FG Rev 3
Inspektionsrapport Kompetens driftpersonal FKA
TILLSYNSRAPPORT 2012-03-29 Process: Inspektera Vår referens: Tillståndshavare: Forsmarks Kraftgrupp AB Objekt: Forsmarksanläggningen Förrättningsdatum: 2012-02-09 Arbetsgrupp: Johan Enkvist, Klas Idehaag
Inspektion avseende inköpsprocessen innefattande upphandling och uppföljning av uppdragstagare på OKG
OKG Aktiebolag 572 83 Oskarshamn Tillsynsrapport Datum: 2013-11-15 Er referens: Diarienr: SSM2013-4270 Förrättningsdatum: 2013-09-03 2013-09-05 Inspektera OKG Aktiebolag Ansvarig handläggare: Helene Belaieff
Föreläggande om att vidta åtgärder rörande kvalitetsrevisionsverksamheten,
OKG Aktiebolag 572 83 Oskarshamn Beslut Vårt datum: 2012-12-19 Er referens: Diarienr: SSM2012-1681 Handläggare: Anna Bärjegård Telefon: +46 8 799 4354 Föreläggande om att vidta åtgärder rörande kvalitetsrevisionsverksamheten,
Inspektionsrapport - Inspektion av Forsmarks utrymmen (Housekeeping)
Forsmarks Kraftgrupp AB 742 03 Östhammar Tillsynsrapport Datum: 2013-11-13 Diarienr: SSM2013-650 Förrättningsdatum: 2013-09-17 19 Inspektera Forsmarks Kraftgrupp AB Forsmark 1-3 Ansvarig handläggare: Adnan
Dispens med anledning av nya och ändrade föreskrifter
Dokumentstatus: Godkänt Forsmarks Kraftgrupp AB 742 03 Östhammar Beslut Vårt datum: 2019-01-24 Er referens: F-0083754 Diarienr: SSM2018-3221 Handläggare: Lars Skånberg Telefon: +46 8 799 4274 Dispens med
Inspektion avseende aktuellt ledningssystem i enlighet med föreläggande
Tillsynsrapport Datum: 2014-12-04 Er referens: - Diarienr: SSM2014-211 Förrättningsdatum: 2014-11-05 Inspektera AB SVAFO Ansvarig handläggare: Cecilia Wahlund Arbetsgrupp: Cecilia Wahlund KM, Eric Häggblom
Inspektion av internrevisionsverksamheten på Svensk Kärnbränslehantering AB
Tillsynsrapport Datum: 2013-10-14 Er referens: Diarienr: SSM2013-2683 Förrättningsdatum: 2013-09-06 Inspektera SKB Ansvarig handläggare: Cecilia Wahlund Arbetsgrupp: Cecilia Wahlund KM och Elisabet Höge
Anläggningsändringar på Studsvik Nuclear AB - anpassning till personalens förmåga
Tillsynsrapport Datum: 2013-12-12 Er referens: Diarienr: SSM2012-495 Förrättningsdatum: 2013-10-10 Inspektera Studsvik Nuclear AB Ansvarig handläggare: Cecilia Wahlund Arbetsgrupp: Cecilia Wahlund KM,
Strålsäkerhetsmyndighetens ISSN:
Strålsäkerhetsmyndighetens ISSN: 2000-0987 Strålsäkerhetsmyndighetens författningssamling ISSN 2000-0987 Utgivare: Johan Strandman Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om undantag från kravet på godkännande
Dispens med anledning av nya och ändrade föreskrifter för Oskarshamn 2
Dokumentstatus: Godkänt OKG Aktiebolag 572 83 Oskarshamn Beslut Vårt datum: 2019-02-21 Er referens: 2018-13391 Diarienr: SSM2019-82 Handläggare: Marika Andersson Telefon: +46 8 799 4418 Dispens med anledning
Granskning av SKB:s redovisning av åtgärdsprogram del 2 (orsaksanalys och ytterligare åtgärder) enligt föreläggande SSM
Tillsynsrapport Datum: 2014-10-28 Er referens: Diarienr: SSM2013-5903 Granska i tillsyn Svensk Kärnbränslehantering AB Ansvarig handläggare: Elisabet Höge Arbetsgrupp: Cecilia Wahlund KM och Elisabet Höge
Föreläggande om redovisning av OKG:s förbättringsarbete
OKG Aktiebolag 572 83 Oskarshamn Beslut Vårt datum: 2013-10-07 Er referens: Diarienr: SSM2012-5780 Handläggare: Per-Olof Hägg Telefon: +46 8 799 4337 Föreläggande om redovisning av OKG:s förbättringsarbete
Inspektionsrapport Operativa styrande dokument
OKG Aktiebolag 572 83 Oskarshamn Tillsynsrapport Datum: 2013-09-17 Diarienr: SSM2012-5780 Förrättningsdatum:2013-06-04 2013-06-05 Inspektera OKG Aktiebolag Ansvarig handläggare: Stefan Sördal KD Arbetsgrupp:
Dispens från krav på övervakning av ackrediterat organ vid kvalificering av vissa komponenter
Dokumentstatus: Godkänt Forsmarks Kraftgrupp AB 742 03 Östhammar Beslut Vårt datum: 2018-05-30 Er referens: F-0078357 Diarienr: SSM2018-2220 Handläggare: Erik Strindö Telefon: +46 8 799 44 93 Dispens från
Inspektionsrapport avvikelsehantering Ringhals 1-4
TILLSYNSRAPPORT 2011-05-02 Process: Inspektion Vår referens: Tillståndshavare: Ringhals AB Objekt: Ringhals AB Förrättningsdatum: 2011-02-08 2011-02-09 Arbetsgrupp: Karoline Gotlén KD, Per-Olof Hägg KD
Strålsäkerhetsmyndighetens kravbild gällande organisation och slutförvar
Strålsäkerhetsmyndighetens kravbild gällande organisation och slutförvar Organisation, ledning och styrning, säkerhetskultur Krav kring organisation Lagen (1984:3) om kärnteknisk verksamhet 13 Den som
Strålsäkerhetsmyndighetens ISSN: 2000-0987
Strålsäkerhetsmyndighetens ISSN: 2000-0987 Strålsäkerhetsmyndighetens författningssamling ISSN 2000-0987 Utgivare: Johan Strandman Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om kompetens hos driftpersonal
Inspektera LEDNINGSSYSTEM. Sida: 1/8. Datum: Dokumenttyp: Rutin Process: Utöva tillsyn Dokumentnummer: 106 Version: v1
Sida: 1/8 LEDNINGSSYSTEM Datum: 2009-09-21 Dokumenttyp: Rutin Process: Utöva tillsyn Dokumentnummer: 106 Version: v1 Författare: Per-Olof Sandén, Anna Norstedt Avdelning: Kärnkraftssäkerhet, Staben Fastställd:
Beslut om åldershanteringsprogram som ytterligare villkor för tillstånd att driva Oskarshamn 3
Dokumentstatus: Godkänt OKG Aktiebolag 572 83 Oskarshamn Beslut Vårt datum: 2017-06-19 Diarienr: SSM2017-384 Handläggare: Jan Linder Telefon: +46 8 799 42 79 Beslut om åldershanteringsprogram som ytterligare
Dispens med tillhörande villkor
Forsmarks Kraftgrupp AB 742 03 Östhammar Beslut Vårt datum: 2014-06-12 Er referens: FQ-2014-0273 Diarienr: SSM2014-2231 Handläggare: Peter Ekström Telefon: +46 8 799 4176 Dispens med tillhörande villkor
Svensk Kvalitetsbas kravstandard (2:2019) 1. Utfärdare 2. Revisorer 3. Verksamheter. Antagen den 15 maj 2019
Svensk Kvalitetsbas kravstandard (2:2019) 1. Utfärdare 2. Revisorer 3. Verksamheter Antagen den 15 maj 2019 www.svenskkvalitetsbas.se 1 INNEHÅLL INLEDNING... 3 Syfte med standarden... 3 Föreningens ska
Dispens för svetsade komponenter och reservdelar i förråd vid Oskarshamns kärnkraftverk
Dokumentstatus: Godkänt Sida 1 (7) OKG Aktiebolag 572 83 Oskarshamn Beslut Vårt datum: 2016-02-11 Er referens: 2015-30768 Diarienr: SSM2015-5219 Handläggare: Erik Strindö Telefon: +46 8 799 44 93 Dispens
Svensk Kvalitetsbas kravstandard (1:2016)
Svensk Kvalitetsbas kravstandard (1:2016) 1. Utfärdare 2. Revisorer 3. Verksamheter Antagen den 25 augusti 2016 www.svenskkvalitetsbas.se 1 INNEHÅLL Inledning... 3 Syfte med standarden... 3 Föreningens
KVALITETSLEDNINGSSYSTEM
KVALITETSLEDNINGSSYSTEM Bröderna Näslund Byggare AB Revision A 2009-02-30 Revision B 2012-04-03 INNEHÅLL KVALITETSPOLICY 3 ORGANISATION OCH LEDARSKAP 3 Allmänt 3 Organisation 3 Kvalitetssystem 3 Intern
Föreläggande gällande helhetsbedömning av Cyclife Sweden AB:s anläggningar och verksamhet i Studsvik
Cyclife Sweden AB 611 82 NYKÖPING Beslut Vårt datum: 2017-02-23 Er referens: S-16-187, C-B-16/043 Diarienr: SSM2013-1580 Handläggare: Lennart Frise Telefon: +46 8 799 4155 Föreläggande gällande helhetsbedömning
Bilaga A Checklista vid leverantörsbedömning SIDA 1AV 11
ENHET: DATUM: Bilaga A REVISOR: SIGNATUR: SIDA 1AV 11 Kvalitet: Frågorna nedan grundar sig på kraven i SS-EN ISO 9001:2000. OBS! Stickprov. AVSER FRÅGOR OK ANM. KOMMENTARER KAPITEL 4.1 Finns organisationens
Strålsäkerhetsmyndighetens författningssamling
Strålsäkerhetsmyndighetens författningssamling ISSN 2000-0987 Utgivare: Ulf Yngvesson Strålsäkerhetsmyndighetens allmänna råd om tillämpningen av föreskrifterna (SSMFS 2008:1) om säkerhet i kärntekniska
Föreläggande om åtgärder avseende anläggningsändring DUKA-SILO - SFR
BESLUT 2011-07-08 Svensk Kärnbränslehantering AB Box 250 101 24 Stockholm Handläggare: Flavio Lanaro Telefon: +46 8 799 4492 Vår referens: SSM2011-577-8 Er referens: SKB ärende 500272 Objekt: Föreläggande
Trafikkontorets krav
Trafikkontorets krav avseende kvalitetsledningssystem vid leverans av varor, tjänster och entreprenader 2(2) Innehållsförteckning sida Inledning 3 1. på leverantör 4 2. Kvalitetsledningssystem 5 3. Resurser
Inspektion av rutinen för driftklarhetsverifiering på Ringhals 2 och 3
Tillsynsrapport Datum: 2013-11-15 Er referens: Diarienr: SSM2013-38 Förrättningsdatum: 2013-09-17-19 Inspektera Ringhals AB Ansvarig handläggare: Christer Karlsson Arbetsgrupp: Mats Häggblom och Christer
Beslut om ytterligare redovisning efter branden på Ringhals 2
BESLUT 2012-06-29 Ringhals AB 432 85 Väröbacka Handläggare: Siv Larsson Telefon: +46 8 799 4191 Vår referens: Objekt: Ringhals 2 Beslut om ytterligare redovisning efter branden på Ringhals 2 Strålsäkerhetsmyndighetens
inspektion av AB SVAFO:s (SVAFO) uppfyllande av krav på beredskapsverksamhet.
TILLSYNSRAPPORT 2012-09-17 Process: Inspektera Vår referens: Tillståndshavare: AB SVAFO Objekt: AB SVAFO Förrättningsdatum: 21-22 augusti 2012 Arbetsgrupp: Ingela Thimgren SB, Ulf Andersson SB, Emil Jorpes
TILLSYNSKOMMUNIKATION
TILLSYNSKOMMUNIKATION DESS OLIKA FASER OCH BEHOV AV VERIFIKAT SSM s forskningsdagar 23-24 oktober 2013 Anna Borg Anna Borg, BorgA Konsult AB, Helsingborg Civ.Ing Teknisk Fysik Studier i ekonomi, psykologi,
Roller och Ansvar - Medicinsk Teknik
Styrande dokument Rutindokument Rutin Kvalitetshandbok för medicintekniska produkter och tjänster Del 2 Sida 1 (7) Roller och Ansvar - Medicinsk Teknik Sida 2 (7) Innehållsförteckning Roller och Ansvar
Föreläggande gällande helhetsbedömning av AB Svafos anläggningar och verksamhet i Studsvik
AB SVAFO Box 90 611 23 Nyköping Beslut Vårt datum: 2017-04-20 Er referens: SV-15-82 Diarienr: SSM2015-5825 Handläggare: Lennart Frise Telefon: +46 8 799 4155 Föreläggande gällande helhetsbedömning av AB
Tillstånd för hantering av radioaktiva ämnen vid avvecklingen av isotopcentralen i Studsvik
AB SVAFO 611 82 Nyköping Beslut Vårt datum: 2014-12-11 Er referens: S-10-786 Diarienr: SSM 2010/2001 Handläggare: Simon Carroll Telefon: +46 8 799 41 24 Tillstånd för hantering av radioaktiva ämnen vid
Svensk Miljöbas kravstandard (4:2017)
Svensk Miljöbas kravstandard (4:2017) Krav på: 1. Utfärdare 2. Revisorer 3. Verksamheter Antagen den 2017-04-26 117 41 Stockholm Sida 0 av 11 Innehåll Innehåll... 1 Inledning... 2 Utfärdare... 3 Revisorer...
http://www.sis.se http://www.sis.se http://www.sis.se http://www.sis.se http://www.sis.se Provläsningsexemplar / Preview SVENSK STANDARD SS 62 40 70 Fastställd 2002-10-11 Utgåva 1 Ledningssystem för kompetensförsörjning
Inspektion av bemanning av nyckelfunktioner på. Studsvik Nuclear AB. Tillsynsrapport
Tillsynsrapport Datum: 2013-10-30 Er referens: Diarienr: SSM2013-3590 Förrättningsdatum: 2013-09-17 Inspektera Studsvik Nuclear AB Ansvarig handläggare: Anna Bärjegård Arbetsgrupp: Anna Bärjegård, Emil
Föreläggande om uppdatering av säkerhetsredovisningen för Clab
Svensk Kärnbränslehantering AB (SKB) Box 250 101 24 Stockholm Beslut Vårt datum: 2013-05-23 Diarienr: SSM2013-2538 Handläggare: Elisabet Höge Telefon: +46 8 799 4430 Föreläggande om uppdatering av säkerhetsredovisningen
Granska. Inledning. Syfte. Granskningsprocessen
Sida: 1/9 LEDNINGSYSTEM Datum: 2010-04-23 Dokumenttyp: Rutin Process: Utöva tillsyn och Tillståndspröva Dokumentnummer: 124 Version: 1 Författare: Anna Norstedt, Anders Wiebert mfl Fastställd: Ann-Louise
Vårdgivare. Ärendet. Skälen för beslutet BESLUT Dnr / (5) MediCheck AB Hälsingegatan 45 BV STOCKHOLM.
BESLUT 2019-09-11 Dnr 8.5-8865/2019-16 1(5) MediCheck AB Hälsingegatan 45 BV 113 31 STOCKHOLM Vårdgivare MediCheck AB Ärendet Tillsyn av det systematiska patientsäkerhetsarbetet vid MediCheck AB i syfte
KVALITETS- OCH KONTROLLBESTÄMMELSER FÖR ELEKTRISK UTRUSTNING
Sid 1 (5) KVALITETS- OCH KONTROLLBESTÄMMELSER FÖR ELEKTRISK UTRUSTNING Rubrik Dokument Allmänna kvalitets- och kontrollbestämmelser KBE 100-2 Utgåva 3 (S) Innehåll 1 KRAVNIVÅINDELNING... 2 2 KVALITETSSÄKRINGSSYSTEM...
Föreläggande om genomförande av åtgärder avseende driften av SKB:s kärntekniska anläggningar Clab och SFR
Svensk Kärnbränslehantering AB (SKB) Box 250 101 24 Stockholm Beslut Vårt datum: 2014-04-06 Diarienr: SSM2013-5903 Handläggare: Elisabet Höge Telefon: +46 8 799 4430 Föreläggande om genomförande av åtgärder
Föreläggande om åtgärder
Svensk PCI Värmland AB Långnäsvägen 21 663 41 Hammarö Beslut Vårt datum: 2013-06-18 Er referens: Diarienr: SSM2013-233 Handläggare: Anders Frank Telefon: +46 8 799 4174 Föreläggande om åtgärder Strålsäkerhetsmyndighetens
Aktiviteter vid avtalets upphörande
SID 1 (10) Bilaga 4h Aktiviteter vid avtalets upphörande Förfrågningsunderlag Upphandling av ett helhetsåtagande avseende IT-stöd för pedagogiskt genomförande inom Skolplattform Stockholm Box 22049, 104
Föreläggande avseende utbildning av nyanställda läkare och sjukhusfysiker
Landstinget Västernorrland 871 85 Härnösand Beslut Vårt datum: 2014-03-18 Er referens: 12HSN175 Diarienr: SSM2012-688 Handläggare: Carl Bladh-Johansson Telefon: +46 8 799 44 84 Föreläggande avseende utbildning
Metodstöd www.informationssäkerhet.se 2
Projektplanering www.informationssäkerhet.se 2 Upphovsrätt Tillåtelse ges att kopiera, distribuera, överföra samt skapa egna bearbetningar av detta dokument, även för kommersiellt bruk. Upphovsmannen måste
Yttrande över AB SVAFO:s ansökan om övertagande av tillståndet enligt lag (1984:3) om kärnteknisk verksamhet för Ågestaverket, Huddinge
Yttrande Datum: 2015-04-16 Diarienr: SSM 2009/4884 Yttrande över AB SVAFO:s ansökan om övertagande av tillståndet enligt lag (1984:3) om kärnteknisk verksamhet för Ågestaverket, Huddinge Strålsäkerhetsmyndighetens
Föreläggande om åtgärder
Region Gotland 621 81 Visby Beslut Vårt datum: 2013-11-04 Er referens: - - Diarienr: SSM2013-2306 Handläggare: Carl Bladh-Johansson Telefon: +46 8 799 4484 Föreläggande om åtgärder Strålsäkerhetsmyndighetens
Granskning av analyser, utredningar och åtgärdsplaner avseende obehörigt intrång
TILLSYNSRAPPORT 2011-01-25 Process: Tillsyn Vår referens: SSM 2010/2367, 2010/2673, 2010/2674, Tillståndshavare: FKA, OKG, RAB, SNAB, SKB och WSE Objekt: Forsmarksverket, Oskarshamnsverket, Ringhalsverket,
Upprättande av säkerhetsskyddsavtal i Nivå 1
BILAGA 1 till Industrisäkerhetsskyddsmanualen 1(5) Upprättande av säkerhetsskyddsavtal i Nivå 1 Inledning Denna beskrivning syftar till att ge en allmän orientering i vad som krävs, såväl från företaget,
Beslut om godkännande av förnyad säkerhetsredovisning, start laddning och att påbörja provdrift efter modernisering av Ringhals 2
Sida: 5trälsäkerhetsmyndigheten Swedish Radiation Saftlty Authoritv 1/7 RinghalsAB BESLUT 430 22 Väröbacka Vårt datum: 2010-01-27 Vår referens: 88M 2008/1573 DOC8#75514v2 Er referens: 205004/2030657 Ert
Kvalitetsmanual. Baserat på System ISO 9001. Active Care Sverup AB
Kvalitetsmanual Baserat på System ISO 9001 Active Care Sverup AB Uggledalsvägen 47, 427 40 BILLDAL Tel 031-91 75 25 Fax 031-91 75 05 Org. nr. SE556388-8766 www.activecare.se info@activecare.se Sammandrag
Föreläggande om åtgärder för Landstinget
BESLUT 2011-03-10 Handläggare: Sven Richter Telefon: 08 7994320 Landstingsdirektören Ledningskontoret Vår referens: SSM 2010/4421 801 88 GÄVLE Föreläggande om åtgärder för Landstinget Gävleborg Strålsäkerhetsmyndighetens
Organisation för samordning av informationssäkerhet IT (0:1:0)
Organisation för samordning av informationssäkerhet IT (0:1:0) Kommunalförbundet ITSAM och dess medlemskommuner Revision: 2013031201 Fastställd: Direktionen 20130926 Dnr: 0036/13 Kommunalförbundet ITSAM,
Föreläggande efter inspektion
BESLUT 2012-06-15 Handläggare: Peter Björk Telefon: 08-799 42 94 Landstingsdirektören Landstinget Västernorrland 871 85 Härnösand Vår referens: SSM2012-688 Föreläggande efter inspektion Strålsäkerhetsmyndighetens
Punkt 15: Riktlinje för internrevision
2016-09-21 Punkt 15: Riktlinje för internrevision Förslag till beslut i styrelsen att anta Riktlinje för internrevision för försäkrings AB Göta Lejon Denna riktlinje kallades tidigare Riktlinje för oberoende
Bilaga 1 Allmänna villkor för Socialnämnds anslutning till Sammansatt Bastjänst Ekonomiskt Bistånd (SSBTEK)
Bilaga 1 Allmänna villkor för Socialnämnds anslutning till Sammansatt Bastjänst Ekonomiskt Bistånd (SSBTEK) 1. Allmänt Dessa Allmänna villkor reglerar Socialnämndens anslutning till Sammansatt Bastjänst
Föreläggande om program för hantering av åldersrelaterade försämringar och skador vid Clab
Svensk Kärnbränslehantering AB (SKB) Box 250 101 24 Stockholm Beslut Vårt datum: 2013-09-20 Diarienr: SSM2013-3985 Objekt: Clab Handläggare: Elisabet Höge Telefon: +46 8 799 4430 Föreläggande om program
Kravstandarder för: 1. Utfärdare 2. Revisorer 3. Verksamheter 2010-11-15
Kravstandarder för: 1. Utfärdare 2. Revisorer 3. Verksamheter 2010-11-15 Innehåll kravstandarder... 3 Inledning... 3 Utfärdare... 3 Revisorer... 3 Verksamheter... 3 Definitioner... 3 1. Krav på utfärdare...
ATT FASTSTÄLLA ARKIVANSVAR OCH ARKIVORGANISATION. en handledning för myndigheter i Västra Götalandsregionen och Göteborgs Stad
ATT FASTSTÄLLA ARKIVANSVAR OCH ARKIVORGANISATION en handledning för myndigheter i Västra Götalandsregionen och Göteborgs Stad I denna serie har även utkommit Att planera, utföra och drifta arkivlokaler
Bilaga 4h Aktiviteter vid avtalets upphörande Dnr: /
Bilaga 4h Aktiviteter vid avtalets upphörande stockholm.se Stadsledningskontoret Avdelningen för digital utveckling Ragnar Östbergs Plan 1 105 35 Stockholm Växel 08-508 29 000 www.stockholm.se Innehåll
ATT FASTSTÄLLA ARKIVANSVAR & ARKIVORGANISATION
ATT FASTSTÄLLA ARKIVANSVAR & ARKIVORGANISATION en handledning för myndigheter i Göteborgs Stad & Västra Götalandsregionen Version 2, 2013-02-26 INNEHÅLL INLEDNING... 3 1 MYNDIGHETENS ARKIVORGANISATION...
Inspektionsrapport Kompetens driftpersonal OKG
TILLSYNSRAPPORT 2011-10-13 Process: Inspektera Vår referens: Tillståndshavare: OKG Aktiebolag Objekt: OKG Förrättningsdatum: 13-16/9 2011 Arbetsgrupp: Johan Enkvist KM, Stefan Sördal KD Författare: Johan
Samma krav gäller som för ISO 14001
Förordning (2009:907) om miljöledning i statliga myndigheter Relaterat till motsvarande krav i ISO 14001 och EMAS De krav som ställs på miljöledningssystem enligt EMAS är samma som ingår i ISO 14001. Dessutom
Produktstöd - Vägledning till dokumentationskraven i SS-EN ISO 9001:2000
Document: STG/PS K 525SV1 Produktstöd - Vägledning till dokumentationskraven i SS-EN ISO 9001:2000 SIS, Projekt Kvalitetsledning 1 1) Introduktion Produktstöd Två av de viktigaste målsättningarna i arbetet
Beslut om återstart av Ringhals 2 efter brand i inneslutningen
BESLUT 2012-01-27 Ringhals AB 432 85 Väröbacka Handläggare: Siv Larsson Telefon: +46 8 799 4191 Vår referens: Er referens: 2174777 Objekt: Ringhals 2 Beslut om återstart av Ringhals 2 efter brand i inneslutningen
VÅR SYN PÅ. Ledningsgruppsarbetet inom KY. Ledningsgruppens uppdrag. Information från Myndigheten för kvalificerad yrkesutbildning April 2006.
VÅR SYN PÅ Information från Myndigheten för kvalificerad yrkesutbildning April 2006 Ledningsgruppsarbetet inom KY Ledningsgruppen för varje kvalificerad yrkesutbildning (KY) har mycket viktiga arbetsuppgifter.
Avtal om Transmissionsprodukter. Bilaga 2, Samverkan Sida 1 av 6 Datum ver Avtal om Transmissionsprodukter Bilaga 2 Samverkan
Avtal om Transmissionsprodukter. Bilaga 2, Samverkan Sida 1 av 6 Avtal om Transmissionsprodukter Bilaga 2 Samverkan Avtal om Transmissionsprodukter. Bilaga 2, Samverkan Sida 2 av 6 Innehåll 1. Inriktning
Göteborgs universitet Intern miljörevision. Exempel på frågor vid platsbesök
Göteborgs universitet 2007-06-26 Intern miljörevision Exempel på frågor vid platsbesök Nedan finns exempel på frågor som kan ställas vid platsbesök inom den interna miljörevisionen. Ytterligare följdfrågor
L 129/10 Europeiska unionens officiella tidning
L 129/10 Europeiska unionens officiella tidning 17.5.2006 KOMMISSIONENS FÖRORDNING (EG) nr 736/2006 av den 16 maj 2006 om arbetsmetoder för Europeiska byrån för luftfartssäkerhet vid standardiseringsinspektioner
PLAN WEBBORGANISATION MIUN.SE
MITTUNIVERSITETET Styrdokument PLAN WEBBORGANISATION MIUN.SE DNR MIUN 2013/1089 Publicerad: 2013-06-27 Beslutsfattare: Universitetsdirektör Yasmine Lindström Handläggare: Kicki Strandh Beslutsdatum: 2013-06-19
Internrevision miljö- och kvalitet - enligt ISO och ISO 9001
Internrevision miljö- och kvalitet - enligt ISO 14001 och ISO 9001 Göteborgs Stads Upphandlings AB Anna Lundeen anna.lundeen@canea.se 2016-05-17 Packhusgatan 6 SE-411 13 Göteborg Folkungagatan 49 SE-116
Västerviks kommuns revisorer. Granskning av projektverksamheten. Granskningsrapport. Audit KPMG AB 15 februari 2013 Göran Lindberg Antal sidor: 8
Granskning av projektverksamheten Granskningsrapport Audit KPMG AB 15 februari 2013 Göran Lindberg Antal sidor: 8 Innehåll 1. Sammanfattning 1 2. Bakgrund 1 3. Uppdraget 1 4. Metod och avgränsning 2 5.
Beslut för fritidshem
Vibyskolan ekonomisk förening Org.nr. 769603-4201 Beslut för fritidshem efter tillsyn av Vibyskolan ekonomisk förening 2 (9) Tillsyn av Vibyskolan ekonomisk förening har genomfört tillsyn av Vibyskolan
Internrevisionsförordning (2006:1228)
Internrevisionsförordning (2006:1228) Ekonomistyrningsverkets föreskrifter och allmänna råd1 Tillämpningsområde 1 Denna förordning gäller för förvaltningsmyndigheter under regeringen i den omfattning som
Dok. Nr: VE-00172-V Verksamhetsmanual Benning Sweden AB
1(12) Inledning... 3 Företagspresentation... 3 Affärsidè... 3 Verksamhetssystemets omfattning... 3 Organisation... 4 Ledningsforum... 4 Ledningsfunktionen, VD... 5 Försäljning... 5 Produktenheten... 5
Beslut för fritidshem
Dnr 43-2014:7992 Kils kommun kommun@kil.se Beslut för fritidshem efter tillsyn av skolformen fritidshem i Kils kommun 2(11) Tillsyn av skolformen fritidshem i Kils kommun har genomfört tillsyn av Kils
Delredovisning av uppdrag
BESLUT 2011-01-27 Handläggare: Stig Isaksson Telefon: 08-799 4186 Miljödepartementet 103 33 Stockholm Vår referens: SSM 2010/2632 Er referens: M2010/3091/Mk Ert datum: 2010-07-01 Delredovisning av uppdrag
Rapport: Avtalsuppföljning
Rapport: Avtalsuppföljning HUMANIORA HEMTJÄNST 1 Innehållsförteckning Inledning... 3 Sammanfattad bedömning... 3 Bedömning... 3 Underlag bedömning... 6 2 Inledning Verksamhetsbeskrivning Humaniora utför
SSM:s tillsyn av SVAFO år Lokala säkerhetsnämnden den 11. december 2015
SSM:s tillsyn av SVAFO år 2015 Lokala säkerhetsnämnden den 11 december 2015 Innehåll - Samlad strålsäkerhetsvärdering för 2012-2014 - SSM:s tillsyn 2015 - Rapporterade händelser - Några viktiga beslut
Punkt 19 Riktlinje för regelefterlevnad
1 Tjänsteutlåtande 2018-04-24 Diarienummer: Handläggare: Katrin Kajrud Tel: 031-368 55 12 E-post: katrin.kajrud@gotalejon.goteborg.se Punkt 19 Riktlinje för regelefterlevnad Förslag till beslut i styrelsen
Beslut och verksamhetsrapport
Dnr 400-2015:6590 efter kvalitetsgranskning av förskolechefens ledning av den pedagogiska verksamheten vid förskolan Slottet belägen i Eksjö kommun 1(11) Beslut I detta beslut med tillhörande verksamhetsrapport
Kvalitetsdeklaration Personlig Assistans
1 Kvalitetsdeklaration Personlig Assistans En översikt för att underlätta ditt val av vård och omsorg Vi Omsorg i Sverige AB 556042-8517 Kvalitetsdeklarationen gäller för 2017 Att arbeta med kvalitet är
Hantering av loggkontroller och intrång i journal- och passagesystem
Styrande dokument Regeldokument Anvisning Sida 1 (6) Hantering av loggkontroller och intrång i journal- och passagesystem Bakgrund Lagrum och styrande förutsättningar Patientdatalagen 2008:355 (PDL) HSLF-FS
Stöd till Miljöorganisationernas kärnavfallsgranskning för arbete med använt kärnbränsle och annat radioaktivt avfall under 2018
Dokumentstatus: Godkänt Miljöorganisationernas kärnavfallsgranskning (MKG) Första Långgatan 18 413 28 GÖTEBORG Beslut Vårt datum: 2018-04-13 Diarienr: SSM2018-944 Handläggare: Annika Bratt Telefon: +46
Förklarande text till revisionsrapport Sid 1 (5)
Förklarande text till revisionsrapport Sid 1 (5) Kravelementen enligt standarden ISO 14001:2004 Kap 4 Krav på miljöledningssystem 4.1 Generella krav Organisationen skall upprätta, dokumentera, införa,
Riktlinjer för internrevisionen vid Sida
Riktlinjer för internrevisionen vid Sida Sekretariatet för utvärdering och intern revision Riktlinjer för internrevisionen vid Sida Beslutade av Sidas styrelse 2007-06-01. Sekretariatet för utvärdering
ENHETENS NAMN OCH ANSVARIG CHEF:
ENHETENS NAMN OCH ANSVARIG CHEF: Formulär för kvalitetsuppföljning av verksamheten Fyll i formuläret så korrekt och sanningsenligt som möjligt. Syftet är inte bara att kvalitetssäkra verksamheten utan
Rutin för avvikelsehantering
1(8) SOCIALFÖRVALTNINGEN Beslutsdatum: 2014-04-15 Gäller från och med: 2015-03-01 Beslutad av (namn och titel): Framtagen av (namn och titel): Reviderad av (namn och titel): Reviderad den: Amelie Gustafsson
Granskning av Curanda Vård Assistans AB - boendestöd
2015-05-17 1 (6) PM Anna Spångmark och Susanna Dennerlöv Sociala kvalitetsenheten Granskning av Curanda Vård Assistans AB - boendestöd Uppföljning genomförd genom: Besök 2015-03-23 Intervju med arbetsledare
Svensk Miljöbas kravstandard (3:2013)
Svensk Miljöbas kravstandard (3:2013) Utfärdare Revisorer Verksamheter Antagen den 22 november 2013 Innehåll Inledning... 4 Utfärdare... 4 Revisorer... 4 Verksamheter... 4 Definitioner och begrepp i standarden...
Inspektionsrapport - tillämpning av processen för anläggningsändringar, fokus MTO
TILLSYNSRAPPORT 2011-06-30 Process: Inspektera Vår referens: Tillståndshavare: Forsmarks Kraftgrupp AB Objekt: F1, F2, F3 Förrättningsdatum: 2010-04-12 till 2010-04-15 Arbetsgrupp: Yvonne Johansson KM,
Strålsäkerhetsmyndighetens tillsyn av personstrålskydd Ett strålsäkert samhälle. Petra Hansson
Strålsäkerhetsmyndighetens tillsyn av personstrålskydd Ett strålsäkert samhälle 20012-11-21 Innehåll i presentationen Enheten för anläggningsstrålskydd Ansvar SSM Kärnkraftverken k Tillsynsverktyg Lagstöd
Föreläggande om redovisning
BESLUT 2012-10-11 Svensk Kärnbränslehantering AB (SKB) Box 250 101 24 Stockholm Handläggare: John Liljedahl Telefon: +46 8 799 4232 Vår referens: Föreläggande om redovisning Strålsäkerhetsmyndighetens
Beslut efter uppföljning för grundsärskola
Byängsskolan AB Org.nr. 556756-3316 Beslut efter uppföljning för grundsärskola efter tillsyn av Byängsskolan AB 2 (7) Uppföljning av tillsyn av Byängsskolan AB genomförde tillsyn av Byängsskolan AB (556756-3316)
Föreläggande efter inspektion
BESLUT 2012-03-30 Södersjukhuset AB Sjukhusbacken 10 118 83 Stockholm Handläggare: Richard Odh Telefon: 08 799 44 78 Vår referens: SSM 2011-3992 Er referens: Objekt: Södersjukhuset AB Föreläggande efter
Hemtjänst för äldre - kvalitet och rättsäkerhet för den enskilde - svar på remiss från revisionskontoret
Vård- och omsorgsavdelningen Norrmalms stadsdelsförvaltning Handläggare: Hanna Runling Tfn: 508 09 527 Tjänsteutlåtande Sid 1 (6) 2006-04-12 Till Norrmalms stadsdelsnämnd Hemtjänst för äldre - kvalitet
VAD ÄR KVALITET? Röntgenveckan 2014-09-09 Monica Kasevik
VAD ÄR KVALITET? Verksamhetsförbättring Kvalitetskontroll är allt som görs EFTER Kvalitetsstyrning är allt som görs för att säkra kvaliteten i ett pågående arbete, dvs NU Kvalitetssäkring är allt som görs