HJÄRNAN. Yngve Gustafson, professor, överläkare, konsultläkare i kommunal äldrevård

Transkript

1 HJÄRNAN Yngve Gustafson, professor, överläkare, konsultläkare i kommunal äldrevård

2 Geriatriskt Centrum, Umeå, Sverige

3 HUR OFTA BIDRAR SJUKDOMAR I HJÄRNAN TILL MULTISJUKLIGHET? Yngve Gustafson, Professor, Överläkare Geriatriskt centrum, Umeå, Sverige

4 DE ALLRA ÄLDSTA ÖKAR MEST 80+ blir dubbelt så många - från till ca år tredubblas från idag till ca år har fördubblats på 10 år Den gamla patienten

5 Idag finns det ca med demenssjukdom och år 2050 kommer det finnas ca ( ) med demenssjukdom. Idag finns det ca människor som lever med resttillstånd efter stroke och år 2050 kommer det finnas ? År 2050 kommer det finnas ca deprimerade personer 80 år och äldre varav ca samtidigt har en demenssjukdom och har haft stroke. Sjukdomar i hjärnan

6 Hos gamla människor kommer hjärnans sjukdomar vara den helt dominerande utmaningen i framtidens sjukvård och hjärnans åldrande, med minskad reservkapacitet, gör också att flertalet sjukdomar hos gamla människor har effekter på hjärnans funktion. Sjukdomar i hjärnan

7 Den vanligaste orsaken till att äldre människor läggs in akut på sjukhus i Sverige idag är läkemedelsbiverkningar! Mellan 15-40% av akuta inläggningar av äldre människor på sjukhus orsakas av läkemedelsbiverkningar. Det vanligaste symtomet på läkemedelsbiverkningar hos äldre är påverkan på hjärnan i form av till exempel förvirring, mardrömmar, ångest och depression. Förvirringstillstånd är den kanske vanligaste orsaken till fallolyckor och frakturer hos många äldre människor och då särskilt hos hjärnsköra äldre som de med demenssjukdomar. Sjukdomar i hjärnan

8 Hur värderar vi hjärnans funktion i praktiken (och när i förloppet)? En utredning av en äldre människa är aldrig fullständig om den inte innefattar en kognitiv testning av patienten. Under ett sjukdomsförlopp är det dessutom nödvändigt att monitorera hjärnfunktionen kontinuerligt. Hjärnan är kroppens känsligaste organ och en störning av hjärnans avancerade funktioner är sannolikt det känsligaste tecknet på flertalet sjukdomar och läkemedelsbiverkningar. Sjukdomar i hjärnan

9 Hjärnans högre funktioner reagerar snabbt på hypoxi, hypoglycemi, elektrolytrubbningar, hypercortisolism, interleukiner och cytokiner från infektioner och vävnadsskador. Många förvirringstillstånd upptäcks inte om man inte regelbundet testar patienten kognitivt. Det är som regel oförsvarbart att ordinera läkemedel till en gammal multisjuk människa utan att först ta reda på om patienter har kognitiva förutsättningar att kunna sköta sin medicinering på ett säkert sätt. Sjukdomar i hjärnan

10 Golden Standard för diagnostik av akuta förvirringstillstånd (delirium) är en omfattande och upprepad testning och intervju med patienten av en läkare med stor erfarenhet av psykogeriatrik och bygger på att patienten uppfyller samtliga kriterier för delirium enligt gällande DSM eller ICD kriterier. Testningar och observationer bör genomföras upprepade gånger under dygnet och för att säkerställa differentialdiagnostiken gentemot bl. a. demens bör undersökningarna genomföras över flera dygn och i tveksamma fall kompletteras med en fullständig demensutredning. Sjukdomar i hjärnan

11 Confusion Assessment Method (CAM). Organic Syndrome Brain scale (OBS-skalan). Delirium Rating Scale (DRS). Nurses Delirium Scale (NuDesc). Mini Mental State Examination (MMSE) Sjukdomar i hjärnan

12 Konfusion: hur förebygga, utreda och behandla? Konfusion eller delirium har definitionsmässigt alltid en eller flera bakomliggande orsaker som måste utredas och behandlas. Några av de vanligaste allvarliga orsakerna till akuta förvirringstillstånd hos äldre som omedelbart måste uteslutas hos förvirrade patienter är: Skalltrauma (subduralhematom), hypoxi, anemi, frakturer, urinretention, stroke, hjärtinfarkt, lungemboli, intoxikationer (t.ex. läkemedel), akut buk, infektioner (t.ex. meningit, sepsis, pneumoni), endokrina akuta tillstånd (t.ex. hypoglykemi, binjuresvikt) och elektrolytrubbningar. Sjukdomar i hjärnan

13 Anestesi hos mycket gamla människor: Ett skickligt genomförande snarare än typen av anestesi är viktigast! Berggren D et al. Anest Analg 1987 Sjukdomar i hjärnan

14 Enbart medicinska interventioner har måttlig effekt för resultatet efter höftfraktur. Gustafson Y, JAGS 1991 Enbart sjuksköterskeinterventioner har ingen eller obetydlig effekt. En kombination av medicinsk och omvårdnadsintervention visade lovande resultat. Lundström M, Scand J Caring Sci 1999 Sjukdomar i hjärnan

15 Förebygg stress (hypercortisolism) genom god, trygg omvårdnad i kombination med att förebygga, upptäcka och behandla komplikationer. Förebygg CNS-hypoxi (Hktr > 30, syremättnad > 90 %, undvik hypotoni, behandla feber). Hypercortisolism ökar hjärnans känslighet för hypoxi. Sjukdomar i hjärnan

16 Den gamla kvinnan med en höftfraktur betraktas ofta som en vanlig och okomplicerad patient ur medicinsk synvinkel. Den inställningen bidrar sannolikt till det dåliga behandlingsresultatet. Delirium hos en gammal människa särskilt om hon har demens betraktas ofta som naturligt och ounvikligt. Sjukdomar i hjärnan

17 DEN GAMLA HÖFTFRAKTUR- PATIENTEN: Kvinnor % Medelålder 83 Osteoporos 90 % 95 % har fallit Infektioner Läkemedel Stroke Hjärtsjukdom Epilepsi Delirium Sjukdomar i hjärnan

18 DEN GAMLA HÖFTFRAKTUR- PATENTEN: 40 % från särskilt boende 30 % har haft stroke 30 % har demens 25 % har delirium 25 % är deprimerade 70 % ensamboende 70 % malnutrierade 100 % har ökat näringsbehov efter höftfrakturen Sjukdomar i hjärnan

19 DEN GAMLA HÖFTFRAKTUR- PATIENTEN 30 % har urinvägsinfektion 50 % har dålig munhälsa 25 % diabetes 50 % nedsatt syn 30 % nedsatt hörsel 25 % är hypoxiska vid ankomst till sjukhus 40 % har sömnapnésyndrom 90 % har ramlat många ggr tidigare 80 % har varit fysiskt inaktiva Sjukdomar i hjärnan

20 DEN GAMLA HÖFTFRAKTUR- PATIENTEN: Tar 7 läkemedel före frakturen och skrivs ut med 10: Antidepressiva (SSRI) Neuroleptika Bensodiazepiner Analgetika Laxermedel Blodtrycksmedel Diuretika Thyreoideahormon Sjukdomar i hjärnan

21 Delirium karakteriseras av störd uppmärksamhet, desorientering och fluktuerande förlopp. Delirium är sannolikt det vanligaste sjukdomssymtomet hos äldre människor. En patient med delirium skall alltid utredas för bakomliggande orsaker. Ett multidiciplinärt team behövs för att förebygga, upptäcka och behandla patienter med delirium Sjukdomar i hjärnan

22 Sjukdomar i hjärnan

23 DIAGNOSTISKA KRITERIER FÖR DELIRIUM ENLIGT DSM-IV, A. Grumlat medvetande med nedsatt förmåga att fixera, bibehålla och ändra uppmärksamheten främst i relation till stimuli från omgivningen. Patienten distraheras lätt av irrelevanta stimuli. B. Påverkan på patientens kognition (t.ex. minnesstörning, desorientering eller påverkan på talet) eller utveckling av perceptionsstörning som inte enbart kan förklaras av en tidigare diagnostiserad demenssjukdom. C. Symtomen utvecklas på kort tid (timmar eller dagar) och fluktuerar under dygnet och från dag till dag. D. Från anamnes, undersökning och/eller laborationer kan en eller flera etiologiska organiska faktorer identifieras. Sjukdomar i hjärnan

29 ANESTESIOLOGISK PREVENTION AV POSTOPERATIVT DELIRIUM Saturation 90 % (95 %)? Hb 100 % (110)? Blodtryck 25 % bltrfall, ej under 90 mmhg Temperatur ej över 37,5? Hypercortisolism? Premedicinering? Omvårdnad? Sjukdomar i hjärnan

35 Prevention and treatment of postoperative delirium - A randomized controlled trial Maria Lundström, RN. Birgitta Olofsson, RN. Michael Stenvall, RP. Stig Karlsson, RN, PhD. Lars Nyberg RPT, PhD. Undis Englund, MD. Bengt Borssén, MD, PhD. Olle Svensson, MD, PhD. Yngve Gustafson, MD, PhD. Lundstrom M, Ageing Clin Exp Res 2007 Stenvall M, J Rehab Med 2007 Stenvall M, Osteoporosis Int 2007 Sjukdomar i hjärnan

36 Design: A randomized controlled trial (RCT). Aged 70 years and older. N=102 vs. 97 The postoperative intervention program: Comprehensive geriatric assessment Prevention and treatment of complications associated with delirium Teamwork Sjukdomar i hjärnan

37 Delirious patients in the orthopaedic department: No assessment of underlying causes of delirium - treatment with morfine, sedatives and neuroleptics. Resulted in delayed detection and treatment of complications. Sjukdomar i hjärnan

38 Delirious patients in the geriatric department: Immediate and systematic assessment of underlying causes of delirium (A Delirium Check List) - treatment of underlying causes. Three times more complications treated in the geriatric department compared to the orthopaedic department. Sjukdomar i hjärnan

39 Delirium postoperatively Duration of delirium (days) Discharged with delirium Urinary tract infections Intervention ward, n=192 Control ward n=97 55% 75% ± ± % 27% < % 51% Decubital ulcers 9% 22% Falls 12% 27% P Sjukdomar i hjärnan

40 Postoperative delirium in patients with dementia: The duration of postoperative delirium was shorter in the intervention ward (3.2±4.1 days vs. 12.8±17.6, days, p=0.003). 42% of those with dementia were discharged delirious from the control ward compared to none from the intervention ward (p<0.001). Sjukdomar i hjärnan

41 The mean length of hospital stay Sjukdomar i hjärnan

42 Long term outcome: OR to be an independent walker one year after the hip fracture was 3.0 in favour of those treated in the geriatric department. Sjukdomar i hjärnan

43 Conclusion: A geriatric team applying comprehensive geriatric assessment, management and rehabilitation reduces postoperative delirium and associated complications which also results in shorter hospitalization and better long term outcome. Sjukdomar i hjärnan

44 Finns det en underdiagnostik av konfusion? Hur ska detta i så fall hanteras? Delirium (akut konfusion, akut förvirringstillstånd) underdiagnostiseras ofta särskilt hos patienter med demenssjukdom. Allt för ofta skiljer man inte på demens och delirium och man inser inte att det vanligaste sjukdomssymtomet hos människor med demenssjukdom är en störning av patientens kognitiva funktioner. Sjukdomar i hjärnan

45 Hypoaktiva delirier upptäcks ofta inte då patienten inte utåt visar några symtom. Hypoaktiva delirier kan som regel endast upptäckas genom upprepad kognitiv testning. Underdiagnostik av delirium leder till att man inte utreder och behandlar bakomliggande orsaker vilket leder till ökad mortalitet. Att hypoaktiva delirier som regel har sämre prognos beror sannolikt på att de ofta underdiagnostiseras. Sjukdomar i hjärnan

46 På vilket sätt påverkas utredning och behandling av konfusion och demenssjukdom av andra sjukdomar? Konfusion och demens påverkar dels vilka symtom som patienten uppvisar och vilka symtom som patienten kan förmedla till läkaren. Den förvirrade och dementa patienten har per definition nedsatt minne och kan därför sällan lämna en adekvat anamnes. Sjukdomar i hjärnan

47 En förvirrad och/eller dement förstår ofta inte instruktioner eller situationen och kan uppleva läkarundersökningen som skrämmande och samarbetar därför inte i undersökningssituationen. All läkemedelsbehandling är mycket komplicerad till patienter med delirium och eller demens och effekter och biverkningar är mycket svåra att utvärdera Sjukdomar i hjärnan

48 Vilka läkemedel bör vi se upp med ner det gäller hjärnans funktion? Alla läkemedel inklusive ögondroppar och vitaminer särskilt om patienten är mycket gammal eller har sjukdomar i hjärnan. Alla fettlösliga läkemedel tar sig effektivt in i hjärnan och ger alltid biverkningar särskilt hos hjärnsköra människor. Alla psykofarmaka ger biverkningar hos äldre människor och man måste alltid ta ställning till om vinsterna med behandlingen överväger biverkningarna för patienten. Sjukdomar i hjärnan

49 Läkemedel som är särskilt olämpliga för den gamla människan är läkemedel med antikolinerg effekt det vill säga att alla läkemedel som ger muntorrhet sannolikt kan orsaka minnesstörningar och förvirringstillstånd. Läkemedel med antikolinerg effekt orsakar ofta förstoppning, urinretention, hjärtpåverkan och kan utlösa glaucom särskilt hos sköra äldre. För många läkemedel med antikolinerg effekt som till exempel furosemid finns detta inte angivet i FASS. Sjukdomar i hjärnan

50 Hur kan man bäst monitorera behandlingseffekt av läkemedel (t.ex. antidepressiva)? Utvärdering av effekter och biverkningar beror på diagnos och symtom. Hos multisjuka äldre människor med hjärnsjukdomar är en förutsättning att man har en god kännedom om patienten. Närstående och vårdpersonal är då ovärderliga för att utvärdera både effekter men framförallt biverkningar. Närstående och vårdpersonal måste då få information/utbildning om vilka symtom man skall vara uppmärksam på. Sjukdomar i hjärnan

51 För många diagnoser och symtom finns etablerade skattningsskalor som även går att använda för många äldre patienter. Skattningsskalor med ja/nej alternativ fungerar ofta även för patienter med demenssjukdom av lätt till måttlig svårighetsgrad. Att mäta livskvalitet är kanske det viktigaste utfallsmåttet när det gäller behandling av många olika diagnoser särskilt hos äldre människor. Sjukdomar i hjärnan

52 Hur länge ska patienten behandlas? Majoriteten av äldres depressioner svarar dåligt på antidepressiv medicinering sannolikt på grund av att depressioner hos äldre människor oftast är orsakade av sjukdomar som direkt eller indirekt leder till nervcellsdöd främst periventrikulärt i centrala nervsystemet. Om man inte kan behandla den bakomliggande orsaken till patientens depression och patienten har svarat på den antidepressiva behandlingen behöver sannolikt behandlingen vara livslång. Sjukdomar i hjärnan

53 Eftersom majoriteten av äldres depressioner sannolikt är progressiva degenerativa hjärnsjukdomar kommer dock förutsättningarna för den antidepressiva behandlingen att förändras under sjukdomsförloppet och effekten av behandlingen att avta varför behandlingseffekten behöver utvärderas regelbundet under patientens hela liv. Detta gäller inte bara antidepressiva läkemedel utan all läkemedelsbehandling eftersom både effekten och biverkningar av alla läkemedel förändras på grund av åldrandet i sig själv eller på grund av tillstötande sjukdomar under åldrandet som ändrar förutsättningarna för all läkemedelsbehandling. Sjukdomar i hjärnan

54 Depressioner hos äldre botas sällan med piller

55 I GERDA/Umeå 85+ hade inte sjukvården känt igen depressioner hos mer än 6 av 10 som var deprimerade. Av de som fått behandling med läkemedel var mer än hälften fortfarande deprimerade. 30 % var deprimerade och depression hade starkare påverkan på livskvalitet än något annat. Fler kvinnor än män var deprimerade. Depressioner hos äldre botas sällan med piller

56 Efter fem år var över 90 % av de som var deprimerade och som fortfarande levde deprimerade trots behandling. Människor med depression hade dött i dubbelt så stor utsträckning som de som ej var deprimerade. 30 % av de som ej var deprimerade hade utvecklat depression. Depression hos äldre mer malignt än cancer och hjärtsjukdom. Förekomsten av depression bland äldre ökar. Depressioner hos äldre botas sällan med piller

57 Somatisering smärta, förstoppning Hypokondri vanföreställningar (ex cancer) Ångest rastlöshet, agitation, panikreaktioner Rädsla Aggressivitet Paranoida symtom Koncentrationssvårigheter Minnesstörning Sömnstörning Ökad suicidrisk Matvägran Vägrar utredning och behandling av sjukdom Depression särdrag hos äldre stor risk för underoch feldiagnostik

58 Depression hos människor 90 år och äldre

59 Depression hos gamla människor

60 Depression hos yngre/medelålders människor

61 Annorlunda orsaker till depression hos gamla människor

62 205 patienter över 50 år sjukhusvårdade för major depression genomgick MRI inom tre månader. 129/205 av patienterna hade tysta hjärninfarkter, huvudsakligen lakunära infarkter i den vita substansen. 94 % av patienterna som hade insjuknat i depression efter 65 års ålder hade tysta hjärninfarkter jämfört med 23 % av patienterna med depressionsdebut före 50 års ålder. Författarnas slutsatser: Majoriteten av depressioner som debuterar i hög ålder kan vara organiska depressioner åtminstone delvis orsakade av tysta hjärninfarkter. Slaganfall och depression Fujikawa T et al. Stroke 24: ;1993. Incidence of silent cerebral infarction in patients with major depression

63 Stroke Degenerativ hjärnsjukdom demens Hormonella sjukdomar sjukdomar i sköldkörtel och bisköldkörtel Cancersjukdomar Urinvägsinfektioner KOL Sömnapnésyndrom Annorlunda orsaker till depression hos gamla människor

64 Snarkning och obstruktivt sömnapné-syndrom (OSAS) är en viktig riskfaktor för stroke och för depression. OSAS är nära associerat med samma förändringar i hjärnan som man ser hos patienter med depression. Annorlunda orsaker till depression hos gamla människor

65 Sömnapnésyndrom kan behandlas framgångsrikt med C-PAP eller snarkbettskena men många patienter har svårt att tolerera behandlingen. Patienter med stroke lottades till behandling med C-PAP. Annorlunda orsaker till depression hos gamla människor

66 Behandling med C-PAP hade störst effekt på patienternas depressiva symtom men ADLförmågan förbättrades också signifikant. Akuta förvirringstillstånd gick över hos flera patienter som tolererade CPAPbehandlingen. Sandberg et al Eur Resp J 2002 Annorlunda orsaker till depression hos gamla människor

67 Starkt samband mellan depression och demens hos gamla människor. Kan obehandlad depression hos äldre öka risken för demensutveckling? Kan obehandlad depression hos dementa påskynda demensutvecklingen? Annorlunda orsaker till depression hos gamla människor

68 Nutrition hos personer 90 år och äldre

69 Generell malnutrition Brist på vitamin B-12 och/eller folsyra Aminosyrabrist (chokladbrist?) Järnbrist D-vitaminbrist (solbrist?) Depressioner hos äldre botas sällan med piller

70 β blockerare (ex Inderal, Seloken, Blocadren) Ca blockerare (ex Isoptin, Adalat) Digitalis (ex Digoxin, Lanacrist) NSAID (ex Indomee, Voltaren, Ipren) Phenytoin (ex Epanutin, Fenantoin) Carbamazapin (ex Tegretol, Hermolepsin) Cimetidine (ex Tagamet, Aciloc) Ranitidine (ex Zantac) L-dopa (ex Madopark, Sinemet) Neuroleptika (ex Haldol, Nozinan) Antihormoner (ex Tamoxifen) Kortikosteroider depression, ångest, mani och psykos Vanliga läkemedel som kan orsaka depression hos äldre

71 Tilltagande demens minskade depressionssymtom Blir den alltmer demenssjuka människan mindre deprimerad eller förlorar hon bara sin förmåga att uttrycka/förmedla sin sorg och förtvivlan? Depressioner hos äldre botas sällan med piller

72 Förlust av yrkesroll Förlust av auktoritet/makt Förlust av vänner Förlust av barn Förlust av make/maka Förlust av hemmet Förlust av körkort Förlust av oberoende Ekonomiskt Fysiskt Syn, hörsel Förlaming Afasi Amputationer etc Psykiskt Demens Ångest Depressioner hos äldre botas sällan med piller

73 Varför blir inte alla gamla människor som drabbas av svåra förluster deprimerade? Vilka inre egenskaper/styrkor skyddar gamla människor från att drabbas av depression? Starkt samband mellan depression och låg känsla av sammanhang (SoC), svag inre styrka (Resilience), nedsatt upplevd livsmening (Purpose in Life, PIL) och lågt psykiskt välbefinnande (Morale, PGCM). Depressioner hos äldre botas sällan med piller

74 Inga läkemedel har visats ha goda effekter på depressioner hos gamla människor eller hos människor med demens. Kognitiv psykoterapi har visats ha effekt vid behandling av depression hos yngre äldre. Fysisk aktivitet/träning har visats ha effekt på lätt till måttlig depression hos yngre äldre. Fysisk träning förbättrade psykiskt välbefinnande hos människor med demens på äldreboende. Depressioner hos äldre botas sällan med piller

75 Vi måste lära oss att känna igen depressioner hos äldre människor. Orsaken till depressioner hos äldre måste alltid utredas. Helhetssyn nödvändig, både i utredning och behandling. Varje gammal människa är en unik individ med unika behov. Behandling av depressioner hos äldre kräver alltid noggrann kort- och långsiktig uppföljning. Depressioner hos äldre botas sällan med piller

76 Depressioner bland äldre ökar. Ju mer kunskap vi får om depressioner hos äldre desto mer förstår vi att vi inte vet. Depressioner hos äldre orsakar mer lidande än någon annan sjukdom. Forskning om prevention och behandling av depressioner hos äldre måste prioriteras. Depressioner hos äldre botas sällan med piller

77 Tack för uppmärksamheten!