Kan motion/rörelseträning lindra besvär vid höftledsartros?

Transkript

1 Kan motion/rörelseträning lindra besvär vid höftledsartros? En systematisk litteraturgranskning FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg Författare: Thomas Stölting, STA-läkare Vårdcentralen Ågårdskogen, Lidköping

2 Rapport 2011:6 Utförd i grundläggande kurs i FoU-metodik FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg Handledare: Kristina Boström, distriktsläkare, docent i allmänmedicin FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg

3 Sammanfattning Bakgrund Höftledsartros är en handikappande folksjukdom vilken ger allvarliga funktionshinder och är mycket smärtsam. Fysisk träning är en erkänd, konservativ terapi, men effekten vid höftledsartros är i motsats till knäartros hittills otillräckligt undersökt. Evidensbaserat stöd för om fysisk träning minskar besvär och bättrar funktionen hos patienter med höftledsartros saknas. Metod En systematisk litteraturgranskning genomfördes för att kartlägga kunskapsläget för fysisk träning vid höftledsartros. En sökning gjordes i databaserna Pubmed, CINAHL och PEDro. Relevant litteratur kvalitetsbedömdes av två oberoende granskare med hjälp av SBU:s standardformulär och slutsatser för bevisvärdet drogs. Resultat Femhundranittiosju abstrakt hittades i sökningen. Från dessa och referenser i granskade abstrakt granskades inalles sjuttioåtta artiklar i fulltext varav fem kvalitetsgranskades och tre ingick i evidensgraderingen. Tre studier med hög respektive medelhög kvalitet gav starkt vetenskapligt stöd för att fysisk träning ger förbättrad funktionsförmåga vid höftledsartros. Dock var träningens effekt på smärta motsägande och någon slutsats kunde därför inte dras. Fortfarande är det oklart vilken omfattning träningen ska ha och vilka komponenter som ska ingå. Konklusion Fysisk träning vid höftledsartros har vetenskapligt bevisat värde vad gäller bättring av funktionen i leden men effekten är motsägande vad gäller smärtlindringen. Fler studier som undersöker effekten av fysisk träning på symtom vid höftledsartros behöver göras. Nyckelord Fysisk träning, höftledsartros, motion, smärta, funktionshinder.

4 Innehållsförteckning BAKGRUND...1 Allmänt...1 Artros orsaker och förekomst...1 Behandling av artros...2 Fysisk träning vid artros...3 Vad vet vi om effekten av fysisk träning på smärta och funktionsinskränkning vid höftledsartros?...3 METOD...4 RESULTAT...7 Träningseffekt på smärta vid höftledsartros...8 Träningseffekt på funktionshinder vid höftledsartros...8 DISKUSSION...10 Vilken fysisk träning är lämplig vid artros i nedre extremiteterna?...10 KONKLUSION...11 REFERENSLISTA...14 BILAGA 1: SBU:s granskningsmall för randomiserad kontrollerad prövning BILAGA 2: Granskningsmall för systematisk litteraturöversikt enligt SBU

5 Bakgrund Allmänt Osteoartrit eller artros (OA) är en vanligt förekommande ledsjukdom som kan drabba i princip alla leder. Det är en kronisk sjukdom som involverar hela leden inklusive brosk, ben, ligament och muskulatur, och som kan ge destruktion av leden. Smärta och funktionshinder är påfallande och minskar livskvaliteten kraftigt. Patienter med höftledsartros söker ofta primärvårdsmottagningar. Behandlingen bestäms utifrån svårighetsgraden av symtomen. Långt ifrån alla patienter behöver opereras. Det finns lång klinisk erfarenhet av farmakologisk behandling: paracetamol, inflammationsdämpande läkemedel (COX-hämmare, NSAID), glukosaminsulfat och intraartikulära kortisoninjektioner. Ett brett spektrum av konservativa, icke-farmakologiska terapier tillämpas, såsom fysisk träning, sjukgymnastik, transkutan elektrisk nervstimulering (TENS), akupunktur, manuell terapi, massage, fysikalisk terapi (ultraljud, värme, kyla) och utprovning av hjälpmedel (käpp, stavar, ortoser, skoinlägg, rullator). Det är oklart hur mycket vetenskapligt stöd som finns för dessa åtgärder. Inga konservativa terapier har hittills kunnat reducera sjukdomsprogressen [Bennell & Hinman 2010]. Vid sviktande konservativ terapi bör kirurgisk behandling övervägas. Att implantera en ny höftled är en effektiv symtomlindrande åtgärd. Väntetiden till protesoperationen kan vara lång. I väntan behövs en effektiv konservativ behandling som minskar smärtor och funktionshinder [Gill et al. 2009]. Artros orsaker och förekomst Sjukdomen kan vara primär eller sekundär. Primär utgår sjukdomen från en från början frisk led. Mekanismen bakom sjukdomens uppkomst är fortfarande okänd. OA betecknas som sekundär om den börjar efter ledskada eller tidigare ledsjukdom. OA karakterisieras av sviktande ledfunktion med varierande destruktion av ledbrosk och ombyggnad av lednära ben. Höftledsartros kan ge grava funktionshinder och orsaka värk, stelhet, svullnad, nedsatt muskelfunktion, ledinstabilitet och immobilitet. Ofta är förloppet fluktuerande och förbättring av symtom och ledstruktur förekommer. Förekomsten av höftledsartros ligger mellan 1 och 11 % i västvärlden, radiografiskt till och med upp till 15 % [Clinical Evidence 2009, Fransen et al. 2009, McNair et al. 2009, Zhang et al. 2005]. Förekomsten stiger med åldern och är högre hos vuxna med diabetes och fetma. Artros hör till en av de mest handikappande sjukdomarna i höginkomstländerna. På grund av den växande gruppen äldre förväntas förekomsten att stiga framöver [Fernandes et al. 2010, Bartels et al. 2007]. 1

6 Höftledsartros innebär begränsningar i vardagen. Aktiviteter som promenader, att resa sig från stolen, soffan eller sängen, att knyta, ta av eller ta på sina skor, att gå i trappor och göra hushållsarbete blir påfrestande. På grund av försvagad muskulatur, långsammare gång, minskad rörlighet och smärta, försämras balansen och fallrisken ökar [Boeer et al. 2010]. På grund av rädslan att ramla eller befarad smärta, är många tveksamma att delta i träningsprogram [Arnold & Faulkner 2010]. Många patienter med OA lever inte sunt. Cirka hälften är överviktiga eller har fetma. Fetma är förknippat med ökad risk för ledvärk, funktionshinder och ytterligare artrosutveckling [Gill et al. 2009, Conrozier et al. 2008, Foley et al. 2003, Felson et al. 1992]. Tyvärr blir en stor del av patienterna med höft- och knäartros stillasittande [Fransen et al. 2007] och detta kan leda till sämre kondition och ökad risk för hjärt kärlsjukdomar [Boeer et al. 2010]. Behandling av artros Det finns ingen bot för OA [Bennell & Hinman 2010, Farrar et al. 2009, Fransen et al. 2009]. Därför är vården inriktad mot smärtreduktion och förbättrad fysisk och social funktion med betoning på att minska eller förebygga handikapp. Över hälften av nyinsjuknade patienter med OA behandlas inom primärvården med hjälp av råd, analgetika och sjukgymnastik [Heuts et al. 2005]. Motion har visat effekt på både smärta och funktion, särskilt när motionsgymnastik är kopplad till styrketräning. Bevis på effekt av fysisk träning för OA, särskilt knäartros, har demonstrerats i många studier [Bennell & Hinman 2010, Farrar et al. 2009]. Hänvisning till specialist bör ske för differentialdiagnostik vid kraftig inflammation och vid artros hos unga patienter med eller utan anatomiska avvikelser. Basen i behandling av OA är information, viktreduktion och fysisk träning. Genomgång av arbetssituation kan vara aktuellt. En käpp i motsatt hand, stötdämpande sulor och ortoser kan ge bra avlastning. Läkemedel ges vid behov, intermittent eller kontinuerligt. Lättare analgetika är indicerat, och vid vilovärk och ökade belastningssmärtor är COX-hämmare värdefullt under några veckors tid. Det finns lång klinisk erfarenhet av användning av paracetamol eller COXhämmare, vilka ensamma eller i kombination har bättre effekt än placebo. COXhämmare ger ökad risk för gastrointestinala biverkningar och bör ges i minsta effektiva dos och ytterst försiktigt till patienter med hypertoni, hjärt- eller njursvikt. Glukosaminsulfat gav bättre symtomlindrande effekt än placebo i långtidsstudier och har få biverkningar [Reginster et al. 2001]. Om förbättring saknas bör terapin avslutas efter tre månader. Intraartikulär injektion av glukokortikoider och hyaluronsyra vid knäartros kan vara oerhört effektivt, men har en betydande placeboeffekt [Bellamy et al. 2005, Creamer 1999]. 2

7 Vid kraftiga smärtor och dålig funktion trots adekvat konservativ terapi är kirurgisk behandling indicerat. Proteskirurgi av höft- och knäartros är dominerande och kostnadseffektiva. Det finns lång klinisk erfarenhet och bra vetenskapligt stöd för proteskirurgi vid höftledsartros [Ahnfelt et al. 1990]. På grund av den åldrande befolkningen har proteskirurgin ökat exponentiellt [Coudreyre et al. 2010, Gill et al. 2009]. Fysisk träning vid artros Fysisk träning och sjukgymnastik är hörnstenen i behandlingen. Träningen bör sjukdomsanpassas och bör pågå livet ut. Ökad smärta efter träningen är enligt läkemedelsverket acceptabelt om den är övergående. Träningen har värdefulla effekter för lederna och allmänt gynnsamma hälsoeffekter. I avsaknad av ledtrauma finns det inga bevis för att skonsam motion är skadlig för lederna även hos patienter med avancerad OA [Ageberg et al. 2010, Bennell & Hinman 2010, Hunter och Eckstein 2009, Foley et al. 2003]. Även äldre patienter kan träna utan allvarliga biverkningar och endast få kontraindikationer finns [Hoogeboom et al. 2010, Roddy et al. 2005]. Fysisk träning reducerar smärtor och stelhet, förbättrar fysisk funktion och balans, främjar muskelstyrka, ledrörlighet och livskvalitet och hjälper till att förbättra hjärt- och kärlhälsa, främjar viktminskning och minskar risken för diabetes och osteoporos. Över 60 % av allmänläkarna brukar rekommendera träning till artrospatienterna [Conrozier et al. 2008]. Det optimala omfånget och innehållet i träningen är ännu inte fastställt [Fernandes et al. 2010, Gill et al. 2009, Fransen et al. 2009]. Brist på regelbunden fysisk aktivitet är en riskfaktor för försämring av funktionshinder hos patienter med OA [Pisters et al (A), Dunlop et al. 2005] och påverkar också funktionen efter höftledsplastik negativt [Hoogeboom et al. 2010]. Vad vet vi om effekten av fysisk träning på smärta och funktionsinskränkning vid höftledsartros? Fysisk träning och motion rekommenderas till patienter med höftledsartros trots att det inte har bevisats vara sjukdomsmodifierande eller ha effekt på sjukdomsprogressen [Bennell & Hinman 2010, Roddy et al. 2005]. De flesta kliniska riktlinjer baseras på expertutlåtanden [EBM guidelines 2010, Bennell & Hinman 2010 och 2008, Tiffreau et al. 2007, Zhang et al , Ottawa Panel evidence-based guidelines 2005, Roddy et al. 2005, Bauts-Holter & Goldsack 2004, Buckwalter et al. 2001, American Geriatrics Society 2001, American College of Rheumatology 2000]. 3

8 Oftast används WOMAC-index (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) som utvärderingsinstrument för patienternas besvär vid höfteller knäartros. WOMAC är ett självinstruerande och sjukdomsspecifikt frågeformulär och skattar poäng för både märta (0 bäst till 20 sämst) och funktionell status (0 bäst till 64 sämst). Antal indexpoäng jämförs före och efter terapin. Psykometriska studier har visat moderat till hög validitet och reliabilitet för WOMAC [Söderman & Malchau 2000]. I motsats till knäledsartros finns mycket mindre evidens för att fysisk träning ger smärtlindring och funktionsförbättring vid höftledsartros [Bennell & Hinman 2010, Farrar et al. 2009, McNair 2009, Hagen et al. 2009, Zhang et al. 2008, Tiffreau et al. 2007, Arokoski 2005, Hoeksma et al. 2004, Hopman-Rock et al. 2000, van Baar et al. 1998, Green et al. 1993]. Metaanalyser har visat små till måttliga effekter på smärta, men ingen effekt på självrapporterad ledfunktion, även om de inkluderade studierna blandade patienter med höftleds- och knäartros [Fransen et al. 2009, Hernandez-Molina et al. 2008]. Många studier var inte randomiserade eller kontrollerade, och omfattade få patienter, vilket gör slutsatserna osäkra. Speciellt för höftledsartros är bristen på information beträffande motion påtaglig [Fransen et al. 2009, McNair et al. 2009, Hernandez- Molina et al. 2008, Zhang et al. 2005]. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) drog i april 2006 slutsatsen att det fanns starkt vetenskapligt underlag för att styrke- och rörlighetsträning ger en kortvarig effekt på smärta och funktionshinder hos patienter med knäartros. Däremot var det vetenskapliga underlaget otillräckligt för gångträningens effekt på symtom vid knä- eller höftledsartros. I vilken utsträckning fysisk träning konkret påverkar symtom vid höftledsartros (smärta eller funktion) nämndes inte. Syftet med detta projekt var att undersöka, med hälp av en systematisk litteraturgranskning, om det finns nya rön för att fysisk träning kan lindra patienternas smärta och öka den fysiska funktionen och rörligheten vid höftledsartros. Metod Litteratursökningen gjordes utifrån följande inklusionskriterier: effekten av fysisk aktivitet för patienter med höftledsartros effektmåtten ska vara smärtlindring eller funktionsförbättring publikationer mellan juli 2004 och september 2010 (påbyggnad av tidigare litteraturöversikt från SBU) randomiserade kontrollerade studier, metaanalyser och systematiska litteraturgranskningar engelsk- och svenskspråkig litteratur. 4

9 Sökningen av litteratur gjordes med utgångspunkt från SBU-rapporten 2006 Metoder för behandling av långvarig smärta i PubMed, CINAHL och PEDro. Söksträngen var en kombination av MeSH-termer: (osteoarthritis, hip OR degenerative arthritis, hip) AND (exercise OR physical therapy OR physical training). Förutom databassökning granskades referenslistorna i relevanta artiklar och intressanta studier beställdes och granskades i efterhand (figur 1). Abstrakten bedömdes av två oberoende bedömare var för sig och de som bedömdes vara relevanta av minst en bedömare beställdes i fulltext. De fulltextartiklar som sedan ansågs relevanta av båda bedömarna kvalitetsgranskades oberoende av varandra med hjälp av SBU:s checklistor (bilaga 1 och 2). Studier av hög kvalitet hade adekvat frågeställning, design och blindning, hög klinisk relevans, bortfall <20 %, minst 20 patienter per studiegrupp (interventionsgrupp respektive kontrollgrupp) och uppfyllde minst 80 % av övriga kriterier av SBU:s granskningsmallar. Medelhög kvalitet bedömdes föreligga om inte samtliga ovan rubricerade krav var uppfyllda samt 50 80% av övriga kriterier var uppfyllda. Studierna med låg kvalitet hade adekvat frågeställning och design, tillräcklig blindning, ett högt bortfall >30 % och uppfyllde mindre än 50 % av övriga kriterier. Slutligen gjordes en evidensgradering av slutsatserna för varje frågeställning enligt SBU (faktaruta). 5

10 Faktaruta Evidensgradering enligt statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) Bevisvärdet avser den vetenskapliga kvaliteten hos en enskild studie och dess förmåga att besvara en viss fråga på ett tillförlitligt sätt. Evidensstyrkan uttrycker det sammanlagda vetenskapliga underlaget för en slutsats, dvs hur många högkvalitativa studier som stöder slutsatsen. Evidensstyrka 1 - Starkt vetenskapligt underlag Minst två studier med högt bevisvärde i det samlade vetenskapliga underlaget stöder slutsatsen. Om det finns studier som talar emot slutsatsen kan dock evidensstyrkan bli lägre. Evidensstyrka 2 - Måttligt vetenskapligt underlag Minst en studie med högt bevisvärde och två studier med medelhögt bevisvärde i det samlade vetenskapliga underlaget stöder slutsatsen. Evidensstyrkan kan bli lägre om det finns studier som talar emot slutsatsen. Evidensstyrka 3 - Begränsat vetenskapligt underlag Minst två studier med medelhögt bevisvärde i det samlade vetenskapliga underlaget stöder slutsatsen. Evidensstyrkan kan bli lägre om det finns studier som talar emot slutsatsen. Otillräckligt vetenskapligt underlag När det saknas studier som uppfyller kraven på bevisvärde, anges det vetenskapliga underlaget som otillräckligt för att dra slutsatser. Motsägande vetenskapliga underlag När det finns olika studier som har samma bevisvärde men vilkas resultat går isär, anges det vetenskapliga underlaget som motsägande och inga slutsatser kan dras. 6

11 Antal abstrakt 597 Antal beställda artiklar 78 Exkluderade abstrakt (Ej relevanta) 519 Exkluderade artiklar (ej relevanta eller uppfyllde inte inklusionskriterierna) 73 Antal inkluderade artiklar 5 Låg studiekvalitet och relevans 2 Medelhög studiekvalitet och relevans 1 Hög studiekvalitet och relevans 2 Figur 1. Flödesschema över litteraturgranskningsprocessen Resultat Få studier med hög eller medelhög kvalitet beskrev specifikt patienter med höftledsartros. Endast tre studier inkluderades i evidensgraderingen, två studier av hög kvalitet [Fernandes et al. 2010, Tak et al. 2005] och en studie med medelhög kvalitet [Rooks et al. 2006]. Dessa behandlade både effekterna på smärta och funktion. Många välgjorda RCT och metaanalyser exkluderades på grund av att höftledsartros inte var separat dokumenterat. 7

12 Träningseffekt på smärta vid höftledsartros Två studier med hög kvalitet behandlade smärtlindring. Fernandes et al. [2010] påvisade ingen smärtlindring medan Tak et al. [2005] konstaterade stabil moderat smärtlindring. Ingen slutsats kan således dras på grund av att deras resultat var motstridiga. Fernandes et al. [2010] hittade ingen förbättring av WOMAC-smärta i träningsgruppen under en period av 16 månaders uppföljning. Detta var studiens viktigaste resultat. Hos Tak et al. [2005] minskade smärtor mätt med visual analog skala (VAS) moderat direkt efter avslutning av träningen och i mindre grad vid uppföljning efter tre månader. Både Tak et al. [2005] och Fernandes et al. [2010] valde ett speciellt skräddarsytt multidimensionellt träningsprogram för patienterna. Rooks et al. [2006] observerade ingen förändring av smärtupplevelsen hos patienter efter sex veckors träning. Träningseffekt på funktionshinder vid höftledsartros Två studier med hög kvalitet [Fernandes et al. 2010, Tak et al. 2005] och en studie med medelhög kvalitet [Rooks et al. 2006] visade att fysisk träning gav funktionsförbättring. Således finns det starkt vetenskapligt stöd för att fysisk träning i sex till tolv veckor förbättrar funktionshinder vid höftledsartros. Tak et al. (2005) rapporterade att höftfunktionen enligt HHS (Harris Hip Score) förbättrades signifikant efter träningen. Självrapporterat funktionshinder enligt GARS (Groningen Activity Restriction Scale) minskade icke-signifikant i träningsgruppen. Totalpoäng av HHS avtog dock vid uppföljning efter tre månader. Fysisk SIP (Sicknes Impact Profile) bättrades däremot signifikant i träningsgruppen vid samma tidpunkt. Samtidigt ökade Timed Up & Go-prestanda signifikant och även gånghastigheten visade en trend till förbättring som dock inte var signifikant. Fernandes et al. (2010) visade signifikant förbättrad WOMAC-funktion under en sextonmånadersperiod. Den genomsnittlig skillnaden till fördel för träningsgruppen var 8,4 poäng efter 10 månader och 7,7 poäng efter 16 månader. Effektens storlek klassades som moderat fast det fanns stor variation av effekten mellan individerna. Man misstänkte att patienterna hade fått bättre muskelstyrka i de nedre extremiteterna. Enligt Rooks et al. (2006) hade träningsgruppen med höftledsartros en bättre WOMAC-funktionsnivå jämfört med kontrollerna. Träningen skedde preoperativt och bestod både av vattengympa och landbaserade övningar. Den fysiska funktionen minskade samtidigt i kontrollgruppen. Dessutom reducerade deltagandet i träningen den postoperativa risken för rehabilitering inom slutenvård. 8

13 Tabell 1. Effekten av fysisk träning på smärta och ledfunktion hos patienter med höftledsartros Författare, år, ursprung Fernandes et al Oslo, Norge Hoogeboom et al Nijmegen, Holland Rooks et al Boston, USA Tak et al Leiden, Holland Stener-Victorin et al Göteborg, Sverige Design RCT-singel blindad RCT-singel blindad pilotstudie RCT-singel blindad RCT-singel blindad RCT ej blindad Patienter med höftledsartros 109 patienter 21 patienter preoperativt 63 patienter preoperativt 109 patienter 45 patienter Intervention I1 - utbiidning I2 - utbildning + övervakad fysträning 2x/vecka i 12 veckor I - preoperativ övervakad fysträning 2x/vecka i 3-6 veckor K - standardterapi I - vattengympa + fysoch styrketräning 3x/vecka i 6 veckor K - utbildning I - fys- och styrketräning 1x/vecka i 8 veckor K - standardterapi I1 - elektroakupunktur I2 - vattengympa 2x/vecka i 10 veckor K - endast utbildning Utfallsmått smärta, funktion WOMAC smärta och funktion Hip Osteoarthritis Outcome Score, chair-rise-time, timed-up-and-go WOMAC smärta och funktion, muskelstyrka, short-form 36 smärta: VAS funktion: Harris Hip Score, självskattad funktion, olika mått på prestanda smärta: VAS funktion: disability rating index (DRI), global self-rating index (GSI) Resultat ingen skillnad för smärta efter 16 månander, signifikant effekt på funktion i träningsgruppen bättre funktionell mobilitet i interventionsgruppen, postoperativt inga skillnader opåverkad smärtupplevelse men bättre funktionstatus än kontrollen, 18 % ökad muskelstyrka, mindre behov av postoperativ rehab moderat stabil effekt på smärta, liten effekt på funktion smärta och funktion förbättrades i kombination med utbildning upp till 3 månader efter vattengympa och upp till 6 månader efter akupunktur Kvalitet enligt SBU I - interventionsgrupp, K - kontrollgrupp, VAS - visual analog skala, WOMAC - Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index, THA - total höftledsartroplastik, ITT - intention to treat, SBU - statens beredning för medicinsk utvärdering. hög låg medel hög låg Kommentar multidimensionell träning för höftledsartros 18 % dropout 10 mån. 75 % följsamhet ITT, låg biasrisk multidimensionell träning få patienter 5 % dropout 91 % följsamhet ITT, låg biasrisk multidimensionell träning 22 % dropout 89 % följsamhet ITT, låg biasrisk multidimensionell träning för höftledsartros 14 % dropout, 77 % följsamhet ITT, låg biasrisk patientutbildning ingick i interventionen få patienter 44 % dropout oklar följsamhet hög biasrisk 9

14 Diskussion I vår litteraturgenomgång hittades starkt vetenskapligt bevisvärde för att fysisk träning förbättrar funktionsnivån hos patienter med höftartros. Dock var effekten på smärtlindring motsägande. Ett problem var att få artiklar belyste effekten av fysisk träning hos patienter med enbart höftartros. Många välgjorda studier inkluderade både höft- och knäartros och resultaten redovisades inte separat [Fransen et al och 2007, McNair et al. 2009, Hernandez-Molina et al. 2008, Foley et al. 2003, Hopman-Rock et al. 2000, van Baar et al 1998, 1999 och 2001]. Träningens positiva effekt på smärta och funktion vid knäledsartros kan inte extrapoleras till patienter med höftledsartros. Många studier hade ett lågt antal individier och olika terapier jämfördes med varandra utan kontrollgrupp [Gill et al. 2009, Hoeksma et al. 2004]. I några studier inkluderades i interventionen även utbildning, råd och kognitiv beteendeterapi. Ett annat problem som uppstod i analysen var att olika mätmetoder för effektmåtten användes. I vissa studier var resultaten av en viss variabel olika (till exempel funktion) beroende på vilken mätning som användes. Resultatet av vår litteraturgranskning stöder tidigare fynd att träningens effekt på smärta vid höftledsartros är motsägande [SBU 2006]. Återigen bekräftas tidigare gjorda bedömningar att det råder brist på bra studier som undersöker effekten av fysisk träning vid höftledsartros. Vår litteraturundersökning stöder uppfattningen att fysisk träning ger funktionsförbättring vid höftledsartros, men effektens storlek och varaktighet är omdiskuterad. Det saknas ett tillräckligt antal studier för att kunna bedöma effektstorleken kvantitativt. Mätmetoderna måste också kunna vara jämförbara. Tak et al. [2005] klassade effekten som liten och Fernandes et al. [2010] som moderat fast variationen mellan individerna var stor. Intressant är att studiernas träningsprogram har utvecklats speciellt för höftartrospatienter. Ett antal studier tyder på att preoperativ fysisk träning förbättrar funktionsnivå och muskelstyrka hos patienter med höftledsartros och leder till snabbare återhämtning postoperativt [Ferrara et al. 2008, Rooks et al. 2006, Gilbey et al. 2003, Wang et al. 2002]. Rooks et al. [2006] visade till och med att risken för slutenvårdsrehabilitering minskades i träningsgruppen. Av flera granskade artiklar framgick att effekterna av fysisk träning avtar med tiden, sannolikt beronde på låg följsamhet till fortsatt hemträning [Maziéres et al. 2008, Pisters et al. 2007, van Baar 1998 och 2001]. Detta undesöktes inte i detta projekt, men att säkerställa följsamheten bör poängteras med tanke på den fysiska träningens effekter på hälsan generellt. Vilken fysisk träning är lämplig vid artros i nedre extremiteterna? Träningen bör anpassas på inidvidnivå och efter riskfaktorer. Att förstå patienternas individuella behov och hinder underlättar när ett träningsprogram ska skräddarsys [Ageberg et al. 2010, Bennell & Hinman 2010 och 2005, Rhoddy et 10

15 al. 2005]. Optimal träningsdos, duration och omfång är okända. Det finns ingen fördel av en form av fysisk träning framför en annan för symtomlindring vid höfteller knäartros [Bennell & Hinman 2010, Gill et al. 2009]. Träningsprogram vid höft- eller knäartros bör omfatta utbildning och råd, bör inbegripa strategier för att förändra beteende, ska uppmuntra till en hälsosam livsstil och ökad fysisk aktivitet och ska inlemmas i det dagliga livet [Pisters et al (A), Roddy et al. 2005]. Utbildning och återkoppling är nödvändigt för att identifiera felaktiga föreställningar och för att förhindra uppkomsten av rörelserädsla, vilket kan hjälpa dessa individer att förbli motiverade och följsamma [Arnold & Faulkner 2010, Mazières et al. 2008, van Baar 2001]. Målet är en livsstilsförändring särskilt när det gäller fysisk aktivitet och viktminskning [Coudeyre et al. 2010]. Patienter rekommenderas att kombinera flera olika träningsformer, såsom Tai Chi, aerob konditionsträning, vattengympa, balans- och styrketräning. Högbelastande monotona övningar ska undvikas [Bennell & Hinman 2010, Boeer et al. 2010, Fransen et al. 2007]. Kombinationen av generell aerob fitness och ledspecifik styrketräning rekommenderas [Bennell & Hinman 2010, 2005, Farrar et al. 2009, Rooks et al. 2006, Roddy et al. 2005]. Muskelsvaghet är förknippat med smärtor och ökade funktionshinder [Bartels et al. 2007, Foley et al. 2003, Dekker et al. 1992]. Enligt Fernandes et al. [2010] och Bennell & Hinman [2010] är övervakad träning överlägsen gentemot individuell hemträning och har bättre följsamhet [Hernandez-Molina et al. 2008, Ravaud et al. 2004]. Träning i varmvatten beskrivs som fördelaktigt vid OA på grund av lättare muskel-relaxation, mindre smärta, stelhet och svullnad, och träningen accepteras lättare speciellt vid svår OA eller kraftig övervikt [Arnold & Faulkner 2010, Gill et al. 2009, Bartels et al. 2007, Fransen et al. 2007, Wang et al. 2006, Foley et al. 2003]. Konklusion Det saknas bra studier som undersöker effekten av fysisk träning på smärta vid höftledsartros. Däremot visar tre studier att funktionen i leden bättras under en kortare tid. Vilka träningsprogram som ger bäst symtomlindring är otillräckligt undersökt. Det finns mycket mindre forskning om träningens effekt vid höftledsartros jämfört med knäledsartros. Nyttan av fysisk träning är dock inte bara en funktionsförbättring utan den ger också allmänna hälsovinster. 11

16 Tabell 2. Studier av effekten av fysisk träning vid artros. Exkluderade artiklar Författare, år Exklusionsorsak Författare, år Exklusionsorsak 1. Bennell & Hinman 2010 litteraturrecension 22. Vukomanovic et al utvärdering efter höftartroplastik 2. Boeer et al höftprotespatienter inkluderades 23. Gill & McBurney et al studie över testmetoder 3. Ageberg et al studie av genomförbarhet 24. Hernandez Molina et al blandat höft- och knäledsartros 4. Pisters et al A kognitiv beteendeterapi 25. Zhang et al. II 2008 riktlinjer 5. Pisters et al B post hoc-analys av Veenhof et al Allen et al design utan resultat 6. Pisters et al C följsamhetsstudie 27. Rosemann et al prediktorer för fysisk aktivitet 7. Coudeyre et al terapeutisk utbildning av patienter 28. Mazières et al följsamhet till träningsprogram 8. Thorp et al patienter med knäartros 29. Blackham et al litteraturöversikt 9. Zhang et al. III 2010 litteraturöversikt terapimodaliteter 30. Murphy et al ingen kontrollgrupp 10. Fransen et al blandat höft- och knäartros 31. Pisters et al blandat höft- och knäledsartros 11. Arnold & Faulkner 2010 ej relevanta effektmått 32. Lane 2007 översiktsartikel 12. Ng et al intervention med Glukosaminsulfat 33. Clinical evidence BMJ 2007 kunskapsläge enligt British Medical Journal McNair et al blandat höft- och knäartros 34. Moe et al översikt av olika litteraturgranskningar 14. Hagen et al åsikt om aktuella bevisläget 35. Veerle et al ekonomisk evaluation 15. Farrar et al ej systematisk litteraturstudie 36. Zhang et al. I 2007 riktlinjer 16. Hunter & Eckstein 2009 översiktsartikel 37. Tiffreau et al blandat höft- och knäledsartros 17. Hunter & Lo 2009 riktlinjer 38. Fransen et al blandat höft- och knäledsartros 18. Gill et al blandat höft- och knäledsartros 39. Bartels et al metaanalys, blandat höft- och knäledsartros 19. Ferrara et al utvärdering efter höftartroplastik 40. Hinman et al blandat höft- och knäledsartros 20. Conrozier et al översikt över förskrivning av ickefarmakologiska terapier, tvärsnittsstudie 41. Coupé et al kostnadseffektivitet av kognitiv beteendeterapi 21. Perrot et al copingstrategier 42. Veenhof et al post hoc-analys till Veenhof et al

17 43. Delarue et al knäartros 66. Buckwalter et al behov av non-operativ terapi 44. Buszewicz et al studie av självhantering 67. Halbert et al studien är inte höftledsspecifik 45. Veenhof et al studie av kognitiv beteendeterapi 68. Hopman-Rock et al studien är inte höftledsspecifik 46. Wang et al blandat höft- och knäledsartros 69. Messier et al knäartros 47. Hoeksma et al post hoc-analys Hoeksma et al Van Baar et al studien är inte höftledsspecifik 48. Roddy et al riktlinjer 71. Van Baar et al blandat höft- och knäledsartros 49. Roddy et al A riktlinjer 72. Puett et al knäartros 50. Roddy et al B kommentar till Ravaud et al Green et al ingen kontrollgrupp 51. Bennell and Hinman 2005 knäartros 52. Veenhof et al jämförelse av olika rekryteringsstrategier 53. Smidt et al fysisk träning vid olika sjukdomstillstånd 54. Heuts et al kognitiv beteendeterapi 55. Arokoski et al översikt höftledsartros 56. Zhang et al riktlinjer 57. Cochrane et al knäartros 58. Ravaud et al hög non-compliance 59. Hoeksma et al ingen kontrollgrupp 60. de Jong et al implementationsstudie 61. Kettunen och Kujala 2004 sammanfattning av recensioner 62. Bautz-Holter et al bakgrundsinfo från läkemedelsverket 63. Brosseau et al knäartrosstudie 64. Foley et al inte höftledsspecifik 65. Van Baar et al uppföljningsstudie av van Baar et al

18 Referenslista Ageberg E, Link A and Roos EM. Feasibility of neuromuscular training in patients with severe hip and knee OA: The individualized goal-based NEMEX- TJR training program. BMC Musculoskeletal Disorders 2010;11:126 Ahnfelt L, Herberts P, Malchau H, Andersson GB. Prognosis of total hip replacement. A Swedish multicenter study of revisions. Acta Orthop Scand Suppl 1990; 238: 1-26 Allen KD, Oddone EZ, Stock JL et al. The self-management of osteoarthritis in veterans (SeMOA) study: design and methodology. Contemporary Clinical Trials 2008;29: American College of Reumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. Arthritis Rheum 2000;43: American Geriatrics Society Panel on Exercise and Osteoarthritis. Exercise prescription for older adults with osteoarthritis pain: consensus practice recommendations. J Am Geriatr Soc 2001;49: Arokoski JP. Physical therapy and rehabilitation programs in the management of hip osteoarthritis. Eura Medicophys 2005 Jun;41(2): Arnold CM and Faulkner RA. The effect of aquatic exercise and education on lowering fall risk in older adults with hip osteoarthritis. Journal of Aging and Physical Activity 2010;18: Bartels E, Lund H, Hagen K et al. Aquatic exercise for the treatment of knee and hip osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4) Bautz-Holter E and Goldsack W. Fysikalsk medisinsk behandling ved artrose. Behandling av artros, bakgrundsdokumentation. Information från läkemedelsverket 3:2004; Bellamy N, Campbell J, Robinson V et al. Intraarticular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD

19 Bennell KL and Hinman RS. A review of the clinical evidence for exercise in osteoarthritis of the hip and knee. J Sci Med Sport 2010, doi: /j.jsams Bennell KL and Hinman RS. Exercise as a treatment for osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol 2005;17: Blackham J, Garry JP, Cummings DM. Does regular exercise reduce the pain and stiffness of osteoarthritis? J Family Prac 2008;56(7): Boeer J, Mueller O, Krauss I et al. Effects of a sensory-motor exercise program for older adults with osteoarthritis or prosthesis of the hip using measurements made by the posturomed oscillatory platform. Journal of Geriatric Physical Therapy 2010;33:10-15 Britton M. Så graderas en studies vetenskapliga bevisvärde och slutsatsernas styrka. Läkartidningen 2000; 97: Brosseau L, McLeay L, Robinson V et al. Intensity of exercise for the treatment of osteoarthritis. The Cochrane Databas of Systematic Reviews 2003;2, Art. No.: CD DOI: / CD Buckwalter JA, Stanish WD, Rosier RN et al. The increasing need for nonoperative treatment of patients with osteoarthritis. Clin Orthop Related Research 2001;385:36-45 Buszewicz M, Rait G, Griffin M et al. Self management of arthritis in primary care: randomised controlled trial. BMJ 2006, doi: /bmj David Scott. Osteoarthritis of the hip. Clinical Evidence, BMJ 2009;06:1122, Search date May 2007 Cochrane T, Davey RC and Edwards M. Randomised controlled trial of the cost effectiveness of waterbased therapy for lower limb osteoarthritis. Health Technology Assessment 2005;9(13) Conrozier T, Marre JP, Payen-Champenois C et al. National survey on the nonpharmacological modality prescribed by French general practitioners in the treatment of lower limb (knee and hip) osteoarthritis. Adherence to the EULAR recommendations and factors influencing adherence. Clinical and Experimental Rheumatology 2008;26:

20 Coudreyre E, Sanchez K, Rannou F et al. Impact of self-care programs for lower limb osteoarthritis and influence of patients beliefs. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 2010;53: Coupé VMH, Veenhof C, van Tulder MW et al. The cost effectiveness of behavioural graded activity in patients with osteoarthritis of hip and/or knee. Ann Rheum Dis 2007;66: Creamer P. Intra-articular corticosteroid treatment in osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol 1999;11(5): De Jong ORW, Hopman-Rock M, Tak E et al. An implementation study of two evidence-based exercise and health education programmes for older adults with osteoarthritis of the knee and hip. Health Education Research 2004;19(3): Dekker J, Boot B, van der Woude LH et al. Pain and disability in osteoarthritis: a review of biobehavioral mechanisms. J Behav Med 1992;15: Delarue Y, de Branche B, Anract P et al. Physical exercise supervised or not by a physiotherapist in the treatment of lower-limb osteoarthritis. Elaboration of French clinical practice guidelines. Ann Readapt Med Phys 2007 Dec;50(9): Dunlop DD, Semanik P, Song J et al. Risk factors for functional decline in older adults with arthritis. Arthritis Rheum 2005;52: Evidence-Based-Medicine Guidelines. Treatment of osteoarthritis. URL: [åtkomst ] artikel ID: ebm00396 ( ) 2010 Duodecim Medical Publications Ltd Farrar Ek and Mitchell H. Osteoarthritis and exercise: a review of the literature. JSC Med Assoc 2009 Feb;105(1):8-11 Felson DT, Zhang Y, Anthony JM et al. Weight loss reduces the risk for symptomatic knee osteoarthritis in women. Framingham Study. Ann Intern Med 1992;116:535-9 Fernandes L, Storheim K, Sandvik L et al. Efficacy of patient education and supervised exercise vs patient education alone in patients with hip osteoarthritis: a single blind randomized clinical trial. Osteoarthritis and Cartilage 2010;18:

21 Ferrara PE, Rabini A, Aprile I et al. Effect of pre-operative physiotherapy in patients with end-stage osteoarthritis undergoing hip arthroplasty. Clinical Rehabilitation 2008;22: Foley A, Halbert J, Hewitt T et al. Does hydrotherapy improve strength and physical function in patients with osteoarthritis - a randomised controlled trial comparing a gym based and a hydrotherapy based strengthening programme. Ann Rheum Dis 2003;62: Fransen M, McConnell S, Hernandez-Molina G et al. Exercise for osteoarthritis of the hip. Cochrane Database Syst Rev 2009 Jul 8;(3):CD Review Fransen M, Nairn L, Winstanley J et al. The Physical Activity for Oseoarthritis Management (PAFORM) study. A randomized controlled clinical trial evaluating hydrotherapy and Tai Chi classes. Arthritis Care and Research 2007;57: Fransen M, McConnell S, Bell M. Exercise for osteoarthritis of the hip or knee. Cochrane Database Syst Rev 3, CD Review 2003 Gilbey HJ, Ackland TR, Wang AW et al. Exercise improves early functional recovery after total hip arthroplasty. Clin Orth Relat Res 2003;408: Gill S, McBurney H, Schulz DL. Land-based versus pool-based exercise for people awaiting joint replacement surgery of the hip or knee: Results of a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2009;90(3): Gill S and McBurney H. Reliability of performance-based measures in people awaiting joint replacement surgery of the hip or knee. Physiother Res Int 2008;13: Green J, McKenna F, Redfern EJ et al. Home exercises are as effective as outpatient hydrotherapy for osteoarthritis of the hip. Br J Rheumatol 1993;32:812-5 Hagen KB, Smedslund G, Moe RH et al. The evidence for non-pharmacological therapy of hand and hip OA. Nat Rev Rheumatol 2009;5:517-9 Halbert J, Crotty M, Weller D et al. Primary care-based physical activity programs: Effectiveness in sedentary older patients with osteoarthritis symptoms. Arthritis Care & Research 2001;45(3):

22 Hernandez-Molina G, Reichenbach S, Zhang B et al. Effect of therapeutic exercise for hip osteoarthritis pain: results of a meta-analysis. Arthritis Rheum 2008;59(9): Heuts P, Bie R, Drietelaar M et al. Self-management in osteoarthritis of hip and knee: A randomized clinical trial in a primary healthcare setting. The Journal of Rheumatology 2005;32(3):543-9 Hinman RS, Heywood SE and Day AR. Aquatic physical therapy for hip and knee osteoarthritis: Results of a single blind randomized controlled trial. Physical Therapy 2007;87(1):32-43 Hoeksma HL, van den Ende CHM, Breedveld FCl. A comparison of the OARSI response criteria with patient s global assessment in patients with osteoarthritis of the hip treated with a non-pharmacological intervention. Osteoarthrits and Cartilage 2006;14:77-81 Hoeksma HL, Dekker J, Ronday HK et al. Comparison of manual therapy and exercise thera-py in osteoarthritis of the hip: a randomized clinical trial. Arthritis Rheum 2004;51:722-9 Hopman-Rock M and Westhoff M. The effects of a health educational and exercise program for older adults with osteoarthritis of the hip or knee. J Rheumatol 2000;27: Hoogeboom TJ, Dronkers JJ, van den Ende CHM et al. Preoperative therapeutic exercise in frail elderly scheduled for total hip replacement: a randomized pilot trial. Clinical Rehabilitation 2010;24: Hunter DJ and Eckstein F. Exercise and osteoarthritis J Anat 2009;214(2): Hunter DJ and Lo GH. The management of osteoarthritis: An overview and call to appropriate conservative treatment. Med Clin N Am 2009; 93: Kettunen JA and Kujala UM. Exercise therapy for people with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Scandinav J of Medicine & Science in Sports 2004;14(3);

23 Lane NE. Osteoarthritis of the hip. NEJM 2007;357: Mazières B, Thevenon A, Coudeyre E et al. Adherence to, and results of, physical therapy programs in patients with hip or knee osteoarthritis. Development of French clinical practice guidelines. Joint Bone Spine 2008;75(5): Messier SP, Royer TD, Craven TE et al. Long-term exercise and its effect on balance in older, osteoarthritic adults: Results from the fitness, arthrtitis and seniors trial (FAST). JAGS 2000;48:131-8 McNair P, Simmonds MA, Boocock MG et al. Exercise therapy for the management of osteoarthritis of the hip joint: a systematic review. Arthritis Res Ther 2009;11(3):R98 Murphy SL, Strasburg DM, Lyden AK et al. Effects of activity strategy training on pain and physical activity in older adults with knee or hip osteoarthritis: a pilot study. Arthritis & Rheumatism 2008;59(10): Moe R, Haarvardsholm E, Christie A et al. Effectiveness of nonpharmacological and nonsurgical interventions for hip osteoarthritis: An umbrella review of highquality systematic reviews. Physical Therapy 2007;87(12): Ng NTM, Heesch KC, Brown WJ. Efficacy of a progressive walking program and glucosamine sulphate supplementation on osteoarthritic symptoms of the hip and knee: a feasibility trial. Arthritis Research & Therapy 2010;12:R25 Ottawa panel evidence-based clinical practice guidelines for therapeutic exercises and manual therapy in the management of osteoarthritis. Phys Ther 2005;85: Perrot S, Poiraudeau S, Kabir M et al. Active or passive pain coping strategies in hip and knee osteoarthritis? Results of a National Survey of 4,719 patients in a primary care setting. Arthritis & Rheumatism 2008;59(11): (A) Pisters MF, Veenhof C, de Bakker DH et al. Behavioural graded activity results in better exercise adherence and more physical activity than usual care in people with osteoarthritis: a cluster randomized trial. Journal of Physiotherapy 2010;56:

24 (B) Pisters MF, Veenhof C, Schellevis FG et al. Long-term effectiveness of exercise therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee: a randomized controlled trial comparing two different physical therapy interventions. Osteoarthritis and Cartilage 2010;18: (C) Pisters MF, Veenhof C, Schellevis FG et al. Exercise adherence improving long-term patient outcome in patients with osteoarthritis of the hip and/or knee. Arthritis Care & Research 2010;62(8): Pisters MF, Veenhof C, van Meeteren NL et al. Long term effectiveness of exercise therapy in patients with osteoarthritis of hip or knee: a systematic review. Arthritis Rheum 2007;57(7): Puett DW and Griffin MR. Published trials of nonmedical and noninvasive therapies for hip and knee osteoarthritis. Ann Intern Med 1994;121: Ravaud P, Giradeau B, Logeart I et al. Management of osteoarthritis (OA) with an unsupervised home based exercise program and/or patient administered assessment tools. A cluster randomised controlled trial with a 2x2 factorial design. Ann Rheum Dis 2004;63:703-8 Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC et al. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial. The Lancet 2001;357(9252): Roddy E, Zhang W, Doherty M et al. Evidence-based clinical guidelines: a new system to better determine true strength of recommendation. J of Evaluation in Clin Prac 2006;12(3): (A) Roddy E, Zhang W, Doherty M et al. Evidence-based recommendations for the role of exercise in the management of osteoarthritis of the hip or knee - the MOVE consensus. Rheumatology (Oxford) 2005;44(1):67-73 (B) Roddy E, Zhang W, Doherty M. Home based exercise for osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2005;64:170 Rooks DS, Huang J, Bierbaum BE et al. Effect of preoperative exercise on measures of functional status in men and women undergoing total hip and knee arthroplasty. Arthritis & Rheumatism 2006;55(5):

25 Rosemann T, Kuehlein T, Laux G et al. Factors associated with physical activity of patients with osteoarthritis of the lower limb. J Evaluat in Clin Prac 2008;14: SBU:s mallar för artikelgranskning URL: CT.pdf [åtkomst ] SBU. Metoder för behandling av långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); SBU-rapport nr 177/1. ISBN Smidt N, de Vet HCW, Bouter LM et al. Effectiveness of exercise therapy: A bestevidence summary of systematic reviews. Australian J of Physiother 2005;51:71-85 Soderman P, Malchau H. Validity and reliability of Swedish WOMAC osteoarthritis index: a self-administered disease specific questionnaire (WOMAC) versus generic instruments (SF-36 and NHP). Acta Orthop Scand 2000;71(1):39-46 Stener-Victorin E, Kruse-Smidje C and Jung K. Comparison between electroacupuncture and hydrotherapy, both in combination with patient education and patient education alone, on the symptomatic treatment of osteoarthritis of the hip. Clin J Pain 2004;20(3): Tak E, Staats P, Van Hespen A et al. The effects of an exercise program for older adults with osteoarthritis of the hip. J Rheumatol 2005 Jun;32:6 Tiffreau V, Mulleman D, Coudeyre E et al. The value of individual or collective group exercise programs for knee or hip osteoarthritis. Elaboration of French clinical practice guidelines. Ann Readapt Med Phys 2007 Dec;50(9):741-6 Thorp LE, Wimmer MA, Foucher KC et al. The biomechanical effects of focused muscle training on medial knee loads in OA of the knee: a pilot, proof of concept study. J Musculoskelet Neuronal Interact 2010;10(2); Van Baar ME, Dekker J, Oostendorp RA et al. Effectiveness of exercise in patients with osteoarthritis of hip or knee: nine months follow up. Ann Rheum Dis 2001;60:

26 Van Baar ME, Assendelft WJJ, Dekker J et al. Effectiveness of exercise therapy in patients with osteoarthritis of the hip and knee. A Systematic Review of Randomized Clinical Trials. Arthritis & Rheumatism 1999 Jul;42(7): Van Baar ME, Dekker J, Oostendorp RA et al. The effectiveness of exercise therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. A randomized clinical trial. J Rheumatol 1998;25: Veenhof C, van den Ende CHM, Dekker J et al. Which patients with osteoarthritis of hip and/or knee benefit most from behavioral graded activity? Int J of Behavioral Medicine 2007;14(2):86-91 Veenhof C, Dekker J, Bijlsma JW et al. Effectiveness of behavioral graded activity in patients with osteoarthritis of hip and/or knee: a randomized controlled trial. Arthritis Rheum 2006;55: Veenhof C, Dekker J, Bijlsma JW et al. Influence of various recruitment strategies on the study population and outcome of a randomized controlled trial involving patients with osteoarthritis of the hip or knee. Arthritis & Rheumatism 2005;53(3): Vukomanovic A, Popovic Z, Durovic A et al. The effects of short-term preoperative physical therapy and education on early functional recovery of patients younger than 70 undergoing total hip arthroplasty. Vojnosanit Pregl 2008;65(4):291-7 Wang TJ, Belza B, Thompson FE et al. Effects of aquatic exercise on flexibility, strength and aerobic fitness in adults with osteoarthritis of the hip and knee. J of Advanced Nursing 2007;57(2): Wang AW, Gilbey HJ and Ackland TR. Perioperative exercise programs improve early return of ambulatory function after total hip arthroplasty: a randomized controlled trial. Am J Phys Med Rehabil 2002;81(11):801-6 Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis Part III: changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January Osteoarthritis and Cartilage 2010;18: Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis and Cartilage 2008;16:

27 Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part I: Critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic review of current research evidence. Osteoarthritis Cartilage 2007;15: Zhang W, Doherty M, Arden N et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005;64:

28 Bilaga 1 SBU:s granskningsmall för randomiserad kontrollerad prövning Studiekvalitet Ja Nej Oklart 1. Studiepopulation a) Framgår det hur många personer som exkluderades före randomiseringen? b) Är redovisningen av personer som inte randomiserades, trots att de var valbara, adekvat? 2. Tilldelning av åtgärd/intervention/behandling a) Användes en randomiseringsmetod som på ett acceptabelt sätt minimerar risken för manipulation? b) Utfördes randomiseringen så att fördelningen blev oförutsägbar och slumpmässig? c) Påbörjade samtliga deltagare, som randomiserades, behandlingen? 3. Gruppernas jämförbarhet a) Var grupperna vid baseline rimligt lika avseende egenskaper som kan påverka resultatet (t ex ålder kön, sjukdomens svårighetsgrad)? 4. Blindning (maskering), blindades följande på tillfredställande sätt: a) Patienter b) Prövare/behandlare c) Utvärderare av resultat 5. Bortfall (antalet randomiserade deltagare som inte har följts upp enligt studieprotokollet). a) Går det att följa deltagarnas väg genom studien t ex i ett flödesschema? b) Är storleken på bortfallet efter randomisering acceptabelt? c) Är orsakerna till bortfallet acceptabla? 6. Följsamhet (compliance, adherence, concordance) a) Framgår det i vilken utsträckning deltagarna fullföljde behandlingen? b) Var andelen som fullföljde behandlingen acceptabel? 7. Rapportering av effektmått a) Var det primära effektmåttet definerat i förväg och adekvat rapporterat? b) Var de sekundära effektmåtten definerade i förväg och adekvat rapporterade? c) Baserades slutsatserna på enbart i förväg definerade effektmått och subgruppanalyser? Ej tillämpligt