TBC Differentialdiagnoser

Transkript

1 TBC Differentialdiagnoser 18 oktober 2011 Michael Runold Lung- och allergikliniken Karolinska

2 Färöarna pat med omslag av PPD 331 vuxna och 186 barn Följdes i minst 5 år Symptom och tecken till lungsjd hos c:a 1/3 Fr.a. feber (c:a 70%) under 2-3 veckor vanligen subfebrila (men upp till 39 grader) Febern borta hos 98% av pat inom 10 veckor Symptom förutom feber hos c:a ¼ Fr.a. bröstsmärta av pleuritkaraktär Ung ½ av pat med pleuritsmärta hade pleuravätska

3 Primär TBC Differentialdiagnostik vid TBC-misstanke Postprimär TBC beror på lokalisation Miliär Lungor / Pleurae Lgl Gastrointestinal Meningit/CNS HIV / AIDS

4 Äldre pat med infiltrat som inte svarar på antibiotika Vilket agens?

5

6 58-årig man exrökare

7 Utredning - diagnos Misstänkt lungcancer BSK benign, odlingar negativa Högersidig ovanlobsectomi

8 PAD: TBC

9 82-årig kvinna med KOL

10 BSK Inga maligna celler Växt av Achromobacter Xyloxosidans Ps Aeriginosa

11

12 Diagnos Lungcancer (skivepitel)

13 Patientfall kvinna 56 år Rökande kvinna i restaurantbranchen 4-5 veckors anamnes på trötthet, purulent hosta, dålig aptit och viktnedgång Några veckor innan varit med maken i Bulgarien och hälsat på hans släkt Beh på VC med PcV utan effekt Söker akutmott: Her.: TBC hos mormor och morbror Subfebril Lab: SR 62 och CRP 17 PPD:? Rtg pulm: kaviterande infiltrat apikalt höger

14

15

16 Patientfall kvinna 56 år Utredning Sputum x 2 inkl. direktprover Bronkoskopi Odlingar (allmän och mykobakterieodlingar) Cytologi (borstprov, BAL) Behandling 4-dos kemobehandling Läkemedelsreaktion Symmetrisk urtikaria PZ? => vid utsättning => 3-dos (INH, RMP, EMB)

17 Patientfall kvinna 56 år Behandling Läkemedelsreaktion #2 efter 2 veckor Icterus och leverprover => vid utsättning => ingen behandling PCR negativ, odling pågår, allmänodling neg. Immunologiska prover inkl. ANCA negativa Rtg pulm regress av infiltrat (talar emot malignitet). Progress av illaluktande purulenta sputa?

18 Patientfall kvinna 56 år Dalacin ex juvantipus ÅB efter 2 veckor allt bättre Dalacin i drygt 3 veckor

19 Slutkontroll: mår bra, ingen hosta Diagnos: Lungabscess (anaerob?)

20 Kaviterande infiltrat

21 Orsaker till fokala och multifokala cystiska och kaviterande lungförändringar Väggtjocklek 4 mm Väggtjocklek >4 mm eller med omgivande infiltrat eller mjukdelsökning

22 Väggtjocklek 4 mm Bullae Blebs Pneumatoceles Traumatic cysts Congenital cystic lesions Bronchogenic cyst Congenital adenomatoid malformation Infections Coccidioidomycosis Pneumocystis carinii Hydatid disease

23 Bronkogen cysta

24 Väggtjocklek > 4 mm Neoplastic Bronchogenic carcinomas Metastases Lymphomas Infections Bacteria Fungi Parasites Congenital lesions Sequestration Congenital adenomatoid malformation Immunologic Wegener granulomatosis Rheumatoid nodule Thromboembolism Septic embolism Progressive massive fibrosis (pneumoconiosis) Bronchiectasis, localized

25 Tjockväggig cysta med omgivande infiltrat Lungabscess (St. aureus)

26 Nodulära förtätningar med tjockväggiga kaviteringar - Wegeners granulomatos

27 23-årig man. Astma. Tidigare IV missbruk; drogfri sedan ½ år. Diagnos?

28 23-årig man. Astma. Tidigare IV missbruk; drogfri sedan ½ år. Klaffendokardit med septiska embolier (St. aureus)

29 58-årig man dubbellungtransplanterad 2009 pga UIP/IFA

30 56-årig kvinna Sedan 3 veckor Hosta Dyspné Feber, fluktuerande PPD pos Sat 90%

31

32

33 56-årig kvinna, forts. BSK Neg direktprover Neg odlingar Vad göra?

34 56-årig kvinna, forts. Ny BSK B6 dx stora mängder gulgrått pus, skarp lukt Växt av H Infl. Staff. Aureus Dalacin+Flagyl

35 Diagnos: Bronchiectasier St post TBC Odling: H. Infl.

36 Man född 26 Feber, hosta, viktnedgång, trötthet

37 COP (f.d. BOOP) Transthoracal mellannålspunktion Efter kortisonbehandling

38 COP Envis torrhosta Effortdyspné Viktnegång DD Pneumoni IIP eller eosinofil pneumoni LM-reaktion Reumatisk sjd

39 Bronkoskopi

40

41

42

43

44

45 BSK vid neg sputumprover eller där pat inte kan hosta upp (30-50%? av pat med lung-tbc) Singhal et al (rural India) J Infect Dev Ctries : patienter med negativa sputa genomgick BSK 10 (24%) direktpos pat 15 (35.7%) positiva odlingar Iyer et al (USA) Respir Med (7): Flera inducerade sputumprover för direktmikroskopi, odling och nucleic acid amplification (NAA) with the MTD( ) Gen-probe assay 30 pat med suspekt lung-tbc mellan 2001 och 2007 BSK gav positiv TB-diagnos hos 3 (10%) av pat med åtminstone 2 negativa inducerade sputumprover (med analys enligt ovan)

46 BSK Rtg-pulm/DTthx Ej BAL så lite utspädning som möjligt Bronksekret Bronksköljvätska BAL (Lungklinik: ml x 3-5)

47 Pleuriter

48 26-årig kvinna Sökte akut juli 2010: Hög feber sedan 4 dagar tillbaka. Diskret hosta. Inget halsont. Ingen snuva eller andra ÖLI-symtom. Hö-sidig thoraxsmärta sedan ½-år tillbaka. Utredd på VC utan att man kunnat förklara orsaken. Rtg pulm: högersidig pleuravätska DD?

49

50 26-årig kvinna Sökte akut juli 2010: Hög feber sedan 4 dagar tillbaka. Diskret hosta. Inget halsont. Ingen snuva eller andra ÖLI-symtom. Hö-sidig thoraxsmärta sedan ½-år tillbaka. Utredd på VC utan att man kunnat förklara orsaken. Släkting fick TBC i Brasilien med behandlingsstart i nov Vid kontroll (smittspårning): normal lungrtg och PPD 9 mm. Nu (ca 8 mån senare): PPD: 20 mm Utredning?

51

52 Semiflexibelt thoracoskop

53

54

55 26-årig kvinna, forts. sept 2010 (+ 2 mån med beh.)

56 Förstorade centala lymfkörtlar TBC Lymfom Sarkoidos PPD vanligen negativ M.fl.

57

58 2,(3),4,7,10-12 Chest 1997; 111:

59 TBNA TransBronkiell NålAspiration

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70 EBUS-TBNA

71 Which procedure? EBUS or EUS?

72 + left suprarenal gland Yasufuku et al CHEST 2006

73 TBC? utanför lungorna Papperlös flykting sedan 7 år fr Bangladesh Sökte akut okt 2010 pga buksmärtor och viktnedgång Koloskopi i dec 2010 stenoserande inflammation i kolon. PAD: ingen tumör, Crohn? TBC?

74 Buksmärtor/viktnedång, forts. Direktprov jan 2011: negativt PPD jan 2011: negativt PPD mars 2011: positivt (17 mm) Lungrtg: högersidig lunginfiltrat VSK, TB-odling i sputa, faeces, urin: direktprov negativa och PCR negativa

75 Buksmärtor/viktnedång, forts. BSK : bronkitbild höger huvudbronk och ovanlobsbronker, lätt inflammation av vänster ovanlobsbronker. PCR, odlingar (utsvarat ): neg Re-koloskopi : vulstig slh i höger flexur och kan ej passeras. Multipla PX för TB-odling: M. tuberculosis

76