Diabetes och migration vilka är våra utmaningar?

Transkript

1 Diabetes och migration vilka är våra utmaningar? Per Wändell Sektionen för allmänmedicin och primärvård Institutionen för Neurobiologi, Vårdvetenskap och Samhälle (NVS) Karolinska Institutet

2 Diabetes: att beakta! Bakgrund Näringsöverskott Fysisk inaktivitet Central rubbning Metabola syndromet Nedsatt glukostolerans Typ 2 diabetes Blodsocker Surrogat- eller intermediär-variabler Mikrovaskulära komplikationer Retinopati Effektvariabler, hard end-points Blindhet By-pass-op Ålder Beta-cellsdysfunktion Hjärna TIA Stroke Demens Tarmflora Alkohol Perifera kärl Claudicatio Amputation Kärl-op Socekon Personfaktorer Livsstil Egenvård Farmaka Annan terapi Symtom Ickevaskulär HRQOL (livskvalitet) Övervikt Bukfetma Sömnapné Insulinresistens Synnedsättnin g Stress Hypertoni Blodtryck Neuropati Perifera Amputation sår Kön Dyslipidemi Blodfetter Nefropati (mikroalbuminuri) Uremi Dialys Rökning Snus? Hyperkoagulation Hemostas Atheroskleros Makrovaskulära komplikationer Ärftlighet Endoteldysfunktiotjocklek Intima-media- Hjärta CHD Hjärtinfarkt Epigenetik PTCA, Hjärt-kärldöd Hälsoekonomi sjd Utbildning Coping Kost Blodsockermätninmedeskeletal Diabetes- Fotvård Impotens Muskulo- Fysisk hälsa Sjukhus- Viktnedgång sjd inläggningar Arbete Socialt Motion BT-mätning BT-medel Kristerapi Psykisk Psykisk Sjukvårdskostnader nätverk Psykoterapi sjukdom hälsa Bostad Stresshanterinundervisninfunktion Lipid-medel Diabetes- Infektioner ADL- Sjukskrivning Pension Inkomst Rökstopp Antitromboti Mun-sjd Allmän Name Surname ka hälsa 15/11/2017 2

3 Epidemi av diabetes i världen Beräkning enligt WHO från år 2004 av diabetesförekomst i alla åldrar : År 2030 (uppskattat): 336 miljoner (4,4%) Beräknad diabetesförekomst gällande vuxendiabetes ( 18 års ålder) enligt data från 2015: År 2014: 457 miljoner (män 9,7%, kvinnor 8,6%) Skillnad i olika regioner! I traditionella industriländer svag ökning, fr.a. ökat antal personer > 65 år U-länder ökning totalt med % Sub-Sahariska Afrika 97%, Mellanöstern 67%, övriga Asien och Latinamerika 40%

4 Diabetesförekomst i världen Stora variationer Låg förekomst(< 3%): Naturfolk (Nya Guinea, Sydamerika, Afrika) Medelhög förekomst (3-10%): Västvärlden (inklusive Sverige), gamla Östblocket, vissa urbana samhällen i tredje världen Hög förekomst (>10%): Speciella regioner och grupper

5 Diabetes- värstingar Specifika grupper ( 18 år): Mikronesien (värst globalt, >25%) Amerikanska Samoa: m. 30%, kv. 33% Arab-befolkningar i gulf-staterna (upp till 30%) Indier i förskingringen Sydafrika, Mauritius, Mikronesien Pima-indianer i USA (40-50%)

6 Diabetes historiskt Internationella rötter! Inte bara de gamla grekerna (andra var före!) Egypten: Ebers papyrus f.kr. Anses vara första skriftliga belägget av diabetes Indien: Susruta Samhita 600-talet f.kr. Även beskrivet i Persien Grekland: Demetrios av Apamaia 276 f.kr. skapade begreppet diabetes ( diabeinein =passera igenom, vattenrör) Aretaios från Kappadokien e.kr. första kompletta kliniska beskrivningen Senare tillskott: Thomas Willis 1674, sötma i urinen, livsstilens betydelse begreppet mellitus (mellítus=honungssöt på latin)

7 Diabetes typ I Autoimmun sjukdom Genetisk predisposition + infektion Vanligast i Finland (genetiken!) Vanligare i Nordeuropa, fr.a. nordiska länderna inklusive Sverige (men även t.ex. på Sardinien) Ovanligt hos invandrarbarn födda utomlands

8 Typ 2 Diabetes Vanligaste typen, 85-90% av alla med diabetes Genetisk disposition Livsstilsfaktorer 95% av typ 2 diabetes skulle teoretiskt kunna förebyggas Normalvikt Regelbunden fysisk aktivitet Kost (fullkornsprodukter, Medelhavskost) Inte använda tobak (rökning 40% ökad risk, snus 15% ökad risk) Alkohol i liten-måttlig mängd tycks skyddande (30% minskad risk) Hög alkoholkonsumtion tycks öka risken Fosterprogrammering (svält i livmodern ökar risk för typ 2 diabetes, hypertoni och hjärtkärl-sjukdom i vuxen ålder)

9 Diabetes och migration Klassisk studie av hjärtsjukdom och migration Japaner som flyttat till Hawaii och till USAs fastland Ökande förekomst Klassiska migrationsstudier av diabetes Tokelauaner i Nya Zeeland, etiopier i Israel Indier i diasporan Storbritannien, Polynesien, Sydafrika, Mauritius Invandrare i Europa Indier i Storbritannien (från 1980-talet) Turkar och marockaner i Nederländerna

10 Effekter av migration generellt Effekt av migration till högindustrialiserade länder (urbaniseringsprocess) Viktökning Medför ökad risk för: Typ 2 diabetes Hypertoni Kranskärlssjukdom Hög förekomst bland många utlandsfödda (inom och utom Europa) Jämför med Healthy migrant effect Migranter i regel friskare än de som stannar kvar

11 Invandrare i Sverige Andelen utlandsfödda i Sverige: 1960: 4,0% 1970: 6,7% 1980: 7,5% 1990: 9,2% 2000: 11,3% 2010: 14,7% 2015: 17,0% (+ även 2:a generationen: 21,5%) Skillnad mellan olika delar av Sverige Stockholms län 23,4% Gotlands län 5,7%

12 Invandrare i Sverige Ursprungsområden i andel av alla utlandsfödda (statistik från 2015) Norden 14.7% (finnar näst största gruppen totalt av alla, 9.3%) Övriga Europa 34.0% (f.d. Jugoslavien vanligast, 9,5%) Icke-europeiska länder 51.2% (Mellanöstern, med Turkiet och Iran inräknat, totalt 23,4%; Syrien största gruppen, Irak tredje största största gruppen totalt)

13 Diabetesförekomst hos olika invandrargrupper i Norden Översikt från 2010 om diabetesförekomsten Speglade situationen 2005 Diabetesförekomst generellt i Norden cirka 3% (2,3-4,4%) Andel utlandsfödda i de Nordiska länderna (gällde 2005) 3-13% Finland ~3% Danmark, Norge, Island ~6% Sverige ~13%

14 Diabetes i olika invandrargrupper i Norden Ursprung Antal Män Kvinnor Alla studier Relativ risk Relativ risk Relativ risk Europeiskt 6 0,8-1,4 0,8-1,5 0,9-1,4 Utom- Europeiskt Mellersta Östern Södra Asien 3 1,6-2,7 2,0 4,2 1,8-3,2 5 1,0-3,9 2,2-7,8 1,3-5,5 6 2,4-5,5 2,3-11,7 5,6-7,5

15 Sammanfattning Icke-europeiska invandrare hög förekomst 2-3 ggr ökad risk i Sverige Mellanöstern -invandrare speciellt utsatta 3-4 ggr ökad risk i Sverige Folk från indiska subkontinenten högst förekomst I Danmark och Norge ggr ökad hos kvinnor Kvinnor födda i Danmark 2,8% Kvinnor födda i Pakistan, boende i Danmark 28%

16 Studier av specifika invandrargrupper i Sverige Turkar i Flemingsberg Ökad risk jämfört med i ursprungsområdena i Turkiet Diabetes Kvinnor 10,8% mot 5,5%, Män 6,7% mot 4,6% Prediabetes (= nedsatt glukostolerans) Irakier i Malmö Kvinnor 14,2% mot 9,6%, Män 17,8% mot 4,9% Hög risk för invånare i socio-ekonomiskt utsatta områden, gällde både irakier och svensk-födda (45-65 år)! Diabetes Irakier 21,9% mot svensk-födda 19,0% Prediabetes (= nedsatt glukostolerans) Irakier 24,0% mot svensk-födda 25,3% OBS! Även vid prediabetes ökad risk för hjärtinfarkt!

17 Möjliga orsaker till ökning av DM hos migranter: allmänt Omgivningsfaktorer Urbanisering och mekanisering Genetik Medför ökad risk för övervikt och fetma Ärftliga faktorer Ärftlig sårbarhet (svarar inte lika bra på fysisk aktivitet) Speciella faktorer Health illiteracy låg kunskapsnivå om kropp och hälsa Antropologi (uppfattningar om kropp och hälsa) Runda former hälsosamt (förr skydd mot tuberkulos) Stress? Förändringar i kost och livsstil?

18 Förhöjd diabetesrisk hos invandrare: mer specifikt Både genetiska och miljöbetingade riskfaktorer samverkar till den förhöjda diabetesrisken. Genetisk predisposition hos invandrare från Mellanöstern och Södra Asien (indiska subkontinenten) Socioekonomiska faktorer (låg utbildningsnivå, låg sysselsättningsgrad, utsatta bostadsområden) Övervikt/bukfetma (fr.a. kvinnor) Stress? Motstridiga resultat, stress-begreppet inte helt enkelt att hantera

19 Socio-ekonomiska faktorer Socio-ekonomiska riskfaktorer (Läs Statussyndromet av Michael Marmot) Ohälsosam livsstil, men inte hela förklaringen! Samband psyke hjärna nervbanor och endokrina körtlar (binjurar) Hälsan får lägre prioritet då det gäller att klara vardagen Även bostadsområdet har betydelse Ackulturationen viktig Iranier högutbildade Tveksamt om högre DM-förekomst i Sverige än i Iran

20 Kostfaktorer Studier på invandrare i Norden ger delvis motstridiga resultat Medelhavskost hos Mellanösterninvandrare Mycket frukt, grönsaker (inklusive baljväxter), nötter Men: mycket sötsaker Bakverk, typ baklava Socker i kaffe, te Torkad frukt Delvis anpassning till västerländsk snabbmat / skräpmat Mat eller snacks med raffinerade kolhydrater och fett lättillgängligt och billigt

21 Kostfaktorer generellt I världen: Intag av enkla kolhydrater (vanligt socker!) och fett ökar Intag av komplexa kolhydrater (inklusive fibrer) minskar Indiska befolkningar i diasporan: Ökning av: Potatis, mejeriprodukter, olja, kött och fisk Minskning av: Baljväxter (ärtor, bönor), frukt och grönsaker Animaliskt protein ( rött kött ), friterade snacks, sötsaker och högfett-mejeriprodukter kopplat till ökad insulinresistens (=sämre effekt av insulinet i kroppscellerna) och lägre halt av det goda kolesterolet (HDL) Ökat proteinintag kopplat till ökad diabetes-risk Name Surname 15/11/

22 Fysisk aktivitet Lägre fysisk aktivitet på fritiden hos invandrare Nordiskt att vara ute i naturen Norrmän går på tur (lägst diabetesförekomst i Norden) Biltrafiken dominerar Man behöver inte röra på sig om man inte vill Status i vissa delar av världen och i vissa kulturer att slippa röra på sig Högstatus med flotta bilar Lågstatus att promenera eller cykla

23 Försämrad diabeteskontroll Primärvård i Stockholm (25 VC i SLL, år, n=5048) Måluppfyllelse för långtidssocker, räknat som HbA1c 6,0 procent-enheter: Svenskfödda: män 52% kvinnor 55% Mellanöstern : män 35% kvinnor 38%

24 Diabetesbehandling hos invandrade svenskar Samma principer gäller som för alla med typ 2 diabetes Basala livsstilsåtgärder, egenvård Viktkontroll, lämplig kost, regelbunden fysisk aktivitet, rökstopp Bra med diabetesundervisning i grupp (även promenadgrupper) Bra sockerkontroll vid nydiagnosticerad diabetes Försummad sockerkontroll i början med höga värden=förlorade år Manifest diabetes innebär oftast läkemedelsintensiv behandling Regelbundna kontroller på alla riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom Hyperglykemi, blodtryck, blodfetter, rökning Bibehålla livskvalitet vid typ 2 diabetes: Förebygga komplikationer i små kärl (ögon, njurar, nerver) och stora kärl (åderförkalkningssjukdom, hjärtinfarkt, stroke, kärlsjuka i benen) Name Surname 15/11/

25 Sammanfattning Hög diabetesrisk hos många icke-europeiska invandrare Mellanöstern (25% av alla utlandsfödda I Sverige) Tidigare debut Viktigt att vara frikostig med provtagning Omhändertagande Viktigt med information (kan behöva upprepas) Motivationsarbete Ofta krävs polyfarmaci vilket inte alla patienter uppskattar Underbehandling ökar hjärtkärlrisk, ger på sikt sämre livskvalitet

26 Utmaningar Medvetenhet om den ökade diabetes-risken i vissa grupper Inom sjukvård, aktuella grupper, på politisk nivå Förebyggande åtgärder Lokalt, regionalt, nationellt Resurser måste allokeras efter sjukvårdsbehoven Högre behov i socio-ekonomiskt utsatta områden Behoven uppstår inte enbart i samband med diagnos! Diabetes är en krävande sjukdom både för patienter och sjukvård Uppföljningen viktig! Information är en färskvara! Patientinformationen viktig Utveckling av program i samarbete med SKL Name Surname 15/11/