Diabetes historiskt. Diabetes mellitus och migration. Diabetes i världen. Diabetes-värstingar. Diabetes typ I. Typ 2 Diabetes 12/11/2014

Transkript

1 Diabetes historiskt Diabetes mellitus och migration Per Wändell Centrum för allmänmedicin, KI Inte bara de gamla grekerna (andra var före!) Egypten: Ebers papyrus f.kr. Indien: Susruta Samhita 600-talet f.kr. Även beskrivet i Persien Grekland: Demetrios av Apamaia 276 f.kr. skapade begreppet diabetes ( diabeinein =passera igenom, vattenrör) Aretaios från Kappadokien e.kr. första kompletta kliniska beskrivningen Senare tillskott: Thomas Willis 1674, sötma i urinen, livsstilens betydelse begreppet mellitus (mellítus=honungssöt på latin) Diabetes i världen Stora variationer i förekomst Lågprevalent (< 3%): Naturfolk (Nya Guinea, Sydamerika, Afrika) Medelprevalent (3-10%): Västvärlden, gamla Östblocket, urbana samhällen i tredje världen Högprevalent (>10%): Speciella regioner och grupper Diabetes-värstingar Specifika grupper: Pima-indianer i USA (40-50%) Nauru 35% Arab-befolkningar i gulf-staterna (upp till 30%) Indier i diasporan Diabetes typ I Autoimmun sjukdom Genetisk predisposition + infektion Vanligast i Finland (genetiken!) Vanligare i norr, nordiska länderna (men även t.ex. Sardinien) Typ 2 Diabetes Vanligaste typen, 85-90% Genetisk disposition Livsstilsfaktorer 95% av typ II DM skulle kunna förebyggas» Normalvikt» Regelbunden fysisk aktivitet» Kost (fullkorn, Medelhavskost)» Inte röka (rökning 40% ökad risk)» Alkohol i liten-måttlig mängd tycks skyddande (30% minskad risk) 1

2 Diabetesutveckling i världen Diabetesprevalens i alla åldrar (WHO) År ,8%, 171 miljoner År ,4%, 336 miljoner Skillnad i olika regioner I-länder svag ökning, fr.a. antal > 65 år U-länder ökning med % Sub-Sahariska Afrika 97%, Mellanöstern 67%, Asien f.ö., Latinamerika 40% Diabetes och migration Klassiska migrationsstudier Tokelauaner i NZ, etiopier i Israel Viktuppgång, DM och hypertoni ökar Indier i diasporan UK, Polynesien, Sydafrika, Mauritius Invandrare i Europa Indier i UK Turkar och marockaner i Nederländerna Invandrare i Sverige Andelen utlandsfödda i Sverige: 1960: 4.0% 1970: 6.7% 1980: 7.5% 1990: 9.2% 2000: 11.3% 2010: 14.7% Skillnad mellan olika delar av Sverige Stockholms län 21,2% Gotlands län 4,7% Invandrare i Sverige Ursprungsområden Norden 17% (finnar största gruppen även totalt, 11%) Övriga Europa 32% (f.d. Jugoslavien vanligast) Icke-europeiska länder 50% (Mellanöstern, med Turkiet och Iran inräknat, totalt 20%; Irak näst största gruppen totalt) Diabetesprevalens bland invandrare i Norden Översikt med genomgång av litteratur om diabetesprevalens bland invandrare i Norden Prevalence of Diabetes Among Immigrants in the Nordic Countries. Per E. Wändell et al. Current Diabetes Reviews, 2010, 6, Sammanställning av resultat från 17 artiklar Diabetesprevalens i Norden ~3% (2,3-4,4%) Andel utlandsfödda i de Nordiska länderna 3-13% Finland ~3% Danmark, Norge, Island ~6% Sverige ~13% Ursprung Antal studier Resultat Män RR Kvinnor RR Alla RR Europeiskt 6 0,8-1,4 0,8-1,5 0,9-1,4 Utom- Europeiskt Mellersta Östern Södra Asien 3 1,6-2,7 2,0 4,2 1,8-3,2 5 1,0-3,9 2,2-7,8 1,3-5,5 6 2,4-5,5 2,3-11,7 5,6-7,5 2

3 Viktigaste resultat Icke-europeiska invandrare hög prevalens 2-3 ggr ökad risk i Sverige Mellanöstern -invandrare utsatta 3-4 ggr ökad risk i Sverige Folk från indiska subkontinenten högst prevalens I Danmark och Norge ggr ökad hos kvinnor Svenska studier Turkar i Sverige (Invandrar-ULF) Kvinnor 3 ggr ökad risk Försvann efter justering för BMI, utbildningsnivå och arbete utanför hemmet Turkar i Flemingsberg Högre prevalens än i Turkiet (Konya) DM 11,8% mot 7,1% (lab-verifierad, OGTT) IGT 15,6% mot 7,6% Könsskillnader Turkar i Flemingsberg (jfr med Turkiet) Hjörleifsdottir-Steiner K et al. Diabetes and impaired glucose tolerance among Turkish immigrants in Sweden. Diabetes Res Clin Pract 2011;92: Diabetes (lab-verifierad) Kvinnor 10,8% mot 5,5% Män 6,7% mot 4,6% Nedsatt glukostolerans (IGT) Kvinnor 14,2% mot 9,6% Män 17,8% mot 4,9% Stockholms län Centrum för folkhälsa 2007:9 Stora skillnader i förekomst Danderyd Kvinnor 0,75 % Män 2 % Rinkeby Kvinnor 10 % Män 7,5 % Studie från Malmö Louise Bennet et al: High prevalence of type 2 diabetes in Iraqi and Swedish residents in a deprived Swedish neighbourhood - a population based study. BMC Public Health 2011, 11:303 Svensk-födda (n=79) och irakier (n=96) år Rosengård, Malmä T2DM: 19,0% vs 21,9% IFG/IGT: 25,3% vs 24,0% Slutsats: Hög förekomst av diabetes och andra glukosstörningar Oberoende av etnicitet! Studie från AMORISdatabasen Svensk-födda år Män: 3,9% Kvinnor: 2,5% Utlandsfödda (med signifikanta överrisker) Män» Övriga Mellanöstern (ej Irak, Syrien, Iran, Turkiet): 8,9% Kvinnor» Nordafrika: 16,8%» Irak: 13,9%; Syrien: 13,1%; Turkiet 8,9%» Södra Asien: 7,7% 3

4 Orsaker till ökning av DM hos migranter? Omgivningsfaktorer viktigast Medför ökad risk för övervikt och fetma Speciella faktorer Urbanisering och mekanisering Förändringar i kost och livsstil Stress? Genetik? Genetik Indier Jämfört med andra asiatiska befolkningar (Japan, Kina):» Högre prevalens, topp-prevalens 10 år tidigare» Högre grad av insulinresistens» Tycks ha starkare genetisk disposition Mellanöstern Jämfört med svensk-födda:» Tidigare debut, starkare hereditet» Snabbare försämring av beta-cellsfunktion» Mer insulinresistenta vid graviditetsdiabetes Svenska studier Turkar i Flemingsberg Faktorer för DM och IGT Män: Förekomst av hypertoni Rökning eller f.d. rökare Kvinnor: Övervikt/bukfetma Stress (självupplevd) faller ej ut! Samma mönster hos arabiska invandrare i USA Andra viktiga faktorer Socio-ekonomiska riskfaktorer Viktiga faktorer för diabetesförekomst Svenska studier hos Mellanöstern -invandrare Amerikanska studier av arabiska invandrare Låg utbildning Låg sysselsättningsgrad (i arbete utanför hemmet) Ackulturationen viktig Iranier högutbildade Tveksamt om högre DM-förekomst i Sverige än i Iran Diabeteskontroll Kristina Sundquist et al: Country of birth, socioeconomic factors, and risk factor control in patients with type 2 diabetes: a Swedish study from 25 primary health-care centres. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: VC i SLL, år, n=5048 HbA1c (%-enheter): Svenskfödda : män 6,2 kvinnor 6,2 Mellanöstern : män 6,8 kvinnor 6,7 Måluppfyllelse ( 6,0 %): Sv enskfödda: män 51,7% kvinnor 54,7% Mellanöstern : män 35,2% kvinnor 38,4% Slutsatser Både genetiska och miljöbetingade riskfaktorer samverkar till den förhöjda diabetesrisken. Genetisk predisposition hos invandrare från Mellanöstern och Södra Asien (indiska subkontinenten) Socioekonomiska faktorer (låg utbildningsnivå, låg sysselsättningsgrad) Övervikt/bukfetma (fr.a. kvinnor) Stress? (finsk studie om traumatiska upplevelser tidigt i livet) 4

5 Förebyggande arbete Exempel från UK Samarbete med religiösa ledare (invandrare från Bangladesh) Exempel från Norge Interventionsstudier, fysisk aktivitet Vad göra? Insatser på olika nivåer Samhällsnivå Förbättrad ackulturation av invandrarna Förebyggande åtgärder Sjukvården Ökad medvetenhet Förbättrad patientundervisning Kulturanpassad utbildning Fokusgruppsstudie Diabetesansvariga sköterskor på VC Framkomna teman Låg utbildningsnivå och dålig kroppskännedom hos många patienter Behov av kulturanpassad utbildning Kommunikation varierar utifrån patienternas kön och ålder Patienternas egna erfarenheter av sjukvårdskontakter i hemlandet och i Sverige Behov av forum för att mötas och diskutera Avhandling om invandrarpatienter Nuha Saleh Stattin: Immigrant patients with diabetes, 2001 Patientcentrerad modell effektiv Patienten aktiv, reflekterande och experimenterande Kultur och etnisk bakgrund Enbart en del i patientens upplevelse och förståelse av sin diabetes Lärobok Omvårdnad vid diabetes (red Karin Wikblad) Studentlitteratur 2012, upplaga 2:1 Kapitel 19: Kulturellt anpassad patientutbildning (Nouha Saleh Stattin och Per Wändell) Speciella aspekter Muslimsk fasta, Ramadan Ökad hypoglykemirisk framför allt Studie i Malaysia: relativ risk 1,6 Ökad risk vid bättre metabol kontroll (HbA1c <7,0) och hos äldre (> 60 år) (> 2 ggr) Minskad risk vid frukost innan Studie i Libanon: relativ risk ökad 5-7 ggr Risk även för ketoacidos, hyperglykemi, dehydrering och trombos 5

6 Översiktsartiklar Artiklar med risker och råd beskrivna Klinisk översikt i Läkartidningen Läkartidningen 2011;108 (29-31): Översiktsartikel i brittisk tidskrift J R Soc Med 2010;103: Översiktsartikel från Diabetes Care (tidigare version från 2005) Diabetes Care 2010;33: Generella råd vid Ramadan OBS! Sjuka behöver ej fasta! Många vill ändå göra det Upplysa om risker (avråds generellt vid insulin-behandling) Självkontroller Ev. testa i förväg hur det fungerar Modifiera medicinering efter matintag Se upp med SU-preparat, hypoglykemirisk Metformin farligt vid dehydrering Dosering av tabletter, generellt: Endos: ges på kvällen Flerdos: större delen på kvällen (2/3) Mer detaljerade råd i artiklarna! 6