ATT MÖTA EN OROLIG BEFOLKNING

Transkript

1 Hälsa och samhälle ATT MÖTA EN OROLIG BEFOLKNING PRIMÄRVÅRDSSJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSER AV INFLUENSAPANDEMIN A(H1N1) 2009 UNA BILLGREN KIRO FRANK Examensarbete i omvårdnad Nivå p Sjuksköterskeprogrammet Januari 2011 Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö

2 ATT MÖTA EN OROLIG BEFOLKNING PRIMÄRVÅRDSSJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSER AV INFLUENSAPANDEMIN A(H1N1) 2009 UNA BILLGREN KIRO FRANK Billgren, U & Frank, K. Att möta en orolig befolkning. Primärvårdssjuksköterskors upplevelser av influensapandemin A/H1N Examensarbete i omvårdnad 15 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, utbildningsområde omvårdnad, Våren 2009 spreds en ny subtyp av influensavirus A(H1N1) mycket snabbt över världen. Media hårdbevakade pandemins framfart och förmedlade bilden av en allvarlig smitta med högre dödlighet i yngre åldrar. Hotet om påverkade samhällsfunktioner och en hårt belastad sjukvård ledde till beslutet att låta massvaccinera hela svenska folket. I frontlinjen stod primärvårdssjuksköterskorna som hade till uppgift att bemöta en orolig allmänhet. Syftet med studien var att undersöka primärvårdssjuksköterskors upplevelser av svininfluensapandemin A/H1N1. Hur upplevde de allmänhetens reaktion, sin egen arbetssituation och hur hanterade de situationen? Studien är empirisk och grundar sig på kvalitativa intervjuer med sex sjuksköterskor på tre olika vårdcentraler i Malmö. Analysmetoden var kvalitativ innehållsanalys såsom den beskrivs av Lundman och Hällgren Graneheim (2008). Resultatet redovisas i ett antal kategorier under tre teman. Temat för allmänhetens reaktioner var rädsla; människor uppgavs kontakta vårdcentralerna i långt större utsträckning än vanligt, vara vaksamma och ivriga att få vaccin samtidigt som de var misstänksamma mot vaccinets säkerhet. Det andra temat var hanterbart kaos, vilket representerar upplevelsen av arbetssituationen, som präglades av hög belastning, bristande beredskap, komplicerad rådgivning och etiska dilemman. Situationen hanterades genom målmedvetenhet som var det tredje framträdande temat, med försök att lugna, metodisk handläggning och kollegialt stöd som representativa kategorier. Nyckelord: influensa A(H1N1), media, pandemi, primärvård, rädsla, sjuksköterska, svininfluensan 2

3 TO COUNTER AN ANXIOUS POPULATION PRIMARY CARE NURSES EXPERIENCES OF THE INFLUENZA PANDEMIC A(H1N1) 2009 UNA BILLGREN KIRO FRANK Billgren, U & Frank, K. To counter an anxious population. Primary care nurses experiences of the influenza pandemic A/H1N DegreeProject, Nursing Programme, 15 Credit Points. Malmö University; Health and Society. Department of Nursing, In the spring of 2009 a new subtype of the influenza virus A(H1N1) spread very rapidly over the world. The media coverage of the pandemics rampage was intense and media conveyed the image of a severe infection with higher mortality at younger ages. The threat of interruptions to public services and a congested medical care led to the decision to undertake mass vaccination of the entire Swedish population. In the front line were the primary care nurses with the task to counter anxious citizens. The aim of this study was to investigate primary healthcare nurses experiences of the pandemic influenza A(H1N1). How did they experience the public s reaction, their work situation and how did they handle the situation? This is an empirical study based on qualitative interviews with six nurses at three healthcare centers in Malmö. The method of the analysis was a content analysis, as described by Lundman and Hällgren Granheim (2008). The results are presented in a number of categories in three themes. The theme of the public reaction was fear; the informants stated that people contacted the health care centers in far greater extent than usual, they were vigilant and eager to receive the vaccine whilst they were suspicious of the vaccine s safety. The second theme was manageable chaos, which represents the experience of the work situation, which was characterized by high stress, lack of preparedness, difficult counseling and ethical dilemmas. The situation was handled by determination, which is the third theme; attempts to calm, methodical management and collegially support are representative categories in this theme. Keywords: fear, influenza A(H1N1), media, pandemic, primary healthcare, nurse, swine flu. 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Influensavirus A(H1N1) 6 Pandemin och den kollektiva rädslan 7 Prevention 7 Sjuksköterskans roll 9 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 10 Definitioner 10 METOD 10 Urval 11 Datainsamling 11 Dataanalys 11 ETISKA ÖVERVÄGANDEN 12 RESULTAT 12 Rädsla 13 Ökat sökande hos vårdcentralen 13 Iver att få vaccin 14 Misstänksamhet mot vaccin 14 Vaksamhet 14 Stark oro 15 Överlåtande av ansvar på vården 15 Tillförsikt 15 Hanterbart kaos 15 Hög belastning 16 Kaotiskt 16 Utmanande 17 Etiskt problematiskt 17 Repetitivt 17 Hanterbart 17 Målmedvetenhet 18 Försök att lugna 18 Metodisk handläggning 19 Kollegialt stöd 19 DISKUSSION 20 Metoddiskussion 20 Urval 20 Datainsamling 20 Dataanalys 21 Förförståelse 23 Trovärdighet 23 4

5 Resultatdiskussion 23 Rädslan 23 Det hanterbara kaoset 25 Målmedvetenheten 26 SLUTSATS 27 REFERENSER 28 BILAGOR 31 5

6 INLEDNING Våren 2009 dominerades svenska medier av en allt överskuggande nyhet: hotet om en allvarlig pandemi. Tidningar, radio och tv bevakade utbredningen av ett nytt virus och rapporterade fortlöpande om antal smittade, antal döda och geografisk spridning. Bilden som gavs var den av en dödlig smitta som spred sig obevekligt och skördade unga människors liv (Elgh et al, 2009). Personer under 30 år var de som verkade drabbas hårdast medan äldre människor föreföll ha ett bättre skydd (ECDC, 2009). Antalet smittade accelererade snabbt och Världshälsoorganisationen WHO varnade för ett globalt utbrott av det som benämndes svininfluensa. Eftersom smittskyddsinstitutet befarade att viktiga samhällsfunktioner skulle störas och att sjukvården skulle bli hårt belastad då många väntades bli smittade, bestämde man sig tidigt för att låta massvaccinera hela svenska folket. I oktober började vaccineringen samtidigt som spridningen av viruset började ta fart i Sverige (Smittskyddsinstitutet 2010 a). På apoteken tog handspriten slut. Många valde att stanna hemma för att undvika smitta medan andra försökte få förtur i vaccinationskön. I diskussionsforum på internet ventilerade människor sin rädsla: Hur ska man ens veta vad det är när de flesta vårdinrättningar inte vill ta i influensapatienter med tång ens? Isolera dig, vårda hemma. Själv vet man inte om man är dödligt sjuk eller bara svårt förkyld. Postat av Anonymus på svininfluensan.com (Svininfluensan.com, 2010) I mitten av allt detta stod primärvårdssjuksköterskorna som var de som fick ta emot besöken och samtalen från oroliga människor som berättade om symtom hos sig själva och sin familj. Osäkerheten var också stor kring vaccinet: när kommer det? Kommer det att räcka? Ska man alls vaccinera sig? Sjuksköterskornas arbetsuppgift tycks ha varit krävande. Hur upplevde de allmänhetens reaktion och sin egen uppgift att hantera situationen? BAKGRUND Västvärlden har ur flera aspekter god beredskap för att möta framtida pandemihot. Det finns möjlighet att snabbt ta fram stora mängder vaccin och antivirala läkemedel och det går än så länge att bota de flesta bakteriella lunginflammationer med antibiotika (Socialstyrelsen, 2007). Det finns också möjlighet att snabbt nå ut med information och höja beredskapen via globala nätverk för infektionsutbrottsbevakning. Å andra sidan innebär vår globaliserade värld ökade risker för pandemier. Människor och tamdjur blir allt fler och lever allt tätare inpå varandra samtidigt som vi reser över kontinenter och banar vägen för snabb spridning av infektioner (Olsen, 2010). De flesta epidemiologer är överens om att vi står inför framtida pandemier som kräver noggrann beredskap både i sjukvården och i samhället (Holmberg, 2004). En pandemi är enligt Socialstyrelsens definition när en infektionssjukdom sprids över stora delar av världen och drabbar en stor andel av befolkningen i varje land. 6

7 Influensavirus A(H1N1) I april 2009 påträffades en ny subtyp av influensavirus A(H1N1) hos två insjuknade patienter i USA. Båda hade varit i Mexiko, och efterforskningar visade att där fanns liknande sjukdomsfall. Viruset hade då hunnit spridas i Mexico och sydöstra USA, men var det uppstod och var det först gick över till människor är oklart. Viruset kom att kallas svininfluensan eftersom det har sitt ursprung i gris och är en genetisk blandning med gener från olika grisvirus, fågelvirus och mänskliga influensavirus (Smittskyddsinstitutet, 2010 b). Blandningen har skett stegvis då virus infekterat samma värddjur samtidigt och delat med sig av sina egenskaper till varandra. Influensavirus av typen A har egenskapen att kunna förändras snabbt och utveckla nya ytproteiner som ger viruset unika egenskaper. Eftersom grisars immunförsvar är mycket likt människans är grisen ett perfekt blandningskärl för nya virus som sedan sprider sig tillbaka till människan. När virus med nya ytproteiner uppkommer kan i stort sett hela världens befolkning infekteras eftersom få har bildat immunitet. Därför fick influensavirus A(H1N1) en sådan kraftig spridning och blev till en pandemi med större dödlighet i yngre åldrar (ECDC, 2009). Inkubationstiden för influensa A(H1N1) är i snitt cirka tre dygn, men den kan variera från ett till sju dygn och en person är smittsam redan innan symtomen har brutit ut. Viruset smittar via aerosol och kontakt och kan överleva upp till 24 timmar på exempelvis rostfria ytor och bordsskivor medan det kan leva i flera dygn på sedlar (Pratt, 2009). I torr och kall väderlek sprids smittan mer effektivt än i varm och fuktig luft. De karaktäristiska symtomen är hastigt insjuknande med feber och frossa, muskelvärk, luftvägsproblem, allmän sjukdomskänsla och hos vissa även diarré. De flesta tillfrisknar helt inom två veckor. Hos dem som blev allvarligt sjuka av H1N1-viruset under pandemin 2009 var grav andningspåverkan det mest centrala symtomet, och i de svåraste fallen krävdes intensivvård i respirator och vid några tillfällen vård i konstgjord lunga ECMO, Extra Corporeal Membran Oxygenering (Smittskyddsinstitutet, 2010 a). Andelen av Sveriges befolkning som infekterades av H1N1 uppskattas grovt till mellan och personer, vilket motsvarar maximalt 6,5% av befolkningen (Smittskyddsinstitutet, 2010 a). Den högsta incidensen var i åldrarna 0-15 år medan mycket få över 65 år insjuknade. 29 personer dog, varav 25 tillhörde riskgrupp för svår sjukdom (Smittskyddsinstitutet, 2010 a). Detta ska jämföras med de mellan tusen och flera tusen döda som de vanliga säsongsinfluensorna årligen orsakar. Varför engagemanget blev så stort från svenska myndigheter kan delvis ha sin förklaring i att viruset fick så snabb spridning. Två månader efter påträffandet av det nya viruset bekräftades förekomsten i 74 länder och WHO höjde beredskapen till nivå sex den högsta på skalan, vilket innebär att viruset har nått en ohämmad spridning mellan människor (WHO, 2010). Bara några veckor senare bekräftades sjukdomsfall i 120 länder. Kanske påverkades myndigheterna också av det faktum att viruset hade likheter med spanska sjukan som också var ett H1N1-virus (Olsen, 2010) och som orsakade dödsfall i Sverige i början av 1900-talet (Socialstyrelsen, 2007). 7

8 Pandemin och den kollektiva rädslan Historiskt har vi haft runt tre pandemier per århundrade under de senaste tre seklen. Under 1900-talet drabbade spanska sjukan, asiaten och hongkonginfluensan världen och orsakade mellan 15 och 80 procents insjuknande och en betydande dödlighet (Socialstyrelsen, 2010). Händelser som dessa och farsoter som pest och kolera lever i folkminnet och påminner om vad som kan hända. Medan ett influensavirus sprids från en person till nästa går det betydligt snabbare för en pandemi av oro att spridas via nyhetsmedia. En studie som kartlade sambandet mellan tv-exponering och rädsla för fågelinfluensan i EU s medlemsländer visade att ju mer ett lands befolkning tittade på tv desto räddare var de (Van den Bulck & Custers, 2009). Bilden bekräftas av Ghersetti och Odén (2010), som i sin studie om svininfluensan i medier och opinion visade att graden av rädsla ökade i takt med exponeringen för tv och kvällstidningar. Svenskar är högkonsumenter av medier, och budskapet som förmedlades under uppseglingen av H1N1-pandemin var entydigt influensan hotade hela världens befolkning. Den framställdes överväldigande olycksbådande, då majoriteten av tidningsartiklarna och radio- och tv-sändningarna fokuserade på det överhängande hotet (Ghersetti & Odén, 2010). Osäkerhetsfaktorerna var många kring influensan vilket ofta gav vaga och spekulativa nyheter. Ett frekvent förekommande ämne i media var det om hur allmänheten skulle skydda sig genom att undvika folksamlingar och använda handsprit. Att inte veta vad som kommer att hända, hur influensan kommer att drabba omgivningen, en själv och de närmaste innebär en ovisshet. Sådan ovisshet kan hålla rädsla vid liv och ju längre en person lever i en situation utan att kunna avgöra hur farlig den är, desto större blir oron (Carlander, 2006). En studie som undersökte allmänhetens respons på H1N1-pandemin i USA visade att de vanligaste svaren på hotet om smitta var att tvätta händerna och använda handsprit oftare, att förbereda sig på att stanna hemma och att undvika platser där många människor var samlade (Gillian et al, 2010). Temporära beteendeförändringar vid hot om smittsamma sjukdomar är något som återkommer i flera studier från olika länder. Exempelvis visade Wong och Sam (2010) att människors beteende i Malaysia under H1N1-pandemin tydligt speglade rapporteringen av antalet döda. Undvikande och skyddande beteende såsom att tvätta händerna och hålla sig hemma noterades stiga kraftigt under spridningens mest intensiva veckor. Prevention Av Socialstyrelsens nationella plan för pandemiplanering (2009) framgår att den mest betydelsefulla preventiva åtgärden är vaccination. Personer som löper hög risk att drabbas av ett allvarligt sjukdomsförlopp ska prioriteras i enlighet med behovsprincipen i Hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf (Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:673, 2 ), som innebär att den som har störst behov ska ges företräde till vården. De som prioriterades på grund av ökad risk för allvarlig sjukdom av H1N1-viruset var personer med underliggande kroniska sjukdomar som bland andra lungsjukdom, hjärtkärlsjukdom, extrem fetma, lever- eller njursvikt och immunsupprimerade personer. Inom smittskydd gäller, vid sidan av den enskildes behov, att skydda andra individer och befolkningen i stort. Även människor som löper stor risk att smittas och föra smittan vidare prioriteras 8

9 därför, t ex barn i förskola och skola, liksom vissa yrkesgrupper som har betydelse för att upprätthålla viktiga samhällsfunktioner, exempelvis sjukvård (Socialstyrelsen, 2009). Den andel av befolkningen som vaccinerade sig mot influensa A(H1N1) var ca 60% (Smittskyddsinstitutet, 2010 a). Vaccinet var ett vanligt förekommande ämne i media (Ghersetti och Odén, 2010). Det diskuterades flitigt för och emot Pandemrix: vissa menade att vaccination var onödigt och egentligen bara ett sätt för läkemedelsindustrin att tjäna pengar, andra framförde att vaccinet kunde ha allvarliga biverkningar medan ytterligare andra argumenterade för vaccination både för att skydda sig själv men också av solidaritet med andra och för samhällsekonomins skull (a a). Vaccinets eventuella farlighet belystes i en mängd artiklar och tv- och radiosändningar där man lyfte fram dödsfallen, biverkningarna och det faktum att Pandemrix innehöll kvicksilver (a a). Läkemedelsverket lade på sin hemsida ut rapporter om alla biverkningar (Läkemedelsverket, 2010). De innehöll information om lindriga biverkningar såsom feber och frossa, smärta i arm, nacke eller huvud, men också allvarligare biverkningar som besvärliga allergiska reaktioner och neurologiska reaktioner såsom svimning, yrsel, domningar och motorisk svaghet. Sammanlagt 27 dödsfall har rapporterats, men i de flesta fall bedömdes de inte ha med vaccinationen att göra. I fyra fall kan dock inte samband med vaccinet uteslutas. Även en intrauterin fosterdöd och femton missfall har rapporterats men läkemedelsverket ser inga samband med vaccinet. En utredning om eventuellt samband mellan Pandemrix och tolv fall av narkolepsi pågår. Sett utifrån det stora antalet doser som givits ca 6,1 miljoner bedömer Läkemedelsverket att säkerheten hos Pandemrix är betryggande (a a). I smittskyddslagen (Smittskyddslagen 2004:168) anges att den enskilde har skyldighet att medverka till att förhindra smittspridning, vilket ska ske genom uppmärksamhet och rimliga försiktighetsåtgärder. För att det ska fungera behöver allmänheten ha kännedom om hur man skyddar sig och andra mot smittsamma sjukdomar, men enligt Socialstyrelsen (2009) är kunskapen om detta relativt låg i befolkningen. Svenska folket är inte ensamma om detta: exempelvis i England var okunskapen stor, reaktionerna starka och telefonrådgivningen överfull under influensapandemin trots att varje hushåll fick en informationsbroschyr om prevention (Young, 2009). Okunskapen ställer förstås extra höga krav på hälsooch sjukvårdens informationsarbete. Under influensapandemin 2009 arbetade myndigheterna målmedvetet för att nå ut med så mycket information som möjligt samtidigt som de var angelägna om att visa öppenhet (Ghersetti & Odén, 2010). Ett uttryck för denna öppenhet var exempelvis att Läkemedelsverket beslutade att lägga ut information om vaccinets biverkningar på hemsidan, åtkomligt för allmänheten, vilket är ovanligt i internationella sammanhang (a a). Socialstyrelsen gjorde försök att nå ut genom t ex Facebook med kampanjen Nej till svininfluensan där man försökte skapa motivation hos fler att vaccinera sig (a a). Sociala medier är en viktig källa för informationshämtning hos framför allt unga människor, och på internet blev frågan om vaccinets eventuella farlighet stor. Där påstods bland mycket annat att myndigheterna med vaccinationen skulle spruta in ett chip för att kunna kontrollera medborgarna (a a). 9

10 Sjuksköterskans roll När en pandemisk influensa uppkommer står primärvården inför massiv påverkan (Socialstyrelsen, 2009). Primärvården ska svara för befolkningens grundläggande behov av medicinsk behandling, omvårdnad och förebyggande arbete i den mån det inte kräver sjukhusens tekniska och medicinska resurser. Inför en influensapandemi bör primärvården ha planer för kraftigt utökad hemsjukvård och telefonrådgivning (a a). Imai et al (2005) har i en studie om riskuppfattning hos sjukvårdspersonal kommit fram till att rutiner och riktlinjer är några av de viktigaste instrumenten för att känna sig beredd att hantera utbrott av en epidemisk smitta. Primärvårdssjuksköterskornas arbete med primär och sekundär prevention, rådgivning och vaccinationer är essentiellt. Nurses must be vigilant, look after themselves and their families and be a fount of wisdom and knowledge on the virus. Nurses continue to be the most trusted and respected professional group they are listened to and their advice is usually taken. (Young, L, primärvårdskonsult och medredaktör för Primary Health Care, 2009) Samtidigt som sjuksköterskornas arbete är angeläget vid en pandemisk smittspridning är de den yrkesgrupp som spenderar mest tid med patienter och löper störst risk att bli smittade (Stirling et al, 2004). En nätverksteori om fysisk kontakt som gjordes för att kartlägga spridningsvägar och utgick ifrån SARSutbrottet (severe acute respiratory syndrome) visade också att sjukvårdspersonal är den grupp i samhället som är mest utsatta för smitta (Meyers et al, 2004). Utbrottet av SARS orsakade psykosocial stress och ängslan hos sjukvårdspersonal och allra mest hos sjuksköterskor (Nickell et al, 2004). Rädslan att själva bli smittade, att ta hem smittan till sin familj och upplevelsen av att bli annorlunda behandlade av omgivningen eftersom man arbetade på sjukhus var viktiga faktorer som bidrog till den känslomässiga ängslan. En stor del av primärvårdssjuksköterskornas arbete utgörs av telefonrådgivning, och även under normala omständigheter är det ofta långa köer av patienter som vill rådgöra om sina frågor. Kärnan i telefonrådgivning handlar om bedömning men att bedöma per telefon har en rad inneboende problem (Wahlberg, 2004). Telefonkontakten innebär begränsad tillgång till problemet; sjuksköterskan kan inte se uppringaren och notera sjukdomstecken eller ansiktsuttryck utan måste helt förlita sig på de uppgifter som den rådsökande uppger (a a). Sjuksköterskor i telefonrådgivning känner sig ofta utsatta eftersom de riskerar att bli kritiserade då de har ensamt ansvar för att informationen de ger är korrekt och evidensbaserad och att de ger den bästa möjliga hjälpen (Ström et al, 2006). De som ringer har oftast en agenda som sjuksköterskorna ska förhålla sig till samtidigt som de ska ta hänsyn till den begränsade tillgången till sjukvård och kraven på hur de i sin yrkesroll förväntas agera. Att alltid tvingas ta ett beslut upplevs av många sjuksköterskor som ett problem (Wahlberg, 2004). Kompetensbeskrivningen för legitimerade sjuksköterskor anger att de ska göra självständiga bedömningar av de symtom som patienter uppvisar eller uppger, de ska värdera och prioritera patienters psykiska såväl som fysiska tillstånd samt uppmärksamma och möta patientens sjukdomsupplevelse (Socialstyrelsen, 2005). De ska kommunicera med patienter på ett respektfullt, lyhört och empatiskt sätt, 10

11 de ska ge stöd och vägledning, informera och undervisa och förvissa sig om att patienten har förstått den givna informationen. De ska också identifiera och bedöma patientens resurser och förmåga till egenvård (a a). Under influensapandemin 2009 skulle dessa krav dessutom uppfyllas i en situation då både väntrum och telefonköer var fulla av människor som ville ha deras hjälp, då många var rädda och oroliga och då klara besked inte alltid fanns att ge. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet med studien var att undersöka primärvårdssjuksköterskors upplevelser av influensapandemin A(H1N1) De frågeställningar som söktes svar på var: 1. Hur upplevde sjuksköterskorna allmänhetens reaktion? 2. Hur upplevde de sin arbetssituation? 3. Hur hanterade de situationen? Definitioner Allmänhet definieras i resultatet som de personer som kontaktade respektive informants vårdcentral och de som kom till vaccinationsplatserna. Frågeställningen om allmänhetens reaktioner avser de beteenden som allmänheten enligt informanternas utsagor visade i kontakten med vårdcentralen. Med svininfluensan avses influensavirus A(H1N1). Benämningen används i resultatet då det är det uttryck som användes av både informanterna och allmänheten. METOD Eftersom syftet med studien var att undersöka sjuksköterskors upplevelser av allmänhetens reaktion på influensapandemin A(H1N1) föll metodvalet på kvalitativa intervjuer med innehållsanalys. Metoden är vanligt förekommande inom omvårdnadsforskning och används traditionellt för att beskriva innehållet i ett kommunikativt material, exempelvis intervjuer, journaler och observationsprotokoll, genom att ta fram det som är karaktäristiskt för materialet (Polit & Beck, 2006). Denna studie är empirisk och grundar sig på intervjuer med sjuksköterskor i primärvården. Den kvalitativa forskningsintervjun ger möjlighet att skapa kunskap genom dialog och att ta del av hur informanterna tänker och känner och få en uppfattning om deras upplevelser. Målet med att göra intervjuer är att få fram nyanserade beskrivningar av ett fenomen (Trost, 2005). Ansatsen var induktiv vilket innebär en förutsättningslös analys, i motsats till deduktiv ansats som utgår ifrån en på förhand utarbetad mall eller teori (Lundman & Hällgren Graneheim, 2008). Kategorierna fick således växa fram ur materialet självt utifrån ett neutralt förhållningssätt. Analysen hölls på en manifest nivå, det vill säga främst objektivt beskrivande, men enligt Lundman och Hällgren Graneheim sker alltid en viss tolkning i och med kategoriseringen och tematiseringen. 11

12 Urval Från primärvården i Malmö valdes tre vårdcentraler ut och två sjuksköterskor från varje intervjuades. Då Malmö är en segregerad stad gjordes urvalet av vårdcentraler strategiskt för att få en så stor variation som möjligt med avseende på befolkningsunderlagets utbildningsnivå, sysselsättningsgrad samt ekonomiska och sociala förutsättningar. Genom variation i urvalet uppnås en större innebördsrikedom i det insamlade materialet (Rosberg, 2008). Verksamhetscheferna på respektive utvald vårdcentral kontaktades via mail och uppföljande telefonsamtal med förfrågan om att vidtala sin personal för få fram frivilliga deltagare. Inklusionskriterierna var att sjuksköterskorna skulle ha suttit i telefonrådgivning under svininfluensapandemin 2009, och önskemål framfördes om variation avseende ålder, kön och yrkeserfarenhetens längd. De sex informanter som slutligen intervjuades var kvinnor i åldrarna år som hade arbetat som sjuksköterskor mellan 4 och 40 år. Informanterna benämns i resultatet som Informant A, B, C etc. Datainsamling Datainsamlingen gjordes genom semistrukturerade intervjuer med öppna frågor utifrån en intervjuguide som konstruerades med utgångspunkt i forskningsfrågorna, se bilaga 2. Detta tillvägagångssätt ger en öppen konstruktion där intervjun kan anpassas till vad som framkommer under samtalet (Polit & Beck, 2006). Att genomföra intervjuer medför större flexibilitet än vid användning av exempelvis frågeformulär och metoden erbjuder möjlighet att ställa följdfrågor. Varje informant intervjuades vid ett tillfälle och intervjuerna genomfördes i ett enskilt rum på respektive vårdcentral. Båda författarna närvarade vid samtliga sex intervjutillfällen och författarna utförde tre intervjuer var. Att vara två intervjuare närvarande gör att innehållet i intervjuerna kan berikas genom att den som inte är aktiv fångar upp trådar som intervjuaren missar (Trost, 2005), vilket skedde vid några tillfällen. Antalet intervjuer begränsades till sex stycken, eftersom för många intervjuer kan göra materialet ohanterligt och analysen ytlig (a a). Den första intervjun varade i 15 minuter medan de resterande fem varade i minuter. Intentionen var att nå en acceptabel grad av mättnad innan datainsamlingen avslutades, och författarnas bedömning är att tillräcklig datamättnad uppnåddes. Intervjuerna spelades in på laptop och mobiltelefon och transkriberades ordagrant. Dataanalys Kvalitativ innehållsanalys innebär en bearbetning av materialet i flera steg och kan gå till på olika sätt. Målet med dataanalysen är att hitta mönster i innehållet. Analysen har skett enligt metoden såsom den beskrivs av Lundman och Hällgren Graneheim (2008), dock med en skillnad: steget för skapande av underkategorier togs bort då detta steg av författarna upplevdes leda till generalisering på ett sätt som skulle snedvrida innehållet. Tillvägagångssättet för dataanalysen var följande: 1. De transkriberade intervjuerna lästes igenom upprepade gånger av författarna var för sig för att skapa en känsla för materialet som helhet. 2. Författarna reflekterade tillsammans kring materialets huvudsakliga innehåll. 3. Från de transkriberade intervjuerna selekterades utifrån syftet 12

13 meningsbärande enheter, vilka kondenserades och kodades. 4. Koderna jämfördes och sorterades in i 16 kategorier som var representativa för innehållet. 5. Kategorierna grupperades i tre domäner som var och en besvarar var sin forskningsfråga. 6. För varje domän formulerades ett tema. Kondenseringen av meningsenheterna innebar en process där texten förkortades så att kärnan i det sagda ringades in. Att därefter sätta koder på varje kondenserad meningsenhet innebar en abstraktion som sedan togs ytterligare ett steg vidare i och med skapandet av- och sorteringen under kategorier (se bilaga 3). De två första intervjuerna kondenserades och kodades av båda författarna tillsammans, varefter författarna bearbetade två intervjuer var. Därefter diskuterades samtliga kodningar för att uppnå samstämmighet vid tolkning av innehållet. Ett sådant konsensusförfarande stärker enligt Polit och Beck (2006) trovärdigheten i resultatet. Koder och kategorier justerades under arbetets gång allt eftersom analysen fortskred. Kategorierna som framträdde ur materialet utgör det manifesta innehållet och syftar till att beskriva fenomenet. Formuleringen av teman var analysprocessens sista steg och innebar en viss tolkning av det latenta innehållet i materialet, vilket gjordes för att öka tydligheten och förståelse för fenomenet. Flera tolkningar är möjliga och kan vara giltiga även om de är olika. ETISKA ÖVERVÄGANDEN Ansökan om etisk prövning gjordes till och godkändes av den lokala etikprövningsnämnden vid Malmö högskola, Hälsa och samhälle. Tillstånd att genomföra undersökningen inhämtades hos respektive vårdcentrals verksamhetschef. Dessa chefer samt de utvalda deltagarna gavs skriftlig information om studiens syfte och tillvägagångssätt. Informanterna försäkrades största möjliga konfidentialitet, vilket innebär att resultatet presenteras på ett sådant sätt att informanterna avidentifieras så att det inte går att koppla resultatet till enskilda individer. Det innebär också att insamlad data har förvarats på ett sådant sätt att inga andra än författarna har haft tillgång till den och att ljudfiler och transkriberade intervjuer kommer att förstöras efter godkännandet av detta arbete. Informanterna blev också informerade om att deltagandet var helt frivilligt och att de när som helst kunde avbryta sin medverkan utan närmare förklaring och utan att det skulle få några framtida konsekvenser. Informationen gavs skriftligt, se bilaga 1, och informerat samtycke gavs muntligt. RESULTAT Syftet med studien var att undersöka primärvårdssjuksköterskors upplevelser av influensapandemin A(H1N1) Resultatet kommer att redovisas under tre domäner som var och en besvarar varsin frågeställning: Upplevelser av allmänhetens reaktion Upplevelser av arbetssituationen Strategier för hantering av situationen 13

14 Varje domän har givits ett tema som representerar dess innehåll. Inledningsvis kommer varje domän att beskrivas med en tabell som visar koder och kategorier, och därefter förklaras innehållet i kategorierna. De koder som är mest representativa för innehållet i varje kategori exemplifieras med citat. Rädsla hos allmänheten För domänen Upplevelser av allmänhetens reaktioner visade sig ett tydligt tema som är utmärkande för innehållet i samtliga kategorier, nämligen Rädsla. Rädslan går som en röd tråd i de beteenden hos allmänheten som de intervjuade sjuksköterskorna iakttog. Tabell 1. Informanternas upplevelser av allmänhetens reaktion på influensapandemin A(H1N1). Tema Kategori Kod Rädsla hos allmänheten Ökat sökande hos vårdcentralen Vaksamhet Iver att få vaccin Misstänksamhet mot vaccin Stark oro Överlåtande av ansvar på vården Tillförsikt Hade frågor om svininfluensan Tolkade symtom som svininfluensan Ville ha rådgivning angående vaccin Behövde bekräftelse Följde med i media Utförde handhygien Vaccinerade sig Kunde inte vänta Trängde sig Angav osanning för att få förtur Ansåg sig tillhöra riskgrupp Kom från andra orter för att få vaccin Ville köpa vaccin Var rädda att inte få vaccin Var rädda för biverkningar Ändrade attityd till vaccin Uttryckte rädsla för att dö Lät sig inte lugnas Ville att VC skulle ta ansvaret för deras hälsa Ville att VC skulle besluta om vaccin Tog till sig informationen som sjuksköterskan gav Ökat sökande hos vårdcentralen Att allmänheten kontaktade vårdcentralerna i betydligt större utsträckning under influensapandemin än normalt framträder tydligt i materialet. Samtliga informanter beskrev att väldigt många patienter ringde eller kom personligen till vårdcentralen för att få svar på sina många frågor kring svininfluensan. Flera informanter uppgav att det var väldigt mycket oro att bemöta i telefonrådgivningen. En informant uttryckte att det var ett irritationsmoment att så många ringde och ville ha information från vårdcentralen och gärna sin egen 14

15 doktor när det fanns information att tillgå bland annat på smittskyddsinstitutets hemsida. Informanterna uppgav att väldigt många patienter uppgav symtom hos sig själva och uttryckte rädsla för att ha fått viruset. Om man säger så här så alla förkylningar var ju svininfluensan trodde de. Allt, det minsta lilla de sökte för så var de ju rädda för att det var svininfluensan. (Informant A) Iver att få vaccin Samtliga informanter uppgav att trycket från allmänheten för att få vaccin var enormt. I början av vaccinationskampanjen, när riskgrupperna vaccinerades, beskrevs människor som mest angelägna. Enligt informanterna var det mycket diskussioner om riskgrupper då många patienter ansåg att de var riskpatienter och ville ha företräde. Informanterna uppgav att människor försökte få förtur på alla möjliga sätt, från att erbjuda pengar till att ange osanningar eller tränga sig rent fysiskt. En informant uppgav också att folk kom resande från andra orter för att snabbare få vaccin. Och sen hade vi de som sa det var ju det här med riskgrupperna det blev inte lätt, för alla tyckte, eller inte alla, men många tyckte att de var riskgruppspatienter, för alla ville ha vaccinet först. Jag är sjukast, jag måste ha det nu! Och då var det alltifrån att ja man var ofta förkyld, då var man en riskpatient. (Informant D) Misstänksamhet mot vaccin Samtliga informanter uppgav att ett stort antal patienter var misstänksamma mot vaccinet. De hade enligt informanterna läst i media och hört rykten om att det inte var ordentligt testat och att det var osäkert. Människor uppgavs vara rädda för biverkningar såsom autism, infertilitet, impotens och förlamning och många gravida var rädda för att vaccinet skulle påverka barnet. Många föräldrar var mycket tveksamma till att låta vaccinera sina barn. Ett par av informanterna uppgav också att rykten florerade om att vaccinationskampanjen skulle vara en konspiration från läkemedelsindustrin eller myndigheterna, vilket gjorde att vissa var tveksamma till att låta vaccinera sig. Det hade ju spridits ett rykte att man dör av vaccinationen eller att man blir förlamad, och det var jättemånga som var rädda. Och det var nästan mer än de som faktiskt ringde hit och var oroliga över att dom var sjuka och hade det. (Informant B) En informant uppgav att det skedde en attitydförändring från att man i början ville ha vaccin till att inte vilja vaccinera sig när det visade sig att influensan spred sig långsammare och var lindrigare än befarat. Vaksamhet Kategorin Vaksamhet beskriver hur allmänheten uppgavs följa mediabevakningen noga avseende influensan och vaccinet. Mycket av oron och många av frågorna uppgavs komma från det som patienterna hade läst om eller sett på tv. 15

16 Vaksamheten visade sig också som försök att skydda sig genom att vara noga med handtvätt, använda handsprit och att låta vaccinera sig. Jag tror media täckte nog mycket om det också att man skulle köpa sprit. Ja, all handsprit tog ju slut och livsmedelsbutiker tog ju in det. Det är väl något av det största också, att alla började tvätta händerna. (Informant A) Stark oro Flera av informanterna uppgav att det hos en del patienter fanns en rädsla som inte gick att lugna. De som beskrevs som mycket skärrade och rädda för att få vad de uppfattade som ett allvarligt virus var framför allt äldre människor. Vissa patienter tog inte till sig informationen som sjuksköterskorna gav, utan ringde upprepade gånger och hade behov att prata mycket om sin oro. Och speciellt alla gamla människor... de var ja livrädda kan man väl säga att det var, och de blev arga i telefonen och frustrerade. Men när det då kom upp att man skulle vaccinera åldersvis / / och att de äldre skulle komma sist / / då var de otroligt arga och de kommer fortfarande och påpekar det. (Informant E) Överlåtande av ansvar på vården En av informanterna uppgav att det var vanligt bland patienterna att lägga ansvaret för deras hälsa på vårdcentralen. Vissa patienter som var tveksamma till att låta vaccinera sig uppgavs vilja att vårdcentralen skulle besluta åt dem. De vill att andra ska ta ansvar känns det många gånger som. De vill att vi ska ta ansvar. Har de bara ringt till oss då känner de att då har de inget ansvar längre utan då är det vi som tar över. (Informant C) Tillförsikt Två av informanterna beskrev att det hos många patienter trots allt fanns en tillförsikt. Det innebar att de kunde ta till sig informationen som sjuksköterskorna gav och att de blev lugnade efter en stunds samtal. Många tyckte nog att det var okej ändå, för att så fort man hade pratat med oss så kändes det som att då blev de ändå lugna. (Informant E) Hanterbart kaos Följande domän beskriver informanternas upplevelser av arbetssituationen under influensapandemin. Hög belastning, kaotiskt, utmanande, etiskt problematiskt, repetitivt och hanterbart är representativa kategorier för innehållet i intervjuerna. Informanterna gav uttryck för att arbetssituationen var kaosartad men att den ändå var hanterbar. Det övergripande temat för hela domänen blev således hanterbart kaos. 16

17 Tabell 2. Informanternas upplevelser av arbetssituationen under influensapandemin A(H1N1) Tema Kategori Kod Hanterbart kaos Hög belastning Kaotiskt Utmanande Etiska dilemman Repetitivt Hanterbart Långa telefonköer Krävande Bristande information Bristande beredskap Komplicerad telefonrådgivning Begränsade resurser Egen tveksamhet kring vaccin Enformigt Lindrig sjukdom Tydlighet från myndigheterna Ingen egen rädsla Spännande Hög belastning Enligt informanterna utnyttjade allmänheten primärvården långt mer frekvent under svininfluensapandemin än normalt. Samtliga informanter upplevde att arbetssituationen blev väsentligt mycket högre belastad. Ett större antal patienter besökte vårdcentralen och fler rådsökande ringde telefonrådgivningen till följd av influensan, vilket medförde betydande övertidsarbete för flertalet av informanterna. Många upplevde att telefonköerna aldrig tog slut, att de inte hann med alla rådsökande och att det var frustrerande att inte räcka till. De beskrev en eskalerande oro som krävde en enorm arbetsinsats. På något vis överlevde vi, men det var knappt ibland, kändes det som. Nu har man ju fått distans till det, nu är det långt borta på något vis men då hade man det med sig hela tiden, det var bara det man tänkte på. (Informant F) Kaotiskt Arbetssituationen upplevdes som kaotisk då den höga belastningen sammanföll med bristande beredskap och otillräcklig information. Informationen från myndigheter beskrivs till en början ha varit bristfällig, och till patienterna fick sjuksköterskorna i flera fall återge information som de skaffat sig genom media. Inledningsvis upplevde informanterna också att det saknades direktiv för organisationen av massvaccineringen. Vidare tog influensatesten närapå slut och fick ransoneras och vaccin levererades inte som planerat eller räckte inte till avsedda grupper. Så kom ju inte vaccinet, det kom ju inte till Sturup eller var det nu skulle landa, eller Kastrup. Vi fick inte leveranserna och så ja det var såna snabba mejl hela tiden försenad leverans, ställ in vaccinationerna på måndag fick vi kanske på mejlen på fredag eftermiddag. (Informant F) 17

18 Utmanade Flera av informanterna berättade om en krävande situation när det gällde telefonrådgivningen, med svårbesvarade frågor om både influensan och vaccinet. Rådgivningen uppgavs emellanåt ha varit komplicerad med svåra bedömningar över telefonen. Informanterna lyfte fram de begränsade möjligheterna att ta in patienter för bedömning som ett problem, och några av informanterna upplevde att de själva var något mer oroliga än vanligt över att missa något. En informant uppgav att hon blev extra vaksam när media rapporterade om att en man hade dött i svininfluensan efter att upprepade gånger ha sökt på en vårdcentral i Malmö men blivit hemskickad. Men det är ju också så att man måste ju våga, man kan ju inte ta in varenda patient med en förkylning, utan man får ju ha en allmänpåverkan på lite vitala funktioner också innan man liksom tog hit dom på ett långvarigt förlopp eller att dom faktiskt är allmänpåverkade. (Informant B) Etiska dilemman Under koden Etiskt problematiskt finns berättelser om inre etiska konflikter som sjuksköterskorna upplevde då de var tvungna att rekommendera vaccin trots egen tveksamhet. De kände sig inte själva helt trygga med vaccinets säkerhet. Dessutom berättar två av informanterna om frustrationen som uppstod när de inte hade vaccin till alla som ville ha, utan ibland var tvungna att neka människor trots att de uttryckte stark rädsla och bad om att få bli vaccinerade. Och sen människor då det är ju människor man har att göra med ju det var ju jättesvårt att stå och neka folk när man såg hur skräcken lös i ögonen på dem, och Snälla, ge mig sprutan! Du har ju sprutor framför dig. (Informant C) Repetitivt Flera informanter uttryckte att de fick oräkneliga likartade frågor angående svininfluensan och vaccinet. Att bemöta samma frågor och att svara likadant upplevdes av informanterna som tröttsamt. En informant uppgav att hon gick på autopilot i telefonrådgivningen och en annan att man kunde ha haft en bandspelare som svarade på frågorna. Och det var hela tiden samma frågor och samma svar, och denna oron Alltså man vande ju sig efter ett tag, men allting handlade ju om det här och det gjorde att man blev ju lite trött på det till slut. (Informant E) Hanterbart Trots uppgifterna om den kaotiska situationen och den höga belastningen tycks informanterna ha upplevt arbetssituationen som hanterbar. Delvis berodde det på att informationsflödet, när det väl kom igång, innehöll tydliga riktlinjer om handläggning och prioritering från myndigheterna. Att svininfluensan visade sig vara en förhållandevis lindrig sjukdom bidrog också till att göra situationen hanterbar, liksom att det upplevdes som spännande med lite dramatik i vardagen. 18

19 Samtliga informanter uppgav också att de inte kände någon oro eller rädsla för egen del. Flera av dem menade att man inte kan gå omkring och vara rädd att bli sjuk när man jobbar i sjukvården. De gav uttryck för uppfattningen att händer det så händer det, och att en influensa inte var något att vara rädd för. Nej, jag var inte speciellt rädd att jag själv skulle få det. Nej men det är väl mer att jag inte hade jag fått det så hade jag fått det liksom. Det är ingenting att gå och vara rädd för, för då hade man inte kunna jobba inom sjukvården. (Informant A) Målmedvetenhet Temat som växte fram för domänen strategier för hantering av situationen var målmedvetenhet. Informanternas berättelser om hur de arbetade under influensapandemin tolkas som att de arbetade målmedvetet för att lugna patienter, identifiera misstänkta fall och minimera smittspridning. Försök att lugna, metodisk handläggning och kollegialt stöd är kategorier som speglar informanternas strategier för hantering av situationen. Tabell 3. Informanternas strategier för hantering av arbetssituationen under influensapandemin A(H1N1) Tema Kategori Kod Försök att lugna Tog sig tid Visade lugn Gav saklig information Gav bekräftelse Målmedvetenhet Metodisk handläggning Gjorde klinisk bedömning Isolerade misstänkta fall Hindrade smittspridning Följde instruktioner avseende prioritering av riskgrupper Kollegialt stöd Samarbetade Rådgjorde med varandra Stöttade varandra Försök att lugna Den kod som är vanligast i materialet är Saklig information. Informanterna uppehöll sig mycket kring vilken typ av information de gav de rådsökande, och det handlade främst om hur man kunde minska risken att bli smittad, vilka symtom man skulle vara uppmärksam på, hur man skulle behandla sjukdomssymtom och var man kunde finna mer information. Det uppgavs vara viktigt att ge lugnande information som att influensan för de allra flesta inte var så allvarlig, liksom att individanpassa informationen. Att ge bekräftelse, ta sig tid för varje rådsökande och att själv vara lugn i mötet med de rådsökande är exempel på ytterligare strategier som informanterna uppgav som effektiva för att lugna de som var oroliga och rädda. Alltså framför allt att bekräfta patientens egna tankar om sitt hälsotillstånd för att när man ringer till sin läkare och är orolig och jag har de här symtomen med huvudvärk och ledvärk och jag tror att det kan vara svininfluensan och det kan vara någonting annat, och 19

20 bekräftar man då patienten och säger att ja, du har helt rätt det kan vara svininfluensa och det kan vara vanlig influensa, men så länge du inte uppvisar symtom med andningsbesvär och så här så ska du bara bli hemma och kurera dig som en vanlig influensa och mycket dryck och allt det här, och det dämpar oron ganska mycket, för dom flesta. (Informant D) Metodisk handläggning Kategorin metodisk handläggning omfattar de meningsenheter som handlar om den rent praktiska hanteringen av sökande patienter och av vaccinationerna. Informanterna uppgav att de var extra noga med handhygien och skyddsutrustning, att de isolerade misstänka fall och försökte hålla smittade borta från vårdcentralen. Men där får man ju liksom använda sunt förnuft ju, så då hade vi liksom skyddsrock och munskydd och handskar och sånt innanför personalingången och så hade vi två undersökningsrum som vi kunde använda till de patienterna. Och så fick vi försöka hålla dem där nere ju. (Informant C) Vid svårbedömda fall i telefonrådgivningen uppgav några informanter att de inte ville släppa patienterna, och hanterade det genom att be dem ringa tillbaka för att inte missa något. En strategi för att hantera det stora trycket från allmänheten uppgavs vara att följa riktlinjerna gällande prioriteringen av riskgrupper. De etiska dilemman som uppstod när människor ville få förtur till vaccin på grund av stark rädsla upplevdes av informanterna som svåra att hantera, och strategin var då att följa de instruktioner för prioritering som var givna. Även det etiska problemet att rekommendera vaccin trots egen tveksamhet kring vaccinets säkerhet hanterades genom att luta sig mot yrkesrollen och följa Socialstyrelsens rekommendationer. Kollegialt stöd Att få och ge kollegialt stöd utgjorde en del av hanteringen av situationen. Några informanter upplevde att det blev ett nära samarbete med kollegorna och att arbetsgruppen på vårdcentralen blev mer sammansvetsad under svininfluensaperioden. Uttryck som laginsats, nära samarbete, luta sig på varandra, bollplank och vi stöttade varandra framkom. Jag kan känna en viss sån här tillfredsställelse efteråt för att i vår arbetsgrupp hände ju en sak att vi blev väldigt, väldigt tighta under den här tiden och att vi jobbade oerhört bra tillsammans alltså över alla liksom yrkeskategorier. Alltså det var en riktig laginsats. (Informant D) 20

21 DISKUSSION Diskussionen är uppdelad i en metod- och en resultatdel. I metoddiskussionen kommer för- och nackdelar med förfarandet vid de olika faserna av arbetet att belysas. Resultatet diskuteras utifrån den forskning som angetts i bakgrunden samt annan granskad och värderad litteratur. Metoddiskussion Studiens syfte var att få svar på frågeställningarna om primärvårdssjuksköterskors upplevelser av H1N1-pandemin genom kvalitativa intervjuer med innehållsanalys. Sex intervjuer fördelade på tre vårdcentraler i Malmö genomfördes. Urval Urvalet av vårdcentraler gjordes strategiskt för att få bredd och maximal innebördsrikedom i datainsamlingen. Dock framträdde inga tydliga skillnader mellan informanternas uppgifter oavsett stadsdel då samtliga gav mycket likartade svar. Även avseende informanter eftersträvades heterogenitet i urvalet, och en god spridning i ålder och yrkeserfarenhet erhölls, men samtliga informanter var kvinnor. Möjligheten finns att resultatet hade kunnat se något annorlunda ut om manliga sjuksköterskor funnits med i svarsgruppen. Det är dock svårt att säga på vilket sätt resultatet har påverkats av det faktum att samtliga informanter var kvinnor. Verksamhetscheferna fungerade som så kallade gate-keepers då de ombads vidtala sin personal för att få fram informanter. Därmed hade de möjlighet att påverka vilka sjuksköterskor som skulle delta i studien. En risk med att använda gate-keepers är att dessa kan försöka styra urvalet (Trost, 2005), exempelvis så att de som kan tänkas ge bäst bild av verksamheten väljs ut. Hur förfarandet kan ha påverkat resultatet i denna studie går inte att säga, men en reflektion är att samtliga informanter framstår som mycket professionella och att de tycks ha hanterat situationen på ett adekvat sätt. Datainsamling Valet av intervjuer som datainsamlingsmetod ansågs vara den mest relevanta då målet var att ta del av informanternas upplevelser, och bedömningen är att intervjuerna gav personliga bilder av erfarenheterna från pandemiperioden. Intervjuguiden upplevdes av intervjuarna som ett bra stöd och den justerades efter två intervjuer, då ett par frågor visade sig irrelevanta och ett par andra behövde fördjupas. Författarna ledde tre intervjuer var och fungerade vid resterande tre som bisittare med möjlighet att ställa följdfrågor som intervjuaren missade, vilket visade sig användbart vid ett par tillfällen. Även i analysfasen visade det sig positivt att båda varit med vid samtliga intervjuer, då minnet av kontexten var viktig för kodningen av vissa meningsenheter. Enligt Trost (2005) finns det alltid en risk att informanterna känner av en maktobalans när det är två intervjuare närvarande, men eftersom författarna båda är studenter och informanterna erfarna sjuksköterskor torde risken för detta trots allt ha varit liten. Att intervjuerna spelades in upplevdes påverka några av informanterna på så sätt att en viss hämning fanns i början av de flesta intervjuer. Den släppte dock när intervjuerna väl kommit igång och bedömningen är att inspelningen i slutänden har påverkat resultatet endast i mindre utsträckning. 21