DEPRESSION KON GRESS. KOLL Lars Häggström rapporterar från den 169:e APA-kongressen i Atlanta den maj 2016

Transkript

1 KON GRESS DEPRESSION KOLL Lars Häggström rapporterar från den 169:e APA-kongressen i Atlanta den maj 2016 Mycket talar för att TMSbehandling nu kommer att accepteras i allt fler länder som en behandling på samma evidensnivå som medicinering och psykoterapi. Vilken roll spelar egentligen inflammation vid depression? Kan kunskap om ASAD förklara slutfasen av suicidprocessen? TMS-terapi vinner mark Depressionens kognitiva påverkan Sean Pavone / Shutterstock.com

2 Du håller just nu i Kongresskoll, en skrift som bevakar de internationella kongresserna åt dig och går på djupet inom schizofreni och depression. Kongresskoll kommer ut två gånger om året med en rapport för respek tive terapiområde. I detta nummer ger Lars Häggström, psykiatriker på Affecta Psykiatrimottagning i Halmstad och Falkenberg och chefläkare för psykiatriska kliniken i Växjö, sina reflektioner om APA-kongressen i Atlanta den maj Är du intresserad av det senaste inom schizofreni eller vill läsa tidigare års rapporter? Gå in på kongresskoll.se eller skriv till sweden@lundbeck.com. Hur hanterar vi patienternas relationsproblem? APA 2016 fortfarande gott hopp om nya behandlingsvägar Slaget vid Atlanta är en del av amerikanska inbördeskriget intog Nordstaterna staden och kriget beskrevs i den romantiserade romanen Borta med vinden från 1936, kanske mer känd som film några år senare, med Clarke Gable och Vivien Leigh i huvudrollerna. Här växte medborgarrättsrörelsens ledare Martin Luther King upp, vilket stolt påpekas av taxichauffören. Han kom härifrån, han tillhör här. Han pekar nedåt mot taxins golv, men menar marken under. Han gick i skolan här. Det var i Atlanta som apotekaren John Styth Pemberton en varm och fuktig dag i maj 1886 formade Coca- Colas bokstäver med en handstil som på den tiden var vanlig. Han formade receptet på den dryck som skapat en världskultur, men som nu associeras med socker, insulinchocker mot hjärnan och bukfett hos dataspelande tonåringar. Andre Nantel / Shutterstock.com Här ligger också CNN:s huvudkontor granne med Georgia World Congress Center där årets amerikanska psy kiatrikongress inleddes med sol och en bullrande rockfestival i parken bredvid. Varför inte börja första dagens morgonföreläsning på ett något oväntat sätt för sådant är utbudet på APA. Why Sex is important: A seminar on the impediments to adult love visade sig dock inte handla så mycket om just sex, utan mer om de fel man kan göra och de fallgropar man kan snubbla ner i då det gäller att hålla ihop en relation eller ett äktenskap. Det innebar att föreställningen med Dr Stephen B. Levine avbröts av flera, lite blyga, impulsiva och igenkännande skratt. Stephen B. Levine är en erfaren psykiater och sexolog med klinisk stor erfarenhet och ett flertal böcker bakom sig utkom Barriers to Loving: A Clinician's Perspective, som är föredömligt kortfattad och tydlig för att passa som handbok i den kliniska vardagen, t ex när relationsproblem sexuella, sensuella eller bara semantiska är en del i depressiva eller ångestrelaterade symtom. Psykiater Stephen B. Levine. 2 Kongresskoll Depression nr Kongresskoll Depression nr

3 Vilken roll spelar egentligen inflammation vid depression? Andrew Miller. Den inflammatoriska reaktionen har sedan flera år diskuterats som en viktig del i depressionens orsak eller verkan. Dr Andrew Miller erkände att han tillhörde dem som i början var lite oskuldsfullt entusiastiska. Han gjorde en kunnig och delvis självkritisk genomgång av dagens kunskapsläge. Det visade sig, efter den entusiastiska eran, att de flesta psykiska sjukdomar som bipolär sjukdom, ångestsjukdom och schizofreni också visar samma inflammatoriska reaktion. Inflammation är alltså, i psykiatrisk bemärkelse, mycket ospecifik. Frågan är då: vad betyder det och vad står egentligen inflammationen för vid depression? Andrew Miller visade på nya data som bättre förklarar den allmänt depressionspräglade symtombilden vid inflammation, men som samtidigt utvecklades till nya kliniska frågeställningar. De proinflammatoriska cytokinerna IL-6 och TNF-alfa är fortfarande de mest intressanta. Deras inverkan på CNS är sannolikt specifik och innebär en minskad dopaminerg aktivitet i basala ganglierna och i det bansystem som sammanbinder striatum och VMPFC (ventromediala prefrontala kortex). Detta innebär en direkt påverkan på belöningssystemet och en nedreglering av dopamin till en nivå som påminner om de mer bestående förändringarna vid Parkinsons sjukdom, enligt studier av bl a den amerikanska neurologen Helen Mayberg. Den psykiatriska/inflammatoriska symtombilden blir alltså: anhedoni, dålig motivation, trötthet och olust (Felger et al, Molecular Psychiatry, in press). Samtidigt som belöningssystemet nedregleras vid inflammation, uppregleras dock alarmsystemet genom en påvisbar ökad aktivitet i dacc (dorsala anteriora cinguli). De kliniska symtomen via detta bansystem blir alltså: oro, irritabilitet, ängslan (Raison & Miller Mol Psych 18:15 37, 2012). Anteriora Cinguli Glutamat INFLAMMATION Trötthet Olust Irritabilitet Ängslan Nedsatt motivation Initiativlöshet Neurolog Helen Mayberg. Ett sätt att snabbt mäta inflammation är t ex via CRP. Är det då någon skillnad på depressioner med förhöjt CRP och normalt värde? Basala ganglier Striatum VMPFC Dopamin Förändringar i aktiviteten hos både dopaminerga och glutaminerga bansystem, kan förklara en del av de psykiska symtom som uppstår vid inflammationstillstånd En vägledning kan vara en studie på patienter med depression där en TNF-alfa antagonist (Infliximab) jämfördes dubbelblint mot placebo, dock med enbart 30 patienter i varje arm. Vid en första analys fanns ingen skillnad mellan placebo och aktiv substans, men då man analyserade CRP fanns en tydlig behandlingseffekt på den grupp som hade ett CRP-värde på > 5 mg/l (Raison et al. Arch Gen Psychiatry 2012, online). Den heta kliniska frågeställningen som väntar på att bli besvarad är alltså: Bör man kontrollera CRP på patienter som inte svarar på två behandlingsförsök för depression (farmakologiska eller psykoterapi/kbt) och behandla dem med CRP > 5 med antiinflammatoriska medel? Professor i psykiatri Charles B. Nemeroff. Ytterligare ett belägg för de proinflammatoriska cytokinernas roll vid depression är att man funnit högre halter i prefrontala kortex av både IL-6 och TNF-alfa jämfört med kontroller, hos personer som suiciderat. Charles B. Nemeroff, professor i psykiatri i Miami, har en personlig förmåga att lyfta diskussionen från enskilda studier till en överblickbar och framåt blickande mer visionär nivå. Även han kommenterade studierna på TNF-alfa-hämmare men kom med en än mer spektakulär forskningstanke, som dock inte bara var en tanke! Ansökan om forskningsanslag håller nämligen redan på att formuleras: Inplantering av mesenkymala stamceller för behandling av depression, främst för att åtgärda en o balanserad inflammatorisk reaktion (Experimental & Molecular Medicine 2013). Om 10 år kanske ingen tycker att stamceller mot depression är något att lyfta på ögonbrynet åt, även om det i dag känns en aning spektakulärt. Ytterligare ett belägg för de proinflammatoriska cytokinernas roll vid depression är att man funnit högre halter i prefrontala kortex av både IL-6 och TNF-alfa jämfört med kontroller, hos personer som suiciderat. De som hade en kliniskt konstaterad depression innan självmordet hade högre koncentrationer än de som suiciderat utan känd depression. 4 Kongresskoll Depression nr Kongresskoll Depression nr

4 Kan kunskap om ASAD förklara slutfasen av suicidprocessen? Thomas Joiner, psykiatriprofessor från Florida, diskuterade en annan aspekt inom självmordsproblematik. Han föreslog en ny diagnostisk variabel ASAD, Acute Suicidal Affective Disturbance. Denna vill fokusera på det faktum att den senaste och avgörande delen i en suicidal process kan komma snabbt och ibland oväntat för omgivningen, även om det oväntade ofta går lättare att förstå i ett retrospektivt perspektiv, då man går tillbaka och undersöker hur depressionen utvecklats. I diskussionen kring den suicidala processen har inte sällan två olika skolor utkristalliserats: de som anser att självmord i stort sett alltid är förknippat med psykisk sjukdom främst depression de som vill se suicidprocessen som en slags fristående egen entitet. Thomas Joiner valde en tredje väg: han menade att psykisk sjukdom, t ex depression, ligger bakom självmord hos så gott som samtliga fall, men att Psykiaterns psykiska hälsa En nyhet däremot var de återkommande föreläsningarna om psykiaterns egen psykiska hälsa Psykiatriprofessor Thomas Joiner. Dr Arne Vaaler. detta inte i sig förklarar den, ofta överraskande snabba process, som föregår ett självmord. Oberoende av grundsjukdomen, så vet vi ännu inte tillräckligt om de ut lösande faktorerna och hur de samverkar. Genom att införa begreppet ASAD får man ett tydligt fokus på slutfasen, oberoende av grundsjukdomen och oberoende av debatten om huruvida suicidprocessen är egen entitet, hävdar Thomas Joiner. Dr Arne Vaaler från Norge poängterade vikten av att förstå betydelsen av irritabilitet/aggresivitet och sömnstörning i den suicidala processen och refererade till en klok artikel av professor Guy Goodwin (J Clin Psych 2003) där en av de viktigaste profylaktiska åtgärderna för att t ex förhindra en snabb utveckling av ett självmordsbeteende, är att aggressivt behandla ångest och sömnstörning. Tveka inte att använda bensodiazepiner för att förhindra självmord, avslutade Arne Vaaler, med en ovanligt tydlig betoning på den kliniska handlingskraften för att snabbt bryta utvecklingen av Acute Suicidal Affective Disturbance. Bland affektiva sjukdomar var trenden densamma som vid förra årets APA: en förvånansvärd frånvaro av nya studier eller ens större symposier kring bipolära sjukdomar. En nyhet däremot var de återkommande föreläsningarna om psykiaterns egen psykiska hälsa, om utmattning hos klinikern eller om riskerna för det och vad detta kan betyda för den enskilda kollegan och för patientsäkerheten. TMS-terapi vinner mark TMS Transkranial Magnetisk Stimulering är på väg att etableras som en mer evidensbaserad och accepterad Psykiater Todd Hutton. behandling för depression, kanske även snart hos svenska Socialstyrelsen? Todd Hutton, psykiater och chef för ett TMS-center i Kalifornien, var en av flera som sammanfattade kunskapsläget vad gäller olika behandlingsmetoder för hjärnstimulering". Även om ECT fortfarande är den självklara och mest effektiva behandling vid svår depression, har data på TMS-terapi blivit alltmer tydliga i kliniskt bättre kontrollerade studier. Den typiska TMS-patienten beskrevs som följande: patienter som återfaller i samma depressionsepisod trots pågående behandling flera farmakologiska behandlingsförsök utan effekt oacceptabla biverkningar av medicinering komplex och svårhanterbar farmakologisk behandling. Nya studier tyder på att ca 30 % uppnår remission och 50 % respons vid TMS-behandling, alltså jämförbart med alla andra etablerade behandlingar för depression (Carpenter 2012 Depression and anxiety). Dessutom finns idag data som talar för att TMS, när det har effekt, Vid TMS stimuleras vänster frontallob. Nästa års APA Om APA-konferenserna nu visar på trender inom affektiv psykiatri amerikanska trender sprider sig snabbt över Atlanten så är fokus i dag på depression, personlighetsstörning och (som alltid i USA) PTSD. bör fortgå med uppföljande behandlingar för att uppnå en stabilare remission på sikt ungefär som uppehållande ECT (Dunner et al, J. Clin.Psych 2014). TMS har också visat en tydlig effekt på självmordstankar i 6-veckors studier på deprimerade patienter, vilket är intressanta data med tanke på tidigare beskrivna ASAD-diskussion. TMS anses verka liksom andra stimuleringsmetoder av hjärnan genom ökad frisättning av nervcellernas tillväxtfaktorer (BDNF), genom att stimulera nervcellstillväxt (dokumenterat i djurstudier) och genom att påverka de av hjärnans bansystem som är involverade i depressionens patofysiologi. Biverkningarna är förvånansvärt milda och man har inte kunnat se någon negativ påverkan på kognitionen. Mycket talar för att TMS-behandling nu kommer att accepteras i allt fler länder som en behandling på samma evidensnivå som medicinering och psykoterapi. Nästa år riktar vi blickarna mot hav och ljus och mindre stenlagd arkitektur, APA 2017 äger rum i San Diego, California, den maj. Men först är det dags för den 29:e ECNP-kongressen i Wien den september detta år. 6 Kongresskoll Depression nr Kongresskoll Depression nr

5 Depressionens kognitiva påverkan Professor Bernhard T Baune, från Adelaide i Australien, sammanfattade under ett kvällssymposium den kliniskt viktiga effekten av depressionssjukdomen på hjärnans funktion och våra i dag ganska begränsade instrument att snabbt mäta detta i klinisk praxis. Att införa testskalor som t ex DSST, som ger viss information om exekutiva funktioner, är en möjlighet. Kognitionen har dock olika variabler och påverkar vårt dagliga liv på flera sätt: Därmed får också depressionssjukdomen en inverkan på en persons sociala liv vilket oftast har emotionella kopplingar och på arbetslivet där sambandet med emotionella faktorer kan vara mer eller mindre stark. Svårigheten är fortfarande att hitta mätinstrument som värderar helheten av kognitiv påverkan och att överföra detta till en persons totala funktionsnivå, t ex i en vardaglig svensk sjukskrivningsprocess. De vanligaste antidepressiva läkemedlen som SSRI och SNRI, har ibland en negativ effekt på kognition och funktion. En mer individualiserad behandling efterlystes, där också nyare antidepressiva läkemedel nu finns utan negativ kognitiv påverkan. Varför inte i kombination med TMS? DEPRESSIONENS KOGNITIVA PÅVERKAN Depressionens dimensioner Emotionell kognition Ickeemotionell kognition Kognitiv Beteendemässig Social kognition Fysisk Påverkan på funktionen Professor Bernhard T Baune. KON GRESS KOLL Bevakar de internationella kongresserna, skriftlig rapport 2 ggr/år, går på djupet inom de två terapiområdena: Depression Bevakas av Lars Häggström Schizofreni (i samarbete med Otsuka Pharma Scandinavia AB) Bevakas av Ylva Wächter Beställ de rapporter som du är intresserad av på sweden@lundbeck.com eller kongresskoll.se. Lundbeck är ett globalt läkemedelsföre tag vars främsta uppgift är att förbättra livskvaliteten för människor som lider av sjukdomar i centrala nervsystemet (CNS). Lundbeck bedriver forskning,utveckling, produktion, marknadsföring och försäljning av läkemedel över hela världen. Företagets produkter inriktar sig på sjukdomar som depression, schizofreni, Alzheimers sjukdom, Parkinsons sjukdom och alkoholberoende. SE-BRIN H. LUNDBECK AB SLAGTHUSET, MALMÖ TEL SWEDEN@LUNDBECK.COM