DEPRESSION KON GRESS. KOLL Lars Häggström rapporterar från den 28:e ECNP-kongressen i Amsterdam den 29 aug 1 sep 2015

Transkript

1 KON GRESS DEPRESSION KOLL Lars Häggström rapporterar från den 28:e ECNP-kongressen i Amsterdam den 29 aug 1 sep 2015 Ofta uttrycks att nästa stora behandlingsframgång kommer då genetiken får ett genomslag i farmakologin, så att man kan styra behandlingen efter individens unika genetiska kod. Minska negativa affekter eller öka de positiva vad är viktigast? Är framtidens depressionsbehandlingar DNA-anpassade? En välmående mage hjärnans bästa vän? Graviditet och SSRI, riskfritt? TonyV3112 / Shutterstock.com

2 Du håller just nu i Kongresskoll, en skrift som bevakar de internationella kongresserna åt dig och går på djupet inom schizofreni och depression. Kongresskoll kommer ut två gånger om året med en rapport för respektive terapiområde. I detta nummer ger Lars Häggström, psykiatriker på Affecta Psykiatrimottagning i Halmstad och chefläkare för psykiatriska kliniken i Växjö, sina reflektioner kring ECNP-kongressen i Amsterdam den 29 aug 1 sep Är du intresserad av det senaste inom schizofreni eller att ta del av tidigare års rapporter? Gå in på kongresskoll.se eller skriv till sweden@lundbeck.com. Minska negativa affekter eller öka de positiva vad är viktigast? ECNP 2015 vissa ljusglimtar mellan molnen på ångestens himmel Amsterdam har 50 olika muséer. Ett av dem innehåller verken av målaren Vincent van Gogh, som levde ett känslomässigt instabilt liv och vars sista målning, innan självmordet, visar en djup himmel med en sugande känsla. Van Gogh levde med sin psykiska sårbarhet och sjukdom från 1853 till 1890, i en tid främmande för den forskning och behandlingsmöjligheter som i dag finns och som presenterades på ECNP. Under konferensen skiftade himlen i blått med plötsliga kast till moln, så som också van Gogh beskrivit i en annan av sina målningar, som ofta anses symbolisera begreppet ångest. Professor Koen Demyttenaere. Koen Demyttenaere, professor i psykiatri i Leuven i Belgien, är en av de som på ett medvetet sätt försökt definiera depressionens mångfald och olika uttryckssätt. Han har sökt vetenskapliga belägg för att 80-talets lovsång SSRI till alla har dålig grund. Anhedoni som ett grundläggande depressionssymtom har i några år varit ett av Demyttenaeres forskningsfokus, liksom vikten av närvaron av positiva affekter, som en av de viktigaste förebyggande och skyddande faktorerna för depression. Medan klinikern ofta ser minskningen av negativa affekter som det viktigaste belägget för tillfrisknande i depression, ser patienterna i flera studier närvaron av positiva affekter som det mest väsentliga. En annan aspekt på grundaffektens betydelse är den studie som Demyttenaere presenterade 2011; vid en sammanslagning av 6 olika studier, i vilka man behandlat patienterna med olika SSRI-preparat, var patientens attityd till medicinering viktig; hos den grupp som hade positiv attityd var placebosvaret lika stort som det farmakologiska behandlingssvaret hos dem med en negativ utgångsattityd (strax över 50 %). En kunskap som är kliniskt viktig och bör väcka intresse för pedagogik och förståelse för vikten av att ta sig tid att lyssna in patientens motivation. Under symposiet presenterades också studier på att graden av intresse och aktivitet, som item på HAM-Dskalan, vid inledningen av depressionsbehandling, korrelerade bäst med sannolikheten för tillfrisknande (Uher R et al. Psychol Med 2012:42:967 80). En mer individuellt utformad behandling efterlystes. En intressant ingång i fortsatta diskussioner i svenska Läkemedelskommittéer? TOWARDS A PERSONALISED TREATMENT OF DEPRESSION? Do different treatment options target different symptom clusters? PHARMACOTHERAPY VS PSYCHOTHERAPY? MODE OF ACTION AND SYMPTOM CLUSTERS? Pharmacotherapy Psychotherapy SNRIs vs SSRIs in painful somatic symptoms? "Top down" vs "Bottom up" Agomelatine vs SSRIs in anhedonia? Acute continuation treatment vs Relapse prevention Vortioxetine vs Duloxetine in cognitive symptoms? 2 Kongresskoll Depression nr Kongresskoll Depression nr

3 Det finns nu tydliga belägg för att tidig stress i livet, otillräcklig omsorg och närhet, eller stressfyllda upplevelser, kan förorsaka nya kopplingar hos nervceller och på så sätt ge en sårbarhet upp i vuxenlivet. Förändringarna har tydliga genetiska förankringar via s.k. mrna, som kodar om genen till ett nytt uttryck, s.k. fenotyp. Exakt förståelse för dessa processer finns inte än, enligt Tallie Z Baram, men en viktig kunskap är att försämrade kognitiva funktioner och anhedoni är de vanligaste kliniska uttrycken för tidig stress som man kunnat uppmäta då man följt barnen. mirna är den genetiska budbäraren för stress, depression och de skador som uppstår vid dessa tillstånd. Men det är också behandlingsbudbäraren, som vidarebefordrar signalen om tillfrisknande och möjligen också en direkt ordergivare om skydd och återväxt av nervcellens funktion. Livsstress som depressionsfaktor På ECNP-kongresserna hålls, med jämna mellanrum, så kallade lectures som oftast behandlar ett aktuellt Den stress som nu diskuterades handlade inte bara om traumatiska händelser, utan om livsstress inklusive otillräcklig tidigt omhändertagande, något som ca 50 % av alla världens barn beräknas vara utsatta för. ämne av en senior forskare eller kliniker. Ibland ger det en bra sammanfattning av kunskapsläget. När Tallie Z Baram, tidigare verksam i Israel och nu i USA, föreläste om vad vi faktiskt vet idag om neurologiska spår i hjärnan efter tidig livsstress, väckte det förhoppningar inte minst med tanke på hennes CV; professor i anatomi, neurobiologi, neurologi, psykologi och biofysik! Tallie Z Baram. Flera andra forskare har ju konstaterat att svåra livshändelser tidigt i livet life events ökar sårbarheten för depression hos dem som har den genetiskt korta varianten av serotonintransportören. Den stress som nu diskuterades handlade inte bara om traumatiska händelser, utan om livsstress inklusive otillräcklig tidigt omhändertagande, något som ca 50 % av alla världens barn beräknas vara utsatta för (detta får en osökt att tänka på den pågående flyktingkatastrofen med tusentals flyende och stressade barn). Så, frågan blir; ändrar vi nu regelbundet fenotypen hos flera barn och vilka effekter kommer det att få på nästa generation? Är framtidens depressionsbehandlingar DNA-anpassade? Ofta uttrycks att nästa stora behandlingsframgång kommer då genetiken får ett genomslag i farmakologin, så att man kan styra behandlingen efter individens unika genetiska kod. Detta avspeglas ofta i olika symposier på kongresser, så även i årets ECNP. Förhoppningen på den genetiska forskningen är stor, men ännu är råttorna de individer som man, ibland lite spekulativt, försöker basera sina forskningsslutsatser på inför framtiden. Mikro-RNA mirna är korta enkelsträngade RNA-molekyler som reglerar och styr aktiviteten hos de proteinkodande generna. MiRNA reglerar ungefär 50 % av alla kodande gener och har ett betydande inflytande i nervcellerna. Nybildning av nervceller och cellens förmåga att hantera förändringar neurogenes och plasticitet styrs via mirna, vilket gör att de spelar en betydande roll för cellens förmåga att hantera stress. De är därför intressanta ur perspektivet hur psykiska sjukdomar som depression och stressrelaterade tillstånd uppstår, men även vad beträffar funktionsstörningar som autism. Antidepressiv medicinering har sannolikt en inverkan på mirna och olika antidepressiva verkar påverka mirna på olika sätt. Studier på t.ex. duloxetin och agomelatin och deras olika påverkan på mirna demonstrerades. mirna kan vara en slags markör för antidepressiv effekt av ett läkemedel, men de kan kanske också direkt användas som nya antidepressiva behandlingsmetoder. Med tillförsel av specifika mirna nässpray diskuterades! skulle man alltså kunna styra nervcellerna direkt mot ett antidepressivt svar. 4 Kongresskoll Depression nr Kongresskoll Depression nr

4 En välmående mage hjärnans bästa vän? Tarmen är vår andra hjärna konstaterade John F Cryan, engagerad och pedagogisk predikant om mikrobiota (främst bakterier) i tarmen och dess viktiga roll för hjärnans utveckling och psykiska sjukdomar. Under lång tid har vi lite diffust vetat att magbesvär hos barn ger ökad känslighet för depression- och ångesttillstånd i vuxen ålder. Vi ser ofta hur magbesvär under samlingsnamnet IBS ofta är en del av vardagen hos personer med generaliserad ångest eller återkommande depressioner. Tarmen innehåller mikroorganismer och den samlade genomkapaciteten är 100 gånger större än vår egen. Tarmen är en genetisk urskog där man nu mellan träden börjar skymta hur den sänder signaler till hjärnan. Tarmen är en genetisk urskog där man nu mellan träden börjar skymta hur den sänder signaler till hjärnan. Stress tidigt i livet påverkar mikrobiotans grunduppbyggnad och detta är en av flera förklaringar till ökad sårbarhet senare i livet. Men själva blodhjärn barriären kan sannolikt också försvagas i sin utveckling, av samma skäl, vilket ger möjlighet till direkt John F Cryan. inflammatoriskt läckage denna väg. Vid stress eller inflammatoriska tillstånd läcker tarmen och påverkar vårt immunologiska försvar med en ökning av s.k. pro inflammatoriska cytokiner, vilka man vet indirekt kan påverka mikroglia i hjärnan och bidra till inflammatoriska processer och psykisk sjuklighet. Det finns även en teori att påverkan på hjärnan sker direkt via Vagusnerven, vilket poängterades av John F Cryan. Han ser fortsatt forskning om mikrobiota i tarmen som en av de viktigaste utvecklingslinjerna för behandling av psykisk sjukdom. Möjligheten finns att inplantera nya mikrobiota för att bota olika tillstånd (läs: inplantera andras fekalier i tarmen). Hur många ställer upp på det, undrade han, men fick inga spontant entusiastiska svar av den europeiska psykiaterkåren. Journal of Psychiatric Research , 1-9DOI: ( /j.jpsychires ) Inflammationens betydelse för psykiska sjukdomar diskuteras nu på varje internationell konferens och i Amsterdam var det inte bara via tarmen som detta ämne aktualiserades. Marion Leboyer, professor i psykiatri i Paris, är en av de genetiska forskare som förtjänstfullt försöker omsätta dagens kunskap till klinisk matnyttighet. Vid årets ECNP sammanfattade hon begreppet Immunopsykiatri och fokuserade på låggradiga och långvariga inflammatoriska tillstånd efter infektioner av olika RNA-virus (influensa är ett), retrovirus och parasiten toxoplasma gondii. I franska studier har man funnit IgGantikroppar mot toxoplasma gondii hos 76,9% av personer med bipolär sjukdom (man menar då alltid BP I) och i andra studier är detta replikerat och samma halter av antikroppar hittas vid en psykossjukdom som schizofreni. Marion Leboyer. Antidepressiv farmakologisk behandling under graviditet är en återkommande klinisk frågeställning, där normal och förklarlig oro hos föräldrarna ofta överförs på klinikern. Det är alltid en pedagogisk utmaning att förmedla kunskapsläget och göra en acceptabel riskanalys. Vid den genomgång som gjordes på årets ECNP bekräftades i stort det man redan vet: antidepressiva farmaka i form av SSRI är, så långt man i dag kan se i stora studier, riskfritt vad gäller missbildningar hos fostret. Den Immunopsykiatri ett kunskapsområde under utveckling Infektioner kan ske under fosterstadiet, i tidig barndom, under ungdomsåren eller i vuxen ålder, även om den inflammatoriska effekten då sannolikt kan få olika följder. Marion Leboyer poängterade att retrovirus efter en infektion kan vila i cellerna och aktiveras senare i livet, t.ex. vid stress eller vid en ny infektion och då ge upphov till inflammatoriska processer. Det finns olika typer av retrovirus, ett specifikt HERV-W har starkt kopplats till psykisk sjukdom senare i livet. Den specifika kunskapsbanken blir i dag allt större och övertygande vad Graviditet och SSRI, riskfritt? ibland poängterade risken för PPHN (persistant newborn pulmonary hypertension) beskrevs nu som osäker, då man i nya genomgångar (Huybrechts et al 2014, NEJM 370: ) inte har kunnat bekräfta det. Även den låga risken för hjärtmissbildning hos modern p.g.a. paroxetinbehandling tonades ner som osäker, detta relaterat till samma studie. Detta motsäger i så fall de stora svenska data som finns, men den slutliga sanningen kommer säkert att diskuteras. I franska studier har man funnit IgG-antikroppar mot toxoplasma gondii hos 76,9% av personer med bipolär sjukdom. gäller olika inflammatoriska processer och psykiska sjukdomar. Då det kommer till behandlingsdelen hamnar dock alla, inklusive Marion Leboyer, i mer spekulativt funderande: vad gör en kliniker med denna kunskap? Det är ännu tveksamt om antiinflammatoriska läkemedel hjälper, vilka dessutom har biverkningar. Fysisk aktivitet och rätt kost är kanske de enda och säkraste antiinflammatoriska behandlingar vi har, tills ECNP om några år (5 10?) kan visa på tydliga studier av farmakologisk antiinflammatorisk terapi vid psykisk sjukdom. De data som dock håller är att hos kvinnor som har varit deprimerade och behandlas med SSRI kommer 68 % att återinsjukna i depression under graviditeten jämfört med 26 % av de som fortsätter behandlingen. Man poängterade den risk som en svår depression under graviditet är för barnet. De enda data som ännu är oklara är en signal på något långsammare motorisk utveckling hos barn som exponerats för SSRI under graviditeten. Även om nyare studier ifrågasätter även det är det ännu för tidigt att avslå den risken. 6 Kongresskoll Depression nr Kongresskoll Depression nr

5 Avslutande reflektioner RAI konferenscenter i Amsterdam. Vad gäller nya farmakologiska behandlingar är det fortfarande magert. Blickarna och förhoppningarna fokuseras på glutamatstabiliserande medel, där ketamin är ett, och nya medel finns i pipeline, men ljuset i tunneln förefaller litet de närmaste åren. Lisdexamfetamin vid depression har inte förbättrat kognitionen, men patienterna mår bättre. Vid ett symposium om sömn och depression diskuterades i brist på annat? sömndeprivation. En i och för sig känd behandlingsmetod med forskningsmässigt intressanta teoretiska förklaringar, men svårt att använda på ett rimligt sätt kliniskt. Ironiskt nog somnade moderatorn framåtlutad mitt på podiet under sista föredraget och vaknade först till applåderna. För övrigt var det ett välbesökt och piggt ECNP, dock med betydligt färre svenska kolleger än för några år sedan. KON GRESS KOLL Bevakar de internationella kongresserna, skriftlig rapport 2 ggr/år, går på djupet inom de två terapiområdena: Depression Bevakas av Lars Häggström Schizofreni (i samarbete med Otsuka Pharma Scandinavia AB) Bevakas av Ylva Wächter Beställ de rapporter som du är intresserad av på sweden@lundbeck.com eller kongresskoll.se. Hundertwasserhaus är en av de mest besökta sevärdheterna i Wien. ECNP i Wien 2016 Nästa år samlas hugade forskare och kliniker i Wien den september, för den 29:e ECNP-kongressen i ordningen. Innan dess har vi en APAkongress att se fram emot, i Atlanta, Georgia, USA, den maj. Lundbeck är ett globalt läkemedelsföre tag vars främsta uppgift är att förbättra livskvaliteten för människor som lider av sjukdomar i centrala nervsystemet (CNS). Lundbeck bedriver forskning,utveckling, produktion, marknadsföring och försäljning av läkemedel över hela världen. Företagets produkter inriktar sig på sjukdomar som depression, schizofreni, Alzheimers sjukdom, Parkinsons sjukdom och alkoholberoende. LU H. LUNDBECK AB BOX 23 TEL SWEDEN@LUNDBECK.COM HELSINGBORG FAX