DEPRESSION/ÅNGEST KON GRESS. KOLL Lars Häggström rapporterar från den 167:e APA-kongressen i New York den 3 7 maj 2014

Transkript

1 KON GRESS DEPRESSION/ÅNGEST KOLL Lars Häggström rapporterar från den 167:e APA-kongressen i New York den 3 7 maj 2014 Trots all forskning och satsningar på suicidprevention under de senaste tio åren, så minskar inte antalet självmord. Självmord och svårigheten att göra det vi vet Bipolär sjukdom och allt vi borde veta Borderline personlighets störning och Bipolär II Övervikt och inflammation vägen till terapirefraktäritet Depressionsbehandling mager pipeline, men lite botulin skadar inte Copyright: Cristina Muraca

2 Du håller just nu i Kongresskoll, en skrift som bevakar de internationella kongresserna åt dig och går på djupet inom de tre olika terapiområdena alkoholberoende, depression/ångest och schizofreni. Kongresskoll utkommer två gånger om året med en rapport för respektive område. I detta nummer ger Lars Häggström, psykiatriker på Affecta Psykiatrimottagning i Halmstad och chefläkare för psykiatriska kliniken i Växjö, sina reflektioner kring den 167:e APA-kongressen i New York den 3 7 maj Är du intresserad av att veta det senaste inom de två andra terapiområdena? Beställ rapporterna på sweden@lundbeck.com. Siluetten har förändrats Siluetten av New York är nu definitivt förändrad. Vid förra Amerikanska psykiatrikongressen i staden fanns ett tomt hål efter de två tornen på World Trade Center. Nu sträcker sig en gigantisk nybyggnation trotsigt upp från Ground Zero i finanskvarteren på Manhattan, liksom för att utmana vi är tillbaka. Vi klarar allt. Jacob K Javits var en liberal republikansk senator för delstaten New York. Efter sin död i muskelsjukdomen ALS 1986, fick han ett Convention Center uppkallat efter sig på 11:e Avenyn: en stor byggnad som tvingade kongressdeltagarna på den 167:e amerikanska psykiatrikongressen att röra på sig ordentligt mellan föreläsningarna i centrets olika delar. Självmord och svårigheten att göra det vi vet Thomas Insel är psykiater och chef för NIMH (National institute of mental health). Han har alltså en viktig position då det gäller fördelningen av forskningsmedel för psykiatrin i USA. Känslan från det nya tornet från Ground Zero, att klara allt stämmer på flera forskningsframgångar; Thomas Insel redovisade hur incidensen för hjärtinfarkt, stroke, AIDS och leukemi kraftigt minskat i USA de senaste tio åren. Även mord har påtagligt gått ner i antal per år. Vad som däremot från förra APA i New York till årets ligger på samma stadiga nivå, är antalet självmord % av dessa är man säker på är orsakade av psykiska sjukdomar som depression, bipolär sjukdom och schizofreni. Detta är ett faktum som vi inte kan vara stolta över. Vi har misslyckats, slog dr. Insel fast. Psykiatrisk behandling är fortfarande för oprecis. Vi har inga biologiska markörer Dr. Thomas Insel. eller mät instrument som i de flesta övriga medicinska discipliner. Därför blir det för mycket trial and error i behandlingen. Thomas Insel och NMIH får man förmoda vill satsa på mer forskning så att vi bättre förstår hjärnans funktion och på så sätt kan hitta nya behandlingsmetoder. Som exempel beskrevs president Obamas uttalade politiska intention att skjuta till och avgränsa forskningsmedel till hjärnans sjukdomar. En reflektion kan vara: vad är det vi, kliniskt sett, egentligen inte vet? Är det så att vi idag inte vet hur vi skall behandla depression, eller är det så att vi faktiskt vet relativt mycket om depressionsbehandling, men inte genomför det konsekvent? Trots all forskning och satsningar på suicidprevention under de senaste tio åren, så minskar inte antalet självmord. Är det då säkert att mer grundforskning om hjärnan ändrar på det? Ett svar på frågan går att ana om man vänder sig till ett mer närliggande land än USA: professor Erkki Isometsä beskrev på ett övertygande och konkret sätt de studier som man i flera år arbetat med i Finland, där man har följt kohorter av patienter med depression och bipolära sjukdomar. Professor Erkki Isometsä. Vi har under åren redan successivt fått ta del av dessa data, där bl.a. H.M Valtonen entydigt visat på faran med s.k. mixade depressioner (två hypomana symtom under den depressiva fasen, enligt DSM 5 krävs dock tre hypomana symtom). Vid mixade depressioner ökar den statistiska riskfaktorn risk ratio med 37 jämfört med icke mixad depression. Isometsä visade, i nyligen publicerade primärvårdsstudier (Riihimäki et al, 2014) hur självmordstankar och skattad självmordsrisk direkt korrelerar med graden eller djupet av depression, mätt med symtomskattningsskalan HAM-D. Den totala tiden i depressiv fas är också en statistiskt avgörande riskfaktor. Alltså, professor Erkki Isometsä och forskningsgruppen runt honom konkluderar flera års studier: självmordsrisken är tydligt förknippad med djupet av en depression och ökar successivt ju längre tid en person befinner sig i depressiv fas. Detta gäller både unipolär och bipolär depression. Tidig och tillgänglig intensiv depressionsbehandling och tät uppföljning till remission är den säkraste självmordspreventiva åtgärden. Frågan är med all respekt för viktig kommande grundforskning från NIMH varför har vi inte åstadkommit det och varför gör vi inte detta nu i USA, Europa och Sverige? Detta är ett faktum som vi inte kan vara stolta över. Vi har misslyckats, slog dr. Insel fast. Psykiatrisk behandling är fortfarande för oprecis. Vi har inga biologiska markörer eller mätinstrument som i de flesta övriga medicinska discipliner. Därför blir det för mycket trial and error i behandlingen. 2 Kongresskoll Depression/ångest nr Kongresskoll Depression/ångest nr

3 Bipolär sjukdom och allt vi borde veta Borderline personlighetsstörning och Bipolär II Om man tar den ackumulerade risken över tid är det statistiskt säkerställt att självmord är något vanligare vid bipolära sjukdomar än vid unipolär depression. Den stora och återkommande diskussionspunkten är om antidepressiva läkemedel har någon effekt alls vid bipolär sjukdom. Det märkliga är att antidepressiva fort farande är de mest använda läke medlen vid bipolär depression. Detta bekräftades återigen av data som presenterades vid ett symposium med professor Nassir Ghaemi som moderator. Ghaemi visade också en ny och ännu opublicerad studie som finansierats just via NMIH: Citalopram lades till en pågående behandling med stämningsstabiliserare (Litium, Lamotrigin, Hermolepin, Valproat eller Atypiskt neuroleptikum). Tillägget skedde i depressiv fas och fortsatte sedan i ett år. 42 % av patienterna hade diagnosen bipolär II, de övriga bipolär I. Man observerade sedan återfall i depression. Det som skiljer denna studie från de flesta andra liknande är att den inte är enriched, Det märkliga är att antidepressiva fortfarande är de mest använda läkemedlen vid bipolär depression. d.v.s. den premierade inte i uppföljningsstudien patienter som initialt visat någon form av positiv effekt av citalopram. Efter ett år var placebo- och citalopramarmarna likvärdiga, d.v.s. det fanns ingen fördel för dem som stod på citalopram. I symposiet sammanfattades också tidigare kända data som har påvisat att antidepressiva i stället kan destabilisera symtombilden vid bipolär sjukdom. Här sticker venlafaxin ut, främst för patienter som tidigare uppvisat rapid cycling (minst Professor Nassir Ghaemi. 4 episoder på 1 år) och tricykliska läkemedel. Nassir Ghaemi menade, i en sammanfattning, att minst 50 % av terapirefraktäritet vid bipolär depression beror på att antidepressiva används. Det rätta kliniska beslutet i dessa fall är att sätta ut dem. Dock kvarstår ett faktum: välgjorda studier som ger klinikern vägledning vid behandling av det breda bipolära spektrat vid sidan om bipolär I-sjukdom saknas i stort sett helt. Den akademiska psykiatrin har lämnat kliniken i sticket. APA 2014 gav inte mer svar på frågan. Dr Mark Zimmerman. Symposier om personlighetsstörningar har alltid funnits i riklig mängd på de amerikanska kongresserna, ofta färgade av utvecklingspsykologiskt eller psykoanalytiskt tänkande. När det annonserades ett eget symposium om skillnader och likheter mellan Borderline personlighetsstörning och Bipolär II-sjukdom, var det en mer kliniskt relevant vinkling. Dr Mark Zimmerman har i ett antal artiklar gjort sig känd som kritiker av en alltför frekvent användning av de bipolära diagnoserna och visade fyndigt med en packman - figur, hur han ansåg att bipolariteten ätit upp flera andra relevanta diagnoser. Annars blev Zimmerman något av en besvikelse som föreläsare: han raljerade och var tydligt känslomässigt engagerad mot det bipolära begreppet på ett sätt som ibland påminde om San Diego-professorn Hagop Akiskals raljerande över personlighetsstörningsdiagnosen. Zimmerman redde därför rent vetenskapligt inte ut begreppen, men en debatt mellan honom och Akiskal skulle kunna, rent underhållningsmässigt, bli århundradets händelse! Betydligt bättre var dr Lisa Cohen från Beth Israel Medicine Center i New York. Hennes hypotes var att det går att hitta skillnader i grundproblem, patofysiologi och behandling av personer med Borderline person lighetsstörning (BPD) och bipolär II-sjukdom (BPII). För att förklara detta tog hon hjälp av de neuropsykologiska/psykiatriska teorier vi har om affektiva sjukdomar respektive personlighetsstörningar, styrkt via olika hjärnavbildningar (fmri) och psykologiska testningar. PSYKOLOGISK DYSFUNKTION Interpersonella problem/ störningar PERSONLIGHETS- STÖRNING Primärt Grundproblemet, enligt Lisa Cohen, vid BPD är en top-down patologi: felaktiga interpersonella inlärda scheman gör att djupare strukturer för affektreglering i hjärnan aktiveras, vilket sekundärt leder till ångest, impulsivitet och plötslig nedstämdhet och/eller självdestruktivitet (t.ex. vid separationshot). Mediala prefrontala kortex är förknippad med förmågan till känslomässig självreglering, introspektion, självevaluering, d.v.s. till att få perspektiv på sig själv och sitt eget handlande. Det finns studier som stödjer att det främst är här, till skillnad från vid depression och BPII, som neuropsykiatriska störningar finns vid BPD. Vid affektiva sjukdomar, som BPII, är problemet mer bottom-up, d.v.s. här finns i grunden en ofta genetisk störning av djupare affektreglerande centra i hjärnan amygdala, limbiska systemet som sedan sekundärt påverkar tänkande, kognition och individens syn på sig själv (ältande, nedvärdering ). FÖRSTÄMNINGSSJUK- DOM/DEPRESSION Sekundärt Affektreglering Sekundärt Primärt Beteende Sekundärt Primärt Kognition Sekundärt Primärt Ritning av påverkan Top-down Bottom-up Kliniskt avgörande symtom som nedsatt förmåga till affektreglering impulsivitet (inklusive sexuell impulsivitet) irritabilitet finns alltså vid både BPD och BPII, men dess grundorsak skiljer sig och därmed bör, enligt dr Cohen, behandlingen skilja sig. 4 Kongresskoll Depression/ångest nr Kongresskoll Depression/ångest nr

4 Vid depression/bpii är en farmakologisk stämningsstabiliserande/antidepressiv behandling att föredra initialt och vid BPD psykoterapi. Några statistiskt starka och jämförande studier presenterades dock inte, men teoribildningen kändes kliniskt relevant och tänkvärd och utan den Zimmermanska-Akiskalianska skyttegravstekniken. Hur man skall tänka behandlingsmässigt när tecken på både BPII och BPD föreligger samtidigt och hos samma patient, lämnades dock, som brukligt är, till den arbetande klinikern. Förstorade icke-viscerala fettceller ACKUMULATION AV FETT VID FÖR MYCKET NÄRINGSINTAG Förstorade viscerala fettceller IL-6 TNFα Fettsyror IL-1β Stress, depression? MCP-1 (CCL2) Övervikt och inflammation vägen till terapirefraktäritet Vävnads- och vaskulära celler Adapted from: Speaker KJ, Fleshner, M BMC Physiology 2012,12:8. Makrofagaktivering Depression, inflammation och övervikt är ett återkommande tema på konferenser de senaste två åren. En av de mest strukturerade och goda föreläsarna i ämnet är professor Richard C. Shelton från Alabama. Först det återkommande konstaterandet att ca 2/3 av alla patienter som behandlas för depression blir halvbra eller inte bra alls, och sedan kopplingen till övervikt med fokus på visceralt fett och produktionen i denna fettvävnad av proinflammatoriska cytokiner (Il-6, TNF-alfa) som i sin tur passerar blod-hjärnbarriären (ingen verkar riktigt veta hur) och direkt bidrar till depression eller till minskad effekt av antidepressiva läkemedel. Proinflammatoriska cytokiner har, enkelt uttryckt, tre negativa effekter vid depression: 1. De blockerar bildningen av tryptofan till serotonin. 2. De försvårar neurogenesen i hippokampus. 3. De bidrar till obalans av signalsubstansen glutamat, vilket är en bidragande orsak till både depression och ångestsyndrom. Vid stress omvandlas yttre bukfett till visceralt fett. Denna omvandling i medelåldern liksom depressioner i medelåldern ökar risken för demenssjukdom senare i livet. Åldern i sig verkar inte vara den egentliga riskfaktorn, menade Richard Shelton. Fettkonsumtionen i födan har gått ner i USA och Västeuropa, men det tydligt ökade kolhydratintaget bidrar till produktion av triglyceridhalter, övervikt och senare visceralt fett. Viktreduktion och samtal om livsstil borde alltså ingå i all psykiatrisk behandling. Läkemedel som ger vikt ökning kan på sikt bli kontraproduktiva. Medicinen är Medelhavskost med nötter, sallad och olivolja (inte pasta!). Fler epidemiologiska studier finns nu på kostens betydelse. Träning och fysisk aktivitet har sannolikt effekt, men vi saknar ännu tillräckligt välgjorda studier. 6 Kongresskoll Depression/ångest nr Kongresskoll Depression/ångest nr

5 Depressionsbehandling mager pipe line, men lite botulin skadar inte Vad finns det då för nytt inom den farmakologiska depressionsbehandlingen? Nestorn på detta område, professor Allan Schatzberg, ledde ett symposium med den frågeställningen på agendan. I olika forsknings-pipeline finns det idag mindre att hoppas på än för tio år sedan. Vortioxetine är egentligen det enda nya medlet nu på väg in. Det senaste medlet i Europa agomelatine verkar vara relativt sparsamt använt i USA. I efterdyningarna av det stora intresset för ketamin-injektioner vid svår depression, finns det ett visst fokus på glutamat som möjlig på - verkande signalsubstans, även vid depression, och nya molekyler provas med glutamatstabiliserande egenskaper. Melatonin används möjligen för lite vid sömnstörning och depression i Sverige, då det i studier kan ha viss effekt. Problemet är det svenska Läkemedelsverkets krav på licensansökan, något som idag sannolikt bidrar till mer egenförskrivning på nätet. En ny överraskande behandlingsmetod vid depression är botulininjektioner i pannan. Studierna är ännu av pilot-karaktär och den fysiologiska förklaringen är, hittills, att det argsinta vecket i pannan ger negativa signaler till hjärnan. Att släta ut det skulle leda till förbättring av depressiva symtom. Flera amerikanska kolleger vittnade om att det används. KON GRESS KOLL Bevakar de internationella kongresserna, skriftlig rapport 2 ggr/år, går på djupet inom de tre terapiområdena: Alkoholberoende Bevakas av Jörgen Engel Depression/ångest Bevakas av Lars Häggström Schizofreni (i samarbete med Otsuka) Bevakas av Cecilia Brain Beställ de rapporter som du är intresserad av på sweden@lundbeck.com APA ännu störst Den amerikanska psykiatrikongressen är fortfarande den bredaste och mest omfångsrika, från cellbiologi till mat och gudstrons inverkan vid psykisk sjukdom. Den verkar ha överlevt flykten från tidigare stora industrisponsrade symposier. Den är störst och lite kaxig, liksom det nya tornet över Ground Zero. Lundbeck är ett globalt läkemedelsföre tag vars främsta uppgift är att förbättra livskvaliteten för människor som lider av sjukdomar i centrala nervsystemet (CNS). Lundbeck bedriver forskning, utveckling, produktion, marknadsföring och försälj ning av läkemedel över hela världen. Företagets produkter inriktar sig på sjukdomar som depression, ångest, schizofreni, Alzheimers sjukdom, Parkinsons sjukdom och alkoholberoende. LU H. LUNDBECK AB BOX 23 TEL SWEDEN@LUNDBECK.COM HELSINGBORG FAX