Omhändertagande av äldre som inkommer akut till sjukhus med fokus på sköra äldre

Transkript

1 Omhändertagande av äldre som inkommer akut till sjukhus med fokus på sköra äldre Dec Rapport nr: Kort sammanfattning av SBU:s slutsatser Integrerat strukturerat omhändertagande av sköra äldre leder till bättre funktionsförmåga (personlig ADL) och ökar möjligheten att bo kvar i eget hem. Integrerat strukturerat omhändertagande = En helhetsbedömning görs tillsammans av ett multiprofessionellt team som har direktansvar för patienten under vårdtiden. Teamet består av läkare, sjuksköterska och minst en profession till, främst med rehabiliteringskompetens. Teamet har ett interdisciplinärt synsätt, dvs. de olika yrkesgrupperna delger varandra sina bedömningar och arbetar mot ett gemensamt mål. Oftast krävs regelbundna teammöten. Se vidare SBU: s slutsatser Bilaga 1. Sammanfattning av läget inom Örebro Läns Landsting Inom ÖLL finns det många aktörer som berörs av rapporten då flertalet kliniker möter äldre, sköra patienter. I kontakterna med verksamhetsföreträdare har goda exempel på omhändertagande av dessa patienter redovisats. Trots det finns ett reellt förbättringsutrymme för flera verksamheter, där man förslagsvis kan dra nytta av andras sätt att organisera arbetet. CAMTÖ skickade en enkät om nulägesbeskrivning av omhändertagandet av sköra äldre (Bilaga 2) till verksamhetschefer och rehabiliteringspersonal på kliniker som bedömdes vårda de sköra äldre. Av svaren framkom att av 17 kliniker, angav 2 verksamhetschefer att slutsatsen inte följdes, det fanns samstämmigt svar från 3 kliniker om följsamhet, 6 samstämmiga svar att slutsatserna delvis följdes och på resterande 6 kliniker fanns en diskrepans mellan verksamhetschefernas och rehabiliteringspersonals uppfattning (Bilaga 3, tabell ). 1

2 Det verkar främst vara geriatriska och medicinska specialiteter som arbetar enligt integrerat strukturerat omhändertagande av äldre. Svaren att slutsatsen delvis följdes och diskrepansen mellan chefer och rehabiliteringspersonal kan bero både på otydlighet i enkätfrågorna och att det finns en oklarhet vad multiprofessionellt teamarbete med interdisciplinärt synsätt innebär. Äldre patienter är i fokus för flera förbättringsarbeten, bland annat genom projekten att förbättra vårdkedjan (HILMA), beslutsstöd för rätt vårdnivå från ambulansen (Vi-Sam) och förbättring av omhändertagandet av äldre på akutmottagningarna. Användning av skattningsskalor för riskbedömning är utbrett (Senior Alert). Tandvården satsar speciellt på de äldres munhälsa genom ett projekt för att öka medvetenhet och kompetensstöd för vårdpersonal. Slutsatsen är att de flesta yrkeskategorierna och metoderna finns för ett strukturerat omhändertagande av de sköra äldre. Dock verkar de inte utnyttjas optimalt på de mer organ- eller sjukdomsspecifika klinikerna och det finns en brist på rehabiliterings resurser. Det är organisationen av det integrerade arbetssättet som kan förbättras på kliniker, vilket innebär en strukturering av arbetssättet så att de olika yrkeskategorierna tillsammans gör en helhetsbedömning av de sköra äldre. I samråd med Ingrid Östlund beslutas att avvakta med uppföljning av om SBU:s slutsatser efterföljs tills tidigast hösten En omarbetad enkät kommer att skickas för uppföljning till närsjukvårdscheferna, områdescheferna och samordningssjuksköterskorna (Bilaga 5). Innehållsförteckning Kort sammanfattning av SBU:s slutsatser och läget inom ÖLL 1 Etiska aspekter 3 Beskrivning av processen för att samla in kunskap 3 Rapport från klinikerna 4 USÖ 4 Lindesbergs lasarett 6 Karlskoga lasarett 7 Tandvården 7 Kontaktpersoner 8 Bilaga 1: Slutsatser enligt SBU 9 Bilaga 1: Enkät till klinikerna 13 Bilaga 3: Enkätsvar från klinikerna 15 Bilaga 4: Presentation av KunskapsCentrum för Äldres Munhälsa 18 Bilaga 5: Uppföljningsenkät 20 Bilaga 6: Tjänsteutrymme för rehabiliteringspersonal ÖLL oktober

3 Etiska aspekter Sköra äldre har en ökad sårbarhet på grund av minskade fysiologiska reserver och nedsatt fysisk och kognitiv funktionsförmåga. Det innebär att de kan ha svårt att förmedla sina behov och hävda sitt självbestämmande. Därför är det viktigt med tryggheten att det finns ett multiprofessionellt team som ansvarar för och följer patienten, för att uppfylla andra behov än de rent medicinska. Det finns en risk för ojämlik tillgång till integrerat strukturerat omhändertagandet av de sköra äldre i ÖLL, beroende på vilken klinik patienten läggs in på. Att ha ett interdisciplinärt synsätt är att ta tillvara de olika professionernas kompetens och förutom att vården för de sköra äldre förbättras, torde det också leda till bättre samarbete och arbetstillfredsställelse. Sköra äldre har också en ökad risk att avlida inom kort tid. Gränsen mellan att höra till gruppen sköra äldre och till gruppen i behov av palliativ vård är otydlig. Det finns många andra diagnoser där patienten behöver palliativ vård. Palliativ vård innebär att stödja patientens hela livssituation oavsett diagnos. I ÖLL finns det en ojämlikhet i vården av sköra äldre som läggs in på organ- eller sjukdomsspecifika klinikerna jämfört med patienter där beslut tagits om palliativ vård. Beskrivning av processen för att samla in kunskap om omhändertagandet för sköra äldrei ett första skede kontaktades verksamhetsföreträdare via telefonsamtal eller mail med hänvisning till en sammanfattning av SBUs slutsatser och med definitioner för rådgivande respektive integrerat strukturerat omhändertagande. Dessa personer tillfrågades om ytterligare personer/ verksamheter som de upplevde vara direkt berörda av rapporten. Även dessa kontaktades. Rapporten drogs sedan en första gång i Rådet för Medicinsk Kunskapsstyrning den 10e januari där ytterligare tips om kontaktpersoner/ verksamheter gavs. Möte med verksamhetschefer I syfte att samla verksamhetsföreträdare för utbyte av erfarenheter runt omhändertagandet av dessa patienter, inbjöds till ett möte februari Deltog gjorde förutom CAMTÖ, Henrik Eliasson Infektionskliniken, Britt-Marie Hennerdal Geriatriska kliniken, Jan Bergman Medicinkliniken och Håkan Lindvall Karlskoga. Mötet avslutades med att deltagarna fyllde i ett frågeformulär (Bilaga 2, 3) för att tydliggöra vad som ingick i deras bedömning av dessa patienter, vilka professioner som utförde bedömningarna och huruvida arbetssättet var teambaserat av integrerat eller rådgivande karaktär. De som inte hade möjlighet att närvara vid mötet, ombads att besvara frågeformuläret via mail. Svar erhölls då från Bruno Ziegler Akutkliniken samt Peter Appelros Neurologkliniken. En kompletterande sammanfattning av arbetet drogs sedan åter i Rådet för Medicinsk Kunskapsstyrning

4 Enkät till övriga verksamhetschefer och rehabiliterings personal vid berörda kliniker Efter RMK: s möte beslutade CAMTÖ att även inhämta information från Tandvården och skicka enkäten till verksamhetschefer på andra organ- och sjukdomsspecifika kliniker som bedöms vårda de sköra äldre (Bilaga 3). Vidare skickades enkäten till fysioterapeuterna och arbetsterapeuterna som är knutna till vårdavdelningar på de tre sjukhusen via deras chefer, då de torde känna till om det finns ett integrerat strukturerat arbetssätt. Två möten med ledningen för rehabiliteringspersonalen där Ingrid Östlund deltog i det sista har utmynnat i strategier för uppföljning. Uppföljning av arbetssätt I samråd med Ingrid Östlund beslutas att avvakta med uppföljning av om SBU:s slutsatser efterföljs tills tidigast hösten 2015, i väntan på den nya närsjukvårdsorganisationen och dess chefer. Den tidigare enkäten har reviderats och pilottestats (Bilaga 5) och kommer att skickas till de nya närsjukvårdscheferna, områdescheferna och samordningssjuksköterskorna. Nulägesmätning om rehabiliteringspersonalens tjänsteutrymme (Bilaga 6) utfördes oktober 2014 och följs upp samtidigt som enkäten. Ingrid Östlund skickar föreliggande rapport till verksamhetscheferna så att de kan ta ställning till om det är aktuellt med förbättringsarbete. Rapport från klinikerna USÖ Akutmottagningen Enligt projektet Vi-Sam kan patienter med slutenvårdsbehov identifieras redan vid ambulanstransport för att patienten ska hamna på rätt vårdnivå, vilket kan innebära direkt slussning till vårdavdelning eller att patienten förs till en primärvårdsläkare i stället för Akutmottagningen. De äldres medicinska tillstånd har vid uppföljning visat sig generera en högre genomsnittlig triage-nivå, utan att man för den skull har tagit hänsyn till ålder eller multisjuklighet. En specialist inom medicin eller kardiologi ingår i triage-teamet. De har möjlighet att slussa patienter direkt till vårdavdelning. Vårdlots/ Distriktssköterska på akutmottagningen är planerat. Gemensamt projekt med flera kliniker för ett bättre omhändertagande på akutmott. Ska kunna knyta fortsatta kontakter med Geriatriska. Medicinkliniken Integrerat strukturerat omhändertagande rapporteras, men varierar mellan avdelningarna enligt rehabiliteringspersonalen. Förslag ges på bättre läkarkontinuitet, mer strukturerat arbetssätt och individuella vårdplaner. Geriatriska kliniken 4

5 Avd 94 utreder och behandlar patienter med konfusion och demens. Bedömning görs inte enbart ur demens/konfusionsperspektiv utan med helhetssyn på den äldre individen och det sker genom integrerat strukturerat omhändertagande i multiprofessionellt team. Avd 82 är inriktningen både ortopedisk rehabilitering och rehabilitering efter annan somatisk sjukdom där multisjuklighet är mer regel än undantag. De har ett integrerat strukturerat omhändertagande multiprofessionellt team. Geriatriska öppenvårdsteamet är ett brobygge/länk mellan slutenvård och primärvård med ett integrerat strukturerat omhändertagande av ett multiprofessionellt team. I första hand läkare samt sjuksköterska men också fysioterapeut, kurator och arbetsterapeut utefter patientens behov. Alternativt kommer dessa yrkeskategorier från kommun respektive primärvård. Efter sjukhusvård eller besök på Akutmottagning kan snabb medicinsk uppföljning, läkemedelsgenomgång, initiering av vårdplanering göras. Forskning är knutet till verksamheten; ett samarbete med primärvård (AFC) och VFC där effekten av ett tidigt hembesök efter att sköra, äldre skickats hem från Akutmottagningen utvärderas. Akutgeriatrisk konsult arbetar genom rådgivande omhändertagande av äldre. Konsulten deltar i AVA ronder vardagar och svarar på geriatriska frågeställningar från USÖ och primärvård. Kan numer i enstaka fall knyta till sig team från kliniken för bedömning på USÖ, men teamet arbetar mer genom Geriatriska Öppenvårdsteamet. Ortogeriatrisk sektion på ortopedkliniken Ett ortogeriatrisk team för sjuka äldre har bildats på USÖ för att förbättra omhändertagandet av äldre personer med akuta ortopediska åkommor och med samtidiga andra sjukdomar. Teamet tillhör Geriatriska kliniken men arbetar på Ortopedkliniken vilket möjliggör tillvaratagande och förmedlande av varandras kompetens och ger en breddad utbildningsmöjlighet för ortopedunderläkare. Teamet tar hand om patienter som har opererats dag 2 samt samtliga amputerade patienter. Infektionskliniken Kliniken har inget specifikt team som arbetar runt dessa patienter. Riskbedömningar och Senior Alert används. En ökad arbetsterapeutresurs i syfte att utgöra en länk i överrapportering mellan landsting, kommun har gjorts, men verksamheten är under utveckling. Efter mötet med verksamhetsföreträdaren på CAMTÖ, svarar klinikens fysioterapeut i enkäten att veckovisa teammöten nyligen införts, men att det saknas ritlinjer och tydligt arbetssätt. Neurologkliniken Här finns ett integrerat, strukturerat omhändertagande med multi-professionella team. Vårdplanering görs inför utskrivning då det är lämpligt. Patienterna kan skrivas ut för fortsatt vård av Geriatriska rehabteamet, Kommunrehab, öppenvård och till fysioterapeuter inom 5

6 primärvården med neurologisk kompetens. Det har diskuterats dels om möjligheten att erbjuda ett uppföljande mottagningsbesök till samtliga personer med Stroke efter utskrivning, dels om det är möjligt med direktinläggning från ambulansen. Resursfördelningen på kliniken behöver då omprövas. Kardiologkliniken Enligt enkätsvar finns en diskrepans om uppfattningen huruvida det finns ett integrerat och strukturerat omhändertagande. Rehabiliteringspersonal efterlyser mer struktur och personalresurser för att uppfylla dessa mål. Reumatologkliniken och Lungkliniken Samstämmiga uppgifter från verksamhetschef och rehabiliteringspersonal om integrerat, strukturerat omhändertagande av äldre. Kirurgkliniken Yrkeskategorierna och bedömningar görs, men osäkert om omhändertagandet av sköra äldre är strukturerat. Resursbrist för läkare och fysioterapeuter anges som skäl att inte arbeta integrerat strukturerat. Thoraxkliniken Det finns inget strukturerat omhändertagande av äldre, men kliniken arbetar med Senior Alert. Det finns kännedom om att kontakt ska ske med det geriatriska teamet angående de sköra äldre, men detta är bristfälligt. Biträdande verksamhetschefen anser att iden med detta team är mycket god, rätt kompetens på rätt ställe. Urologkliniken Ett rådgivande omhändertagande finns och Senior Alert används. Verksamhetschefen tar upp behovet av att professionerna träffas tillsammans i team-möten, men att det är svårt tidsmässigt på en opererande avdelning. Enda tillfället detta skulle vara möjligt är på ronden, men försvåras av att otillräcklig resurs av fysioterapeuter och arbetsterapeuter. Lindesbergs lasarett Triagering sker av alla patienter men inte specifikt för äldre. Det finns möjlighet för distriktsläkare att varsko sjukhuset så att plats förbereds på avdelning utan att patienten går via akutmottagningen men detta sker relativt sällan. Kirurg- och ortopedjourläkare kan vid behov själva lägga in patienten på avdelningen för medicin och geriatrik istället för att remittera till medicinjouren. På kliniken för medicin och geriatrik anges multiprofessionellt teamarbete, men teammöten saknas på en av avdelningarna Yrkesgrupperna delger sina bedömningar vid ronder. Teammöten efterfrågas, men bedöms inte realistiskt av rehabiliteringspersonalen på grund av brist på bemanning. På kirurgkliniken anges 6

7 multiprofessionellt teamarbete med direktansvar, men det finns skilda uppfattningar huruvida rehabiliteringspersonal involveras. Fysioterapeuter efterlyser struktur och uppföljningssystem av de sköra äldre. Karlskoga lasarett Ambulanspersonal arbetar enligt projektet ViSam. På Akutmottagningen får sköra äldre en högre triageringsgrad som innebär att de måste omhändertas inom fyra timmar. För den här gruppen förekommer också omvårdnadsronder under väntan på akuten, där en specifik person har ansvaret för patienten. Det finns ingen möjlighet för patienterna att läggas in direkt på vårdavdelning, endast för patienter bedömda i behov av palliativ vård. Det finns ingen specifik allvårdsavdelning, men merparten av de sköra äldre behandlas av kliniken för Medicin och Geriatrik. På vårdavdelningarna får patienterna multiprofessionell bedömning av vårdbehovet för att klara sig i hemmet. Teammöten finns på en av avdelningarna och efterlyses av rehabiliteringspersonal på de andra avdelningarna. Det finns ett samarbete mellan lasarettet och primärvården, där regelbundna möten hålls mellan medicinläkarna och primärvårdsläkarna och det finns nu medicinläkarstöd i primärvård och hemsjukvård. På Kirurgkliniken kommer många äldre in efter fall i hemmet och med cancerdiagnoser som blir sämre och är ofta behov av mer hjälp vid hemgång. Ett integrerad strukturerat omhändertagande anges och användande av Senior Alert och ROAG, men teammöten saknas. Rehabiliteringspersonalen efterlyser mer struktur och delaktighet av läkarna, samt viderutveckling av Visam modellen. På Ortopeden finns också ett multiprofessionellt samarbete, men teammöten efterlyses av rehabiliteringspersonalen. Palliativa konsultteamet finns för patienter på hela lasarettet och kommunerna i västra länsdelen. De arbetar som ett mellanting av Rådgivande strukturerat omhändertagande och Integrerat strukturerat omhändertagande av patienter som bedöms vara i palliativ fas, dock ej inriktade på rehabiliteringsinsatser. De flesta remisserna till Palliativa konsultteamet rör patienter med cancerdiagnos, men teamet är inriktat på alla patienter i behov av palliativ vård oavsett diagnos. Tandvården Sedan hösten 2013 verkar Folktandvården för ökad medvetenhet och kompetensstöd kring de äldres munhälsa inom Folktandvården och privattandvården, samt för vårdpersonal inom öppenvård och hemsjukvård genom projektet KunskapsCentrum för Äldres Munhälsa (KCÄM). Om de verksamheter där det finns övervägande sköra äldre, väljer att jobba utifrån ett strukturerat omhändertagande av äldre så ingår bedömning och planering av munhälsan, eftersom det ska vara en helhetsbedömning av patientens totala livssituation. Där har KCÄM både kompetens och resurser att erbjuda som kan planeras in så att det fungerar både inom 7

8 ett integrerat strukturerat omhändertagande av äldre och ett rådgivande strukturerat omhändertagande av äldre. Olika upplägg kan bli aktuella i olika verksamheter (se vidare Bilaga 4). Kontaktpersoner CAMTÖ: Mia Svantesson Sandberg mia.svantesson@orebroll.se Ylva Nilsagård ylva.nilsagard@orebroll.se Göran Liljegren goran.liljegren@orebroll.se Kontaktpersoner klinisk verksamhet: Länssamverkansgruppen Mats Björeman Tandvården Maria Wikander USÖ Akutmottagningen, Bruno Ziegler Medicinkliniken, Jan Bergman Ortogeriatriska teamet, Mikael Holmér ALLVA, Mikael Rizell Geriatriska kliniken, Britt Marie Hennerdal Neurologkliniken, Peter Appelros Kirurgkliniken, Göran Wallin Infektionskliniken USÖ, Henrik Eliasson samt Ulrika Andersson Kardiologkliniken, Stella Cizinsky Thoraxkliniken, Caroline Frid Avdelningen för fysioterapi, Helena Pepa Samordnande arbetsterapeut, Susanne Löfstedt Lindesbergs lasarett Medicinkliniken, Synnöve Bergentz Kirurg/Ortopedkliniken, Peter Flodström Karlskoga lasarett Medicin och Geriatrik, Håkan Lindvall Akutmottagningen, Anna-Lena Kjellgren Kirurgkliniken, Katarina Wästberg Rehabchef, Anette Jansson 8

9 Bilaga 1 Slutsatser enligt SBU Den övergripande frågeställningen var hur olika arbetssätt och metoder påverkar resultatet vid omhändertagande av sköra äldre som inkommer akut på sjukhus. Termen skörhet (frailty) beskriver personer med ökad risk för negativa händelser t ex att bli inlagd på sjukhus, vara i behov av institutionsboende eller avlida inom kort tid. Resultaten ger stöd för att ett integrerat strukturerat omhändertagande av äldre, där multiprofessionella team har ett direkt patientansvar, kan användas för sköra äldre som inkommer akut till sjukhus. Metoden leder till bättre funktionsförmåga (personlig ADL) än vanlig vård. Möjligheterna att bo kvar i eget hem efter sjukhusvistelsen förbättras också. I fråga om minskad återinskrivning på sjukhus är metoden minst lika bra som vanlig vård. Metoden är lika bra som vanlig vård när det gäller att främja komplex funktionsförmåga (instrumentell ADL), t ex hushållsgöromål, samt för att minska dödlighet (se vidare Bilaga 1).. Rådgivande strukturerat omhändertagande av äldre medför inte bättre resultat än vanlig vård. Det finns flera och omfattande kunskapsluckor. Samtliga studier är gamla och det saknas tillförlitliga resultat rörande kognitiv funktion, depression, livskvalitet och hur närstående påverkas av den äldre personens tillstånd. SBU:s egna analyser tyder på att ett integrerat strukturerat omhändertagande av äldre initialt innebar en ökad kostnad. På sikt kan dock metoden vara kostnadseffektiv. helhetsbedömning omfattar förutom patientens hälsohistoria, inklusive aktuella sjukdomar och läkemedel, även patientens ADL-förmåga (P-ADL* och I-ADL**). Därutöver ingår även en bedömning av psykosociala faktorer såsom kognitiv och psykisk status inklusive depressiva symtom samt nutritionsstatus. Dessutom bör även patientens berättelse av egna erfarenheter och upplevelser ingå. Centralt för strukturerat omhändertagande av äldre är en helhetsbedömning av patientens totala livssituation inte bara den medicinska som underlag for fortsatt behandling. En sådan *P- ADL omfattar att äta och dricka, sova, klä på och av sig, göra toalettbesök och byta inkontinensartiklar, att sköta sin personliga hygien och övriga kroppsvård, förstå hur och veta när en aktivitet ska utföras, strukturera 9

10 vardagen, tolka klockan och ha tidsuppfattning samt att planera, organisera och komma ihåg **I-ADL omfattar att planera och laga mat, planera och göra inköp, städa, och tvätta Ett strukturerat omhändertagande av äldre omfattar bedömning, behandling, planering och fortsatt uppföljning. Ett multiprofessionellt team med interdisciplinärt synsätt där alla teammedlemmar arbetar mot ett gemensamt mål och som omfattar minst medicinsk kompetens, omvårdnadskompetens och ytterligare en profession krävs. Integrerat strukturerat omhändertagande av äldre innebär att arbetssättet är integrerat i det ordinarie arbetet och att teamet har det direkta patientansvaret och därmed det fulla ansvaret för de insatser som genomförs under vårdtiden. Teamet ska samverka och föra dialog med primärvård och kommun vid utskrivning. Rådgivande strukturerat omhändertagande av äldre innebar att en systematisk geriatrisk bedömning och analys av den äldres behov utförs av ett externt team efter begäran från den personal som har det direkta patientansvaret for patienten. Det är sedan denna personal som, utifrån de åtgärder som rekommenderats av det rådgivande teamet, beslutar om vilka åtgärder som ska genomföras. Det rådgivande teamet har inte direkt patientansvar. 10

11 11

12 12

13 Bilaga 2 KLINIK: AVD (el motsvarande): Uppgiftslämnare/ Kontaktperson (titel, namn, mailadress): 1. Vad ingår i bedömningen av sköra, äldre patienter som har sökt akut? Medicinsk bedömning (hälsohistoria; aktuella sjukdomar; läkemedel) Bedömning av personlig ADL (äta, dricka, sova, klä på sig, toalettbesök, byta inkontinensartiklar, sköta personlig hygien o övrig kroppsvård, förstå o veta när en aktivitet ska utföras, strukturera vardagen, tolka klockan och ha tidsuppfattning, planera, organisera, komma ihåg) Bedömning av instrumentell ADL (planera och laga mat, planera och göra inköp, städa, tvätta, sköta barn) Bedömning av psykosociala faktorer (kognitiv och psykisk status inkl depression) Nutritionsstatus Patientens berättelser av egna erfarenheter och upplevelser 2. Vilka professioner gör bedömningar på äldre, sköra patienter hos er? Läkare Sjuksköterska Arbetsterapeut Fysioterapeut Kurator Undersköterska Övriga, ange: 13

14 3. Anser du att ni arbetar i ett multiprofessionellt team med interdisciplinärt synsätt*? Ja Nej * Med interdisciplinärt menas att de olika yrkesgrupperna delger varandra sina bedömningar och arbetar mot ett gemensamt mål. Om ja, finns regelbundna team-möten för bedömning, behandling, planering och fortsatt uppföljning? Ja Nej Om ja, har teamet ett direkt patientansvar rådgivande ansvar 4. Hur bedömer du att er klinik följer de slutsatser som SBU drar i rapporten? Dvs att ett integrerat strukturerat omhändertagande av äldre där multiprofessionella team med ett direkt patientansvar, kan användas för sköra äldre som inkommer akut till sjukhus. Ja, helt och hållet Delvis Nej Om arbetssättet hos er inte helt överensstämmer med slutsatserna, vilka förslag på åtgärder vill du lyfta för att förbättra följsamheten? Tack! 14

15 Tabell 1. Svar på fråga 1: Bedömningar som enligt uppgift utförs. Två svar i en ruta betyder diskrepans mellan verksamhetschef och rehabiliterings personal KLINIKER Med bed Pers ADL Instr ADL Psykosociala faktorer Nutritionsstatus Pats egen berättelse Rapport från verksamhetschef (V), fysioterapeut (S), arbetsterapeut (A)* Geriatriska kliniken Ja Ja Ja Ja Ja Ja V, S Infektionskliniken Ja Ja Nej Ja Ja Nej V, S Neurologkliniken Ja Ja Ja/delvis Ja Ja/Nej Ja V, S, A Medicinkliniken Ja Ja Ja/ delvis Ja/ delvis Ja/ delvis Ja V, S, A Kirurgkliniken Ja Ja Ja Nej Ja Nej V, S Bilaga 3 USÖ Ortopedkliniken Ja Ja Ja Ja Ja Ja S,A Akutkliniken Ja Delvis Nej Delvis Delvis Nej V Kardiologkliniken Ja Ja/Nej Nej Ja/ delvis Delvis Ja/ Nej V, S, A Urologkliniken Ja Ja Nej Ja Ja Ja V, S Reumatologkliniken Ja Ja Ja Ja Ja Ja V, S,A Thoraxkliniken Ja Ja Nej Nej Ja Ja V Lungkliniken Ja Ja Nej/ Ja Ja Ja Ja/ Nej V, S, A Med/Ger kliniken Ja Ja Ja/ delvis Ja Ja Ja/ delvis V, S, A KGA LBG Kirurgkliniken Ja Ja Nej delvis Ja delvis S, A Ortopedkliniken Ja Ja Ja Ja Ja Ja V, S,A Med/Ger kliniken Ja Ja Ja Ja Ja Ja V, S,A Kirurgkliniken Ja Ja/ delvis Ja/nej Ja/nej Ja Nej V, S 15

16 Tabell 2. Fråga 2: Professioner och tjänstgöringsgrad som ingår i bedömningen av sköra äldre och tjänstgöringsgrad för rehabiliteringspersonal på respektive kliniker. Två svar i en ruta betyder diskrepans mellan verksamhetschef och rehabiliterings personal KLINIKER Läkare Sjuksköt Arbetsterapeut /% Fysioterapeut /% Kurator /% Undersköterska Övrigt Rapport: chef (V), fyster (S), arbetste (A)* Geriatriska kliniken Ja Ja Ja Ja Ja Ja V, S Infektionskliniken Ja Ja Ja Ja Nej Ja Ibland dietist V, S Neurologkliniken Ja Ja Ja Ja Ja/ Nej Ja Logoped, dietist V, S, A Medicinkliniken Ja Ja Ja Ja Ja/ Delvis Ja V, S, A USÖ Kirurgkliniken Ja Ja Ja Ja Nej Ja V, S Ortopedkliniken Ja Ja Ja Ja Delvis Ja S,A Akutkliniken Ja Ja Nej Nej Nej Ja V Kardiologkliniken Ja Ja Ja Ja Nej Ja V, S, A Urologkliniken Ja Ja Nej Nej Ja Ja V, S Reumatologkliniken Ja Ja Ja Ja Ja Ja V, S, A Thoraxkliniken Ja Ja Nej Nej Nej Ja V Lungkliniken Ja Ja Ja Ja Ja Ja V, S, A Med/Ger kliniken Ja Ja Ja Ja Ja/ Nej Ja Ibland dietist/logoped V, S, A KGA LBG Kirurgkliniken Ja Ja Ja Ja Ja Ja S, A Ortopedkliniken Ja Ja Ja Ja Ja Ja V, S,A Med/Ger kliniken Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ibland dietist/logoped V, S,A Kirurgkliniken Ja Ja Ja/nej Ja/nej Ja/nej Ja Ibland dietist V, S 16

17 Tabell 3. Fråga 3 och 4: Finns det ett strukturerat integrerat omhändertagande? Två svar i en ruta betyder diskrepans mellan verksamhetschef och rehabiliterings personal Direkt KLINIKER TEAM Teammöten Rådgivande Följsamhet SBUs slutsatser Ja Delvis Nej Rapport från verksamhetschef (V), avdelningschef (C), fysioterapeut (S), arbetsterapeut (A)* Geriatriska kliniken Ja Ja X X V, S Infektionskliniken Nej Nej/Ja** X X V, S USÖ Neurologkliniken Ja Ja X X X V, S, A Medicinkliniken Ja/ delvis Ja/ delvis X/ delvis X V, S, A Kirurgkliniken Ja Ja/Nej X X V, S Ortopedkliniken Ja Ja X X S, A Akutkliniken Nej Nej X V Kardiologkliniken Ja/ delvis delvis/nej X X X X V, S, A KGA Urologkliniken Nej Nej X X V, S Reumatologkliniken Ja Ja X X V, S,A Thoraxkliniken Nej Nej X V Lungkliniken Ja Ja X X X V, S, A Med/Ger kliniken Ja Nej/ delvis X V, S, A Kirurgkliniken Ja delvis X X S, A Ortopedkliniken Ja Nej X V, S,A LBG Med/Ger kliniken Ja Ja/delvis X X V, S,A Kirurgkliniken Ja Ja/ delvis X X V, S 17

18 Bilaga 4 INLEDNING presentation av KCÄM: Sedan hösten 2013 har Folktandvården ett projekt kallat KCÄM, som utläses KunskapsCentrum för Äldres Munhälsa. KCÄM kommer att gå i drift före sommaren KCÄM skall utgöra ett kompetensstöd för tandvården inom såväl Folktandvården som privattandvården. KCÄM skall dessutom verka för ökad medvetenhet och kompetensstöd kring de äldres munhälsa för vårdpersonal inom öppenvård och hemsjukvård. Projektet har tillkommit genom ett initiativ från landstingsfullmäktige. Folktandvården har uppmärksammat det faktum att vår befolkning dels blir allt äldre och allt fler, men den stora skillnaden är att de äldre i allt större utsträckning har egna tänder eller avancerade ersättningskonstruktioner av typ implantat och fastsittande broar. På senare tid har också munhälsans betydelse för allmän hälsa hamnat i fokus. Den äldre patienten kan ur tandvårdsbehovssynpunkt indelas i oberoende, beroende och sköra. De oberoende har en tandvårdskontakt och klarar sin dagliga munhygien själv. De beroende äldre (de med stort omsorgsbehov) omfattas i regel av regelverket om landstingets tandvårdsstöd och rätten till uppsökande tandvård. De klarar sin dagliga munhygien med hjälp av vårdpersonal och får årligen besök i sitt boende av en uppsökande tandhygienist som bedömer patientens munhälsa och som även säkerställer att den äldre får möjlighet till nödvändig tandvård. Den sköra äldre kanske klarar sin dagliga hygien och sin tandvårdskontakt nätt och jämt eller med hjälp av en nära anhörig. När denna patientgrupps livsbetingelser ändras leder detta ofta till att de förlorarna både kontakten med sin tandläkare och den egna förmågan till den viktiga egenvården. Detta även om de fortsatt vistas i sin hemmiljö. Har då patienten egna tänder eller avancerad fastsittande ersättningar riskerar dessa att på mycket kort tid raseras och därmed kraftigt försämra individens munhälsa. Det är därför viktigt ett en tandvårdskontakt i form av en tandhygienist knuten till KCÄM finns med i vårdplaneringen kring denna grupp patienter dels för att bedöma patientens behov av tandvårdskontakt och dels behovet av hjälp med den dagliga munvården. Vilka grupper ska KCÄM finnas i? Om man väljer att jobba utifrån ett strukturerat omhändertagande av äldre så ingår bedömning och planering av munhälsan, eftersom det ska vara en helhetsbedömning av patientens totala livssituation. Där har KCÄM både kompetens och resurser att erbjuda som kan planeras in så att det fungerar både inom ett integrerat strukturerat omhändertagande av äldre och ett rådgivande strukturerat omhändertagande av äldre. Olika upplägg kan bli aktuella i olika verksamheter. 18

19 Det är i första hand inom de verksamheter där det finns övervägande sköra, äldre som det är viktigt att säkerställa att ett kontinuerligt samarbete byggs upp. I alla verksamheter finns en vinst att ha ett bättre grepp om munhälsan. Sedan kan det samarbetet se olika ut. Hur representeras KCÄM? KCÄM har en verksamhetschef som samordnar kompetenser och resurser inom området äldres munhälsa. I ett samarbete kring den äldre (sköra) patienten kan KCÄM representeras både av tandhygienister som finns ute i hela länet och även sjukhustandläkare eller motsvarande vid behov. Representanter från KCÄM kan infinna sig på plats rent fysiskt eller finnas som en rådgivande resurs i munhälsofrågor, beroende på vilket upplägg av samarbete man väljer. Kontaktperson klinisk verksamhet: Verksamhetschef KCÄM Maria Wikander maria.wikander@orebroll.se 19

20 Bilaga 5 UPPFÖLJNING AV INTEGRERAT STRUKTURERAT OMHÄNDERTAGANDE AV SKÖRA ÄLDRE I ÖLL KLINIK: Uppgiftslämnare/ Namn, titel: Integrerat strukturerat omhändertagande = En helhetsbedömning* görs tillsammans av ett multiprofessionellt team som har direktansvar för patienten under vårdtiden. Teamet består av läkare, sjuksköterska och minst en profession till, främst med rehabiliteringskompetens. Teamet har ett interdisciplinärt synsätt, dvs. de olika yrkesgrupperna delger varandra sina bedömningar och arbetar mot ett gemensamt mål. Oftast krävs regelbundna teammöten. * = patientens hälsohistoria, ADL-förmåga, psykosociala faktorer såsom kognitiv och psykisk status inklusive depressiva symtom, nutritionsstatus samt patientens berättelse av egna erfarenheter och upplevelser 1. Vilka av följande professioner på din klinik deltar i bedömningar som ingår i helhetsbedömningen av sköra äldres livssituation? Arbetsterapeut Total tjänstgöringsgrad på kliniken: % Dietist Total tjänstgöringsgrad på kliniken: % Fysioterapeut Total tjänstgöringsgrad på kliniken: % Kurator Total tjänstgöringsgrad på kliniken: % Läkare Sjuksköterska Undersköterska Övriga, ange: Kommentar: 20

21 VAR GOD VÄND! 2. Anser du att omhändertagandet av sköra äldre sker genom ett multiprofessionellt team med interdisciplinärt synsätt (se ovan) på din klinik? Ja Nej Om ja, finns regelbundna interdisciplinära team-möten för bedömning, behandling, planering och fortsatt uppföljning av de sköra äldres hela livssituation? Ja Nej Om ja, hur ofta förekommer dessa möten? minst 1 gång i veckan minst 1 gång varannan vecka minst 1 gång i månaden mindre än 1 gång i månaden 3. Hur bedömer du att er klinik följer SBUs slutsatser? Dvs att ett integrerat strukturerat omhändertagande av äldre där interdisciplinära team med ett direkt patientansvar, kan användas för sköra äldre som inkommer akut till sjukhus. Ja, helt och hållet Delvis Nej Om arbetssättet hos er inte helt överensstämmer med slutsatserna, vilka förslag på åtgärder vill du lyfta för att förbättra följsamheten? 21

22 Bilaga 6 Tjänsteutrymme för rehabiliteringspersonal ÖLL oktober 2014 FYSIOTERAPEUTER USÖ Klinik Procentsats Kommentar Geriatriska klin Handkirurgiska klin 300% Klinikanslutna, till allra största delen öppen specialiserad vård. Kardiologiska klin %, varav drygt hälften är öppen vård Många äldre vårdas på denna avdelning, prioriteras ofta bort pga akuta ärenden Kirurgiska kliniken 150% Många äldre vårdas på denna avdelning, prioriteras ofta bort pga akuta ärenden Urologiska kliniken 50%, varav ca hälften är öppen vård Infektionskliniken 80% Stor grupp äldre multisjuka patienter. Här behövs mer resurser. Lungkliniken 210% varav hälften öppen vård Många äldre vårdas på denna avdelning, prioriteras ofta bort pga akuta ärenden Medicinska klin 25% AVA 80% haematologen 100% övrig medicin varav mindre del öppen vård. (samt 100% överviktsenheten, helt och hållet öppen vård) AVA och allmänmedicin skulle behöva bemannas med fler fysioterapeuter. Patienter på AVA skulle kunna gå hem på ett säkrare sätt. Onkologiska kliniken 80% Ibland satelliter från andra avdelningar, prioriteras ned ofta. Ortopedkirurgiska kliniken 450% ca. varav 200% öppen vård Många äldre vårdas på denna avdelning, prioriteras ofta bort pga akuta ärenden. Viss 22

23 förstärkning har skett sedan ortogeriatriska teamet infördes. Innebar 1 heltid fysioterapeut till och ger utökad geriatrisk kompetens. Rehabmedicinska kliniken Klinikanslutna - Neuro - Öppenvårdsteamet - Smärtteamet Reumatologiska kliniken 250% ca varav hälften ca reumarehabilitering i öppen vård Kvinnokliniken 50% varav hälften öppen vård Ibland satelliter från andra avdelningar, prioriteras ned ofta. HPÖ Sökning, ca 15% Kärl/thorax kliniken 150% varav 20% öppen vård AnIVA 75% Neurokliniken Ca 500% varav ca 100% öppen vård ARBETSTERAPEUTER USÖ Många äldre vårdas på denna avdelning, prioriteras ofta bort pga akuta ärenden. Svårt att hinna med de personer som är inlagda för rehabilitering, stort tryck med akut neurologiskt sjuka, neurokirurgiska patienter, samt avancerad andningsvård på neuropatienter med andningssvikt. Dysmeli och armprotesenheten 275% Geriatriska klin 750% Handkirurgiska klin 300% 23

24 Kardiologiska klin 20% Kirurgiska kliniken 55% Urologiska kliniken 20% Infektions kliniken 50% Lungkliniken 100% Medicinska klin 250% Neuro kliniken 600% Onkologiska kliniken 80% Ortopedkirurgiska kliniken 180% Rehabmedicinska kliniken - Neuro - Öppenvårdsteamet - Smärt teamet 450% 100% 100% +75% projekttjänst Reumatologiska kliniken 235% Kvinnokliniken HPÖ Kärl/thorax kliniken Sökning Sökning Sökning KARLSKOGA LASARETT på 7 avdelningar och 5 mottagningar Fysioterapeuter Arbetsterapeuter 900 % 750 % Har många andra uppgifter än omhändertagande av sköra äldre. Det finns också en brist Kuratorer 475% på överlappning mellan sjukhus och kommun. Det Logopeder 255 % behövs ett multidisiplinärt team och hemrehab, inte bara Dietister 200 % konsultbases. LINDESBERGS LASARETT uppgifter saknas 24

25 25